31 Aralık 2013 Salı

Sinoviyal ve İmmün Hücrelerle Gonadal Hormonların ve Nörotransmitterlerin Etkileşimine İlişkin Yeni Yaklaşımlar : Romatoid Artritteki Yönler

Romatoid artrit gibi enflamatuvar ve otoimmün rahatsızlıkların gelişiminde ve devam etmesinde, artık hipotalamik – pitüiter – adrenal (HPA) ve hipotalamik – pitüiter – gonadal (HPG) eksenlerinin ve / veyâ immün sistem etkinleşmesine verilen cevabın burada yeralmasından söz edilmektedir. Kadın hastalarda, immün cevap daha ziyâde HPA eksenine bağlı gibi görünürken, erkeklerde bu cevap, daha çok HPG eksenine bağlı gibi durmaktadır. Özellikle hipoandrojenizmin, romatoid artritli erkek hastalarda SLE gibi diğer otoimmün durumlarda patogenetik bir rolü olabilirken, androjenlerin doğal immün baskılayıcı oldukları düşünülmektedir. Aksine östrojenlerin fizyolojik konsantrasyonlarının, en azından hümoral cevap üzerinde bazı immün güçlendirici etkileri var gibi durmaktadır. Buna ek olarak bir dizi fiziki / psikososyal stresörler de, romatoid artritte HPA ekseninin etkinleştirilmesinde ve HPG işlevindeki ilgili değişikliklerde itham edilmişlerdir. Romatoid artritte, sinoviyal sıvılardaki nörotransmitterlerin seviyelerinde tesbit edilen artış, çevresel sinir sisteminin de sinoviyal enflamasyonda rol oynayabileceğine işaret etmektedir. Romatoid artritin patogenezindeki bilinmeyen şeylerden biri de, immün aracılı enflamasyonun niye eklemlerde başlayıp geliştiğidir. Romatoid artritin patogenezini anlamadaki merkezi bir rol, antijenlerin ve enflamatuvar hücrelerin eklemlere yönelik artrotropizmini anlamanın ve hangi özgün reseptörlerin, medyatörlerin ve kemotaktik unsurların, sinoviyal dokudaki immün aracılı enflamasyonu odaklamada etkin olduklarını öğrenmenin altında yatmaktadır. Hiç şüphesiz, romatoid artritte sinoviyal doku, ilgili tetikleyici antijenlere verilen immün cevapta cinsel dimorfizmin olduğu ve sinoviyal makrofajlar kadar, fibroblastları ve lenfositleri de içeren bir “hedef doku” olarak tanımlanabilir. Dolayısıyla, nöroendokrin sistem tarafından salınan çözünebilir medyatörlerle immün / enflamatuvar sistemin etkin hücreleri arasındaki iki yönlü denge, immün / enflamatuvar sinovit varlığında hemostazı temin eder.


Gonadal Hormonların Sinoviyal ve İmmün Hücrelerle Etkileşimleri :


Genellikle, sinoviyal artritin çöüznebilir ürünlerinden, makrofaj kaynaklı enflamatuvar sitokinler olan IL – 1, IL – 6 ve TNF – alfa, hipotalamustan CRH’nın salgılanmasını uyarır : Bu salgılanma, hipofizden ACTH salgısına ve akabinde de, adrenal korteksten glukokortikoid salgısına ve gonadal işlevlerde dolaylı uyarımlara yol açar. Nitekim, romatoid artritli erkek ve kadın hastaların sinoviyal sıvılarında, belirgin derecede düşük androjen (testosteron, androstenedion ve dihidroepiandrosteron sülfat) seviyeleri olduğu tesbit edilmiştir. Kültürlenmiş makrofajların androjenleri metabolize etme kâbiliyetlerini araştırdık ve bu hücrelerin, testosteronu dihidrotestosterona çevirdiklerini bulduk. Dolayısıyla makrofajlar, steroidogenezin anahtar enzimlerine ve özellikle de 5 – alfa redüktaza sahiptir. Ayrıca, sinoviyal romatoid artrit makrofajlarının birincil kültürleri tarafından IL – 1 betanın üretilmesini analiz ettik. 10 üzeri -8 mol olan fizyolojik konsantrasyondaki testosterona mâruziyet sonrasında, IL – 1 beta seviyesinde 24 saat içinde belirgin düşüşler görülmüştür. Ek olarak,testosteron tedavisinin kontrollere nazaran monositlerdeki IL – 6 üretimini azalttığı bulunmuştur. Aksine, 10 üzeri -8 mol seviyesindeki fizyolojik konsantrasyondaki östrojenler, insan monositlerinde ve pelvik makrofajlarda hem IL – 1 mRNA ve hem de IL – 1 protein üretimini uyarır gibi görünmektedir. Östrojen verilmiş romatoid artrit vakalarında, sinoviyal sıvıdan alınarak kültürlenmiş olan makrofajlardaki TNF mRNA seviyeleri değerlendirildiğinde, benzer neticeler elde edilmiştir. Dolayısıyla, gonadal steroidler insan makrofajlarına doğrudan etkiyebilir ve reseptöre bağlı mekanizmalar üzerinden, bunların bazı işlevlerini etkileyebilir. Romatoid artritte, sinoviyal sıvıda immün baskılayıcı androjende azalmayla ve immün sistemi takviye eden östrojende artışla neticelenen cinsiyet hormon dengesinde bir değişikliğin meydana gelmesi, immün aracılı romatoid artrit sinovitine zemin hazırlayabilir. Romatoid artritli erkek ve kadın hastaların sinoviyal sıvılarında, daha düşük oranda androjen ve daha yüksek oranda östrojen seviyelerinin tesbit edilmiş olunması, nasıl izah edilebilr ? Bu konuya, IL – 1, IL – 6 ve TNF – alfa gibi enflamatuvar sitokinlerin, çevre dokulardaki aromataz etkinliğini belirgin bir şekilde uyarabileceğini gösteren çalışmalara dayanılarak uygun bir açıklama getirilebilir. Nitekim, aromataz enzim kompleksi andorjenlerin çevresel dokularda östrojenlere çevrilmesi işleminde yeralırlar. Makrofaj yönünden zengin dokularda, aromataz etkinliğiyle IL – 6 üretimi arasında sıkı bir bağlantı olduğu bulunmuştur. Dolayısıyla, IL – 1, IL – 6 ve TNF – alfa gibi yerel olarak üretilen enflamatuvar sitokinlerin aracılık ettiği aromataz etkinliğindeki artış, romatoid artritteki sinoviyal dokularda azalan androjen ve artan östrojen seviyelerine bir açıklama getirebilir. Buna ek olarak IL – 6’nın, östrojeni biyolojik yönden daha etkin olan 17 – beta östradiole çeviren indirgeyici 17 – beta hidroksisteroid dehidrojenazın etkinliğindeki artışa aracılık ettiği tesbit edilmiştir. Hücre proliferasyonundaki ve immün cevap esnasında immünoglobülin salgısındaki muhtemel işlevsel rollerinin değerlendirilmsei için, B lenfositlerindeki östrojen ve androjen reseptörleri araştırılmıştır. Multiple miyelomlu hastalardan elde edilen hücrelerde östrojen reseptörleri tesbit edilirken, bu hücrelerde androjen reseptörleri bulunmamıştır. Fizyolojik yoğunluktaki 17 – beta östradiol tarafından uyarılmış B hücrelerince immünoglobülin uyarımı, kontrol grubundaki erkek ve kadınlara nazaran daha yüksektir. 187 – beta östradiol monositlerdeki IL – 10 üretimini ve dışarıdan verilen IL – 10 da, B hücrelerindeki 17 – beta östradiole bağlı olarak görülen artışları daha da fazlalaştırır.Daha yakın geçmişte yapılan bir çalışma, 17 – beta östradiolün IgG üretimini çoklu klonal olarak artırabileceğini teyit etmiştir. B lenfositlerindeki antikor üretiminin, testosteron tarafından baskılanabileceği tesbit edilmiştir. Dahası, testosteron normal monositlerdeki IL – 6 üretimini azaltırken, dışarıdan verilen IL – 6 bu etkiyi kısmen de olsa eski hâline çevirmektedir. Dolayısıyla, elde edilen bu veriler testosteronun en azından dolaylı olarak romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklara karşı olan zaafı hafiflettiğini göstermektedir. Sonuçta, azalan B hücre aktivitesi uyarılmaktadır. Östrojenlerin T lenfositleri üzerindeki etkileri, B lenfositlerinden daha az belgelenmiştir. Bunun yanı sıra, sinoviyal dokulardaki CD8+CD29+CD45RO+ T lenfositlerinde östrojen reseptörleri mevcuttur. Östrojen reseptörleri, antikor üreten B lenfositleri üzerinde inhibitör özellikler sergileyen CD8+ T lenfositlerinde eksprese edildikleri için, 17 – beta östradiolün otoreaktif B lenfositleri üzerinde muhtemelen hem doğrudan ve hem de dolaylı etkileri vardır. Ne var ki, östrojenlerin romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklara karşı bu hafifletici etkisi, T lenfositleri üzerindeki etkilerine pek benzememektedir. Androjenlerin T lenfositleri üzerindeki etkileri de karmaşıktır ve bu sahada, insanlar ve hayvanlar üzerinde yeterince çalışılmamıştır. Mürin T hücrelerinin dihidrotestosterona doğrudan doğruya mâruz kalması, IL – 2 seviyelerini etkilemeden IL – 4, IL – 5 ve anti – CD3 ile etkinleşmenin akabinde üretilen interferon gamma seviyelerini azaltır. Yakın zamanlı bir deneysel çalışma, testosteronun deneysel otoimmün ensefalomiyelit üzerinde koruyucu etkilere sahip olduğunu ve in vivo ortamda otoantijene özgün olan T lenfosit cevabını, tip – 2 fenotipindeki yardımcı T hücrelerine doğru yönlendirdiğini göstermiştir.


İmmün Hücrelerle Nörotransmitterlerin Etkileşimi :


Sinoviyal hücreler üzerindeki parakrin vesistemik gonadal hormon etkilerinin yanı sıra, sinoviyal doku sinir yönünden zengin olduğu için nörotransmitterlerin parakrin etkilerini de tartışmak zorundayız. En azından üç farklı tipte sinir lifi, farklı noktalardan sinoviyal dokuya girer : Birinci olarak, sempatik sinir sistemi kan damarlarına eşlik eder ve küçük sinir uçları bu damarların etrafında sonlanır. Bu efferent sinir lifleri, çevresel sinir uçlarında norepinefrin, nöropeptid – Y, (metiyonin ve enkefalin gibi) endojen opioitler ve ATP gibi nörotransmitterleri barındırır. ATP, hücre dışı boşlukta makrofajların ve diğer hücrelerin (CD – 73) hücre yüzeylerinde bulunan ekto – 5’ – nükleotidaz tarafından adenozine çevrilir. İkinci olarak, birincil duyusal afferent sinir lifleri, iki nörotransmitterle, substans – P ile ve kalsitonin geni bağlantılı peptidle birlikte sinoviyal dokuyu uyarır. Üçüncü olarak, yine bu dokuda mevcut olan adrenerjik veyâ kolinerjik olmayan tipteki çevresel sinir liflerinde de, vazoaktif intestinal peptid vardır. Bu açıdan bakıldığında, bu nörotransmitterlerin immün hücreler üzerindeki etkileri tek tip değildir. Genellikle, sempatik sinir sisteminin yüksek yoğunluktaki nörotransmitterleri antienflamatuvar ken, duyusal sinir sisteminin ana nörotransmitteri olan substans – P, her yönden enflamasyona öncül bir maddedir. Hâlihazırda, substans – P’nin enflamasyona öncü olduğu, çoğu çevrelerde kabul edilmektedir. Meselâ : Substans – P IL – 1’i, IL – 2’yi, IL – 8’i, TNF’yi, NF – kB’yi ve süperoksit anyon üretimini uyarır. Substans – P antagonistlerinin yerel olarak tatbiki, hayvan modellerindeki enflamasyonun ciddiyetini önemli ölçüde azaltmıştır. Ayrıca substans – P, insan monositleri için bir kemotaktiktir ve normal veyâ enflamasyonlu diz eklemlerindeki afferent sinir liflerinin hassasiyetini artırır. Sempatik sinir sistemi ve bunun nörotransmitterleri için, durum substans – P’deki gibi tekdüze değildir. Sempatik sinir terminallerinin veziküllerinde yerleşik olarak bulunan norepinefrin ve adenozinin birbirine zıt hücre içi sinyal iletim yollarına bağlanan farklı reseptörlere bağlanmasından dolayı, yerel yoğunluklara bağlı olarak farklı etkiler görülebilir. Yüksek yoğunluklarda, norepinefrin alfa ve beta adrenoreseptörlerine ve adenozin de A1, A2 ve A3 adenozin reseptörlerine etkir. Fakat, düşük yoğunluklarda alfa ve A1 reseptörleri üzerinden etki gösterirler. Beta adrenoreseptörün ve A2 reseptörünün uyarılması, hücre içinde caMP’ın artmasına ve dolayısıyla artritojenik TNF’de, IL – 12’de veyâ interferon gammada belirgin düşmelere yol açar. Aksine, alfa – 2 adrenorseptör üzerinden uyarım bile TNF salgısını uyarır. Bütün bunlar bir araya getirildiği zaman, artan sempatik sinir sistemi etkinliğine antienfalamtuvar etkinliği olan yüksek miktârlarda norepinefrin, adenozin ve opioid salgısı eşlik eder. Yalnız, yakın zamanlı çalışmalar enflamatuvara öncü olan duyusal liflerin enflamasyonlu dokularda fazla iken, yine bu dokularda sempatik sinir liflerinin azaldığına işaret etmektedir. Bu, enflamasyona çok daha fazla öncülük eden bir durum yönünde değişime yol açabilir. Norepinefrin ve kortizol, birbirlerine sinyal aktarım yollarında yardım ettikleri için, bunların sinoviyal dokudaki göreceli yoğunluklarında meydana gelecek bir azalma, enflamasyona daha fazla öncü olan bir duruma yol açabilir. Dolayısıyla, sempatik sinir liflerinin retraksiyonuna bağlı olarak norepinefrinde ve diğer sempatik nörotransmitterlerde meydana gelen kayıplara, daha fazla enflamasyona öncü durumlar eşlik eder.


Sonuçlar :


Sonuç olarak, nöroendokrin mekanizmalar immün cevap ve enflamatuvar tepkimeler için hafifletici unsurları temsil eder. Nöroendokrin immün sistemin romatoid artritrin patofizyolojisindeki rolü, şimdi daha da açık hâle gelmiştir ve bu durum, diğer enflamatuvar romatik hastalıklar için de benzer bir yola işaret eder. Bunun yanı sıra, nörotransmitterlerin gonadal hormonlarıla birlikte sinoviyal dokulardaki hedef hücreler üzerindeki etkilerini ortaya çıkarmaya yönelik daha ileri seviyede çalışmalar planlanmaktadır.



Sinoviyal ve İmmün Hücrelerle Gonadal Hormonların ve Nörotransmitterlerin Etkileşimine İlişkin Yeni Yaklaşımlar : Romatoid Artritteki Yönler

30 Aralık 2013 Pazartesi

Serum Androjen Anabolik Hormonları ve Romatoid Artrit Riski

Amaç : Çoğunlukla dolaylı bulgulara dayanılarak, androjen anabolik hormonlarının düşük serum konsantrasyonlarının romatoid artritin etyolojisinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür.


Yöntemler : 1973 – 1977 yılları arasında yapılan incelemede, herhangi bir artrit rahatsızlığı olmayan 19,072 Finli şahıs üzerinde, vaka kontrol çalışması yapılmıştır. 1989 yılı itibariyle, daha sonra romatoid artrit gelişen 116 vakadan, hastalık öncesindeki testosteron ve DHEAS seviyeleri için serum örnekleri toplanmıştır. Herbir vaka için yaş, cinsiyet ve yaşanılan bölge yönlerinden eşlenilk olan üç adet kontrol temin edilmiştir.


Sonuçlar : Ortalama testosteron seviyeleri, 84 kadın hastada ve kontrolerde 1.4 nmol / litreydi ve DHEAS seviyeleri de, hastalarda 5.2, kontrollerde 5.5 mikromol / litreydi. 32 erkek hastadaki ortalama testosteron seviyesi 26.1 nmol / litre ve kontrollerde 26.4 nmol / litreydi. Bu gruptaki DHEAS seviyeleri, sırasıyla hastalarda 11.2 ve kontrolerde de 10.1 mikromol / litreydi. Alt gruplarının ve hormon dağılımlarının analizi, herhangi bir farklılık göstermedi.


Varılan Netice : Elde edilen bulgular, düşük testosteron ve DHEAS seviyelerinin romatoid artritin etyolojisinde bir rol oynayabileceği görüşüyle aynı çizgide değildir. Romatoid artrit, özellikle üretkenlik çağındaki kadınlarda, cinsiyet hormonlarının etyolojide yeralabileceğine işaret edecek şekilde erkeklerden daha yüksektir. Hormonların rolüne ilişkin daha ileri bulgular, hastalığıngebelik esnasında hafiflemesinin gözlenmesinden gelmektedir. Gebeliğin uzun dönemli koruyucu etkisi kadar, kontraseptif haplarla ve menapoz sonrası östrojen tedavisiyle sağlanan korumaya ilişkin bilgiler tartışmalıdır. Yukarıdaki sebeplerden dolayı, kontrollerle kıyaslandığında, romatoid artritli hastaların cinisyet hormon durumlarındaki farklılıkları gözetmek etmek mantıklıydı. Biyolojik yönden etkin cinsiyet hormonları, östradiol ve testosterondur. DHEA ve DHEAS, adrenal bezlerin ana salgı ürünleridir, fakat bunların işlevleri hâlen tam olarak bilinmemektedir. DHEA, kadınlarda zayıf bir androjen gibi davranırken, erkeklerde östrojene benzer etkileri vardır. Östrojen değerleri yönünden, romatoid artritli hastalarla kontroller arasında belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Romatoid artritli erkek hastalarda, testosterondaki düşük konsantrasyonun DHEAS seviyesi için de geçerli olduğu konusunda görüş birliği mevcuttur. Kadınlardaki bulgular tartışmalıdır. Bunun sebepleri, kısmen kontrollerin seçimine bağlı olabilir. Romatoid artritteki androjen anabolik hormonların işlev bozukluklarının veyâ eksikliğinin hastalığın sebeplerinden bir mi olduğu, yoksa sadece hastalığa ikincil olarak mı ortaya çıktığı sorusu henüz çözülmemiştir. Farklılığın en azından kısmen hastalığın etkinliğiyle izah edilebileceğine ilişkin bulgular vardır. Diğer yandan, HLA ile romatoid artrite olan zafiyet ve düşük testosteron seviyeleri arasında bazı bağlantılar rapor edilmiştir. Bu konudaki öncül bir rapora göre, menapoz öncesi dönemdeki kadınlardaki düşük DHEAs konsantrasyonlarının, romatoid artritin klinik olarak ortaya çıkmasından önce görülmektedir. 1973 – 1977 arasında, Sosyal Sigortalar Kurumunun Gezici Sağlık Ünitesi, Finlandiya’nın dört bölgesindeki 12 belediyelikte çoğul fazlı sağlık taraması gerçekleştirdi. Dört coğrafik bölgenin her birinde, o bölgenin bütün sâkinleri veyâ kırsal kesim ve şehirlerde oturanlar ve fabrika çalışanları, bu sağlık taramasına katılmaları için davet edildiler. 20 yaş ve üzerindeki (davet edilenlerin % 83’ü) toplam 19,518 kişi, bu organizasyonda yeraldı. Katılımcıların yaş ortalaması 45’ti (20 – 98 yaş aralığı). Risk altındakiler (19,072 kişi), Sosyal Sigortalar Kurumu’nun kayıtlarına veyâ anketlere göre daha önceden herhangi bir artrit hastalığı veyâ diğer bir romatik hastalık hikâyesi mevcut olmayan şahıslardı. İncelene bütün şahısların morbidite ve mortalitesi, sürekli takip edildi. Daha sonradan kronik artrit gelişen katılımcılar, her bir Finlandiya vatandaşına verilen ayrı bir sosyal güvenlik numarası kullanılarak tesbit edildi. Finlandiya’da, kronik enflamatuvar romatik hastalık gibi kronik rahatsızlıklar için, sigortadan ödemeli ilaç temin edilmektedir. Bunun için, bir uzman tarafından yazılmış kapsamlı bir tıbbi rapora ihtiyaç duyulmaktadır. Bu yazılı belgeler, romatoid artrit vakalarının tesbiti için, dikkatlice gözden geçirilmiştir. 124 vakada, tanıya, hastalığın ortaya çıkışına ve romatoid faktörün durumuna ilişkin yeterli bilgi temin edilmiştir. Burada bahsedilen maksatlara yönelik olarak, bu hastaların 116’sından serum örnekleri toplandı. Her bir vaka için yaş, cinsiyet ve oturulan bölge yönlerinden eşlenik olan üç kontrol seçildi. Bazı durumlarda, sadece iki kontrol şahsından serum alınabildi. Dolayısıyla, kontrollerin sayısı 329’du. Toplanan serum örnekleri, 1994’e kadar -20 derecede saklandı. Serum testosteron ve DHEAS konsantrasyonları, Los Angeles’taki Tanı Ürünleri Firmasının ürettiği radyoimmün test kitleri kullanılarak belirlendi. Testosteron için test değişkeni sabiti, düşük seviyeler için % 6.9, orta seviyeler için % 4.2 ve yüksek seviyeler için de % 6.4’tü. DHEAS için bu değerler % 13.6, % 8.6 ve % 5.5’ti. Kadınlardaki ve erkeklerdeki ortalama testosteron seviyesi ve kadınlardaki DHEAS seviyesi, laboratuarlarca kullanılan normal aralığın ortasına tekâbül etmekteydi. Erkekler için DHEAS değerleri elde edilemedi. Romatodi artrit vakalarıyla bunların kontrolleri arasındaki serum testosteron ve DHEAS seviyelerinin farklılık derecesi, çift yönlü (t ) testiyle ölçüldü. Serum hormon konsantrasyonlarıyla romatoid artrit arasındaki ilişkileri tahmin etmek için, mantıki bir model kullanıldı. Çizgisel trendleri test etmek için, serum testosteron ve DHEAS da, modellere sürekli değişkenler şeklinde ilâve edildi. Bu modellere dayanılarak, yaklaşık oranlar hesaplandı. Romatoid artritli hastalarla bunların erkek ve kadın kontrolleri arasında, serumdaki testosteron veyâ DHEAS seviyeleri yönünden herhangi bir farklılık görülmedi. Romatoid faktörün pozitif veyâ negatif olduğu durumlarda, hormonlarla romatoid artrit riski arasında belirgin bir bağlantı tesbit edilmemiştir. Ayrıca farklı yaş gruplarına mensup kadınlar arasında, hormon konsantrasyonlarının dağılımları arasında belirgin kümeleşmeler yoktu. Veri analizinde, ilk incelemelerden hastalığın ortaya çıkmasına dek geçen sürenin 5 yıldan az veyâ fazla olması ölçütü de göz önünde tutuldu. Romatoid artritli vakalarla onların kontrolleri arasında, serumdaki testosteron veyâ DHEAS seviyeleri yönünden bir farklılık bulunmadı. Geçtiğimiz on sene boyunca, yapılan epidemiyolojik çalışmalarda dolaşımdaki steroid hormonlarının seviyesinin ölçülmesine yönelik büyük bir ilgi artışı olmuştur. Çoğu araştırmacı, bu tür hormon profillerinin insanlarda koroner arter hastalığı ve kanser gibi bazı hastalıklara olan yatkınlığı artırabileceği ihtimâli üzerinde durmuşlardır. Neredeyse bütün çalışmalar, uzun zaman saklanan serum örneklerine dayandırılmıştır. Yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular, birbirleriyle çelişmekte ve bazı çalışmalarda gruplar arasında belirgin farklar bulunurken, diğer bazılarında bulunamamaktadır. Burada bahsi geçen çalışmanın maksadına yönelik olarak, testosteron ve DHEAS ile çalışmayı tercih ettik. Erkeklerde, testosteron Leydig hücrelerinden salgılanan baskın steroid hormonudur. Yetişkin kadınlardaki testosteron üretiminin yaklaşık olarak yarıya yakını, çevresel dokulardaki adrenal öncüllerden dönüşümle, geriye kalan yarısı ise overlerden ve adrenal bezlerden salgılanmaktadır. DHEA’nın hemen hemen tamamı, adrenal bezlerden salgılanmakta ve daha sonra da karaciğerde sülfatlanarak, hormonal yönden pasif olan DHEAS’a dönüşmektedir. Erkeklerde ve gebe olmayan kadınlarda, serumda en fazla bulunan steroiddir. DHEAS, uzun yarı ömrü ve serumdaki yüksek konsantrasyonu dolayısıyla, fark edilebilir bir diürnal çeşitlilik göstermez ve en azından kadınlarda, adrenal androjen üretiminin iyi bir göstergesidir. İncelediğimiz vakalarla kontroller arasında, hormon konsantrasyonları arasında herhangi bir farklılık gözlenmedi. Elde edilen bulgular, erkeklerle kadınlar ve çalışma popülasyonunun diğer alt grupları arasında tutarlıydı. Cinsiyet hormonu bağlayıcı globülin seviyesini ölçmediğimiz için, serbest testosteron konsantrasyonlarında bazı farklılıklar çıkması ihtimâli vardır. Toplam vaka sayısı, az sayıdaki vakalardan kaynaklanabilecek hata ihtimâlini dışlayacak yeterlilikteydi. Bunun yanı sıra, eldeki vaka sayısı romatoid faktörün pozitif ve negatif olduğu durumları ayrı ayrı incelemek için müsaitti. Romatoid faktörü pozitif olan romatoid artrit hastaları sadece bir tek hastalık tablosu sergilerken, romatoid faktörü negatif olanlarda, çoğunlukla değişik rahatsızlıkların bir karışımı görülmektedir. Meselâ Heinola ve Moskova’da yapılan karşılıklı çalışmalarda, romatoid faktörü negatif olan romatoid artritinin klinik ve immünogenetik özellikler yönünden farklılık gösterdiğine ilişkin kanıtlar elde edilmiştir. Cinsiyet hormon çalışmalarında, kadınşlar ve rkekler ayrı ayrı incelenmelidir. Dahası, menapoz öncesi ve sonrası dönemdeki kadınlar, farklı şekilde davranabilir. Masi ve arkadaşlarınca öne sürülen ve menapoz öncesi dönemdeki kadınlarda daha sonradan gelişen romatoid artritin DHEAS seviyelerini azaltabileceği ihtimâlini çürütmek için yaptığımız çalışmanın gücü, fazla değildir. Diğer yandan, Masi ve arkadaşlarınca tesbit edilen yukarıdaki bulgunun 11 vakaya dayandırıldığı ve daha önceden, özellikle menapoz öncesi dönemdeki kadınlarda bir farklılık olabileceğine dâir bir hipotezin olmadığı da akılda tutulmalıdır. Farklı çalışmalar, testosteron ve DHEAS seviyelerinde geniş bir çeşitlilik olduğunu göstermiştir. Laboratuar yöntemlerindeki bu çeşitlilik, bu farklılıkların çoğu için açıkça geçerlidir, yalnız bazı farklılıklar, popülasyonlar arasında meydana gelebilir. Buna göre, düşük konsantrasyonun bir popülasyonda hastalığa önayak olurken, diğerinde olmayabileceği ihtimâli tamamen dışlanamaz. Dolaşımdaki hormonların hastalığın öncülleri olduğunu araştırmaya yönelik olarak yapılan hemen bütün epidemiyolojik çalışmalardaki bir sorun, tek noktadan yapılan tahminlere dayalı olmalarıdır.Kısa dönemli çalışmalardan, hormon konsantrasyonlarındaki bir kişide görülen farklılıkların, kişiler arasında görülenden çok daha küçük olduğuna ilişkin yeterli bulgu mevcuttur. Fakat, aynı kişiden alınan örnekler arasındaki korelasyon sabitleri, zamanla düşmeye meyillidir. Bildiğimiz kadarıyla, zaman içinde gelişen steroid hormon direncine ilişkin herhangi bir çalışma yayınlanmamıştır. İnsanlarda, tek yönlü tahminlerin hastalığın ortaya çıkışında bir haberci olarak kullanılabileceğine ilişkin görüşü destekleyecek şekilde, testosteron ve DHEAS konsantrasyonlarının genetik kontrolü var gibi görünmektedir. Bu çizgiler boyunca, doğrudan bir çalışma yapılması planlanmaktadır. Dolaşımdaki cinsiyet hormonlarına ilişkin çift yönlü gözlemlere ek olarak, düşük androjen konsantrasyonlarının, romatoid artritin etyopatogenezinde yeraldığı görüşünü destekleyen dolaylı bulgular mevcuttur. Özellikle, romatoid artritli hastaların çocuklarındaki cinsiyet hormonu oranlarına dikkat toplanmıştır. (İnsan da dahil) memelilerdeki nesillerin cinsiyetlerinin, kısmen ebeveynlerin hormon konsantrasyonlarınca kontrol edildiği öne sürülmüştür. Romatoid artritli kadınların, erkekten ziyâde kız çocukları olma ihtimâli olduğuna ilişkin bazı bulgular mevcuttur. Eğer androjen – anabolik hormonlar gerçekten de rol alıyorsa, cinsiyet hormon reseptörlerinin burada bir anahtar olma ihtimâli vardır. Şu anda, elde ettiğimiz veriler yukarıda bahsi geçen dolaşımdaki hormonların romatoid artrit riskiyle kuvvetli bir bağlantısının olduğu görüşünü desteklememektedir. Belki de bütün farklı yaklaşımlarda, romatoid artritin varsayılan endokrinolojik temeline ilişkin daha ileri seviyede izahata ihtiyaç duyulmaktadır.



Serum Androjen Anabolik Hormonları ve Romatoid Artrit Riski

Kan Yolu Bulaşan Hastalıklar

Bu iki kategoride bulunan hastalıkları şöyle sıralayabiliriz.


AİDS, Sıtma, Hepatit B, İnfeksioz Mononükleoz, Sitomegalo.


AİDS ( Acguaired İmmansystem Defficiency Syndrom ) ( Kazanılmış Bağışıklık Sistemi Yetersizlik Sendromu )


Etkeni HIV ( Human İmmunodefxicency Virüs ) virüsü. Hastalığa ilk kez 1981 yılında A.B.D.’de rastlanmıştır. Bu başlangıçtan sonra yapılan araştırmalarla bu hastalığın yaygın olarak Afrika’da olduğu görülmüştür. Bu hastalığın adı 1986 yılında alınan bir kararla HIV Virüsü olarak anılmasına karar verildi. Virüs bağışıklık sistemi hücrelerinin özel bir tipine saldırır. Hastalık, HIV virüsü enfeksiyonunun geç ortaya çıkmış şeklinden başka bir şey değildir. Kişi hasta olmadan da virüsü taşıyabilir. Hastalığın bu türlüsüne SEROPOZİTİF denir, çünkü vücudunda virüse karşı antikor taşır. Hastalığın klinik belirtileri çok çeşitlidir. Hastalık; cinsel ilişki ile, kan nakli ile ve ana rahminde daha sonrada ana sütü vasıtasıyla anadan çocuğa geçebilir. Bugüne kadar başka kesin geçiş yolu belirlenememiştir. Hastalığın şu anda bilinen bir tedavisi bulunmamaktadır. Tedavideki amaç hastanın bağışıklık sistemini güçlendirmektir. Hastalığın tipik bir belirtisi yok. Bu hastalıkta ölüm genellikle AİDS’in kendisinden değil onun yol açtığı ikincil problemler nedeni ile olur. İkincil hastalıklara örnek olarak zatüre, menenjit, böbrek yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu v.s. verilebilir. Bu hastalık bütün toplumlarda görülebilir.



SITMA


Çok eskiden beri bilinen dişi anofellerin sokmasıyla bulaşıp alyuvarlara yerleşen bir kan asalağından ileri geldiği 1880’de Laveren tarafından bulunmuştur.


Dünyanın en büyük yerleşik hastalığı olan sıtma; özellikle Afrika, Güneydoğu Asya ve Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde görülmektedir. Sıtma sivrisinek sokmasıyla ve çok nadiren kan nakli ile bulaşmaktadır. Hastalığın belirtileri ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, üşüme nöbetleri ile ortaya çıkar. Tedavi edilmezse ölümcül olabilir yada ağır olarak genel durum bozuklukları ortaya çıkabilir. Sıtmaya kesin teşhis boyalı kanın mikroskopta muayenesi ile konur. Sıtmanın tedavisinde klorokin ve muhtelif kinin türevleri etken tedavi yöntemleridir. Ancak bu tedaviler bazı kimselerde yan etki gösterdiğinden dolayı kullanımı zorlaşmaktadır.


HEPATİT B (SARILIK)


Genelde kan nakli ile ortaya çıkan bir hastalıktır. En çok görülen Hebatit B karaciğer narkoz yapar. İstahsızlık, halsizlik, ateş, gribe benzer bir sendrom ve sindirim bozukluklarıyla başlar. Aktif süreğden hepatit nedeni belli olmayan bir karaciğer iltihabıdır, bazen virüse bağlı olabilir. Özellikle genetik bakımından bağışıklık bozukluğuna eğilimli kadınlarda görülür, bazen tedaviyle bile siroza dönüşmesi engellenemez. Pek çok vaka özel bir tedavi gerektirmeden yatak istirahati ile normale döner. Sağlıklı iken aşı yaptırmak bir önlem olabilir. Arada sırada karaciğer testleri yapmakta bu hastalığın oluşması için bir önlem olabilir.


İNFEKSİOZ MONONÜKLEOZ


Virüse bağlı olarak ateş, forenjit ve lenflerde şişme gösteren rahatsızlık öpüşme yolu ile bile geçebilir. Etkeni, Eppstein-barr virüsü.


Aynı virüs bazı kanser türlerinde de etken olabiliyor. Pek çok vaka beş yaşından küçük çocukların %50’sinde kendiliğinden hafifçe atlatılır. Hastalığından kendinden çok komplikasyonları önemlidir. Bunlar menenjit, fleç, akçiğer fonksiyon bozuklukları v.s. dir. Tedaviden esas vücudu kuvvetlendirerek ve dinlenme ile 2 haftada geçer.


SİTOMEGALO


Doğumdan önce ve sonra her yaşta olabilir. Özellikle küçük çocuklarda görülen ve sitomegalik inklüzyonlar hastalığı denilen bir enfeksiyondan ve erişkinlerde çeşitli enfeksiyonlardan sorumlu virüstür. Bu virüs insanlarda; fazla miktarda kan nakli yapılmış hastalarda görülen mononükleoz sendromları, geleneksel virüslü hepatitin eşi karaciğer hastalığı, kötücül bir uru olan yada ümmüredepresör tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan genel enfsiyonlar oarak görülür. Genelde çocuklarda etkili olan hastalık ağır beyin hasarları yapabilir. Daha ileri yaşlarda tehlikesi çok fazla değildir. Ancak bağışıklık yetersizliği olan hastalarda ölümcül olabilir. Tedavide gancylovir kullanılır. AİDS gibi rahatsızlıkları beraberinde getirir. Eğer hastanın bağışıklık sistemi zayıfsa tedavi cevapsız olur.



Kan Yolu Bulaşan Hastalıklar

27 Aralık 2013 Cuma

Sindirim Şekilleri

Sindirim kimyasal bir olaydır;


Sindirim, büyük komplex besin maddelerinin hücreler tarafından kullanılabilmesi için basit moleküllere parçalanması olayıdır.Sindirim hidroliz ile olur.Kimyasal bir olay olan hidroli de büyük besin molekülleri su ile reaksiyona girerek daha küçük moleküllere ayrılır. Besinlerin büyük bir kısmı karbonhidratlar, yağlar ve proteinlerden meydana gelir. Bu farklı yapıdaki büyük moleküller, hidrolizi hızlandıran sindirim enzimleri ile kimyasal reaksiyonlara girerler. Besinler arasında su gibi küçük moleküller, mineraller ve mitaminler de vardır.


Besinin sindirilmesiyle meydana gelen daha küçük moleküllerden bazıları organizmanın hücreleri tarafından hemen kullanılmayabilir. Bu moleküller daha sonra kullanılmak üzere dokularda depo edilir. Hayvanlarda yedek besinler büyük karbonhidrat molekülleri olan glikojen ile yağlardır. Genellikle bitkiler, yedek besinlerini nişasta şeklinde depo ederler. Nişasta kök, tohum ve meyvelerde bulunur. Yer fıstığı, hindistan cevizi, hint yağı gibi bitkiler yağ moleküllerini tohumlarında depo ederler. Depo edilen yedek besinler hücreler tarafından kullanılabilmeleri için tekrar daha basit maddelere parçalanırlar.


Hücre içi ve hücre dışı sindirim;


Genel olarak bitkilerin özelleşmiş sindirim organları yoktur. Bununla beraber bitkiler böcekleri yakalar ve onları yaprakları içindeki özel oyuklarda sindirebilirler. Böcek bitkinin yaprakları arasında hapsedildikten sonra, yapraktaki özel oyuklar içine salgılanan enzimlerle sindirilir. Bu olay hücre dışında yer aldığı için hücre dışı sindirimi olarak adlandırılır.


Bazı yeşil olmayan ilkel bitkiler de hücrenin dışına besini sindiren enzimler çıkarırlar. Ekmek küfü ve akrabaları çürümekte olan bitki ve hayvansal maddeleri sindirirler. Bu küf mantarı besini sindirebilmek için hücrenin dışına difüzyonlar enzimler salgılar ve sonra sindirilen maddeleri hücre içine alır. Çürümekte olan odun küfle örtülür. Bu küf mantarları organik maddelerin çürümesine yardımcı olur. Böyle küf mantarlarının faaliyetleri ile toprak zenginleşir. Diğer küf mantarları sebze ve meyvelerin çürümesine ve bozulmasına sebep olurlar.


Dış çevre, hücre hayatı için gerekli olan değişik maddeleri kapsar. Hücrenin dışındaki bu maddeler küçük moleküller, büyük molekül grupları şeklinde olabilir.


Ortamda bulunan küçük moleküller hücreye difüzyonla girer. Örneğin; aminoasitleri, şekerler, mineraller, su ve oksijen hücre içine difüzyonla alınır. Fakat daha büyük moleküller hücreye difüzyonla giremez.


Bazen hücrenin iç yüzeyi bir küçük boşluk meydana getirmek üzere içeri doğru çöker. Hücrenin çevresindeki sıvının bir kısmı bu oyuk içine girer. Bu sıvıda büyük moleküller bulunabilir. Oyuğun kenarları hücre içinde bir kese meydana getirmek üzere birbirine yaklaşır ve birleşir. Böylece büyük molekülleri kapsayan sıvı hücre içinde kalır ve sitoplazmadan bir zarla ayrılır. Sitoplazmadan bir zarla ayrılmış sıvı dolu böyle bir keseye koful denir. Birçok hücreler pinositoz denen bu olay ile büyük molekülleri içlerine alabilirler.


Bazı hücreler de çıkardıkları uzantılarla katı besin parçacıklarını içlerine alırlar. Buna fagositoz denir. İnsan kanındaki akyuvarlar da amipin besini sarıp sindirdiği yolla bakterileri çevirir ve yutarlar.


Terliksi hayvan gibi protistler besinleri almak için özel bir yapıya sahiptirler. Hydra veya sünger gibi basit çok hücreli hayvanların vücut boşluğunu kaplayan hücreler de katı besin parçalarını alırlar.


Hücre içi tarafından alınan büyük moleküller ve katı parçacıklar enzimlerle sindirilirler. Buna hücre içi sindirimi denir. Hücrede oluşan enzimler, sindirimin yapıldığı besin kofullarına salgılanır. Sonra küçük moleküller kofulun zarından hücrenin sitoplazmasına geçer.


Çok hücreli organizmaların özel sindirim sistemleri;


Çok hücreli hayvanlarda besin özel borular veya boşluklarda sindirilir. Örneğin; Hydra’nın özel hücreleri, besinin sindirildiği vücut boşluğuna enzimler salgılar. HydraNın vücut boşluğu yalnızca bir açıklık kapsadığı için sindirilemeyen maddeler, aynı açıklıktan dışarı çıkarlar.


Yassı solucanların sindirim boşlukları daha karışıktır ve bunların da tek bir açıklıkları vardır. Yutak olarak adlandırılan kaslı organ, katı besinleri alır. Besin kollara ayrılarak vücudun her tarafına yayılan sindirim boşluğunda sindirilir.


Daha büyük hayvanlarda sindirim, iki açıklığı olan sindirim borusu içinde olur. Besinler bu borunun ön ucunda bulunan ağızdan girer, sindirilemeyen maddeler ise arka ucundaki anüsten dışarı çıkar.


Daha komplex hayvanların sindirim borusu özel görevleri olan farklı bölgelere bölünmüştür. Bu özelleşme hayvanın yediği besin çeşidine dayanır. Örneğin; sümüklü böcekler ve bunların akrabaları, sindirim boruların üst kısmında besinleri küçük parçalara ayıran sert, törpü gibi bir yapıya (radula=dişli dil) sahiptir. Yüksek omurgalılarda ise besini çiğnemek için çene dişler vardır.


Yassı solucanlarda olduğu gibi yutak ,besinleri nemlendirici bir salgı ile karıştırır ve aşağı doğru iter. Toprak solucanlarının sindirim borusu, besinleri depo eden ve kursak denilen genişlemiş bir bölge kapsar.Kuşlar besinlerini kursaklarında depo edrler. Besin kursaktan kaslı bir organ olan ve besin parçacıklarınıo daha küçük parçacıklara öğüten katı içine alır. Kuşların yuttuğu kum ve küçük taşları öğütme işine de yardımcı olur.


Toprak solucanında bağırsak, sindirim enzimlerinin salgılandığı bir bölgedir. Bu enzimler bağırsağın iç yüzünü kaplayan hücreler tarafından salgılanır. Daha komplex hayvanlar, sindirim borusuna sindirim enzimlerini salgılayan ve sindirim bezleri olarak adlandırılan özel organlara sahiptir. Karideste hem sindirim enzimlerini salgılayan hem de besinleri depo eden bir organ vardır. Örümcekte salgı bezleri bağırsağın çevresinde yer alır. Omurgalılarda, enzim salgılama işini pankreas üzerini almıştır. Karaciğer de küçük yağ küreciklerini daha küçük parçalara ayıran kimyasal maddeler salgılar.


İnce bağırsak, sindirimdan sonra küçük besin moleküllerinin emilmesinde görev alan önemli bir organdır. Genellikle bağırsağın yüzeyi, emme alanını genişletmek amacıyla çok sayıda çıkıntılara sahiptir. Hayvanlarda bağırsak birçok kılcal damarla donatılmıştır. Böylece besin molekülleri kana geçerek vücut hücrelerine taşınır.



Sindirim Şekilleri

Sinir Sistemi

A) SİNİRLER VE SİNİR SİSTEMİ


Çevredeki değişikliklere ve dış uyaranlara tepki göstermek canlıları cansızlardan ayıran temel özelliklerden biridir. Her canlı, dışardan gelebilecek tehlikelere karşı kendisini korumak ve çevresindeki değişikliklere uyum sağlayabilmek için dış dünyada olup bitenlerialgılamak zorundadır. İnsanın ve bütün gelişmiş hayvanların sinir bu tür değişiklikleri duyularıyla algılar ve vücudun o andaki koşullarına uygun bir yanıt vermesini sağlar. Duyumsama denen bu sürecin yanı sıra, bütün organların çalışmasını denetlemek, yaşamsal etkinliklerin uyum ve eşgüdüm içinde sürmesini sağlamak da sini sisteminin temel görevidir.


En basit canlılarda, örneğin amip gibi tek hücrelilerde bile dış uyaranlara yanıt verme özelliği vardır. Ama sinir sistemi denilebilecek özelleşmiş bir yapıya yalnızca çok hücreli hayvanlarda, süngerlerden daha üst basamaktaki gruplarda rastlanır. Örneğin süngerlerden daha gelişmiş olan kitinlilerin üyelerinden denizanalarında bütün vücuda yayılmış bir sinir ağı bulunur. Bu yüzden hayvanın her hangi bir yerine dokunulduğunda vücudu o noktada büzülerek tepki verir. Ama denizanalarında bütün sinir hücrelerini denetleyecek bir merkez ya da beyin yoktur. Buna karşılık halkalı solucanlarda, özellikle yer solucanlarında sinir hücreleri baştaki duyu organlarına yakın yerlerde kümelenerek beyni andıran çok sayıda sinir düğümü oluşturmuştur. Böceklerde ise vücudun her yanından gelen sinirlerin ulaştığı, oldukça belirgin bir beyin vardır.


İnsanlarda sinir sisteminin denetim merkezi beyin ve omuriliktir. Bu iki yapı birlikte merkez sinir sistemi ’ni oluşturur. Beyinden ve omurilikten çıkan sinirlerin oluşturduğu çevrel sinir sistemi de bu merkezin bütün vücutla bağlantısını sağlar. Nisan dışındaki öbür memelilerde de sinir sisteminin çalışması aynı temele dayanır. Aradaki tek fark insan beyninde düşünme, akıl yürütme, bellek, duygular gibi insan kişiliğinin ve zekasını oluşturan bütün özelliklerin yönetildiği özel merkezlerin çok gelişmiş olmasıdır.


Sinir sistemi bir yandan vücudun dış dünyayla ilişkisini yönlendirirken, bir yandan da bu kapalı sistemin iç işleyişini denetler. Örneğin kalp atımlarının hızını, solu alıp verme ritmini, bağırsakların ya da idrar kesesinin çalışmasını düzenleyen de beyindir. Ne var ki dışarıdan gelen uyarıları ve sinir sistemimizin bunlara verdiği yanıtları, örneğin üşümeye başladığımızı fark ettiğimiz halde bu iç işleyişin nasıl yönetildiğini fark edemeyiz. Çünkü bu denetim özel bir sinir sisteminin sorumluluğunda, tümüyle istek dışı olarak gelişir. Çalışması beynin bilinç düzeyinin dışında ve bağımsız gibi göründüğü için bu sisteme özerk anlamında otonom sinir sistemi denir. Özetle, sinir sistemi, ayrı görevleri üstlenen, ama birbiriyle bağlantılı olarak çalışan üç temel bölümden oluşur: Merkez sinir sistemi, çevrel sinir sistemi ve otonom sinir sistemi.


1) Merkez Sinir Sistemi


Bu sistemi oluşturan beyin ile omurilik yumuşak ve çok kolay örselenebilen organlardır. Bu nedenle beyin kafatasının , omurilik de omurganın içine yerleşerek bütün iç ve dış etkenlerden korunmuştur. Ayrıca bu yapıların içinde, her iki organın üstünü örten sağlam bir zar ve bu zarla beyin ya da omurilik arasındaki boşluğu dolduran beyin-omurilik sıvısı bulunur. Gerek zar, gerek sıvı, beyin ile omuriliğin dıştaki kemik yapıya sürtünerek örselenmesini ve dıştan gelecek sarsıntıların bu organlara ulaşmasını engeller.


Sinir sisteminin temel birimi nöron denen sinir hücresidir. Bir sinir hücresi, yaşamı ve işleviyle ilgili bütün kimyasal tepkimelerin denetlendiği bir gövde bölümü ile bu gövdeden çıkan ipliksi uzantılardan oluşur. Dendrit denen kısa ve dallanmış uzantılar dışarıdan gelen uyaranları hücre gövdesine iletir. Akson denen tek ve uzun bir sinir lifi de hücre gövdesinden aldığı uyaranı dışarıya, örneğin başka bir sinir hücresine ya da doğrudan kas, salgıbezi gibi ilgili organlara taşır.


Vücudumuzun her yanı sinirlerle örtülü olduğu halde, sinir hücrelerinin gövdeleri yalnızca beyinde ve omurilikte bulunur. Başka bir değişle, kol ve bacaklarımızdaki, parmak uçlarımızdaki ya da iç organlarımızdaki bütün sinirlerin ana gövdeleri mutlaka sinir merkezlerinden birindedir. Ortasında bir çekirdek bulunan ve rengi griye çalan hücre gövdeleri bir araya kümelenerek, beyindeki ve omurilikteki bozmadde’yi oluşturur. Sinir liflerinin oluşturduğu dokuya ise beyazımsı rengi nedeniyle akmadde denir. Bu dokunun beyaz gözükmesinin nedeni, her lifin miyelin denen beyaz ve yalıtkan bir kılıfla sarılı olmasıdır. Beyinde ve omurilikte sinir hücrelerinin hem gövdeleri, hem uzantıları bulunduğu için bozmadde ile akmadde bir aradadır. Ama bu merkezlerden vücuda dağılan sinirler yalnızca akmaddeden oluşur.


2) Çevrel Sinir Sistemi


Beyin ve omurilikteki milyonlarca sinir hücresinin aksonları, işlevlerine göre bir araya toplanarak, sinir dediğimiz beyazımsı kordonları oluşturur. Kısacası , vücuttaki en ince sinir bile tek bir akson değil, özel bir bağdokuyla bir arada tutulan sinir lifleri demetidir. Sinirlerin bu yapısı, her biri yalıtkan bir kılıfla sarılı binlerce iletken telden oluşan telefon kablolarına benzer. Bu iletken tellerden bir bölümü getirici bir bölümü götürücüdür. Getirici olan duyu siniri lifleri, iç organlardan bilgileri ve duyu organlarından gelen duyumları beyne ya da omuriliğe getirir; götürücü olan hareket siniri lifleri ise bu merkezlerden aldıkları yanıtı ilgili organa götürür. Hemen hemen bütün sinirlerde hem duyu, hem hareket siniri lifleri vardır.


Bütün vücuda dağılmış milyonlarca sinire karşılık beyinden ve omurilikte yalnızca 43 çift sinir çıkar. Yani bu merkezlerdeki her çekirdekten (aynı özellikteki sinir hücresi gövdelerinin kümelendiği bozmadde öbeklerinden) aynı işlevi gören iki sinir birden doğar;bunlardan biri sağa, öbürü sola yönelerek vücudun o yanına ilişkin mesajları taşır. Hücre gövdeleri beyinde olan sinirlere kafatası sinirleri, omurilikte olanlara da omurilik sinirleri denir. Bunlar merkezden ayrıldıktan sonra gitgide dallanarak vücudun her yanına yayılır ve çevrel sinir sistemini oluşturur.


Beynin alt yüzünden ve beyin sapından doğan on iki çift kafa tası siniri özellikle baştaki duyu organları ile baş ve boyun bölgesindeki kasların çalışmasını denetler. Bunların bir çifti görme, bir çifti koku, bir çifti işitme siniridir; öbürleri de göz kaslarının, yüzün, çenenin ve dilin hareketlerini yönetir. Örneğin göz bebeklerinin fazla ışıkta daralıp az ışıkta genişlemesi gibi bazı refleks hareketler bu kafa çiftlerinin denetimindedir. İşlevi baş ve boyun bölgesiyle sınırlı kalmayan tek kafa tası siniri ise, yutak, gırtlak, yemek borusu, kalp, akciğerler ve mide gibi iç organlara ilişkin bilgileri taşıyan X. kafa çifti ya da özel adıyla vagus siniridir.


Vagus dışında ki kafatası sinirlerinin kısa olmasına karşılık, omurilikten çıkan bazı sinirlerin uzunluğu 1metreyi aşar. Çünkü bu sinirler vücudun en uzak noktalarına, sözgelimi ayak parmaklarının ucuna kadar ulaşır. Omurilik sinirlerinden her çiftinin kökü ayrı bir omurun içindedir; bu sinirler omurlar arasında ki yarıklardan çıkar ve omurganın iki yanından aşağıya doğru uzanır.


Sinir hücreleri her mesajı, sinir lifi boyunca ilerleyen zayıf bir elektrik akımıyla iletir. Mesajlar, elektronik aygıtların çoğunda olduğu gibi vurular ya da elektrik darbeleri halinde kodlanmıştır; başka bir deyişle, elektrik akımında ki ani ve kısa süreli değişiklikler, hücrenin yorumlayabileceği özel anlamlar taşır.


Liflerin üzerindeki miyelin kılıfı elektrik akımının yavaşlamasını engellediğinden, miyelini kalın liflerde ilerleyen her vuru saniyede elli metre yol alırken, bazı miyelinsiz liflerin ileti hızı saniyede ancak 1metreyi bulur. Elektrik vuruları sinir lifinin sonuna vardığında oradan başka bir hücreye atlamak zorundadır. Bunu sağlamak için, bütün sinir hücreleri arasında sinaps denen özel bağlantılar vardır. Bu bağlantıya ulaşan elektrik vurusu, sinir lifinin ucunda ki kimyasal “iletici” yi açığa çıkarır; bu madde de iletim zincirindeki başka bir sinir hücresini uyararak mesajın hücreden hücreye atlamasını sağlar. İletici işlevini gören kimyasal madde bazı sinir hücrelerinde asetil kolin, bazılarında noradrenalindir. Böylece bir dizi nöron mesajların uzun bir yol boyunca taşınmasını sağlar. Üstelik sinapslarda bazen çok sayıda sinir hücresi birbiriyle bağlantı kurduğu için, sistem sanıldığından daha da karmaşıktır.


3) Refleks Hareketler


Çevrel sinir sistemi, sinir hücrelerinden oluşan karmaşık sinir ağı aracılığıyla merkez sinir sistemine sürekli bir bilgi akışı sağlar. Böylece beyin ya da omurilik kaslara komutlar göndererek vücudun hareketliliğini denetler. Sinir sisteminin işleyişini yansıtan en basit örnek çizimde gösterilen refleks harekettir. Parmağınıza bir diken battığında, derideki duyu sinirleri bunu saptayarak omuriliğe ve ağrı duyumunun algılanacağı beyne gönderir. Daha siz parmağınızdaki ağrıyı duymadan, beyin hemen elinizi çekmeniz için gerekli komutu kol kasına göndermiş ve vücudun daha fazla zarar görmesini engellemiştir. Sinirlerin ileti hızı çok yüksek olduğu için bütün bunlar saniyeden daha kısa bir sürede olup biter.


Bir sandalyeye rahatça oturup bacak bacak üstüne atar ve diz kapağının hemen altına sertçe vurursanız bacağınız ileriye doğru fırlar. Bu reflekste de baldır kaslarındaki duyu sinirleri kaslara hafif bir basınç uygulandığını omuriliğe iletir; omurilik ise bu basınca dayanabilmesi için kasların kasılması gerektiğini bildirir. Beynin denetiminden geçmeksizin doğrudan omuriliğin komutlarıyla gerçekleşen bu tip reflekslere omurilik refleksi denir.


Diz kapağı refleksinin sınanması, özellikle omuriliğin işleyişi konusunda bilgi veren önemli bir tanı yöntemidir.


4)İstemli Hareket


Bizim bilgimiz ve isteğimiz dışında gelişen bu refleks hareketleri yanı sıra beynimiz, istediğimiz her hareketi yapmamız için gereken sinir iletisini de düzenler. Örneğin, yere düşen bir kalemi almak istediğimizde ya da odanın öbür ucuna yürümeyi düşündüğümüzde, bu hareketleri yapmak için gereken bütün kas hareketlerini beyin yönetir.


Basit bir hareketmiş gibi görünmesine karşılık yürümek bile bir dizi kasın görev aldığı çok karmaşık bir harekettir. Bebekler yürümeyi yeni yeni öğrenirlerken beyinleri de bu kas kasıntılarını nasıl denetleyeceğini öğrenir.


5)Otonom Sinir Sistemi


Otonom sinir sistemi beynin tabanındaki özel bir bölgenin yönetimindedir. Hipotalamus denen bu bölge, kalbe, akciğerlere, böbreklere, bağırsaklara ve öbür içorganlara gönderdiği komutlarla vücuttaki bütün yaşamsal işlevlerin aksamadan sürmesini sağlar. Otonom sinir sistemi bu denetimi, birbirine karşıt etki yaratan sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla yürütür. Genel olarak sempatik sinirler organların çalışmasını hızlandırır; parasempatik sinirler ise yavaşlatır. Hemen her organa bu iki sinir grubundan birer kol ayrıldığı için bunların karşıt etkileri dengelenir ve organın düzenli çalışması sağlanmış olur. Hipotalamus ayrıca birçok önemli hormonun yapımını da denetler.


Sinir sisteminin en güç kavranan özelliği duyguların ve kişilik özelliklerinin denetlenmesidir. İnsan beyninin bu karmaşık üst düzey işlevi, insanın bazen kendi çıkarlarını ya da güvenliğini bile tehlikeye atarak içgüdülerini ve reflekslerini bastırmasını sağlar. Örneğin insanlar çok güçlü bir inanç uğruna ölümü bile göze alabilir


 


 


 


 


B) SİNİR SİSTEMİ ORGANLARI


1) Beyin


Sinir sisteminin en önemli parçası olan beyin, vücudun bütün hareketlerini ve tepkilerini yönettiği gibi duyguların, belleğin ve kişiliğin de merkezidir. Basit yapılı hayvanların beyni, kalınlaşarak kordon biçimini almış tek bir sinir lifinden oluşur.


Bütün sinir sistemi gibi beyin de, nöron denen milyonlarca sinir hücresinden oluşur. Biçimi ve boyutları bulunduğu yere göre değişirse de, tipik bir sinir hücresinin çekirdekli bir gövdesi, dendrit denen kısa ve ağaç gibi dallanmış ipliksi uzantıları ve akson ya da sinir lifi denen, çok daha uzun, genellikle dallanmayan, tek bir ana uzantısı vardır.


Kafatasının içine yerleşmiş beyaz bir kütle olan beyin üç bölümden oluşur: asıl beyin, beyincik ve beyin sapı. Bütün bu yapının tıp dilindeki adı tüm beyin ya da ansefaldir. Ama genellikle ayrım yapmaksızın hem tüm beyne hem de tüm beynin en küçük ve en gelişmiş bölümü olan asıl beyne kısaca beyin denir.


2) Asıl Beyin


İnsan beyninin en önemli bölümü olarak duygularımızı ve kişiliğimizi yönlendiren asıl beyin, beyin yarım küreleri denen iki parçadan oluşur. Yüzeyi, yani beyin kabuğu insanda öylesine kıvrımlıdır ki, bu görünümüyle iri bir cevizi andırır ve kıvrımları açılıp yayılacak olsa bir yastık yüzü kadar geniş bir alanı kaplar. Beynin içinde, tam ortasına rastlayan bölümde karıncık denen boşluklar vardır. Birbiriyle bağlantılı olan bu boşlukların içi BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) ile doludur. Su gibi duru ve renksiz olan BOS beyin karıncıklarında üretilir ve beyin yarım kürenin çevresini kuşatıp, omuriliğin iç kanalında akarak beyni ve omuriliği darbelere, sürtünmelere karşı koruyan bir tampon işlevi görür.


Beyin, duyu organları aracılığıyla bütün vücuttan bilgi alır; yani iç ve dış ortamda ki değişiklikleri duyular aracılığıyla algılar. Bu sürece duyumsama denir. Deri, gözler, kaslar, kulaklar, burun ve öbür duyu organlarından gelen bilgiler duyu sinirleri aracılığıyla sürekli olarak beyne iletilir. Beyinde aldığı bu bilgileri değerlendirerek, hareket sinirleri aracılığıyla kaslara gerekli emirleri gönderir.


Beyin kabuğunda, vücudun değişik bölümlerindeki hareket ve duyu sinirlerinin denetleyen ayrı ayrı alanlar vardır. Bu alanların büyüklüğü denetiminden sorumlu olduğu hareketin ya da duyunun hızına ve karmaşıklığına bağlıdır; karmaşık ve hızlı duyu ya da hareketlerin yönetildiği alanlar daha büyüktür ve daha çok nöron içerir.


Beyinden vücuda dağılan sinirler omurilik soğanında çaprazlanarak yön değiştirdiği için, beynin sol yarım küresi vücudun sağ tarafına, sağ yarım küresi vücudun sol tarafını denetler.



3) Beyincik


Beynin altında yer alan beyincik, kaslarımızın uyumlu biçimde hareket etmesinden ve vücudun dengesinden sorumludur. Özellikle hızlı ve karmaşık hareketler ile yürüme, yazma ya da dikiş dikme gibi öğrenilmiş hareketlerin yönetilmesinde beyin kabuğuna yardımcı olur.


Beyincik de asıl beyin gibi iki yarım küreden oluşur. Ama yüzeyi beyin kabuğu gibi iri kıvrımlarla değil, incecik kırışıklıklarla kaplıdır. Beyincikte de vücudun değişik bölümlerini denetleyen belirli alanlar vardır. Gözleri hareket ettiren kaslar da beyinciğin denetimi altındadır.


Beyincikte bilinçli algılama yetisi bulunmadığı için, beyinciğin yıkıma uğraması ya da kesilerek tümüyle çıkarılması duyularda ve zekada bozukluğa yol açmaz. Ama ayakta durmak ve yürümek güçleşir; denge bozuklukları ve hareketlerde sarsaklık görülür.


4) Beyin Sapı


Beyin yarımkürelerini ve beyinciği omuriliğe bağlayan bölüme beyin sapı denir. Varol köprüsü ve omurilik soğanı gibi iki temel bölümden oluşan beyin sapı, iç organlar ile beyin arasındaki bağlantıyı sağladığından beynin çok önemli bir bölümüdür. Refleks hareketlerin, kalp atımlarının ve solunum hızının denetiminden beyin sapı sorumludur. Hem beyinden baş ve boyun kaslarına, hem de görme, işitme ve koklama duyularından beyne giden kafatası sinirleri de beyin sapından geçer.


Bir yazıyı okurken gözlerimiz sözcüklerin üzerinde odaklanır ve beynimiz ne gördüğümüzü algılar. Göz kaslarımız sözcük sözcük, satır satır bütün sayfayı tarayacak biçimde gözlerimizi hareket ettirir. Daha önce gördüğümüz her sözcüğü tanırız ve belleğimiz o sözcüğün ne anlama geldiğini bize söyler. Sözcükleri tanıyan, beynin konuşma merkezidir. Sözcükleri yüksek sesle okuyacak olursak, konuşma merkezi her sözcüğün nasıl seslendirileceğini gırtlak ve dil kaslarımıza bildirir. Sözcükleri yazmak istediğimizde de beynimiz her harfi yazmak için el kaslarının nasıl kasılması gerektiğini söyler. Bütün bunlar biz farkına varmadan gerçekleşir; çünkü beyin bunları otomatik olarak yapmayı öğrenmiştir.


Hayvanlarda koşar, sıçrar ve yüzerken hareketlerini büyük bir ustalıkla denetleyebilirler. Ama bir tavşanın ya da köpeğin beyni insan beyninden oldukça farklıdır. Bu hayvanlarda da asıl beyin, beyincik ve omurilik soğanı vardır; yalnız tavşanın beyin kabuğu hiç kıvrımsız, köpeğinki ise insanınkinden daha az kıvrımlıdır. Buna karşılık, tavşanlarda ve köpeklerde koku duyusu çok önemli olduğu için bu hayvanların beynindeki koku lopu insanınkinden daha fazla gelişmiştir.


Kişilik ve zekayı yaratan düşünce ve duyguların merkezi olan beyin, aynı zamanda büyümeyi ve hücrelerdeki kimyasal tepkimelerden çoğunu düzenleyen hormonları yapımını da yönetir. Bu hormonların bir bölümü, beyin tabanına bir bezelye tanesi gibi asılı duran hipofiz bezince salgılanır ve gene beyin tabanındaki hipotalamus bölgesince denetlenir. Hipotalamus ayrıca kalp, akciğer, bağırsak böbrek ve sinirlerini de yöneten önemli bir merkezdir.


5) Omurilik


Merkezi sinir sisteminin bir bölümüdür. Omurganın içinde, omurga boyunca uzanır. Omuriliğin dış tarafı ak maddeden, iç tarafı boz maddeden oluşmaktadır. Akmaddenin üstünde beyinde olduğu gibi üç katlı zar bulunur. Omurilikte en içte omurilik kanalı bulunur. Omurilik kanalı ve zarların arası, beyin-omurilik sıvısı ile doludur.


Omuriliğin enine kesiti alındığı zaman boz madde, ak madde için de kanatları açık bir kelebek şeklinde görülür. Kanatların öne bakan uçlarına ön (ventral) boynuz, arkaya bakan uçlarına arka (dorsal) boynuz adı verilir. Arka boynuzlar duyu sinirleriyle, ön boynuzlar motor sinirleriyle bağlantılıdır. Arka ve ön boynuzlar arasında bulunan yan boynuzda ise otonom sinir sitemine ait sinirler bağlantı yapar. Omurilikte duyu ve motor sinirlerini birleştiren ara nöronlarda bulunur. Duyusal dürtülerin çoğu, omurilik içinde beyne ulaşmadan önce çapraz yapar. Örneğin vücudun sol tarafından gelen herhangi bir dürtü beynin sağ yarım küresine iletilir. Buna karşın beyinden çıkan motor sinirler, bu çaprazlamayı omurilik soğanında yaparlar.


Omuriliğin Temel Görevleri

Omuriliğin görevi vücuttan beyne gelen beyinden kaslara gönderilen dürtüleri iletmek, bir refleks merkezi olarak çalışmak, alışkanlık hareketlerini denetlemektir. Yüzme, dans etme, bisiklet kullanma gibi davranışlar beyinde öğrenildikten sonra alışkanlık haline gelir ve omuriliğe aktarılır.


6) Omurilik Soğanı


Son beyin olarak da adlandırılan omurilik soğanı beyinciğin altında omurilik ile varol köprüsü arasında yer alır. Omurilik soğanının yapısı omuriliğe çok benzer. Dış tarafı akmaddeden iç tarafı bozmaddeden oluşur.


Omurilik soğanında solunum, sindirim, dolaşım, salgılama gibi yaşamsal olayların merkezleri vardır. Ayrıca karaciğerde şeker ayarlanması, kusma, çiğneme, hapşırma, öksürme gibi reflekslerin merkezleri bulunur.


Beyinden gelen sinirler omurilik soğanından çapraz yaparak geçerler. Örneğin, beynin sol tarafından çıkan sinirler, omurilik soğanında çapraz yaparak vücudun sağ tarafını kontrol eder.


Hayati önemi olan olayların kontrol edildiği merkezlerin burada olmasından dolayı, omurilik soğanına hayat düğümü de denir. Omurilik soğanı çarpma ve yaralanmalarda zedelenirse canlı yaşamını yitirebilir.


C) SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI


Sinir sistemindeki, özellikle beyindeki bazı bozukluklar insanın düşünce ve davranışlarını etkiler. Bu bozukluklar beyindeki üst düzey işlevlerin aksamasına yol açarak kişinin ruhsal yapısında beklenmedik değişikliklere yol açar.


Sinir hücrelerinin çoğunda, vücut hücreleri gibi kendini yenileme ve onarma özelliği yoktur. Bu yüzden özelikle beyin ve omurilikteki sinir dokusunun örselenmesi çoğu zaman kalıcıdır.


Yaygın skleroz denen hastalıkta,sinir liflerini saran miyelin kılıfı sertleştiği için içerideki life basınç yaparak örselenmeye sebep olur. Bu durumda hasta güçsüz, uyuşuk ve “hissiz”dir; ya da her yanına iğneler batıyormuş gibi olur ve durumu giderek ağırlaşır. Bazen bütün kasları denetimden çıktığı için yürümesi konuşması ve hatta yemek yemesi bile iyice güçleşir. Bu hastalığın bugün için tedavisi yoktur.


Sinir dokusu yozlaşması denen ve daha seyrek rastlanan bir grup hastalıkta da sinir hücreleri işlevini yitirerek ölmeye başlar. Hasta önceleri denetleyemediği istenç dışı hareketlerle sarsılır ve sonunda bütün zihinsel etkinliğini yitirir. Her ikisi de kalıtsal hastalıklar olan Friedreich ataksisi ve Huntington koresi bu gruptandır.


Parkinson hastalığında, mesajların sinapstan atlanmasını sağlayan kimyasal ileticiler görevini yerine getiremediği için, vücudun bazı bölümlerinde denetlenmeyen titreme ya da sarsılmalar görülür. İlaçlar bu belirtileri bastırarak hastanın yaşamını kolaylaştırabilir.


Çevrel sinir sistemi hastalıkları çoğu zaman şeker hastalığı, cüzam gibi başka hastalıkların ya da uzun süren vitamin eksikliği, alkol ve ilaç bağımlılığı gibi etkilerin sonucudur. Duyu sinirlerindeki bozukluklar vücutta karıncalanma ya da duyu yitimine, kasları denetleyen hareket sinirlerindeki bozukluklar ise kasların zayıflamasına ve yağlanmasına yol açar. Bu sinir sisteminin en çok karşılaşılan hastalığı ise, omurlardaki disk kayması sonucunda omurilik sinirlerinin ezilerek örselenmesidir. Bu durum en çok bel ve sağrı bölgesindeki omurlarda görülür; bel omurlarının arasından çıkan sinirlerin ezilmesi lumbago ağrılarına, daha aşağıdaki siyatik sinirinin ezilmesi de siyatik ağrısına neden olur.


Beyin ve sinir sistemiyle ilgili hastalıklar nörolojinin konusudur. Bu alanda uzmanlaşmış bir doktor (nörolog), basit birkaç testle sinir sisteminin işleyişine ilişkin pek çok bilgi edinebilir. Örneğin deriye dokunarak duyarlı olup olmadığını araştırır; göze ışık tutarak ya da diz kapağının altına vurarak refleks hareketleri inceler; hastanın, gözlerini kapatıp tek ayağı üzerinde durmasını isteyerek denge duyusunu denetler. Bu basit testler bile, son derece karmaşık olan sinir sistemindeki bozukluklar konusunda çok değerli ipuçları verebilir.



Sinir Sistemi

25 Aralık 2013 Çarşamba

Parsiyel Larenjektomiler

Genel olarak T1 ve T2 tümörler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlanırken, T3-4 tümörlerde kontrendikedir.


Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonları;


-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajların tutulması,


-Dil kökü, tonsil, sinüs piriformis ve


-Postkrikoid bölgeye yayılım (larinks fiksasyonu).


Lezyon parsiyel cerrahi için uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmadığı durumlar;


-65 yaşın üzerindeki hastalar,


-Akciğer fonksiyon bozukluğu,


-Mental durumun iyi olmaması.


“İyi rehabilite edilmiş bir Total Larenjektomi, sık tekrarlayan pnömoni veya kalıcı gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi’den daha değerli ve anlamlıdır”.


Parsiyel Larenjektomiler için preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;


- Histopatolojik tetkik için gerekli biyopsiler alınır,


- İkinci bir üst solunum yolu kanseri yakalanabilir.


 


PARSİYEL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI ( Lezyonun Yerine Göre )


I.Glottik seviyenin kanserleri:



A.Hareketi bozulmamış kord vokal kanserleri


-1/3 orta kısım tümörler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofissür ile yapılan, aritenoidin vokal çıkıntısını içine alan vertikal larenjektomidir.


-Ön komissüre değen tümörler: Fronto-lateral larenjektomi uygulanır. Bu rekonstrüktif olursa; Tucker operasyonu denir.


-Aritenoide doğru yayılan tümörler: :Genişletilmiş hemilarenjektomi uygulanır .(kordektomi+aritenoidetomi+troid kıkırdak alasının ön yarısının rezeksiyonu)


-Gerçek ön komissür tümörleri: Preepiglottik ve extralaringeal yayılım gösterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yapılır.


-İki kordu tutan tm’ler:Tucker tipi rekonstrüktif fronto-lateral larenjektomi yapılır.


B.Hareketleri kısmen bozulmuş kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulması varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yayılım varsa ve tek taraflı ise krikoid rezeksiyonu da içeren vertikal hemilarenjektomi yapılır.


C.Vokal kordun fikse olduğu kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapılır (veya near total larenjektomi)


II.Larinks vestibülü kanserleri:Preepiglottik alana yayılımı sık ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yayılım parsiyel larenjektomiler için kontrendike değildir. Bilateral boyun disseksiyonu şarttır.


-Epiglot laringeal yüze sınırlı tümörlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulanır.


-Epiglot kökü ventriküler band tümörler: Krikohyoidopeksi uygulanır.


-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulanır.


-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarinks fikse değilse:Rekonstrüktif Parsiyel larenjektomi uygulanır.


III.Subglottik kanserler: T1, trakeanın alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rekürren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon tarafından radikal boyun disseksiyonu ve karşı tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.


IV.Marginal bölge kanserleri


-Ön marginal bölge tümörleri


-Dil kökünü tutanlarda: Total larenjektomi,


-İnfrahyoid bölgeye yalımı varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi


-Band tutulması varsa: Krikohyoidopeksi


-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi


-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total Larenjektomi


Lateral marginal bölge tümörleri


-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi


-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total larenjektomi


-Posterior marginal bölge tümörleri


-Larinks hareketleri bozulmamış ve retrokrikoid tutulum olmamışsa; Hemilarenjektomi


-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid tutulum olmuşsa: Total larenjektomi


-Tüm larinks girişini saran tümörler: Total larenjektomi


V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: Sınırlıdır. Sinüs priformis, alt lateral larinks çeperi ve arka farinks duvarının küçük non-fikse tümörleri için geçerlidir.


-sinüs priformisin tabanı tutulmamış ama ön açı tutulmuşsa: Hemilarenjektomi


-sinüs priformisin tabanı tutulmuşsa: Total larenjektomi yapılır.


PARSİYEL LARENJEKTOMİ TEKNİKLERİ


A.Glottik bölge kanserleri


I.Vokal kord striping


-Kord vokalin membranöz düzeyindeki lezyonları için (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullanılır.


-Daha önce stripping yapılmış olması, radyoterapi ve laser cerrahisi geçirmesi stripping yapılmasını zorlaştırır.


-Hastalar her ay yapılan laringoskopik muayenelerde takip edilir.


II.Kordektomi


-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlarında endikedir.


-Transoral ya da laserle yapılabilir ancak daha çok laringofissür yoluyla yapılır.


-Bugün için daha çok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;


-Ses kalitesinin daha iyi olması


-Daha güvenli ve geniş rezeksiyon imkanı sunmasıdır.


III.Hemilarinjektomi


-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.


-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.


-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur


 


Konvansiyonel ”vertikal hemilarinjektomi” tiro­id alanın, aritenoidin, krikotiroid membrandan ari­epiglottik folda kadar olan mukozanın sagittal planda ve ön komisürden posterior orta hatta kadar çıkartıl­masıdır. Bununla beraber birçok modifikasyon bu­lunmaktadır. Bu operasyon, aritenoidin ön yüzü ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrikül tabanına yayılan glottik tümörlerde endikedir. Aynı şekilde Tl membranöz vokal kord tümörlerinde de kullanılabilir. Ancak bu gibi durum­Iarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka sı­nırı aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yayılan olgularda bu korddan rezeksiyonda yapılabilir (genişletilmiş frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi seçiminde en önemli kriter subglottik yayılımın miktarıdır. Ön bölümde 8-9 mm ve arka bölümde 3-4 mm’yi geçmeyen subglot­tik yayılımlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Da­ha fazla miktarda yayılım krikoid kartilaj eksizyonu­nu ve dolayısıyla near-total veya total larinjektomi­ye ihtiyaç gösterir


Bu tekniğin modifikasyonları frontolaterallarin­jektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu ge­nişletilmiş vertikal hemilarinjektomidir. Laringofis­sür ile kordektomi yerine hareket kısıtlılığı ve hatta bazı olgularda fiksasyonu, yukarıda bahsedi­lenden daha fazla miktarda subglottik yayılıma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna bağlı olmadığı durumlarda hemilarinjektomi için kontrendikasyon oluşturmaz. Aritenoidin hareketliliği endoskopi sıra­sında tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas mı yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna mı bağlı ol­duğu ortaya konmalıdır. Bu tip rezeksiyon anlamlı subglottik yayılım, yukarıya doğru transglottik yayı­lım, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid bölge ve­ya postkrikoid mukoza yayılımı olduğunda kontren­dikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 tümörlerde parsi­yel larenjektominin 3 yıllık sağ kalım oranları %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekniği ön ko­missürün tümör tarafından 1-2 mm’e kadar işgal edildiği T1a ve T1b olgularda uygulanmaktadır. Bu tekniğe engel durumların başında önemli posterior yayılım gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyo­nu sağlamak çok güç olmaktadır. Ön komissürün tu­tulduğu olgularda tiroid kartilaj ön bölümü piese da­hil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjek­tomi, subglottik yayılımın 10 mm ‘ den az olduğu bi­lateral T2 membranöz gerçek vokal kord tümörle­rinde uygulanır. Bu, tümörün tiroaritenoid membran yoluyla yayılımını azaltmaktadır. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulu­mu olan T3 tümörlerde tercih edilmemektedir. Verti­kal hemilarenjektomi subglottik yayılımı olan olgu­larda, krikoid kartilajın üst bölümünün piese dahil edilmesi ile yapılabilir. Ancak bu olgularda ariteno­idin de çıkartılması gerekir. Bu hava yolu obstrüksi­yonuna sebep olabilir. Böyle bir girişimin fonksiyo­nel ve fizyolojik sonuçları daha agresif klasik teda­viler veya cerrahi olmayan yöntemlere göre daha kötüdür.


Hemilarenjektomi sonrasında ses kalitesi, yapı­lan restorasyon çalışmalarına rağmen kötü, zayıf ve çatallıdır. Ancak rehabilitasyonu total larenjek­tomininki ile kıyaslandığında daha kolaydır. Vesti­bülün ve posterior larinksin rekonstrüksiyonu pos­toperatif aspirasyonu azaltarak, yaşlı grup hastalar­da da uygulanabilmesine olanak tanır. Vertikal he­milarenjektomi sonucunda oluşan defektin rekonst­rüksiyonu, farklı sonuçlarıyla çok çeşitlidir. Deği­şik basit ve karmaşık teknikler bildirilmiştir. Ancak bazılarının sonuçları oldukça kötüdür. En ilkel ola­nı defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizas­yonun sağlanmaya çalışılmasıdır. Bölgenin fibrozu ve iyileşmedeki gecikmeye bağlı olarak bu teknik ile sağlanan ses restorasyonu çok başarılı değildir. Ancak stent kullanımı anterior komissür rezeksiyo­nu sonrasında stenozun engellenmesi açısından ol­dukça başarılıdır. Diğer yüzey örtme çalışmaları, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greft­leri, hipofaringeal mukozal kaydırma flepleridir. Bu tür rekonstrüksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kaybı görüleceği için sesin gücü azalır. Kitle miktarını arttırmak amacıyla bipedikül veya unipe­dikül strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi girişimler yapılabilir. Rekonst­rüksiyon cerrahın tecrübesine ve oluşan defektin büyüklüğüne göre değişir.


-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.


-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.


-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur.


IV.Krikoid eksizyonlu Genişletilmiş Hemilarenjektomi


Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlarını genişleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapmışlardır. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya çıkan boşluğu tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmuşlardır. Bu şekilde krikoid kartilajın lateral bölümünün %75’ inin rezeksiyonu mümkün olmaktadır.Bu tip rezeksiyona ihtiyaç duyan olgular çoğunlukla subglottik invazyona bağlı olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulardır.


V.Frontolateral larijektomi


Vokal kord tümörleri kordun çoğunlukla ön bölümünde yeralır ve orta hattı geçer. Diğer vo­kal korda birkaç rnrn yayılan tümörler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi sözkonusu oldu­ğunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ön bölümü­nün çıkartılması ile tedavi edilirler. Larinks kontra­Iateral bölümü eksternal perikondrium kalanı ile örtülür. Protez veya greft kullanılmasına gerek yoktur.


-Bir kord vokalden başlayıp, ön komissürü geçtikten sonra karşı kord vokali de tutan glottik lezyonlar için kullanılır.


-Kontrendikasyonlar ;


-Kord vokalde fiksasyon,


-Supraglottik yayılım,


-Karşı kord vokalin 1/3’ünden fazlasının tutulması,


-Daha önce radyoterapi uygulanan vakalar


VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi


Ön komissür parsiyel larenjektomi orta hattı geçip her iki vokal kordun büyük bölümünü tutan tümör­Ierde uygulanır. Prosedür, kontralateral vokal kor­dun 2/3 ön bölümünün aritenoide kadar rezeksiyo­nunu içerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal seg­ment piese dahil edilir. Böyle geniş bir rezeksiyon­dan sonra postoperatif stenozu engellemek amacıy­la stent uygulaması gereklidir. Çeşitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini içeren rekonstrüksiyon tek­nikleri tarif edilmiştir. Her iki vokal kordun büyük bölümünün rezeksiyonunu takiben uygulanabile­cek basit bir yöntem olan Mc Naught-Keel kullam­mı Som ve Silver tarfından bildirilmiştir ( 1968). Basit ve ucuz bir yöntem olarak, başka bir rekonst­rüktif girişimi gerektirmez. Keele göre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir girişim ile çıkartılan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanmış hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.


Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttuğu durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yayılımın önde 1 cm’den az olması gerekmektedir. Krikotiroid membrana ya­kın lezyonlarda krikoid üst bölümü de piese dahil edilebilir. Önde 1 cm’den fazla subglottik yayılım ve krikotiroid membran tutulumu olan tümörlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yayılımı olasılığı oldukça fazla olduğu için total Iarenjektomi daha uygun bir seçimdir.


B.Supraglottik bölge kanserleri


I.Horizontal supraglottik larenjektomi


-Supraglottik bölgenin T1, 2, 3 ve seçilmiş T4 tümörleri için kullanılır.


-Kontrendikasyonlar;


-Tümör nedeniyle kord vokal fiksasyonu


-Sinüs piriformis apeksi, interaritenoid bölge boyun yumuşak dokuları, ön komissür ve dil kökü tutulumu.


-Konuşma ve yutma fonksiyonlarında tatminkar sonuçlar sağlar.


-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi – Aritenoidektomisiz


-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile


-Aritenoid kartilaja kısmi yayılım olan, seçilmiş supraglottik tümörler için uygulanır.


Rezeksiyona dil kökünün de katılımını gerektiren durumlar;


-Vallekula tutulumu


-Dil kökü posterior kısmını tutan supraglottik tümörler


-Supraglottik bölgeye yayılan primer dil kökü tümörleri


*Dil kökünün yarısından fazlası rezeke edilirse kalıcı yutma problemleri olur.


*Geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon için; pektoralis majör, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullanılabilir.


II.Near-total larinjektomi


-Tek taraflı, geniş tümörlerin ses korunarak çıkarılması amacıyla kullanılır.


-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilajın bir kısmı dışında tüm larinks çıkarılır.


-Solunum trakeostomadan olur.


-Endikasyonlar:


-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik tümörler,


-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yayılma nedeniyle hemilarenjektominin yapılamadığı tümörler,


-Kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oluduğu vakalar;


-Ariepiglotik bölge ya da piriform sinüsün geniş invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamadığı lezyonlar.


-Kontrendikasyonlar;


-İnteraritenoid ya da retrokrikoid bölge tutulumu,


-Subglottik bölgenin tutulumu,


-Daha önce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.


III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve İpsilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)


Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yu­karıda vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, aşa­ğıda ventrikül apeksine ve önde tiroid kartilaja uzanır. Rezeksiyon ,şu oluşumları içerir: Hyoid ke­mik, epiglot, tiroid kartilajın üst yarısı, ariepiglot­tik foldlar ve aritenoidlere kadar yalancı vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edi­lir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalancı kordlar arasından kaynaklanırlar. Bu tü­mörlerin çoğu ekzofitik ve iyi diferansiye olup, in­filtran özellikler göstermemektedirler. İnfiltrasyon­larının sınırları ön komissürün superiorunda oldu­ğundan dolayı glottis ve tiroid kartlajı çok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglot­tik boşluk, epiglottun alt bölümünün sık tutulumu­na bağlı olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile tüm preepiglottik boşluğu çıkartmak mümkün olduğu için paraglottik bölgenin etkilenmediği tü­mörlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygula­mak yanlış değildir. Supraglottik kanserlerin bir kısmı, az diferansie olup infiltratif özellik göster­diklerinden, transglottik olarak yayılırlar. Bu tür tümörlerde supraglottik larenjektomi ile uygun re­zeksiyon sağlamak mümkün değildir.


Uygun tümörlerde supraglottik subtotal larin­jektomi ile sağkalım oranı % 70-90 olarak bildiril­miştir. Supraglottik tümörlerin bir kısmı submuko­zal yayılım sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu dışında total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kalınacağı akılda tutulmalıdır.


Supraglottik karsinomların cerrahi tedavisinde birçok başka özellik yeralmaktadır. Supraglottik tümörlerin glottik yayılımına anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vardır. Bu şekilde supraglot­tik tümörler glottik invazyona gitmeksizin anato­mik sınır içerisinde kalırlar. Buna bağlı olarak ön komisür hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon sı­nırı 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu sınır daha tar­tışmalıdır. Çünkü paraglottik boşluk invazyonu kli­nik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak sup­rahyoid tümörlerde vallekula ve dil köküne yayı­lım daha sık olarak görülmektedir.


Supraglottik türrıörlerin bir diğer özelliği daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okkült lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 tümör ile dahi olasılık dahilindedir. En ufak epiglot tümörlerinin dahi cerrahi veya radyo­terapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.


İndikasyonları:


Supraglottik Iarenjektominin indikasyonları vokal korda yayılmayan T1-T3 arası tümörlerdir. Endos­kopik olarak vokal korda yakın seyrettiği tespit edildiği durumlarda dahi rezeke edilen pies ince­lendiğinde supraglottik larenjektomi için yeterli miktarda etkilenmemiş mukoza olduğu görülmüş­tür. Preepiglottik boşluğun tutulumu ile T3 olarak değerlendirilen tümörler bu teknİk ile rahatlıkla re­zeke edilmekle beraber postkrikoid yayılımda uy­gun girişim olmamaktadır. Aynı şekilde mediyal priform sinüs olgularının bazıları bu teknik için uy­gun değildir. Bu girişimin kontrendikasyonları tü­mör ve hasta özelliklerine bağlıdır. İnteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile gerçek vokal korda yayılan ve vokal kord fiksasyonu olan tümörler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bellİ oranda aspirasyon görü­leceğinden pulmoner kapasitesi azalmış hastalar uygun grup değillerdir. Genelde 65 yaşından genç olgular seçilmektedirler.


Çevre yapılardan bazıları rezeke edilen bölüme dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyon­ları genişletilebilir. Epiglotun Iaringeal yüzeyi veya yalancı vokal kordların anterior bölümüne sınırlı tü­mörlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sağlanır. Arkaya doğru ilerleyen ariepiglottik folda yayılan tümörlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sağlanır. Bu girişim ile yutma fonksiyo­nu belli oranda kolaylaşır. Girişim dil kökü ve hipo­farinksin bir kısmını içine alacak şekilde genişletile­bilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizli­ğinden emin olmak için priforın sinüs superior mediyal bölümü piese dahil edilir. Dil köküne ve vallekulaya yayılım sözkonusu olduğunda, yeterli rezeksiyon sınırı oluşturacak tarzda ancak dil kökünden 3 cm.’ den az olmak kaydıyla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon genişletilebilir.


-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.


-Ventrikülü geçerek true kord ve false kordu tutan transglottik tümörler için kullanılır.


-Bu tümörler supraglottik bölgeden ya da kordlardan köken alabilir.


-Paraglottik bölge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastazı sıktır.


-Kontrendikasyonlar;


Vokal kord fiksasyonu


-Subglottik yayılım


-Kartilaj invazyonu


-Daha önce radyoterapi alan hastalar


IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi


-Genel endikasyonlar;


1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)


2.Ön komissürün tutulduğu unilateral T1 glottik tümörler


3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler


4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler


5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler


-Kontrendikasyonlar;


1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar


2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler


3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım


4.Preoperatif solunum bozukluğu


Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullanım alanı, tümörün bu tür girişimlerdeki re­zeksiyon bölgesi dışına taşması durumunda kolay­Iıkla modifie edilememeleri dolayısıyla kısıtlan­maktadır. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik arasında kalan oluşumların bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik tümörler­de çıkartılmakla beraber epiglot, glottik tümörlerde korunabilir. ABD’nde yaygın olarak kullanılma­makla beraber Avrupa’da uzun yıllardır uygulan­maktadır. Seçilmiş olgularda %75 ile 90 arasında değişen sağ kalım oranı ile bu prosedürün onkolojik ve fonksiyonel sonuçları tatmin edicidir. En düşük sağ kalım oranı T3 vokal kord tümörlerinde görülür (fikse vokal kord). Oluşan Iaringeal defekt hyoid kemiğin (ve korunduğu durumlarda epiglotun) kri­koid kartilaja kalın traksiyon sütürleri ile fikse edilmesi yoluyla kapatılır. Bu şekilde supraglottik tümörler için uygulandığında krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik tümörler içinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Ia­rinjektomi olarak adlandırılır (KHEP).


Bu prosedürler her iki tarafta vokal kordun tüm membranöz ve muskuler komponentlerinin rezek­siyonunu içerse de aritenoidin korunması, kaba an­cak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter görevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks oluşu­muna olanak verir. Bu hastaların rehabilitasyonu uzun sürmekle beraber hemen tamamı dekanüle olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyileşmeyi geciktirir. Radyoterapinin başarısız olduğu olgularda rahat­Iıkla uygulanabilir


-Amaç, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik T2, T3 tümörleri, onkolojik güvenliği sağlayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anlaşılır bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kalıcıdır.


Başlıca üç ana tipi vardır; -Krikohyoidopeksi (KHP)


-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)


-Tucker ameliyatı


Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi


KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonu­dur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yayı­lımı olan bazı supraglottik karsinomlarda, transg­lottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan tümörlerde (önde ve minimal olanlarda) ve suprag­lottis ve glottisin multifokal karsinomlarında yapı­lır. Bu prosedür yaygın preepiglotik boşluk tutulu­mu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yayılımı, ileri dere­cede infraglottik paraglottik boşluk, krikoid invaz­yonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrindi­kedir. Gerçek vokal kord fiksasyonu olan olgular­da, krikoid rezeksiyonuna ihtiyaç olacağından ve dolayısıyla suprakrikoid Iarenjektominin uygulan­ması mümkün olamayacağından krikoaritenoid ek­lem tutulumunu değerlendirmek önemlidir


Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi


Her iki prosedüründe daha kolayı olan KHEP krikoid kartilaj üst kenarı ile epiglot orta bölümü arasında kalan, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu prosedür her iki vo­kal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu seçilmiş T2; ventriküler ya­yılımı olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 tıi­mörlerde uygulanabilir. Bu prosedür preepiglotik boşluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrendikedir.


Genel endikasyonlar;


1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)


2.Ön komissürün tutulduğu ünilateral T1 glottik tümörler


3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler


4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler


5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler


-Kontrendikasyonlar;


1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar


2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler


3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım


4.Preoperatif solunum bozukluğu


PARSİYEL LARENJEKTOMİNİN KOMPLİKASYONLARI


-Aritenoid kartilajın korunduğu standart hemilarenjektomi operasyonlarından sonra komplikasyonlar daha seyrektir.


-Genişletilmiş prosedürlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha sık görülür.


Yara açılması


-Daha çok yüksek doz radyoterapi alanlarda görülür.


-Enfeksiyon da bu durumu kolaylaştırır.


Perikondrit ve Kondrit


-Özellikle salivasyonlara açık durumdaki kartilaj uçlarından gelişir.


-Preoperatif radyoterapi görenlerde daha sık gelişir.


-Medikal tedavi ve debridmana rağmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.


Faringokutanöz Fistül Gelişimi


-Faringokutanöz fistül insidansını etkileyen faktörler;


-Lezyonun boyutu,


-Preoperatif radyasyon,


-Sistemik hastalık varlığı,


-Operasyon tekniği,


-İlk tedavi yönteminin başarısız olması,


-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu


Disfaji ve Aspirasyon


-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en sık görülen komplikasyonudur.


-Bu duruma epiglotun, bant ventriküllerin, aritenoid ve kord vokallerin çıkarılması neden olur.


-Bu nedenle hastaların preoperatif olarak akciğer fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir.


Hava Yolu Obstrüksiyonu


-Hemen daima geçici olarak görülür, kalıcı obstrüksiyon nadirdir.


-Post operatif radyoterapi, obstrüksiyon açılana kadar ertelenir.


Ses Değişikliği


-Özellikle aritenoid kartilajın korunduğu supraglottik larenjektomi prosedürlerinde ses değişikliği çok azdır.


KAYNAKLAR


1. Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)


2. Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,


John S. Rubin)


3. Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.


4. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause


Schuller).


5. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.


6. Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology



Parsiyel Larenjektomiler

Parotis Tümörleri Nedir

Tükrük bezleri major ve minör tükürük bezleri olarak ikiye ayırır.


Major Tükürük Bezleri:


Üç çift bez:


ü Parotis


ü Submandibuler


ü Sublingual


Minör Tükürük Bezleri: Sayıları 600–1000 arasında, üst aerodigastif trakta yerleşmişlerdir.


Anatomi


Parotis bezi tükürük bezlerinin en büyüğüdür. Mandibula ramusu ile DKY ve mastoid tip arasında lokalize, subkutanöz yerleşimli bir bezdir. Altta SKM’nin ön kenarı ve digastrik kasın arka karnı, üstte zigomatik ark ile sınırlıdır. Fasiyal sinir parotis bezinin içinden geçer ve bezi yüzeyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek loblar değildir. Derin lob parafaringeal boşluğa bitişik olup proc. Styloideus ile yatadır. Derin lop 9., 10., 12. kafa çiftler, internal karotis arter, internal juguler, ven ve eksternal karotis arterin uç dallarını verdiği kısım ile yakın komşuluk gösterir. Parotis bezi derin servikal fasiyanın yüzeyerl tabakası tarafından sarılmıştır. Yüzeyel fasiya aşağıda submandibuler bezi sardıktan sonra kalınlaşarak stilomandibuler ligamenti oluşturur.


Parotis bezinin kanalı ductus parotidea (Stenon kanalı) yaklaşık 6 cm uzunluğunda olup bezin ön kısmında ve yüzeyel bölümden çıkar. Duktus masseter kası çaprazlar, kasın ön kenarından içe doğru döner bukkal kası (m. Buccinator)ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında oral kaviteye açılır (Papilla Salivara Buccalis).


Embriyogenezis sırasında relatif olarak geç kapsülle çevrilmesi nedeniyle lenf modları ya fasiya dışında yada fasiya içinde fasiyaya yakın pozisyondadır. Bu bölgedeki lenf nodlarına skalp, alın, göz, yanak ve oral drene olur.


Bezin arteriyel kanlanması eksternal karotis arterdeni venöz drenajı ise eksternal juguler vene olur. Sinir innervasyonu n. Glossofaringeus’tan kaynaklanır. Juguler foremenden çıktıktan sonra 9. kç’i timpanik dalı (Jacobson siniri) verir. Timpanik sinir kokleanın promontoriyumunda timpanik pleksusa katılır. Orta kulağı lesser petrozal sinir (parasempatik lifler) olarak terk eder. Kafa tabanında foramen ovalenin hemen dışında preganglionik lifler otik gangliona girer. Postganglionik lifler trigeminal sinirin mandibuler dalından orjin alan n. Auriculotemporalis aracılığı ile parotis bezine ulaşır. N. Facialis parotis bezi cerrahisinde önemlidir. Sinir foramen stylomastoideum’dan çıktıktan sonra beze posteromedial’den girer. Bezde 5 fasial ve servikal dallara ayrılır (pes anserinus).


Tükürük bezlerinden günlük yaklaşık 1000 – 1500 cc tükürük salgılanmakta olup bu sağlının yaklaşık % 99’u sudur. Günlük salgının % 60 – 70 submandibuler bezden, % 20 – 25 parotis bezinden olur.


Mikroskobik düzeyde tükürük bezleri asinüs, bir sekretuar tübül ve toplama kanallarından meydana gelir. Asiner hücreler sekresiyon üretiminden sorumludur. Tübüllerin ve kanalın fonksiyonu su ve elektrolitlerin rezorpsiyonudur. Myoepitelyal hücreler asinileri sarar ve stimülasyonunda kontraksiyonlar ile sekresyonun salınmasına yardımcı olur. Parotis saf seröz, sublingual müköz, submandibüler bez ise serömüköz (mikst) salgı bezidir.


Tükürüğün fonksiyonları:


  • Besinlerin ıslatılarak yutulmasını kolaylaştırır

  • Nişastanın parçalanarak sindirilmesini sağlayan amilaz enzimini salgılar

  • İmmunolojik defansta rol oynar (lizozim, Ig A)

  • Konuşmayı kolaylaştırır.

  • Tat alma duyusunun korunmasını sağlar.

TÜMÖRLER


Tükürük bezi tümörleri, baş-boyun tümörlerinin % 1 – 3’nü oluşturur. Bu tümörlerin uygun tedavisi için başarılı bir cerrah – patolog ilişkisi ile doğru teşhis gerekir. Tüm tükürük bezi tümörlerinin yaklaşık % 70 – 80’ni parotis bezinde meydana gelmektedir. % 15 – 20’si submandibuler bezde, geri kalanı ise diğer bezlerde ortaya çıkmaktadır. Parotis tümörlerinin büyük çoğunluğu (%70 – 80) benigndir. Submandibuler bez tümörlerinin % 40 – 60’ı sublingual ve minör tükürük bezlerinin % 40’dan daha azı benigndir (çoğunlukla malign). Tükürük bezi tümörleri Warthin tm dışında kadınlarda erkelerden fazladır. Tükürük bezi tümörleri çocuklarda daha nadirdir. (tüm olgularda % 5). Çocuklarda en sık görülen benign tümör hemanjiom’dur (epitelyal olarak ise benign miks tümör). Çocuklarda nonvasküler solid % 50’sinden fazlası maligndir. Malign tümör ise yetişkinlerde olduğu gibi mukoepidermoid karsinomdur.


Etiyoloji


Kesin olmamakla birlikte suçlanan faktörler;


Çevresel Faktörler: Radyasyon, EBV, Diğer (sigara, beslenme alışkanlıkları, onkojenik virüsler…)


Genetik Faktörler


Sınıflandırma


Benign Tümörler


  • Pleomorfik adenom (Benign miks tümör)

  • Papiller kistadenoma lenfomatozum (Warthin tm)

  • Monomorfik adenom (Bazal ve berrak hücreli adenom)

  • Onkositoma

  • Sebaceous adenom ve lymphadenoma

  • Papiller duktal adenom

  • Benign lenfoepitelyal lezyon.

Malign Tümörler


  • Mukoepidermoid karsinom (low grade, intermediate grade, yüksek grade)

  • Adenoid kistik karsinom

  • Asinik hücreli karsinom

  • Adenokarsinom

  • Skuamöz hücreli karsinom

  • Karsinoma ex plemorfik adenom

  • Undiferansiye karsinom

  • Onkositik karsinom, berrak hücreli karsinom, metatastik lezyonlar.

Parotis bezi embriyolojik olarak geç kapsüle olması nedeniyle lef bezleri gland içinde kalır. Tükürük bezi tümörlerinin histogenezi hakkında iki ayrı teori vardır. Birincisi multiseküler teoridir. Bu teoriye göre tükürük bezi ünitinin farklılaşmış kısımlarından meydana geldiğidir (asinüs, intercalated kanal, striyalı kanal, salgı kanalı, myoepitel.)


Asinüs ⇒ Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom


İnterkalar kanal ⇒ Adenoid kistik kCa


Striyalı Kanal ⇒ onkositik tm


Salgısal kanal ⇒ Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom


Myoepitel ⇒ Adenokarsinom


Daha çok tutulan ikici hipotez ise neoplazmaların iki undifferensiye reserve hücrelerden kaynak ladığıdır. Bu reserve hücreler;


Salgısal (excretory) kanal reserve hc ⇒ Skuamöz hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom


İnterkalar (intercalled) kanal reserve hc ⇒ Asinik hc Ca, Mixed tm, Monomorfik adenom, Warthin tm, Adeno kistik Ca, Adenokarsinom, Onkositik tm.


Klinik


Benign tümörler ağrısız, yavaş büyüyen kitleler olarak karşımıza çıkar. Kitledeki ani büyüme: enfeksiyon kistik dejenerasyon veya kitle içine kanamaya bağlıdır. Fasiyal paralizi genellikle malign tm olur. Fakat çok büyük benign kitlelerin basısına bağlıda görülebilir. Malign tm deri, kemik gibi çevre dokulara invazyon görülebilir.


Benign tümörler


Pleomorfik Adenoma (Benign Miks Tm):


En sık rastlanan ve parotisin en sık görülen benign türüdür. Hem epitelyal hem de konnektif dokudan kaynaklanmaktadır. Genellikle 4.-5. dekatlarda ortaya çıkar. Kitle yavaş gelişir ve asemptomatiktir. % 90 lateral lobta, kapsüllüdür. Makroskopik olarak tm soliter, sert, yuvarlak, ince ve tam olmayan kapsüllü kitlenin kapsül uzantıları olabilir. Basit eksizyonda % 30 nüks izlenir. Rekürrens kitlenin çıkarılıp psödopodlarının bırakılmasına bağlıdır. Tekrarlaması durumunda % 6 malignite gelişebilir. Yeterli cerrahi eksizyon (çoğunlukla süperfisiyal parotidektomi) yapılması etkilidir. Fasiyal sinir çoğunlukla korunur. Rekürrens nedeniyle yapılan cerrahide fasiyalin zarar görme ihtimali artar. Daha fazla cerrahi yapılamayacak hastalarda radyoterapi denenmiştir.


Papiller Kistadenoma Lenfomatozum (Warthin tm)


Tüm parotis tm % 6 – 10’dur. Lenfoid doku içerir. Erkeklerde daha fazladır ve % 10 olguda bilateraldir. En sık 6. dekatta görülür. Çoğunlukla asemptomatiktir ve sıklıkla yüzeyel lobtadır. Onkositler bulunur. Teknesyum 99 m ile yapılan sintigrafik testte onkositler sıcak nodül olarak izlenir. Tc 99 m Warthin tm ve onkositoma da sonuç elde edilir. Enkapsüle tümör, kesitlerde papiller kistler ve kistlerin içinde kahverengi mukoid sıvı vardır. Malign dönüşüm nadirdir.


Monomorfik adenom


Tükürük bezinin duktal epitelinden kaynaklanır. Bazal hücreli, berrak hücreli gibi tipleri vardır. Bunlar içinde en sık izlenen bazal hücreli adenomdur. En sık üst dudak minör tükürük bezlerinde ve parotiste izlenir. Histolojik olarak adenoid kistik karsinom ile sık karışır. Cerrahide çevre dokuları da içine alan geniş eksizyonu gerekir. Berrak hücreli adenom en sık parotiste izlenir. Asemptomatik ve yavaş büyür. Asinik hücreli karsinom ve mukoepidermoid karsinomun berrak hücreler içermesi nedeniyle ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Rekürrens ve muhtemel metasaz riski taşımasından düşük grade’li karsinom olarak kabul edenlerde vardır.


Onkositoma


Tüm tükürük bezi tm’lerinin % 1’inden azdır. Warthin tm benzer. Tc 99 m tutar (sıcak nodül görüntülü ü.). parotis yüzeyel lobundan kaynaklanır. Hastaların çoğu 50 – 70 yaşları arasındadır. Bu yaşlardan önce onkositler görülmez. Ağrısız, yavaş büyür. Histolojik olarak benign olmasına rağmen destrüktif potansiyel taşır. Lokal invasyon yaparlar. Yüzeyel parotidektomi çevre dokuyla birlikte tükürük bezi ekzisyonu yapılır.


Malign Tümörler


Mukoepidermoid Karsinom


Parotisin en sık malign tm. Submandibuler gl. ise adenoid kistik Ca sonra 2. en sık tm. Major salivar gl. tm’lerin % 6 – 9’nu oluşturur. % 60 – 70 parotiste, ikinci en sık görüldüğü bölge damaktır. Mukoepidermoid karsinom low grade ve high grade olmak üzere ikiye ayrılır. Düşük gradeli tm benign gibi davranmalarına rağmen lokal invazyon ve metastaz yapma potansiyellerini vardır. Düşük gradeli tm daha çok müsinöz hc içermesine rağmen yüksek gradeli tm daha çok epitelyal hc içerirler. Epitelyal hc ne kadar fazla ise tm o kdar maligndir. Düşük gradeli tm çoğunlukla küçük ve kısmen kapsüllü olup yüzeyel parotidektomi yeterli tedaviyi oluştururken yüksek gradeli tm daha büyük ve minimal kapsüllü olup radikal cerrahiyi ve postop. radyoterapiyi gerektirir.


Adenoid Kistik Karsinom


Tüm salivar gl. tm’lerin % 6’sını oluşturur. Parotis gl ikinci sıklıkla rastlanan malign tm olup submandibuler ve minör salivar gl. en sık tm’dür. Asemptomatik kitle olarak karşımıza çıkabilir. Çok az hastada ağrı ve fasial paralizi izlenebilir. Mikroskobik incelenmesinde silindirik hc görülmesi nedeniyle Silindiroma’da denir. Tm tipik özelliği perinöral invazyon göstermesidir. Perinöral invazyon tm eradikasyonunu zorlaştırır. Radikal cerrahi ve postop radyoterapi gerekir. Kısa dönem survi iyi fakat uzun dönem survi kötüdür (tm yavaş ilerlediği için).


Asinik Hücreli Karsinom


Tüm salivar gl tm’lerin %1, parotistm % 4’ünü oluşturur. Tm % 95 parotistedir. Geri kalan kısmı submandibuler gl dir. Parotiste daha sık görülmesinin nedeni bu bezde daha fazla bulunan seröz hc’lerdir. Çocuklardaki ikinci en sık malign tm’dür. Bayanlarda daha fazla olan tm, % 3 bilattır. Genellikle yavaş büyüyen ağrısız kitle olarak karşımıza çıkar. Metastaz yapmaya ve rekürrense meyillidir. Rekürrens uzun yıllar sonra bile ortaya çıkar. Fasiyel sinir invase değilse korunarak superfisiyal ve total parotidektomi yapılır. Bazen elektif boyun disseksiyonu gerekebilir.


Adenokarsinom


En sık minör tükürük bezlerinde daha sonra parotiste görülür. Çok agressif olup alt tipi vardır. Lokal rekürrens ve uzak metastaz yaparlar. Glandüler formasyonun derecesi grade belirlemenin ölçüsüdür. % 20’den fazla vakada fasiyal paralizi, % 25 vakada bölgesel met, % 20 sistemik met vardır. Tedavide radikal cerrahi girişim, elektif boyun dissek önerilir. Servikal met versa radikal boyun dissek yapılır. Postop radyoterapi gerekir.


Karsinoma Ex-pleomorfik Adenom (Malign Pleomorfik Adenom)


Primer malign pleomofik adenom nadir olup daha çok önceden var olan pleomorfik adenomdan kaynaklandığı için bu isim verilmiştir. Benign mikst adenomun % 2 malignleşme potansiyeli vardır. Bu ihtimal tm bulunma süresi uzadıkça artar. Kitlenin ortaya çıkışı ile malignite arasındaki süre 10 – 18 yıl arasındadır. Daha sık izlenen malignitelerden daha agressiftir. ¼ vakada nodal met., vakaların yarısında perinöral invaz vardır. Tedavide radikal cerrahi, boyun dissek, postop radyoterapi uygulanmalıdır. Ayrıca benign mikst tm mümkün olduğunca erken tedavi edilmektedir.


Squamöz Hücreli Karsinom


Oldukça seyrektir. Teşhis için yüksek gradeli mukoepidermoid karsinom, metastazik scc, squamöz metaplazi ekarte edilmelidir. Parotis tm % 0.3 – 1.5 oluşturur. Fasiyal siniri de içine alan radikal cerrahi, boyun dissek ve postop radyoterapi önerilir.


Tükürük bezi malign tümörleri histopatolojisi ve biyolojik davranışları arasındaki ilişki bakımından iki guruba ayrılır:


 


Düşük gradeli maligniteler


Asinik hc Ca


Düşük grade mukoepidermoid Ca


 


Yüksek gradeli maligniteler


Yüksek grade mukoepidermoid Ca


Adenoid kistik Ca


Adenokarsinom


Karsinoma ex plemorfik adenom


Skuamöz hücreli Ca


Undifferansiye Ca


TEŞHİS YÖNTEMLERİ


Sialografi (taş, obstrüktif hst, enflamatuvar lezyon, travma, kitlesel lezyonlarda)


Radioactive Scanning (Teknesyum) (Warthin tm ve onkositomada radyopozitiftir).


Ultrasonografi


Bilgisayarlı Tomografi


MRI


IIAB (ince iğne aspirasyon biopsisi)


Frozen Section


EVRELEME


TÜMÖR Nod (N)


Tx : Primer tm değerlendirecek bulgu yok No: bölgesel lenf nodu met yok


To : Primer tm yok N1 : Bölgesel lenf nodu met var.


Tis : Karsinoma insitu


T1 : tm 2 cm veya daha küçük Metastaz (M)


T2 : tm 2 – 4 cm arasında Mo: uzak met yok


T3 : tm 4 – 6 cm arasında M1 : uzak met var


T4a: tm 6 cm büyük


T4b: tm herhangi bir büyüklükte fakat cilt,


yumuşak doku, kemik, sinir tutulumu var.


Surviyi Etkileyen Faktörler


ü Tümörün boyutu (Evre)


ü Fasiyal sinir paralizisi


ü Deri, yumuşak doku, kemik tutulumu


ü Lenf nodu metastazı


ü Uzak metastaz


ü Ağrı


ü Histopatolojik teşhis


ü Tümörün lokalizasyonu


ü Rekürrens


ü Radyoterapiye ve kemoterapiye olan duyarlılığı









Lenf nodu metastaz oranları



Mukoepidermiod Ca (yüksek grade) % 44


Squamöz hc Ca % 36


Adenokarsinom % 26


Undifferansiye Ca % 23


Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21


Asinik hc Ca % 13


Adenoid kistik Ca % 5









Gizli metastaz oranları



Squamöz hc Ca % 40


Mukoepidermiod Ca % 15


Adenokarsinom % 8


Asinik hc Ca % 6


Malign miks tm 0


Adenoid kistik Ca 0









Uzak metastaz oranları



Adenoid kistik Ca % 42


Undiffarensiye Ca % 36


Adenokarsinom % 27


karsinoma ex-pleomorfik adenom % 21


squamöz hc Ca % 15


asinik hc Ca % 14


mukoepidermiod Ca % 15









Lokal rekürrens oranları



Squamöz hc Ca % 64


Undifferansiye Ca % 64


Adenoid kistik Ca % 61


Karsinoma ex-pleomorfik adenom % 60


Adenokarsinom % 48


Asinik hc Ca % 15


Mukoepidermiod Ca % 5


TEDAVİ


q Cerrahi


q Radyoterapi


q Kemoterapi


Cerrahi


Parotis tm’lerinin tedavisi cerrahidir. Tüm operasyonlarda olduğu gini dikkatli bir anamnez alınıp fizik muayene yapılmalıdır. Benign yada melign bir çok parotis tm’ü asemptomatiktir. Tm’ün yerleşimi, boyutu, mobilitesi, değerlendirilmelidir. Fasiyal sinir ve tm çevre dokular ile ilişkisi değerlendirilmelidir. Oral muayene ile parotis derin lobu ve parafaringeal yayılım araştırılmalıdır. Servikal metastaz araştırmalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsileri tm histopatolojik ayrımında faydalı bilgiler verebilir. Görüntüleme teknikleri de tedavinin planlamasında faydalıdır.


Değerlendirme tamamlandığında uygulanacak cerrahi ortaya çıkar. Parotis tm’lerinin çoğunda süperfisial parotidektomi yeterli cerrahi tedavidir. Tm bu teknikle bir miktar sağlam doku ile birlikte çıkarılır. Derin lob tutulumu mevcut ise total parotidektomi yapılır. Derin lob tm’lerinde ek manevralara (submandibuler yaklaşım, medial osteotomi gibi) ihtiyaç duyulabilir.


Histolojik grade ve klinik evre surviyin en önemli iki belirleyicisidir. Bu iki faktör göz önüne alınarak;


ü T1 – T2 düşük gradeli tm’lerde fasiyal sinir korunarak parotidektomi (yüzeyel/total), lenf nodu met varsa disseksiyon yapılmalı, cerrahi sınırlar temiz ve lenf nodu pozitif değilse radyoterapi gerekmez.


ü T1 – T2 Yüksek gradeli tm’lerde total parotidektomi, fasiyal sinir invaze değilse korunmalıdır. Lenf nodu tutulumu varsa boyun disseksiyonu yapılmalı, postop radyoterapi uygulanmalıdır.


ü T3 tm’ler fasiyal sinirinde rezeke edildiği radikal parotidektomi yapılır. Fasiyal sinir hemen rekonst. yapılmalı, fasiyal rezeksiyonunda temporal kemik eksplorasyonu gerekebilir (frozen sonucunda) boyun dissek ve potop radyoterapi gerekir.


ü T4 tm’ler eksizyonun genişliği hastalığın yayılımına bağlıdır (cilt, mandibula, mastikatör kaslar vs… eksize edilebilir). Geniş eksizyonlar nedeniyle fleplerle (pediküllü, serbest mikrovasküler) rekonstrüksiyon gerekebilir. Direk sinir tutulumu yoksa fasiyal korunur. Boyun dissek boyun tutulumu varsa yapılır. Postop radyoterapi uygulanır.


 


Parotis cerrahisi superfisiyal ve total olmak üzere ikiye ayrılır. Parotidektomiler de dikkat edilecek en önemli kısım tabi ki fasiyal sinire zarar vermemektir. Faisyal sinir injurisini engellemenin yolu ise sinirin ortaya konulduktan sonra gland eksizyonunu gerçekleştirmektir. Superfisiyal parotidektomi de modifiye blair insizyon yapılır. Yani preaurikuler (tragus önünden) bölgeden başlayıp kulak lobulü etrafında mastoid tipe ve buradan da servikal bölgeye uzanan bir insizyonla girilir. Sharp disseksiyon ile flepler eleve edilir. Fasiyal sinir bulunarak korunur. Fasiyal sinir bulunurken birkaç kılavuz nokta vardır. DKY ön duvarında kıkırdak ve kemik kısmın birleşim yerinde trianguler proçes denen yapı, parotisin arka tarafında palpe edilir. Fasiyal sinir bu noktanın 1 cm kadar derininde ve ön alt kısmındadır. Timpanomastoid sütür hattı, mastoid tipi temporal kemiğin timpanik parçasından ayırır. Disseksiyon sırasında palpe edilir, fasiyal sinir ana trunkusu bu hattın 6 – 8 mm medialindedir. Digastrik kas arka karnı mastoid tipe doğru takip edilerek stilomastoid foramen ve stiloid proçes aracılığı ile fasiyal sinire ulaşabilir. Eğer tm ana turunkus üzerinde, daha önce cerrahi geçirmiş yada rekürren tm ise fasiyal sinir dalları bulunarak sinire ulaşabilir. En sık marjinal mandibüler dal kullanılır. Bu dal fasiyal veni yüzeyel olarak çaprazlar. Bukkal dal ise parotis duktusuna paraleldir. Bu dal ise masseter kası çaprazlar. Mastoid tip turlanarak ta sinire ulaşılır. Fasiyal sinire zarar vermemek için ameliyatta sinir stimulatörleri ve mikroskop kullanılabilir. Sinire zarar verilirse veya tm tarafında invaze olmuş vakalarda primer yada gerftleme yolu ile hemen sinir tamiri yapılmalıdır. Derin lob tutulumu yoksa ki birçok olguda böyledir, süperfisiyal parotidektomi yapılıp kanama kontrolü sağlandıktan sonra dren yerleştirip anotomik yapılar usulüne uygun şekilde sütüre edilip baskılı sargısı yapılarak operasyon tamamlanır.


Total parotidektomide yüzeyel ve derin lob birlikte yani bezin tamamı çıkarılır. Bu yaklaşım derin lob tm’lerinde uygulanır. Sınırlı lezyonlarda superfisiyal parotidektomi insizyonuna ek insizyon gerekmezken büyük kitlelerde submandibuler yaklaşım yada mandibulotomi gerekebilir. Böylece parafaringeal bölgeye ulaşılarak derin lob eksize edilir. Bir takım kozmetik deformiteler yapması kaçınılmazdır. Cilt ve çevre yumuşak dokunun tutlumuna bağlı olarak cilt, mykutanöz yada osteomyokutanöz fleplere nadirde olsa ihtiyaç duyulabilir.


POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR


Fasiyal paralizi


Enfeksiyon


Hematom


Salivar fistül/sialosel


Frey sendromu (Gustatory sweating)


Bez dizeke edildikten sonra parasempotik siniliflerin cildin ter bezleri ile anestamoz yapması ve hasta yemek yerken flashing ve terleme olmasıdır.


 


Radyoterapi


Lokal erkürrens, yumuşak doku invazyonu ve uzak met sıklığı nedeniyle radyoterapi gibi ek bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. Rossman yapmış olduğu çalışmada yalnız cerrahi uygulananlarda rekürrens % 65 iken radyoterapi ile kombine edilen vakalarda rekürrens % 17’dir. Yapılan çalışmalarda yalnız cerrahi ile karşılaşıldığında cerrahi radyoterapi ile tedavideki başarısızlık % 30 – 50 azaltılmıştır. Shidna ve ark. tu ve ark. yalnız cerrahi ile 10 yıl survi % 53 iken kombine tedavide % 71 bulunmuştur.


Postop Radyoterapi Endikasyonlar


  1. High grade tümör

  2. Rekürren tümör

  3. Derin lob tümörü

  4. Gros veya mikroskopik rezidüel hastalık

  5. Fasiyal sinir tutulumu

  6. Lenf nodu metastazı

  7. Cilt, kas, kemik vs… çevre dokulara invazyon

  8. T3 – T4 tümör

  9. Unrezektabl tm.

Kemoterapi


Uzak metastaz sıklığı nedeniyle kemoterapide tedaviye gidilmiştir. Kemoterapi sensivitesi açısından salivar gl tm iki guruba ayrılır. Adenokarsinom benzeri tm (Adenoid kistik Ca, adeno Ca, asinik hc Ca, carsinoma ex-pleomorfik adenom) Adriamisin, sisplatin ve 5 FU uygulanırken, epidermoid benzeri tm (SCC, Mukoepidermoid Ca) Methotrexate ve sisplatin kullanılır.


Kaynaklar:


  1. Çuhruk Ç. Yımaz O. :Tükrük Bezi Hastalıkları: Çelik O (ed). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi,1. Baskı, Turgut Yayıncılık, İstanbul.2002: 553-585

  2. Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri .İstanbul 1996


Parotis Tümörleri Nedir