PERİANAL VE ANAL BÖLGE ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
Anal bölge, proksimalde pelvik diafragmadan başlar ve erişkinde ortalama uzunluğu 4 cm.dir. Anal bölge, anal kanal (anal canal) ve anal kenar (anal verge) olmak üzere iki kısımdan ibarettir. Anal kanal, linea dentata proksimalinde yer alan 1-1.5 cm genişliğinde 2 cm boyundaki kısımdır. Tipik olarak kuboidal ve transizyonel epitel içerir. Linea dentata ile anal girim arasındaki 2 cm.lik kısım ise anal kenar olarak adlandırılır. Bu bölge, anoderm ile döşelidir. Dentat çizgiye yakın bölgelerde epitel değişikliğe uğrar. Dentat çizgi üzerindeki bölge, silindirik epitel ile örtülüdür. İki epitelin birleştiği yerde 6-10 tane anal papilla bulunmaktadır. Yine bu bölgede, Morgagni kolonlarının uzantısı gibi olan anal kriptler mevcuttur. Bu kriptlerin çoğuna, anal glandlar açılır.
Anal kanalın kas tabakası oldukça sağlam yapıdır. Rektumun sirkuler kas tabakası, distale doğru kalınlaşır ve anüsün internal sfinkter kasını yapar. Rektumun longtudinal kasları ise, levator kasının puborektalis lifleri ile karışır ve sfinkterik fonksiyonun üst komponentini yapar. İstemli kaslardan oluşan dış sfinkter kompleksi, anal kanalı çevreler. Bu çizgili kaslar, deri altı, yüzeysel ve derin sfinkter kaslarından oluşurlar. Anorektal birleşim hizasında, dış sfinkter kasları puborektalis kasları ile birleşerek anorektal kas halkasını yaparlar ki, anal kontinansı sağlayan en önemli etken bu halkadır. İnternal sfinkter otonomik santral sinir sistemi tarafından innerve edilir. Post ganglionik sempatik lifler, hipogastrik sinirlerle, preganglionik parasempatik lifler, sakral sinirlerle taşınır. Eksternal sfinkter ve levator ani kasını, internal pudental sinirin inferior rektal ve 4. sakral sinirin perineal dalı innerve eder. Sıcaklık, soğukluk, ağrı ve dokunma duyusu, linea dentata üzerinde parasempatiklerle, altında ise inferior rektal ve perineal dallar yolu ile iletilir.
Anal kanalın esas fonksiyonu, defekasyon regülasyonu ve kontinansı korumaktır. İstirahat basıncı (resting pressure), daha çok internal sfinktere bağlıdır. Bu basıncın yüksek olması, gaita pasajına rezistansı artırır. Sıkışma basıncı (squeezing pressure), eksternal anal sfinkter ve puborektal kas kontraksiyonundan meydana gelir. Sıkışma basıncı, rektal içerik proksimal anal kanalda yerleştiği zaman, kaçağı önlemede yardımcı olur. Kontinansın sağlanmasında ana mekanizma, rektum ve anal kanal arasındaki basınç farkıdır. Anorektal açı da, fekal kontinansa katkıda bulunur. Bu açı, sfinkter benzeri etki ya da valve benzer etki yapar. Anorektal duyu ise, enterik içeriğin karakterini ayırt etmekte yardımcıdır ki bu içerik, rektal muskuler duvar veya pelvik taban muskuler yapısındaki duyu reseptörleri ile lokalize edilir. Anal kanala enterik içeriğin ulaşması için, rektum distansiyonu ve kontraksiyonu olurken, internal sfinkter gevşemelidir. Rekto anal inhibitör refleks denen bu refleks, internal sfinkteri innerve eden myenterik pleksusun inhibitör nöronları ve intramural sinirlerle ilişkilidir. Kontinans için diğer önemli faktörler ise, pelvik taban kas aktivite koordinasyonu, rektal komplians, tonus ve kapasitesi, gaita volümü ve kıvamıdır.
Anal ve perianal bölge hastalıklarında tanı yöntemleri, anamnez ve fizik muayene (inspeksiyon ve rektal tuşe), mikrobiyolojik yöntemler, radyolojik yöntemler (defekagrafi, fistülografi, endorektal usg, CT, MR), rektodinamik yöntemler (anal manometri, anal EMG), anoskopiden oluşmaktadır. Semptom ve bulgular ise, kanama, ağrı, şişlik, drenaj, pruritis, gaita kaçırmadır.
FEKAL İNKONTİNANS
Fekal inkontinans, ayda 2 kezden daha sık, uygun olmayan yerde ya da uygun olmayan zamanda istemsiz gaita çıkarılması olarak tanımlanır. Fekal inkontinansın insidansı %1-%10’dır. Fekal inkontinans minor ve major inkontinans olarak sınıflandırılabilir. Minor inkontinans, soiling ya da gazın istemsiz kaçağıdır. Hemoroid, anal fissür, kısmi mukozal prolapsus ya da hemoroidektomi, fistülotomi, internal sfinkterektomi ve anal dilatasyon sonrası internal anal sfinkterin hasar sonucu oluşur. Major inkontinans ise, normal kıvamdaki gaitanın istemsiz olarak çıkarılmasıdır. Pudental ve sakral sinir hasarına bağlı, somatik pelvik taban kaslarında denervasyon sonucu meydana gelir ve sıklıkla cerrahi müdahale veya alternatif tedavi gerektirir.
Ayrıca nörolojik hastalıklar, spina bifida, myelomeningosel, Hirschsprung hastalığı, imperfore anüs gibi konjenital malformasyonlarda fekal inkontians sebebidir.
Fekal inkontinansı araştırmak için anal manometri, sinedefekagrafi elektromyografi, anal ultrasonografi, elektrosensitivite gibi yöntemler kullanılmaktadır.
Fekal inkontinansın tedavisi, konservatif tedavi, biofeedback tedavi ve cerrahi tedaviyi içermektedir. Konservatif tedavide, loperamid gibi basit konstipasyon ilaçları kullanılabilir. Diyet önerileri faydalı olabilir. Ayrıca gliserin suppozotuvarlar, bisokodil, fosfatlı günlük lavmanlar, rektumun boş kalmasını sağlayarak, fekal inkontinans tedavisine yardımcı olur. Biofeedback tedavi, hastaların %50-%90 arasında fekal inkontinans epizotunu azaltır. Konservatif tedaviye cevabın az olduğu hastalarda faydalıdır. Eksternal anal sfinkterde müsküler defekt olan hastalarda eksternal sfinkter cevabı, biofeedback tedavi ile güçlenmektedir. Oysa biofeedback olmadan sfinkter tedavileri faydalı değildir. Afferent ve efferent lezyon varlığında, biofeedback tedavi internal ve eksternal sfinkter cevabının senkronize olmasını sağlar. Biofeedback tedavisinden alınan sonuçlar, en iyi anorektal cerrahi sonrası kas zayıflığı olan hastalarda elde edilmektedir. Cerrahi tedavi, anterior sfinkteroplastiden oluşmaktadır. Anterior sfinkteroplasti, sfinkterde travmatik defektlerinde tercih edilen bir yöntemdir. Diğer bir cerrahi yöntem ise, daha önce cerrahi uygulanan ya da anal sfinkter destrüksiyonu olan hastalarda, grasilis ve gluteus maksimus gibi iskelet kaslarının transpozisyonu ile yeni sfinkter oluşturulmasıdır. Artifisiyel sfinkter, fekal inkontinans tedavisinde kullanılan bir başka yöntemdir. Bu yöntem nörolojik ya da nöromusküler hastalığı olanlarda etkilidir. Basınç kontollü balon, kaf ve pompadan oluşturulan bir sistemdir.
ENKOPREZİS
Enkoprezis, 5 yaşından sonra normal gaita tutmada yetersizlik olarak tanımlanır. Okul çağı çocuklarında, erkeklerde kızlardan %1 oranında daha fazla görülür. Organik bozukluklar nadiren saptanır. Bu hastalık, kronik konstipasyon, fekal impaction ve over flow inkontinans ile birliktedir.
Enkoprezis, distansiyon ile istemsiz fekal retansiyon ve rektal sensitivitenin olmaması sonucunda oluşmaktadır. Konstipasyonu olan çocuklarla, hem konstipasyonu hem de enkoprezisi olan çocuklar karşılaştırıldığında, her iki grupta anal kanal ve rektum basınç seviyesi aynıdır. Rekto anal inhibitör refleksi tetikleyen hacim her iki grupta artmıştır. Bu tetikleyici hacim enkoprezisi olanlarda, konstipasyonu olanlardan belirgin olarak daha yüksektir.
Enkoprezis tedavisinde destekleyici tedavi uygulanır. Semptomları gidermek için genellikle çocuğun ailesi ile birlikte psikoterapiye ihtiyacı vardır. Sekonder enkoprezis tedavisinde, mineral yağ ve yüksek lifli diyet yardımcıdır. Primer enkoprezisin tedavisi ise, oldukça güçtür. İlk olarak kolonu boşaltmak için lavmanlar gereklidir. Kronik lavman ve laksatif uygulamalarından kaçınılmalıdır. Biofeedback, anal sfinkter kas eğitimi için faydalıdır. Fekal materyal miktarını azaltmak için, gliserinli suppozotuvarlar kullanılabilir. Bütün bu tedavilere cevabın %80-%90 olduğu görülmüştür.
REKTAL PROLAPSUS
Rektum mukozasının tam kat olarak anüsden dışarıya doğru ters dönerek çıkmasına rektal prolapsus denir. Procidentia ise, rektumun tüm katlarının anüsden dışarıya ters dönerek çıkmasıdır. Rektal prolapsusda sfinkter tonusü korunurken, procidentiada sfinkter tonusü azalmıştır. Rektal prolapsus boyutu 5 cm iken, procidentiada boyut 5-10 cmdir. Rektal prolapsus dört şekilde izlenebilir.
- 1. Rektal mukoza prolapsusu (Kısmi rektal prolapsus)
- 2. Rektal prolapsus ya da procidentia
- 3. Rektum intussusceptionu
- 4. Perineal herni
Rektal prolapsus erken ve ileri yaşlarda görülür. Erken yaş grubu prolapsusların çoğu, 5 yaştan küçük çocuklarda gelişir. Kızlar ve erkekler eşit olarak etkilenmiştir. Rektal prolapsus mukozal kanama ile birlikte olabilir. Prolapsus önceleri yalnızca defakasyonda çıkar ve kendiliğinden içeri girerken, zamanla öksürük gibi karın içi basıncını artıran olaylarda çıkmaya başlar. 5 yaştan sonra genellikle kendiliğinden düzelir. Rektal prolapsusun çoğu idiopatiktir. Rektal prolapsus, konstipasyon ve diare sonrası ya da karın içi basıncının artması sonucunda meydana gelir. Yetişkinlerden farklı olarak çocuklardaki prolapsus, zayıflama, travma ve malnütrisyon ile birlikte olur. Ayrıca meningosel, mesane ekstrofisi gibi nöromuskuler hastalıklarda görülür. Bununla birlikte parazit, polip, inflamatuar barsak hastalıkları gibi tenezme yol açan durumlarda prolapsus sebebidir. Kistik fibrozisli çocukların 1/5 den fazlasında rektal prolapsus vardır. Bu sebeble prolapsusu olan bütün çocuklar, kistik fibrozis yönünden araştırılmalıdır. Teşhis, defekasyondan sonra çocuğun anüsünden prolobe olan kısmın görülmesi ile konulur. Prolapsus redükte edildikten sonra rektal kanama hikayesi varsa, proktoskop ile izlenmelidir. Polip ve diğer sebepleri incelemek için kolonoskopi yapılabilir. Rektal prolapsusun komplikasyonları inkarserasyon, strangülasyon ve gangrendir. Mukoza ülserasyonu sonucu minor veya major kanamalar oluşabilir.
Rektal prolapsus tedavisi, redüksiyondur. Çocuk ve ailesi iyi bir tuvalet alışkanlığı yönünden eğitilmeli ve posalı diyet gibi bazı destekleyici önlemler alınmalıdır. Rektal prolapsus tekrarladığı zaman, rektal mukozaya 4 kadranda sklerozan %5 fenol in gliserin, %30 hipertonik NaCl solüsyonu veya %50 glukoz solüsyonları enjekte edilebilir. Bütün bu tedavilerle başarı sağlanamıyorsa, cerrahi tedavi uygulanır. Ashcraft tarafından tanımlanan posterior presakral rektopeksi oldukça etkili bir yöntemdir. Ripstein yaklaşımı, yani alçak anterior rezeksiyon veya retrorektal sakral fiksasyon, rektal prolapsusun cerrahi tedavisinde kullanılan bir başka yöntemdir. Ayrıca anal Thiersch ameliyatıda rektal prolapsus tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Perineden 180 derece açı ile iki cilt kesisi yapılarak polipropilen sütür bu kesilerden geçirilerek anüs etrafına sarılır. Bu yöntemler, post operatif konstipasyon ve rekürrens gibi komplikasyonları vardır.
ANAL FİSSÜR
Anal fissür, anal derinin, dentat çizgi civarında başlayan ve daha çok anal kanal içinde lokalize olan yırtılması olarak tanımlanır. Bu bölgede, internal sfinkterin alt yarısına rastlar. Anal fissür, genellikle posterior lokalizasyonda olur. Fissürler, katı gaitanın mukozayı yırtması ile meydana gelir. Bununla beraber sık sık defekasyon yapanlarda ve ishal olanlarda fissürler görülür. Anorektal kanalın nonspesifik infeksiyonları, fissürler için bir ortam yaratır. Lateral fissürlerde etyolojik olarak tüberküloz, sfiliz gibi spesifik infeksiyonlar, Crohn hastalığı, ülseratif kolitin araştırılması gerekir. Fissürlerin posteriorde oluşmasının sebebi, arka bölgede anorektal kanalın external sfinkter tarafından tam olarak çevrelenmesi olabilir. En tipik belirtisi, ağrı ve kanamadır. Ağrı defakasyon sırasında başlar ve anüs civarındadır. Kanama, taze kan şeklinde az miktarda ve damlalar halinde görülür. Çocukluk çağında hematokezyanın en sık sebebi, anal fissürdür. Tanı, öykü ve fizik muayene ile konur. Dışkılama ve ağrı arasında ilişki önemlidir. Hasta anorektal muayene için uygun pozisyona getirilir. Anal girim, her iki baş parmağı ile yanlara doğru ayrıldığında anal fissür ortaya çıkar. Anal fissürün klasik üçlü bulgusu, dışta koruyucu deri katlantısı, derinde hipertrofik anal papilla ve ortada ülsere alandır. Ayrıca anal fissür anoskop yardımı ile de görülebilir.
Çocuklarda ve infantlarda akut anal fissür, nadiren cerrahi müdahale gerektirir. Diyet önerileri, tuvalet alışkanlığı ve destekleyici tedavi, anal fissür için de geçerlidir. Düzenli ve kıvamlı dışkı çıkarma sağlayan oturma banyoları ve anestezik içeren pomad uygulanımı sonucu olguların bir bölümü iyileşir. Bu metodlarla fissürler 10-14 güne kadar iyileşir. İnflamatuar barsak hastalığı ile birlikte olan anal fissürler genellikle metronidazol tedavisine cevap verir. Anal sfinkterdeki hipertonsiteye, ilaç tedavisi uygulanabilir. Botilinum toxin, topikal nitrogliserin, nitrit oksidin etkili olduğu saptanmıştır.
Kronik anal ülser tedavisinde, skar ve granülasyon dokusu, müsküler sfinkter liflerini korumak için eksize edilir. Eğer anal fissür, konservatif tedaviye rağmen iyileşmiyorsa, lateral subkutanoz internal anal sfinkterektomi tedavisi uygulanır. %95 oranında iyileşme sağlar %5 oranında rekürrens görülür: Nadiren inkontinansa sebep olur.
PERİANAL FİSTÜL
Perianal fistül, rektum ile perineal deri arasında bulunan iç yüzü granülasyon dokusu ile örtülü dışta endurasyon ve fibröz dokularla çevrelenmiş bir oluşumdur. Fistülün bir iç deliği bir dış deliği bulunmaktadır. İç delik, basit fistüllerde, linea pektinea hizasında ve posterior pozisyondadır. Dış delik, perianal deridedir. Perianal fistül, perianal abse ve kriptik abse sonucunda oluşabilir. Son araştırmalar, çocuklarda konjenital sebepleri anlatmışlardır. Epitelize kriptlerin erkek infantlarda daha sık görülmesi sebebi ile androjenlerle ilişkili olduğu düşünülmüştür. Fizik muayenede eksternal fistül ağzı görülür. Primer abse ve fistül traktı palpe edilebilir. Stile ile traktus kanüle edilir. Gittiği yön ve mesafe saptanır. Yeterli internal orifisi varsa, anal kanaldan çıkartılır.
Fistül traktı, fasya ve yağ dokusu planları içinde ilerler. İskiorektal fossada rektum arkasından dolanarak at nalı fistül yapar. Anüsden transvers geçen bir hayali çizginin anteriorında yer alan eksternal bir yol izleyerek, linea dentatedeki internal orifise ulaşır. Goodsall kanunu olarak bilinen bu kurala göre, sözü edilen çizginin posteriorunda yer alan ağızlar ise kavisli bir yol izler. Anal kanal posteriorunda ve genellikle orta hatta bulunan internal orifise açılır. Sekonder, nüks ve bazı kompleks fistüller bu kurala uymayabilir. Crohn hastalığında görülen abse ve fistüllerde, bu kural geçerli değildir.
Fistüller anatomik ve özelliklerine göre 4 tiptir.
a) a) İntersfinterik Fistül: En sık görülen fistül tipidir (%70). Fistül yolu, internal ve eksternal sfinkterlerin distal kısımlarını çaprazlayarak, perianal deriye açılır. Nadiren durumlarda, rektum duvarı boyunca yukarı doğru ilerleyerek rektal ampulaya açılır.
b) b) Transsfinkterik Fistül: Fistül yolu, eksternal sfinkteri çaprazlayarak iskiorektal fossaya, oradan perianal deriye açılır. Bu fistül tipi, tüm fistüllerin %20’sini teşkil eder. At nalı abselerden sonra oluşan fistüller, transsfinkterik konumdadır.
c) c) Suprasfinkterik Fistül: %5 oranında görülür. Tip 2 fistüle benzer. Farkı, eksternal sfinkterin iç yüzünden dolanarak yukarı çıkması ve levator ani kasını delerek, iskiorektal fossaya ve cilde ulaşmasıdır.
d) d) Ekstrasfinkterik Fistül: %1 oranında görülür. Fistül traktı, cilt, iskiorektal fossa ve levator ani kasını geçtikten sonra, rektumun oldukça yüksek noktasına açılır. Ekstasfinkterik fistül tanısı konan hastalarda, crohn hastalığı eksternal ve internal travma yönünden araştırılmalıdır.
Fistül tedavisinde üç temel aşama vardır.
1) 1) Fistül anatomisinin ortaya konması: Traktın stile ile gözden geçirilmesi, traktın palpasyonu, goodsall kuralına uyup uymadığının anlaşılması, bazı kompleks ve yüksek fistülerde fistülografik inceleme sonucu, fistülün yerleşim özellikleri anlaşılır.
2) 2) Cerrahi Girişim: Eksternal ağızdan başlayarak, intersfinkterik ve iskiorektal bozukluklarda yer alan bütün traktuslar çıkartılır. Eksternal sfinkteri linea dentatanın daha yukarısından delen fistüllerde doğrudan fistülotomi yapmak tehlikelidir.
3) 3) Yara bakımı: Perianal yaraya, günde 2 kez oturma banyosu ve yara irrigasyonu yapılmalıdır. Yaranın derinden gelen granülasyon dokusu ile dolarak kapanmasına özen gösterilmelidir.
ANOREKTAL ABSE
Perianal infeksiyonlar ve abse, infantlarda oldukça sıktır. 1 yaşından küçük çocuklarda, kız erkek oranı eşit olarak görülmektedir. 1 yaşından sonra, erkeklerde kızlardan daha sık etkilenir. Süperfisiyel abselerin en sık sebebi, diaper rush’dır. Stafilokokal ya da gram negatif enterik bakteriler sıklıkla etkendir.
Anorektal abseler, perianal, iskiorektal, yüksek intermüsküler ve supralevator konumlar gibi 4 grupta incelenir. Perianal abselerde, infeksiyon intersfinterik aralıktan aşağıya doğru anüs kenarına kadar uzanır. Absenin tanısı, anüs lateralinde eritamatöz hassas kitlenin görülmesi ile konur. İnfantlarda süperfisiyel perianal abseler, fluktuasyon oluşuncaya kadar oturma banyoları ile tedavi edilebilir. İnsizyon ve drenaj, genel anestezi olmadan uygulanabilir. Süperfisiyel abselerin yaklaşık 1/3’ü, cerrahi uygumadan tedavi edilebilir. 1/3 oranında tekrarlar. Antibiyotiğe genellikle ihtiyaç yoktur. Ateş, perianal abselerden çok perirektal abselerde görülür. Supralevator ya da iskiorektal abseler, dikkatli rektal muayene ile tanınırlar. Derin absesi olan büyük çocukların, genel anestezi altında, geniş drenaja ve sistemik antibiyotiğe ihtiyacı vardır. Abseler, genellikle hızla iyileşir. Perianal abselerin %50’sinde komplikasyon olarak perianal fistül gelişmektedir.
PİLONİDAL SİNÜS
Akıntılı bir sinüs ağzı veya abse ile kendini belli eden pilonidal sinüs, sakrokoksigeal bölgede, cilt altında, içi kıl yumağı ile dolu enfekte bir kisttir. Etyolojisi için yapılan bir teoriye göre, medüller kanal artığı bir dermal inklüzyon kistidir. Edinsel olduğunu savunanlara göre ise, pilonidal sinüs sözü edilen bölgedeki kılların kronik irritasyonu sonucu oluşmaktadır. Pilonidal sinüs enfekte oluncaya kadar, asemptomatiktir. Fizik muayenede, postanal bölgede orta hatta bir veya birkaç tane deri çöküntüsünün görülmesi kesi tanıyı koydurur. Tipik olarak bu girintilerin bir kaçının ağzında kıllar görülür. Pilonidal sinüsde gelişen bir akut abse ile başvuran hastada lokal anestezi altında abse drenajı ve uygun antibiyotik tedavisi yapılır. Rekürren abse, inatçı akıntı ile karakterize kronik pilonidal hastalarda kesin tedavi pilonidal sinüs eksizyonudur. Eksizyondan sonra oluşan enfekte kist boşluğu primer kapatılır. Primer onarımda yara dudaklarına binen girilimi azaltmak için oblik eksizyon, Z-plasti gibi çeşitli teknikler uygulanır.
HEMOROİDLER
Hemoroid, submukozal venlerin genişlemesinden oluşmaktadır. Bir anatomik oluşuma hemoroid diyebilmek için 3 komponentin bulunması gerekir.
1- 1- Alt rektal ve üst anal mukozanın anormal prolapsusu.
2- 2- Prolabe mukoza altında genişlemiş venöz yapılar.
3- 3- Anal kenarda lümene doğru kabartılar.
Hemoroidler dört kısımda evrelendirilir:
- 1. Mukozal kabartı şeklindedir. Prolapsus yok.
- 2. Ikınma ve defekasyonda prolapsus gelişir. Spontan redükte olur.
- 3. Hafif ıkınma ve her karın içi basınç artışında prolabe olur, elle redüksiyon gerekir.
- 4. Kalıcı ve sabit prolapsus vardır. Redüksiyon söz konusu değildir.
Hemoroidler, internal hemoroid ve eksternal hemoroid olmak üzere iki gruptadır. İnternal hemoroid pektineal çizgi üzerindeki, süperior hemoroidal plexus adı verilen submukoza venlerinin genişlemesinden oluşmaktadır. External hemoroidler ise, linea pektineanın altında görülmektedir. Hemoroidin patofizyolojisindeki temel etken, pelvik taban üzerinde uzun süreli basıncın olmasıdır. Aşırı ıkınma ve uzun süreli yüksek karın içi basınç artışı, hemoroidlerin gelişmesine yol açar. Hemoroidler, portal hipertansiyon dışında, çocuklarda sık görülmezler. Semptomatik hemoroid insidansı, portal hipertansiyonu olan çocuklarda %4-%5’dir. Kanama, internal hemoroidlerin genellikle ilk semptomudur. Parlak kırmızı renklidir. Dışkıya bulaşık değildir. Defakasyondan sonra fışkırır tarzda gelir. Hemoroidler zamanla büyüdükçe, defakasyon sırasında anüsden dışarı prolabe olmaya başlar. Sürekli prolabe hemoroidler akıntı, perianal kaşıntı ve yanma şikayetlerini oluşturur. Ödem, inflamasyon ve özellikle tromboz gelişen olgularda, ağrı olabilir. Eksternal hemoroidler, fizik muayenede kolaylıkla görülebilir. İnternal hemoroid, ancak prolabe ise görülebilir.
Hemoroidin 3 temel komplikasyonu vardır:
a) a) Akut inflamasyon ve ödem.
b) b) Akut tromboz
c) c) Tekrarlayan kanamaya bağlı anemidir.
Hemoroid tedavisinde, semptomların ilk gününden sonra gaita yumuşatıcı, oturma banyosu, yatak istirahati ve analjezik daha başarılıdır. Primer hemoroidektomi bir başka tedavi seçeneğidir. İmmun sistemi bozuk çocuklara, gerekli olmadıkça anal cerrahi yapılmamalıdır. İnflamatuar barsak hastalığı olan çocuklara, hemoroidektomiden ziyade, sikloterapi (kinin üre hidroklorid veya %5 fenol solüsyonun hemoroid etrafına enjekte edilmesi ), lastik bant ligasyonu yapılmalıdır.
CONDYLOMATA ACUMINATA
Condylomata acuminatanın etkeni, Human Papilloma Virusdür. Bu virüs, ayrıca bir çok bölgede siğil etkenidir. Pediatrik perianal condyloma HPV tip 6, 11, 16 ve 18 en sık rastlanan tipleridir. Genellikle etkilenmiş hücrenin ekstrakromozomal plazmidlerinde bulunurlar. Olgun virüs, epitelyumun süperfisiyel tabakasında yerleşmiştir. Bazı travma çeşitleri virüs girişi için gereklidir. Condylomata, en sık nemli perine ve özellikle perianal bölgede bulunurlar. Condylomatalı çocukların, anne ve babaları genital bölge dışında siğile sahiptir ve anneden çocuğa dikey geçiş olduğu iyi bir şekilde ispatlanmıştır. Condylomata, tedaviye rağmen rekürrens hızı yüksektir. Podofilin ve bikloroasetikasit ile topikal tedavi, özellikle az sayıdaki lezyonlara etkilidir. Podofilin, çocuklarda kullanılırken, dilüe edilmelidir. Benzoin tincture ile ¼ oranında dilüye edilmesi, tek siğillere daha uygundur. Bu, anal kanaldaki siğillere değil, ama perianal bölgedeki siğillere direkt uygulanmalıdır. Perianal bölgeye uygulamadan 2 saat sonra yıkanmalıdır. Bu uygulama, haftalık aralıklarla yapılması gerekir. Biklorik asit de haftalık aralıklarla yapılabilir ve anal kanalda da kullanılabilir. Siğiller anal kanalda ya da sayısı çok fazla ise, cerrahi tedavi daha etkilidir. Siğiller, primer olarak eksize edilir. Tedavide, ayrıca elektrokuagulasyon ve karbondioksit lazer kullanılabilir. Lokal anestezik içeren epinefrin kullanımı, kan kaybını azaltırken, etkeni yok etmek için de yardımcıdır.
ANOREKTAL TRAVMALAR:
Anorektal travmalar,
a) a) İyatrojenik anorektal travmalar,
b) b) Penetran anorektal travmalar,
c) c) Künt anorektal travmalar,
Olmak üzere ayrılabilir. Anorektal travmaların en sık sebebi iyatrojeniktir. Daha sonra künt travmalar görülmektedir. Anal fistülotomi, hemoroidektomi ve anal fissür için yapılan sfinkterektomi gibi tanısal ve tedavi anorektal yöntemler, anorektal travmalar oluşturabilir. Bu yöntemlerin infeksiyon, inkontinans, anal striktür ve ektropiyon gibi komplikasyonları vardır. Anal sfinkter hasarında cerrahi rekonstrüksiyon uygulanabilir. Ama ilginçtir ki en iyi sonuçlar, kendiliğinden iyileşmeye bırakılmasından elde edilmektedir.
KAYNAKLAR
- 1. Dozois R R: Disorders Of the Anal Canal. Sabiston CD (ed) Sabiston Textbook Of Surgery, W.B.Saunders, pp1033-1043, 1997
- 2. Fry DR: Anorectal Trauma And Foreign Bodies, Surgical Clinics Of North America, 74:1491-1505, 1994
- 3. Hetznecker HW: Psychologic Disorders, Arvin Behrman Kliegman, Nelson Textbook Of Pediatrics, W.B.Saunders, pp80, 1996
4. Malazgirt Z: Kolon, Rektum, Anüs. Özkan Kayhan (ed) Genel Cerrahi,
Hacetepe Yayınları, 327-381, 1996
- 5. Navarro J: Constipation and Encopresis. Navvarro J (ed) Paediatric
Gastroenterology, Oxford University Press, 435, 1992
- 6. Sagar MS: The Assesment And Treatment Of Anorectal Incontinence, Pemberton H. John, Advances In Surgery, 1-15, Mosby, 1997
- 7. Sangwar MP: Fecal Incontinence, Surgical Clinics Of North America, 74:1377-1498,1994
- 8. Sanaç Y: Anorektal Kanal Hastalıkları, Sayek İ(ed) Temel
Cerrahi, Güneş Yayıncılık, sayfa 840-846, 1996
- 9. Stafford WP: Other Disorders Of Anus and Rectum, Anorectal Function, O’Neill A. James (eds) Mosby, pp1449-1457, 1998
Hazırlayan: Dr. Müge Çağlar
Çocuklarda Anal ve Perianal Bölgenin Edinsel Cerrahi Hastalıkları
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder