Rinopatik Baş Ağrıları - Tanı ve Tedavisi

Baş ve yüz ağrıları insanların hemen hepsinin zaman zaman yaşadıkları ve yakındıkları bir durumdur. Bazı kişilerde önemsenmeyecek kadar hafif, bazı kişilerde ise normal yaşantısını sürdürmesini engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Baş, yüz ve boyun genellikle KBB organlarının anatomik olarak yerleşme ve birbirlerine çok yakın komşuluklar gösterdiği özel bölgelerdir. Toplumda genel olarak baş ve yüz ağrılarının en sık nedeninin sinüs hastalıkları olduğu düşünülür. Bu doğru olmamakla birlikte sinüs hastalıklarına bağlı baş ağrıları hastaların tedavi olmak için en sıklıkla hekime başvurdukları nedenlerdir. Açıklık getirmek yönünden baş, yüz ve boyun olarak belirttiğimiz anatomik bölgeleri tarif etmek istiyoruz.

Boyun: Mandibula ramus ve korpusları ile ön ve yandan, mastoid apeksi ile arka yandan ve protüberansiye oksipitalisi ile arkadan, klavikulalar ve sternum insisura jugularis ile aşağıdan sınırlanan bölgedir.

Yüz: Aşağıdan mandibula ramus ve korpus ile yukarıda orbita üst kenarı ile sınırlanan ve kulak kepçesini de içinde bulunduran anatomik bölgedir.

Baş: Bu anatomik bölgeler dışında kalan kafa kısmıdır. Aşağıdan orbita üst kenarı ile başlayıp mastoid apekslerinden geçen ve protüberansiye oksipitalisi takip eden çizgi ile çevrelenir.

Baş ve yüz ağrının en fazla hissedildiği yerlerdir. Bu yönden KBB hekimi konu ile yakından ilgilenmek zorundadır.

Burun ve Paranazal Sinusların İnnervesyonu

Her şeyden önce ağrının nedenini bulmak için ağrıyı doğrudan stimulusların kaynağını ve bu stimulusların ilerleme yollarını bilmemiz gerekir.

Derinin, orifislerin, mukoza, periost ve organların sensoriyal end uçları taşıdığını bilmekteyiz. Bunlar uygun şekilde uyarıldıklarında sensoriyal sinirler boyunca spinal kord ve beyin sapına taşınabilen bazı impulslara neden olurlar. Aferent sinirlerden iletilen impulsların bilinçli bir anlam kazanabilmesi için spinal kolona veya beyin sapına taşınması gerekir.

Yüz ve başın innervasyonu ve algılanması trigeminus siniri tarafından olduğu için trigeminal sinirden bahsetmek gerekir. Bilindiği gibi N. Trigeminusun sensoriyal nöronları üç parçadan oluşmaktadır.

Oftalmik dal fissira orbitalis süperiordan kafaya girer. Ön etmoid dalı, septum ve burun lateral duvarı ön üst kısmı; orta, alt konka ve meaların ön kısımları, frontal ve ön etmoid sinusları innerve eder. Arka etmoidal dal ise posterior etmoid ve sfenoid sinusların üst yarısını innerve eder. Ayrıca oftalmik dalın bazı lifleri kafada geriye doğru ilerleyerek ikinci ve üçüncü servikal köklerden oluşmuş olan N. Oksipitalis ile kaynaşır.

Maksiller dal foremen rotundum ile kafaya girer. Nazo platin ve posterior nazal dalları, septum ve lateral burun duvarı arka alt kısımları, posterior ve sfenoid sinusların alt yarısını; superior alveolar dal, maksiller sinus; arterior süperior alveolar dal ve nazodental dal, lateral burun duvarı ve septum ön alt kısmını innerve eder.

Mandibular dal foramen ovale yolu ile kafaya girer ve alt dudak, çene, alt çene ve şakakların geri kalan kısmının duyusunu alır.

Kısaca östaki borusunun nazal ağzına kadar bütün burun mukozası, dudaklar, ağız ve damağın bir kısmı, dilin büyük bir kısmı, frontal ve maksiller sinuslar trigemenus yolu ile innerve olmaktadır.

Ağrıya İlişkin Merkezi Anatomi

Algıları nakleden bütün sensoriyal liflerin, bu algının bilinçli bir hal alması için mutlaka talamusa uğraması gerekir. Ancak burada serebral kortekse ulaşır. Parietal lobun postcentral girusu bir çok somatik sensoriyal liflerin sonuç noktasıdır.

Yansıyan Ağrı

Bilindiği gibi yansıyan ağrının en belirgin örneği karın boşluğu hastalıklarında görülür. Diafram ve kalp konu olunca ağrı omuza, çeneye ve başa yansıyabilmektedir. Çünkü buradaki segmentler bahsettiğimiz organlar düzeyinde de afferentler almakta ve efferentler yollamaktadır. Yine de karın ve göğüs hastalıklarında ağrının sadece başta ve boyunda hissettirebilecekleri, bulantı kusma ve pupillada değişiklikler yaptırabilecekleri unutulmamalıdır. Trigeminus ve vagusun diğer afferent sinirler gibi beraberce hareket ettikleri ve ikisinin beyin sapında ortak bir segmenti olduğu düşünülmektedir.

Ağrının Psikosomatik ve Psikolojik Yönü

Baş ve yüz ağrının en fazla uğrak yerlerinden biridir. Bunun nedenlerinden en önemlileri damarsal nedenlerdir. Havanın geçiş yolu buradadır,aşınmalara, hasarlara,bakteryel istilaya kolayca uğrar. Burada bulunan organ parçaları kişi tarafından yaşamsal önemi olan organlar olarak bilinir. Ağrı doğuran stimülüs hayvanda sadece ağrı algısını ortaya çıkarırken,insanda bunun hakkında bir takım fikirlerin oluşmasına yol açar. Bu fikirler ağrının psikolojik yönünü oluşturur. Ağrının psikolojisi kişinin ağrı hakkında düşüncesi demektir. Bu da ağrı stimulusunun değişik kişilerde değişik duyumlara neden olabileceğini açıklar. Yüz ağrılarında yapılmış olan çalışmalarda emosyonel faktörlerin özellikle rol oynadığı tespit edilmiştir. 1961’de Lesse psikosomatik bir sendrom olduğunu bildirdiği otonomik fasyosefaljiyi tarif etmiştir. Burada gece uykuda başlayan 1-1,5 saat süren tek taraflı, yakıcı, batıcı, saplanıcı ve yırtıcı nitelikte ağrı ve burun mukozasının, sert damağın, jinjivaların şişmesi, aynı tarafta konjunktiva kanlanması ve rinore mevcuttu.Bu vakalarda hastalar agressif, obsessif ve kompulsif olarak bulunmuşlardır.

Baş ağrısı Semptomu

Baş ağrısının işlevini çözmek hastanın gelişinden itibaren araştırıcıyı bir çok problemle karşı karşıya getirir. Baş ağrısının şiddeti ve lokalizasyonu nedeni hakkında fikir vermeyebilir. Fakat kabaca ikiye ayırabiliriz.

1) Ağrıya hassas kafa içi dokuları

Büyük venöz sinüsler

Duradaki büyük arterler

Villus poligonundan çıkan kafa kaidesi arterleri

Kafada ağrı lifleri taşıyan kranial ve üst servikal sinirler

Ön ve arka kafa kaidesi durası

2) Ağrıya hassas kafa dışı dokular

Scalp ve yüz arterleri

Üst boyun scalp kasları

Nazal kaviteyi döşeyen mukoza,özellikle ostium civarında olanlar

Dış ve orta kulak

Dişler

Genel olarak yayınlarda bütün baş ağrılarında sinusların sorumlu olduğu oran %5-10 arasındadır. King başağrısı ile başvuran 460 hastada sinüzitleri %7 oranında sorumlu tutmuştur. Sinus kökenli başağrıları akut enfeksiyonlarda özellikle öne eğildiği zaman basınçlı ve vurucu tarzda hissedilir. Sinus hastalığı olanlarda yüz ve baş ağrısı şikayetine ek olarak burunda dolgunluk (konjesyon) ve tıkanıklık hissi ile burun veya geniz akıntısı da görülür. Bu üçlünün yani başağrısı, burunda dolgunluk ve akıntının varlığı hekimi sinüs hastalığına yöneltir. Stammberger akut ve kronik sinüzit tanısı alan 100 hastada baş ağrısının; 82 hastada burunda dolgunluk, 64 hastada normal olmayan koyu renkli aşırı sekresyon, 62 hastada yüzde basınç hissinden sonra 48 hasta ile dördüncü sırada olduğunu belirtmiştir. May ise 400 hastalık serisinde baş ağrısının burunda dolgunluk ve drenaj yakınmalarından sonra üçüncü sıklıkta görüldüğünü belirtmiştir. Hekim genelde üç çeşit başağrısı ile karşılaşır.

1-Sinüs hastalığı ile direkt ilişkisi olan başarıları

2-Sinüs hastalığı dışında nedeni bilinen başarıları

3-Nedeni bulunamayan başağrıları

Baş ve yüz ağrıları nedeni ile KBB’ye gelen hastaların çoğunda neden vasküler orijinli bulunmuştur. Hilgen ve Hilsinger otonomik sinir sisteminin baş ve yüz ağrılarında yakın ilişkisini öne sürerler. Bilindiği gibi bu sistem kan damarları guddeleri ve çizgisiz kasların fonksiyonundan sorumludur. Bu sistemdeki fonksiyon bozukluğu kolayca karotis sistemine aktarılarak vasküler başağrısı nedeni olur. Wolff paranazal sinüsların ostiumlarının ileri derecede ağrıya hassas olduğunu ortaya konmuştur. Buna karşı sinüsların içini döşeyen mukoza pratikman ağrıya karşı duyarsızdır. Yine Wolff’a göre burun mukozasından kaynaklanan ağrılar derinden sızı ve zonklama ile beraber olmayan niteliktedir. Göz yaşı artması, fotofobi, eritem ve hiperalji ile beraberdir. Genellikle trigeminusun ikinci dalı ile nakledililirler. Konkalarda ileri derecede ağrıya hassas dokulardır. Genellikle burun ve sinüs hastalıklarından kaynak alan ağrılar gereğinde baş arkasına ve enseye yansırlar. Bunlar direkt stimülasyonlar olmayıp baş arkası ve ense kaslarının ikincil, devamlı kasılmalarındandır. Maksiller sinüs içinde iltihabı nedenle artmış olan basınç ağrı yapmaz. Ağrının nedeni konkaların şişmesi, ostiumlar civarındaki mukozanın ödemidir. Sinüs içindeki basınç sadece başta bir dolgunluk hissi ortaya çıkarır. Özellikle alt konkada streslerin, yogunluklların, anksiyete ve emosyenel durumların ortaya çıkardığı vazomotor değişiklikler konkalardaki erektil dokuda ağrı nedeni olurlar.

 

Septum Deviasyonları

Burada ağrının nedeni eğriliğin konkalara baskısıdır. Bu baskı önde olduğunda çoğunlukla maksiller bölgede hissedilir. Yukarıda olduğunda frontal bölgede, arkada olduğunda gözlerin arkasında duyulur. Bu şekilde baş ağrısının derecesi baskının ve blokajın derecesi ile orantılıdır.

Kişi sağ tarafına doğru yattığında sağ burun boşluğu, sol burun boşluğuna göre aşağı kalacak yani sağ konkalara daha fazla kan dolacak ve sağ konkalardaki erektil dokular şişecektir. Eğer konkaların şiştiği tarafta birde septum deviasyonu varsa kişide bu tarafta bir başağrısıda ortaya çıkacaktır. Hasta aksi yöne yattığında bu baş ağrısının olmadığını söyler. Bu kişilerde çarpık septumu düzeltmek konkaları gerekli ilaçlarla büzmek baş ağrısını ortadan kaldırır.

Sinüs Nedenli Başağrıları

1-Mukozal temas yüzeyleri ve vuran ağrılar

2-Ventilasyon yetersizliği sonucu hipoksi veya negatif basınç

3-Poliplerin çevre dokulara basıncı sonucu ortaya çıkabilir.

Bir çok sinüs hastalıklarında birden fazla sinüsün hasta olması doğaldır. Dolayısı ile ortaya çıkan semptom bir ve birden fazla sinüsün oluşturduğu bir bütün olacaktır. Sinüs bölgesindeki duyunun beşinci sinir dalları ile iletilmesi, ortaya çıkan ağrı semptomunun değişik dallardan gelenlerle üst üste binmesine neden olur. Bunun yanı sıra yansıyan ağrı fenomenide işe karışır.

Maksiller Sinüzitlerde Ağrı

Hasta sinus bölgesinden üst dişlere doğru ilerler. Ağrı bazen zigoma, nazofarenks ve frontal bölgede duyulur. Muayenede orta meada iltihap, sinüs üzerinde ağrı görülmesi doğaldır. Kronik maksiller sinüzitler, genel kanının aksine ağrı yönünden az belirti verirler. Ancak kronik oluşumun akut hecmelerinde, piyosel ve maksilla kemiğinin osteomyelitinde özelliği olan ağrı nedeni olur. Maksiller sinusun habis tümörlerinde ağrı ancak ileri devrede semptom olabilir. Sinüs alanında başta hiperestezi sonra anestezi bulunur. Nedeni tümörün direk baskısı veya doğurduğu ikincil sinüzittir. Ağrı ve diğer sensoriyal değişiklikler, tümörün, sinüste işgal ettiği bölge ile ilgilidir. Bu şekilde; tabanda ortaya çıkan tümörlerde ağrı yanak ve üst dişler bölgesinde, iç duvarda ağrı burun ve gözler arkasında, arka duvarda beşinci sinirin ikinci ve üçüncü dalları arasında, ön duvarda üst dişlerde ağrı vardır. Kırk yaş üzeri bir kişide tek taraflı sinüs maksillerisin kapalı olması mutlaka sinüsün açılmasını gerektirir.

Sinüs maksillaris kistleride ağrı nedenidir. Kistler büyüyüp sinüsün içini kapladığında özellikle ostiumlara yaptıkları baskı ile ağrı nedeni olurlar. Ağrı genellikle şiddetli olup maksiller bölgeyi taşarak frontal sınırlara kadar dayanır. Göz yaşı salgısında artma ve konka şişmesine bağlı burun tıkanıklığı vardır.

Etmoid Sinüs Hastalıklarında Baş Ağrısı

Akut etmoiditlerde aynı taraf burun kökü ve gözler arkasında ağrı vardır. İltihaplı burun akıntısı ve burun içinde kan toplanması görülür. Akut etmoidit nadiren tek başına bulunur. Genellikle maksiller ve frontal sinüzitin beraberinde pansinüzit şeklinde mevcuttur. Hasta taraf iç kantusunda ağrı anlamlıdır. Ağrının göze yayılması o taraftaki gözde komplikasyon olarak orbital sellülitin geliştiğini gösterir. Bu takdirde göz organlarının kızardığını, şiştiğini ve göz yuvarlağının hareketsiz kaldığını görmek tanıyı gerçekleştirir.

Kronik etmoiditlerde hiçbir zaman çok şiddetli ağrı gelişmez. Etmoid sinüslerin habis tümörlerinde ağrı künt sancı şeklinde olup hastayı gece uyandırmakla nitelenir. Orbita iç açısına veya arkasına yerleşmiştir. Osteomalar başlangıçtan itibaren ağrı yapmaları ile tanımlanır.

Frontal Sinüs Hastalıklarında Ağrı

Alın ağrılarında genellikle frontal sinüzitler çok sorumlu tutulur. Halbuki frontal sinüs ostiyumunun anatomik özelliğinden dolayı drenajının kolay olması, frontal sinüzitlerde ağrı olayının çok olmamasını sağlar. Frontal sinüzitlerde, akut etmoiditler gibi paranazal sinüslerin genel iltihabı topluluğuna girer. Ortaya çıkan ağrı sadece frontal sinüzittense bütün sinüs ağrılarının bileşkesidir. Beraberinde genel hastalık hali, burun tıkanıklığı ve burun akıntısı vardır. Ağrı frontal sinüsün ön duvarında bulunur, genellikle nazofrontal kanalın tıkanmalarında ve frontal sinüzit sonucu ortaya çıkmış komplikasyonlarda görülür. Bu komplikasyonlar frontal kemik akut osteomyeliti, orbital sellülit ve apseler, menenjit ve bazende beyin frontal lop apseleridir. Bu komplikasyonlarda ortaya çıkan ağrı çok şiddetli, yaygın ve hastaları genellikle geceleri uyandırır niteliktedir. Bütün kronik sinüzitlerde olduğu gibi kronik frontal sinüzitte de ağrı daima ikincil niteliktedir. Mukosel dahi özelliği olmayan bir ağrı gösterir. Frontal sinüslerin tümörleri pek nadirdir. En sık görülen osteomalar olup radyolojik görünüşleri belirgindir. Metastatik tümörleri mevcuttur. Akciğer, mide, meme veya böbrek nedenli olanlar çoğunluğu teşkil eder ve ortaya çıkardıkları litik kemik oluşumlarından dolayı oldukça ağrılıdır.

Sfenoid Sinüs Hastalıklarında Ağrı

Burun sinüsleri arasında özellikleri yönünden en az tartışması yapılmakla beraber, hala klinik bulguları yönünden hakkında son söz söylenmemiş bir anatomik oluşumdur. Bir çok semptom ve sendromlar hala sfenoiditlerin sorumluluğuna sığınmaktadır. Vidian sinir nevraljisi, sfenopalatin nevralji gibi oluşumlar sfenoid sinüs ve çevresinde olan varsayım niteliğindeki olaylara bağlanmaktadır. Sfenoid sinüs dura, hipofiz, optik sinir ve kiazma, sinüs kavernozis, arteria karatis interna, dördüncü sinir, beşinci sinirin oftalmik ve maksiller dalı, altıncı sinir, ptergoid kanal ve burunda bulunan nöral oluşumlarla komşuluğu vardır. Bundan dolayı bu dokularda ortaya çıkan belirtilerde sfenoid sinüsün sorumluluğunu düşünmek gereklidir.

Akut sfenoidler genellikle kronik olanlara göre gözden daha çok kaçarlar. Bir çok ağrı ve özellikle baş ağrısı sfenoid sinüzitle bağlanabilirse de klasik bir tanım olmadığı için ikincil olarak düşünülür. Akut sfenoiditte görülebilecek semptomlar şunlardır; oksipital baş ağrısı, frontal ve iki taraflı şakak ağrısı, yaygın refleks tipte ağrı (omuza, dişlere, damağa ve buruna yayılan), ense sertliği, geniz arkası ağrısı, unutkanlık ve dalgınlık görülebilir. Sfenoid sinüs tümörleri son derece nadirdir. Primer tümörleri olduğunda, squamoz karsinomlar ve sarkomlarıdır. Ayrıca meme,akciğer sindirim sistemi ve böbrek tümörleride metastaz yapabilirler. Hipofize ait selim tümörlerde komşuluk yolu ile sinüsü tutabilir. Sfenoid sinüzitlerde ağrı genellikle derinde beşinci sinirin dağılma alanında, nevraljik niteliktedir. Tümörlerde oftalmopleji, propitozis,görme bozuklukları gibi semptomlar ağrıdan önce ortaya çıkan bulgulardır.

 

Sinüs İçi Basıncı Değişmelerinde Başarıları

Sinüs içerisinde bulunan hava teorik olarak dışarıda bulunan hava ile aynı atmosferik basınçtadır ve basıncın dengelenmesi, sinüs ostiumlarının normal geçirgenlikleri ile ilişkilidir. Bu ilişkinin bozulması sinüsteki hava basıncının dış ortama göre fazla yada eksiklik göstermesi gibi bir oluşuma neden olur. Bunun pratik sonucu bir ağrının ortaya çıkmasıdır. Özellikle sinüs içindeki hava basıncının azalması ile beraber olan vakum sinüzit ve vakum baş ağrısı adı verilen bir oluşumdan söz edilmektedir. Bu durum ya sinüs ostiumunun herhangi bir nedenle tıkanması ve içindeki gazların mukoza tarafından absorbe edilmesi sonucu olarak yada otik baro travmada olduğu gibi dış atmosferik basınç değişikliklerine uyum sağlamaması sonucu olabilir. Sinüs ostiumunun iltihabi,allerjik ve tümöral oluşumlar sonucu tıkanması ve hava geçirgenliğine mani olması ile açıklanmaktadır. Ostiumu tıkanan sinüsün yerine göre ortaya çıkan ağrınında yeri değişiktir. Ostiumun açılması ağrıyı ortadan kaldırır. Sinüs ostiumunun lokal damar daraltıcılarla büzülmesi ve ağrının geçmesi tedavi değeri olan bir yöntem olduğu kadar, tanı yönünden de önem taşır.

Nazal sinüslerin ağrıları her zaman akla geldiği kadar çok ve karakteristik değildir. Ağrı ortaya çıkmadan burun tıkanıklığı, akıntı ve civar doku semptomları daima daha belirgindir. Ağrı en belirgin semptom olduğunda ya bir komplikasyon yada olay sinüs sınırını aşmıştır.

Baş Ağrılarında Tanı Kuralları

Hastanın verdiği anamnez çok dikkatli ele alınmalıdır. Baş ağrısının süresi, başladığı yaş, ağrının oluş şekli, şiddeti ve ağrının geliş zamanları, ağrılı bölgenin araştırılması önemlidir. Beraberindeki diğer semptomlar dikkatle gözden geçirilmelidir. Ense ve omuzlara doğru yayılan bir baş ağrısında önce kas gerilmesine ait olayları düşünmemiz gerekirken sfenoid sinüzitide ağrılı bölge açısından aklımıza getirmemiz gerekir. Ayrıca tam bir fizik muayene yanında kan ve idrar tahlilleri ile kafanın radyolojik incelemesi daima gereklidir.Yalnız başağrısı şikayeti ile başvuran ve muayene bulguları normal olan hastalar göz, diş, dahiliye, nöroloji ve diğer bölümlerce de incelenmelidir. Şüphelenildiği taktirde servikal grafiler,allerji testleri, damarsal anomaliler için anjiografiler, EEG, BT, Endoskopi ve biopsiler yapılmalıdır.

Baş ağrısı herhangi bir nedene bağlanamayan hastalarda blok anestezilerde ağrının nedeninin anlaşılması konusunda yardımcı olurlar. Lokal anestezik ile blok yapıldıktan sonra ağrının geçmesi ağrının orijininin anestezinin uygulandığı bölge veya sinir bloğunun periferindeki bölge olduğunu gösterir. Normalde birbiri ile temas etmeyen mukozal yüzeylerde allerji, vazomotor reaksiyon veya başka bir nedenle ödemlendiğinde birbirine değebilir ve bu durumda ağrı yaratabilir. Bu yüzden mukoza temas yüzeyleri ve burun lateral duvarının dar kıvrımları endoskopik olarak araştırılmalıdır. Çünkü gözden kaçmış küçük bir patoloji baş ağrısının esas nedeni olabilir.

Rinopatik baş ağrısının tedavisi neden yönelik olarak yapılmalıdır.

Kaynaklar

1- Fikri Şenocak,KBB ve Baş-Boyun Cerrahisinde Semptom ve Sendromlar

2- Metin Önerci,Endoskopik Sinüs Cerrahisi.

Rinopatik Baş Ağrıları - Tanı ve Tedavisi