Son 20 yılda neonatal anestezide farkedilir düzeyde gelişmeler olmuştur. Monitörizasyon yöntemlerinde, neonatal fizyoloji konusunda, yenidoğanın medikal ve cerrahi tedavileri konusunda büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Pediatrik anesteziyolojist sayısı 10 kat artmış ve yenidoğanlar için anestezi daha güvenli hale gelmiştir(1).
1.Yenidoğanın başlıca fizyolojik, farmakolojik, kardiyovasküler özellikleri
Yenidoğan infant adaptasyon veya geçiş devresindeki bebektir. Bu devrede değişiklikler en fazla ilk 24-72 saat içerisinde kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, böbreklerde gerçekleşmektedir. Yenidoğanın pulmoner vasküler rezistansı doğumda düşmesine rağmen, normal çocukluk çağı değerlerine kadar düşmez. 2-3. aylarda pulmoner damarlardaki yapısal değişiklikler sonucu direnç düşer ve duktus kapanır. Yenidoğanın birçok hastalığında pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansta dalgalanmalar meydana gelir. Bu hastalarda çeşitli zararlı stimülüsler pulmoner vasküler rezistansta ani artışa ve klinik kötüleşmeye neden olur. Foramen ovale ve duktus arteriosus’un fibrozis ile anatomik kapanmaları sırasıyla 3 ay-1 yaş ve 2 ay içinde olmaktadır. Bu dönemdeki dolaşıma, geçiş dönemi dolaşımı denir. Hipoksi, asidoz, hipotermi, metabolik gereksinimin artması, pulmoner vasküler volüm artışı, yüzeyel anestezi ve hastanın endotrakeal tüpe ıkınması pulmoner vasküler direnci artırarak atriumlar arasındaki basınç dengesini bozabilir, foramen ovale ve duktus arteriosus’ta açılma ile dolaşımı fötal tipe çevirebilir (persistan fötal sirkülasyon veya persistan pulmoner hipertansiyon). Bu olaylar sonucunda düşük kardiak output ile birlikte siyanoz, takipne ve bradikardi ile kendini gösteren pulmoner hipertansiyon krizi meydana gelebilir(1,2).
Yenidoğanda gastrik boşalma uzadığından bazı ilaçların absorbsiyonu artar. Proteine bağlanma azaldığından serbest ilaç seviyesi yüksektir. Vücut sıvısı daha fazla olduğundan ilaçların distribüsyonu artar, bu nedenle istenen etkiyi elde etmek için daha büyük başlangıç dozu gerekebilir. İmmatür enzim sistemi nedeniyle ilaç metabolizması azaldığından ve immatür renal sistem nedeniyle ilaç klerensi azaldığından bazı ilaçların etki süresi uzar(3). Prematür infantlar veya nörolojik anomalili, pulmoner hastalığı olan infantlar sistemik opioid kullanıldığında solunum depresyonu ve apneye oldukça hassastırlar. Kan-beyin bariyeri daha geçirgen, eliminasyon yarı ömrü daha uzun olduğundan yenidoğanların metabo-lizmaları farklıdır. Yaşamın ilk birkaç haftasından sonra opioidlerin klerensi hızla artarak 1-2. aylarda erişkin düzeyine ulaşmaktadır. Bu konuda infantlara ait veriler az olduğundan birçok uygulayıcı 6 ay ve altındaki infantlarda başlangıç dozunu düşük tutmakta ve uygun monitörizasyon yapmaktadır. 6 aydan küçük ventile edilmeyen infantlarda başlangıç opioid dozu büyük çoçuklara önerilen dozun 1/3-1/4’ü dozda verilmelidir(1).
2.Yenidoğanın ağrıya yanıtı:
Yenidoğanda uygun anestezi ve analjezi tedbirleri yenidoğanın nörofizyolojik matüritesi konusunda yanlış fikirler yüzünden geciktirilmiştir. Ayrıca yenidoğanın ağrıya yanıtı konusundaki dökümanların az olması da bu konuda etkili olmuştur. Yenidoğanda, nörolojik sisteminde içinde bulunduğu çeşitli organ sistemleri immatür olmasına rağmen, şüphe yoktur ki konsepsiyon yaşı 26 haftalık iken dahi ağrıyı algılar ve reaksiyon gösterir. Bu gerçeğin kabulü güvenli ağrıyı engellemeye yönelik inanışlar yüzünden yavaş gelişim göstermiştir(1).
2.1.Fizyolojik değişiklikler: Kalp hızı, kan basıncı, intrakranial basınç, solunum hızı, ortalama havayolu basıncı, kas tonusu, PC02 artar. Solunum derinliği, PO2 (apne ve bradikardiye neden olan) azalır. Solukluk veya kızarıklık, terleme veya palmar terleme, dilate pupil meydana gelir(3).
2.2.Davranış değişiklikleri: Ağlama veya inleme şeklinde sesler çıkarır. Yüz, alın buruşturma, çene titremesi, gözünü sıkması veya genel vücut hareketleri, hipertonisite veya hipotonisite şeklinde reaksiyonlar gösterir(3).
2.3.Hormonal ve katabolik stress yanıt: Plazma renin aktivitesi, katekolamin seviyeleri (epinefrin, norepinefrin), kortizol seviyeleri, nitrojen atılımı, GH, glukagon, aldesteron salınımı, glukoz, laktat, prüvat, keton, esterleşmemiş yağ asitlerinin serum seviyeleri artar, insilün sekresyonu azalır(3).
3.Sedasyon/analjezi işlemlerinde yaygın olarak kulanılan ajanlar:
3.1.Topikal analjezikler: TAC (tetrakain, epinefrin, kokain içerir), LET (tetrakain, epinefrin, lidokain içerir) ve eşit miktarda lidodakain, prilokain içeren “EMLA” krem gibi preparatlar mevcuttur. LET ve TAC girişimden 20-30 dakika önce uygulandığında optimal vazokonstriksiyon ve topikal analjezi sağlarken EMLA kremin girişimden 30-60 dakika önce uygulanması önerilmektedir. Lokal anestezik ile doyurulmuş pamuk rulolar, gazlı bezle uygulanıma göre yarayla daha iyi temas sağladığından daha iyi topikal analjezi elde edilir. Topikal analjeziklerin major endikasyonu yüzeyel laserasyonlardır. EMLA krem 2.5-5 g uygulanır (muhtemel en küçük bölge kaplanmalıdır), ilaç absorbsiyonunu minimalize etmek için mukozal yüzeylere uygulanmamalıdır. Prilokainin metabolizması sonucu methemoglobinemi meydana gelir, bu da doku oksijenizasyonunu azaltabilir(3,5).
3.2.Lokal anestezikler: Lokal infiltrasyon anestezizisi için lidokainin %0.5-1’lik solüsyonları kullanılr, %1’lik solüsyonundan maksimum 5 mg/kg verilebilir. Lidokainin sistemik toksisitesinden kaçınmak için volüm 0.5 ml/kg’dan az olmalıdır. Vazokonstriksiyondan kaçınmak için lidokainin epinefrinsiz solüsyonları kullanılır. Lokal anestezi verilirken ağrıyı en aza indirmek için en küçük iğne kullanılmalı, sodyum bikarbonat ile 1/10 oranında seyreltilmeli, ajan ısıtılmalı ve yavaş olarak yapılmalıdır. Yenidoğan için spesifik doz tavsiyesi olmamasına rağmen lokal anestezik uygulaması sırasında dikkatli olunmalıdır. Yenidoğanda lokal anestezik bağlayan protein a 1 ve asit glikoproteinin serum konsantrasyonları düşüktür (LeDez ve ark. 1986). Buna bağlı olarak yenidoğanda lokal anestezik serbest fraksiyonu yükselir, ayrıca eliminasyon yarı ömrü de uzadığından (LeDez ve ark. 1987) yenidoğanda lokal anestezik toksisite riski yüksektir(1,5).
3.3.Sistemik analjezik ve anestetikler
Bkz. Tablo-1
4.Monitörizasyon
Sedasyon/analjezi için sistemik farmakolojik ajanlar kullanıldığında iyi bir takip gereklidir. Kalp hızı, solunum hızı ve eforu, kan basıncı, bilinç seviyesi ve özellikle pulsoksimetri ile arteriel oksijen saturasyonu takibi şarttır. Resüsitasyon için deneyimli personel ve gerekli ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Opioidler im ve sc olarak birkez yapıldıktan sonra dokulardan geç salınımına bağlı olarak serum seviyeleri birkaç saat artabilir. Bu nedenle opioid uygulanımından sonra 24 saat süreyle, opioid verilmeyenlere ise işlem bittikten sonra çoçuk tam uyanıncaya kadar monitörizasyona devam edilmelidir. Derin sedasyon, genel anesteziye eşit olduğundan pediatrik havayolu ve pediatrik yaşam desteği deneyimine sahip personel ve ekipman varlığında verilmelidir (4,5).
5.Sedasyon/analjezi işlemleri sırasında komplikasyon riskini artıran durumlar:
- 5 yaşın altı, özellikle 1 yaşın altındaki hastalar.
- ASA III ve üzerindeki hastalar.
- 60 haftanın altında prematürite hikayesi olanlarda solunum depresyonu ve apne riski artar.
- Havayolu anomalileri: Obstriksiyona neden olan büyük tonsil veya adenoid, obstiktif uyku apnesi, trakeomalazi veya trakeal stenoz, daha önceden havayolu ile ilgili olarak yapılan işlemler. Pierre Robin sendromu, Treacher-Collins sendromu, Crouzon hastalığı, trizomi 21 gibi konjenital anomaliler gibi durumlarda üst havayolu obstriksiyon riski artmıştır.
- Akciğer hastalıkları: Kronik akciğer hastalıkları, reaktif havayolu hastalıkları, aktif akciğer enfeksiyonlarında hipoksi, larigospazm ve bronkospazm riski artmıştır.
- Kardiyovasküler hastalıklar: Kalp yetmezliği, sağdan sola şant, ritim bozukluklarında hipotansiyon ve hipoksi riski artmıştır.
- Nörolojik/gelişimsel/psikiatrik bozukluklar: sedasyon seviyesini değerlendirmek zordur, sedatiflere bağlı paradoksal reaksiyonlar meydana gelebilir, antikonvülzan alanlarda ilaç etkileşimi ve sedatiflerin metabolizması artar.
- Böbrek ve karaciğer bozukluklarında sedatif ve analjeziklerin metabolizması değişir.
Daha önceden yapılan sedasyonlara bağlı komplikasyon hikayesi olanlarda sedasyon yetersizliği, oversedasyon, paradoksal reaksiyon riski artar (5).
6.Sedasyon sonrası meydana gelebilecek komplikasyonlar:
- Ağrı, işleme bağlı olarak meydana gelir.
- Gecikmiş uyanma: İlaç etkisinin uzaması, hipoksi, hiperkarbi, ve hipovolemiye bağlı olabilir.
- Ajitasyon: Ağrı, hipoksi, hiperkarbi, dolu mesane, paradoksal reaksiyonlar, beklenmedik reaksiyonlara bağlı olabilir.
- Bulantı ve kusma: Sedatif ajanlara, erken oral sıvı verilmesine bağlı olabilir.
- Kardiyorespiratuar olaylar:
| Taşikardi: Ağrı, hipovolemi, zayıf ventilasyona bağlı olabilir. | |
| Bradikardi: Vagal stümülasyon, opioid, hipoksiye bağlı olabilir. | |
| Hipoksi: Laringospazm, havayolu obstriksiyonu, oversedasyona bağlı olabilir (6). |
7.Connecticut Children’s Medical Center Sedasyon Skorlama sistemi:
Bkz.Tablo-2.
Tablo-1. Sistemik analjezik ve anestetikler
| İlaç | Doz | Avantaj ve dezavantajları | ||
| Narkotik analjezikler | ||||
| Morfin İV,İM,SC | 0.05-0.1 mg/kg Sürekli iv infüzyon 10-15 m g/kg/saat | Etkisi hızlı başlar, uzun sürer, antagonize edilebilir, titre edilebilir. SSS, solunum depresyonu, bronkospazm, hipovolemik infantta periferik vazodilatasyon, hipotansiyon, intestinal motiliteyi azaltır, intrakraniyal basıncı artırır(7). | ||
| Fentanil İV | Başlangıç dozu 1-2 m g/kg Tekrarlayan doz 1 m g/kg/doz | Etkisi hızlı başlar, kısa sürer, antagonize ve titre edilebilir, motor aktiviteyi azaltır, bradikardi, hipotansiyon, apne, nöbet,hızlı verildiğinde rijidite yapabilir(5,7) | ||
| Sufentanil İN | 0.7-1.0 m g/kg | Etkisi fentanilden daha önce başlar, daha kısa sürer, fentanilden 10 kat daha potenttir, intraventriküler kanamalı, karaciğer, böbrek bozukluğu veyapulmoner hastalığı olan infantlarda dikkatli kullanılmalıdır(5,7). | ||
| Meperidin İV, İM PO | 0.5 mg/kg 0.5-1 mg/kg | Analjezi süresi morfinden daha kısadır. Büyük ve tekrarlanan dozlarda tremor, nöbet, kas seğirmesi yapabilir(5) | ||
| Nonnarkotik analjezikler | ||||
| Asetaminofen PO, PR | 10-15 mg/kg | Yüksek dozlarda hepatotoksisite yapabilir, narkotiklerin etkisini potansiyelize eder ancak tek başına cerrahiye bağlı ağrıyı kesmez, G6PD yetmezliği olan hastalarda kullanılmaz(7) | ||
| Ibuprofen PO | 4-10 mg/kg | Gastrik irritandır, böbrek fonksiyonu bozuk, hipertansif, kardiak siyon bozukluğu olan NEC’ li neonatallerde dikkatli kullanılmalıdır(7). | ||
| Sukroz (%24) PO | Düşük doğum ağırlığı olan yenidoğanda 0.01-0.02 g Termde yenidoğanda 0.24-0.50 g | Ağrılı stimülüsten 2 dakika önce verilir. Çok düşük doğum ağırlığı olan yenido ğanlarda NEC yapabilir(8). | ||
| Barbitüratlar | ||||
| Methohexital PR İM | 20-30 mg/kg 10 mg/kg | Kısa etkilidir, temporal lob epilepsisi olan çocuklarda nöbete neden olabilir, 7-8 dakikada etkisi başlar(7) | ||
| Benzodiazepinler | ||||
| Diazepam İV, İM, PO | 0.02-0.3 mg/kg | Dilüe edilmeden kullanıldığında venöz skleroz yapar, solunum depresyonu, hipotansiyon, ajitasyona neden olabilir. kernikterus ile sonuçlanabilecek şekilde bilüribin açığa çıkarabilir. Yenidoğanda dikkatli kullanılmalıdır(7). | ||
| Midazolam PO | 0.5-0.75 mg/kg Max.doz 10-12 mg Etkisi 15-30 dakikada başlar 45-60 dakika sürer | Minimalden orta derecede sedasyon ile anksiyolizis sağlar, güvenlik profili yüksektir. Sedatif etkisi sınırlıdır, hepatik ilk geçiş metabolizmasına bağlı yanıt değişkendir, paradoksal reaksiyonlar (hiperaktivite, eksitasyon, disfori) meydana gelebilir, analjezik etkisi yoktur. Tadı acı olduğundan meyve suyu gibi tatlı içeceklerle verilmelidir(5,7). | ||
| İN | 0.2-0.5 mg/kg | Yakıcı etkisi nedeniyle uygulanımı rahatsız edicidir. Etkisi 10-15 dakikada başlar, 45-60 dakika sürer(5,7). | ||
| İV | 0.05-0.2 mg/kg Sürekli iv infüzyon 0.2-6 m g/kg/dk | iv enjeksiyon 15-30 saniyenin üzerinde yapılmalıdır. Etkisi 2-3 dakikada başlar, 45-60 dakika sürer(5). | ||
| PR | 0.5-0.75 mg/kg | Etkisi 10-15 dakikada başlar 45 dakika sürer(5). | ||
| Ketamin PO | 5-10 mg/kg | Orta derecede analjezi, anksiyolizis ve disosiyasyon sağlar. Etkisi 15-30 dakika başlar, uyanma 2 saate kadar uzayabilir. iv, im kullanımında görülen yan etkiler(sekresyon artışı, laringospazm, beklenmeyen reaksiyonlar) daha azdır(5). | ||
| İM | 3-6 mg/kg | Etkisi 2-10 dakikada başlar, maksimum30 dakika sürer, uyanma süresi 60-90 dakikadır. Ketamine bağlı hipertonisite yi azaltmak için 0.025 mg/kg midazolam sekresyonları azaltmak için, 0.02 mg/kg(0.15-0.5 mg) atropin veya 0.005 mg/kg (maksimum 0.25 mg) glikopirolat verilir. | ||
| İV | 0.5-1.5 mg/kg | Başlangıç dozu 1-2 dakikanın üzerinde verilir. Etkisi 30-60 saniyede başlar, 5-10 dakika sürer, ilave olarak midazolam verilirse 10-20 dakika sürer. Astım, aktif üst solunum yolu enfeksiyonu, hipertansiyon, psikoz, oral girişimlerde kullanılmamalıdır(5). | ||
| İlaç | Doz | Avantaj ve dezavantajları |
| Chloral hydrate | ||
| PO, PR | 10-30 mg/kg Maksimum 50 mg/kg/gün | Tadı acı olduğundan çocuklar tarafından istenmez, bebeklerde uzamış sedasyon yapar. Solunum üzerindeki etkisi minimaldir. Gastrik irritandır, direkt hiperbilüribinemilerde etkisi uzar. Ağrılı işlemlerde mutlaka analjezik ile birlikte kullanılır. Etkisi 20-30 dakikada başlar,15-60 dakikadan 4 saate kadar uzayabilir(7). |
| Propofol | ||
| İV | 0.5-1 mg/kg Sürekli infüzyon 50-150 m g/kg/dakika | Tek dozun etkisi 3-10 dakika sürer(5). |
İV: İntravenöz, İM: İntramüsküler, İN: intranazal, SC: Subkütan, PO: Oral, PR: Rektal
Tablo 2..Connecticut Children’s Medical Center Sedasyon Skorlama sistemi:
| Vital bulgular | |
| Stabil | 1 |
| Anstabil | 0 |
| Solunum | |
| Normal | 2 |
| Yüzeyel solunum/takipne | 1 |
| Apne | 0 |
| Bilinç seviyesi | |
| Uyanık,oryante/işlem öncesi seviyede ise | 2 |
| Uyandırılabilir, sersemlemiş, ajite | 1 |
| Uyandırılamayan | 0 |
| Oksijen satürasyonu | |
| %95-100 veya sedasyon öncesi seviyede | 2 |
| %90-94 | 1 |
| <%90 | 0 |
| Renk | |
| Pembe/işlem öncesi renkte | 2 |
| Soluk/ koyu renkli | 1 |
| Siyanotik | 0 |
| Aktivite | |
| İstemli hareket/sedasyon öncesi seviyede | 2 |
| Koordine olmayan hareketler | 1 |
| Spontan hareket yok | 0 |
Sedasyon skoru >8 ve hiç sıfırlı skoru yoksa taburcu edilebilir.
7-8 ise 20 dakikada bir vital bulgulara bakılır.
4-6 ise 10 dakikada bir vital bulgulara bakılır.
0-3 ise 5 dakikada bir vital bulgulara bakılır(5).
8.Yenidoğanlarda en sık yapılan cerrahi dışı girişimler
| Damar yolu açılması | |
| Endotrakeal entübasyon | |
| Endotrakeal aspirasyon | |
| Mekanik ventilasyon | |
| Santral ven kateterizasyonu | |
| Radyolojik görüntülemeler (manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, baryum enema, floroskopik girişimler, ultrasonografi) | |
| Lomber ponksiyon | |
| Kemikiliği aspirasyon ve biyopsisi | |
| Kardiak kateterizasyon | |
| Anjiografi | |
| Transösefageal ekokardiografi | |
| Göğüs tüpü yerleştirilmesi | |
| Torasentez | |
| Yanık debridmanı |
Prosedüre göre farmakolojik yaklaşım önemlidir. Normal bir sütür için minimal sedasyon yeterliyken, abse boşaltımı için sistemik analjezi gerekebilir. Bu amaçlarla ençok kulanılan iki ajan fentanil ve midazolamdır. Bunlar kısa etkili, kolay titre edilebilen, hızlı dönüşümlü ajanlardır. Midazolamın birçok veriliş yolu olması yaygın kullanımını sağlamıştır. İnfantlar ve küçük çoçuklarda bilinçli sedasyon etkili değildir. Yeterince sedatize 5 yaşın altındaki çocuklar muhtemelen bilinçsizdir. Uzun süren girişimlerde vücut ısısının korunması önemlidir. Sedasyon/analjezi işleminden 4 saat önce süt ve partiküllü gıda verilmemeli, 2 saat öncesine kadar su ve partikülsüz sıvılar verilebilir. Hospitalize çocuklarda damar yolu açılması, enjeksiyonlar, iv kateter yerleştirilmesi gibi minör invaziv girişimler çocuklar için distresin major kaynağıdır. Gerekmedikçe im veya sc enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır. Damar yolu açılmasından 30-60 dakika önce ilgili bölgeye EMLA krem uygulanması yeterlidir. Endotrakeal entübasyon ağrılı olmasa da anlamlı fizyolojik, hormonal yanıtlara, intrakraniyal basınç artışına neden olur. Bu nedenle endotrakeal entübasyondan önce opioid kullanılarak bu yanıtlar önlenebilir. Ventilatöre bağlı ventile hastalarda trakeal aspirasyon öncesi meperidin kullanıldığında desatürasyonun süre ve derecesini azaltır. Kritik hastalığı olan yenidoğanlarda mekanik ventilasyon süresince morfin, meperidin, alfentanil kullanıldığında plazma b endorfin, kortizol ve kan kan glukoz seviyelerini azaltır(3,4).
8.1.Santral venöz kateter yerleştirilmesi
Pediyatrik hastaya santral venöz katater yerleştirme endikasyonları: Yaşamı tehdit eden hastalıklarda ve yaralanmalarda acil ihtiyacı, periferal damar yolu açmada başarısızlığı, santral venöz basınç monitori-zasyonunu ve inotropik ilaçların (epinefrin ve dopamin gibi) ve venöz irritanların (kalsiyum klorid gibi) verilmesini içerir(5).
Çok hasta veya multiple travmalı çocukta ağrıya yanıt olmayabilir, bununla birlikte lokal anestezi daima yapılmalıdır, topikal anestezik kullanılmaz, anksiyolizis ve sedasyon gerekmez. Lidokainin (%0.5-1) lokal infiltrasyonu bu durumlarda yeterlidir. Lidokainin etki süresi işlemin gerektirdiği süreyi aşacaktır, yerleştirme yerinde lokal analjeziye ihtiyaç olacaktır, fakat bariz sedasyon gerektirmeyecektir. Sedatif ilaçlar işlemi komplike hale getirebilir ve şoklu hastalarda kontrendikedir(5).
Santral kateterizasyon için çocukta tercih edilen ve en sık kullanılan bölge femoral vendir. Femoral ven kataterizasyonu için ,lokal anestezi yapılması sedasyon ihtiyacını giderebilir. Tersine,yüze yakın olmasından dolayı, boyna olan yaklaşımlar ya da subklaviyan venlere olan yaklaşımlar, yaşa bakılmaksızın, anksiyolizis ve sedasyon gerektirir(5).
Santral venöz kateter yerleştirilmesinde sedasyon/analjezi protokolü:
Daha az hasta olan veya daha az travmalı çocukta, anksiyolitik ya da sedatif ajan veya her ikisi lokal anesteziden önce yapılır ve gerçek işlem esnasında anksiyeteyi azaltır, başarı oranını arttırır ve işlemi daha kısa zamanda tamamlamaya olanak sağlar. Kısa etkili bir ajan olan midazolam işlem esnasında yeterli sakinlik sağlayacaktır. Fentanil eklenmesi nadiren gerekir, fakat midazolam ile kombinasyonu koopere olmayan hastada anksiyolizis ve sedasyon sağlayacaktır (özellikle subklaviyan ve internal juguler venöz kateterizasyon ihtiyacı olanlarda). Şayet periferal venöz kateter yerleştirilmemiş veya yerleştirilememişse, anksiyolizis ve sedasyon intranazal yoldan verilebilir. Midazolam ve sufentanyl birlikte kullanılabilir. Alternatif olarak, ketamin bazı kliniklerde intramüsküler olarak sedasyon için kullanılmaktadır. Zaman yeterliyse, EMLA gibi topikal anestetikler, hazırlık safhasında hem lokal hem de sistemik analjezi için ihtiyacı azaltabilir(5).
8.2.Radyolojik görüntülemeler
Çocuklar, sıklıkla tedavi ve teşhis amaçlı nonelektif radyolojik görüntülemeye ihtiyaç duyarlar. Radyolojik işlemin kendisi konforlu olmayabilir ya da ağrılı olabilir. Bu nedenle sedasyon ve analjezi gerekebilir (örn; floroskopi altında pelvik eklem aspirasyonu)(5).
Farmakolojik tedaviyi etkileyen faktörler: Sedasyon ve analjezi derecesi, esas olarak yapılan görüntüleme çalışması ve bu çalışmanın aldığı zamana bağlıdır. Ağrısız zedelenmesi olan ve düz radyografi gereken çocuklarda hemen hiç bir zaman sedasyon ya da analjezi gerekmez. Bununla birlikte, floroskopi rehberliğinde pelvik eklem aspirasyonu yapılacak çocukda, hemen daima sedasyon, sistemik ve lokal analjezi gerekecektir.Bebekler, kafa tomografisi gibi ağrısız işlemlerde dahi sedasyon gerektirirler. Çünkü bebekler gelişimsel olarak koopere değildirler ve kısa süre olsa dahi hareketsiz duramazlar. Uyuyan yenidoğanda BT için sedasyon gerekmezken, uyanık ve korkmuş olan yenidoğanda aynı işlem için sedasyon gerekir(5).
8.2.1.Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
MRG, radyolojik girişimler içerisinde iyonize radyasyonun kullanılmadığı tek yöntemdir. Hasta güçlü bir elektromanyetik halkanın ortasına yerleştirilir. Hastanın hareketli olması artefakt oluşturabilir. Elektronik ekipmanlardan yayılanlar gibi eksternal radyofrekans sinyalleri zayıf sinyallerin distorsiyonuna neden olur. Tarama odasında ferromanyetik silindirler olmadan oksijen sağlayan bir sistem olmalıdır. EKG, MRG sırasında zor olan monitörizasyon yollarındandır, kablolar loop oluşturarak anten gibi davranabilir ve oluşan akım ısı oluşturarak hastanın yanmasına neden olabilir. Monitör mümkün olduğunca manyetik alandan uzağa yerleştirilmelidir. EKG’ ye alternatif olarak puls oksimetri kullanılabilir. Probe mümkün olduğunca mıknatısın merkezinden uzağa yerleştirilmelidir. Kan basıncı standart manometre ve manşonlarla ölçülebilir. Tarama odası içinde lityum pilli laringoskoplarla entübasyon yapılmalıdır(6).
Her tarama için 20 dakika civarında süren immobilizasyon gerekir. Tarama sırasında 95 desibele kadar gürültü oluşur. Kısa taramalar için tek doz ketamin, pr metoheksital veya diğer benzer protokoller kullanılabilir. Uzun süreli taramalarda uzun süreli sedasyon gerekir(6).
8.2.2.Bilgisayalı tomografi
8.2.2.1. Bilgisayarlı kafa tomografisi: BBT, hastanın kısa bir süre hareketsiz durmasını gerektiren ağrısız bir işlemdir. En sık kullanılma nedeni, travma sonrası sekonder kafaiçi kanamayı ekarte etmek içindir. Spiral BT tarayıcısı kafa çalışmasını 3 dakikadan kısa bir sürede yapar, eski üretim tarayıcılar aynı çalışmayı 10-15 dakikada yaparlar. Kontrastlı tarama gerekiyorsa, bu daha da uzun zaman alacaktır(5).
8.2.2.2. Abdominal Bilgisayarlı Tomografi: Abdominal BT, BBT’den daha uzun süre hareketsizlik gerektiren, ağrısız bir işlemdir. Travma hastasına abdominal BT yanında BBT de yapılmalıdır. Bu durumda BBT için gerekli sedasyon işlemi çocuğa yapılmalıdır(5).
8.2.3.Baryum enema: Baryum enema, apandisit, intussusepsiyon, volvuluslu malrotasyon, inflammatuar barsak hastalığı, diğer alt GİS hastalıklarının diyagnostik araştırılmasında kullanılır. Baryum enema, aynı zamanda intussusepsiyonlu hastalarda kesin tedavi metodudur. İntussusepsiyonlu yenidoğanlar sıklıkla hastalıklarına sekonder olarak letarjiktir ve nadiren sedasyon gerektirirler. Alltta yatan hastalığa bağlı ağrısı olanlara im, sc veya iv opioid verilebilir. Anksiyeteyi gidermek için; iv kateteri varsa, iv midazolam, iv midazolam/fentanil, iv ketamin veya iv pentobarbütal yapılabilir. iv kateter yoksa, oral alabiliyorsa po midazolam veya po ketamin verilebilir. Oral alamıyorsa, im ketamin veya pr metoheksital verilebilir(5).
8.2.4.Floroskopik girişimlerde sedasyon/analjezi protokolü: Yapılacak girişim ağrılı veya altta yatan ağrılı bir durum söz konusu ise: iv yol varsa, iv fentanil/midazolam, iv ketamin, iv pentobarbital, iv metoheksital verilebilir. iv kateter yoksa, im ketamin veya pr metoheksital verilebilir. Yapılacak girişim ağrılı değil ve atta yatan ağrılı bir durum yoksa: po. ketamin, pr metoheksital veya im ketamin verilebilir(5).
8.2.5.Diagnostik ultrasonografilerde sedasyon/analjezi protokolü:
Ansiyeteyi gidermek için: iv. kateteri varsa; iv midazolam/fentanil, ketamin, pentobarbütal, metoheksital verilebilir. iv kateteri yoksa: oral alabiliyorsa; midazolam veya ketamin, oral alamıyorsa; im ketamin veya pr metoheksital verilebilir.
Ağrı için: iv kateteri varsa; iv fentanil/midazolam veya iv ketorolak verilebilir. iv kateteri yoksa; oral alabiliyorsa opioid veya NSAİ, oral alamıyorsa sc, im morfin veya im ketamin verilebilir.
8.3.Lomber ponksiyon
Geleneksel olarak LP, çocuklara lokal anestezi altında yapılır. Yenidoğanlarda LP, herhangi bir lokal anestetik kullanılmadan başarılı ve hızlı bir şekilde yapılabilir. Topikal anestezi (EMLA krem) bu yaş grubunda güvenlikle kullanılabilir. Lokal anestezi ( lidokain 1%) spinöz prosesi geçici olarak zor palpe etmeye neden olabilir, özellikle fazla miktarda intradermal verilmişse (5). Klinisyenler, spinal iğne ağrısının, lokal anestezi injeksiyonundan daha az ağrısız olmadığına kendilerini inandırmışlardır, dolayısıyla anestezi kullanımı sadece işlemin süresini uzatacaktır. Daha büyük çocuklarda gençlerde olduğu gibi, lokal anestezi tek başına işlemi ağrısız yapacaktır. Hastanın doğru pozisyon almasına özel dikkat gösterilmelidir. En iyi pozisyon, lateral dekübit ya da oturur pozisyon olsun, vertebraların fleksiyonunu gerektirir. Bu fleksiyon nefes almayı negatif olarak etkileyecektir, özellikle üst havayolları obstrüksiyonuna , göğüs duvarı kompresyonuna ve abdominal basınçta artışa neden olabilir. Bu etkiler herhangi bir sedasyon formuyla daha da abartılı şekilde oluşabilecektir. Negatif fizyolojik etkiler, hastanın zaten respiratuar sıkıntısı varsa daha da artmış bir şekilde görülebilecektir. Pozisyona sekonder hava açlığı mutlaka farkedilmelidir. Özellikle sedatif verilmişse, uygun monitorizasyon mutlaka yapılmalıdır(5).
Genel düşünceler:
- Sedasyon kullanımı, herhangi bir medikasyon riskiyle mutlaka karşılaştırılmalıdır. İşlem mümkün olan en az farmakolojik işlemle yapılmalıdır.
- Deneyimli taşıyıcılar gereklidir.Hastaya uygun pozisyon verme, bitirme zanmanını kısaltacak, LP’yi başarılı kılacaktır.
- Yenidoğanlarda opsiyonel olmasıyla beraber, topikal/lokal anestezi bütün durumlarda gereklidir.
- Lokal anestezi yokluğunda sedasyon kullanılmamalıdır.
- Fazla kuvvet harcamadan uygun pozisyon verebilme , sedasyonun en major belirleyicisidir. Hastanın lokal anesteziğe cevabı, sedasyon kullanma ihtiyacını kesin olarak belirlemez (5).
BOS basıncı ölçülecek hastalar mutlaka rahatlatılmalıdır (ideali iğne uygun yerleştirildikten sonra hasta hafif spinal fleksiyonda tutulmalıdır.). Ek olarak, kateterden veya iğneden ilaç verilecekse, ekstravazasyonu önlemek için hasta rölatif hareketsiz tutulmalıdır. Son olarak, diyagnozun berrak BOS’a bağlı olduğu durumlarda, hastanın pozisyonunu sabit tutabilmek kritik bir durumdur(5). Hastalığın şiddeti işlemin aciliyetini belirler, bilinç durumundaki değişiklikleri ya da farmakolojik girişimlerdeki riski etkiler. Menenjit gibi akut hastalıklarda mental durumu değiştireceğinden sistemik ilaç kullanımından kaçınılmalıdır(4,5).
8.4.Kemik iliği aspirasyonu (KİA)
Kemik iliği aspirasyonu, biyopsi ile veya biyopsisiz, diğer bir basit işlemdir. İşlem potansiyel olarak ağrılıdır, gözlemcilere göre barbarca da gelebilir. İşlemin süresi rölatif olarak kısadır ve hastanın hareketsiz durmasını gerektirmez. Çoğu KİA hasta yüz üstü yatar durumda yapıldığı için acil havayolu gerektiği zaman işlem durdurulmalı ve hasta supin pozisyona getirilmelidir. Bu işlem için deriye, yumuşak dokulara ve periosteuma mükemmel lokal anestezi yapılmalıdır. Sıklıkla birçok biyopsi ve aspirasyon yapıldığı için, lokal anestezi bölgesi geniş tutulmalıdır. KİA’ları sıklıkla yarı elektif yapıldığından, EMLA gibi topikal anestetikler mümkün olduğunda kullanılmalıdır. KİA gerektiren hastaların çoğunun multisistem hastalığı vardır ve bu da hastanın sedasyona olan cevabını değiştirebilir. Aşağıdaki durumlarda özel dikkat gösterilmelidir.
| Havayolunu etkileyen tümörler (mediyastinal kitleler vb) | |
| Ciddi anemi (Konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanan) | |
| Koagülopatiler (intramüsküler verilimi engeller) | |
| Artmış kafa içi basıncı | |
| İlaçların metabolizma/atılımını etkileyen, renal ve hepatik fonksiyon(5). |
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde sedasyon/analjezi protokolü:
8.5.Kardiak kateterizasyon
Kardiak kateterizasyon uygulanan çocuklar hastanın tıbbi koşullarının gözönünde tutulmasının önem taşıdığı ameliyathane dışı anestezi uygulamasının iyi bir örneğini oluştururlar. Bu hastalar operatif düzeltim gerektiren çocuklarla aynı koşulları taşırlar. Kardiak cerrahinin tersine kateterizasyon sıklıkla tanısal amaçlarla uygulanır. İşlemin sonunda hastanın koşullarında bir gelişme olmayacaktır. Özellikle oksijen rezervi çok sınırlı olan siyanotik çocuklarda pulmoner vasküler yataklarındaki dinamik reaktivite nedeniyle hipoksi ve hiperkarbi kolaylıkla pulmoner spastik krize neden olacaktır. Ciddi pulmoner stenoz, sağdan-sola şant ve yetersiz aorto-pulmoner şantı olan çocukların hipoksiye eğilimleri daha fazladır. Bebek ve yenidoğanlarda idame sıvısı, 1/4 veya 1/5 normal salin içinde %10 glukoz olmalıdır. Kateterizasyon sırasında %10 glukoz uygulamasına rağmen strese bağlı olarak hipoglisemi oluşabileceğinden düzenli olarak kan glukoz tayini yapılmalıdır(6,9).
Olguların büyük çoğunluğunda iv sedasyon teknikleri yeterli olurken bir kısmında da endotrakeal genel anestezi gerekmektedir. Tanısal hemodinamik çalışmalarda öncelikle çocuğun optimal fizyolojik durumda olmasına dikkat edilmelidir (normotermik, iyi hidrate, normoglisemik). Girişim sırasında hemodinamik değerleri, satürasyonları ve sonuçta, kardiak output, şant fraksiyonu ve vasküler rezistans hesaplamaları değiştirebileceğinden girişim sırasında hastanın spontan solunumda ve oda havası soluyor olması arzu edilir. Bu nedenle tanısal kateterizasyon çalışmalarının büyük çoğunluğu hasta sedatize iken uygulanır(9).
Analjezi/sedasyon uygulaması: Kateter yerleştirilmesi öncesinde femoral bölgeye lokal anestezik veya EMLA krem uygulanabilir(9).
Ketamin: Sedasyon amacıyla kullanılan ketamin, kalp hızını ve kan basıncını artırabilir. Kateterizasyondan 30 dakika önce oral midazolam (0.75 mg/kg) ile premedikasyon uyguladıktan sonra girişim öncesinde im 8 mg/kg ketamin ile oluşturulan sedasyon gerektiğinde 1 mg/kg iv bolus dozlarla spontan solunum korunarak sürdürülebilir. Bir diğer seçenek ise 0.1-0.2 mg/kg midazolam ve 0.25-0.5 mg/kg ketamin ile oluşturulan sedasyonun 0.1 mg/kg/saat midazolam ve 1 mg/kg/saat ketamin infüzyonu ile sürdürülmesidir. Bu şekilde elde edilen sedasyon propofol ile elde edilen sedasyondan daha uzun sürmektedir(5,9).
Alfentanil: 2-3 dakikalık aralarla 3-5 m g/kg alfentanil yeterli sedasyon elde edinceye kadar yineleyen dozlarda uygulanır. Ortalama indüksiyon dozu 20 m g/kg, idame dozu ise 30 m g/kg/saat’dir(5,9).
Fentanil: 0.75 mg/kg midazolam premedikasyonunun ardından 2-3 dakikalık aralarla istenen sedasyon elde edilinceye kadar 0.5 mg/kg dozlarda uygulanır. Fentanil (2-3 m g/kg) midazolam (0.1-0.2 mg/kg) ile kombine edilebilir. Sedasyon 30 dakikalık aralarla uygulanan 1 m g/kg fentanil dozları ile sürdürülür(5,9).
Propofol: Kalp hızı, kan basıncı, arteriyel oksijen satürasyonunu ketaminden daha fazla düşürür, bazı olgularda sağdan sola şantı artırabilir. Ciddi kardiak hastalarda propofol ilk tercih değildir. Miyokard fonksiyonu iyi olan ve hemodinamik stabilitesi sistemik-pumoner şantlara ya da yüksek preloda bağımlı olmayan çocuklarda ise propofol ilk tercih edilecek ilaç olabilir(6,9).
18 aydan küçük bebeklerde, ciddi ölçüde hipoksemik veya kardiak yetersizlik tablosunda olan çocuklarda sedasyon yerine genel anestezi tercih edilmelidir. Çalışma süresince inspire edilen oksijen konsantrasyonu sabit tutulmalıdır. FiO2’nin artırılması durumunda pulmoner vasküler rezistans ve pulmoner arter basınçları azalabileceğinden tanının doğruluğunu etkileyebilir. Ayrıca oksijen kullanımı ile açık olan duktus arteriosus kapanabilir. Bu durum kritik aort stenozu, aortik arkus interrüpsiyonu ve aort koarktasyonunda yaşamı tehdit edebilir. Bu özel durumdaki çocuklara PaO2 35 mmHg’nın altına düşmedikçe oksijen desteği verilmemelidir. Yeterli olduğu sürece bunun için oda havası tercih edilir(9).
8.6.Anjiografi
Bu girişimler iki nedenden dolayı ağrılıdır. Birincisi, genellikle femoral arter yoluyla perkütan olarak kateteter yerleştirilmektedir. İkinci neden, radyokontrast madde enjeksiyonudur. Her iki durumda hastanın hareket etmesini sağlayabilir. Çocuklarda bu tip girişimler renal, adrenal, hepatik veya periferik damarları değerlendirmek amacıyla uygulanır. Büyük AV malformasyona sahip yenidoğan ve bebeklerde yüksek akımlı kardiak yetmezlik bulunabilir(6).
Anestezist için en sık problem, kontrast madde enjeksiyonu sırasında yaşanır. Eski tipteki ucuz ve yüksek ozmolaliteye sahip (1400-1500 mOsm/L) ajanlarla yan etki gelişme riski daha yüksektir. Yeni tipteki ajanlar düşük ozmolaliteye sahiptir (600-700 mOsm/L) Kontrast maddenin direkt miyokardiyal depresan, aritmojenik ve vazodilatör etkileri mevcuttur. Enjeksiyon sonrası sıklıkla gelişen hipertansiyonu hipotansiyon izler. Yine bu maddeler konvülsiyon veya serebral ödem gelişimine neden olabilir. Osmolaliteleri nedeniyle enjeksiyon sonrası diürez meydana gelir, bazı bebeklerde bu ajanlar şiddetli dehidratasyona neden olabilir. Uzun süren girişimlerde hem mesaneyi boşaltmak, hem de iv sıvı replasmanına rehberlik etmesi açısından idrar sondası gerekebilir. Yine bu maddeler yükse dozlarda nefrotoksiktir. Bazı hastalarda enjeksiyon sonrası sistemik reaksiyonlar gelişebilir. Bunlarda bir miktar sedasyonla birlikte analjezik kullanımı hastanın konforunu artırabilir(6).
8.7.Transösefageal ekokardiyografi
TEE, bebeklerde genel anestezi altında yapılmalıdır. Probun yerleştirilmesi ve çıkarılması sırasında ekstübasyon olabileceğinden nazotrakeal entübasyon tercih edilebilir. Girişim sırasında bronkospazm, hipoksi, aritmiler, farengeal ve ösefageal kanama ve meydana gelebilir(9).
8.8.Göğüs tüpü
Göğüs tüpü yerleştirilmesi efüzyon, ampiyem, basit pnömotorakslı hastalarda semielektif olarak yapılır. Tüp yerleştirilmesi ağrılı, hoş olmayan ve potansiyel olarak tehlikeli bir işlemdir. Pekçok hastada lokal anestezi, sistemik analjezi, anksiyolizis ve sedasyon gerekir. İşlem yaklaşık olarak 10-15 dakika sürer. Bu hastaların kardiyovasküler ve respiratuar durumları gözönüne alınarak ilaçların başlangıç dozları düşük tutulur veya minimal kardiyovasküler ve respiratuar depresan ilaçlar (ketamin vb) tercih edilebilir(5).
Tüpün yerleştirileceği yere lokal anestezik yapılabilir, eğer yeterli süre varsa EMLA krem uygulanır. Lokal anestezik olarak 10-20 ml %1’lik lidokain(maksimum 3-5 mg/kg) kulanıldığında sistemik analjezi ihtiyacı azalır. Fakat sıklıkla lokal anestezi yeterli olmadığından orta derecede sistemik analjezi, anksiyolizis ve sedasyon gerekir(5).
Basit pnömotoraks ve efüzyonlarda tüp yerine küçük kateterler yerleştirilebilir. Bu durumlarda daha düşük seviyede sedasyon, anksiyolizis ve analjezi gerekir(5).
Tüp torakostomilerde sedasyon/analjezi protokolü: Tansiyon pnömotoraks ve hemotorakslı hastalarda: Genel durumu iyi ise zaman varsa lokal anestazi yapılır, buna ilave olarak yine zaman varsa iv fentanil/midazolam veya iv ketamin yapılır. Genel durumu kötü hastalara ise; lokal anestetik yapılır, sedasyon yapılmaz. Basit pnömotoraks veya efüzyonlarda: Lokal ve/veya topikal anesteziye ilave olarak im ketamin, iv fentanil/midazolam veya iv ketamin yapılır(5).
8.9.Torasentez
Plevral mayi analizi için diagnostik olarak veya tedavi amacıyla (plevral mayi drenajı) yapılabilir. İşlem sırasındaki pozisyon nedeniyle sedasyonlu hastalarda havayolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. Lokal anestezi veya yeterli zaman varsa EMLA krem uygulanması faydalıdır. Ancak pekçok hastada bu yeterli olmadığından intranazal midazolam/sufentanil, im ketamin, iv fentanil/midazolam veya iv ketamin vermek gerekir. Eğer hastada belirgin hipoksi, respiratuar distres varsa veya hemodinamik olarak anstabil ise işlem sedasyonsuz yapılmalıdır(5).
8.10.Yanık debritmanı
Lokal anestezikler, yeterli analjezi sağlamasına rağmen büyük alanı içine alan yanıklarda lokal anestezik yapılamaz, bu nedenle sistemik analjezi gerekir. Akut durunlarda iv, im morfin verilebilir. Fakat bazen sadece parenteral opioidler ağrıyı geçirmez, ek ilaçlar yapılması gerekir. Benzodiazepinler etkili anksiyolitiktir, anksiyeteyi gidermek için kullanıldığında ağrıyı gidermek için kullanılacak total opioid miktarını azaltır. Ketamin yanıklı hastalarda özellikle faydalıdır, ideal sedasyon,analjezi ve amnezi sağlar(5).
KAYNAKLAR
- Shnider SM, Levinson G. Obstetrical anesthesia in: Robert Friesen H. Anesthesia and analgesia: Issues for the fetus and newborn. Baltimore, Williams Wilkins 1993: 167-173.
- Kayhan Z. Pediatrik Anestezi. Çocukların anestezi yönünden önemli anatomik ve fizyolojik özellikleri. 1. Baskı, Hacettepe Taş kitapçılık, Ankara, 1995: 19-23.
- Gerald Merenstein B, Sandra Gardner L. Handbook of neonatal intensive care in: Rita Agarwal, Mary I, Enzman Hagedorn, Sandra Gardner L. Pain and pain relif. Fourth edition, Mosby Colorado 1998: 173-196.
- http://www.roxane.com/pain/library/AHCPR/apmc 10.html.
- Baruch Krauss, Robert Brustowicz M. Pediatric procedural sedation and analgesia. First edition, Lippıncott Williams and Wilkins, Philadelphia 1999.
- George Gregory A. Pediatric Anesthesia in: Steven Hall C. Anesthesia outside the operating room. Third edition, Churchill Livingstone, New York 1994:813-835.
- William Taeusch H, Roberta Ballard A. Avery’s diseases of the newborn in: Robert Levin Drugs. Seventh edition, WB Saunders Company, Philadelphia 1998: 1343-1348.
- http://www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/Stevens/Stevens.HTM.
- Tayfun Güler. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Arşiv 2000. Pediatrik kardiak kateterizasyon ve anjiografide anestezi. Adana 2000: 75-104.
Yard.Doç. Dr. Ahmet Köroğlu
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
Yenidoğan Cerrahi Dışı Girişimlerinde Analjezi
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder