Epitelial Over Ca Tedavisi

Operasyon:

Temel tedavi ATH + BSO’dur. Apendektomi + total omentektomi

Konservatif ameliyat endikasyonları: TAH + USO

1. Evre Ia


2. İyi diferansiye (GradeI-II)


3. Genç, nullipar olgular


4. Pelvis tamamen normal


5. Tümör kapsülü sağlam, adezyon yok


6. Kapsülde, over mezosunda ve lenfatiklerde invazyon yok


7. Periton yıkaması (-)


8. Diğer over biyopsisi ve omentektomi örnekleri (-)


9. Olgu yakın takibe alınabilir.


10. Çocuk sayısını tamamlayınca operasyon tamamlanabilir

 

Hangi histolojik tiplerde konservatif tedavi önerilir?

1. Disgerminom: Çünkü radyoterapiye çok duyarlıdır.


2. Seröz kistadenokarsinomda önerilmez. Çünkü bilateralite 7 kat fazladır.

Profilaktik ooferektomi neden yapılır?

 

Başka nedenle yapılan L/P’de ooferektomi yapılmasına denir.

-       Kadınların %1-2’si hayatının bir döneminde over ca geçirir.

-       Over ca olgularının %6’sı L/P’lidir.

40 yaş üstü L/P’de ooferektomi yapılmalı.

 

Over Ca’da operasyon tedavisi ilkeleri:

1. Periton sitolojisi


2. Yayılım belirlenmesi: Pelvis, periton yüzeyi, diyafram, omentum, lenf düğümleri


3. Mümkün olan maksimum tümör kitlesi çıkarılması: ATH + BSO + parsiyel omentektomi + selektif pelvik, paraaortik lenfadenektomi – apendektomi

 

Second Look:

Kemoterapi bittikten 3 ay sonra uygulanır.

Amaç: Kemoterapi etkinliğini araştırmak, reküran kitleleri çıkarmak.

Operasyon sırasında periton ve diyafram altından multipl biyopsi alınır. Sonuç (-) bile gelse kemoterapi rejimi değiştirilerek tekrarlanmalıdır.

 

Sekonder Sitoredüktif Cerrahi:

İlk operasyonda tam anlamıyla sitoredüksiyon sağlanamayanlarda kemoterapi sonrası tekrar operasyon uygulanır.

 

Kombine kemoterapinin en önemli ajanı sisplatindir. Ancak nefrotoksik, nörotoksik ve GIS toksiktir. Karboplatin daha az nefrotoksik ama daha çok kusturur, myelosupresif etkisi daha fazladır.

Adriamisinin kardiyotoksisitesi problem olursa rejimden çıkarılır.

Temel ajanlar:

-       Platin (Cis platin, carboplatin)

-       Siklofosfamid

 

Erken Evre Over Ca’da Radyoterapi:

-       Total abdominal ışınlama:

. Kemik iliği supresyonu ve organ hasarı sıktır.

. Second look’un morbiditesini artırır (barsak yapışıklıkları)

-       İntraperitoneal radyoterapi (P32)

. Tenckhoff kateteri içinden batına verilir

. 3mm derinliğe nüfuz edebilir

. Retroperitoneal lenf noduna etkisizdir.

 

Konsolidasyon Kemoterapisi:

Second look sonrası uygulanan kemoterapidir. Second look’da tümör (-) bile bulunsa %25-50 relaps görülür. Bu yüzden kemoterapi yapılır.

Önceki rejimden yarar görmüş ise aynı rejim, görmemiş ise değiştirilir. Değişimden ifosfamid, hexametilmelamin veya taxol kullanılır.

 

İnterval Debulking

Primer operasyonda optimal debulking yapılamayacağı düşünülen olgularda preop 3 kür platin uygulanıp sonra debulking yapılır. Sonra kemoterapi uygulamasına devam edilir.

 

GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRÜ (Malign)

 

Embriyoner gonadın primitif germ hücrelerden gelişirler. Embriyoner gonadın göç yolu üzerinde her yerde olabilir.

Klinik:

-       Olgular genellikle gençtir. Çoğu 10-30 yaş arasıdır.

-       Kemoterapi sonuçları daha başarılıdır.

-       En sık bulgular ağrı, kitledir. Torsiyon, rüptür ve hızlı büyüme sıktır.

Germ hücrelerin %95’i teratomdur. Germ hücrelerin %5’i maligndir. 20 yaş altında en sık görülen over tümörü germ hücrelidir. Hasta ne kadar genç ise malign olma riski o kadar yüksektir. Gonad disgenezilerinde en sık germ hücreli tümör görülür.

 

Disgerminom

Tüm over tümörlerinin %1-2’sini oluşturur. Malignlerin %3-5’idir.

Malign germ hücreli over tümörlerinin %50’sini oluşturur.

Gonadal disgenezi veya testiküler feminizasyon olgularında gonadoblastoma zemininde disgerminom gelişir. Ortalama yaş 10-30’dur.

Çocuk, adolesan ve gebede en sık görülen malign over tümörüdür.

Germ hücreli tümör içinde bilateralite oranı yüksek (%10-15) olan tek tümördür.

Karın ağrısı, adet düzensizliği ve puberte yapabilir. hCG salgılar, %2 gebelik testi (+) bulunur.

Tümör LDH ve plasental ALP ile izlenir.

Histolojisi seminoma benzer.

 

Endodermal Sinüs Tümörü (Yolk Sac Ca)

Disgerminomdan sonra en sık (%20) görülen germ hücre malignitedir. Ortalama yaş 18’dir. Yolk sac’tan köken alır. AFP ile izlenir. Histolojik olarak Schiller-Duval cisimciği spesifiktir. Bu cisim perikapiller primitif hücrelerden oluşur.

Radyoterapiye duyarsızdır. Operasyon + kemoterapi uygulanır. Prognoz çok kötüdür.

ActFuCy (Aktinomisin + 5FU + Siklofosfamid), VAC, VBP

Semptomları çok akut başlar. Hormonal semptom yapmaz.

Genellikle unilateral olduğundan tek taraf overi çıkarılabilir.

 

Embriyoner Karsinom

HCG ve AFP ile izlenir. Overin en malign tümörüdür. Olgular çok gençtir. Hormonaktif olabilir.

Operasyon + Kemoterapi uygulanır. Hiç bilateral olmaz. VAC, VBP, BEP (Bleomisin + Etoposid + Sisplatin)

Hızlı ilerleyen kitle semptom yanısıra hormonaktif belirtileri gözlenir.

 

Poliembrioma:

Çok nadirdir. Embriyo dokuları içerir. Radyoterapiye rezistandır. Olguların çoğunda diğer embriyoner tümör eşlik eder.

 

Koriyokarsinom:

Gestasyonel ve nongestasyonel tipleri vardır. Nongestasyonel tipin prognozu daha kötüdür. HCG ile izlenir. Erken puberte ile bulgu verebilir. EU gebelik ile karışabilir. Prognozu kötüdür.

 

Mixt Germ Hücreli Tümör:

En sık komponenti disgerminomadır. Disgerminom var ise bilateralite sıktır. Disgerminomu endodermal sinüs tümörü izler.

 

İmmatür Teratom:

Germ hücreli malign tümörün %15’ini içerir.

Her üç embriyoner yaprağı da içerir. Sadece hayatın ilk 20 yılında görülür. İmmatür teratom unilateraldir. Bu yüzden tedavide unilateral salpingoooferektomi yapılır. Histolojik grade düşük ise tedavi tamamdır. Yüksek ise kemoterapi eklenmelidir. Periton implantları varsa da ek kemoterapi gereklidir. VAC ve VBP ile tedavi edilir.

 

	Oran	Yaş
Disgerminom	%50	30
Endodermal sinüs tümörü	%20	40’dan küçük
İmmatür teratom	%15	20’den küçük
Embriyoner ca	%5	14
Mixt germ hücreli tümör	%10	16

 

Germ Hücreli Tümör Sınıflaması:

I. Embriyonal Ca

1. Embriyonal diferansiasyon (Teratom)
   
   
   
   1. Matür
   
   
   2. İmmatür
   
   
   3. Mixt
   
   
   4. Extraembriyonal diferansiasyon
      
      
      
      1. Koriokarsinoma
      
      
      2. Endodermal sinus tümörü
      
      
      3. Extraembriyonal karsinom
      
      
      
      
   
   
   
   

II. Disgerminom

 

Germ Hücreli Tümör Tedavisi:

Disgerminom: Radyoterapiye iyi yanıt verdiğinden operasyonda konservatif davranılabilir. konservatif tedavi edilen olgularda tek taraf overi çıkarılıp karşı taraftan biyopsi alınır.

Radikal operasyon endikasyonları:

-       Karyotip analizinde Y kromozomu

-       Bilateral tümör

Postop first line tedavide radyoterapi kullanılır. Evre Ia’da radyoterapi gereksizdir.

Evre IV hastada kemoterapi kullanılır. Çocuk isteği olanlarda radyoterapi yapılmamalıdır.

İzlemde TM ve CT kullanılır.

Rekürenslerde kemoterapi tercih edilir. Önceden kemoterapi almış ise ya radyoterapi verilmeli veya kemoterapi rejimi değiştirilmelidir.

Gebelikte evre Ia olgu opere edilir. II. ve III. trimestrde kemoterapi uygulanabilir.

 

Endodermal Sinüs Tümörü: Operasyonda konservatif davranılır. USO, diğer overden biyopsi. Çünkü kemoterapiye çok duyarlı ve her vakaya kemoterapi uygulanır.

 

İmmatür Teratom: Operasyonda USO yapılır. Bilaterallik çok nadirdir. Diğer overden biyopsi gerekmez. İlk metastaz periton ve lenf noduna olur.

Evre IA    Grade 1 à operasyon

Grade 2-3 à operasyon + adjuvan kemoterapi + SLL

SLL’de teratom matür ise tedavi sonlanır. İmmatür ise kemoterapiye devam.

Epitelial Over Ca Tedavisi