Nöroanestezi Nedir

NöroÅŸirürji operasyonları sırasındaki koÅŸullar bir çok etkene baÄŸlı olmakla birlikte anestezikler sadece orta derecede bir rol oynarlar. Çünkü anesteziklerin serebral etkileri, kolaylıkla solunumsal deÄŸiÅŸiklikler, pozisyon ve BOS drenajı vs. ile deÄŸiÅŸtirilebilir. Bununla birlikte anesteziklerin serebral etkileri cerrahi yaklaşımı, hatta hasta yaÅŸamını ciddi olarak etkileyebilir. ÇeÅŸitli anestezik tekniklerin karşılaÅŸtırılması farklılıkların küçük düzeyde olduklarını düşündürmektedir. Doza bağımlı serebral etkiler her hastada aynı ÅŸekilde oluÅŸmamasına raÄŸmen, intrakraniyal kompliyansı ciddi olarak bozulanlarda sorun oluÅŸturur⁽¹⁾.

Nöroanestezide kullanılması gereken ideal anestezik ajanın özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo1. Nöroanestezi için ideal anesteziğin özellikleri ^(2,3)

1. Serebral kan akımında (SKA) belirgin artış oluşturmamalı

2. SKA ve doku metabolik gereksinimleri arasındaki dengeyi korumalı

3. Serebral metabolizma hızını (SMH) azaltmalı

4. Serebral perfüzyon basıncını (SPB) korumalı

5. Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı

6. CO2’deki değişimlere serebrovasküler reaktiviteyi azaltmamalı

7. Antiepileptik etkisi olmalı

8. İntraoperatif anestezi derinliğinin hızla değiştirilebilmesine olanak sağlamalı

9. Cerrahi sonunda hızla derlenme sağlamalı

 

Bu koÅŸulları saÄŸlayan bir nöroanestezik ajan mevcut deÄŸildir⁽³⁾. Ä°nhalasyon anestezikleri bu koÅŸullara daha az uyabilirse de intravenöz (iv) anestezikler bir çoÄŸunu taşır. Genel olarak iv anestezikler serebral otoregülasyonu bozmazlar. SKA, SMH ve KÄ°B’nı azaltırlar ⁽⁴⁾.

İntravenöz anesteziklerin serebral etkileri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Ä°ntravenöz anestezik ajanların serebral etkileri ⁽⁵⁾

	SKA	SMH	KÄ°B
Barbitürat	¯¯¯	¯¯¯	¯¯¯
Benzodiazepin	¯¯	¯¯	¯¯
Opioidler	0 veya ¯	0 veya ¯	0 veya ¯
Ketamin	­­­	­	­­­
Etomidat	¯¯¯	¯¯¯	¯¯¯
Propofol	¯¯	¯¯	¯¯

 

Nöroanesteziklerin bir çoÄŸu genel anestezi pratiÄŸinde sıklıkla kullanılmalarına karşın çeÅŸitli özgün klinik senaryolarda  nöroanestezistlerin gereksinimlerini karşılarlar⁽⁶⁾. Bununla birlikte genel olarak anestezinin kalitesi (derinlik, analjezi, iyi hemodinamik durum) her bir anesteziÄŸin bireysel etkilerinden daha önemlidir ⁽¹⁾.

BARBÄ°TÃœRATLAR

Barbitüratlar, anestezistler tarafından genel amaçlar dışında, antikonvülzan, serebral koruyucu olarak ve intrakraniyal basıncı azaltmak amacıyla kullanılır⁽⁷⁾.

Doza bağımlı olarak SKA ve SMH’ı azaltır. SMH’ın azalması beyin bölgelerinde homojendir. Tam bir EEG supresyonu oluÅŸursa SKA ve SMH’daki azalma % 50’yi bulur. Daha yüksek dozlar SMH üzerine etkili deÄŸildir. Bu etkilerine tolerans hızla geliÅŸir^(3,8). SKA ve KÄ°B’daki azalma, SMH azalmasına ikincil olarak ve paralel geliÅŸir⁽⁴⁾.  Bu deÄŸiÅŸimler sırasında ortalama arteriyel basınç ta  (OAB) bir azalma olmasına karşın SPB korunur⁽⁷⁾, hatta artar⁽⁵⁾.

Farmakolojik beyin korumasının temelini SMH azalması oluşturur. İnsanlarda yararlı olduğu kanıtlanan tek grup barbitüratlardır.

Pentobarbital hiperventilasyon ve mannitole dirençli KÄ°B artışını azaltabilir⁽⁹⁾.

Barbitüratların beyin korumasında rol oynayan etki mekanizmaları Tablo 3’de verilmiştir.

Tablo 3. Beyin korumasında barbitüratların etki mekanizmaları ^(9,10)

1. SMH’ı azaltır.

2. Hücrelere Ca++ ve glikoz girişini azaltır, Na+ kanallarını bloke eder.

3. Serbest radikal üretimini inhibe eder.

4. GABAerjik aktiviteyi potansiyalize eder.

5. Serebral ödemi azaltır.

6. cAMP üretimini artırır.

7. NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir.

8. Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır.

 

Barbitüratlar fokal ya da rejyonel iskemiyi, iskemik sahadaki oksijen tüketimini azaltarak küçültmede de yararlıdır^(4,5,7) Ancak global serebral iskemide herhangi bir yararı yoktur⁽¹⁰⁾. Barbitüratların bir baÅŸka etkileyici özelliÄŸi “ters çalma” (Robin Hood etkisi) ya da SMH’daki azalmaya sekonder olarak noniskemik sahadaki vazokonstriksiyona baÄŸlı olarak iskemik bölgenin perfüzyonunu artırma etkisidir^(7,11). Tüm bu özellikler barbitüratları nöroÅŸirürjik iÅŸlemlerde özellikle yararlı kılmaktayken^(4,7) anestezi indüksiyonundaki yeri giderek azalmaktadır⁽¹⁰⁾. Beyin korumasındaki lider pozisyonu yüksek dozlarda sistemik kan basıncının azalması gibi yan etkileri nedeniyle yakın bir gelecekte deÄŸiÅŸebilir^(6,10).

Anestezi idamesinde barbitürat infüzyonu kullanımının yerini günümüzde artık propofol almışsa da intrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için kullanılabilmektedir. Cerrahi yaklaşımın kolaylaÅŸtırılması amacıyla mannitol, semi-fowler pozisyonu, N₂O’in kesilmesi ve volatil anestezik düzeyinin azaltılması gibi klasik yaklaşımlara  yanıt alınamayan olgularda bolus tiyopental (5-25 mg/kg 5-10 dakikada) belirgin olarak KÄ°B’nı azaltır^(6,12). Bu koÅŸullarda 1-10  mg/dk infüzyon uygulanabilir. Ancak bu tür bir uygulama için hasta hemodinamik olarak stabil olmalıdır^(6,12). Barbitüratlarla indüklenen miyokardiyal depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için kalbin ön yükünün artırılması ve dopamin gibi vazopressörler kullanılabilir⁽¹²⁾. Tiyopental 7 μg/ml serum düzeyinde 0.5 MAK anestezi saÄŸlar. Rezidüel narkotik varlığında lidokain ve tiyopental kombinasyonu yeterli anestezi saÄŸlayabilir. Ancak tiyopentalin yüksek (>30 mg/kg) toplam dozları uyanmada gecikmeye neden olabilir⁽⁶⁾. Ä°nfüzyon veya tekrarlayan dozlarda tiyopentalin yarı ömrü 12 saate kadar uzadığından metoheksital daha ideal bir ajan olmaktadır⁽⁷⁾.

PROPOFOL

SKA, SMH ve KÄ°B üzerine etkileri barbituratlara benzer^(5,7,8,11). SKA, SMH’dan daha büyük oranda azalır ve arterio-venöz O₂ farkı azalır^(3,8). SMH azalması için sınırlı bir heterojenite mevcuttur⁽⁸⁾. EEG supresyonu oluÅŸturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO₂ yanıtı korunur^(3,8). Bu özelliklerine ilaveten hızlı uyanma ve antiemetik etkisi propofolu, nöroanestezi için oldukça uygun bir ajan yapmaktadır^(5,7). Nöroanestezide TÄ°VA tekniklerinin en sık kullanılan hipnotik bileÅŸenidir⁽³⁾. Ancak KÄ°B yüksek olan hastalarda SPB’nı düşürebileceÄŸinden dikkatli olunmalıdır ⁽⁵⁾. Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir⁽¹³⁾. Uyanık epilepsi cerrahilerinde sedasyon amacıyla yaygın olarak kullanılır^(8,13).

Hemoraji, ödem ve pnömosefali nedeniyle kraniyal kapatma zorlaşırsa propofol tiyopentale göre daha çok tercih edilmelidir. Bu koÅŸullarda volatil anestezikler oldukça düşük düzeyde tutulmalı ve N₂O kullanılmamalı ya da kesilmelidir⁽⁶⁾.

Nöroprotektif etkiye sahiptir ve bu antioksidan özelliÄŸinden kaynaklanmaktadır⁽¹¹⁾. Ayrıca glikoz metabolizmasını da yavaÅŸlatır⁽⁴⁾ ve GABA reseptör modulasyonu oluÅŸturur^(10,15).

Antikonvulzandır⁽¹¹⁾.

BENZODÄ°AZEPÄ°NLER

SKA ve SMH’ı azaltıcı etkileri birbirine paraleldir. Bu etkileri opioidlerden fazla barbituratlardan  azdır^(4,5,8,11). Diazepam SKA ve SMH’ı %30 oranında azaltırken, N₂O ile birlikte kullanılması bu oranı %70’e çıkarır⁽⁴⁾. Midazolam anestezisi sırasında CO₂’e olan serebral vazomotor yanıt korunur^(8,11). Tek başına kullanıldığında N₂O’in oluÅŸturduÄŸu SKA ve SMH artışı önceden midazolam uygulanması ile baskılanabilir⁽¹²⁾. Midazolamın 0.15 mg/kg’dan daha büyük bolus dozları azalmış intrakraniyal kompliyansa sahip olgularda KÄ°B’nı artırarak SPB’de belirgin azalma oluÅŸturabilir⁽¹⁶⁾.  Opioidlere benzer olarak OAB azalması sonrası, saÄŸlıklı serebral bölgelerde vazodilatasyon oluÅŸturabilir⁽¹⁶⁾.

Serebral koruma potansiyelleri temel olarak GABAerjik iletimi artırma kapasitesine baÄŸlıdır⁽¹⁰⁾. Global iskemi sonrasında diazepamın beyin koruyucu etkisi oluÅŸturduÄŸu hipotermi ile artar⁽¹⁰⁾. Hayvan çalışmalarında, inkomplet iskemi sonrasında nörolojik sonuçta düzelme yaptığı saptanmıştır⁽¹¹⁾.

Flumazenil

Oldukça spesifik, kompetetif benzodiazepin reseptör antagonistidir. BozulmuÅŸ intrakraniyal kompliyansa sahip olgularda kaçınılmalı ya da dikkatle kullanılmalıdır⁽⁸⁾. Kafa travmalı olgularda ciddi KÄ°B artışı ve SPB azalması oluÅŸturur⁽¹⁶⁾.

ETOMÄ°DAT

SKA ve SMH üzerine etkileri tiyopentale benzer. SMH’ın baskılanması genellikle bölgeseldir ve özellikle ön beyin yapılarında gözlenir⁽⁸⁾. Tümör ve kafa travmalı olgularda SPB’ı  düşürmeden KÄ°B’nı azaltır^(7,8,11). CO₂ yanıtı korunur. Otoregülasyon ile ilgili pek fazla çalışma bulunmamaktadır. BOS salınımını azaltır, absorbsiyonunu artırır⁽⁸⁾.

NöroÅŸirürjide hem anestezi indüksiyonunda hem de idamesinde baÅŸarılı bir ÅŸekilde kullanılabilir⁽¹¹⁾. Hemodinamik stabilite gerektiren olgularda iyi bir indüksiyon saÄŸlar⁽¹³⁾. Barbitüratlar gibi serebral koruma saÄŸlar^(4,5,7) ancak yaygın bir ÅŸekilde çalışılmamıştır⁽⁴⁾. Bazı hayvan çalışmalarında iskemik hasarı artırdığı gösterildiÄŸinden serebral iskemi riski olan olgularda kullanılmamalıdır^(1,10). Buna karşın yine de geçici arteryel oklüzyonlarda ve kafa travmalarında serebral koruma  amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır ^(1,11). Diyastolik ya da sistolik miyokardiyal disfonksiyona sahip karotid end arterektomi olgularında etomidat uygun bir indüksiyon ajanı olabilir⁽⁶⁾.

Antikonvulsif bir ajan olmasına karşın fokal nöbetlere ve myoklonusa neden olabilir^(7,11,13). Adrenokortikal supresyon ve aracılı renal hasar oluÅŸturabilme potansiyeli kullanımını sınırlamıştır⁽⁸⁾. Anevrizma cerrahisinde EEG’de burst supresyonu oluÅŸturan dozlarda kullanımı ile geliÅŸen serebral deoksijenizasyon propilen glikol içeriÄŸinden kaynaklanabilir⁽¹⁰⁾.

OPÄ°OÄ°DLER

Normal stimüle olmayan sinir sisteminde SKA ve SMH üzerinde etkileri minimaldir. DeÄŸiÅŸiklikler oluÅŸursa ikisi de ılımlı derecede azalır^(4,5,8). Uygulama sırasında OAB azalması önceden tedavi edilmez ya da engellenemezse doÄŸrudan vazodilatör etki ile KÄ°B artışı geliÅŸebilir⁽¹⁾. Tersi koÅŸullarda KÄ°B üzerine etki göstermezler⁽¹⁾. OluÅŸturdukları doza bağımlı serebral vazokontstriksiyon opioid reseptörleri aracılığı ile geliÅŸir ve naloksan ile azalır⁽¹²⁾. Cerrahi uyaranlar ve havayolu giriÅŸimleri (laringoskopi ve ekstübasyon) öncesinde küçük dozlarda uygulanmaları sempatik yanıtı baskılar^(6,14). Titreme eÅŸiÄŸini düşürür ve aÄŸrıyı azaltırlar⁽¹⁷⁾.

Fentanil

SMH’da ılımlı ve global bir azalma oluÅŸturur. BOS salınımı üzerine etkisizdir, absorbsiyonu artırır⁽⁸⁾. Cerrahi uyarı sırasında stabil bir kalp hızı ve kan basıncı saÄŸlar⁽¹³⁾.

Sufentanil

SKA ve SMH’ı doza bağımlı olarak azaltır ya da deÄŸiÅŸtirmez. KÄ°B üzerine genellikle etkisizdir. Ancak fentanilde olduÄŸu gibi uygulanması sırasında OAB 10 mmHg’den fazla düşerse SPB azalır ve KÄ°B artar^(1,8). Bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır. Ketamine benzer bir ÅŸekilde BOS emilimini azaltabilir, ancak mekanizma daha yavaÅŸtır⁽¹⁶⁾.

Alfentanil

SKA ve 2SMH üzerine etkileri genellikle fentanil ve sufentanil ile benzerdir ⁽⁸⁾.

Remifentanil

Beyin cerrahisi giriÅŸimleri hastanın erken postoperatif dönemde deÄŸerlendirilmesi amacıyla çabuk uyanmayı gerektirirler. DiÄŸer yandan postoperatif aÄŸrı yoÄŸunluÄŸu düşük orta ÅŸiddettedir. Bu nedenle ultra kısa etkili remifentanil oldukça yararlı olabilir⁽¹⁾. Doku ve plazma esterazları ile yıkıldığından uzun cerrahilerde bile plazma konsantrasyonları artmaz⁽¹⁶⁾.

Küçük dozlarda serebral etkisi diÄŸer opioidlerle benzerdir, ancak daha kısa sürer⁽⁸⁾. Supratentoryal kitle eksizyonlarında 1 μg/kg uygulanması KÄ°B üzerinde etki göstermez. Serebral damarların CO₂’yeyanıtı korunur⁽⁸⁾. Fentanille karşılaÅŸtırıldığında birlikte kullanılan anestezik dozunun belirgin olarak azaldığı, olguların yarısında uyanma hızının yüksek olduÄŸu bidirilmiÅŸtir. DiÄŸer özellikler benzerdir⁽¹⁶⁾.

Komutlara uygun motor yanıt oluÅŸturan intraoperatif uyanıklığa olanak saÄŸlayarak wake-up testinin kolaylaÅŸtırılmasını saÄŸlar⁽²⁾.

Uyanma döneminde infüzyon kesildikten sonra çevresel uyaranlar ve aÄŸrı nedeniyle hipertansiyon geliÅŸebilmesi dezavantajıdır. Çünkü rezidüel etkisi hemen hemen yoktur. Bu dönemde alternatif analjezikler baÅŸlanmalıdır⁽²⁾. Tüm bu nedenlerden dolayı intraoperatif olarak hiçbir zaman tek başına kullanılmamalıdır⁽¹⁸⁾.

Naloksan

GereÄŸinde 0.5 μg/kg dozun altında kullanılmalıdır, aksi takdirde ani ve ÅŸiddetli uyanmaya neden olur⁽¹⁴⁾.

KETAMÄ°N

Potent bir serebral vazodilatör olan ketamin SKA, SMH ve KÄ°B’nı arttırır^(4,5,7,8,11). KÄ°B artışı yoksa serebral damarların CO₂’ye reaktivitesini korur⁽⁸⁾. KÄ°B artışı olan hastalarda kullanımından kaçınılması gerektiÄŸi belirtilirken son zamanlarda ketaminin NMDA reseptör antagonisti olması nedeniyle beyin korumasında etkili olduÄŸu ifade edilmektedir^(1,4). KÄ°B artmış olgularda kontrollü ventilasyon ve birlikte ek anestezik kullanımı (propofol, diazepam, midazolam ve izofluran) bu advers etkilerini deÄŸiÅŸtirmektedir (8,11). Hiçbir zaman tek başına kullanılmamalıdır⁽⁸⁾.

Ketamin nöroanestezide önceki persona non grata (istenmeyen adam) statüsünden kurtulmak üzere olduÄŸu halde indüksiyon dozunda uygulanması herniasyon olasılığından dolayı uygun bir seçenek olmayabilir^{(19, 20)}. Potansiyel nöroprotektif özelliklerinden dolayı uygun önlemler alındığı takdirde daha geniÅŸ olarak kullanılabilir⁽¹⁹⁾.

SSS’ne normal insanlarda eksitatör olmasına karşın konvulsif hastalarda nöbet eÅŸiÄŸini düşürdüğü gösterilememiÅŸ⁽⁷⁾, tam tersine NMDA reseptör antagonizması ile konvulsif aktiviteyi baskıladığı gösterilmiÅŸtir ^(4,11).

Ayrıca S (+) ketamin serebral otoregülasyonu bozmaz⁽⁴⁾. Bu ajanın nörorejeneratif etkileri olduÄŸu ve rasemik karışıma göre daha az yan etkileri olduÄŸu düşünülmektedir ⁽¹⁰⁾.

 

DROPERÄ°DOL

Ä°zole olarak kullanımına ait insan çalışması bulunmamaktadır. Hayvan çalışmaları ya da diÄŸer anesteziklerle kombine kullanımlarının sonucu serebral vazodilatör olmadığı, SKA ve SMH üzerine etkilerinin minimal olduÄŸu gösterilmiÅŸtir.  Ancak OAB azalmasına baÄŸlı KÄ°B artışı oluÅŸturabilir⁽⁸⁾.

Ondansetron ile karşılaÅŸtırıldığında postoperatif olarak 24 saat kusma, 48 saat bulantı oluÅŸturmayıp, daha üstün olduÄŸu bulunmuÅŸtur ⁽¹⁸⁾.

DİĞER İLAÇLAR

Lidokain

Sodyum kanallarını bloke etmesinden dolayı beyin koruyucu etkisi olduÄŸu düşünülmektedir. Çok az çalışma yapılmış olmasına raÄŸmen ümit vermesinin nedenleri ÅŸunlardır⁽¹⁰⁾:

a.       Temelde lokal anesteziktir, kolayca manuple edilebilir.

b.       İskemik kaskadın erken evrelerinde devreye girdiğinden proflaktik olarak kullanılabilir.

c.       Klinik açıdan uygun dozlarda bu etkileri gösterir.

1.5-2 mg/kg bolus dozları dış uyaran kaynaklı KÄ°B artışını engeller⁽⁸⁾. Lidokain özellikle havayolu hiperreaktif olgularda yararlıdır⁽⁶⁾.

Klonidin

SKA’nı ve CO₂ reaktivitesini azaltır. Özellikle bu etkisi hiperkapnik koÅŸullarda belirgindir⁽²⁾.

Deksmedetomidin

Opioid gereksinimini azalttığından ve solunum depresyonu oluÅŸturmadığından nöroanestezide yararlı olabilir. SKA hızını azaltmaktadır. Oksijen sunumu üzerine negatif etkileri olduÄŸu halde iskemik koÅŸullarda katekolaminlerin salınımını azalttığından serebral koruyucu etkileri olduÄŸu düşünülmektedir⁽¹⁾.

MgSO₄

Beyin koruyucu etkisini Ca⁺⁺ giriÅŸini azaltarak voltaj ve NMDA reseptör kanallarının blokajı ile gösterir ⁽²⁾.

GABA

SKA, SMH ve KÄ°B’nı azaltır⁽¹⁾.

 

KAYNAKLAR

1.       Van Hemelrijk JH. New anaesthetic agents in neuroanaesthesia. 6^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 1998; 45-9.

2.       Girling KJ. New developments in anaesthesia for neurological surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 503-7.

3.       Martin C, Albanese J. Effects of new opioids and anaesthetic agents on intracranial pressure. 8^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2000; 87-94.

4.       Belkıs T: Serebral metabolizma, serebral kan akımı ve anesteziklerin etkisi. In: Keçik Y, Ünal N: Nöroanestezi, 1. Baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2000, 1-41

5.       Morgan GE, Mikhail MS: Clinical Anesthesiology, 2^nd Ed, Appleton & Lange, 1996, 128-48

6.       Stone DJ. Process-based pharmacology in neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 509-16.

7.       Hemmings HC: Pharmacology of nonopioid intravenous anesthetics. In: Weinberg GL. (Ed). Basic Science Review of Anesthesiology, 1^st Ed, The McGraw-Hill Companies, USA, 1997, 16-27

8.       Drummond JC, Patel PM. Cerebral physiology and the effects of anesthetics and techniques. In: Miller RD. (Ed). Anesthesia,, 5^th Ed, Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2000, 695-733.

9.       Cottrell JE. Brain protection in neurosurgery. ASA Refresher Course Lectures 1998; 26: 35-44.

10.       Hans P, Bonhomme V. Neuroprotection with anaesthetic agents. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 491-6.

11.       Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cottrell JE. Anesthesia for neurosurgery. In: Barash PG (Ed). 3^th edition. Clinical anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996; 699-745.

12.       Bendo AA. Anesthetic management of the head-injured patient. ASA Refresher Course Lectures 1994; 22: 27-38.

13.       Cucchiara RF, Mahla ME. Anesthesia for patients with increased intracranial pressure. ASA Refresher Course Lectures 1993; 21: 177-88.

14.       Newfield P. Perioperative management of intracranial aneurysms. ASA Refresher Course Lectures 1993; 21: 13-26.

15.       Wilson JX, Gelb AW. Free radicals, antioxidants and neurologic injury: possible relationship to cerebral protection by anesthetics. J Neurosurg Anesth 2002; 14: 66-79.

16.       De Deyne CS. Do new anaesthetic techniques make a difference to outcome? 9^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 109-11.

17.       Ravussin P, Bruder N. Early versus delayed recovery after intacranial surgery. 9^th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 145-8.

18.       Himmelseher S, Pfenninger E. Anaesthetic management of neurosurgical patients. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 483-90.

19.       Sakai K, Cho S, Fukusaki M, et al. The effects of propofol with and without ketamine on human cerebral blood flow velocity and CO₂ response. Anesth Analg 2000; 90: 377-82.

20.       Kohrs R, Durieux ME. Ketamine: teaching an old drug new tricks. Anesth Analg 1998; 87: 1186-93.

Prof.Dr.Özcan Ersoy

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Nöroanestezi Nedir