Plastik Cerrahide Uygulanan Temel Teknikler

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi vucutun herhangi bir alanına sınırlı kalmayıp, şekil ve fonksiyon düzeltmeye yönelik girişimlerin yapıldığı bir uzmanlık dalıdır. Kullanılan birçok değişik prosedürlerin ayrıntıları önemli olmakla beraber, temel teknikler problemlerin çözümünde cerraha yardımcı olur.

İlk objektif değerlendirme doğru tanı koymadır. Kaybedilen doku tipi ve miktarı iyi saptanıp, düzeltme veya rekonstrüksiyon için plan hazırlanır.

En basitinden kompleks olanına uzanan bir basamak şeklindeki tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır.

Serbest Deri Flebi

Uzak Doku Transferi

Lokal Doku Transferi

Deri Grefti

Primer Onarım

Sekonder İyileşmeye Bırakma

Ancak yine de bu sıralama kural olmayıp, görünümün daha iyi olacağı düşünülerek, örneğin, greft yapılabilecek bir burun defektine flep çevrilebilir.

Deri Lezyonunun Eksizyonu

Plastik Cerrahiden istenen ve beklenen sonuç, herhangi bir girişim sonrası kalacak izin en az oranda olmasıdır. En iyi ve kabul edilebilir yara izi oluşumu birçok faktöre bağımlıdır.

Deri tipi,

lezyonun vücuttaki yeri,

yara dudaklarındaki gerginlik,

yaranın doğrultusu,

kullanılan teknikten etkilenir.

Deriin minimal olarak tahrip edilmesi, atravmatik teknik, nekrotik ve yabancı cisimlerin debridmanı, gerginliğin en aza indirilmesi ile yara izi en aza indirilebilir. Yine de yara izi oluşumu en özenli yapılan teknikle bile önlenememektedir.

İntrensek faktörler: Deriin elastisitesi yaşın ilerleyişi ile azalmaktadır. Kırışıklıkların ortaya çıkması ile yara izi oluşumunu artırıcı gerginlik de azalmış olur. Deriin tipinin de yara izi oluşumunda etkisi vardır. Yağlı veya koyu derilerde yara izi oluşumu daha fazladır. Bazı anatomik alanlarda çirkin yara izi oluşumu önlenemez. Omuz ve sternal bölge önemli örneklerdir. Diğer taraftan göz kapağı çoğunlukla iyi bir yara izi dokusuyla iyileşir. Nütrisyonel durumdan da yara iyileşmesi etkilenir. Protein dokunun gerginliğini azaltır. Vitamin C eksikliği kollajen sentez bozukluğuna yol açar. Çinko epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonunda rol oynar. Demir kollajen metabolizmasında yer alır. Anemi yara iyileşmesini kötü yönde etkiler.

Extrensek faktörler: Vucutda çeşitli doğrultularda deri çizgileri uzanır. Buralarda gerilim en az miktardadır. İnsizyon bu çizgilere paralel olarak planlanırsa en az yara izi ile sonuçlanır. Çizgilere dik yapılan insizyon maksimum kontraksiyon ve yara izi ile iyileşir.

Eksizyon Metodları

Basit Eliptik Eksizyon: En sık olarak kullanılan yöntemdir. Lezyonun tümü ve minimal sağlam doku içeren bir elips planlanır. Meydana gelecek köpek kulağı deformitesi elips uzatılarak veya L ve Y şekli oluşturularak giderilebilir.

Wedge Eksizyon: Serbest deri kenarları üzerinde bulunan lezyonlara uygulanır. 1/3 alt dudak , 1/ 4 üst dudak ve gözkapağında oluşan eksizyon sonrası defekt primer onarılır. Helix kenarına basit V şeklinde kesi yapılabilir. Eğer defekt geniş olursa insizyon uzatılarak, deride buruşma olmadan yara dudakları birleştirilebilir.

Sirküler Eksizyon: Burun veya kulak gibi fazla deri dokusu bulunmayan alanlardaki lezyonlar sirküler olarak çıkarılır. Defekt greft veya flep ile onarılır.

Multible Eksizyon Tekniği: Geniş lezyonlar için kullanılır. Doku genişletici yöntemlerle veya seri halde yapılan insizyonlarla derinin elastisitesinden faydalanarak yeterli deri dokusu oluşturulur. Bu teknik daha kısa ve daha iyi bir yara izi ile iyileşmeye izin verir.

 

Deri Defektinin Kapatılması

Birçok değişik yöntem ile yara dudakları birbirine yaklaştırılarak defekt kapatılabilir. Sütür, stapler, strip, doku yapıştırıcı kullanılabilir. Defektin derinliğine göre deri altı, kas tabakası da birbirine yaklaştırılmalıdır. Yağ dokusu için sütür gerekmez. Ayrıca sütür burada iskemiye yol açıp, enfeksiyon riskini artırabilir. Deride yapılan sütürler en fazla 5-7 gün sonra alınmalıdır.

Sütür Teknikleri

GİRİŞ:

Son yıllarda gelişen tekniklere karşın sütür materyalleri yaralı dokuların karşı karşıya getirilmesi için kulalnılan en önemli materyal özelliğini korumaktadır. Sütür materyallerinin mekanik özelliklerinin yanısıra konak ve sütür arasındaki biyolojik ilişki ve doku özellikleri de cerrahın dikiş materyalleri konusunda doğru seçim yapmasını etkiler. Bu konuda dokuların normal direnci, sütür materyallerinin direnci ve dokuda direncini kaybetme hızı, doku ve sütür arasındaki etkileşim bilinmelidir.

TARİHÇE:

Yara kapatılmasında ilk kez dikiş kullanımı antik çağlara kadar gider. M.Ö. 5000-3000 yıllan arasıda yapılmış delikli kemik dikiş iğneleri bulunmuştur. MÖ. 1600 lerde yazılmış Edvvin Smith papirüsünde ilk kez omuzdaki bir yaranın tedavisine yönelik bilgilere rastlanmıştır. MS. 30 yıllarında De medicine adlı eserinde Aerelius Cornelius Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından bahsetmiştir. Galen in (MS. 150) gladyatörlerin ciddi yaralanmalarında tendon onarımı konusunda yazıları vardır. Katgüt kullanımından ilk söz eden Galen in yazılarından katgütün uzun yıllardır kullanıldığı anlaşılmaktadır. Yüz yıllar boyunca katgüt terimi otçul hayvanların ve çoğunlukla da koyunların barsaklanndan elde edilen sütürü tanımlamak için kullanılmıştır. Oysa bu terim, ‘Kitgut’ veya ‘Kitstring’ ten kaynaklanmış gibi gözükmektedir. İbn-i Sina enfeksiyon varlığında o sıralarda kullanılan dikiş materyallerinin kolaylıkla yıkıldığını farkederek ilk kez monofiaman dikiş materyali olarak domuz kılı kullanılmasını önermiştir. Daha sonra 1300 lerde cerrahi bilimlerde batı izleri görülmeye başlanmıştır. Ambroise Pare (1517-1590) daha eski cerrahlar tarafından kullanılan yöntemleri tekrar gündeme getirmiş ve hemostaz için koterizasyon yerine bağlamayı önermiştir. Yara enfeksiyonu ve sepsis uzun yıllar enbüyük sorun olmaya devam etmiş ve 1867 de 1867 de Joseph Lister karbolik asitle antiseptik katgüt dikişi geliştirmiş ve katgütün dokudaki yıkımını önlemek için de kromik tuzlarıyia da kaplamıştır. Steriiizasyon ise ancak 1930 larda sağlanabilmiştir. Yara enfeksiyonu oranı Teodor Kocher tarafından ipek dikişin kullanılmaya başlanması ile azalmıştır. 1880 lerde Halsted de ipek dikiş kullanmaya başlamış ve 1913 de en üstün dikiş materyalinin ipek olduğu konusunda yayın yapmıştır. Böylece 20 yıllık bir tarışma dönemi ipeğin üstünlüğü ile sona ermiştir.

Son dekadlarda pamuk ve keten daha sonra sentetik emiiemeyen dikişler kullanıma girmiştir. Ve son olarak günümüzde sentetik emilebilir dikişler kullanılmaya başlanmıştır. Bu alandaki gelişmeler sonucu emilebilir ‘hemoklipler’ üretimine kadar gelinip ‘stapling’ tekniklerinde büyük gelişmeler kaydedilmiştir.

NORMAL DOKU VE YARA DİRENCİ

İnsan doku direnci konusundaki deneysel araştırmalar farklı parameterler

kullanılması nedeniyle kısıtlıdır.

Gerilme direnci (tensile strenghtj ;dokunun bir birim alanına düşen

direnci gösterir.

Kopma direnci (breaking strenght) ;her bir ünite genişlik başına düşen

stresi göstrerir.

Bu dirençlerin üzerinde daha kalın ve güçlü materyal kullanımın hiç bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.

Bildirildiği üzere bakıldığında cilt ve fascianm en sağlam dokular olduğu, mide ve ince barsaklarm daha zayıf, mesane ve kolonun en zayıf olduğu gibi aynı organın farklı bölümlerinde patlama direncinin farklılık gösterebileceği de anlaşılmaktadır.

Bu dokularda yaralanma olduğu zaman dokuların normal dirençlerini ne kadar zamanda kazanacakları önemli bir noktadır. Yara iyileşmesi 3 fazda incelenmektedir. İlk 5 gün hazırlık fazı olarak nitelendirilip, bu fazda kaybolan dirençde kayda değer bir yükselme olmaktadır. Ancak yara dudakları bu fazda yalnızca sütürlenerek tutturulabilir. 5.-14. günle arasındaki fibroplazi fazı ise, yara direncinde hızlı bir artışın olduğu fazdır. 14. gün sonrası yara tam iyileşinceye kadar matürasyon fazı olarak değerlendirilir. Çeşitli araştırmacılar bu 2. ve 3. faz arasında kesin bir ayrım olmadığını ve postop. dönemde 1 yıl içinde yaranın direnç kazanmasını giderek arttırdığı görülmektedir. Cilt için yapılan çalışmalarda ratlarda dikilmiş yaralarda 150 gün sonunda kazanılan direncin yaralanmış cilt direncinin %65 ‘i kadar olduğu ve 1 yıl sonunda da %80 dirence kavuştuğu saptanmıştır.

Kobayların karın fasia dirençlerinin 9 günlük periodda %90′a ulaştığı, ancak diğer araştırmacılar ratlarda, tavşanlarda ve köpeklerde aynı sonucu alamadıklarından bunun kobaylara özel olduğu düşünülmüştür.Yavaş iyileşen bir doku olarak bilinen fasiaya konulan dikişlerin ameliyat sonrası en az 2 aylık bir dönemde sütür direncini koruması gerektiği gösterilmiştir. Bu nedenle fasida evissereasyonu, ayrılmayı engellemek için dikişin hem cinsi hem de boyutu çok önemlidir.

Gastrointestinal sistemin farklı bölümleri için tam bir fikir birliği olmamasına karşın 5-6 günlük bir hazırlık fazı olduğu, 10-14. günlerde iyleşmenin en üst düzeye çıkıp daha sonra azalarak sürdüğü ve hem kolon hem de mide için normal direnci kazanmanın aylar süren bir dönem olduğu gösteri m iştir.

SÜTÜRLERİN SINIFLANDIRILMASI A- Absorbsyon derecesine göre;

1-ABSORBABLE

2-NONABSORBABLE

B-Fizik konfıgürasyon 1-MONOFLAMAN 2-MULTİFLAMAN

C- İmalat şekli 1-BRAİDED (örgülü) 2-TVVİSTED (bükülü;

Sütür materyali eğer hidrolize edilebiliyorsa, gerilme direnci (tensile strenght) tama yakın olmak üzere kaybolabiliyorsa, o sütür materyali ABSORBABLE olarak kabul edilir.

Eğer bir sütür materyali hidrolize edilemiyorsa ve hayatın hangi döneminde olursa olsun ortadan kalkmıyor ve gerilme direncini biraz kaybetmiş olsa dahi koruyabiliyorsa, o sütür materyali NONABSORBABLE olarak kabul edilir.

Sütürler fizik konfigürasyona göre de mono-multiflaman sütürlere ayrılırlar. Muitiflaman materyallerin cerrahi maniplasyon açısından monoflamanlara göre üstün olduğu savunulmaktadır.

Muitiflaman sütürlerden braided ve tvvisted formlar elde edilebilir. Braided formların tvvisted formlara göre daha dirençli oldukları düşünülmektedir.

SÜTÜR SEÇİMİ

Bir yara ancak optimal direncine ulaştığında artık dikiş gerekmemektedir. Bu yüzden deri, fasia ve tendonlar gibi yavaş iyileşen dokularda emilmeyen dikişler, mide, kolon, mesane gibi hızlı iyileşen dokularda emilebilir dikişler kullanılmalıdır. Gastrointestinal anastomozlarda sıvılarla karşıkarşıya kalan dikişlerde gerlim direncini daha geç kaybettiği için sentetik absorbable dikişlerin kullanılması daha uygundur.

Fasia kapatılmasında gerim direnci uzun süren absorbable sütürlerte beraber ipek, poliester, naylon, polipropilen, çelik tel gibi gerim direnci yüksek sütürler önerilir, inguinal herni onarımında, özellikle erişkinlerde güçlü, az reaksiyoner ve kolay maniple edilmeleri açısından en uygunu poliester materyaldir. Cilt, yavaş iyileşmesine rağmen, gerginlik fasial ve subkutan dikişler tarafından taşındığından güçlü ve kalın dikişler gerektirmez. Kozmetik nedenlerle monoflaman, az reaksiyoner ince nalon veya polipropilen sütürler tercih edilir. Ancak, ipek ve multiflaman poliesterler de ciltte kullanılmaktadır. Esas olan sütür traktusunun epitelizasyonu öncesinde ve kontaminasyon enfesiyona dönmeden sütürleri almaktır. Carpendale ve ark. yaptıkları çalışmada perkutan dikiş traktusunun yara enf. için ana yol olduğunu göstermişlerdir. Bu yüzden olabildiğince cilt dikişinden kaçınılmalı, subkutikuler dikiş kullanılmalıdır.

Durdey P. ve ark. tarından ratlarda yapılan bir çalışmada enfekte ve nonenfekte kolon anastomozları üzerinde sütür materyalleri karşılaştırimış, PDS ve kromik katgütün anlamlı bir şekilde gerilim direncini kaybettiğini bulmuşlardır.

Basit Sütür: En yaygın kullanılan tekniktir. İğne deriye girdikten sonra açı yaparak derin dermise ulaşmayı sağlar. Bu da sütür tabanının geniş olmasını sağlar. Epidermise giriş mesafesi ile çıkış mesafesi birbirine eşit olmalıdır. Sütür tabanı yüzeydeki sütür aralığından daha geniş olması nedeniyle sütür üçgen şeklini alır. Bu sayede yara dudaklarının eversiyonu sağlanır. Her iki taraftan da sütür aynı derinlikten geçmelidir. Epidermisin yüzeyinde basamak oluşumu engellenmelidir.

Vertikal Matris: Yara dudaklarının basit sütür ile everte edilemediği durumlarda uygulanır. Yara izi kötü olduğundan erken alınmalıdır.

Horizontal Matris: El ve ayak gibi kalın deride yara dudaklarındaki gerginliği azaltmak için kullanılır. Teorik olarak deride iskemiye neden olur.

Subkütiküler Sütür: Devamlı olarak dermis içinden geçilir. Superfisyel dermisden iğne horizontal olarak deriye paralel olarak geçer. Sütürlerin hep aynı derinlikten geçmesine dikkat edilmelidir. Emilebilen veya emilemeyen materyal kullanılabilir. 1-2 hafta sonra alınır.

Yarıgömülü Horizontal Matris: Bir tarafın dermisi karşı tarafın epidermisinden geçilir. Böylece bir tarafta iz olması engellenmiş olur. Özellikle saçlı deride faydalıdır. Saç çizgisine yakın olan kesilerde sütürün saçlı deri tarafında kalması sağlanarak buradan bağlanır. Yüz derisinin dermisinden geçilerek yüzde sütürün görünmemesi sağlanmış olur. Ayrıca meme areolasında da kullanışlıdır. Sütür koyu renkli olan areolanın yüzeyinden, açık renkli olan meme derisinin dermisinden geçilerek kalacak izin areolaya saklanması sağlanır.

Devamlı Sütür: Devamlı olarak üstüste yapılır. Skalpte kullanışlıdır. Aynı zamanda baskıyla hemostaz ve iyi yara kapanması sağlar.

Staple: Uzun insizyonlarda zamandan kazanmak için nadiren kullanılır. Kötü iz bırakacağından erken alınmalıdır.

Strip: Yara kenarlarını etkili olarak biraraya getirir. Deri altı uygun olarak yaklaştırıldığında tüm vücut alanlarına uygulanabilir. Yara dudaklarının inversiyonunu engeller. Buradaki gerim en azdır.

Z-Plasti: Plastik Cerrahide geniş kullanım alanı olan bir tekniktir. 2 adet üçgen şekilli flep ile karaterizedir. 3 önemli amacı vardır: Lineer yara izi kontraksiyonunu uzatmak, yara izi hattını kırmak, minimal gerginlikle yeniden onarım yapmak. Bunlar yapılırsa yara izi tekrarı azaltılır.

Teknik: Klasik Z-plasti deri ve derialtı dokuyu içerir. 60 derece açıyla üç insizyondan oluşur. Merkezi kenar ile diğerleri flebin ölçülerini belirler. Tüm insizyonlar aynı uzunlukta olmalıdır. Sonuçta oluşacak merkezi kenar deri çizgilerine paralel uzanmalıdır. Yara izi hattından yapılan insizyon, yüz çizgilerine uyan iki insizyonla birleştirilir. Büyük bir Z plastiden çok, küçük çok sayıda Z plasti tercih edilmelidir. Multibl Z plasti lineer kontrakte olmuş yara izinde özellikle yüzde başarıyla uygulanır. Deplase veya hipertrofik yara izlerinin her ikisi de bu yöntemle göze çarpmayacak hale getirilir.

Z-Plastinin Varyasyonları:

S-Plasti: Özellikle servikal kontraktürlerde endikedir.

Double Opposing: Anatomik özelliği nedeniyle geniş flep kaldırılamayacak alanlarda önemlidir. Vaskülarizasyonu zayıf olan yanık gibi kontraktürlerde efektifdir.

4 Flep Z-Plasti: Uzunluktan maksimal kazanç sağlama amacıyla ve flep transferinde zorlanma olan alanlarda geniş açılarla flep oluşumu sağlar.

W-Plasti: Üçgen fleplerin üstüste birleşmesiyle oluşturulur. İlk kez konjenital alt extremitede kontrakte bandın tedavisinde kullanılmıştır. Yara izi eksize edildikten sonra iki taraflı simetrik W insizyonlar yapılır. Karşılıklı sütüre edilir. Büzüşmeyi engellemek için flep uçları sivriltilir. Yara izinin doğrultusuna göre açı değişebilir.

W ve Z plastinin prensibi lineer yara izindeki gerimi küçük kompartmanlara dağıtmasıdır. Kontraktil yara izini uzatır, yara izi doğrultusunu değiştirir, deri çizgilerine yaklaştırır. Genelde Z plasti, W plastiye tercih edilir. Horizontal yara izlerinde, yanak, çene, alt dudakta W plasti tercih edilir. Yüz çizgisine dik veya dike yakın yara izinde endikedir. Dezavantajları, gerimi azaltmaktan çok artırır. Çünkü normal doku feda edilmiş olur. Lineer yara izinde boyu uzatılmak istendiğinde Z plasti her zaman tercih edilmelidir.

Deri Greftleri

Primer kapatılamayan defektlerin onarımında kullanılan yöntemdir.

DERİ GREFTLERİ

Greft; kelime anlamı yama olup, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide oldukça sık kullanılan bir uygulamadır. Vücudun herhangi bir yerinden başka bir lokalizasyonuna transfer edilen doku; kemik, kıkırdak veya deri olabilir. Deri grefti cildin epidermis ve dermis tabakalarını içerir. Primer olarak onarılamayacak defektlerin kapatılmasında değerli bir seçenektir.

Deri greft tipleri

İçerdiği dermisin kalınlığına bağlı olarak iki tipte olabilir. Epidermisle beraber dermisin bir kısmını içine alan grefte (STSG) kısmi tabaka deri grefti denir. En yaygın ve kullanışlı olanı budur. Greft kalınlığı değişkendir. Kadınlarda erkeklerden, çocuklarda erişkinlerden incedir. Ayak tabanı, avuç içinde en kalın, göz kapakları ve kulak arkasında en incedir. Epidermis ve dermisin tamamını içeren greft tam tabaka deri grefti (FTSG) olarak isimlendirilir. Ayrıca deriyle beraber kıkırdak veya kemik içerenlerine ise kompozit greft adı verilir.

Aynı insandan alınıp uygulanan greft; otogreft, farklı insandan alınan greft allogreft, farklı türden alınan greft; xenogreft olarak adlandırılır.

Uygulanan greftten en iyi sonucu alabilmek için biyolojisini bilmek gerekir.

Kan gereksinimi: Optimal iyileşme ve en iyi klinik sonuç, yara yatağında yeterli vaskülarizasyon sağlandığı sürece alınabilir. Bir deri grefti yerinden alındığında iki gelişme olur:

1,Serum imbibisyonu: Deri grefti kesilince kan damarlarında spazma bağlı beyazlaşma olur. İyi kanlanan bir yere konduğunda şişer ve ağırlığı artar. İlk 24 saat içinde serum ile beraber eritrositlerin de geçişiyle pembeleşir.

İnce STSG nin daha az hacmi vardır. Kolayca yaralanıp nekroza gidebilir.

2, Greft vaskülarizasyonu: İnokulasyon olarak bilinen en erken greft damarlanması ilk 2-3 gün içinde olur. Bunu takiben damarlar büyür ve yara tabanından greft içine penetre olur. Grefti destekleyen ideal yara iyi damarlanmış müsküler bir yatak veya infekte olmamış sağlıklı granülasyon dokusudur. Yoğun sıkar dokusu, infeksiyon, nekrotik eskar dokusu kan damarı büyümesi ve serum imbibisyonu engeller. Deri greftinin yara üzerinde oynaması greft içine damar penetrasyonunu ilk haftada engeller. Klinik olarak ise damarlanma takip edilebilir. Başlangıçta beyaz olan greft, 2-7 gün içinde dolaşım başlayınca pembe renk alır. Kapiller geri dönüş bu günlerde çok iyi gözlenir. Tersine kötü vaskülarize olmuş, greft rengini kaybederek nekroza gider.

Greftin yatağına bağlanması: Fibrin depolanması ilk 72 saatte tamamlanır. Bunu takiben fibröz dokunun büyümesi ve greft içine doğru damarlanmanın olmasıyla greft yaraya sıkıca bağlanmış olur.

Greft ve yara kontraksiyonu:. Primer kontraksiyon; greftin yerinden ayrıldıktan sonra kendi yapısında olan büzüşmedir. FTSG de en fazla miktarda olur. Dermisdeki elastine bağlı olarak gelişir. Sekonder kontraksiyon grefte değil yaraya ait bir olaydır. Hareketli dokularla çevrelenmiş açık yaralar kontraksiyona uğrar

Uzun yıllar kalın greftlerin kontraksiyonu daha iyi engellediği savunuluyordu. Ancak dermis oranının greftin kendi kalınlığından daha önemli olduğu saptandı. Bir çalışmada 0,2mmlik alınan greftlerden FTSGde en az, dermis oranı fazla olan abdomenden alınanda daha fazla, dermis oranı düşük olan sırttan alınan greftte en fazla kontraksiyon olmuştur. Yara kontraksiyonu aktif fibroblastların fonksiyonudur. FTSGde en düşük miktardadır.

Kollagen turnoveri: Greft stabilizasyonu ve organizasyonunda kollagen önem taşır. FTSGde STSGden fazla üretildiği saptanmıştır. Üretilen kollajenin myo fibroblast fonksiyonunu engellediğinden yara büzüşmesini engeller. Kollajen 5 ay sonra yarayı büyütür ve yüksekliğini artırır. Bu yüzden bazen flep tercih edilmelidir.

Köprüleşme fenomeni: Açığa çıkmış kemik gibi damarlanması iyi olmayan dokuların üzeri greft tutmaz. Eğer bu türde bir alan küçük ve etrafında iyi kanlanan dokular varsa, greft çevre dokulardan beslenerek burayı örtebilir.

Renk değişikliği: Greft zamanla renk değişikliğine uğrar. Hiperpigmentasyonun nedeni açık değildir. Muhtemelen sirkülasyonun kesilmesiyle melanoblastlar kaybedilmektedir. Elektron mikroskobunda greftleme sonrası melanositler incelenmiş, hiperpigmente olanlarda düşük oranda melanosite rastlanmıştır. Özellikle yüz ve boyun estetik açıdan değer taşıdığından greftteki renk değişikliği dikkate alınmalıdır. Yüz için supraklavikuler bölgeden alınan STSG, daha iyi uyum sağlar. Pre veya postaurikuler alınan FTSG de yüze en çok uyan bölgedir.

Endikasyonları

Yumuşak doku defektlerinin onarımnda birçok seçenek vardır. Primer sütür

ile onarımdan free flebe kadar olan bu diziden en iyi ve uygun olanı seçmek önemlidir. Greft için primer endikasyon yaranın sütür veya lokal fleple kapanamayacak kadar geniş olmasıdır. Örneğin STSG parsiyel veya tam tabaka kayıp olan yanıklarda en çok başvurulan yöntemdir.

Problemler

Greftin kontraksiyonu yarayı küçültüyor gibi görünür. Ancak kontrakte olmuş greftin kesilmesi yarayı eski boyutlarına ulaştırır. Ayrıca bazı eklem yerlerinde aktiviteyi kısıtlar. STSG nin kontraksiyonu kalınlığına bağlıdır. Kalın bir STSG veya FTSG de daha az miktarda görülür. Ancak kalın alınan greftin de donör alanı daha geç iyileşir bu süre içinde enfekte olma riski yüksektir. Görünüm açısından daha iyi sonuç veren FTSG nin ise alınacak miktarının kısıtlı olması dezavantajı vardır.

Diğer bir problem greftin çevre doku rengine uyum sağlamayışıdır. STSG alındığında önce beyazdır, sonra pembe kırmızı ve pigmentasyonu artar. Özellikle güneş ışığında rengi koyulaşır. Bardach, hipo veya hiperpigmente olan greftlerin üzerine dermabrazyon uygulamış ve daha iyi renk uyumu sağlamıştır. Epidermal yatak bu şekilde uzaklaştırılırak çevre cildde ve greft üzerinde yeni epitelizasyon uyarılmış, renk uyumu artırılmıştır. Güneşten uzak tutmak hiperpigmentasyonu engelleyebilir. Hipopigmente alanlar kozmetik yöntemlerle kamufle edilebilir. Henüz kliniğe geçmeyen uygulama otogen melanosit kültür ekimidir. En iyi renk uyumunu sağlayabilmek için yara alanına en uygun greft seçilmeli, hasta güneşten uzak durmalı, cildin rengi kozmetik ürünlerle açılmalıdır. Greft parçaları arasında sıkar olşumu fazladır. Oluşacak hipertrofik sıkar dokusu büyük sorun yaratabilir. Yara mümkün olduğunca tek bir greftle örtülmelidir.

Donör Alan Seçimi

Donör alan seçilirken cildin rengi, kalitesi, yeri dikkate alınmalıdır. Normal aktivite sırasında görünmeyecek bir yer olmalıdır. Greft seçiminde en önemli alan baş ve boyundur. Skalpden alınan STSG yüz içi uygundur. Renk uyumu vardır. Verici sahada sonradan saç çıkar, alıcı sahaya kıl folikülü taşınmaz. Skalp çabuk iyileşen bir dokudur. Yüzde bıyık, kaş gibi alanlara skalpden FTSG konabilir. Supraklavikuler bölge, kulakönü ve arkası da seçilebilecek bölgelerdir. Primer onarılabilir. İnsizyon izi kolayca saklanabilir. Kasık FTSG alınan bir başka lokalizasyondur.

Alcı Sahanın Hazırlanması

Temiz, sağlıklı, vaskülarizasyonu iyi olan defektli alanlarda greft başarıyla sonuçlanır. Ancak geniş kemik veya kıkırdak üzerinde greft tutmaz. Üzerinde granülasyon gelişmiş kemikte greft tutabilir. Akut travmalarda nekrotik dokular debride edilmelidir. Enfekte yaralarda greft yaşayamaz. Yara biyopsisinde bakteri kolonizasyonu görülen defekte %0,25 asetik asit uygulandığında vaskülaritenin arttığı yaranın bakteriden temizlendiği görülmüştür.

Greftin Meshlenmesi

Greftin üzerine yapılan çok sayıda insizyonlar greftin hemen genişlemesine imkan verir. Meshli bir deri grefti daha geniş alanları örter. Küçük deliklerden drenajı sağlar. Ancak görünümü estetik değildir. Tersine meshsiz greft görünümü estetiktir, ancak drenaja izin vermeyişi nedeniyle greft altında sıvı birikimine ve greftin kaybına neden olabilir.Bu amaçla Tanner Mesher kullanılyor.

Donör Sahanın İyileşmesi

Parsiyel tabaka yanığa benzer, çok ağrılıdır. Alınan greftin kalınlığına bağlı olarak değişen sürelerle reepitelize olur. Ortalama 7-10 gündür.

Daha kalın olanlar geç ve sıkarla iyileşir. Enfekte olursa tam tabaka kayıp olur.

Pansumanında Bardach Neosynephrin uygulamış, 3 gün boyunca sarıp, günde 3 kez 10 dakika kurutmuştur. Kapalı pansuman (yarı geçirgen poliüretran gibi) ağrıyı önemli ölçüde azaltır. Nemli yaranın kuru yaradan çabuk iyileştiği kesin olarak gösterilmiştir. Fakat nemli ortamda enfeksiyon gelişimi kolaylaşır. Eski bir yöntem olan makine ile kurutarak açık pansuman metodu optimal sonuç vermez.

Greft İmmobilizasyonu

Revaskülarizasyon süresi boyunca greft yerinde fikse olmalıdır. Bunun için sütür veya stepler kullanılabilir. Baskılı bandaj, hastanın bu süre içinde burayı kullanmaması kaymayı önleyebilir. Greft sık sık kontrol edilerek yara ile arasında birikecek sıvı boşaltılmalıdır. Greft üzeri yapışmayan bir madde ile kapatılmalıdır. Xeroform tercih edilir. Üzeri delikli bir naylonla ve hareketini önlemede katkısı olması açısından ıslak pamukla sarılmalıdır. İlk 72-96 saatte damarlanma oluşur. Yüzde veya hareketli alanlara tie-over denen yöntemle greft üzerine baskı uygulanır, greftin hareketini önler.

Greft Alma Yöntemleri

STSG almada kullanılan temel araçlar bıçak, drum tip dermatom, elektrikli veya air driven dermatomdur. Bunların seçimi cerrahın tecrübesine greft alınacak sahanın özelliğine göre değişir.

Bıçaklar; Tümünde kalınlık ayarı yapılabilir, sap ve bıçak kısmından oluşur. Greftin kalınlığı sık sık kontrol edilerek alınmalıdır. Altında kemik veya kıkırdak desteği olan ekstremite gibi alanlardan, longitudinal doğrultuda kesme hareketiyle greft alınır. Tecrübesiz ellerde bu bıçaklar tehlikeli olabilir.

Drum tip dermatom bıçağı; Eşit kalınlıkta deri grefti almada en ideal yöntemdir. Metal parçanın yarısı yüzeyde fikse kalırken, dönen bir bıçak deri greftini yerinden alır.

Elektrikli dermatom; Kısa sürede uzun greftler alınabilir. 8 cm genişliğindedir. Motoru ve ayak pedalı bulunur. Motorun bozulma ihtimali nedeniyle yedeğini bulundurmak gerekir. Greftin kalınlık ayarı kesin olarak yapılamaz.

Deri Bankaları

Yanık merkezlerinde grefte ihtiyaç duyulan geniş yanıklı hastalar için deri greftleri saklama yöntemidir. Likid nitrojen içinde dondurularak saklanır. Bu tür hastalara yüzey alanını örtmek amacıyla xenogreftler hazırlanmaktadır. Gluteraldehitle muamele edilerek kollajen bağları arttırılan greftler canlılığını kaybeder. Bu şekilde greftin reddi önlenmiş olur. Kadavradan ve amniyotik membrandan greft hazırlama yöntemleri de bulunmaktadır. Keratinosit kültürü; DNA teknolojisiyle elde edilen fibroblastlar kollajen üretirler. Otolog keratinositlerle kombine edildiğinde gerçek otojen bir deri oluşur.

Lokal Deri Flepleri

Primer kapatılamayan küçük defektlerde kullanılacak diğer bir yöntem lokal deri flebidir.

Rotasyon deri flebi yarım daire şeklinde, deri ve deri altı dokunun ‘’pivot point’’ adı verilen nokta etrafında çevrilmesinden oluşur. Defektin üzeri örtülür. Donör saha primer veya greft ile onarılır. Çok gergin fleplerde pivot noktadan küçük bir back-cut ile flep tabanı serbestleştirilir. Ancak bir miktar flebe giden kanı azalttığından çok sık kullanılmamalıdır.

Transpozisyon flep dörtgen şeklinde deri ve deri altından oluşur. Donör saha greft veya başka bir fleple onarılabilir.

Limberg veya Romboid flep yine deri ve deri altı dokunun, 60 ve 120 derece açı yapan insizyonlarla defektin üzeri kapatacak şekilde kaldırılmasından oluşur.

İlerletme fleplerinin hepsi direkt olarak deriin rotasyon yapmadan defekt üzerine ilerletilmesinden oluşur.Tek pediküllü ilerletme flebi dörtgen şekillidir. Oluşan gerim Burrow’un üçgeni denilen insizyonun yanlardan açılmasıyla azaltılır. Çift pediküllü olanına en iyi örnek V-Y ilerletme yöntemidir. V şekli insizyon yapıldıktan sonra Y şeklinde primer kapatılır.

Sütür Materyalleri

Yara dudaklarını birarada tutacak sütür materyalinin seçimi oldukça önemlidir. Özellikle kritik olan ilk hafta içinde yara dudaklarının birbirine temasını sağlamaya yetecek kuvvette sütür seçilmelidir. İlk 3-4 gün fibrin dokusu yaranın gerim kuvvetini sağlar. Ancak bu çok zayıf bir kuvvettir. Haftalar içinde giderek gerim kuvvetinde artış olur.

Birçok çeşit sütür materyali bulunmaktadır. Doğal veya sentetik, absorbabl veya nonabsorbabl, örgülü veya monofilaman oluşuna göre sınıflandırılır. Absorbasyon süresi, dokuda oluşturduğu reaksiyon ve sağladığı gerim kuvvetinin özelliklerinin bilinmesi önemlidir.

Catgut, poliglaktin(Vikril), poliglikolik asid(Dexon), Poldioxanon(PDS),poliglikonat ve ipek absorbabl niteliktedir.

Catgut; koyun intestinal submüköz tabakadan oluşur. Orta derecede doku reaksiyonu oluşturur. 60 günde proteolizis ile absorbe olur. Hızla ilk 7-10 günde gerim kuvvetini kaybeder. Kromizasyon bu süreyi uzatır. Asıl kullanım yeri damar ligasyon, ağız mukozası gibi hızla iyileşen yerlerde kullanılır.

Poliglaktin ve poliglikolik asid; benzer özelliktedirler. Düşük doku reksiyonuna yol açar. 90 günde absorbe olur. 1 ayda gerim kuvvetini kaybeder. En iyi kullanım yeri intradermal sütürdür. Epidermisde yara izia yol açarlar. Bakteriyel kontaminasyon düşünülen yerlerde kullanılmamalıdır; enfeksiyonu artırır.

Polidioxanon(PDS); sentetik, monofilamandır. 6-9 ay sonra absorbe olur. 1 yıl boyunca gerim kuvvetini korur. Bu yüzden geç iyileşen veya deri üzerinde gerimin yüksek olduğu insizyonlarda faydalıdır.

Nonabsorbabl monofilman(naylon, polipropilen), örgülü(naylon, poliester) sütürlerdir. Minimal inflamasyona yol açar. Deri içinde rahatça kayar. Alınması kolaydır. Polipropilenin naylona göre gerim kuvvetini daha uzun süre korur.

Kaynak: Mc Carty Plastic Surgery

Grabb and Smith’s Plastic Surgery

Plastik Cerrahide Uygulanan Temel Teknikler