Psikiyatride Plasebo

Diğer tüm hastalıklardan ayrı olarak psikiyatrik rahatsızlıkların plaseboyla yakın bağlantı içerdikleri düşünülmektedir (Lapierre 1995). Zaten araştırma sonuçları da bu fikri destekler niteliktedir: Plasebo yanıtlar, akut şizofrenide genellikle etkili, hatta bazen klorpromazin ve remoksipride üstün bulunmuştur (Chouinard 1990). Uzun süreli şizofrenide ise plaseboya yanıt oranları %30-45 arasındadır (Ruskin ve Nyman 1991). Bipolar hastalıkta yinelemelerin önlenmesinde plasebo %30 oranında etkili olmuştur (Klein ve ark. 1992). Genelleşmiş anksiyete bozukluğunda bu oran % 65’e kadar çıkmakta (Bech 1989) ama panik bozukluğunda nedense %22’de kalmaktadır (Black ve ark. 1993). Bugüne kadar yapılan araştırmalar diğer ruhsal rahatsızlıkların aksine obsesif kompulsif bozuklukta plaseboya karşı bir direnç olduğu, yanıt oranlarının %3 ve %13 arasında değiştiğini göstermektedir ( Greist ve ark. 1990).

Neden psikiyatride plasebonun özel bir önem kazandığı ise, gerçekten de ilginç bir konudur. Kimilerine göre bunun nedeni psikiyatrik rahatsızlıkların doÄŸasında gizlidir. Psikiyatride farmakolojik olmayan plaseboların yani “telkin”, “ikna”, “iyilik beklentisi”, “güven”, “inanç” gibi durumların nedense daha merkezsel bir rol oynadığına inanılır. Böyle bir görüş geliÅŸmesinde elbette psikiyatrik rahatsızlıkların etiyolojilerini açıklamak için ortaya atılan psikoloji kuramlarının ve psikiyatrik tedaviler içinde psikoterapilerin henüz yeri ve konumun ne olduÄŸunun bir türlü belirlenememesinin büyük payı vardır.

Daha sonra ayrıntılı biçimde ele alacağımız gibi, farmakolojik olmayan plasebolarla bunların bir psikoterapi formu olması arasındaki farkı ayırt etmek neredeyse olanaksızdır. Bu nedenle psikiyatride plasebo etkisinin araştırılmasında farmakolojik olarak etkin olmadığı düşünülen bir madde verilmesi kadar, kolayca doğru bir biçimde yinelenebilecek olan etkisiz (inert) psikoterapi plasebolarına da gerek duyulmaktadır (Laporte ve Figuras 1994).

Psikiyatrik ilaçların psikolojik (duygu, düşünce ve davranış) etkilerinin ne olduklarının tam olarak bilinmemesi ve bilinenlerin de yöntemsel olarak hatalı bilgiler taşıdıklarına ilişkin yapılan eleştiriler de (Jacops ve Cohen 1999) psikiyatride neden plasebonun daha da önem kazandığının gerekçelerinden birisidir. Ayrıca özellikle birinci basamaktaki alan araştırmalarında, psikiyatrik ilaçların etkisini araştırırken, plasebonun katkısının hekimin ilgi ve merakınca belirlendiği de akıldan çıkarılmamalıdır. Çünkü bu alanda yeterince bilgi sahibi olmama, yanlış tanı, yetersiz ve uygunsuz tedavi çok fazla görülmektedir (Laporte ve Figuras 1994).

Psikiyatride Plasebo sorununu tartışabilmek için bugün elimizdeki en iyi örnek depresyondur. Depresyon tedavisinde plasebonun yeri daha çok çalışılmış, iyi araştırılmış ve psikiyatrinin birçok rahatsızlığı için yapılabilecek bir tartışma, yalnızca depresyon bağlamında sürdürülmüştür.

Depresyonda plaseboya yanıt verenler arasında ilk atağını geçirenlerin ve kadınların yanıt vermeyenlere göre daha fazla olduğu ve bu kişilerin HAM-D depresyon total skorlarında, psikomotor retardasyon ve somatik anksiyete puanlarında düşüklük gösterdikleri bulunmuştur (Bialik ve ark. 1995) Ama bu sonuçlara oldukça ters sonuçlar bildiren bir araştırma daha vardır (Wilcox ve ark. 1992); bu araştırmaya göre erkekler, evliler ve 65 yaşından büyük olanlar plaseboya biraz daha fazla yanıt vermişlerdir; bu araştırmada da plaseboya yanıtın en iyi göstergesi, HAM-D skorlarının düşüklüğü olarak görülmüştür. Depresyonda plaseboya yanıt verenlerin özelliklerini saptamaya yönelik olarak yapılan bu çalışmalar, plasebonun ne denli değişken, karışık, görgül (empirical) araştırmayla tutarlı bilgiler alınması zor bir konu olduğunun adeta açık kanıtı gibidir.

Uzun süre depresyon tedavisinde plasebonun rolüyle ilgili çalışmalar yapan Brown (1994) plasebo etkisinin yüksek sonuçlarını görünce, kronikleÅŸmiÅŸ ve/veya biyolojik görünümlere sahip olanlar dışındaki depresyonların tedavisinde ilk 6 hafta plasebo verilmesini ciddi olarak önerince ortalık birbirine girmiÅŸtir. Makalenin yayınlandığı sayıda Brown’a çeÅŸitli açılardan eleÅŸtiriler yönelten birçok baÅŸka yazıya da yer verilmiÅŸtir. Brown bu eleÅŸtirilere yanıt verirken “masaj”, “homeopati”, “manevi iyileÅŸtirme”, “mega-vitamin” gibi sözde alternatif tedavilere bu kadar ilgi varken ses çıkarmayanların kendisinin önerdiÄŸi bilimsel plasebo tedavisi karşısında gösterdikleri infiali anlayamadığını belirtmektedir.

Aynı tartışmayı yani depresyon tedavisinde plasebo kullanımı tartışmasını, daha yakın zamanlarda bu kez Enserink (1999) ve Vernon (1994) açmıştır. Enserink, “zaman bağımlı duyarlılaÅŸtırma” (time dependent sensitisation-TDS) kavramını plasebo etkisinin deÄŸerlendirilmesine taşıyarak önemli bir katkı yapmıştır. Enserink’e göre plasebo etkisini sınamak için hiç ilaç almayan yalnızca doÄŸal öykü etkisine sahip kimselerden üçüncü bir kontrol grubu gerekmektedir. Çünkü organizmanın (gerek insan gerek hayvan) dışarıdan, yabancı ve stres yapıcı olarak gördüğü her maddeye karşı oluÅŸturduÄŸu özgül olmayan ilkel tepkileri ifade eden “zaman bağımlı duyarlılaÅŸtırma” yüzünden plasebolar da tıpkı ilaçlar gibi tepkimelere yol açmaktadır. Bu yüzden özellikle antidepresan tedavide ortaya çıkan tedaviye geç yanıtları da yeniden ele almak gerekmektedir.

Vernon (1994) ise, plaseboların yalnızca depresyonda değil, en etkili oldukları kanıtlanan ağrı durumları, otonomik duyum bozuklukları ve nöro-humeral denetim altındaki bozukluklarda verilen tedavinin hem yeterince etkinlik sağlayamamış hem de hem de pahalı olması halinde kullanabileceğini belirtmiş, plasebo etkisinin ruh-beden problemiyle bağına dikkat çekerek, modern kemoterapinin egemenliği nedeniyle plasebonun klinik olarak yeterince geliştirilemediği üzerinde durmuştur.

Görüldüğü gibi tartışmalar, her zaman yeniden alevlenmeye çok uygundur.

 

Sonuç

Plasebo ve plasebo etkisi konusundaki bu söylenenlerden biz önemli olduğunu düşündüğümüz iki sonuç çıkarıyoruz. Birinci sonuç, plasebo etkisinin sayesinde, tıpta ve psikiyatride simgesel etkinin tedavideki rolünü bir başka perspektiften ele alma fırsatımızın doğmuş olmasıdır.

Jerome Frank (1983a), tüm tedavilerin hastalık durumunun altında yatan özgül süreçleri düzeltmek ve hastalıkların özgül olmayan moral bozucu etkilerine karşı etki göstermek gibi iki yanı olduğunu ileri sürmüştür. Ona göre hem plasebo hem de psikoterapi, a) yardım eden kişiyle bir güven ilişkisine bağlı emosyonel boşalım b) bir sağlık kuruluşu, c) akılcı, kavramsal bir şema veya mit, d) törensel (ritualistic) etkenlerini bir araya getirerek ikinci işlev üzerinden tedaviye katkıda bulunmaktadırlar. Bu nedenle Frank, hastanın iyileşme umutlarını besleyen plasebonun, sembolik iletişim yoluyla moral bozucu etkilerle savaşa katıldığını ve bir psikoterapi türü olarak görülmesi gerektiğini söylemektedir (Frank 1983b).

Frank (1986), plasebo ve psikoterapide iyileÅŸmenin “anlam dönüşümü” sayesinde olduÄŸunu; anlam dönüşümünün de Adolf Meyer’in insan bilincinin temel iÅŸlevi olarak gördüğü ‘simgeleÅŸtirme’ (symbolisation) sayesinde yapılabildiÄŸi üzerinde durmaktadır. (Frank, “sembolleÅŸtirme”nin önemiyle ilgili olarak her ne kadar Adolf Meyer’e gönderme yapıyorsa da felsefe tarihinde, sembolün önemini en baÅŸta gelen düşünürü Ernest Cassirer’dir. Meyer büyük olasılıkla çaÄŸdaşı olan Cassirer’den etkilenmiÅŸ olmalıdır.)

Elbette Frank, simgeleştirme kavramını oldukça geniş bir anlamda kullanmakta, öyle ki plasebo etkisi için bugüne kadar içermesi gerektiği söylenen tüm anlamları ‘simgeleştirme’nin anlam ağı içine katmaktadır. İlacın veya tıpsal işlemin özgül etkisi dışında kalan ve iyileşmeye katkıda bulunan tüm etkenler, etkilerini simgeleştirme aracılığıyla yapmaktadırlar. Plasebo üstüne çalışan birçok kimse de plasebo etki için öznel olarak (subjectively), hoşnutluk veren (pleasureable), anlamlı bir uyaranın önkoşul olduğu ve büyük olasılıkla bu öznel anlamlı uyaran sayesinde kişinin bedenindeki nesnel haz sisteminin harekete geçtiği kanısına varmışlardır (Lehrman 1993). Yani plasebo, bedenimizdeki haz sistemini harekete geçirecek şekilde yorumlanmış olan tüm anlamlı uyaranları, ilacın şeklinden hekimin ilgisine, tedavi sağlayan kurumun gücünden hastanın umuduna kadar iyileşme lehine yorumlanan tüm etkenleri kapsamaktadır. Plasebo etkisi, bedende hoşnutluk durumuna yol açmakta dolayısıyla son çözümlemede, tıpkı bir ilacın etkisi gibi, bedendeki maddesel düzenekler aracılığıyla kendisini göstermektedir.

Bu, tam da bizim çeşitli yerlerde (Göka 1997; 1999) tıbbın ve psikiyatrinin bilimsel konumu ele alırken insanın yorum yapan yanlarını hesaba katmamız gerektiğiyle birebir örtüşen bir bakıştır. Bizim de kanımız odur ki, insanın simgesel etkinliği ve anlam üreticisi konumu yorumsamacı (hermeneutic) bir tarzda sorgulanmadan plasebo etkisi tüketici biçimde ifade edilemez. İnsan, bir dil, bir anlam ağı içine doğan ve sürekli onun içinde kalan bir varlıktır. Bilincinin açık olduğu her anda insan bir anlam dünyasının içindedir ve sürekli olarak yorum yapmakta, anlam üretmektedir. İnsanın bu yorumlama ve anlam üretme etkinliği felsefede ve beşeri bilimlerde ‘yorumsamacı yaklaşım’ (hermeneutics) başlığı altında ele alınmakta ve bu alanda oldukça verimli tartışmalar yapılmaktadır.

Ä°nsan hastalığına da bu hastalığı iyileÅŸtirmek için yapılan giriÅŸimlere de bir anlam yüklemektedir. Her insan, insan olması nedeniyle kaçınılmaz biçimde bu yorumsal üretimi yapmaktadır. Plasebo etkisinde belirleyici olan, gerek alınan ilacın ya da uygulanan tekniÄŸin gerek hekim hasta iliÅŸkisinin ya da tedavi sürecine katılan diÄŸer herhangi bir ÅŸeyin “iyi geleceÄŸi” (ki bu hastanın öznel dünyasında hoÅŸnutluk saÄŸlayacağına eÅŸdeÄŸerdir) düşüncesinin anlam ağına güçlü bir etken olarak katılmasıdır. Anlam ağı, yani yapılan tedavi giriÅŸiminin “iyi geleceÄŸi” inancı hekimi, tedavi ekibini ve hasta yakınlarını da içerdiÄŸi ölçüde plasebo etkisini arttıracaktır.

Pozitif plasebo etkisini ortaya çıkaran anlam modeli büyük olasılıkla şu şekilde çalışmaktadır: a) Hastanın önceden var olan inanç sistemi ve dünya görüşü içindeki hastalığın anlamı pozitif bir tutuma göre değişir, b) hasta bakım veren bir ekip tarafından desteklenir, c) hastanın hastalığını denetim altında tutma ve ustalaşma duygusu yeniden yapılandırılır veya arttırılır (Brody ve Waters 1980). Plasebonun simgeleştirme ve anlamla bağı kurulduktan sonra, artık onun anlama genel rengini veren kültürle ilişkilendirilmesi hiç de zor değildir (Hahn and Kleinman 1983).

Plasebo etkisinin varlığıyla birlikte ortaya ikinci sonuç, “tedavi” (treatment), “iyileÅŸtirme” (cure) gibi bugün anlamı yeterince net olmadan kullandığımız kavramların yanı sıra tıpsal iÅŸlemleri deÄŸerlendirmek için bir de “hoÅŸnutluk” gibi bir kavramın gerekip gerekmediÄŸidir. Kelimenin etimolojik anlamının ve sözlüklerin sürekli deÄŸindiÄŸi “hoÅŸnutluk” anlamına çaÄŸdaÅŸ tıpta yeterince yer verilmemesi, plasebo etkisini anlamak açısından gerçekten ÅŸanssızlıktır.

Bugün tüm çaÄŸdaÅŸ hekimler, bırakın binlerce yıldır süregelen geleneksel tedavileri, daha birkaç on yıl önceki tedavilerin bile hastalara faydadan çok zarar verdiÄŸi inancını taşımıyorlar mı? Günümüzde hangi ruh hekimi, zamanının Nobel ödülü kazanmış “malarya ateÅŸ tedavisi”ni ve “insülin koma tedavisini” hastalarına uygulamaya cüret edebilir? Akla gelen bir diÄŸer soru ise: “Binlerce yıldır insanlara pek faydalı tedaviler uygulanmadığı halde, onları iyileÅŸtiren neydi ?” olacaktır. Bu soruya verilen yanıtta mutlaka “hoÅŸnutluk” anlamında plasebo etkisi de kendisine bir yer bulacaktır.

EÄŸer hoÅŸnutluÄŸun kavramsal sınırları ve tanımı bilimsel bir ÅŸekilde belirlenebilirse, plasebo etkisi konuÅŸulurken hep gündeme gelmiÅŸ (Lehrman 1993) ama bilimsellikten henüz uzak kavramlar olan “umut” ve beklenti” gibi etkenlerin de deÄŸerlendirilebileceÄŸi bir çatı kurulabilecektir. Niye iyileÅŸme beklentisi ve umudu fazla olanların olmayanlara göre tedaviden daha çok yararlandıkları açıklanabilecektir.

 

 

KAYNAKÇA

Bech P 1989 Methods of evaluation of psychoactive drugs. Recenti Progressi in Medicina 80(12):706-711.)

Bialik RJ, Ravindran AV, Bakish DE ark. 1995 A comparison of placebo responders and nonresponders in subgroup of depressive disorder. J Psychiatry Neurosci 20:4:265-270.

Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J 1993 A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 50(1)9:44-50.

Brody H 1980 Placebos and the philosophy of Medicine: Clinical, Conceptual and Ethical Issues. Chicago: University of Chicago Press.SAYFA ?

Brody H 1982 The lie that heals: The ethics of giving placebos. Annals of Internal Medicine 97:112-118.

Brody H, Waters DB 1980 Diagnosis is treatment. Journal of Family Practice 10: 445-449.)

Brown WA 1994 Placebo as a treatment of depression. Neuropsychopharmacology 10:4:265-269.

Chouinard G 1990 A placebo-controlled clinical trial of remoxipride and chlorpromazine in newly admitted schizophrenic patients with acute exacerbation. Acta Psychiatr Scand 82 (Suppl 358):11-119.

Dachir S , Kadar T, Robinson B, Levy A 1993 Cognitive deficits induced in young rats by long-term corticosterone administration. Behavioral and Neural Biology 60:103-109.

Enserink M 1999 Can the placebo be the cure. News Focus, 9 Apr, p.238.( index medicus ta nasıl sınıflayacağız?)

Forrester J 1997 Hakikat Oyunları. Çeviren Yılmaz A. Ayrıntı Yayınları: İstanbul 1999 Sayfa 83-91

Frank J 1983a The Placebo is psychotherapy. Behavioural and Brain Sciences, 6: 291-292.

Frank J 1983b The Placebo is psychotherapy. Behavioural and Brain Sciences, 6: 291-292.

Frank J 1986 Psychotherapy- the transformation of meanings. Journal of the Royal Society of Medicine 74:241-246.

Gotzsche PC 1994 Is there logic in the placebo. Lancet, vol 344. October 1: 925-926.

Göka E 1997 Varoluşun Psikiyatrisi. Vadi Yayınları :Ankara.

Göka E 1999 Bilimlerin Vicdanı Psikiyatri. Ütopya Yayınları :Ankara.

Greist JH, Jefferson JW, Rosenfeld R, ve ark. 1990 Clomipiramine and obsessive compulsive disorder: a placebo controlled double- blinde study of 32 patients. J Clinical Psychiatry 51(7):292-297.

Hahn A, Kleinman A 1983 Belief as pathogen, belief as medicine: “voodooo death” and the “placebo phenomenon” in anthropological perspective. Medical Anthropology Quarterly 14: 3-19.

Jacobs D, Cohen D 1999. What is really known about psychological alterations produced by psychiatric drugs. Ä°nternational Journal of Risk & Safety in Medicine 12: 37-47.

Klein E, Lavie P, Meiraz R ve ark. 1992 Increased motor activity and recurrent manic episodes: predictors of rapid relapse in remitted bipolar disorder patients after lithium discontinuation. Biol Psychiatry 31(3):279-284.

Lapierre YD 1995 Placebo: A potent but misunderstood psychotrope. J Psychiatry Neurosci 20:3: 173-174.

Laporte JR, Figuras A. 1994 Placebo effects in psychiatry. Lancet vol 344, Oct. 29, 1206- 1208)

Lehrman NS 1993 Pleasure heals. Arch Intern Med 153:26:929-935.

News 1994. Role of placebo effects in underestimated, literature surveys shows., Am J Hosp Pharm 51:16:1995-1996.

Ruskin PE, Nyman G 1991 Discontinuation of neuroleptic medication in older, outpatient schizophrenics. J Nerv Ment Dis 1979(4):212-214.

Sachdev P, Loneragan C, Westbrook F 1993 Neuroleptic-ınduced defecation in rats as a model for neuroleptic dysphoria. Psychiatry Research 47:37-45.

Shepherd M 1993 The Placebo: from specificity to the non-specific and back. Psychological Medicine 23: 569-578

Spiro H 1986 Doctors, Patients and Placebos. New Haven: Yale University Press, s.23, s.27, s.30.

Vernon MS Oh 1994 Placebo effect: can we use it better.

Vlades M 1979 Sham operations, revisited: a comparasion of complete vs. unsuccesful coronary arter bypass. American Journal of Cardiology 43:382.

Wilcox CS, Cohn JB, Linden RD ve ark. 1992 Predictors of placebo response: A retrospective analysis. Psychopharmacol Bull 28/2:157-162.

(36. Ulusal Psikiyatri Kongresi, 3-7 Ekim 2000/ Belek/ Antalya, sunulmuÅŸtur.)

Psikiyatride Plasebo