Vokal Kord Paralizileri

ANATOMİ

Farinks ve larinksin kasları Nucleus Ambigus’tan köken alan özel visseral efferent liflerle innerve olur. Her bir N.Ambigus medulla’nin Retiküler formasyonu içinde uzanan yaklaşık 2 cm’lik hücre dizileridir. Her iki çekirdek ve precentral gyrustaki primer motor alan ile bağlantıdadır. N.Ambigus’un bulunduğu alanı Post. İnf. Cerebellar Arter besler. Oklüzyonunda oluşan lateral medulladaki infarkt WALLENBERG SENDROMU’na yol açar. Wallenberg Sendromu, ipsilateral Vocal Cord Paralizisi (VCP), ağrı-ısı kusuru, ataxi, Horner send., kontrlateral vücut bölgesinde hemiparezi, analjezi ile disartri, disfaji, vertigo, diplopi, inatçı hıçkırık bulgularına sebep olur.

N.Ambigus birçok subnucleustan meydana gelmiştir. Nucleusun cranial grup hücrelerinden glossofaringeal lifler, daha caudaldeki gruptan laringeal kasları uyaran lifler, en caudaldeki hücrelerden aksesuar lifler kaynaklanır. Laringeal kasları innerve eden lifler aksesuar sinir lifleri ile beraber ilerleyip hemen foramen jugularenin çıkışında vagal sinire katılırlar.

N. accesorius, vagus ve glossofaringeus, Foramen Jugulare’den kafayı terkederler. Bu sırada vagusta iki adet ganglion oluşur. Superior ganglion, hemen Foramen Jugularenin içindedir, diğer gangliondan daha küçüktür, Auriculer ve meningeal afferentlerin hücre gövdelerince oluşturulur. İnferior ganglion (Nodose ganglion), tüm diğer sensoriel fiberleri içerir. Accesorius içinde seyreden laringeal kasları innerve eden lifler foremen jugulareden çıktıktan sonra nodose ganglionun posteriorundan vagusa katılır. Vagus, juguler forameni terkettikten sonra VJİ’ nin arkasından, ACİ’ nin önünden karotis kılıfı içinde aşağıya doğru ilerler. Nodose ganglionun hemen altından Superior laringeal sinir ayrılır. Carotisin inferomedial ve derininden tiroid kartilaja doğru gider ve iki dala ayrılır.

1.Eksternal dal ® Farinksin inferior konstriktör kası üzerinden, carotis kılıfı medialinden iner. Motor sinirdir. İnferior konstriktör kasa dallar verdikten sonra, M.Cricotiroideus’ta sonlanır.

2.İnternal dal ® Tirohyoid membranı superior laringeal arterle beraber deler. Duysal özelliktedir. Farinks mukozasının, epiglotun, valleculanın, band ventriküllerin, piriform sinüsün, aryepiglottik fold ve aritenoid kartilaj arka mukozasının duysal innervasyonunu sağlar.

Ayrıca interaritenoid kasa dallar verir. Bu dallar aynı kasın rekürren sinir lifleriyle anastomoz yapar.

Sağ vagus aşağı ilerlerken Subclavian arter çıkış yeri hizasında sağ Recurren (N.Laringeus İnferior) dalını verir. N.Recurrens arterin önünden geçip etrafını dolaşıp, carotis kılıfı arkasından trakea ve oesophagus arasındaki sulcustan yukarıya doğru çıkar. Cricoid kartilaj seviyesinde, inferior tiroid arterin laringeal dalıyla beraber, inferior konstriktör kasın alt sınırının ardından geçer ve krikotiroid eklem posteriorundan larinkse girer. Solda ise N. Recurrens, arcus aortayı çaprazlar. Ligamentum arteriosumun altından dolanarak aynı yolu izleyip larinkse ulaşır.

N.Recurnens inferior tiroid arter ile yakın ilişkisi sebebiyle Tiroid op. sırasında hasar görebilir. Rekürren sinir, cricotiroid kas dışında tüm intrensek kasların motor innervasyonundan ve CV alt seviyesinin duysal innervasyonundan sorumludur. N.Recurrens larinkse girmeden önce motor ve sensoryel dallara ayrılır.

FİZYOPATOLOJİK TEORİLER

Semon Yasası: 1890’da Semon bu konudaki çalışmalarını kendi adıyla anılan bir teori olarak yayınlamıştır. Bugün için modern larengolojide yeri yoktur ve yalnızca tarihi değeri vardır. Bu ilk teoriye göre rekürren larengeal sinir içindeki abdüktör lifler addüktör liflere nazaran daha hassastırlar ve daha erkenden dejenere olurlar.

Diferansiyel İnnervasyon Teorisi: Rekürrent sinirin sıklıkla larenksin dışında dallanması anatomik gerçeğine dayanır. Eğer bazı dallar addüktör kaslara ve bazıları da abdüktör kaslara gitseydi, bu dallarda meydana gelen zedelenmeler spesifik kaslarda paraliziye neden olacaktır. Ancak biz bugün ekstralarengeal dallanmanın motor ve sensorial anlamda olduğunu bilmekteyiz ve bazı motor dalların selektif olarak hasara uğraması olanaklı gibi görünmemektedir.

Krikoaritenoid Eklem ve Paralize Kaslardaki Değişiklikler: Bu teori de kordların pozisyonunu açıklamayı amaçlamaktadır (Ellis, 1954). Eklemde dejenerasyon gösterilmiştir (Kirschner, 1966). Bu, kordların pozisyonunda zamanla değişmeyi açıklayabilir; fakat paralize kordun kontrakte olduğunu gösteren bir kanıt yoktur (Maran, 1979).

İnteraritenoid Kas Kontraksiyonu: Bir başka teori de ünilateral rekürrent paralizide paramedian pozisyonun bilateral innervasyona sahip interaritenoid kas kontraksiyonu ile olabileceğidir. Bununla birlikte, her ne kadar her iki rekürren sinir intakt iken interaritenoid kas kontraksiyonu aritenoid kartilajları birbirine yaklaştırır ve posterior glottisi kapatır ise de; bir taraf sinir intakt iken oluşan parsiyel hareket kordlar arasında farkedilir bir yakınlaşma oluşturmayacaktır.

Otonomik İnnervasyon Bozukluğu: Vasküler ve sempatik bozukluklar nedeniyle intrensek kasların tonus ve kontraksiyonlarındaki değişikliklerin vokal kord pozisyonlarını belirlediği öne sürülmüştür. Deneysel kanıt mevcut değildir.

Wagner ve Grossman Teorisi: Wagner (1890) ve Grossman (1897) son zamanlarda Arnold (1962) ve Dedo (1970) tarafından deneysel çalışmalarla doğrulanan bir teori öne sürmüşlerdir. En popüler ve en geniş ölçüde kabul gören görüş de budur. Buna göre rekürren larengeal sinirin komplet paralisizi kordun paramedian bir pozisyonda kalmasıyla sonuçlanır çünkü intakt krikotiroid kas kordu addükte eder. Eğer süperior larengeal sinir de paralize olursa (ünilateral total paralizi) kord intermedie bir pozisyonda kalır çünkü bu addüktif kuvvet de ortadan kalkmıştır. Göğüs lezyonları sadece rekürrent larengeal paralizi oluştururlar; ancak akciğer kanserli hastaların çoğunda kord intermedie bir pozisyondadır. Bu paradoks gibi görünen durum Wagner ve Grossman teorisi destekçileri tarafından açıklanmaktadır. Buna göre vagus sinirinde meydana gelen retrograd atrofi nukleus ambigusu da etkilemektedir. Yine kalp büyümesi ve aort anevrizması gibi durumlarda rekürrent sinir kafa tabanından aşağı çekilmekte ve süperior larengeal sinir de zedelenmektedir (Maran, 1979).

ETYOLOJİ

A.KONJENİTAL PARALİZİLER

Tüm konjenital laringeal anomalilerin %10’udur. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar ve tek yada çift taraflı olabilir. Diğer anomalilerle beraber olabileceği gibi tek başına da prezente olabilir. En sık beraber olduğu anomali hidrosefalidir (Arnold-Chiari Send.). Meningomyelosel, ensefalosel, serebral agenezi ve N.Ambigus disgenezisi ile de beraber görülür. Zor doğuma, doğum sırasında oluşabilecek kafa travmalarına, veya hipoksiye bağlı olarak meydana geldiği ileri sürülmüş ve çeşitli teoriler geliştirilmiştir.

a.Beyin sapı disgenezisi (Trakeotomi sonrası persistan apne ve Familial rekürren bilateral kord paralizisi bu teoriyle açıklanır).

b.Vagusun bası veya gerilmesi (Hidrosefali dekompresyon operasyonları sonrası paralizinin düzelmesi bu fikri desteklemektedir).

c.Beyin sapının nöronal dejenerasyonu ve dolaşım bozukluğu.

B.EDİNSEL PARALİZİLER

Sol rekürren sinir %78, sağ %16 her ikisi birlikte %6 etkilenmiştir.

a.Malign hastalıklar (%31)

En sık sebeptir ve özellikle 7.dekadda ortaya çıkar. Erkeklerde 8-10 kat daha sıktır. %50 AC, %20 oesophagus, %10 Tiroid maligniteleri sebep olur. Ayrıca, temporal kemik tm., posterior fossa tm., nazofarinks tm., metastatik tm.’ ler ve lenfomalar CV paralizisi yapabilir.

b.Cerrahi travma (%29)

c.İdiopatik (%24)

AC Ca insidansının yüksekliği sebebiyle, tüm olası nedenler dışlanmadan ve ilk teşhis sonrası 18 ay geçmeden idiopatik kabul edilemez. Çoğu idropatik vaka viral hastalıklara bağlanmaktadır.

d.Cerrahi olmayan travma ve basılar (%7)

e.Enflamatuar nedenler (%4)

%95 AC tüberkülozuna bağlıdır. Apikal veya mediastinal skar dokusu ile mediastinal LAP’ların neden olduğu söylenir (1979 Maran).

f.Nörolojik sebepler (%1)

g.Diğer sebepler

Larenks paralizilerinin etyolojik faktörleri:

A.MALİGN HASTALIKLAR

Akciğer maligniteleri

Özofagus kanserleri

Tiroid maligniteleri

Temporal kemik malign tümörleri

Posterior fossa malign tümörleri

Nazofarenks malign tümörleri

Vagus paragangliomaları

Juguler ve karotid body tümörleri

Metastatik tümörler

Hodgkin ve diğer lenfomalar

B.CERRAHİ TRAVMA

Tiroid cerrahisi

Özofagus cerrahisi

Akciğer rezeksiyonu

Trakeotomi

Karotid arter erdarterektomisi

Servikal vertebra cerrahisi (anterior spin füzyonu vb.)

Radikal boyun diseksiyonu

Mediastenoskopi

Parsiyel larenjektomiler

Kardiyak cerrahi (pacemaker implantasyonu dahil)

C.CERRAHİ OLMAYAN TRAVMA ve BASILAR

Boyuna künt ve penetran travmalar

Kranial travmalar

Konjestif kalp yetmezliği ve kardiyomegali ile rekürrent basısı

Aort anevrizması

Mitral darlığı ve dilate pulmoner arter

Hızlı büyüyen hiler adenopati

Boyunda büyük dermoid vb. kist basısı

Özofagus divertikül basısı

Non-malign tiroid hastalıklarında sinire bası

Beyin sapı benign tümörlerinde sinire bası

Benign paratiroid adenomu

Nörofibromatozis

Endolarengeal tüp ile intubasyon

D.İNFLAMATUVAR NEDENLER

Pulmoner tüberküloz, apikal veya mediastinal skar oluşumu

Juguler tromboflebit

Mediastenit

Plevrit

Servikal flegmon, apse ve süpürasyonlar

Servikal aktinomikoz

Subakut tiroidit

Menenjit

Serebral apse

İnfluenza

Difteri, tifo, paratifo, malarya, kolera

E.NÖRİTLER ve DİĞER NÖROLOJİK NEDENLER

Serebrovasküler okluziv hastalıklar

Serebrovasküler hemorajik hastalıklar

Beyin sapı iskemisi (İnferior serebellar arter trombozu vb.)

Bulber paralizi

Epilepsi

Parkinson hastalığı

Dissemine multipl skleroz

Siringomyeli

Amyotrofik lateral skleroz

Progresif spinal muskuler atrofi

Poliomyelit, polioansefalit

Diabetik nöropati

Guillain-Barré Sendromu

Charcot-Marie-Tooth Sendromu

Endotoksemik nöropatiler (fokal enfeksiyon vb.)

Eksojen toksinler (brom, iyot, fosfor, civa, sülfür, bizmut, kurşun, arsenik, bakır, gümüş, nikotin, alkol, anilin, dinitrobenzol, karbon monoksit, talyum asetat, vinblastin, vb.)

F.ÇEŞİTLİ NEDENLER

Hemolitik anemi

Kollajen doku hastalıkları

Romatoid artrit

Myastenia gravis

Anti-difterik ve anti-tetanik seroterapi

G.İDİYOPATİK

VOKAL KORD PARALİZİSİ TİPLERİ

Vokal kord paralizileri çeşitli sınıflamalara tabi tutulabilmektedirler. Bu ayrımlar fonksiyonel-organik, konjenital-akkiz, santral-periferik, supranükleer-nükleer-infranükleer-periferik, ünilateral-bilateral, rekürren larengeal sinir-süperior larengeal sinir-kombine paralizi, hemipleji-displeji-izole paralizi gibi çeşitli kriterler göz önüne alınarak yapılmaktadır.

A.ORGANİK LEZYON OLUP OLMAMASINA GÖRE

FONKSİYONEL PARALİZİLER

Larenks muayenesinde organik bir patoloji mevcut değildir. Disfoni, afoni veya dispne ile karakterize olabilir. En karakteristik semptom sesin aniden kaybolmasıdır. Genellikle emosyonel labilite durumlarında ve kadınlarda görülür. Larengospazm, psikojenik afoni, ventriküler plika disfonisi, vokal zayıflık, artikülasyon bozuklukları gibi klinik antiteler bu gruba girer.

ORGANİK PARALİZİLER

Diğer tüm vokal kord paralizileri bu gruba girmektedir.

B.OLUŞTUĞU ZAMANA GÖRE

KONJENİTAL PARALİZİLER

Stidoru bulunan çocukların çoğunda bir veya her iki kordda konjenital paralizi mevcuttur. Holinger ve Brown’a (1967) göre vokal kord paralizileri konjenital larengeal anomalilerin %10’unu oluşturmaktadır. Konjenital vokal kord paralizileri tek başına veya nörolojik, larengeal ve kardiyak defisitlerle birlikte görülebilir. En sık eşlik eden anomali ise hidrosefalidir; bu da Arnold-Chiari malformasyonuyla birlikte veya izole olabilir. Çoğu konjenital olgular idiopatiktir ve komplikasyonlu bir doğumu takiben kafa travması, hipoksi veya omuz çıktığını takiben ortaya çıkabilir (Gentile ve ark., 1986).

EDİNSEL PARALİZİLER

Konjenital olmayan diğer tüm paraliziler bu gruba girmektedir.

C.LEZYONUN YERİNE GÖRE

SUPRANÜKLEER PARALİZİLER

Korteks seviyesinde larenksin bilateral temsil edilmesinden dolayı, teorik olarak yalnızca bilateral kortikal tutulum santral vokal kord paralizisine neden olur. Bu bölgede yerleşen patolojiler ise multipl diğer başka nörolojik defisitlere de yol açar. Larengeal paralizi bilateraldir ve kısa bir flaksidite periyodundan sonra kordlar spastik hale gelir (yukarı motor nöron, piramidal trakt). Semptomatolojisinde disfoni mevcuttur, öksürük refleksi ve yutmanın refleks fazı intakttır, anormal refleksler (Babinski vb.) ortaya çıkmıştır. Supranükleer vagal lezyonların ana karakteristiği volanter konuşmanın kaybedilmesidir. Kortikal merkezlerin diffüz ancak inkomplet tutulumu larengeal düzeyde dizartrinin çeşitli formları şeklinde manifest hale gelen çeşitli klinik tablolar ortaya çıkarır.

NÜKLEER PARALİZİLER

Nükleus ambigus, posteroinferior serebellar arter trombozunda, medulla tümörlerinde, bulbar palside, siringomyelide, motor nöron hastalıklarında, ensefalit ve poliomyelitte, kranial polinöritte, tabes ve kuduzda tutulabilir. Nükleer nedenli bilateral larengeal paralizilerin en sık nedenleri progresif bulber paralizi veya kranial polinörittir. Matbaacılıkta kurşunun kullanıldığı dönemlerde de kurşun intoksikasyonunun nadir görülen bir belirtisi olarak bilinmektedir. Nükleus ambigusun tutulumu sensorial innervasyon korunarak komplet motor paraliziye neden olur. Tüm infranükleer ve periferal lezyonlarda olduğu gibi vokal kord flask haldedir.

İNFRANÜKLEER PARALİZİLER

İnfranükleer paraliziler, sinirler veya juguler foramen etrafının patolojik tutulumuyla ortaya çıkar. Bu bölgenin lezyonları arasında kranial fraktürler, temporal kemik ve postnazal alanın primer tümörleri (özellikle glomus tümörü ve menenjiomlar), metastazlar, kolesteatom, orta kulak enfeksiyonlarının buraya yayılımı, jugular bulb tromboflebiti, tüberküloz ve sifilitik menenjit sayılabilir. Tutulan sinirler genellikle 9, 10, 11.sinirlerdir. Çeşitli kombinasyonlarla sempatik zincir ve 12. kranial sinir de tutulabilir.

PERİFERİK PARALİZİLER

Vagusun boyun ve mediastendeki seyri sırasında herhangi bir nedenle etkilenmesiyle periferik paraliziler ortaya çıkar. Vokal kord paralizilerinin büyük çoğunluğu periferik nedenli paralizilerdir. Tüm olguların %90’ı sinirlerin seyri sırasındaki patolojilerinden kaynaklanmaktadır. Larenks içindeki bir patoloji ise nadiren vokal kord paralizisine neden olur.

D.TUTULAN LARENGEAL SİNİRE GÖRE

1.SÜPERİOR LARENGEAL SİNİR PARALİZİSİ: Süperior larengeal sinirin bir veya iki taraflı paralizisi klinik olarak sıklıkla farkedilmez ve larengeal çalışmalarda da ihmal edilmiştir. Bu sinir krikotiroid kasın motor siniridir. Ünilateral süperior larengeal sinir paralizisinde ses önemli derecede etkilenmez ve kompansasyon erkenden gelişir. Paralizi özellikle sesini profesyonel olarak kullananlarda kolayca farkedilir. Larengoskopide larankste asimetrik itilme ve çekilmeler, ipsilateral vokal kordda hafifçe eğilme ve gerginliğin kaybolması görülür. Tensörlerinden birini kaybetmiş olan kord daha uzun görünür. Bilateral süperior larengeal paralizi ise son derece nadir olarak teşhis edilir. Paralize de olsa larenksteki simetri tanıyı güçleştirir. Kordlar gerginliğini yitirmiş, flaksid hale gelmiş ve kenarları düzensizleşmiştir. Süperior larengeal paralizide hem sensorial kusur, hem de vokal kordların tensörü olan krikotiroid kas paralizisi mevcut olduğundan iki semptom ön plandadır. Paraliziye uğramış bölgede his kaybı nedeniyle aspirasyon tehlikesi ve tensör paralizisi nedeniyle afoniye kadar varabilen ses bozuklukları. Süperior larengeal sinir paralizisi tiroid cerrahisi geçirmiş hastaların önemli bir kısmında görülür ve bu sinirin değişken anatomisi hakkında detaylı bilgi sahibi olunmasıyla önlenebilir. Özellikle trafik kazalarında boyun travması da süperior larengeal sinir paralizisi nedenleri arasında yer tutar.

2.REKÜRREN LARENGEAL SİNİR PARALİZİSİ: Larenksin esas motor siniri rekürren larengeal sinir olduğundan rekürren larengeal sinir paralizileri daha büyük klinik öneme sahiptir. Ünilateral veya bilateral olabilir ve lezyonlu taraftaki tüm internal larengeal kaslar –krikotiroid kas hariç- paraliziye uğrar. Abdüktör paralizilerde; krikotiroid kas süperior larengeal sinirin eksternal dalı ile innerve edildiğinden intakt kalır, bu kasın hafif addüksiyonunun sonucu olarak paraliziye uğramış vokal kord (paralizi bilateral ise vokal kordlar) paramedian pozisyonda bulunur.

3.KOMBİNE PARALİZİLER

a.Unilateral NLİ ve NLS Paralizisi: Tutulan tarafta tüm intrensek kas fonksiyonları paralizedir. İntermediate pozisyon ortaya çıkar. Konuşma sırasında posterior komissür karşı tarafın M.Cricothyroideusunun etkisiyle hasta tarafa kayar. CV diğerine göre daha kısa ve aşağıda olabilir. Sensoriel paraliziye bağlı semptomlar da ortaya çıkar. Boğuk ses, konuşma sırasında hava kaçışı ve yutma sırasında glottik kapanma olmadığından aspirasyon meydana gelir. Kompansasyon gelişmesi zordur.

b.İnferior Ganglionun Üzerinden Olan Vagal Paralizi: Unilateral veya bilateral olsun en kötü tiptir. Sadece Larinks değil faringeal kaslar da paralizedir. NLİ ve NLS beraber etkilendiğinden CV’ler cadaveric pozisyondadır. Sensoriel uyarı da ortadan kalkmıştır. Ciddi aspirasyon problemleri görülür.

E.CORD VOCAL POZİSYONUNA GÖRE

1.ÜNİLATERAL ADDÜKTÖR PRALİZİ

Vokal kordların addüktörleri lateral (anterior) krikoaritenoid kas, interaritenoid kas ve tiroaritenoid kasın eksternal ve lateral kısımlarıdır. Ünilateral addüktör paralizide addüksiyon yeteneğini yitirmiş paralizili kord lateral pozisyondadır ve çoğu zaman bir fısıltıdan daha güçlü olmayan, zayıf bir ses söz konusudur. İlaveten, bu paralizi büyük çoğunlukla vagus veya hem superior hem rekürren larengeal sinir hasarına bağlı olduğundan larengeal sfinkter yetmezliği de mevcuttur, tutulan larenks bölgesinde sensorial defisit de bulunur, dolayısıyla aspirasyon da görülebilir. Sonuç olarak afoni veya disfoni ile aspirasyon iki majör bulgu olarak ünilateral addüktör paraliziyi karakterize eder.

2.ÜNİLATERAL ABDÜKTÖR PARALİZİ

Vokal kordlar posterior krikoaritenoid kas tarafından separe edilirler (abdüksiyona uğrarlar) ve bu kasın paralize olup fonksiyon görmemesi ile ortaya çıkan ünilateral abdüktör paralizide paraliziye uğramış kord orta hatta yakın, paramedian veya intermedian pozisyonda kalır. Bu lezyon genellikle sol tarafta sinirin süperior mediastende akciğer kanserine bağlı lenf nodlarınca basıya uğraması sonucu ortaya çıkar ve kanserin inoperabl hale geldiği anlamını da taşır. Diğer kord tamamen mobildir ve sıklıkla fonasyonda paralize korda yakınlaşır. Başlangıçta fazla olmayan bir ses kısıklığı görülebilir ve sağlam kord “over-addüksiyon” ile kompansasyon sağlayınca bu da kaybolur. Larenks muayenesinde bir vokal kordun orta hatta yakın ve immobil olduğu, aynı tarafta aritenoid kartilajın öne çıktığı izlenir. İrregüler üçgen biçimli glottik açıklık olguların çoğunda normal respirasyon için yeterlidir, sadece zorlu egzersiz sırasında dispne ortaya çıkabilir. Çoğu olguda karşı taraf sağlam kordun kompansasyonu iyi ise tedavi gerekli değildir. Bazı olgularda da konuşma esnasında fonasyonda tam kapanamayan kordlardan yukarı hava kaçağı nedeniyle her bir-iki sözcükten sonra nefes almak gereksinimi doğar; bu hastalarda konuşma terapisi yararlı olur.

3.BİLATERAL ADDÜKTÖR PARALİZİ

Belirgin bilateral addüktör paralizi psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda görülebilir. Bu hastalarda şiddetli bir disfoni bulunabilir ve pek de doğru olmayan biçimde “histerik afoni” olarak adlandırılmıştır. Orta şiddetteki vakalar eğer altta yatan problem çözülebilirse (genellikle sosyal bir sorundur) konuşma terapisinden oldukça yarar görürler. Az sayıda vaka da psikiyatrik yardıma gereksinim duyar ve semptomların nüks etmesi nadir değildir. Bilateral addüktör paralizi yapan organik nedenler ise neyse ki nadirdir çünkü bu nedenler şiddetli santral sinir sistemi hastalığı veya medulla, kafa tabanı ve üst boyunu tutan neoplastik hastalıklar gibi kötü prognozlu patolojilerdir. Bilateral addüktör paralizili hastalarda her iki kord lateral pozisyondadır; hastalar afoniktir, öksürme mekanizmaları ve yutkunmada koordinasyon yetenekleri bozulmuştur. Bu larengeal yetersizlikler çok kısa zamanda hayatı tehdit eden aspirasyona neden olur. İlk tedavi trakeostomi ve hastanın bir nazogastrik tüp ile beslenmesi şeklindedir. Daha ileri tedavi genellikle etyolojiye bağlı olarak değişir. Total larenjektomi akciğerlerin aspirasyondan korunmasının en emin yoludur ancak nörolojik düzelme belirtileri mevcutsa uygulanmayabilir. Epiglottopeksi, kordlara ve supraglottise teflon enjeksiyonu, kordların sütürasyonu ile glottisin kapatılması, krikofarengeal myotomi gibi diğer tedavi yöntemleri de uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemlerinin sonuçları değişken ve sıklıkla başarısızdır ve komplet bilateral addüktör paralizisinde birçok otör tarafından önerilmemektedir.

4.BİLATERAL ABDÜKTÖR PARALİZİ

Bilateral abdüktör paralizi larenksteki bilateral motor paralizilerin en sık formudur ve büyük klinik öneme sahiptir. Hemen daima tiroid cerrahisi sırasında her iki larengeal sinirin zedelenmesiyle ortaya çıkar. Vokal kordların bilateral abdüktör paralizisi her iki kordun median hatta yakın pozisyonda paralize durumda kalması şeklinde görülür. Ses iyidir fakat değişken derecelerde stridor ve dispne mevcuttur. Akut safhada dispne hayatı tehdit edici boyutta olabilir ve trakeotomi gerekebilir. Bununla birlikte lezyon yavaş gelişiyor ve hasta efor sarfetmiyorsa dispne hiç görülmeyebilir veya çok az olabilir. Eğer paralizi tiroidektomiden hemen sonra ortaya çıkmışsa boyunun derhal reeksporasyonu endikedir. Bu girişim sadece kesilmiş sinirlerin reanastomozu için değildir (zaten pek iyi sonuç vermez). Yanlışlıkla bağlanmış sinirleri bulmak da mümkündür. Böyle durumlarda siniri ligatürden kurtarmak uzun dönemde iyi sonuçlar vermektedir.

Bilateral abdüktör paralizilerde her iki vokal kord paramedian pozisyondadır, aralarındaki açıklık 2-5 mm’dir, ses oldukça yeterlidir; en belirgin semptom havayolu obstrüksiyonudur. Paralize olmayan krikotiroid kasların (süperior larengeal sinirlerce innerve edildiklerinden) addüktör etkisiyle vokal kordlar progresif olarak birbirlerine yaklaşırlar; başlangıçta ortaya çıkabilen boğuk seslilik giderek düzelir ve havayolu giderek tıkanır. Ses kısıklığı ve ses kalitesindeki değişiklikler devam edebilir. Öksürük mekanizması da zayıflamıştır. İnspirasyonda vokal kordlar abdükte olamadıklarından dispne ortaya çıkar: fonasyonda ise vokal kordların normal fonatuar pozisyona yakın konumları nedeniyle normale yakın ses mevcuttur. Bilateral abdüktör paralizide inspiratuvar obstrüksiyon oluşturan mekanizma vokal kordların kendi fizyoloji ve anatomisinden kaynaklanmaktadır. Vokal kordların üst yüzeyleri horizontaldir; medial uçları laterale doğru giderek incelir, pasif vokal kord fonksiyonları tek yönlü valf gibidir. Bilateral abdüktör paralizilerin çoğunluğunda kordların orta hatta yakın pozisyonu nedeniyle başlangıçta bir trakeotomi açılması gerekli olmuştur ve bu hastalarda vokal kordlar değerlendirilirken trakeotomi tüpünün oklüze edilerek kordların abdüksiyon yapabilme yeterliliğinin doğru olarak değerlendirilmesi uygun olur.

ANAMNEZ

Cord vocal paralizisi olan hastayla karşılaşıldığında mutlaka sorulması gerekli sorular vardır. Hastada boğaz ağrısı, otalji olup olmadığı, disfaji, öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, sigara alışkanlığı, geçirilmiş hastalık ya da operasyon anamnezi iyi değerlendirilmelidir.

Kimi zaman operasyon sırasında oluşan bir paralizi hemen semptom vermeyebilir. Birkaç yıl sonra cricoaritenoid eklemde fiksasyon gelişirse yada geçirilen bir ÜSYE sonrası CV’de ödem meydana gelirse bulgu vermeye başlayabilir.

Ayrıca paraliziyle beraber ortaya çıkabilecek olan nörolojik bulgular, lezyonun yerini bulmaya yardımcı olabilir.

İntrameduller lezyonlarda, ipsilateral cerebellar bulgular, Horner Send, Aksesuar ve glossofaringeal sinir tutulumu, analjezi, hipoestezi;

Extrameduller, boyun üst kısımda yerleşmiş lezyonlarda Aksesuar ve glossofaringeus tutulumu;

Boynun alt seviyelerindeki lezyonlarda Aksesuar ve frenik sinir defisitleri oluşabilir. Mediasten lezyonlarında genelde sadece rekürren sinir etkilenmiştir.

Çocuk ve bebeklerde ise özellikle unilateral paralizilerde fizik efor ile ortaya çıkan stridor önemli bir bulgudur.

Paralizi, bebeklerde aspirasyona bağlı olarak sık tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları ve beslenme güçlüğü şeklinde ortaya çıkabilir.

FİZİK MUAYENE

Kapsamlı KBB ve nörolojik muayene gerekir. CV pozisyonu, solunum, yutma, öksürme fonksiyonları boyunda kitle olup olamadığı, kranyal sinir muayenesi, serebellar muayene. Ekstremitelerin motor ve duysal muayenesi dikkatlice incelenmelidir.

Muayenede panendoskopinin özel bir yeri vardır. Hastada etyolojiyi ortaya koymak amacıyla direkt laringoskopi, nazafaringoskopi, bronkoskopi ve oesophagoskopi yapılmalıdır. Direkt laringoskopi sırasında eklem fiksasyonu, paralizi ayırıcı tanısı yapılabilir.

Son dönemde flexible fiberoptik laringoskoplar yaygın kullanılmaya başlanmıştır.

Endoskopik muayene doğal ise biopsi endikasyonu oluşur. Özellikle CV intermediate ise Rosenmüller Fossasından, paramedian ise carinadan biopsiler alınmalıdır.

TANI

A.RADYOLOJİ

-AC grafisi: AC Ca ve Tbc konusunda yardımcı olur.

-Baryumlu Oesophapus Grafisi: Oesophagus Ca., tiroid kitlelerinin ve sol atrium hipertrofisinin basısını gösterebilir.

-CT (AC, boyun, nazofarinks, cranial, mediasten)

-MR (özellikle Juguler fossa civarında yerleşmiş tümöral oluşumları göstermede kullanılabilir)

-Tiroid USG ve Tiroid Sintigrafisi

B.LABORATUAR TESTLERİ

-Tam kan Sayımı ve ESR (lenfoma?, Tbc?)

-Serolojik Testler: EMN için Paul-Bunnel testi, Sifilis için TPHA vb…, Diğer viral hastalıklar için testler.

DM Nöropatisinde glukoz tolerans testleri.

C.LARİNGEAL EMG

Fiksasyon, paralizi ayrımında kullanılır. Paralizinin derecesi, santral ve periferik paralizi ayrımında faydalıdır.

M.Gravis, polinöropatiler, nöromüsküler hastalıklar sebebiyle oluşan laringeal disfonksiyonların tanısında kullanılır.

İstemli aktivitede aksiyon potansiyeli tespit edilmesi iyi prognozu gösterir.

İstirahat halindeki kasta fibrilasyon potansiyeli veya pozitif dalga potansiyeli kaydedilmesi aksonal dejenerasyonu gösterir.

Normal motor ünit potansiyelleri, trifazik dar ve yaklaşık 4 msn sürelidir.

Subakut sinir yaralanmalarında düşük amplitüdlü, polifazik motor ünit potansiyelleri erken reinnervasyonun göstergesidir.

Kronik denervasyonda ise çok büyük amplitüdlü motor unit potansiyelleri vardır.

Demyelinizan yaralanmalarda (nöropraxi) recruitment azalmıştır, fibrilasyon ve pozitif dalga potansiyelleri yoktur.

Aksonal kayıpta recruitment alınamayabilir. 3 hafta sonra fibrilasyon potansiyelleri kaydedilmeye başlar. 6 hafta sonra motor unit, recruitment düşük olmakla beraber normal konfigürasyondadır.

LEMG ile lezyon yeri tayini:

Her iki tiroaritenaid ve krikotiroid kas ® Vagus veya beyin sapı lezyonu

Sadece cricotiroid kas ® NLS

Sadece tiroaritenoid kas ® NLİ (Recurrens)

Motor Unit Recruitment normal veya hafifçe düşük ise, konfigürasyon normal ve denervasyon potansiyelleri (Fibrilasyon ve pozitif dalga) yoksa cerrahi tamir gerekmez.

4 haftadan önce ve 6 aydan sonra klinik değeri sınırlıdır.

D.DİĞER YÖNTEMLER

Solunum fonksiyon testleri, ses analiz yöntemleri, stroboskopi, glottografi, Aerodinamik testler (Hava akım-volüm hızı, subglottal basınç),

 

VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

 

Larengeal paralizler üç majör probleme neden olmaktadır: Ses kısıklığı, havayolu obstrüksiyonu ve aspirasyon. Bu semptomlardan biri veya fazlasının tedavisi için endikasyon hastanın paralizisinin süresine, hastanın yaşına, semptomların şiddetine, düzelme ve/veya kompansasyon durumuna, hastanın toplumdaki yerine ve hastanın kişisel tercihlerine bakılarak konulmalıdır.

Ünilateral abdüktör, ünilateral ve bilateral addüktör paralizlerde esas problemler ses kısıklığı ve aspirasyondur; bu nedenle tedavide kordları birbirine yaklaştıran ve glottik açıklığı daraltan ya da kapatan girişimler uygulanır. Bilateral addüktör paralizide ise esas problem dispnedir, bu nedenle glottik açıklığı artıran ve kordları lateralize eden girişimler uygulanır.

Larengeal paralizinin düzeltilmesi için herhangi bir cerrahi girişim yapılmadan önce spontan düzelme ve/veya kompansasyon için yeteri kadar uzun bir süre beklenilmelidir. Cerrahi girişimlerin çoğu palyatiftir ve hiçbir zaman “normal” bir larenks yaratılamaz. Eğer hastada acil davranılmasını gerektiren bir durum yoksa düzeltici bir cerrahi işleme girişilmeden önce 6 ay – 1 yıl geçmesinin ideal bekleme süresi olduğu genellikle kabul görmüş bir tanımlamadır. Hiçbir iyileşmenin umulmadığı durumlarda düzeltici girişimler hemen yapılmalıdır. Kontrol altına alınamayan metastatik akciğer tümörünün yol açtığı ünilateral vokal kord paralizisi hemen Teflon enjeksiyonu yapılması için açık bir endikasyona örnektir. Krikoaritenoid eklemin kronik fiksasyon veya ankilozu hiçbir iyileşmenin ümit edilemeyeceği ve beklenmeksizin düzeltici girişimlerin yapılması gerekli olan durumlara başka bir örnektir. Eklem ankilozu travma ve enflamatuvar hastalıklardan sonra görülebileceği gibi vokal kord paralizisinin bir sonucu da olabilir. Eklemin mobilitesi çoğu rehabilitasyon teknikleri için temeldir; eklemin fikse olması reinnervasyon işlemi için bir kontrendikasyon oluşturduğu gibi fikse bir eklemi olan hastaya Teflon enjekte edilmesi de iyi sonuçlar vermez.

Sonuç olarak vokal kord paralizilerinde havayolu obstrüksiyonuna karşı glottik açıklığı genişletici girişimler, ses kısıklığı ve aspirasyona karşı glottik açıklığı daraltıcı girişimler uygulanmaktadır.

VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER

A.GLOTTİK AÇIKLIĞI DARALTAN GİRİŞİMLER

Abdüktör ve addüktör ünilateral paralizilerde ve bilateral addüktör paralizilerde hastada tedaviyi gerektiren majör problemler aspirasyon ve ses kısıklığı olduğundan glottik açıklığı daraltan veya kapatan girişimler uygulanır. Sinirde devamlılığın mekanik olarak kaybolması hariç ünilateral paralizili hastaların çoğunluğunda ilk 1 yıl içinde iyileşme veya kompansasyon görülür (% 60-80 oranında) ve bu süre herhangi bir irreversibl düzeltici girişime kalkışılmadan önce beklenmesi gereken mutad süredir. Rekürren sinir fonksiyonunun geri dönmediği hastaların çoğunda da kontrlateral sağlam vokal kord orta hattı paralize tarafa doğru aşarak kompansasyon oluşturarak güvenli bir glottik açıklık kabul edilebilir bir ses sağlar, aspirasyonu önler ve yeterli öksürük mekanizmasına olanak tanır. Hastanın 6 ay boyunca bir taraftan konuşma terapisi verilerek izlenmesi ve düzelme ve/veya kompansasyon için beklenmesi de izlenebilecek bir yoldur. Eğer hastada önemli boyutlarda aspirasyon mevcutsa ya da hasta sesini profesyonel olarak kullanmak suretiyle hayatını kazanıyorsa (öğretmen, yargıç, şarkıcı vb.) bu bekleme periyodu kullanılmayabilir; ancak bu durumlarda da düzelme ve/veya kompansasyon sürecini etkilemeyecek, irreversibl olmayan girişimler tercih edilir (Teflon yerine absorbabl materyal enjeksiyonu gibi). Bununla birlikte paralizi özellikle akciğer karsinomu veya hiçbir düzelmenin umulmadığı başka bir nedenle ortaya çıkmışsa özellikle trakeobronsial aspirasyonun erkenden önlenmesi veya sesin restorasyonu için beklenmeksizin permament girişimler yapılmalıdır.

Glottik açıklığı daraltıcı girişimler uygulanmadan önce larengeal paralizili hastanın değerlendirilmesi, paralizinin süresini, hastanın yaşını, semptomların şiddetini, düzelme ve/veya kompansasyon durumunu, paralizinin etyolojisini, hastanın sosyal konumunu ve hastanın kişisel tercihlerini içerir. Bu değerlendirmeler yapılırken anamnez, fizik muayene, laboratuvar testleri, radyografik ve larengoskopik çalışmalardan yararlanılır. Son zamanlarda larengeal elektromyografi topografik tanıda, lezyonun süperior veya rekürrent sinirde olduğunun tespitinde, prognoz tahmininde, sinir hasarının derecesi ve yaygınlığını belirlemede yardımcı olduğu ve elektromyografik bulguların larengoskopik bulgularla yakın uyum gösterdiği bildirilmiştir. Yine son zamanlarda ortalama fonatuar akım hızı, maksimum fonasyon zamanı gibi parametreler kullanılmak suretiyle objektif testler uygulanılarak vokal kord paralizilerinde fonksiyonel evrelendirme çalışmaları yapılmış ve evrelendirmenin, tedavinin izlenmesinde değerli olduğu bildirilmiştir.

1.VOKAL KORDA ENJEKSİYON YAPILMASI

Vokal foldun kitlesini büyüterek serbest kenarının mediale yaklaşması ve glottik açıklığı daraltması amacını taşır. Transkutanöz ve direkt vizyon altında uygulanabilmektedir. Transkutanöz yol tercih edildiğinde hasta supin pozisyonda yatırılır. Lokal anestezi sağlandıktan sonra bir fiberoptik endoskop nazal yolla larenkse indirilir ve tercihen bir monitore bağlanır. Vokal folda verilecek materyalin bulunduğu iğne boyunda krikoid kartilaj üst kenarı seviyesinde orta hattan 5-6 mm lateralden larenkse sokulur ve bir taraftan da monitorden izlenir. Daha sonra materyal vokal foldda belirlenmiş olan enjeksiyon bölgesine gerekli miktarlarda verilir. Bugün için bir işlemin direkt vizyon altında uygulanması daha emin, pratik ve sonuçların daha tercih edilir olması nedeniyle daha popüler bir metod olarak ön planda gelmektedir.

Direkt vizyon altında vokal korda enjeksiyon yapılması, transoral mikroendolarengoskopik bir fonksiyon restore edici girişimdir. Transoral yol tercih edildiğinde genellikle direkt larengoskopiyle uygulanır. İntrakordal enjeksiyonların en büyük endikasyonu glottik yetmezlik (disfoni, aspirasyon) gösteren ünilateral vokal kord paralizileridir. Kontrendikasyonları ise organik bir nedeni olmayan fonksiyonel disfoni ve afoniler ile düzelme ve/veya kompansasyon belirtileri gösteren vokal kord paralizileridir.

Disfoni ve/veya aspirasyona neden olan 4 mm’lik veya daha fazla bir glottik açıklık mevcut ise bu açıklığı daraltmak için çeşitli materyaller intrakordal olarak kullanılabilir. Brünings 1911’de paralize bir vokal kordu medialize edebilmek için parafin kullanmıştır, ancak şiddetli yabancı cisim reaksiyonu ortaya çıkmıştır. Silikon da başlangıçta ideal bir materyal gibi görünmüş, ancak başlangıçta elde edilen iyi sesin sonraları kalıcı olmadığı ortaya çıkmıştır; lokal reaksiyona yol açmamaktadır, ancak birkaç ay sonra yerinde stabil durmadığı görülmüştür. Bugün için kullanılan materyaller Gelfoam, Teflon ve son zamanlarda da enjektabl kollajendir. Gelfoam fiziksel olarak sünger şeklinde absorbabl jelatindir. Ancak doku içine enjekte edildikten 6-12 hafta sonra absorbsiyon nedeniyle hemen tümüyle yok olmaktadır. 1 gram steril toz halde Gelfoam 4-4,5 ml steril serum fizyolojik ile pasta haline getirilerek kullanılır, gerekirse Gelfoam pasta ile 3 ayda bir tekrarlayan enjeksiyonlar yapılabilir. Bugün için kalıcı olmaması nedeniyle Gelfoam hastaya kalıcı girişimlerin uygulanmasının tercih edilmediği durumlarda kullanılmaktadır. Teflon ise Polytetrafluoroethylene polimerleri yapısında inert bir maddedir ve Gliserin içerisindeki karışımı pasta şeklinde uygulanır. Teflon ilk kez Arnold (1962) ve Lewy (1963) tarafından larenks içine enjeksiyonda kullanılmıştır. İntrakordal enjeksiyonda kullanılabilecek materyaller için Arnold’un bugün de kabul gören kriterlerine Teflon uygun düşmektedir. Arnold kriterleri şunlardır; (1) Materyal doku tarafından çok iyi tolere edilmelidir, (2) Zaman içinde rezorbe olmamalıdır ve (3) Enjekte etmekte kullanılan gereç içinde ince bir kıvamda bulunabilmelidir. Teflonun absorbe olmadığı kabul edilir ve kalıcı sonuçlar sağlar. Bir kez intrakordal olarak uygulandıktan sonra çıkarılmasının güç olduğu, bu nedenle düzelme ve/veya kompanzasyon için bekleme süreci içerisinde uygulanmasının doğru olmadığı görüşünde birleşilmektedir. Çünkü yeniden fonksiyon görmeye başlayan veya karşı taraf tarafından kompanze edilmeye başlayan kordun dinamik hareketlerinde istenmeyen sonuçlar ve bozukluklar ortaya çıkacaktır. Günümüzde intrakordal enjeksiyonlarda kullanılan üçüncü materyal olan Kollajen ise saflaştırılmış ve solübl hale getirilmiş sığır dermal kollajenidir, enjekte edilmek üzere fosfat tamponlu serum fizyoloji içinde bulunur. Üretim aşamasında yüksek oranda türe spesifik ve insanda reaksiyona yol açacak kollajen molekül segmentleri yok edilmiştir. Böylece insanda intrakordal uygulandığında yabancı protein reaksiyonu ortaya çıkması olasılığı minimuma indirilmiş olmaktadır. Enjeksiyonu takiben kollajen doku içerisinde konnektif doku hücrelerince zayıf bir şekilde çevrelenerek koloni oluşturmuş bir kitle halinde kalır. Bu kollajen implant zamanla giderek absorbe olur ve yerini gevşek konnektif doku alır, kollajenin kendisi yok olur ancak amaca uygun bir biçimde kord içinde onu medialize edecek doku kitlesi mevcut kalır. Kollajene ait yan etkiler kendisini sınırlayan bir hipersensitivite reaksiyonu olarak tamamıyla lokal kalır. Kollajen larenks içinde her yere enjekte edilebilmektedir, Teflondan farklı olarak da kord içinde daha süperfisifal enjeksiyon yapılabilmekte ve daha ince kıvamda olan yapısı nedeniyle serbest vokal kord kenarında sıvazlama biçiminde hareketlerle yüzeyi düzeltilebilmektedir. Vokal ligamentin hemen yakınına veya submukozaya dahi enjekte edilebildiği ve bir nodül oluşturmadığı belirtilmektedir. Teflon üzerine bu potansiyel avantajlarına rağmen, kollajenin rutin olarak kullanılmak üzere kabul görmesi için yeteri kadar deneyim bulunmadığı görüşü hakimdir. Bugün için vokal korda kalıcı bir materyal enjekte edilmek istendiğinde tercih edilen materyal Teflon’dur.

Vokal korda Teflon enjeksiyonu genel veya lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir. Genel anestezide endotrakeal tüp havayolunun büyük kısmını kapatıp işlemi zorlaştırır, tüpün obstrüksiyonu nedeniyle ne kadar Teflon enjekte edileceğinin değerlendirilmesi güçleşir. Bu nedenlerle vokal kord enjeksiyonu girişimlerinde genel anesteziden kaçınma eğilimi hakimdir. Katater ile jet ventilasyon biçiminde uygulanması genel anesteziyi daha kullanılır hale getiren bir gelişmedir. Ancak yine de genel anestezi ile vokal kord enjeksiyonu sırasında vokal kord pozisyonlarının değerlendirilememesi lokal anesteziyi hala daha avantajlı kılmaktadır. Lokal anestezide hastaya fonasyon yaptırılarak enjekte edilecek materyal miktarının belirlenebiliyor olması büyük bir avantajdır.

Hastaya “i-i-i” ve ince “e-e-e” sesi çıkarması söylenir. Böylece glottik açıklığa bakılarak enjekte edilecek Teflon miktarı saptanır. Glottik açıklığın durumuna bağlı olarak bir veya iki, bazen de üç enjeksiyon yeri kullanılır. Mutad yerler membranöz vokal kordun orta üçte bir ve arka üçte bir bölgededir. Yine glottik açıklığa bakılarak her bölgeye genellikle 0,3-0,4 ml Teflon pasta dikkatlice enjekte edilir. Enjeksiyon vokal kordun serbest kenarından 2 mm kadar laterale yapılır. Enjeksiyonun derinliği 2-4 mm arasında değişir, ne infraglottik dokulara gidecek kadar derin, ne de vokal kordda lokalize bir kabarıklık oluşturacak kadar yüzeyel yapılmamalıdır.

Bu enjeksiyonlar yapılıp hastadan fonasyon yapması istenir; eğer gerek duyulursa bu iki majör enjeksiyon yeri arasında da 0,1-0,2 ml Teflon pasta enjekte edilebilir. Kordda anterior komissüre enjeksiyon yapmaktan kaçınılmalıdır.

Postoperatif ödemi en aza indirmek için intravenöz kortikosteroid kullanılması yerinde olur. Hasta aynı gün sesini kullanabilir, konuşabilir ve oral beslenebilir; olası komplikasyonlara karşı bir gece hastanede tutulup gözlenir ve ertesi gün taburcu edilir.

Vokal korda Teflon pasta enjeksiyonu girişimi komplikasyonsuz değildir. Lewy’nin (1983) %33 komplikasyon oranı rapor etmiş olması enjeksiyon tekniğinde olduğu kadar hastaların seçiminde de son derece dikkatli davranılması gerektiğine işaret etmektedir. 24 veya 48 saat boyunca enjeksiyon yerinde rahatsızlık hissi duyulabilir. En önemli komplikasyon postoperatif gelişen ve trakeotomi gerektirebilen havayolu obstrüksiyonudur. Havayolu obstrüksiyonu çok büyük bir oranda reaktif inflamasyona bağlıdır ve medikal tedavi ile bir hafta içinde tamamen geriler. Bu medikal tedavi başlıca solunum havasının nemlendirilmesi ve intravenöz steroid kullanılmasından ibarettir. Bu obstrüksiyonun tedavisinde adrenalin nebülize edilmesinin ve helium/oksijen solutulmasının da yararlı olduğu bildirilmiştir. Başka bir komplikasyon vokal kord medial kenarlarında düzensizliklerin oluşması ve sesin eskisinden daha zayıf hale gelmesidir. Vokal kas içindeki Teflon fibrozis yapılabilir; mukozal dalgayı değiştiren veya bozan ve vokal kordun rezonans karakteristiğini değiştiren bir “sert kord” oluşturur. Vibratuar karakteristikleri incelendiğinde Teflon enjeksiyonunun kordun vibrasyon yeteneğinde azalma oluşturduğu gösterilmiştir. Bu komplikasyon daha çok fazla materyal enjekte edilmesi durumunda ortaya çıkar. Bir diğer komplikasyon da granüloma oluşumudur. Larenks içinde ve Teflon pastanın krikotiroid membrandan ekstrude olmasıyla da boyunda her yerde görülebilen bu granülomalara “Teflonoma” da denir. Böyle komplikasyonlar Rubin tarafından bir boyun kitlesi, Walsh ve Castelli tarafından tiroidde bir soğuk nodül olarak gösterilmiştir. Komplikasyon olarak granüloma ve boyun absesi bildiren çeşitli yayınlar mevcuttur. Vokal korda Teflonun bir kez enjekte edildiği zaman çıkarılmasının güç olduğunu birçok yazar belirtmektedir. Bazıları ise direkt larengoskopi ile kolayca çıkarılabileceğini öne sürmektedirler.

2.CERRAHİ MEDİALİZASYON TEKNİKLERİ

Eğer larenkste posterior komissürde (4 mm’den daha fazla) geniş bir açıklık mevcut ise tek başına Teflon enjeksiyonu genellikle yeterli olmaz ve bu durumda cerrahi medializasyon girişimleri önerilmektedir. Diğer endikasyonları arasında fikse bir krikoaritenoid eklem ve daha önce intrakordal enjeksiyon yapılıp başarısız kalınması sayılabilir. Cerrahi medializasyon teknikleri tek başına ya da intrakordal enjeksiyonlarla beraber uygulanabilmektedirler.

Revers King Tekniği

1948’de ilk kez Morrison tarafından aritenoidi orta hatta fikse eden bir ekstralarengeal yaklaşım tanımlanmıştır. Fikir King’in laterofiksasyonundan esinlenilerek geliştirildiğinden Reverse King operasyonu olarak da anılır. Fiksasyondan önce uygun pozisyon ve skar oluşumunu grantilemek için krikoidin ucundan küçük bir kartilaj parçası çıkarılır. Günümüzde kullanılan popüler bir teknik değildir.

Vokal Fold Kitlesini Cerrahi Olarak Büyütme

1952’de Meurman kostal kartilajı serbest greft olarak kullanılmış ve medial tirotomi yaklaşımı ile bu grefti tiroid kartilaj ile bu kartilajın iç perikondriumu arasına yerleştirmiştir. Aynı teknik 1958’de Waltren tarafından da kullanılmıştır. 1955’de Opheim grefti karşı taraf tiroid kartilajdan alarak tekniği modifiye etmiştir. 1968’de Sawashima, Opheim’in tekniğinin bir modifikasyonunu kullanarak başarılı sonuçlar yayınlamıştır. Greft olarak çeşitli materyallerin kullanılmasıyla (otogreft kartilajlar, kas veya silikon) bu teknik başkalarınca da kullanılmıştır. Amaç grefti vokal fold seviyesinde tiroid kartilaj medialine yerleştirilerek foldun kitlesini büyütmek ve böylece serbest kenarın mediale doğru yer değiştirmesini sağlamaktır.

Tiroplastiler

Larenks iskeletini değiştirerek vokal kord pozisyon ve fonksiyonlarını etkilemeyi amaçlayan girişimlerdir. İlk kez 1915’de Payr tarafından uygulanmış ve Isshiki tarafından 1974’de geliştirildiğinde daha geniş kullanım alanı bulmuştur. Isshiki Tip-I tiroplastide tiroid kartilaj ipsilateral laminasında bir pencere açılarak buradan paralize kordu medialize edecek bir silastik blok yerleştirilir. Isshiki aritenoid addüksiyonu girişiminde ise krikoaritenoid eklem disloke edilir ve bir sütürle anteriora doğru ipsilateral tiroid laminaya sabitleştirilir. Bu işlem vokal proçesi ve kordu mediale doğru rotasyon uğratır. Posterior glottis açıklığı fazla ve kord atrofiye uğramışsa bu iki işlem birlikte uygulanabilir. İmmobil vokal kordu medialize etmek için larengoplasti yoluyla protezler yerleştirme girişimleri giderek geliştirilmektedir.

Aritenoid Kartilajın Rotasyonu

Posterior glottik açıklığın 4 mm’den fazla olduğu durumlarda yararlı olarak kullanılabilir. İşlem aritenoid kartilaj muskuler proçesini addüktör kasların hareket ettirdiği yöne doğru çekerek muskuler proçesi orta hatta yaklaştırmak amacını taşır. Girişimde kartilaj orta kısmı hizasında horizontal bir boyun insizyonu kullanılır. Krikotiroid eklem diskole edilir, aritenoidin muskuler proçesi bir naylon sütür ile ipsilateral tiroid laminada açılan bir deliği kullanmak suretiyle addüktör kasların çekme yönüne doğru çekilerek fikse edilir.

3.REİNNERVASYON TEKNİKLERİ

Sinir-Kas Pediküllü Reinnervasyon

Tucker 1977’de bir sinir-kas pedikülü transpoze ederek ünilateral reinnervasyon tanımlamıştır. Boyunda paralizili tarafta tiroid kartilaj alt kenarı hizasında bir insizyonla sternokleidomastoid kas ekspoze edilir; sonra laterale ekarte edilip omohyoid kasın anterior karnı ve ansa hypoglossi dalı ortaya konur. Bu dalın distal ucu 2-3 mm’lik bir omohyoid kas bloğu ile birlikte pedikül olarak hazırlanır. İpsilateral tiroid haminasında açılan bir pencere ile vokal foldun majör tensör ve addüktörü olan lateral tiroaritenoid kasa ulaşılır. Pedikül bu kasın lifleri arasına 5/0 naylon ile sütüre edilir.

Rekürren Larengeal Sinir Reinnervasyonu

Bu işlem larenksin intrensek kaslarının innervasyonunu restore etmeyi amaçlar, vagus veya rekürren larengeal sinirin boyunda travmaya uğradığı bilinen olgularda kısmi endikasyonu vardır. Rekürren larengeal sinirin distal stumpu mevcut değilse kontrendikedir. Genel anestezi altında ikinci-üçüncü trakeal halkaların hizasında bir boyun insizyonu yapılır ve internal juguler venin hemen süperfisiyalinde ansa hypoglossi bulunur. Bir sinir stimülatörü ile ansa hypoglossinin sternotiroid kasa giden dalı tanınıp, müsküler sonlanma yerine doğru bu dal disseke edilir. Daha sonra trakeoözofageal sulkusta rekürrent larengeal sinir identifiye edilir. Rekürrent sinirin bu seviyeden yukarıda larenkse kadar intrakt olması şarttır. Sonra bu iki sinir operasyon mikroskopu altında 10/0 naylon sütür ile uç uca sütüre edilir.

Reinnervasyon girişimleri bazı otörlerce Teflon enjeksiyonuna alternatif görülmektedir. Seçilmiş hastalarda avantajlı ve başarılı olduğu da doğrudur. Dahası, bu teknikler spontan düzelmeyi engellemez ve başarısız olduklarında da Teflon enjeksiyonu uygulanabilir. Ancak Teflon enjeksiyonu hala daha fazla denenmiş, çok daha ucuz ve gerçekleştirilmesi daha kolay bir teknik olarak geçerliliğini sürdürmektedir.

B.GLOTTİK AÇIKLIĞI GENİŞLETEN GİRİŞİMLER

Bu girişimlerin spesifik endikasyonu bilateral abdüktör vokal kord paralizileridir ve majör problem olan dispneyi ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır. Bilateral abdüktör paralizilerin büyük çoğunluğunun nedeni her iki larengeal sinirin tiroid cerrahisi sırasında hasara uğramasıdır.

1922 yılına dek bilateral vokal kord paralizilerinde uygulanabilen tek yöntem trakeotomi idi. 1922’de Jackson tüm vokal kord ve ventrikülü çıkaran bir cerrahi girişim uygulayarak yeterli bir havayolu sağlamış, ancak ses son derece zayıf, fısıltı halinde çıkmıştır. On yıl sonra Hoover vokal kordun submuköz rezeksiyonunu tarif etmiştir. Ancak bu metod glottisi daraltıp şiddetli dispne oluşturacak kadar skar dokusu ile sonuçlandığından başarılı olarak kabul görmemiştir.

1.CERRAHİ LATERALİZASYON TEKNİKLERİ

Laterofiksasyon (King Yaklaşımı)

1939’da Brien T. King aritenoid kartilajın omohyoid kasa lateralize edilerek dikilmesi şeklinde bir girişim uygulamıştır. Skar dokusu oluşumu ve krikoaritenoid eklem fiksasyonu nedeniyle King yaklaşımı yetirince iyi sonuçlar vermemiştir. Teknik 1941’de Kelly tarafından aritenoidektomi eklenerek modifiye edilmiştir.

Ekstralarengeal Posterolateral Aritenoidektomi (Woodman Yaklaşımı)

1946’da Woodman hala popülaritesini koruyan bu yaklaşımı tanımlamıştır. Aritenoid kartilajın gövdesini çıkarmış ve vokal proçesini laterale yaklaştırarak tiroid kartilaja fikse etmiştir. Bu yöntem bugün de vokal kordu lateralize etmenin en etkili yollarından biri olarak kabul görmektedir.

Transoral Endoskopik Aritenoidektomi (Thornell Operasyonu)

1949’da Thornell transoral endolarengeal yaklaşım ile aritenoid kartilajın submuköz rezeksiyonunu tanımlamıştır. Daha sonra sekiz yıllık çalışmalarını Mayıs 1957’de 6. uluslararası Otolarengoloji Kongresinde sunularak 56 vakasının 55’inde başarı bildirmiştir. Thornell bu kongrede tekniğini şöyle tanıtmıştır.

“Eğer hastaya önceden bir trakeotomi yapılmamışsa ilk adım lokal anestezi altında bu işlemi gerçekleştirmektir. Hastanın genel fiziksel durumuna göre trakeotomi aritenoidektomiden hemen önce yapılabileceği gibi bir hafta önce de yapılabilir. Trakeotomiyi takiben orofarenks, hipofarenks ve larenks cerrahın seçeceği bir lokal anestezi maddesiyle anestetize edilir. Suspansiyonlu direkt larengoskop yerleştirildikten sonra intravenöz sodyum pentotal kullanılarak ve kürariform bir bileşik eklenerek genel anestezi uygulanır. Larenkste yeterli ekspozür sağlandıktan sonra vokal kordlara ve ariepiglottik foldlara biraz daha topikal anestezi uygulanır. Kanamayı minimize etmek için ariepiglottik folda adrenalinli prokain veya izotonik solüsyonlu adrenalin verilebilir. Posteriordan başlayarak ve ariepiglottik foldda anterolateral yönde Santorini ve Wrisberg kartilajlarının 1-2 mm lateralinden, bu küçük kartilajları disseke etmekten kaçınılarak ilerletilen 1-1,5 mm’lik bir insizyon aritenoid kartilaj süperior yüzeyi üzerine yapılır. Orijinal insizyon aritenoid kartilajın altına doğru derinleştirilir. Alligatör tip bir larengeal yakalama forsepsi kartilajın lateraline derine sokulur. Bu forseps aritenoid kartilajın kenarı boyunca kolayca kayar çünkü bu kartilajın lateral yüzeyindeki kas lifleri zayıfça tutunmuştur. Forseps açılarak bu kaslar kartilajdan koparılır. Aritenoid kartilajın üst kenarı, kartilajın medial kenarından muköz membran dikkatlice disseke edilerek daha iyi tanınabilir ve sonra keskin bir Lynch elevatörü kullanılarak kartilajın bu yüzeyindeki kas lifleri de disseke edilir. Kartilajın medial yüzüne tutulan kasları disseke ederken muköz membranın yırtılması veya maserasyonundan kaçınmak gerekir çünkü bu alanda oluşacak skar dokusu glottik açıklığı artırma çabalarını başarısız kılacaktır. Kartilaja tutunan kasların çıkarılmasından sonra kartilajın kendisi dezartiküle edilir ve çıkarılır. Kartilajın tümünün çıkarılması çok önemlidir. Diseksiyon esnasında kartilajın parçalanması nadir değildir. Kartilajın çıkarılması takiben korumalı iğne uclu bir elektrokoter insizyon yerinden vokal kordun üçte iki arka kısmının lateraline sokulur ve orta derecede elektrokoagülasyon uygulanabilir. Daha sona kesinin lateral yüzüne elektrokoagülasyon uygulanır. Vokal kordun üçte iki arka kısmının lateral fiksasyonu elektrokoagülasyon kullanılmasıyla oluşan ilave skar sayesinde daha iyi sağlanabilir. Ameliyat esnasında kanama genellikle çok mimimaldir ve port koton ile topikal adrenalin uygulanarak kontrol edilebilir. Elektrokoagülasyonu takiben vokal kordlar arasına akrilik bir çubuk yerleştirilebilir. Çubuk 6-7 gün yerinde kalır ve vokal kordlar arasındayken kalkıp yürümemesi hastaya anlatılır. Hasta ağızdan sıvı almaya başlamadan önce 24-48 saat intravenöz beslenir. Trakeal kanül 10 gün – 6 hafta içinde kapatılabilir. Eğer hasta 1 hafta boyunca trakeal kanülün kapalı olması tolere edilebiliyorsa ve muayenede glottik açıklık yeterli bulunuyorsa kanül çıkarılabilir. Trakeal stoma üzerine steril kapama konur ve bu açıklık 7-14 gün içinde kapanır.

Thornell’in tanımladığı bu endoskopik aritenoidektomi, tekniğinde yapılan küçük birkaç değişiklik ile bugün de aynen kullanılmaktadır. Bu tekniğe yapılan en önemli katkı 1968’de Kleinsasser’in aritenoidektomiye homolateral submukozal hemikordektomiyi eklemesidir. Böylece standart Thornell operasyonu ile aynı zamanda vokal kordun arka üçte ikisinin çıkarılması işlemine Kleinsasser Modifiye Thornell Operasyonu denilmektedir.

Son zamanlarda karbondioksit lazer endoskopik aritenoidektomide kullanılmaya başlanmış ve hızla popülarite kazanmıştır. 1984’de Ossoff ve arkadaşları 11 olgularından 10’unda bu yöntem ile başarı yayınlamışlardır. Karbondioksit lazerin fiziksel özellikleri sayesinde aritenoidin komplet olarak çıkarılmasının daha kolay, kanamasız ve emin olduğu bildirilmektedir. Lazer aritenoidektominin avantajları operasyonun kolaylığı, kanamasız olması, minimal postoperatif ödem, eksizyonda kesinlik ve istenmeyen skarların oluşmamasıdır. Hospitalizasyon süresinin daha kısa olduğu söylenir. Vokal kordu lateralize etmenin en emin yolu olarak bazı otörler eksternal yaklaşımları tercih ederlerken bazıları da endoskopik lazer aritenoidektomiyi yeğlemektedirler.

Süperior Larengeal Sinir Motor Dalının Paralize Edilmesi

1956’da Freedman ve 1957’de Tschiassny Süperior larengeal sinirin motor dalının bilateral kesilmesiyle havayolunun yeteri kadar açıldığını göstermişlerdir. Vokal kordların addüktör ve tensörü görevini yapan ve süperior larengeal sinirle innerve edilen tek kas olan krikotiroid kasın denerve edilmesi ilkesine dayanır. Bu teknik hakkında insanlarda yeteri kadar deneyim bildirilmiş değildir.

Tirotomi ile Mikroşirürjikal Aritenoidektomi (Helmus Yaklaşımı)

1972’de Helmus bir median tirotomi yaklaşımı ve operasyon mikroskopu kullanarak aritenoidektomi girişimini tanımlamıştır. Sonuçların iyi olmasıyla birlikte bir boyun operasyonu dezavantajını taşıdığı için endoskopik aritenoidektomi kadar popüler olmamıştır.

Endoskopik Sütür Lateralizasyonu (Kirchner Tekniği)

1979’da Kirchner endoskopi kullanılarak tiroaritenoid kasın vokal ligamente komşu parçasını çıkarmış, transservikal sokulan spinal iğneler ile kasın geri kalan kısmını sütüre ederek lateralizasyonunu sağlamıştır. Aritenoid kartilaj çıkarılmaz. Bu yöntem daha sonra çeşitli modifikasyonlarla da uygulanmıştır. 1984’de Ejnell ve arkadaşları tiroaritenoid kası eksize etmeden lateralize edici sütürler kullanarak yüksek başarı oranları bildirmişlerdir.

2.KORDEKTOMİLER

1985’TE Prasad endoskopi ve lazer kullanarak vokal kordun anterior kısmını koruyup posterior serbest kısmını çıkarmıştır. Tüm hastaların dekanüle edildiğini bildirmiştir, fakat ses için aynı başarıdan söz etmek mümkün değildir. Özellikle her iki aritenoidin fikse olduğu bazı vakalarda havayolunu restore etmek için en direkt yaklaşım vokal kordlardan birini eksize etmektir. Bu işlem geleneksel mikrolarengoskopik teknik ile yapılabilir, lazerin kullanıma girmesiyle daha basit ve ucuz hale gelmiştir, kanama da ihmal edilebilir düzeydedir. Lazer ile yeterli havayolu sağlamak amacıyla vokal kordun herhangi bir parçası veya tümü ve yalancı vokal kordlar eksize edilebilir. Ebette ki ses de feda edilmiş olacaktır. Ancak şiddetli fibrozis, ankiloz veya başka bir nedenle immobil haldeki vokal kordlar için havayolunu açmanın en iyi yöntemi de budur.

3.REİNNERVASYON TEKNİKLERİ

Larenksin abdüktör fonksiyonunun restorasyonu amacıyla iki temel reinnervasyon tekniği tanımlanmıştır. Birincisi 1970’de Tucker tarafından öne sürülen sinir-kas pediküllü reinnervasyondur. İkincisi ise 1982-1983’de Rice, Crumley ve Burstein tarafından frenik sinir veya ansa servikalis dallarının rekürrent sinir abdüktör dalına anastomozu tekniğidir. Her iki teknikle de yetirince başarılı sonuçlar alınabilmiş değildir ve yeteri kadar insan deneyimi henüz yoktur, bu nedenlerle reinnervasyon tekniklerinin geniş ölçüde kabul görmüş olduğu söylenemez.

4.TRAKEOTOMİ

Trakeotomi hemen her zaman en azından başlangıçta bilateral kord paralizilerinde tedavinin gerekli bir parçası olmaktadır. Çoğu zaman da acilen gerçekleştirilmesi gereken bir girişim olarak tartışmaya dahi yer bırakmamaktadır. Hastada rezidüel sesi kötüleştirmeden güvenli bir havayolu oluşturmanın en emin yolu olarak da tanımlanabilir. Ancak boyunda böyle kalıcı bir açıklığın enfeksiyon, kanama, trakeal stenoz gibi potansiyel komplikasyonları mevcuttur, kozmetik kötü görümünü ve sosyal yönden hasta tarafından kabul görmemesi her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.

ÖNLENMEYEN ASPİRASYON NEDENİYLE YAPILAN OPERASYONLAR

1.Glottik Protez + Trakeostomi

Şiddetli aspirasyonun tedavisinde bazı araştırmacılar Glottik protez + trakeostomi kavramını geliştirmişlerdir. Bu kavrama göre hasta havayolu olarak trakeostomiyi kullanılır, protez ise “şişe içinde bir mantar”a benzetilmiştir ve aspirasyonu önler. Sert yapıda olan bu protezler endoskopik olarak glottise yerleştirilir ve transkutanöz sütürlerle yerinden tutulur. Bu teknikle aspirasyon azaltılabilmiş ise de protez kenarlarından sıvılar aşağı kaçabilmektedir. Avantajı ise sesin kullanılabilmeye devam etmesidir. Sonraları daha iyi sonuçlar veren yumuşak Silikon protezler geliştirilmiştir.

2.Glottik Kapatma Operasyonu

Montgomery tarafından 1975’te bir glottik kapatma prosedürü tanımlanmıştır. Bu prosedür bir median tirotomi ile gerçekleştirilir. Vokal kordların mukozası bilateral olarak sıyırılır, “8” şeklinde bir sütür ile glottis kapatılır ve vokal kordlar fibröz bir birleşme yapmaya bırakılır. Bu teknik solunum ve beslenme pasajlarını kalıcı bir trakeostomi ile ayırır. Doğaldır ki hasta fonasyon yapamaz. Prosedür reverzibl olarak tanımlanmıştır, ancak oluşan webleri düzeltmek zordur ve ayırılan vokal kordlarda önemli ölçüde skar oluşumu meydana gelmiştir; hasta yeniden fonasyon yapabilse bile ses kötüdür.

3.Supraglottik Kapatma Operasyonu, Epiglottopeksi

Larenksi supraglottik olarak kapatmak glottis seviyesinde kapatmaya bir alternatiftir. Habal ve Murray 1971’de epiglottisi ariepiglottik foldlara sütüre ederek suproglottik larenksi kısmı olarak kapatmıştır ve böylece aspirasyonu önlerken fonasyonu korumayı amaçlamışlardır. Vecchione (1975) ile Strome ve Fried (1983) işlemin reverzibl olduğunu bildirmişlerdir. Avantajları fonsayonu koruması ve reverzibl olabilme potansiyeli taşımasıdır. Dezavantajları ise aspirasyonu önlemede %100 etkili olmaması ve büyük bir cerrahi girişim gerektirmesidir.

4.Larengotrakeal Ayırma

1973’te Lindeman tarafından tanımlanmış ve daha sonra da modifikasyonlar ile kullanılmıştır. Bu prosedür de reverzibl olma potansiyeli taşımakta ve larengeal dokulara zarar vermeden gerçekleştirebilmektedir. Önce trakea 3 veya 4. halkadan ayrılır ve distal ucu boyun cildine dikilir. Sonrna proksimal trakeal kısım ve larenks özofagusta küçük bir delik açılarak buraya dikilir, larenkse giren tüm materyal bu delikten özofagusa geçer. Havayolu komplet olarak ayrılmıştır. Hasta fonksiyonları geri dönene ve prosedür tersine çevrilene dek fonasyon yapamaz. Yarington ve Lindeman (1976) prosedürlerinin tersine döndürüldüğü iki vaka yayınlamışlardır. Lindeman (1975) ve Baron ile Dedo (1980) bu tekniğin kör bir proksimal trakeal poş yaratılması şeklinde modifikasyonlarını da yayınlamışlardır.

Larenjektomi

Hayatı tehdit edecek boyuttaki trakeobronşial aspirasyonun en eski tedavisi total larenjektomidir.

Yrd. Doç. Dr. Harun ÜÇÜNCÜ

Dr. Aksın SERARSLAN

KAYNAKLAR:

1- Ludlow CL, Gracco C, Sasaki C, Asher V, Salzer S. Neurogenic and functional defeats of larynx. In: Ballenger JJ, Snow JB (eds).Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1996: 556-584

2- Kaya S.: Larenks paralizileri. İçinde: Larenks Hastalıkları, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi,2002: 258-320

3- Güneri EA. Larenksin diğer hastalıkları. İçinde: Çelik O. (ed).Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi . İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 727-749

4- Benjamin B. Congenital disorders of the larynx. In: Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA,Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, eds. Pediatric Otolaryngology Head and Neck Surgery, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1998:262-84

5- Willatt D, Stell PM. Vocal fold paralysis.In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, eds. Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991: 2289-2306

Vokal Kord Paralizileri