Subaraknoid Kanamalarda Perioperatif Kan Basıncı Kontrolü

GENEL BİLGİLER

Subaraknoid kanama (SAK) bu aralıkta kan bulunması olup serebral anevrizma rüptürü en önemli nedenidir (%80-90). Serebral anevrizmalar da intrakranial arterlerin lokalize anormal dilatasyonu olarak tariflenir. Etyolojisi belirlenebilen SAK ların % 75-80’i serebral sakküler anevrizmalar nedeniyle gelişir. Olguların ancak üçte biri kabul edilebilir bir yaşam kalitesi ile taburcu edilebilmekte, altıda biri ise bu süreçte yaşamını yitirmektedir. Diğer SAK nedenleri olarak travma, vertebral ve karotid arter diseksiyonu, AV malformasyonlar, mikotik anevrizmaların rüptürü (serebral arterlerin elastik ve müsküler katlarının septik dejenerasyonu sonucu gelişen anevrizmalar), orak hücreli anemi, koagülopatiler, kokain kullanımı, pituiter apopleksi sayılabilir. SAK en sık 40-60 yaşlar arasında görülür, 55-60 yaş arasında sıklık pik yapar. Pek çok epidemiyolojik çalışma sonucu kadınların daha fazla etkilendiği şeklindedir. Gebelik esnasında insidans artar. Berry anevrizmalarının yaklaşık %7’sinin ailesel olduğu düşünülmektedir.

Serebral anevrizma kaynaklı SAK’lara medikal, cerrahi ve anestezik yaklaşım son yıllarda oldukça değişmiştir. Mikrocerrahi tekniklerinde ve nöroradyolojideki gelişmeler, yeniden kanama oranlarının azalması, serebral vazospazmın agresif tedavisi, geçici kliplemenin yaygınlaşması, hipotermi ile birlikte uygulanan serebral koruma yöntemlerinin etkinliği nedeniyle erken dönemde cerrahiye olan eğilim mortalite ve morbiditede azalma sağlamıştır. SAK sonrası mortaliteyi belirleyen faktörler; bilinç seviyesindeki düşüklük, ileri yaş, CT görüntülemedeki pıhtının kalınlığı, yüksek kan basıncı, önceki medikal durum ve anevrizmanın yeri (baziler anevrizma)’dir. SAK’lı hastaların tedavi sürecinde aşamalara uygun kan basıncı kontrolü sağlanması büyük önem taşır.

SAK Sonrası Akut Dönemde Hipertansiyon

SAK sonrası ani olarak intrakranial basıncın (İKB) artmasıyla doğrudan posterior hipotalamik uyarı ya da serebral iskemi nedeniyle adrenal medulla ve kardiyak sempatik efferentlerden noradrenalin salınımı olur. Otonomik deşarjın sonucunda ise sistemik hipertansiyon ve disritmiler oluşur. SAK sonrası gelişen hipertansif yanıt 7-10 gün boyunca azalarak sürer. Kan basıncındaki en belirgin azalma ilk 24 saat içindedir.

PREOPERATİF DÖNEM

Medikal Tedavi

SAK’da cerrahi öncesi geleneksel medikal tedavinin ana ilkeleri; yeniden kanama ve serebral vazospazm gibi komplikasyonların engellenmesi ile birlikte hastanın en uygun koşullarda kesin tedavi olan cerrahiye hazırlanmasıdır. Serebral perfüzyon basıncı (SPB), kan basıncı ve intravasküler hacim normal sınırlarda tutulmalıdır. Preoperatif dönemde yatak istirahati, serebral venöz dönüşü ıslah edecek şekilde başın kaldırılması, atelektazi ve pnomoniden koruyacak pulmoner bakım, tromboemboli profilaksisi, bulantı-kusma profilaksisi, mental durumu maskelemeyecek ajanlarla (meperidin, kodein) ağrı kontrolu ve kan basıncı kontrolü önemlidir.

Tablo 1. SAK Sonrası Hipertansiyonun Diğer Nedenleri

1. İntrakranial basınç (İKB) artışı

2. Önceden esansiyel hipertansiyon varlığı

3. Konvülziyonlar

4. Kusma

5. Ağrı

6. Mesane distansiyonu

7. Ajitasyon

8. Serebral vazospazm

Serebral Vazospazm

Geniş kapasitans arterlerinin gecikmiş reaktif daralması olup en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. En sık 4-11. (pik 6-7) günler de gelişir. Klinik olarak baş ağrısı ve kan basıncında artma ile karakterizedir. Vazospazm varlığında otoregülasyon genellikle bozulduğundan SPB’ndaki azalma beynin iyi perfüze olmayan alanlarında iskemi gelişimine neden olur. Hem bu nedenle hem de yeniden kanama riskini azaltmak amacıyla sistolik arteryel basıncı 120-150 mmHg arasında tutulmalıdır. Hipotansiyon, dehidratasyon ve aşırı sedasyon vazospazm riskini artırır. Posterior fossa yapıları vazospazmdan etkilenmişse hemodinamik değişimler daha ön plandadır .

Tedavide damar çapı azalmasının ve iskeminin engellenmesi ya da tersine çevrilmesi, beynin iskemi etkilerinden korunması amaçlanır.Tedavi amaçlı kalsiyum kanal blokörleri, hipertansif-hipervolemik hemodilisyon, anjioplasti kullanılmaktadır.

Yeniden Kanama

Yeniden kanama serebral anevrizma kaynaklı SAK’larda vazospazmdan sonra en kötü ikinci komplikasyondur. En önemli risk ilk 24 saattedir. Çünkü anevrizmal pıhtı henüz daha olgunlaşmamıştır ve sıklıkla kan basıncı en yüksek düzeylerindedir. Rüptür gelişimi için önemli olan kan basıncının düzeyinden daha çok, labil seyretmesidir. İlk iki haftada % 19 görülür. Engellenmesi için en uygun tedavi cerrahi klipleme ya da endovasküler obliterasyondur. Yeniden kanamanın engellenmesi amacıyla transmural basıncın artırılmaması gereklidir. Transmural anevrizma basıncı OAB ve İKB arasındaki farka eşittir. Anevrizma içi basınç ise sistemik kan basıncına eşittir. Transmural basınç ve anevrizma duvar gerilimi arasındaki ilişki doğrusaldır. OAB’da ani artış ve İKB’da ani azalma oluşturan tüm koşullar da duvar gerilimi arttığından rüptür riski artar.

Sessiz bir ortam ve yatak istirahatinin yanında, kısa etkili antihipertansiflerden esmolol, labetolol, sodyum nitroprussid, nitrogliserin; sedasyon için midazolam ya da fenobarbital; ağrı için opioidler; entübe hastalarda trakeal aspirasyon için lidokain, konstipasyon için gaita yumuşatıcılar, bulantı ve kusma için hidroksizin ve trimetobenzamid kullanılarak kan basıncı biliniyorsa SAK öncesi değerlerde tutulmalıdır. SAK öncesi değerler bilinmiyorsa SAB 160, OAB 120 mmHg’nın üzerine çıktığında müdahale edilmelidir. ß-blokörler özellikle sempatik deşarjın neden olduğu disritmileri engellemekte de yararlı olacaktır. Bilinç bulanıklığı oluşturabilen α-metil dopa’dan kaçınılmalıdır. Kısa etkili antihipertansifler özellikle labil hipertansiyon ve terapötik girişimlerle provake olan geçici hipertansif ataklar için endikedir. Kronik hipertansif zeminde olan hastaların antihipertansiflere duyarlı oldukları ve kan basıncı azalmasının arzulanandan daha çok olabileceği unutulmamalıdır.

Hipertansiyon oldukça belirgin ise serebral iskemiden kaçınmak için kan basıncı normotansif düzeylere tedricen düşürülmelidir. Kan basıncı düşürüldüğünde nörolojik defisit gelişirse saptanan kritik düzey intraoperatif olarak da korunmalıdır.

Konvülziyonlar İKB’ı, kan basıncını, O₂ tüketimini ve laktat üretimini artırarak rüptür riskini artırırlar. Bu nedenle barbituratlar (fenobarbital 3×60 mg), benzodiazepinler (diazepam) ya da sedasyon arzulanmıyorsa fenitoin ile mutlaka kontrol altına alınmalıdır.

Cerrahinin Zamanı

Erken cerrahi ilk üç gün içinde yapılan girişimleri kapsar. Avantajlarına rağmen cerrahi teknik serebral ödem nedeniyle daha çok zorlaşır. Komplike olmayan düşük gradeli olgular erken cerrahi için uygundur. Vazospazm varlığında uygulanacaksa SPB normal hatta yüksek düzeylerde tutulmalıdır. Genellikle iki haftadan sonra uygulanan geç cerrahinin en önemli endikasyonu süre olarak vazospazm riskinin aşılmasıdır.

Erken ya da geç cerrahi uygulanması temelde vazospazm gelişimi nedeniyle genel morbidite ve mortaliteyi etkilememektedir. Cerrahi için en kötü zaman kanamadan sonraki 3-7. günlerdir.

Cerrahiye Hazırlık Dönemi

Hastanın yoğun bakım ünitesi ya da servisdeki tüm hemodinamik kayıtları incelenmeli özellikle hipotansiyon ile gelişen nörolojik defisit varlığı araştırılmalıdır. Dört ünite kan hazırlanmalıdır. Otoregülasyon sınırı normotansiflerde 60-150 mmHg’dır. Serebral anevrizma cerrahisi sıklıkla belirgin intravasküler hacim değişimleri ve yaygın sistemik kan basıncı manüplasyonları gerektirir. Bu nedenle özellikle hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği gibi yandaş sorunu olan hastalar cerrahi için gerekli bu hemodinamik değişikliklerin tolere edilebilmesi için cerrahi öncesi optimal koşullarda olmalıdır. Kardiyovasküler sorunun derecesine bağlı olarak istenmeyen ya da kontrollü hipertansiyon/hipotansiyon önemli sorunlar oluşturabilir

Premedikasyon

Anestezi indüksiyonunda kan basıncında katastrofik oynamaları engellemek amacıyla b-blokaj ve Hunt-Hess grade I-II hastalarda preoperatif görüşme yeterli gelmiyorsa düşük doz benzodiazepinlerle (diazepam 10-15 mg po operasyondan 45-60 dakika önce) anksiyoliz sağlanmalıdır. Barbiturat, narkotik veya yüksek doz benzodiazepinlerle premedikasyon ya da bu amaçla yüksek grade’li hastalara ilaç uygulanması kontrendikedir. Bu durumda gelişebilecek solunum depresyonu SKA ve İKB artışına neden olarak olası bir yeniden kanamanın bulgularını maskeler. Aspirasyon profilaksisi için H₂ reseptör blokörleri ve gastrokinetikler kullanılabilir.

İNTRAOPERATİF DÖNEM

OAB’nın aşamalara uygun kontrolüne olanak sağlayan her türlü anestezik teknik kabul edilebilir.Yeterli anestezik derinliğin sağlanması hangi ilaçların kullanıldığından daha çok önem taşır .SPB ve transmural anevrizma basıncı sistemik arter basıncı ya da İKB’da ani değişiklik oluşturmayan ilaç ve tekniklerle optimal düzeyde tutulmalıdır .

Tablo 2. Cerrahinin erken ve geç dönemde uygulanmasının avantajları

Erken Dönemde:

Yeniden kanamanın engellenmesi

Subaraknoid bölgedeki kanama ve pıhtının temizlenmesiyle vazospazm riskinin azalması

Triple H tedavisiyle vazospazm gelişiminin engellenmesi ve bu tedavinin göreceli olarak güvenli olması

Komplikasyonlarda azalma (pnömöni, trombo emboli, elektrolit imbalansı, gastrik ülser)

Hastane, YBÜ’de yatış süresi ve toplam maliyetin azalması

Hasta ve yakınlarının anksiyetesinin azalması.

Geç Dönemde:

Serebral ödemin azalması ya da yok olmasıyla cerrahi yaklaşımın kolaylaşması

Anevrizmal pıhtı stabilizasyonu ile introperatif rüptür riskinin azalması ve cerrahi diseksiyonun kolaylaşması.

Tablo 3. Serebral Anevrizma Cerrahisinde Anestezik Hedefler

Cerrahi yaklaşımın kolaylaştırılması

Fokal iskemi ve sonucunda gelişebilecek nörolojik defisitlerin engellenmesi

Akut hipertansif atak ile transmural basınç artışı sonucu gelişebilecek intraoperatif rüptürden kaçınılması

Kan basıncında ani ya da belirgin düşme ve İKB’da artış oluşturmayan ilaçlarla SPB’nın korunması

İKB’ın aniden düşürülmemesi

‘Gevşek’ bir beynin sağlanması

Kliplenme ya da kanama sırasında gerekli OAB değişikliklerine hazırlıklı olunması

Yumuşak bir derlenme için optimal koşulların sağlanması

Önemli kan basıncı oynamaları oluşabileceğinden hastalara mutlaka invaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulanmalıdır. Arter kanülasyonunun benzodiazepin ve narkotiklerle hafif sedasyon eşliğinde lokal anestezik infiltrasyonu ile indüksiyondan önce gerçekleştirilmesi daha uygun olacaktır. Sıfır ayarının Willis poligonu düzeyine karşılık gelen dış kulak düzleminde yapılması transmural basıncın daha yakından izlenmesine ve gerekli zamanlarda daha erken müdahale edilmesine olanak sağlar .

Santral venöz ya da pulmoner arter kateterizasyonu eğer mevcut değilse stresi minimalize etmek açısından indüksiyondan sonra uygulanmalıdır. Vazoaktif ilaçlar, kolay titrasyon açısından bu yoldan uygulanmalıdır. SAK’lı hastalarda CVP ile sol ventrikül diyastol sonu basınç arasındaki ilişkinin yetersizliği gösterilmiştir. Volüm değerlendirilmesi amacıyla pulmoner arter kateterizasyonu bu nedenle daha uygundur.

İntraoperatif Rüptür

Anevrizma cerrahisi için (% 2-19) rüptür majör intraoperatif komplikasyondur. Yüksek mortalite ve morbidite ile birliktedir. Diseksiyon sırasında gelişirse hedef kanama kontrolü ve sistemik perfüzyonun sağlanmasıdır. Gelişen hipotansiyon ve kanamayı kontrol altına almak için gerekli cerrahi efor majör iskemik hasar potansiyeli oluşturur. Kalıcı klip yerleştirilemiyorsa geçici oklüzyon yararlı bir seçenektir. Bu aşamada normal hatta yüksek kan basıncı gereklidir. Ancak bu seçenek planlanmamış ya da olanaksız ve kanama çok şiddetli değilse geçici olarak OAB 50 mmHg’ın altında tutulabilir. Kanama çok şiddetli ve geçici klipleme uygulanabiliyorsa bu aşamada kontrollü hipotansiyon ve serebral koruyucu ajanların olası hipotansif etkilerinden kaçınılmalı, agresif volüm tedavisi uygulanmalıdır. Kanama kontrol altına alınamıyorsa çok kısa sürelerle OAB 40-50 mmHg’ye kadar düşürülebilir. Başka bir seçenek kısa sürelerle (3 dk) ipsilateral karotid artere uygulanan basıdır.

İndüksiyonda oluşan rüptür (%1) ise özellikle pıhtı organizasyonu oluşmadığından neredeyse tamamen fatal (% 75) seyreder. Devam eden ani kan basıncı artışına eşlik eden bradikardi varlığı ilk önce rüptürü akla getirmelidir. Bu durumda genellikle cerrahi genel durum ve prognozun tekrar değerlendirilmesi açısından ertelenir .

Anestezi İndüksiyonu ve Havayolunun Sağlanması

İndüksiyon genellikle tiopental 3-5 mg/kg, propofol 1.5-2.5 mg/kg ve etomidat 0.1-0.2 mg/kg ile yapılır. Bu dozlarda her üç ajan da transmural basıncı azaltmada eş değer sayılabilir ve SPB’da % 10-15 azalma oluşturur. İndüksiyonda kısa süren bu düşüş transmural basınç artışından daha az zararlı sayılmalıdır. Ancak hiçbiri de eksternal uyarılara karşı hemodinamik yanıtı baskılamaz. Propofol diğerlerinden daha çok kan basıncı düşüşü oluşturabilir. İndüksiyonda gelişen rüptürün en sık nedeni transmural basınç artışı oluşturan laringoskopi ve trakeal entübasyona karşı gelişen ani hipertansif yanıttır. Bu sempatik yanıtı engellemek için laringoskopi süresi 15 saniyeden kısa sürmeli, entübasyondan 90 sn önce lidokain (1.5-2 mg.kg^-1), b-blokör (esmolol 0.5 mg.kg^-1, labetolol 10-20 mg), 3-5 dk önce kısa etkili opioid (fentanil 5-10 mcg.kg^-1, sufentanil 0.5-1.0 mcg.kg^-1) veya % 1 konsantrasyonlara kadar izofluran uygulanmalıdır. Özellikle esmolol hızlı ve kısa süren etkisi nedeniyle daha uygundur. Ayrıca esmolol ve labetololün beyin otoregülasyonu bozuk bile olsa serebral kan akımı ve İKB üzerine etkisi yoktur.

Zor entübasyon olasılığı dikkatli bir havayolu muayenesi ile değerlendirilmelidir. Dolu mide ya da zor entübasyon olasılığı mevcut ise yeterli sedasyon, topikal lokal anestezik uygulaması ile dikkatli uyanık fiberoptik orotrakeal entübasyon endikedir. Bu sırada ikinci bir anestezist gerektiğinde kısa etkili b-blokör ya da sodyum nitroprussid uygulamak için yakından kan basıncını izlemelidir .

Serebral anevrizmalarda gastrik aspirasyon riski % 0.05 olarak saptanmış olup rüptür riskinden daha azdır. Bu göz önünde tutularak crush indüksiyon endike ise defasikülasyon ve yeterli anestezi derinliğine rağmen süksinilkolin uygulamasının İKB’ı artırabilmesi nedeniyle, kas gevşetici olarak 0.15-0.20 mg.kg^-1 vekuronyum ya da 0.9 mg.kg^-1 rokuronyum uygun seçenekler olabilir. Nondepolarizan kas gevşeticiler İKB ve SKA üzerinde etki oluşturmaz. Ancak indüksiyon ya da herhangi bir aşamada kas gevşemesinin yeterliliği nöromuskuler kavşak monitorizasyonu ile izlenmeli ve trakeal entübasyon tam paralizi olduğunda gerçekleştirilmelidir .

İndüksiyon uygulandıktan sonra hasta maske ile solutulurken SKA’nı dolayısıyla KİB’nı azaltacağından aşırı hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Bu aşamada OAB yüksek ise eş zamanlı bir İKB azalması transmural basınç artışı ile rüptür riski oluşturur .

Anestezi İdamesi

İndüksiyonda ya da kötü intrakraniyal kompliyansa sahip hastalarda 2-3 mg.kg^-1.saat^-1 dozda infüzyonla kullanılan tiopental kan basıncında ciddi oynamalara neden olabilir. Bu uygulamaya uygun olgular iyi kardiak fonksiyona sahip ve normovolemik olmalıdır.

Çivili başlık yerleştirilmesi, skalp insizyonu, kemik flebi kaldırılması, dura açılması gibi aşamalar öncesi anestezi derinliği artırılmalıdır. Çivili başlık yerleştirilecek bölgeye önceden lokal anestezik infiltrasyonu yine uygun bir öneri konumundadır .

Vazospazm varlığında, kontrollü hipotansiyon sırasında ve klipleme sırasında normokarbi sağlanmalıdır .

İdrar çıkımının yeterliliği ve küçük kan kayıplarını karşılamak için kristalloid uygulanır. Şiddetli hipovolemi vazospazma bağlı serebral iskemi ve nörolojik defisitle ilişkilidir. Yıllardır kullanılan dehidratasyon yaklaşımı terkedilmiştir. Vazospazmın etkilerini azaltmak ya da SKA’nı artırmak için klipleme öncesi ve sırasında profilaktik normovolemi hatta hipervolemi önerilir. Klipleme sonrasında ise ılımlı hipervolemi sağlanmalıdır .

Kafa İçi Basıncının Azaltılması

Çok hızlı mannitol infüzyonu geçici olarak sistemik vasküler rezistansda belirgin azalmaya neden olabilir. Dura açılmadan önce BOS drenajı yapılması herniasyona ya da transmural basınçda ani artışa neden olur. Dakikada 5 ml’den fazla drenaj yapılması beyin sapı uyarılması ile hipertansiyon ve refleks bradikardi oluşturabilir .

Kontrollü Hipotansiyon

Günümüzde anevrizma cerrahisinde kontrollü hipotansiyonun rutin bir uygulama olarak değerlendirilmesi düşüncesinden uzaklaşılmaktadır. Bu nedenle yeni hipotansif ajanlar ve kombinasyonlarının denenmesi çabaları hız kesmiştir. Acil ve rasyonel bir endikasyon olarak dikkatle seçilmiş olgularda en çok deneyim sahibi olunan ilaç ya da ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır. Ancak uygulanması planlanmamış olsa bile gerekli ilaçlar endikasyon oluştuğunda kullanılmak üzere önceden hazırlanmalıdır. Konsensus; olanaklı ise otoregülasyon alt sınırı olan 60 mmHg’nin altına kısa sürelerle inilmesi ve sadece klipleme ya da yeniden kanama sırasında kullanılmasıdır. EEG ya da SSEP’ler ile elektrofizyolojik monitorizasyon ve tiopental ve hafif hipotermi ile beyin korunması yararlıdır. Uygulama sırasında sürekli olarak CVP monitorizasyonu yararlıdır .

Uygulama öncesinde yeterli intravasküler hacim sağlanmalıdır. Hipovolemide arteryel basıncın manipülasyonu zordur. Oligürik hipotansiyon normovolemik kontrollü hipotansiyona göre daha fazla doku disfonksiyonu oluşturur. Bu nedenle FiO₂ artırılmalıdır. Hipotansiyon sırasında intrapulmoner şant izofluran ile etkilenmez.Uygulama uzun sürerse dolaşımdaki vazokonstriktörlerin düzeyinde artış oluşur ve ajanlar kesildiğinde rebound hipertansiyon gelişebilir.

Tablo 4. Anevrizma cerrahisinde Kontrollü Hipotansiyonun Amaçları

Transmural basıncın düşürülmesiyle rüptür riskinin azaltılması

Klip yerleştirilmesinin kolaylaştırılması

Herhangi bir nedenle oluşan kanamanın azaltılması

Kanamanın yerleşiminin belirlenmesi ve kontrolünün kolaylaşması

Riskleri;

Kronik hipertansif zemin serebral otoregülasyon eğrisini sağa kaydırır. SKA’nı sürdürmek için kan basıncı daha yüksek sınırlarda tutulmalıdır. Bu hastalarda alt sınır 120 mmHg’ye çıkabilir. Vazospazm varlığı hipotansiyona karşı serebral toleransı azaltır. Bu aşamada beynin cerrahi olarak retraksiyonu rejyonel iskemik alanlar oluşturabilir. Özellikle koroner arter hastalığı gibi yandaş organ disfonksiyonu olanlarda miyokard iskemisi gibi ek sorunlar gelişebilir. KB yüksek hastalarda hipotansiyon SPB’nın daha da azalmasına neden olur .

Bu uygulama için risk-yarar oranı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Serebral ve diğer organlarda iskemi olasılığı gözönünde bulundurulmalıdır. SAK ile birlikte kardiyovasküler, oklüzif serebrovasküler ve renal hastalığa sahip olanlar, vücut ısısı yüksek ve anemisi olanlar, yaşlılar uygun adaylar değildir. Anestezi öncesi bazal OAB’nın % 30’undan fazla düşme arzulanmaz. Olanaklıysa azalma 20-30 mmHg ile sınırlanmalıdır. Önemli sorunu olmayanlarda ise alt otoregülasyon sınırı (OAB 50-60 mmHg) önerilebilir. Alt sınır hedef düzeyi elektrofizyolojik çalışmalar ile belirlenebilir. Örneğin hipertansiflerde 60 mmHg’dir.

Bu amaçla izofluran, sodyum nitroprussid, nitrogliserin, esmolol, labetolol ve trimetafan, PgE₁ ve adenozin kullanılmıştır. Ancak en sık olarak ilk iki ajan kullanılır .

Sodyum Nitroprussid

Anestezik ajanlar dışında en sık kullanılan ilaçtır. Direkt etkili vazodilatatör olup kan basıncının perioperatif kontrolünde veya hipotansiyon oluşturmak için sıklıkla kullanılır. Primer etkisi arterioler dilatasyon olup hafif venöz dilatasyon oluşturur. Kan basıncındaki düşüş; kalp hızı, kardiyak indeks artışı, sistemik vasküler rezistans azalmasıyla birliktedir. Kısa etkilidir, sürekli infüzyon-uygun titrasyonla arzu edilen kan basıncı seviyesi kolay sağlanır. Sodyum nitroprussidin oluşturduğu hipotansiyon çoğunlukla refleks taşikardiyle birliktedir. Nitroprussid serebral vazodilatatör olup serebral kan volümü ve İKB artışına neden olur. Nitrroprussidin oluşturduğu hipotansiyon serebral otoregülasyonun bozulması ve hipokarbiye serebral vazokonstriktif cevabın kaybolmasıyla sonuçlanır.Total doz 1 mg/kg üzerinde siyanid toksisitesine neden olur.

Uygulama dozu 0.5-8.0 mcg kg^-1 dk^-1 dır. Hızlı ve kısa etkisinin olması, serebral iskemik alanlara kan akımını artırması avantajları; SKA, İKB’da artış, taşikardi, rebound sistemik ve pulmoner hipertansiyon, siyanid toksisitesi ve yaşlılarda daha fazla hipotansiyon oluşturabilmesi dezavantajlarıdır. Rebound hipertansiyon gelişiminden plazma renin düzeyinin artışı sorumlu olabilir. Esmolol ile kombinasyonu refleks taşikardiyi ortadan kaldırmak ve sinerjistik etki sağlamak için yararlıdır.

Nitrogliserin

Doğrudan kapasitans damarlarını dilate eder. Birincil olarak venodilatör olmasına rağmen, yüksek dozlarda arteriolar dilatasyon da oluşturur. Sürekli infüzyon için başlangıç dozu 0.5 mcg kg^-1 dk^-1 dır. Kısa süren uygulamalarda toksik metabolit oluşturmaz. Koroner arter hastalarında kullanımı preload’u azalttığından yararlı olabilir. İntrakranial hemodinamik profili nitroprusside benzer. SKA ve İKB’da artış oluşturabilir. Azalmış intrakranial kompliyansa sahip hastalarda dura açılmadan önce uygulanması nitroprussid gibi kontrendikedir. SKA ve İKB’deki olumsuz etkileri dura açıldığı halde tüm tedavi modalitelerine refraktör olabilir. Vazodilatörlerin tümünün teorik olarak serebral çalma ve vazoreaktivite de bozulma riskleri olduğu bildirilmiştir .

Esmolol

Esmolol ultra kısa etkili relatif kardioselektif bir b-blokördür. Yarı ömrü 9 dakikadır. Hızla istenilen kan basıncı düzeylerine ulaşılabilmesi ve infüzyon kesildikten sonra 15-30 dakikada b-blokajın ortadan kalkması avantajıdır. Yükleme dozu 0.5 mg kg^-1 olup, sürekli infüzyon ile etkisi bir-iki dakikada başlar. Relatif kardioselektivitesi nedeniyle reaktif havayolu hastalığı olanlarda bronkospazm riski azdır. Labetololün tersine operasyon bitiminde bradikardi ve hipotansiyon oluşturmaz. Etki süresi labetole göre kısa olmasına rağmen, bu ajanın oluşturduğu postoperatif hipertansiyon ve taşikardi de gözlenmez. Esmololün kan basıncında oluşturduğu azalma, kalp hızı ve kardiak debide azalma ve SVR’de artma ile birliktedir. Esmolol SKA’nı artırmaz .

Labetolol

Kombine a+b (1:7) etkilidir. Alfa etkisi bozulmuş miyokardial işlevi olan olgularda konjestif kalp yetmezliği riskini azaltır. Reaktif havayolu hastalığı olanlarda da avantaj taşır. Yarı ömrü 6 saattir. Etkisi bir dakikada başlar ve tepe etkisine beş dakikada ulaşılır. Etkin dozu 1.5 mg kg^-1dır. Esmololün tersine SVR’ı azaltır. Asemptomatik bradikardi (%17) bildirilmiştir. SKA üzerine etkisi esmolol gibidir. Her iki ilaç da serebral damarları genişletmeyip, kalp hızında artış, rebound hipertansiyon ve toksisite oluşturmadığından anevrizma cerrahisine uygundur. Ancak tek başlarına kullanımları yeterli değildir.

İzofluran

Güncel olarak bu amaçla en çok önerilen inhalasyon anesteziğidir. Kontrollü hipotansiyona karşı gelişen stres yanıtı sodyum nitroprusside göre daha iyi baskılar. Yüksek inspiryum konsantrasyonlarına rağmen oluşturduğu hipotansif etki kardiyak debi düşmesinden daha çok periferik vazodilatasyon nedeniyledir. İnspiryum izofluran konsantrasyonu % 4’e çıkarılıp, % 2-3’e düşürüldüğünde yeterli ve stabil bir kan basıncı düzeyine beş dakika da ulaşılabilir. Ajan konsantrasyonlarının azaltılmasıyla kontrol kan basıncı değerleri 5-10 dakikada sağlanabilir .

Tablo 5. Kontrollü Hipotansiyonun Kontrendikasyonları ve Sonuçları
Kontrendikasyonları	Sonuçları
Kontrolsüz hipertansiyon	Koroner iskemi
Şiddetli hipovolemi	Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu
Derin anemi	Hepatik ve renal kan akımında azalma
Anjina, miyokardial yetmezlik	Hiperglisemi
Belirgin solunum yetmezliği
Asidoz
Renal, Hepatik yetmezlik
Valvüler kardiak hastalık
Serebral arteriosklerotik hastalık

İstemli Hipertansiyon

Geçici damar oklüzyonu, triple H tedavisi ya da cerrahın klip yerleşimini doğrulaması amaçlarıyla uygulanır. Klip yerleşiminin uygunluğunu saptamak için bazı cerrahlar anevrizma domunu iğne ile delmekte ve bu sırada sistolik kan basıncını 150 mmHg civarında istemektedir. Bu işlem için de en uygun seçenek fenilefrindir. Fenilefrin bir alfa agonisttir ve direkt olarak serebral vazokonstriksiyon oluşturmaz. Sistemik kan basıncı artışı ile SKA’nı artırır. Dopamin ve noradrenalin diğer seçeneklerdir. Özellikle dopamin sürekli ß-blokör kullanan ve bradiaritmisi olanlarda daha çok tercih edilmelidir. Kalıcı kliplenmede olduğu gibi elektrofizyolojik monitorizasyon yararlıdır. Serebral ödem ve hemoraji, afterload artışı, MI komplikasyonlarıdır.

POSTOPERATİF DÖNEM

Şiddetli öksürük, ıkınma, hiperkarbi ve hipertansiyondan ya da geniş kan basıncı oynamalarından kaçınarak yumuşak bir uyanma sağlanmalıdır. Orofarinksin sık aspirasyonu, kafa sargısı yapılırken aşırı hareket ve ekstübasyon sırasında oluşan dış uyaranlar minimale indirilmelidir. Ekstübasyon öncesi lidokain 1.5 mg/kg, propofol 20-30 mg, tiopental 25-50 mg ya da fentanil 0.5-1 mcg/kg uygulanması öksürüğü baskılar.

Tablo 6. Serebral Anevrizma Cerrahisinde Uyanma Sırasında Anestezik Hedefler

Hızlı derlenme.

Kan basıncı artışlarının agresiv tedavisi.

Artan venöz basınç kanama riski oluşturabilse de bir miktar öksürüğün kabul edilebilmesi.

Kas gevşeticilerin etkisinin tam olarak tersine çevrilebilmesi.

Havayolu reflekslerinin varlığı.

Göz açma ya da diğer komutlara uyması.

Anevrizma tamiri sonrasında sıklıkla gözlenen kan basıncı değişiklikleri kontrol altına alınmazsa önemli derecede morbidite ve mortalite oluşturur. Hipertansif yanıt genellikle 12 saatte azalarak sürer. Özellikle serebral ödem ya da hematom oluşmaması için postoperatif hipertansiyon kontrolü kritik önemdedir. Solunum depresyonu ve ağrı gibi nedenler elimine edildikten sonra antihipertansif tedavi uygulanmalıdır. Endike ise preoperatif antihipertansif ilaçların kullanılması daha uygun olacaktır. Üst sınır preoperatif değerin % 10-20 fazlası olmalı ya da OAB 80-120 mmHg arasında tutulmalıdır.

Tablo 7. Postoperatif Hipertansiyonun Nedenleri

Önceden hipertansiyon varlığı.

Ağrı.

Rezidüel anestezi kaynaklı CO2 retansiyonu.

İntraoperatif olarak kontrollü hipotansiyon amacıyla uygulanan nitroprussid gibi ajanların süregelen plazma renin aktivitesi nedeniyle rebound hipertansiyona neden olması.

Anevrizma kliplenmiş olsa da serebral vazospazm tehlikesi sürdüğünden dolayı hipotansiyon ve hipovolemiden kaçınılmalıdır. Triple H tedavisi sırasında kalsiyum kanal blokörleri ile % 8’lere kadar görülebilen hipotansiyon sorun oluşturabilir . SVR azalmasına bağlı bu durum kalsiyum kanal blokörü tedavisinin en sık komplikasyonudur. Bu tedavi sırasında kliplenmiş anevrizmalarda sistolik kan basıncı 160-200 mmHg civarında tutulabilir .

Grade IV-V, bazı grade III, vertebral ve baziller anevrizmaya sahip ya da intraoperatif komplikasyon gelişen olgular için postoperatif dönemde mekanik ventilasyon gerekebilir .

Yüksek dozda opioid antagonistlerden (naloksan > 0.5 mcg.kg^-1) olanaklı ise kaçınılmalıdır. Analjezinin ortadan kaldırılması ve hastanın birden uyanması kontrol altına alınamayan kan basıncı artışına neden olabilir .

Prof. Dr. M.Özcan ERSOY

Subaraknoid Kanamalarda Perioperatif Kan Basıncı Kontrolü