Yüksek Frekanslı Ventilasyon: Geçmiş, Bugün ve Gelecek

HFV gelişiminde dünden bugüne kilometre taşları

1543  Vaselius  Bir köpeği, körük ve kamış yardımı ile intra trakeal olarak ventile etti.

1896  Tuffier ve Hallion Entübe bir hastaya parsiyel akciğer rezeksiyonu sırasında insuflasyon ile yapay insuflasyon uygulandı.

1904  Sauerbruch  Differantial-Pressure metodu Avrupalılar tarafından uygulandı.

1915  Meltzer ve Auer Apneik Diffüzyon Oksijenasyon ADO: bir kateter ile devamlı akım tarzında oksijenin trakeaya akıtılması sırasında hiç solunum hareketleri olmadan oksijenasyonun sağlanabileceğini gösterdi. Karbondioksit atılımı sağlanamaz.

1915  Henderson   Amatomik ölü mesafeden daha küçük tidal volümler ile gaz değişiminin sağlanabileceğini gösterdi.

1916  Giertz  8-16 bb.p.m. de ritmik insuflasyon ile ventilasyon daha iyi olabileceğini gösterdi.

1951  Engström  ısveç’te ventilatörü sergiliyor. Kopenhag poliomyelit epidemisi.

1954  Brisco ve Arkadaşları Çok düşük tidal volüm ile alveolar ventilasyonun yeterli olabileceğini gösterdi.

1955  Böjörk  ısveç’te kardiyo-torasik cerrahide ve yoğun bakımda Engström kullanımını rutine koyuyor.

1959  Emerson  Standart ventilatör sisteminde bir elektromekanik vibratör ilave ederek gazların vibrasyonu ile diffüzyonun arttırılarak solunuma yardımcı olunabileceğini gösterdi.

1967  Öberg ve Sjöstrand  Karotis sinüs üzerine yaptıkları bir çalışmada arter trasesi üzerindeki solum işe eş zamanlı oynamalarından kurtulmak için yaptıkları çalışmalar ile HFV kavramı ortaya çıktı ve gelişti. HFPPV ile bağladı.

1972  Heijman ve Jonson HFPPV’u ilk defa insanlarda anestezi uygulayarak klinik çalışmaları bağlattılar.

1972  Lunkenhimer ve Arkadaşları Köpeklerde elektro-mekanik vibratörle 1380-2400 b.p.m frekansla HFO bağlattı.

1977  Klain ve Smith  Percutan-Trans-Trakeal katater ile HFJV Bağlattı.

1979  Butter ve Arkadaşları Sinüzoidal piston hareketleri ile 15 Hz frekanslarda HFO uyguladılar.

Akciğerlerin yüksek frekanslı ventilasyonu anestezi literatüründe en popüler araştırma konularından biri haline gelmiştir. Şimdiye kadar 1000′in üstünde yazı yayınlanmıştır. Bunun neden böyle olduğu sorusunun cevapları çok çeşitlidir. Klinisyen için yüksek frekanslı ventilasyon daha iyi bir hasta bakımı ve ameliyathane ve yoğun bakımda azalmış mortalite ve morbidite anlamına gelir. Solunum fizyolojisi açısından ölü mesafe hacminden daha düşük tidal volümler ile bile yeterli gaz değişiminin sağlanabildiği solunum mekanişinin yaygın kurallarına karşı çıkan yepyeni bir olaydır. Fizikçi için ise termodinamik, akustik, ve sıvı akışkanlığı kuralları çerçevesinde incelenmesi ve açıklanması gereken tam bir fenomendir. Araştırmacı biologlar bile daha alçak canlılar ve ku?larda akciğerdeki gaz değişimini anlamayı sağlayacak bir anahtar olarak görmektedir.

HFV ve IPPV arasındaki en temel fark HFV’de gereken 1-3 ml/kg tidal volum karşın IPPV’de 6-10 ml/kg dır. HFV de yeterli dakika solunumunu sağlamak için solunum frekansını 60/dk’nın üstüne çıkartmak gereklidir. Teorik olarak fizyolojik ölü mesafe volümüne yakın tidal volümlerde frekans sonsuza kadar arttırılsa bile yeterli alveolar ventilasyon sağlanamaz. Bu paradoksun çözümü en azından bazı durumlarda fizyolojik ölü mesafe hacminin 2 ml/kg dan daha küçük olduğunu kabul etmektir.

Pulmoner gaz değişiminin küçük hacimlerle sağlanabileceği görüşü yeni değildir. 1915′te Henderson, Chillingworth ve Whitney “tidal volüm ölü mesafeden daha düşük bile olsa yaşamı sürdürmeye yetecek gaz değişimini sağlayabilir” diye yazmışlardır. Bu olay bir seri basit deneyle de saptanmıştır. Bir tüpe üflenen sigara dumanının uzun ve ince bir santral sütun oluşturduğunu ve ne kadar hızlı üflenirse o kadar ince ve keskin bir duman spike’ı oluştuğunu göstermişlerdir. Eğer duman üflenmesi kesilirse tüpün boylu boyunca hava ve duman karşıımı ile dolu olduğu görülür.

HFJV yüksek frekansla küçük tidal volüm ile çalışan Sander enjektörüne benzer. Klinik uygulamadaki önemli değişkenler itici basınç, frekans ve inspirasyon ekspirasyon oranını (I:E) belirleyen inspirasyon zamandır. Dakika ventilasyon yalnızca itici basınç ve IE oranına bağlıdır, böylece vantilatör frekans arttıkça tidam volümün küçüldüğü bir dakika volüm bölüçüsü gibi davranır. Bu noktanın anlaşılması HFJV’nin klinik kullanımı için çok önemlidir; şöyle ki frekans arttıkça alveolar dakika ventilasyonu düyer ve hiperkapniye yol açar.

Jet enjektörünün hava yolları içindeki konumu bir merkezden diğerine değişmektedir. En yaygın uygulama enjektörün tüpün proksimal ucunda yerleştirilmesidir, distal taraf çok kullanılmaz. Bazı araştırmacılar tüpün aşağı kısımlarına enjektörün yerleştirilmesiyle sistem ölü mesafesinin azaltılacağını böylece daha düşük tidal volümlerin yeterli olaca?ını düğünmüşlerdir. Ancak bir jet enjektörünün etkinliği, itici gaz basıncına, jet kanülü çapının trakeal tüp çapına oranına ve enjektörün geometrisine bağlıdır. Tüpün distal bölümüne enjektör konulması ile elde edilen tüm avantajlar etkinliğinin azalmasına yol açar, çünkü trakeal tüp içindeki gaz akımlarına jet kontrol eder. Dahası distal pozisyonda tüpün küçük bir hareketi bile tek taraflı akciğer ventilasyonuna neden olabilir. Feras yüksek hızlı jetin karina bölgesine çarpması ile direk mukoza hasarı ve Joule-Kelvin etkisi ile gaz soşuması nedeniyle termal hasar olabileceğini bildirmiştir.

Klinik olarak HFJV yetişkin yoğun bakım ünitelerinde ve endoskopi, otorinolaringoloji, toraks, karın ve beyin cerrahisi ameliyatlarında, çeşitli hastalarda kullanılmaktadır. HFJE’nin en büyük özelliği hem acil hem de elektif ventilasyon için trakeal veya transtrakeal yolla krikotiroid membranda dahil yerleştirilen çok ince bir kanül ile yeterli ventilasyonun sağlanabilmesidir.

YÜKSEK FREKANSLI OSİLASYON (HFO)

HFO ventilatör değişik pistonların karşılıklı pompa hareketidir, bazıları ise bir elektronik osilatör ile çalıştırılan hoparlör sistemlerine dayanır. Her iki sistemde sinüzoidal solunum akım şekil yaratırlar. Buradan, her ne kadar değişken oranlı pompalar yapılmışsa da genellikle I:E oranının 1:1 de sabit olduğu çıkar. Pompa, bias akımı adı verilen ve karbondioksitin atılımını ve sisteme taze gaz sağlayan yan bir gaz akımına karşı gelen bir akım yaratır. Böyle sistemler T parçası gibi davranır ve karbondioksit atılımının etkinliği bir ölçüde bias akımının büyüklüğüne bağlıdır. Sinüzoidal akım şekilnin matematiksel analizi nispeten kolaydır ve HFO’nun hayvan deneyleri ve diğer testlerde yaygın olarak kullanılması olası değildir.

İlk bakışta bu oldukça anlamlı gelebilirse de aslında gelişmiş araştırmalarda sinüs dalgalarının kullanılması uygun değildir. Rejistif kapasitatif ve inert elementleri içeren doğrusal bir sistemin incelenmesinde sinuzal dalga in putunun kullanılması, bu elemanların hareket tarzı ve elemanlar arasındaki ilişkinin izlenmesi açısından yetersiz bilgiler verir. Eğer in put bir sinuz dalgası ise sistemin herhangi bir yerindeki aut put da bir sinüs dalgası olacaktır. Ancak sistemin değişik noktalarında genlik ve faz kayması değişimleri olabilir, bu da olabilecek tek sinyal modifikasyonudur. Daha fazla bilgi edinmek için network’ün (ör: solunum sistemi} diğer dalga şekilleri üzerine etkisinin incelenmesi gerekir. Bu açıdan kare veya üçgen solunumsal dalga şekillerinin davranı?ının incelenmesi daha uygun olabilir.

HFO’nun klinik dışında yaygın olarak kullanılmasına karşın, klinikte çok fazla kullanılmamıştır, bunun yanında HFO’nun diğer ventilasyon şekillerinden daha üstün olduğunu gösteren bir bilgi de yoktur.

FONKSİYONEL SINIFLAMA

HFV donanımında standardizasyon çok az olduğu için çalışmalarda nomenklatür üstünde çok az anlaıma vardır. Frolse ve Bryan “yüksek frekanslı ventilasyon-aktif HFV-A”ve “yüksek frekanslı ventilasyon-pasif HUF-P” olarak adlandırdıkları iki geniş fonksiyonel sınıf tanımlamışlardır.

HFV-A ekspirasyonun aktif olarak asiste edildiği, HFV-P ise ekspirasyonun tamamen pasif olduğu sistemleri kapsar. Bundan sonra HFV şekilleri her ventilatörün davranı?ına göre ayrı ayrı sınıflandırılabilir. şöyle ki; klasik HFJV sistemleri HFJV-P ve ekspirasyona yardım için ikinci bir jetin aktive olduğu sistemler HFJV-A olarak ayrılabilir. -A ve -P eklerinin diğer sistemlere bağlanmasıda aynı kurallara uyar. İlk bakışta bu durumu daha da akıl karşıtırır gibi görünürse de aslında değişik çalışmacıların vantilatör modellerinden elde ettikleri verilerin yorumlamak ve incelemek için gerçekten yararlı bir ayrımdır. HFV’nin biçimleri çok değişiktir ve tam bir sınıflandırma elde edebilmek için uzun zaman geçecektir.

YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYONUN MEKANİZMALARI

Geçmiş 5-6 yıliçinde HVF sırasında gaz değişimi mekanizmaları ile ilgili yayınlanmış olan bir çok yazı duruma açıklık getirmekten çok daha da karşımasına neden olmuştur. Bu durumda pek çok araştırmacının da HFV konusunda kafaları karşımıştır. Tabii ki bunun bazı istisnaları, önerilecek mükemmel yayınlar da vardır.

HFV de gaz değişimi paradokssunu açıklayan pek çok mekanizma vardır.

DİREKT ALVEOLAR VENTİLASYON : Yakın Alveoller de 2 ml/ug dan daha düşük tidal volümlerle bile alveolar ventilasyon sağlanabileceğine şüphe yoktur, burada yakın alveoller daha merkezi yerleşim gösterenlerdir. Normal spontan solunumda bile 1 ml/kg’lı tidal volümlerle bile bu etki görülebilir. HFPPV ve HFJV’da bu mekanizma gaz değişiminin %50-75′ini sağlar.
ASİMETRİK HIZ PROFİLLERİ : İletici hava yollarında akı?kan dinamikleri karmaşıktır ve inspirasyon ve ekspirasyonda belirgin olarak farklıdır. Bu etkiler bronş bifurkasyonları hizasında özellikle belirgindir. Bu etkilerin sonucu olarak solunum gazların taşınması artar: Bu da karbondioksit eliminasyonundan çok oksijen taşımasında yararlıdır.
TAYLOR DAĞILIMI : Bu etki daha önce Harderson, Chillingworth ve Whitney tarafından yapılan gözlemlerin bir yorumudur. Hava yollarında konveksiyon ile taşınma ve majör bronşlarda kolaylıkla oluşan difüzyonun bir karşıımıdır. Bu etkinin tüm gaz transportuna etkisini saptamak zordur ancak, HFJV ve HFO da çok küçük bir rolü ve HFPPV’da önemsiz bir yeri olduğu söylenebilir.
PENDELUFT : Ventilasyon frekansı arttıkça tidal volümün dağılımı daha çok segmental zaman sabitlerine bağımlı olur. Bu hızlı bölümlerden dolan yavaş bölümler halinde komıu akciğer üniteleri arasında asenkron dolum ve boşalım sağlar. Bu olay intrapulmoner şantlara veya pendelful’a sebep olur ve böylece daha tekdüze bir gaz karşıımı oluşur. Akciğere bu asenkrone hareketleri nedeniyle “disko akciğeri”de denmiştir.
KARDİYOJENİK KARIŞMA : Kalbin hareketi ile oluşan impulslar akciğer içinde küçük basınç dalgaları yaratarak bir ölçüde gaz hareketi ve karışımı sağlayabilir. Bunun tüm solunumsal gaz değişimine katkısı minimaldir.
HIZLANMIŞ DİFFÜZYON : Bütün ventilasyon şekillerinde difüzyon iletici havayolları ile alveolar üniteler arasında gaz taşınmasından önemli ölçüde sorumludur. HFV’da bunun bir şekilde hızlandığı görüşü pek destek bulamamıştır. Çünkü belli bir dansite de gazın moleküller difüzyonun hızını ilk olarak belirleyen ısıdır. Isı yükselmediği sürece difüzyon hızlanamaz.
AKUSTİK REZONANS : Lin ve Smith HFV’nin anlaşılmasında yepyeni bir yaklaşım getirmişlerdir. Araştırmalarında vantilatör akustik kaynak olarak hazırlanmıştır. Burada basınç dalgaları akustik ve termodinamik kurallarına uygun hareket ederler. Bu basınç değişiklikleri hastaya taşınarak akustik olarak yüklenmesine neden olur. Bu analiz düşük frekans (0-50 Hz) ve yüksek frekans (50-20.000 Hz) olarak ikiyi ayrılır.

DÜŞÜK FREKANSLI AKUSTİK MODEL

Klasik akciğer modelinde gaz akımının iki temel belirleyicisi vardır, bunlar rezistans ve komplians (kapasitans) dır. Genellikle ihmal edilen üçüncü bir özellik de vardır  ki bu inertliktir. Bu, 30-40 bpm lik frekanslarda anlamlıdır, ancak frekans arttıkça inertliğin tüm pulmoner mekanik üzerindeki etkisi artar. Giderek tidal volüm dağılımının esas belirleyicisi inertlik olur. Böylece hava yolu rezistansı ve segmental kompliasın gaz dağılımındaki önemi azalır. Bu bulgu pek çok araştırmacıların laboratuar ve klinik deneylerinde de desteklenmiştir.

ınertliğin bu modele katılmasının bağka bir önemli yönü daha vardır. Şimdi solunum sistemi üç komponentli (reziztans, kapasitans, inertlik) bir model olduğundan uygun bir frekans ile çalışan basit bir mekanik osilatör olarak davranır. Standart formüller ve çalışmalardan çıkartılan değerler kullanılanak bu frekans yetişkin insan için 4-7 Hz, domuzlar için 3-10Hz ve köpekler için 4-8 Hz olark hesaplanmıştır. Yazar ve diğer çalışmacılar bu görüşleri destekleyen delilleri toplamışlardır. Köpeklerde termal stres ile karşılaştıklarında solunum frekansının rezonant hızlara ulaştığını belirtmek ilginçtir.

Rezonansın etkileri çok büyüktür. Rezonant sistemlerde kinetik ve potansiyel enerji arasında bir değişik vardır. Solunum sisteminde potansiyel enerji solunan gaz basıncı, kinetik enerji ise solunum sisteminin tümü ve gazın hareketidir. Eğer akciğer kendi rezonant frekansında ventile edilecek olursa minimum havayolu basıncı değişiklikleriyle büyük gaz hareketleri oluşur. Hızla soluyan köpek modelinde rezonans maksimal gaz hareketi için minimum enerji sarfı anlamına gelir. Gaz dinamiğinin böyle optimale getirilmesi klinik açısından çok çekicidir, ancak burada bir sakınca da vardır. Eğer solunum hızı rezonant frekansa ulağırsa normal büyüklükte bir havayolu basınç değişimi akciğer içi basınçların tehlikeli biçimde yükselmesine neden olur. Bu etki deney hayvanlarında gösterilmiş ve fatal sonuçlar vermiştir. En iyisi bir hastanın kendi rezonant frekansı bilinmediği sürece ventilasyon frekansını en fazla 3Hz (180 opm) ile sınırlamaktır.

Rezonansın diğer organlar üzerindeki etkileri kesin değildir, ancak herhalde özellikle büyük amplitüdlü hareketlerde zararlı olmasa bile rahatsız edicidir. Bu düşük frekanslı model klasik ventilasyon modelinin yanlış olduğu anlamına gelmez. Aynı şekilde Newton mekanişi düşük hızlardaki nesnelere iyi uygulanabilir, klasik pulmoner mekanikte düşük frekanslı ventilasyona uygulanabilir.

YÜKSEK FREKANSLI AKUSTİK MODEL

HFJV’da bir kanül yoluyla enjekte edilen gaz pulsu belirgin bir akustik output üretir, bunun frekansı 20 Hz-20 kHz arasındadır (yani ses çıkartır). Oluşan frekans spektrumu kanülün çapı ve itici basınca dayanır. Rezonant frekansların dağılımı trakeada 500 Hz den küçük bronşlarda 20kHz’e kadar uzanır. Lin ve Smith kanülün audio frekanslı outputu tüm bronşlarda rezonansa sebep olabilir sonucuna varmışlardır. Tüp içindeki rezonansın içerdiği gazda belirgin bir turbulans karbondioksit ve havanın karşıım hızını artırabilir. Eğer bu havayollarında oluğuyorsa karbondioksit atılımı ve oksijen taşınması hızı belirgin olarak artacaktır. Bir çalışma görüşü desteklemiştir ve belki de “hızlanmış difüzyonun” ilk kabul edilebilir açıklaması haline gelmiştir. Ancak şu da bilinmelidir ki bu bir difüzyon etkisi değil, taşıyıcı mekanizmadır.

YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON: KLİNİK GÖRÜŞLER

SOLUNUM KONTROLÜ
Yazında HFV’nin spontan solunumun inhibisyonuna neden olup olmadığı konusunda büyük bir karmaşa vardır. Böyle bir etki deney hayvanları ve çocuklarda görülmüştür ama yetişkinlerde, özellikle HFJV’DE görülmemiştir. Bir çalışmada arteriel karbondioksit basıncın deprese olmaması ile HFJV sırasında spontan solunumun devam ettişi gösterilmiştir. Bu HFJV’nin vantilatörden ayrılacak hastalarda zorunlu dakika ventilasyonu sağlamak için kullanılmasını sağlar. Bunun diğer HFV şekilleri için de geçerli olup olmadığı henüz belirsizdir.

GAZ SIKIŞMASI
Bu problem bütün ventilasyon tiplerinde vardır, ama solunum frekansı arttıkça daha fazla önem kazanır. Bu etki özellikle ekspirasyon zamanı 250 ms’nin altına düştüğünde belirgin olur. Ekspirasyon süresi kısaldıkça respiratuar zaman sabitleri artar ve gaz sıkııması bir problem haline gelir. Orta derecede bir gaz sıkııması her zaman problem olmaz ve “oto-PEEP” deyimi bu etkiye daha iyi bir isim olur. Proksimal havayolu basıncı her zaman gerçek toraks içi basıncı yansıtmaz. HFV sırasında özofagial basınç klinik uygulamada daha iyi bir gösterge olabilir.

Ekspirasyonun asiste edildiği HFO sistemlerinde gaz sıkııması daha az görülür. Eğer ta??yıcı hava yolları sert yapılar olsaydı bu doğru olabilirdi, ancak gerçekte hava yolları negatif basınç fazında kapanma eşilimindedir ve gaz sıkııması artarak solunum etkinliğini azaltır.

HFV SIRASINDA NEMLENDİRME
HFPPV ve HFO için taze gaz akımının nemlendirilmesi bir problem değildir. Ancak klinikte en çok kullanılan HFV şekil olan HFJV de nemlendirme çok zordur. HFJV klinikte kullanıldığında taze gaz akımı 30 lt/dak üstüne çıkar. %75 nemlendirme bile solunum sisteminde, dakikada 7,5 litre kuru gazın yaptığı kurutma etkisini yapar. Bu problemi çözmek için ilk çabalar jet enjektörünü klasik olarak nemlendirmiş düşük basınçla bir gaz akımından geçirmek olmuştur. Sonuçta gaz karşıımı en fazla %75 sature hale gelebilmiştir ve pulmoner kompliansı düşük hastalarda bu %10′a kadar düımüştür. Açıkça bu yöntem HFV’nin kısa bir döneminde kullanılabilir.

HFV’nin SOĞUTUCU ETKİLERI
Hastanın aşırı soşuması HFV’nin problemlerinden biri olmuştur. Yeterli bir nemlendirmenin sağlandığına dair bir kanıt yoktur. HFV da kullanılan gaz akımları yüksek olabilir ama termal kapasiteleri çok düşüktür. Tersine suyun buharlaıması için latent ısı düşüktür. Bazı küçük hesaplar nemlendirmenin, soşumadan korunma açısından önemini gösterebilir. Örneğin; klinikte kullanılan dakika volümleri ile HFJV’DE yalnızca gazın soşutma etkisi 250 kcal, yani günlük enerji gereksiniminin %7-10′nuna eşittir. Kuru gazın kullanılması ile oluşan soşutma etkisi evaporasyon sonucu yaklaşık 3000-3500 kcal/gün olur. Görülüyor ki solunan gazın basitçe ısıtılması çok küçük bir yarar sağlar.

ASPİRASYONDAN KORUNMA
Yüksek frekanslı ventilasyonun oto-PEEP etkisi ile faringeal içerişin aspirasyonundan koruduğu düğünülmektedir. Bu paralize anestetize hastalar için doğru olsa bile inspirasyon yapabilen ve öksürebilen hastalar negatif trakeal basınç yaratarak aspirasyona neden olabilirler. Hava yollarının korunmasında HFV’na tek başına güvenilmemelidir.

VENTİLATÖR-HASTA İLİŞKİSİ
HFV hastaya dört şekilde uygulanabilir: (1) Klasik trakeal tüpler yolu ile; (2) ınce insuflasyon tüpleri ile; (3) Minitrakeostemi sistemi ile veya (4) ınce bir kanülle direkt trakeal ponksion (HFJV) ile.

Vantilatör-hasta ilişkisinin özellikle HFJV da gaz değişiminin etkinliği açısından çok önemli olduğuna kuşku yoktur. Her ilişki gaz jetinin davranı?larını az çok etkileyen kendi fiziksel özellikleri ile belirlenir. Bu olay deşiik çalışmacıların sonuçlarını incelerken veya hayvan çalışmalarını klinişe uyarlarken akılda bulundurulmalıdır.

HFV İçin BIR GELECEK VAR MI?
HFPPV: şüphesiz HFPPV pek çok klinik durumda yeterli solunumsal değişim sağlar ama düşük frekanslı tekniklerden daha üstün olduğunu gösteren bir delil bulunamamıştır. Bu ventilasyon şekil için en büyük klinik merak endoskopi için çok sık kullanıldığı ıskandinavya’dan gelmiştir. Bu durumda HFPPV’nun daha iyi operasyon koşulları sağladığı doğrudur ama gaz taşınması için ince kateterlerin kullanıldığı düşük frekanslı jet ventilasyon tekniklerinden daha iyi olduğunu gösteren bir delil de yoktur.

HFJV : Yüksek frekanslı jet ventilasyon bazı durumlarda klinik yararlar sağlar. Toraks ve laringo-trakeal cerrahideki yeri sağlamlaımıştır. Batın ameliyatlarındaki yeri tam olarak belirmemiş olmakla beraber iç organların vantilatöre bağla hareketlerinin azalması nedeniyle üst karın ameliyatları ve ekstrakorporal şok ile litotripsi de yararlıdır. ıntrakranyal cerrahide vantilatöre bağla beyin hareketlerinin azalması nedeniyle popüler hale gelmektedir. Tüm olarak HFJV büyük bir olasılıkla ameliyathanelerde yaygınlağacaktır, bir yazıda HFJV’nin her ameliyathanenin donanımına katılmalıdır denmiştir.

YOĞUN BAKIMDA HFJV : HFJV’nin klasik ventilasyon yetersiz kaldığında yararlı olduğunu bildiren bazı yayınlar vardır. Büyük havayolu hasarlarında, travma veya barotravma sonucu oluşan büyük hava kaçaklarında HFJV’nin solunumsal değişimi sağlayabileceğine şüphe yoktur. Bazı yazarlar kaçağın HFJV ile azalabileceğini ve havanın rezorbe olabileceğini bildirmişlerdir. Bu her ne kadar mantıklı görünse de bunu destekleyen bir delil yoktur.

Değişik patolojilerde 63 hasta HFJV ile ventile edilmiş ve teorik olarak bu teknişin sahip olduğu düğünülen bazı avantajlar klinikle doğrulanmıştır. Hastalarda iyi kardiovasküler ve renal fonksiyon gözlenmiş ve birçok olguda IPPV’den HFJV’ye geçiş ile pulmoner fonksiyon iyileşmiştir.

Yüksek kafa içi basınçlı hastalarda IPPV’den HFJV’ye geçiş ile benzer PcCO2 tansiyonlarında kafa içi basınçlarında belirgin bir düşüş saptanmıştır. Bu düşüşün mortalite ve morbidite açısından yarar sağlayacağı henüz spekülatiftir.

HFJV ilerde belirgin bir klinik role sahip olacaktır.

HFO : HFO pek çok durumda uzun süre yeterli gaz değişimi sağlasa bile bu ventilasyon türünün kilinikteki yeri henüz açık değildir.

1981 de bir bildiride infant kısıntılı solunum sendromunda HFO’nun IPPV ile karşılaştırıldığında daha iyi bir oksijenasyon sağladığı yazılmıştır. Daha iyi incelendiğinde HFO sırasında ortalama hava yolu basıncının IPPV’den daha yüksek bulunduğu görülebilir. S?kıntılı solunum sendromunda oksijenasyonun yeterliliğinin akciğer içi basınca bağlı olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle bu sonuç HFO’nun bir avantajı olduğu anlamına gelmez. HFO’da yüksek basınçlar görülse de IPPV ile karşılaştırıldığında kardiovasküler sistemde bundan daha fazla bir yan etki yapmaz.

Benzer hastalarda yapılan geniş boyutlu bir çalışma bildirilmiştir. HFO ile tedavi edilen çocuklarda morbidite ve mortalite açısından belirgin bir iyileşme kaydedilememiştir, bunun yanında bu grupta çalışma süresince daha fazla pulmoner hava kaçağı görülmüştür.

Her nekadar HFO için klinikte bir yer tanımlanamamışsa da testler ve hayvan deneyleri için sık olarak kullanılacağından pek şüphe yoktur. Daha önce deşinildiği gibi bu büyük ölçüde sinüs eğrisine benzer basınç ve akım özelliklerinin kolay incelenebilmesine dayanır, ancak bunun solunum yollarının fiziksel davranışına uygulanması kısıtlıdır.

SONUÇLAR

HVF sağlam bir yere sahiptir. Geçmişte terminoloji ve metodlar da standardizasyon eksikliği üzücüdür. Belirtmek gerekir ki, araştırmacılar pek çok durumda fizik, matematik, akustik ve mühendislik dallarının yardımını almalıdırlar. Bu disiplinlerde çalışanlar meraklı fakat amatör klinisyenlerin mutlaka dikkat etmeleri gereken analitik metotlar geliştirmişlerdir. Düzenli analiz yapısının eksikliği nedeniyle pek çok yazıda HFV’nin değişik yönleri yayınlanmış ama bu özelliklerin fiziksel açıklaması yapılamamıştır.

Bu görünüş nedeniyle pek çok klinisyenin kafaları karışmış ve hatta korkmuşlardır. Hızla yapılması gereken şey klinisyenlere HFV konusunda en azından bilindiği kadarıyla temel fizyoloji ve klinik kullanımı anlatılmalıdır. Bu arada klinisyenlerde suçlanmalıdır, pek çok merkezde HFV “değerlendirilmiş” ve terkedilmiştir. Daha temel fiziksel prensipler belirlemediğine göre bu teknikler yeterince değerlendirilememiştir.

Her ne kadar etki mekanizmaları açıkça bilinemiyorsa da hastaların HFV ve HFJV’den yararlanacağını ummalıyız. şunu hatırlatmakta yarar var ki; IPPV de fizyolojisi tam olarak açıklanmadan önce seneler boyu başarıyla kullanılmıştır.

Prof. Dr. Bora AYKAÇ

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

Yüksek Frekanslı Ventilasyon: Geçmiş, Bugün ve Gelecek