Çevre ile iletişimi sağlayan ses ve konuşma insan yaşamı için çok önem taşıyan hususlardan biridir. Sesde değişiklik yaratan nedenler burun ve akciğer arasındaki solunum yolları patolojilerinde nörolojik veya psikolojik olabilir. Vokal kord lezyonlarında ilk belirti ses kısıklığıdır
Larinks; solunum, konuşma, yutma ve öksürük gibi fonksiyonlarda önemli rol oynayan bir organdır.
LARİNKS ANATOMİSİ
LARİNGEAL İSKELET
Laringeal iskelet bir kemik ve üçü çift, üçü de tek olmak üzere toplam dokuz kıkırdak oluşturur.
Hyoid Kemik
Hyoid kemik 3. servikal vertebra seviyesinde bulunan, U şeklinde ve 3. parçadan oluşan bir kemiktir.
Tiroid Kartilaj
Larinksin en büyük ve çıkıntılı kıkırdağı olan tiroid kartilaj, larinksin ön ve yan duvarlarının büyük kısmını oluşturur.
Cricoid Kartilaj
Larinksin alt kısmındaki tek kıkırdaklardan biridir. Tam bir halka şeklindedir.
Epiglot
Bu kıkırdak her tarafı mukoza ile çevrili, ince lamina şeklinde bir kıkırdaktır.
Aritenoid Kartilaj
Orta hattın iki tarafında, larinksin arka kısmında ve cricoid kartilajın üzerindedir. Üçgen prizma şeklinde bir kıkırdaktır. Bu prizma tepesi yukarıda, tabanı aşağıda olacak şekilde durur. Tepesi corniculate kartilaj ile eklem yapar. Tabanının ön köşesine processus vocalis denir ve buraya ligamentum vocale tutunur.
Cuneiform Kartilaj
(Wrisberg Kıkırdağı)
Ariepiglottik fold içerisinde bulunurlar. Farklı büyüklükte olabilen bu kıkırdaklar bazen bulunmazlar.
LARİNKSİN EKLEMLERİ
Larinsin kıkırdakları arasında fonksiyonel yönden önemli olan krikotiroid ve krikoaritenoid eklemler bulunmaktadır.
Krikotiroid Eklem
Tiroid kıkırdağın inferior kornusu ile krikoidin posteromedial parçası arasındaki küçük bir eklemdir. Eklem kapsülle çevrilidir. Eklem kapsülü sinovyal zar ile örtülüdür. Eklem çoğunlukla iki tarafta asimetriktir ve öne ve arkaya harekete izin verir.
Krikoaritenoid Eklem
Tiroid kartilajın laminası ile aritenoid kartilajın tabanı arasındadır.Sinovyal bir eklem olup dışa ve içe rotasyon hareketleri yapar.
LARİNKS MEMBRANLARI
Tirohiyoid Membran:Tiroid kartilaj üst kenarı ile hyoid kemik korpusu ve büyük boynuzunun alt kenarı arasında uzanır.
Tirohiyoid membranın lateral kısımlarından, larinks içine giren arter ven ve sinirler geçer.
Conus Elasticus:Larinksin alt kısmını sarar. Cricoid kartilajın üst kenarını tutunarak yanlara doğru ilerler. Yukarıda ise, önde tiroid kartilaj alt kenarında orta hatta birleşir ve serbest kenarı ligamentum vocaleyi oluşturacak şekilde arkaya doğru ilerler. Conus elasticus (cricovocal membran) üstte arkada processus vocalise tutunarak sonlanır. Bu membran glottis ve subglottisi paraglottik mesafeden ayırır. Bu durum larinks kanserinin yayılmasında önemlidir.
Quadrangüler Membran:Önde epiglotun serbest kenarına tutunarak başlar. Her iki tarafta arkaya doğru ilerleyerek aritenoid kartilajın medial yüzüne tutunur. Üstte ve altta iki serbest kenarı bulunur. Üstteki serbest kenarı ariepiglottik fold’u, alttaki serbest kenar ise ventriküler fold (bant ventrikül)’u oluşturur.
LARİNKSİN KASLARI
Larinks kasları intrensek ve ekstrensek olmak üzere ikiye ayrılırlar. İntrensek kaslar laringeal yapılar arasında yerleşmesine rağmen, ekstrensek kasların asıl tutunma yerleri larinks dışındadır. Ekstrensek kaslar larinksin hareketini bir bütün olarak sağlarlar Bu kaslardan tirohiyoid, stilopharingeus, digastrik, geniohiyoid ve stilohiyoıd kaslar larinksi kaldırırken , sternotiroıd, sternohiyoid ve omohyoid kasları larinksi deprese ederler. Larinksin intrensek kasları ise esas olarak cord vokal hareketleri ile ilgilidirler. Bu kaslar şunlardır:
Cricotiroıd Kas:Arcus cricoidea’nın ön yüzüne tutunarak başlar, yukarı doğru ilerleyerek tiroid laminanın alt kenarına ve küçük boynuzuna tutunarak sonlanır. N. Laringeus süperiorun eksternal dalı tarafından innerve edilir. Kasıldığında cord vokallerin gerilmesi ve adduksiyonu işini görür.
Posterior Cricoaritenoid Kas:Lamina cricoideanın arka yüzüne tutunarak başlar ve yukarı doğru uzanarak aritenoid kartilajın muskuler proçesine tutunarak sonlanır. Cord vokallere abduksiyon yaptıran tek kastır.
Lateral Cricoaritenoid Kas: Arcus cricoideanın lateral yüzüne tutunarak başlar, yukarı ve arkaya doğru ilarleyerek aritenoid kartilajın muskuler proçesine tutunur. Kasıldığında cord vokallere adduksiyon yaptırır.
Tiroaritenoid Kas:Tiroid kartilajın iç yüzüne tutunarak başlar. Arkaya doğru ilerlerken kas liflerinin bir kısmı conus elasticus’un dış yüzünden geçerek aritenoid kartilajın dış kenarına tutunarak sonlanır. Liflerin bir kısmı ise, iç kısımdan ligamentum vokale’ye paralel olarak ilerler ve aritenoid kartilajın processus vokalisine tutunurlar. Bu liflere m. vokalis adı da verilir. Tiroaritenoid kasa ait liflerin bir kısmı da epiglotun lateral kenarına tutunarak sonlanır. Bu liflere de m. tiroepiglotika adı verilir. Tiroaritenoid kas, kord vokallerin adduksiyonuna yardım eder. Bu kasın m. vokalis kısmı kord vokalin gerginliğini ayarlayarak seslerin değişik frekanslarda çıkmasını sağlar.
İnteraritenoid Kas: Diğer intrensek kasların hepsi çift olmasına rağmen bu kas tektir. Her iki aritenoid kartilaj arasında uzanır. Bir tarafta muskuler proçese tutunarak başlar. Karşı tarafın muskuler proçesine uzanan liflere transfer interaritenoid kas, karşı tarafın aritenoid kartilajının apeksine uzanan liflere ise oblik interaritenoid kas adı verilir. İnteraritenoid kasın bilateral innervasyonlu olması kord vokal paralizilerinin değerlendirilmesinde önemlidir. Bu kas da kord vokale adduksiyonu yaptırır. İnteraritenoid kasın bazı lifleri ariepiglottik fold boyunca ilerleyerek ariepiglottik kas’ı oluşturur. Ariepiglottik kas yutma sırasında epiglotun laringeal girişinin kapanmasına yardımcı olur.
Tablo : Ekstrensek Larenks Adaleleri
| A. Elevator adaleler | |
| ön | (N. alveolaris inferior) |
| 1.Digastrik | |
| arka | (N.fasyalis) |
| 2.Stilohiyoid | (N.fasyalis) |
| 3.Geniohiyoid | (N.Hipoglossus) |
| 4.Milohiyoid | (N.alveolaris inferior) |
| 5.Hiyoglossus | (N.hipoglossus) |
| 6.Genioglossus | (N.hipoglossus) |
B.Depressor adaleler | |
| 1.Tirohiyoid | (N.hipoglossus) |
| 2.Sternohiyoid | (Ansa hipoglossi) |
| 3.Omohiyoid | (Ansa hipoglossi) |
| 4.Sternotiroid | (Ansa hipoglossi) |
Tablo :İntrensek Larenks Adaleleri ve Fonksiyonları
| 1.Abduktor olanlar |
| Posterior krikoaritenoid adale (n. rekürens) |
| 2.Adduktorlar |
| Lateral krikoaritenoid adale (n. rekürens) |
| İnteraritenoid adale (n. rekürens) |
| Eksternal tiroaritenoid adale (n. rekürens) |
| 3.Vokal kordları gerenler |
| İnternal tiroaritenoid adale (Kord gerginliğini azaltır) (n. rekürens) |
| Krikotiroid adale (Gerginliği arttırır) (n. larengeus superiorun eksternal dalı) |
LARİNKSİN İNNERVASYONU
Larinksin motor ve sensitif sinirlerinin hepsi n.vagus’tan gelir. N.vagus larinksin inervasyonunu n. laringeus süperiör ve inferiör dallarıyla sağlar.N. laringeus süperior,eksternal ve internal olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal membrana tirohyoideadan geçerek larinksin supraglottik bölgesinin sensörial innervasyonunu sağlar. Eksternal dal ise larinksin dış yüzeyinde aşağıya doğru ilerleyerek m. cricotiroideusun motor fonksiyonunu sağlar.
N. laringeus inferior ( rekürren laringeal sinir) ise n. vagustan ayrıldıktan sonra sol da arcus aortayı, sağda ise a. subklavikula’yı geçerek, trakeoözefageal oluktan yukarı doğru ilerler. İnferior constriktör kasın alt kenarı hizasından larinkse girer. N. Laringeus inferior larinksin, kord vokalin altındaki kısmının sensöriel innervasyonu ile intrensek kaslardan m.crikotroideus dışında kalanların motor innervasyonunu sağlar.
VOKAL KORDLARIN HİSTOLOJİK YAPISI
a.Örtü; 1.Epitel, 2. Lamina progrianın superfizyel tabakası
b.Geçiş (Transition);3.Lamina proprianın orta ve 4. derin tabakalar
c.Gövde (Body);5. Vokal adale lifleri
ü Epitel Tabakası:Vokal kordlarda iki tip epitel örtü yer alır.Vokal kordun vibratuar parçasının üst ve alt yüzü psödostratifiye silyalı kolumner epitelle örtülüdür. Bu tipik respiratuar epitel olup goblet hücrelerde yer alır. Epitel ventrikül tabanına ve aşağıda subglottik bölgeye doğru uzanır. Serömüköz glandlar kordun serbest kenarı hariç diğer bölümlerinde bulunurlar ve kord vokalin ıslak kalmasını sağlarlar.Kordun üst yüzeyi ve vibratuvar kenarı keratinize olmayan stratifiye yassı epitel ile örtülüdür. Kordun diğer kısımları psödostratifiye silyalı kolmner epitelle kaplıdır.
ü Yüzeyel Tabaka:Bu tabaka epitelin hemen altındadır ve Reinke Aralığı ile ilgilidir. Kalınlığı ortalama 0.3 mm’dir.Reinke aralığı kordun serbest kenarından 2mm kadar uzaklıktadır. Vokal kord kanserinin bu aralığa ilerlemesi ile artık lenfatik sisteme geçişi söz konusudur. O halde Reinke aralığı (laringeal bursa) vokal ligamentin üzerinde subepitelyal bağ doku tabakasında yer alır.Etrafı sağlam fibröz doku ile çevrilidir.Herhangi bir nedenle oluşan ödemin dışa yayılmasını bu fibröz doku önler.
LARENKS FİZYOLOJİSİ
Vibrasyon yapan insan larenks fotoğrafları Musehold tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırmacıya göre, vokal kordlar sadece yanlara değil vertikal yöndede titreşim yaparlar. Hızlı çekilen filmlerde vokal kord vibrasyonlarının vertikal yönde uniform olmadığı görülmüştür. Kordlar önce alttan kapanır. Aynı zamanda kordun alt kenarları yine ayrılan ilk parçalardır. Bu yüzden vertikal faz, kordun alt ve üst kenarlarının hareketi olarak ikiye ayrılmıştır.
LARENKSİN FONKSİYONLARI
SİFİNKTER (KORUMA) GÖREVİ: Yutma sırasında larinksin kapanması larinks fizyolojisinin en vital yönü olup sıvı ve katı gıdaların girişinde akcigerleri korur. Solunum ve sindirim yolları farenkste çapraz yapar. Bu da aşağı solunum yollarının korunmasını gerektirir. Bu görevi larenks üstlenir.
SOLUNUM FONKSİYONU
Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu işlemler pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle sağlanır. Derin anestezide inspiryum ve ekspiryumda vokal kord hareketleri etkilenir. Adduktor aktivite, anestezi derinleştikçe daha duyarlı olur. Glotik aralığın genişliği akciğerdeki hava miktarı tarafından kontrol edilir.
Rekürens sinir liflerinin çoğunluğu adduktor adaleleri daha azıda abduktor adaleleri innerve eder. Vokal kordlar istirahatte iken ortada intermediate pozisyon alırlar.
FONASYON GÖREVİ
Larenks ses çıkaran bir organdır.Larenkste sesin meydana gelmesinde çeşitil komponentler rol oynarlar. Bunlar havanın basıncı, vokal kordların gerilmesi, rima glotisin şeki, solunum yollarının durumu, genişliğidir. Bazı fiziksel etkenlerde olaya katılırlar. Özellikle sinir sisteminin etkisi ile adalelerde uzama kasılma meydana gelir. Ses oluşumunda işitmenin de önemili rolü vardır. Ekspirasyon havasının akımı torasik ve abdominal adalelerde kontrol edilir. Ses oluşumu için değişik yorumlar yapılmıştır. Ewald’ın miyoelastik teorisi’ne göre, kord vokallerdeki titreşim pasif olup sesin özelliği infraglotik basınca ve kordların gerilimine bağlıdır. Husson’un nörokronaksik teorisi’ne göre, vokal kordlar aktif rol alıp infraglotik basınca bağlı olarak ses şiddeti değişir. Glotisin açılma frekansları da rekürensin aksiyon frekanslarına eşittir. Vokal kordların pasif açılıp kapandığının bilinmesi, iki rekürensin uzunluk ve kalınlıklarının farklı olması yüzünden senkronize impulsları nasıl üretebildiğine ve vokal kord mukozasının önemli olan bu görevine değinmediği için bu teori önemini kaybetmiştir.
Miyoelastik aerodinamik teori,
Van Den Berg (1950) tarafından ortaya atılmıştır. Bu teoriye göre, Perolla’nın mukoondülatuvar teorisi larenks mukozasının fonasyondaki önemini vurgular. Stroboskopi ile kord mukozasının ondulatuvar hareketleri gösterilmiştir. Muskuloondülatuvar ve miyoelastik teori, larenksteki ses üretimini Bernoilli fenomeni ile açıklar. Buna göre, dar bir yerden yüksek hızda bir akım geçerse duvarlara akım merkezindeki basınç etki yapar. Bu etki ile glotis kapanır. Glotisten havanın hızıl geçişi sırasında negatif basınç meydana gelir ve bu basınç vokal kordlarda emme etkisi oluşturur. Vokal kord mukozasının hareketliliği ön kommisür ve aritenoid bölgesine kıyasla kordların orta noktasında daha fazladır. Titreşen vokal kortların serbest kenarları eliptik biçimdedir. Vokal kordların açılma (lateral) ve kapanma (medial) hareketleri vokal kord mukozasının medial yüzeyi boyunca alt dudaktan üst dudağa doğru olur. Mukoza dalga hareketleri videostroboskopi ile görülür. Mukozal dalganın hızı vokal kordun uzunluğu, hava akımının şiddeti, subglotal basınç, vokal adale kontraksiyonu fundamental frekansın yükselmesi ile ilişkilidir. O halde glotis, kordun alt kenarından itibaren açılmaya başlar. Tam açılma olmadan önce üst dudağı açılırken alt dudağında kapanma başlar.
Glotik ses dalgası, asimetrik ve triangular şekildedir. Normal fonasyonda subglotik basıncın artması, vokal kordlarda titreşimleri başlatır. Glotik ses rezonatör organlarda şekillenir. Ses dalgaları 16-20,000 frekanslar arasında mekanik titreşim yapan cisimlerin kulak ile teması olan ortamda oluşturdukları dalgalardır. Ortam havadır. Sesin kalitesi glotik sesin dalga şekline bağlıdır.
Sonans,
belli bir sürede tonun şiddet, tını ve perdesindeki uzamaya bağlı oluşan dalgalanmalardaki değişikliktir. İki sesin ayırt edilmesi sonans ile sağlanır. Sesin yüksekliği subglotal basınça bağlıdır. Subglotal basınç yüksekse vokal kord vibrasyonu sırasında glottal volum hızı artışı ile ses çok şiddetli çıkar. Vibratuvar siklüslerde vokal kordlar birbirine tam yaklaşmazlar. Vokal kordlar sıkıca karşılıklı gelmekle beraber serbest kenarları boyuncu gevşek görünümdedirler. Subglotik basınç sesin şiddeti ile artar. Yüksek sesle konuşma ve bağırma hafif konuşmaya oranla vokal çıkıntılarda daha fazla yaylanmaya neden olur. Bu mukozal doku reaksiyonları kontakt ülserlere yol açar.
Kordlar yukarı, aşağı ve sonra yanlara hareket ederler. Yanlara hareket yukarı aşağı hareketlerden daha önemlidir. Genel olarak konuşmanın larenkste meydana gelen temel ton ile oluştuğu ve üst solunum yolunun rezonans yapan kompartmanlarında modifiye edildiği kabul edilir. Temel tonlar vokal kordların vibrasyonu ile meydana gelir. Akciğer, bronş ve trakeadan gelen hava, rima glotisden geçerek yukarı doğru yükselir. Bu esnada vokal kordları titreştirir. Titreşim dalgaları farenks ve ağızda şekillenerek konuşma sesine dönüşür. Vokal kord vibrasyonunun passif özelliği ses oluşumunun aerodinamik teorisinin temelini oluşturur. Çünkü kadavra larenksinde veya paralize larenkste hava üflenince ses oluşturulabilmesi bu teoriyi destekler niteliktedir.
Derin inspiryumda kordlar birbirinden ayrılır. Rima genişler. Bunu kriko aritenoid posterior adale sağlar. Sesin oluşması için önce rimanın kapanması gerekir. Bu fonasyon durumudur. Krikoaritenoid lateralis, tiroaritenoid ve aritenoid kaslar burada görev alırlar.
Ses oluşması için, vokal kordlar gergin olmalıdır. Bu işi krikotiroid ve vokal adale görür. Bunların kontraksiyonu ile vokal kordlar gerilir ve kalınlaşır. Vokal adaleler izotonik kontraksiyonda iken ses oluşması için izometrik kontraksiyona geçerler. Aritenoidin vokal çıkıntısı kordun membranöz parçasının uzunluğunu rölatif olarak arttırır. Böylece kordun vibratuvar yüzeyi artar.
Vokal kordların çok kısa aralıklarla ortalama saniyede 400-600 defa yaptıkları ritmik hareketler ve sonunda rimanın aynı şekilde açılıp kapanması ile rimadan geçen hava akımında dalgalanma oluşturur. Rimadan geçen hava dalgaları kordlara çarparak onları titreştirir. Kordların titreşimleri buradan geçen hava sütununu titreştirir. Böylece ses dalgaları meydana gelir. Hareketlerin sayısı kordların uzunluk, kalınlık ve gerginlik derecesine bağlıdır. Kordlar uzun ve kalınmaşmış ise ses kalın, kısa incelmiş ise ince çıkar.
O halde vibrasyon frekansı, vokal kordların titreşen kitlesi bunların ön arka gerilimi, subglotik basınca bağlıdır. Ses tonu yükselirken kordlar krikotiroid adalenin yardımı ile izotonik olarak gerilir ve uzar. Kordun sadece uzaması alçak seslerin çıkarılmasına yardım eder. Bu etki tiroaritenoidin yardımı ile vokal kordların internal gerilimini arttırarak oluşur. Ekstralarengeal adaleler ses tonlarına tiroid ve krikoid arasındaki aralığı değiştererek etki ederler. Ancak sternotiroid adalenin burada etkisi yoktur.
T1 ve T2 vokal kord kanserlerinde disfoni ve ses kısıklığı glotisin tam kapanmamasına, vokal kord vibrasyonunun amplitüdünün azalması ve iregüler oluşuna, mukozal dalga hareketlerinin azalmasına bağlıdır. Bunlar stroboskopik muayenede anlaşılır.
Sesin Fiziksel Özellikleri
Frekans
Frekans Hz olarak ölçülür. Glotisin saniyedeki açılma ve kapanma siklüsü sayısıdır. Farenks, oral ve nazal kavite ses sinyalleri için rezonatör organlardır. Vokal traktın şekli ve uzunluğu yaş ve cinse göre değişir. Kadın ve çocuklarda vokal traktus erkeklerden daha kısadır. Konuşma sesi erkekte 125-150 Hz, kadınlarda ise daha tiz 220-300 Hz arasındadır. Klinikte Fo ölçümü ile disfoni derecesi, vokal fonksiyon değerlendirilir. Şarkıcı formatları 2300-3200 Hz civarındadır. Seslilerde bas seslerde formatlar 2400 Hz, baritonda 2600 Hz, tenorda 2800 Hz, mezzo sopranoda 2700 Hz, yüksek sopranoda 3200 Hz’dir. Sesin frekansı veya perdesi kordun uzunluğu, kitlesi, gerginliği ile ayarlanır. Vokal kordların gerilmesi ile ses perdesi yükselir. Vokal kordlar erkeklerde daha uzun ve kalındır. Bas sesten sopranoya doğru vokal kordlar giderek kısalır. Voıkal kordun kitlesinin artması ve kalınlaşması ses perdesini alçaldır. Vokal kord kitlesinin belirgin biçimde azalması sesin özelliğini falsettoya yöneltir. Androjen hormonların etkisi ile vokal kordlarda meydana gelen kalınlaşma ses perdesini alçaltır. Bu androfoni adını alır. Subglotik basıncı, dolayısıyle ses şiddetinin artması, larenks lümeninin genişleyip vibrasyonun azalmasına yol açarak ses frekansını azaldır.
Şiddet
Ses şiddeti, sesin yayılma doğrultusunda dik bir düzlemde 1 cm2’lik yüzeye 1 saniyede verdiği ses enerjisidir (watt/cm2) ve desibel ismini alır. Sesin şiddeti vokal kord titreşiminin amplitüdü ile doğru orantılıdır. Asıl etken subglotik basınçtır. İnsan sesi 130 dB’ye kadar yükselebilir. Sesin şiddeti larenks ve rezonatör boşlukların adale, ligament ve mukozanın akciğer kapasitesinin torakoabdominal adalelerin güç ve gerginliği gibi özelliklere ve ekspiraksyon havasının basıncına bağlıdır. Sürrenal korteks hiperfonksiyonunun ses şiddetine etkisi vardır. Çevre gürültüsü arttıkça kokleo-larengeal refleks nedeni ile ses şiddeti fazla laşır. Bilateral sensorinöral işitme kaybı olan kişi gürültülü ortamda sesini çok yükseltir.
Tını
Glotisin kapanma ve rezonatörlere ulaşma süresindeki düzenlemedir. İnsanın tanıtıcı sesi tınıdan ileri gelir.
Sesin genişliği
Ses veya bir müzik aletindeki notaların erişebileceği genişliktir. Kadın ses türleri soprano, mezzosoprano, kontralto, erkeklerde tenor, bariton, bas şeklindedir. Tenor ve soprano tiz seslerdir. Kontralto ve bas pes seslerdir. Bu ayırım müzikte önemlidir.
Ses ve konuşmanın oluşması
Ses ve konuşmanın meydana gelmesi mental ve fiziksel aktivasyonların birleşmesi ile oluşur. Serebral korterksde konuşma alanında meydana gelir. Larenksin hareketleri buradan kontrol edilir. Sinirlerle larenkse ulaşır. Vokal kordlar titreşir. Supraglotis, farenks, dil, damak, ağız boşluğu ve burunda rezonasyonu sağlanır.
Fonasyonda en önemli unsur vokal kord vibrasyonlarının meydana getirdiği larenks sesidir. Vokal kordların vibrasyonu hem lateral hemde vertikal düzlemde olur. Fonasyonda glotisten hava geçerken vokal kordlar titreşir. Kordun üst kenarı açılmadan önce alt kenarı açılır. Üst kenar laterale hareket ederken havanın üfleme hareketi ile glotal üfleme olur. Alt kenar ortaya gelir ve yeni glotik vibratuvar siklus başlar.
Bu hareketlerle ses ortaya çıkar. Vokal kord mukozasının yassı epitel ve lamina progrianın yüzeyel ve orta tabakası dalgalanmayı sağlar. Krikotiroid adale kontraksiyonu bu örtüyü gerer ve kordda katılık yapar. Vokal kordun gerginlik ve katılığındaki değişiklik dalgalanma hareketlerine etkilidir. Vokal kordda musküler kontraksiyona bağlı olarak katılık artarsa dalgalanma hızı artar ve ses perdesi yükselir. Vokal kord mukozal dalgalanma hareketine etkili hastalıklarda ses bozulur. En fazla krikotiroid adale olmak üzere bütün larenks adalelerinin stimülasyonu sesin temel frekansında artışa neden olur. Larenks sesinin yüksekliği vokal kordların gerginliği ile doğru, titreşen kitlesi ile ters orantılıdır.
Farenksin konuşmada rolü
Konuşma sırasında farenks aktif bir artikülatör organdır. Ekstrensek dil adaleleri, damak, mandibula depressörleri ve farenks kontriktör adaleleri konuşma sırasında farenksin genişleyip daralmasına ve rezonansa katkıda bulunurlar. Sesli harfler ekspirasyon havası ile hiç takıntıya uğramadan larenksten çıkarılır. Artikolasyon bölgeleri şunlardır.
Dudaklar
Labio-dental bölge
Linguo-dental bölge
Palatal bölge
Dorso-faucial bölge
Larengeal bölge
Fonasyonda solunumun rolü
Göğüs ve karın solunumu ile daha rahat solunum sağlanır. Ekspirasyonun kontrolü iyi bir ses için gereklidir. Fonasyon zamanı uzun ve en az solunum ile ses çıkarılmalıdır. Ortalama şiddette çıkarılan ses için süre 18-25 saniyedir.
Sesteki rezonans bozuklukları
Ventriküllerin fonasyonda etkisi olmaz. Subglotik bölgenin etkisi azdır. Rezonansın fazla olduğu hipernazalite ve yetersiz olduğu hiponazalite en çok rastlanan rezonans bozukluklarıdır. Perde, müzikal skalaya göre sesin cinse ve yaşa göre beklenilen değerden değişik çıkmasıdır. Yüksek perdeli ses larengeal weblerdede görülür. Kord vokaller kısa kaldığından daha hızlı vibrasyon yaparak yüksek perdeli ses ortaya çıkar. Konjenital weblerde ses tonu zayıftır.
Ses niteliğindeki bozukluklar
Glotisin tam kapanmayıp nefesli sese yol açmasıdır. Fonasyonda hava akımına ait ses işitilir. Parkinsonda, miyasteni graviste gevşek vokal kordlarda nefesli ses oluşabilir. Polip, kist, papillom gibi lezyonlarda glotis tam kapanamadığından glotik rezistans azalır ve nefesli ses oluşur. Akciğer vital kapasitesi ile ilgisi yoktur.
a.Fonasyon aralığının azalması
b.Afoni
Sesin çıkmayıp fısıltı şeklinde olmasıdır.
c.Tremor
Ses titremesi genellikle psikolojiktir. Beyin sapı lezyonlarında olabilir. Yaşlı kişilerde fizyolojiktir..
d.Sesin gergin çıkması
Konuşmada zorluk vardır., ses çıkarma zordur ve konuşma esnasında yorgunluk ortaya çıkar.
e.Diplofoni
Fonasyonda iki farklı tonda ses çıkar. Vokal kordların gerginliğinin farklı oluşu ve kitle etkisi, her vibrasyonun farklı frekansta oluşmasına bağlıdır.
f.Stridor
Solunumun değişik fazlarında ses oluşmasıdır. İnspiratuvar, ekspiratuvar veya bifazik olur.
g.Kaba ses
Nefesli sesin aksidir. Nefesli seste vibrasyon esnasında glotis kapanmasında zayıflık vardır. Vokal kordların uzun süre birbiri ile temasta durması kaba ses oluşturur. Ancak vokal kordda ödem, tümörlerde vibrasyon siklüsünün kapalı fazı uzadığında kaba ses meydana gelir.
I.Ses yorgunluğu
j.İntermittan disfoni
Sesin yanlış kullanımı bağırıp çağırmaların alışkınlık haline gelmesi, intermittan disfoniye neden olur. Gıda ve kimyasal allerjiler intermittan disfoniye yol açarlar. Gecikmiş gıda allerjisi ve kimyasal duyarlılık larenks allerjilerinin daha sık rastlanan nedenidir. Allerjik rinitle birlikte larenks belirtileri ortaya çıkar. Vokal kordlar ödemlidir.
Ses kalitesi için glotik aralık en önemil faktörlerden biridir. Dar glotal aralık normal ses oluşturur. Geniş aralık ses kısıklığı, kesik sesyaratır. Vokal kordlar arasında fonasyonda açıklık kalırsa ses pürüzlü çıkar. Eğer açıklık çoksa periodik ses oluşmaz. Afoni oluşur. Aksine kord vokaller birbirine çok yaklaşırsa ses daha fazla basınç gerektirir ve zorlanır., boğuk çıkar. Solunum yetersizliği varsa fonasyon için gerekli basınç olmadığından zayıf ses oluşur.
SES PATOLOJİLERİNDE TANI
Anamnez
Yaş, cinsiyet, meslek sorulur. Çocukluk, puberte, erişkin ve yaşlılıkta ses değişebilir. Hastanın sesini nasıl kullandığı vokal becerisi, sistemik hastalıkları araştırılır. Birlikte olan hastalıklar, hastalıkları natürü, allerji, profesyonel etki, fiziksel etki, psikolojik durum, ses değişikliğinin süresi, seyri, fatik, ağrı, konuşmanın şekli, ince ve kalın seslerdeki durum araştırılır. Solunum ritmi, seste nazalite, ince, kalın, metalik, hırıltı gibi özellikler aranır. Hastanın sinirli, hiperkinetik oluşu gözlerini bir noktaya fikse etmesi, yüzdeki tikleri veya devamlı gülümsemesi gibi belirtilere dikkat edilir.
Ses patolojilerinin nedenleri çok çeşitlidir. Daha çok kötü ses kullanımı ve psikojenik faktörler ön sırada yer alır. Ses yorgunluğu durumunda dejeneratif nörolojik hastalıklar akla gelmelidir. Alkol vokal teknik için kötü etki yapar. Vazodilatasyonla mukoza değişikliklerine yol açar. Şarkıcının yorgunluk şikayeti adale gerginliğine bağlı disfoniler sesin yanlış çıkarılmasına neden olabilir. Hizlı kilo kaybı, sıvı, protein diyetleri sesi değiştirir. Ses sanatçıları hızlı kilo kaybederse ses incelir, kalitesi değişir.
Kabızlık ve ishal durumunda abdomen fonksiyonu değişeceğinden ses kalitesi bozulur. Temporomandibuler eklem patolojileri, dişler baş boyunda adale gerginliği yapar. Mandibula ve hiyoide yapışan adalelerin spazmı larenkse etkilidir. İşitme kaybı ses tonuna etki yapar. Kadınların 1/3’ünde adet öncesinde, ovulasyon sona erince ses değişir. Submukozal hemorajiler olur. Dismenore sesi bozar. Doğum kontrol hapları ile ses %5 oranında etkilenir. İlaç kesilince ses düzelir. Haplardaki progesteron etki eder. Androjen hormon kullananlarda ses kalınlaşır. Hamilelikte 6-9 ay arası zorluk olduğundan şarkı söylenmemelidir. Menapozda östrojen azalır. Androjen baskı olur. Ses kalınlaşır. Uzun uçak seyahatlerinde nem oranı azalır. Şarkıcının duruşu önemlidir. Söylerken dizlerini büker, tek ayakta durur.
Fizik muayene
Kulak, burun, nazofarenks, ağız boşluğu, farenks, larenks, trakea, bronşlar, boyun, karın ve nörolojik muayene yapılır. Sinüs, akciğer, mide araştırılmalıdır. Ses bozukluğu olanlarda larenks ve boyun adalelerinde anormal aşırı gerilim olur. Suprahiyoid kas gerilimi boyun palpasyonunda anlaşılabilir.
Tablo : Ses Kısıklığı Nedenleri
| A.Larinksteki Yapısal Değişiklikler |
| Bakteriyel spesifik, nonspesifik enfeksiyonlar |
| Fungal enfeksiyonlar |
| Allerjik reaksiyonlar |
| Bening lezyonlar (nodül, polip, kontrakt ülser, granülom, papillom…) |
| Malig tümörler (kanser, sarkom) |
| Gastroözefagial reflü |
| Postoperatif |
| Travma |
| B.Nörolojik bozukluklar |
| Vokal kord paralizileri |
| Ventriküler disfoni |
| Spastik disfoni |
| Hipokinetik disfoni |
| Hiperkinetik disfoni |
| Vokal kordların paradoks hareketleri |
| C.Sistemik hastalıklar |
| D.Psikolojik nedenler |
| E.Yaşlanma ve puberte |
| Menapoz, vokal kord atrofisi |
AKUT LARENJİTİS
Larenks mukozasının bakteriyel, viral enfeksiyonudur. Akut enflamasyon sigara, iritan maddeler, ilaçlar veya sesin yanlış kullanımı gibi nonenfeksiyöz nedenlede oluşabilir. Yanlız başına rimer olabileceği gibi yukarı veya aşağı solunum yolu enfeksiyonları sırasında sekonder olarak gelişebilir. Otoimmün hastalıklarda akut enflamatuvar reaksiyon görülebilir. İklim değişikliği, kuru hava, psikolojik ve fiziksel direncin bozulduğu durumlar hazırlayıcı faktörlerdir.
Adenovirüs, influenza yaygın olarak rastlanan etkenlerdir. Bunlar solunum mukozasında sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açarlar. Streptokoklar, hemofilus influenza bazı hastalarda etken olabilir. İleri çocukluk yaşları ve adultta larenjit daha fazla görülür.
Tablo 5:Larenks Enfeksiyonları
| Akut |
| a.Viral |
| Larengotrakeit, herpes simpleks |
| b.Bakteriyel |
| Epiglotit, perikondrit, apse, difteri, gonore |
| a.KronikBakteriyel |
| Tüberküloz, lepra, sklerom |
| b.Spiroket |
| Sifiliz |
| c.Mikotik |
| Kandidiasis, blastomikozis, histoplazmosis, koksidiomikoz, aspergilozis, aktinomikozis |
| d.Allerjik reaksiyonlar |
| Akut larenks ödemi, anafilaksi, angiödem, Stevens-Johnson sendromu |
| e. Parazitler |
| Trişinoz, leismaniazis, şistomiazis |
| f.İnhalasyon |
| Akut termal injüriler, inhalan allerjisi |
| g.Radyasyon |
| Radyasyon larenjiti, radyonekroz |
h Radyasyon |
| Sarkoidoz, Wegener granülomatöz, romatoid artrit, lupus, amiloidoz, Sjögren sendromu, relapsing polikondritis |
Hastalık, boğaz ağrısı, yanma, kuruluk, larenkste ağrı, batma, ses kısıklığı, afoni, paroksismal iritan öksürükle başlar. Boğaz temizlenince ses biraz düzelir. Konuşma başta iyi iken uzun konuşulunca ses kısılır. Bazen hiç ses çıkmaz. Ateş ve halsizlik, kırgınlık, eklem, adale ağrıları olur. Enfeksiyon bazen genel belirtiler olmadan larenkse sınırlı kalabilir.
Solunum yolları anatomisi çocuklarda farklı özellikler gösterir. Subglotik bölgede 1 mm’lik ödem lümende %50 daralma yapar.
Tanı:
Anamnez ve üst solunum yollarının muayenesi ile tanı konur. Muayenede; larenks mukozası kırmızı ve ödemlidir. Epiglot, aritenoidlerle kalınlaşma, müköz salgı vardır. Vokal kordlarda değişik derecede ödem, eritem, dilate kan damarları görülür. Hatta larenks lümeni kısmen tıkanır. Ödem fazla ise, stridor olur. Müküs ve bazen pürülan balgam bakteriyel enfeksiyon gösterir.
Tedavi:
Üst solunum yolu enfeksiyonunun oluşu ve larenksteki lokal değişikliklerin şiddetine göre tedavi yapılır. Hastalık bir hafta içinde düzelir. Kronikleşmemesi için uygun tedavi şarttır. Hastalara, ses istirahati, buhar inhalasyonu, öksürüğe etkili ilaçlar, bol sıvı alınması önerilir. Sigara, alkol yasaklanır. Mukolitik ilaçlar verilerek ekspektorasyona yardım edilir. Öksürük şiddetli devam ederse kodeinli ilaçlar gerekibilir. Genel enfeksiyon belirtileri yanında sarı, yeşil renkte balgamın oluşu, sekonder bakteriyel enfeksiyonu düşündürmeli ve geniş spektrumlu antibiyotik verilmelidir.
Çocuklarda akut larenjit ağır klinik tablo oluşturduğundan acil hastalıklar arasında yer alır.
Spazmodik Krup (Subglotik larenjit, psödokrup, spazmodik öksürük)
Genellikle geceleri ortaya çıkan stridor ve kaba havlar tarzda öksürük ile kendisini gösteren, ataklarla gelen bening bir tablodur. Psödokrup ve subglotik allerjik ödem adı da verilir. Genellikle allerjik kökenlidir. Gastroözofageal refluya bağlı olur. Çoğunlukla 1-4 yaşlar arasında görülür.
Tedavi:
Oksijen ve buhar inhalasyonu uygulanır. Viral kruptaki gibi önlem alınır. Rasemik epinefren yapılır. Birkaç dakika sonra semptomar rahatlar. Atakların tekranını önlemek için sedasyon yapılabilir.
Akut Larengotrakeobronşit
Akut larengotrakeobronşit veya krup, viral nedenli ateş, havlayıcı öksürük stridor ile seyreden subglotik ve trakea mukozasında ödeme yol açan bir hastalıktır. Soğuk hava, kötü sosyal koşullar, yetersiz beslenme hazırlayıcı rolu oynar.
Hastalık sonbahar ve kışın, 6 aylık 3 yaş arasında ve erkek çocuklarda daha çok görülür. Kışın lokal epidemiler olabilir. Kızamık sonu daha fazla rastlanır.
Parainfluenza tip 1,2, influenza tip A, adenovirus, respiratuvar sinsityal virüs, enterovirus, mikoplazma pnömani en sık görülen etkendir.
Patoloji:
Subglotik bölgede enflamasyon ve ödem olur. Solunum sıkıntısı subglotik ödeme bağlıdır.
Belirtileri:
Hastalık üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde nezle, ses kısıklığı, öksürük, ateş ile ortaya çıkar: En az 48 saat içinde ilerler. Öksürük 2-3. günlerde havlayıcı şekidedir. Geceleri şiddetlenir. Solunum hırıltılıdır. Ateş 39 dereceden azdır.
Tedavi:
Yatak istirahati, analjezik, antitissüv ilaçlar verilir. Tedavide ödemi azaltıp, sekresyon atılımını rahatlatıp güvenli hava yolu sağlanmalıdır. Oksijen verilir. Yeterli hidrasyon için iv mayi, soğuk buhar inhalasyonu uygulanarak koyu sekresyon önlenir. Bakteriyel süperenfeksiyon varsa antibiyotik gerekir.
Larenks Difterisi (Difteritik LARENJİTİS, Membranöz larenjitis)
Larenks difterisi, akut üst solunum yolu enfeksiyonu olup çoğunlukla tonsil enfeksiyonunu takiben görülür.
Etkeni, corynebacterium diphtheriae. Bakterinin giriş yeri solunum yoludur. Hastalık damlacık enfeksiyonu ile bulaşır.
Belirtileri:
Hastalık aşağı doğru yayılır. Epiglot, ventriküler bandlar, vokal kordlar gri sarı kalın psödomembran ile örtülür. Buradan trakea ve bronşlara doğru yayılır. Bazen larenksde izole hastalık görülebilir. Larenks enfekte olduğunda önce ses kısıklığı olur. Sonraları öksürük, stridor artar. İkinci haftasında hasta akut toksik miyokardit, kalp yetmezliği veya hava yolu obstrüksiyonu ile ölebilir.
Patoloji:
Bakteri toksini dokuda kanama ve doku nekrozuna yol açar: Submukozal glandlarda da nekroz olur. Serosanguinoz eksuda mukoza üzerine yayılır. Kirli gri beyaz membran oluşur. Membran nekrotik epitel, fibrin, bakteri, nötrofil fagositler içerir. Membran alt dokulara sıkıca yapışıktır. Psödostratifiye epitelle örtülü bölgelerden membran, bazal tabakadan kolay kaldırılabilir. Yeri kanar. Yassı epitelle örtülü bölgelerde örneğin vokal kordlarda ayırmak zordur. Larenks difterisinde membranların mekanik obstrüksiyonu yüzünden acil trakeotomi gerekebilir.
Tanı:
Anamnez, klinik muayene, endoskopi, smear ile konabilir. Membranların görülmesi tanıyı kolaylaştırır. Tonsil, farenks, larenks mukozasını koyu gri yeşil membranöz eksuda örter. Membranı ayırınca yeri kanar: Membranlardan alınan smear direkt yayma ve kültür de bakterinin saptanması kesin tanı için yeterlidir.
Tedavi:
Hava yolunun açık olması, antitoksin ve antibiyotikle tedavi uygulanır. Penisilin veya eritrosin 14 gün ile verilir.
Akut Epiglotitis (Akut supraglotitis, Akut supraglotik larenjitis)
Epiglot ve supraglotik yapıların potansiyel olarak öldürücü olabilen akut bir enfeksiyonudur. Pediatrik acillerin başında gelir. Etkeni çoğunlukla hemofilus influenza tip B’dir.
Belirtileri:
Hastalığın belirtileri yutma güçlüğü, boğuk ses, ağızdan salya akması, huzursuzluk, sesli solunumdur. Hastalık boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, odinofaji, huzursuzluk ve ateşle başlar. İlk 2-6 saat içinde yüksek ateşle aniden ortaya çıkan, klinik belirtileri süratle ilerleyen hastalığa etkin ve zamanında medikal tedavi yapılmazsa fatal sonlanabilir.
Ateş 38-40°C’ye yükselir. Öksürük olmaz. Ses kısık olmasada boğuk ses tipiktir. Ağızdaki sıcak yemekle konuşurken yanmanın etkisiyle çıkan boğuk sese benzer.
Solunum obstrüksiyonu epiglot, ariepiglotik plikalardaki ödemin supraglotik aralığı daraltmasına, odinofaji nedeni ile ağız ve farenksteki salgının birikmesi ve koyulaşması, inspiratuvar efor sırasında mükoz birikintilerin yolu tıkamasına bağlı olur.
Patoloji:
Epiglotun lingual yüzü daha fazla ödemli olup ariepiglotik plikalara doğru yayılır. Vokal kordlar ve subglotik bölge hastalıktan pek etkilenmez. Solunum sıkıntısı fazla ise hastanın muayene için diline basıldığında solunum yolu ödemli olan epiglot nedeni ile kapanabileceğinden muayene daha sonraya bırakılabilir. Larengospazma neden olacağından, durumu uygun değilse muayenede ısrar edilmemelidir. Endoskopik muayene için hasta ameliyathaneye alınmalıdır. Bronkoskopi, entübasyon, trakeotomi seti hazır olmalıdır.
Tedavi:
Hasta mutlaka hastaneye yatırılıp kontrol altına alınmalıdır. Solunum ve nabız yakından kontrol edilir. Parenteral sıvı tedavisine başlayıp hidrasyon sağlanır. Oksijen ve soğuk buhar inhalsyonu yapılır. Oda ısısı 16-20 °C ve %90-95 nemlilik olmalıdır. Konjesyonu önlemek ve larenks ödemini gidermek için hidrokortizon 100 mg veya daha yüksek dozlar iv. verilir.
Larenks Perikondriti
Larenks kıkırdaklarının primer enfeksiyonu seyrektir. Hastalık daha çok mekanik, iatrojenik veya radyoterapiden sonra sekonder olarak gelişir. Trafik kazası, yabancı cisim, yüksek trakeotomiye bağlı mekanik injuriler veya larenks tümörlerinin kıkırdağa invazyonu ile perikondrit gelişebilir.
Belirtileri:
Ağrı devamlıdır. Yutma ve konuşma sırasında artar. Aynı tarafta kulağa doğru yayılır. Yutma güçlüğü, lokalize gerginlik, ağız kokusu, ses kısıklığı, afoni, dispne ve inspiratuvar stridor, iritasyon öksürüğü, ateş, taşikardi, iştahsızlık, bulantı, dehidratasyon gibi belirtiler olur.
Tanı:
Anamnez yanında larengoskopi, yumuşak doku röntgeni, komputerize tomografi, konvansiyonel larenks tomogramı ile larenks incelenmelidir. Larengoskopide, mukoza kırmızı, granüle ve ödemli olup lümen daralmıştır. Vokal kord ve aritenoidlerin hareketleri kısıtlıdır. Bu krikoaritenoid eklem enflamasyonu veya yumuşak doku ödemine bağlıdır.
Allerjik Reaksiyonlar
Larenksin allerjik reaksiyonları akut (anafilaktik) ve kronik olmak üzere iki şekilde görülür. Akut tipteki anafilaktik reaksiyonlar akut anjionörotik ödem olarak bilinir. Larengospazm, bronkospazm veya sirkulatuvar kollaps yani şok tablosu ile ortaya çıkar.
Kronik tip allerjik reaksiyonlarda larenks az etkilenir. Nazal ve boğaz belirtileri daha belirgindir.
Belirtileri:
Klinik tablo okut epiglotite benzer. Allerjenle karşılaştıktan 30 dakika içinde reaksiyon başlar.
Larenks muayenesinde; dil kökü, farenks, uvula, epiglot, aritenoidler, ventriküler bandlar, vokal kordlar ve subglotik bölgede ödem vardır. Hava yolu daralır.
Videostroboskopide, vokal kordlarda koyu müküs birikintisi, orta derecede mukoza ödemi vardır. Aritenoidler konjesyonedir. Vokal nodül, polip, kronik Reinke ödemi, kronik nonspesifk larenjit, kontakt granülom, gıda allerjileri, şimik hipersensitiviteye ait olabilir.
Tedavi:
Tablo fatal seyredebileceğinden acil tedavi uygulanmalıdır. Bunun için solunum yolunun kontrolü, kardiyovasküler kollaps ile mücadele edilmelidir.
Larenks Ödemi
Sistemik veya lokalize nedenlerle larenks mukozasında yaygın ödem oluşmasıdır. Bu nedenler enfeksİyöz veya nonenfeksiyöz, akut veya kronik seyirli olabilir.
Tablo 12:Larenks Ödeminde Etyoloji
| Lokal nedenler | Sistemik nedenler |
| Travmalar | Metabolik bozukluklar |
| Eksternal | Kapiller permeabilitenin artması |
| Entübasyan | (anafilaksi, angioödem) |
| İnhalan gazlar | Kollajen hastalıklar |
| Enfeksiyon | |
| Allerji | |
| Radyoterapi | |
| Neoplazmlar | |
| Venöz obstrüksiyon | |
| Larfatik obstrüksiyon |
Patoloji:
Epiglot, ariepiglotik plika, aritenoidler üzerindeki mukoza pembe ıslak, ödemlidir. Vokal kordlar ödemli olup Reinke aralığına sıvı ekstravazasyonu nedeni ile peltemsi görünüm alır. Enfeksiyon eklenirse mukoza kırmızı, konjesyonedir. Sekresyon veya kurutlar hava yolunu daraldır. Anjionörotik ödemde solunum yolu tıkanarak fatal sonlanabilir.
Belirtileri:
Ses kısıklığı afoniye kadar gidebilir.
Tanı:
Anamnez ve fizik muayene ile konur. Ayna ile muayenede akut enflamasyonda mukoza kırmızı ve konjesyonedir. Nonenflamatuvar ödemde mukoza soluk gri, parlak, ıslaktır. Bir taraf larenks diğer yarıdan daha fazla etkilenir. Glotik açıklık kordlardaki ödemin şiddetine göre değişir.
Tedavi:
Ödeme yol açan esas etkene yönelik tedavi yapılır.
Kronik Larenjitler
Larenks mukozasının nonspesifik uzun seyirli enfeksiyonlarına denir. Larenkste hiperplastik, polipoid, diffüz, enflamatuvar veya atrofik mukoza değişiklikleri olabilir. Kronik larenjit prekanseröz lezyon olarak kabul edilir. Ekzojen ve endojen nedenlerle larenjit tablosu gelişir. Tekrarlayan akut larenjitlerde, şarkıcı ve politikacılarda olduğu gibi, sesin devamlı ve kötü kullanılması nedenler arasındadır. Sigara önemli etkendir. Alkoliklerde ise seslerini kontrol edemiyecek şekilde yüksek kullanmalarına bağlı olarak larenjit gelişebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları burun sinüs, nazofarenks, farenks enfeksiyonları gerekse akciğer ve bronşların kronik enfeksiyonlarına bağlı salgı larenkste enflamasyona neden olur.
Akut larenjitin kronikleşmesi ile olabilir. Başlangıcı uzun ve progressiv ise klinik tablo değişerek hastalık kronikleşir. Enfeksiyöz olmayan larenjitler arasında angioödem, amiloidoz, gastroözofageal reflu, relapsing polikondrit, travmatik larenjitleri sayabiliriz. Öksürük, sesin yanlış kullanılması önemli etken olup mekanik iritasyona bağlı olarak larenksin enflamatuvar lezyonları ortaya çıkabilir. Endojen faktörler arasında diyabet, hipotiroidi, vitamin A eksikliği vs. yer alır. Allerji, metabolizma bozukluğu, immünosupresan ilaçlar, baş boyun bölgesine radyoterapi alanlarda larenkste enflamatuvar değişiklikler görülür. Gastroözofageal reflu, hiatus hernide larenks arka yarısında kırmızılık ve ödem gibi iritatif belirtiler görülür. Crohn hastalığında ağız, farenks, larenkste ödem ve ağır ülserasyon olabilir. Epiglot granülasyonla örtülüdür. Vokal kordlar normaldir.
Patoloji:
Kronik larenjitte kronik epitel değişiklikleri ile kanser arasında ilişki olup bu oran %3-5 arasında değişir. Küçük sınırlı lezyonlar tam çıkarılıp histolojik inceleme yapılmalıdır. Lezyonlar yaygınsa lezyonun en agressiv olan yerinden biyopsi alınmalıdır.
Belirtileri:
Genellikle akut larenjitten sonra ortaya çıkar. Genel enfeksiyon belirtileri ve ateş yoktur. Ses kısıklığı çoğunlukla başlıca semptomdur. Ağrı yoktur. Balgam olmaz. Uzun süreli konuşmalarda yorgunluk, sıklıkla larenksin temizleme gereksinimi, gıcıklanma görülür. Boğazda yabancı cisim hissi olabilir. Müküs, kuruluk veya intra epitelyal değişikliklerle bağlı lokal iritasyonlar sonucu öksürük olur. Kronik larenjitte şikayetler yavaş gelişir ve stasyoner hale geçer. Uzun süreli devam eder.
Tanı, anamnez ve indirekt larengoskopi ile konur. Tamda larenks görünümü önemlidir. Vokal kordlar kalınlaşmış, konjesyone ve kenar keskinliği kaybolmuştur. Bazılarında vokal kordlarda ödem, polipoid dejenerasyon, mukozanın müköz salgı ile örtülü olduğu görülür. Biyopsi her zaman gerekmez.
Kronik diffüz larenjit
Uzun süreli ses kısıklığı ve hafif öksürük belirtileri vardır. Bazen öksürük ataklar şeklinde olabilir.
Muayenede: Mukoza hiperemiktir. Vokal kordlar pembe, kırmızıdır. Ödem olabilir. Mukoza düzgün ise biyopsiye gerek yoktur. Eğer düzensiz, ülsere ise Biyopsi alınır.
Kronik hiperplastik larenjit
Enfeksiyöz nedenlere bağlı olarak larenks mukozasında oluşan epitelyal hiperplazi ile karakterize bir hastalıktır. Daha çok vokal kordlarda yer alan diffüz enflamasyondur. Bunlar etken ortadan kaldırılırsa bile tam iyileşmez.
Patoloji:
Larenks mukozasında yassı epitele değişim yanında yassı epitel hipertrofisi vardır. Mukozanın silyalı epiteli yassı epitele döner. Epitel üzerinde visköz müküs yer alır.
Belirtileri:
Ses kısıklığı başlıca belirtidir. Sesde çatallanma ve alçak tonlarda değişme vardır. Sesini kullandıkça kısıklık artar.
Vokal kordlar gevşek parlak pembe, koyu kırmızı renktedir. Vokal kordların üst yüzeyinde serbest kenara paralel seyreden dilate kan damarları görülür. Mukoza üzerinde koyu müküs vardır. Kordların kenarı yuvarlaklaşmıştır. Daha eski durumlarda mukozada granüle ve polipoid değişiklik vardır. Ventriküler band ve aritenoidlerde glanduler hipertrofiye bağlı olarak granüler küçük kabartılar meydana gelir. Mukozada yer yer erozyon görülür. Daha sonraları fibrozis ilerleyerek vokal kord, ventriküler bandlarda polipoid değişiklikler oluşur. Diffüz olan değişiklikler hiperplastik veya hipertrofik larenjit adını alır.
Tanı:
Anamnez ve muayene ile konur. Bu lezyonlar prekanseröz olup dikkat gerektirir.
Tedavi:
İritatif etkenler elimine edilir. Akut fazla ses istirahati gerekir. Alınan önlemlere rağmen hiperplazi azalmazsa mikrolarengoskopi ile kordlardaki hiperplazik mukoza sıyrılarak dekortikasyon yapılır. Fibrozis ve polipoid değişikliklerde korddaki bu kalınlaşmış tabaka alınmalıdır. Önce en fazla hiperplazik olan kord, 3-4 hafta sonra kord vokalde epitel stripping tarzında alınarak patolojik inceleme yapılır. Çünkü kronik larenjit prekanseröz olduğundan dikkat edilmelidir. Hasta belirli aralıklarla kontrol edilir.
Atrofik larenjit
Atrofik rinit ve farenjitin aşağı solunum yollarına uzanması ile larenks etkilenir. Etkeni Klebsiella grubu bakterilerdir. Hastalık respiratuvar mukozada müköz glandların kaybolması ve atrofik değişikliklerle karakterizedir. Mukoza kuru ve üzerini koyu kurutlar kaplar. Daha çok subglotik bölgede larenks arka yarısı ve ventriküler bandlara yerleşir.
Tedavi:
Sigara, alkol yasaklanır. Bol sıvı önerilir. Salgı stimülasyonu için iodlu veya mukollitik ilaçlar verilir. Kurutlar aspire edilerek temizlenir: Antibiyotik verilir.
Kronik Spesifik Enfeksiyonlar
Larenks Tüberkülozu
Larenks tüberkülozu genellikle akciğer tüberkülozu ile yakın ilişkisi olan bir hastalıktır. Larenks tüberkülozunun tek başına bulunması çok seyrektir. Etkeni mycobacterium tubercularis hominisdir. Hastalık, akciğer tüberkülozunda basil içeren balgamdan larenkse inokülasyonla meydana gelir. Larenks tbc, akciğer tüberkülozunun akut ekzaserbasyonlarına paralellik gösterir. Akciğer tüberkülozunda larenks tutumunu ortalama %3 civarındadır. Maden işçilerinde akciğer tüberkülozu ile birlikte larenks tüberkülozu seyrek olarak görülebilir.
Hematojen yolla larenks Tbc meydana gelebilir. Kapalı veya miliyer tüberkülozda Tbc basillerinin sirkülasyona katıldığı kanda gösterilmiştir. Vokal kordların arka kısmı, aritenoidler ve interaritenoid bölgeye yerleşebilir. Fakat arciğer Tbc olmadan da larenkste Tbc görülür. Basil, hematojen veya lenfatik yolla larenkse ulaşır. Mukozal ülserasyon veya nodüler ekzofitik lezyonlar kanserle karışır. Mukozada ödem, eritem, soliter, multinodüler lezyonlar, bazen kondrit gelişir.
Belirtileri:
Ses kısıklığı, vokal kord tüberkülozunda ilk belirtidir: Ayrıca interaritenoid bölgedeki infiltrasyon ve pakidermi sonucu aritenoid hareketlerinin kısıtlanması ses kısıklığına yol açar. Öksürük, larenks tüberkülozunun her safhasında görülür. Arka bölgedeki lezyonlarda, ariepiglotik plikanın infiltrasyonlarında aspirasyona bağlı olarak öksürük oluşur. Dispne, ileri derecedeki tüberkülotik lezyonlarda glotis daralmasına bağlı olarak nefes darlığı oluşur.
Disfaji, odinofaji, epiglot aritenoid lezyonlarında yutma esnasında şiddetli ağrılar ortaya çıkar: Ağrılar larenksde, kulağa vuran ağrılar şeklindedir. Sulu şeyler içilirken ağrı daha çok olur. Bu nedenle hastalar daha çok yumuşak, lapa şeklinde gıdalar almak isterler: Larenks tüberkülozlu hastalarda akciğer lezyonuna bağlı olarak genel belirtilerde görülür. Tüberküloz zemininde kanser oluşabilir. Hastada larenks kanseri yanında akciğerde tipik tüberküloz görünümü vardır.
Tanı:
Anamnez ve radyolojik bulgular tanıya yardım eder: Larengoskopide; vokal kord, interaritenoid bölge, epiglot veya ventriküler bandlarda lezyon saptanabilir: Hiperemi ve ülserasyonlar tipiktir. Üzeri eksüda ile örtülü ülser ve submukozal nodüller görülür. Vokal kordlar hiperemik ve kalınlaşmıştır. İnteraritenoid bölge lezyonlarında ise az çok mukoza ödemi, kalınlaşma görülür. Daha sonra ülserasyonlar meydana gelir. Larenks tüberkülozunda tutulum yeri klasik olarak arka komisür ve larenksin arka yarısıdır. Vokal kordların ön bölümleri de sıklıkla etkilenebilir. Direkt larengoskopi altında alınan biyopsinin histopatolojik incelenmesi ile tanıya varılır. Balgamda asidorezistan basil aranır.
Tedavi:
Genel tüberküloz tedavisi uygulanır. Larenksteki ülserlere %50’lik laktik asit veya fenol solüsyonlarının sürülmesi ile yaranın kısa zamanda iyileştiği ve yutma ağrılarının kaybolacağı belirtilmiştir.
Larenks Sarkoidozu
Sarkoidoz, kronik, değişik sistemleri tutan, epiteloid lenfosit ve mononüklear fagosit hücrelerin birikimi ile normal doku yapısını bozan, kazeifikasyon göstermeyen bir hastalıktır. Sarkoidoz, kronik granülomatöz bir hastalıktır. İzole larenks sarkoidozu çok seyrek görülür. Larenks patolojisi hastalığın geç devrelerinde ortaya çıkar.
Patoloji:
Hastalarda çoğunlukla üst solunum yolu belirtileri vardır. Supraglotik bölge daha çok tutulur. Epiglot, ariepiglotik plika aritenoid ve ventriküler bandlarda görülür. Vokal kordlar %24 oranında tutulur. Bunun nedeni lenfoid dokudan zayıf oluşudur. Epiglotun kalınlaşması, granülomatöz kitle, supraglotik bölgede infiltratif ve nodüler lezyonlar başlıca patolojik değişikliklerdir.
Belirtileri:
Disfaji, dispne, ses kısıklığı ve boğazda kitle hissi vardır. Esas belirtileri öksürük, kilo kaybı, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, solunum güçlüğü, stridor, ses kısıklığıdır. Larenks obstrüksiyonu larenks ödemine bağlıdır. Hastalık vokal kordlarda seyrek olarak lokalize olduğundan ses kısıklığı az görülür.
Epiglot, soluk renkli, ödemli, kenarı kalınlaşmış ve yuvarlaklaşmış olup bir türban görünümü alır. Bu supraglotik sarkoidoz için karakteristik bulgudur. Ariepiglotik plikalar ve aritenoid ödemlidir. Vokal kordlar çoğunlukla normaldir. Bazen vokal kordların ön ve alt kırmızı renkte, kalınlaşmış görülür.
Tedavi:
Solunum güçlüğü varsa trakeotomi yapılır. Kitlenin çıkarılması için larengofissür veya supraglotik larenjektomi gerekebilir: çocuklarda konservatif tedavi uygulanır. Sistemik veya lokal kortizon verilir.
Fungal Enfeksiyonlar
Larenksin fungal enfeksiyonları çok seyrek görülür. Klinik görünümü diğer granülomatöz hastalıklar veya malign tümörlerle karışabilir. Bu hastalık immünyetmezlik, immünosüpresif ilaç alanlarda, kan hastalıkları, diyabetik, yaygın malign tümörlü ve spesifik granülomalı ve fazla nemli yerde çalışanlarda olur. Mikoz derin ve yüzeyel olmak üzere iki grupta incelenir. Sistemik mikozların seyri esnasında larenkse lokalizasyon görülebilir. Hastalık sepsis ve solunum zorluğu ile fatal sonlanabilir.
Blastomikoz
Sistemik blastomikozun larenkste lokalize şeklidir. Hastalığın etkeni blastomyces dermatitidis’dir.
Patoloji:
Larenks mukozası eritematöz, granüler görünüm alır. Yer yer gri pembe renkte küçük apseler, diffüz nodüler infiltrasyon daha sonra ülserasyon olur. Ülserasyonlar gri membranlıdır. Fibrozis ile iyileşme olur. Eğer ülserasyonlar yaygınsa vokal kord fiksasyonu veya stenoz meydana gelebilir.
Belirtileri:
Ses kısıklığı, öksürük, ağrı, disfaji, balgam ve hemoptizidir. Larenks ülserasyonu olsada ağrı ve disfaji çok fazla değildir.
Muayenede:
Önceleri larenks mukozası yaygın ödemli ve granüle görünümdedir. Daha sonra vokal kord ve ventriküler bandlarda ince beyaz nodüller yer alır. Ülserasyonlar yeşilimsi eksüda ile örtülüdür. Altında ise parlak kırmızı renkte granüller görülür. Bazen farengokutanöz fistül olur. İleri devrelerde fibrozis ile aritenoid fiksasyonu veya sikatrisyel stenoz meydana gelir.
Tanı:
Balgam kültürü ve smear ile yapılır. Kesin tanı biyopsi ile konur.
Tedavi:
Amfoterasin B etkili bir ilaçtır.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum ile gelişen granülomatöz bir hastalıktır.
Belirtileri:
Ses kısıklığı, ağrı, yutma güçlüğü, subfebril ateştir. Larenks lezyonları, epiglot, ariepiglotik plikalar ve glotiste submukozal kitle veya mukoza ülserasyonları şeklindedir. Hastalıklı vokal kord fikse olabilir: kahverengi sertçe nodüller nekroze ve ülsere olurlar. Ülserler afta benzer, ancak daha derindir.
Ülsere bölgeden yayma ve biyopsi ile tanı konur. Balgam, trakeobronşial salgı ve biyopsi materyalinden kültür yapılır. Tedavi:
Amfoterisin B virilir.
Aktinomikoz (Actinomycosis)
Anaerobik bir organizma olan Actinomyces israeli ile olur. Tonsil kriptleri ve gingivadaki dental aralıklarda saprofit bulunur. Baş boyun bölgesi kronik aktinomikozu yumuşak dokuda gelişir. Enfeksiyon paralarengeal bölgeye uzanarak perikondrit veya larenks ödemine neden olur. Enfekti bölgede kronik granülomatöz enflamasyon vardır.
Larenkste, sarı renkte subepitel granüller içeren enfekte lokalize bölge görülür. Nodüler yapının ortasında likefaksiyon nekrozu görülür. Ses kısıklığı, öksürük ve pis koku vardır. Larenkste ağrı ve obstrüksiyon belirtileri gelişebilir.
Tanı;
Mantarın saptanması ile konur.
Tedavi:
Penisilin veya tetrasiklin uzun süre verilir. Lokalize lezyonların eksizyonu veya cerrahi drenajı önerilir.
Rinosporidioz (Rhinosporidiosis)
Etkeni, Rhinosporidium Seeberi’dir. Karekteristik lezyonlar kırmızı, polipoid, saplı kitle şeklindedir. Hiperplastik epitel ve submukozal dokuda mantar görülür. Lezyonlar epiglot ve vokal korda lokalizedir. Ses kısıklığ,ı obstrüksiyon ve dispne belirtileri vardır.
Tanı:
Biyopsi ile konur.
Tedavi:
Lezyonların eksizyonu ve koterizasyon yapılır. Rekürens ve ekimden kaçınılmalıdır.
Kandidazis (Candidiasis, Moniliasis)
Candidiasis, candida albicans ve seyrek olarak kandida türleri (C.Krusei, tropicalis vs) ile oluşan bir mikozdur. Bu mantar organizmada cilt, mukoza, gastrointestinal sistemde saprofit olarak bulunur. Bu nedenle endojen enfeksiyon olasılığı her zaman vardır.
Antibiyotik, steroid, kemoterapötik ve immünosupresif tedavilerin yoğunlaşması nedeni ile bu mikoz önem kazanmıştır. Hamilelik, travmaya bağlı maserasyon, enfeksiyonlar, selüler immün yetmezlik, aplastik anemi, lösemi, agranülositoz, lenfoma, diyabet, radyoterapi yapılanlarda, antibiyotik, immünosüpresan ilaç, malnütrisyon, kortizon tedavisi, AIDS veya malignensiler bu mikoz için predispozan rol oynarlar.
Ağızdan vokal kordlara kadar uzanabilir.
Klinik belirtileri:
Ateş, ağrı, hemoptizi, yutma güçlüğü, öksürük, ses kısıklığıdır. Stridor ve obstrüktif belirtileri tabloya eklenir. Larengoskopide, parlak kırmızı renkli ve ödemli mukozada yer yer irregüler yüzeyli, kirli beyaz membranöz eksüda yığınları görülür. Membran kaldırılınca kanar. Daha sonra yerinde erozyon ve derin ülserler gelişir.
Candida albicans enfeksiyonu ile vokal kordlarda düzensiz koyu beyaz ekzofitik lezyonlar psödokarsinomatöz hiperplaziye neden olur. Epitelin belign kalınlaşması olup yassı hücreli kansere benzer.
Tanı:
Klinik görünüm, yayma veya biyopsi ile yapılır.
Tedavi:
Öncelikle hazırlayıcı faktörler düzeltilmelidir. Nystatin (Mycostatin), Amphotericin B kullanılır. Oral imidazole antifungal bir ilaç olan Kateconazole kronik durumlarda verilebilir. Çocuklarda larenksteki membranlar larengoskopi altında aspire edilerek temizlenir. Vokal kordlardaki kandidiasiste %1’lik gentian violet solüsyonu pulverize edilebilir: Aynı şekilde amfoterisin B aerosol kullanılır.
Mukormikozis (Mucormycosis, Phycomycosis)
Üst solunum yoluna yerleşen ve derin mikoz daha çok juvenil diyabetiklerde görülür. Mukoz kan damarlarını invaze ederek trombüs yapar. Larenkste pembe oval polip görünümündedir.
Tedavi:
Hastanın genel durumu, hiperglisemisi düzeltilmelidir: Nekrotik kurultu dokunun eksizyonu ve antifungal tedavi yapılır.
VOKAL KORDLARIN BENİNG LEZYONLARI
Vokal Nodül
Şarkıcı nodülü (singer nodes) speaker’s nodes, screamer’s nodules, korditis, nodüler larenjit gibi isimlerde verilmiştir.
En çok 8-12 yaşlar arasında okul çağında ve erkek çocuklarda rastlanır. Puberteden sonra görülme sıklığı azalır.
Etyoloji:
Vokal nodül esas olarak sesin yanlış kullanılması ile oluşan hiperfonksiyonel disfonidir. Polip, sigara, irritanlar, allerji gibi şiddetli subglotik basınç artışı yapan faktörler vokal aşırı zorlanmalara ve dolayısı ile nodüle neden olur. Psikosomatik bozukluklar, tiroid yetersizliğ,i alkol, yüksek sesle konuşmayı gerektiren meslekler hazırlayıcı rol aynarlar. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında oluşan larenjit esnasında sesin aşırı ve yanlış kullanımı sonucu nodül olasılığı artar. Superior larengeal sinir paralizisi, kas gerilimi disfonisi nodül etyopatogenezinde rol oynar. Superior larengeal sinir paralizisinde krikofarengeal adale fonksiyon göremez. Hasta üst notalara çıkamaz. Hiperfonksiyonel ses olur. Bu da nodül oluşmasına zemin hazırlar.
Vokal kodun vibrasyonlarının amplitüdünün en fazla olduğu membranöz parçasında Bernouilli kuvveti ile nodül gelişir.
Belirtileri:
Ses kısıklığı ve larenks üzerinde gerginlik hissi başlıca belirtilerdir. Ses pürüzlü, bugulu, kısık, düşük, şiddette ve fonasyon süresince şiddeti azalır. Sesteki değişiklik nodülün büyüklüğü ile ilgili değildir.
Ödemli nodüller fibrotiklere oranla titreşim hareketlerini daha çok bozarlar. Çok küçük nodüller semptom vermeyebilir. Vokal nodül sert ve yumuşak diye ikiye ayrılır. Yumuşak olanlar küçük, düzgün yüzeyli, ödemli, pembemsi renktedirler. Sert veya olgunlaşmış olanlar kirli pembe beyaz renktedirler. Erişkinlerde sert nodüllerin üzeri karatotik görünüm alır.
Patoloji:
Nodül yuvarlak, 1-5 mm büyüklüğüne varan fibrin ve kanamalarla infiltre olmuş, gevşek bir dokudan ibarettir. Nodül, lamina proprianın yüzeyel tabakasını ilgilendiren bir patolojidir. Nodülün oluş yeri vokal kordun membranöz parçasının 1/3 ön ve orta bileşim yeridir. Ön kommissür ile vokal çıkıntının ucu arasındaki membranöz bölge vibrasyonun en fazla oluştuğu yerdir. Genellikle iki taraflıdır.
Vokal kordun 1/3 orta ve ön bileşim yerinde nodülün daha çok görülmesinin nedeni, fonasyon esnasında maksimum amplitüd noktası oluşu ve vokal korda travmanın bu noktada daha çok olmasıdır.
Tanı:
Hastadan ayrıntılı anamnez alarak ses kısıklığının seyri anlaşılır. Kesin tanı indirekt larengoskopi veya fleksibl nazofarengoskopi ve direkt larengoskopi ile yapılır. Tek taraflı nodüllerde karşı vokal kord serbest kenarında kontakt lokalize kalınlaşma görülebilir.
Tablo 2:Vokal Nodül Özellikleri
| Sert nodüller | Yumuşak nodüller |
| Sert | Yumuşak, kırmızı, pembe |
| Üzeri, karetotik, kirli beyaz renkte, yuvarlak | Fusiform oval veya yuvarlak, polipoid düzgün yüzeyli |
| Larenjit, lökoplazi birlikte olabilir. | Vaskülarizasyon, hemoraji |
| Ödem azdır | Stroma ödemli |
| Epitelde kalılaşma, keratinizasyon, parakeratoz | Yassı epitelle örtülü |
| Ses tedavisinde az cevap verirler. | Ses tedavisine cevap verirler. |
Tedavi :
Tedavi hastanın yaşı, mesleği ve hazırlaycı faktörlere göre yapılır. Medikal, ses veya cerahi tedavi uygulanır. Genellikle kabul edilen görüş ses ve konuşma tedavisi, düzelme olmazsa ameliyat yapılmasıdır. Ses tedavisi ile nodüller 6-12 ayda geriler. Yavaş rezolusyon olanlar keratinize nodüllerdir.
Fibröz nodüller ses tedavisinde daha az cevap verirler. Ödemli hemorajik nodüllerde ses tedavisinde en az 6 hafta devam edilmelidir. Küçük kanamalı yeni nodüllerde eksizyon yapılmamalıdır. Uzun süreli ses kısıklığı olan konuşma tedavisine rağmen düzelme görülmeyen, günlük konuşmalarda zorluk çeken kişilerde keratotik ve büyük olan nodül eksize edilmelidir. Hasta cerrahiden önce az 6-12 hafta ses ve konuşma terapisi almalıdır.
Tablo 3:Ses Tedavisinde Uygulanan Yöntemler
| * Postural kontrol egzersizleri |
| * Relaksasyon ergezsizleri |
| * Solunum egzersizleri |
| * Rezonans egzersizleri |
| * Fonasyon kontrolü |
| * Ses çıkarma egzersizleri |
Bazıları karşı taraf nodülün 4 hafta sonra ameliyat edilmesini önerirler. Çünkü öndeki nodüllerde ön komisurde web oluşabilir. Bu bölge travmatize edilmemelidir. Nodül ameliyatı küratif kabul edilmemelidir. Çünkü yeniden oluşabilir. Ameliyattan sonra ses ve konuşma tedavisi şarttır. Ameliyattan 8. gün sonra kord epitelize olmaya başlar ve serbest kenarı düzgünleşir. Ses istirahati 2-3 hafta uygulanır.
Çocuklarda vokal nodül tedavisi:
Çocuklarda nodül tedavisi adulttakinden farklıdır. Çok küçük yaşlarda cerrahi yerine konservatif yöntemleri önerenler çoğunluktadır. Fibrotik nodüllü çocuk okuma esnasında yeterli ses çıkaramazsa ameliyat şarttır. Konuşmayı, okumayı engelleyecek kadar iri nodüller ameliyat edilir. Vokal kordda lamina proprianın tabakaları 6-8 yaşına kadar gelişmez. Larenks kolay travmatize olur. Sınıfta veya evde olsun çevre gürültü azaltılmalıdır. Çocukta nodüller çıkarılsada ekseriya nüks ederler.
Çocukta puberteye doğru nodülün rezorbe olduğu fikrini ileri sürenler vardır. Ancak rezolüsyonun nedeni bilinmiyor. Yüksek sesle konuşma ve sesi zorlamayı engellemek için çiğneme, iç çekme, esneme ile sert glotik atakları azaltarak ses şiddetini kontrol etmeyi öğretmek gerekir. Agressiv olanlarda psikoterapi yapılmalıdır.
Vokal Polipler
Vokal kordun sesil veya pediküllü kitleleridir. Hastaların %90’ında vokal kordun serbest kenarında, ön ve orta bölgelerinde görülür. 30-50 yaş arasında ve erkeklerde daha çok olur.
Etyopatogenez:
Etyolojiisi bilinmiyor. Önemli hazırlayıcı faktörler arasında çeşitli iritanlar sigara, allerji yanında hipotiroidi, sesin yanlış kullanımı, kronik larenjitler yer alırlar. Kronik larengeal iritasyon poliplerin ana nedenidir.
Genelile polipler kordun serbest kanırında önde olur. Çünkü bu lokalizasyon adale kuvveti maksimal olan aerodinamik bölgedir.
Tablo 4:Vokal Poliplerin Etyopatogenezi
| * Kronik larengeal irritasyonlar (sigara vs.) |
| * Sesin yanlış kullanımı |
| * Allerji |
| * Paranazal sinüs enfeksiyonları |
| * Gastroözofageal reflu |
Hayalinize polip:Polipin üzerini örten epitel normal, atrofik veya kalınlaşmıştır. Yüzeyel mukozada hiperplazi, akantoz, metaplazi görülür. Karatinizasyon, parakeratoz seyrektir. Polipte epitel atipisi olmaz.
Tablo 5:Vokal Polip Özellikleri
| Unilateral nadiren bilateral kordun 1/3 önünde lokalize, mukoid, anjiomatöz, Lamina propriada ödem, fibroblast proliferasyon, mukoid dejenerasyon |
Erken evre:Kırmızı, beyaz, pediküllü veya sesil. Submukozal kanama, ödem, hematom, eritrosit ekstravazasyonu. |
İleri evre:Gri-beyaz sert, fibrotik enflamatuvar değişiklikler, fibrozis, kollajen liflerde proliferasyon, yuvarlak hücre infiltrasyonu, hiyalen dejenerasyon |
Belirtileri:
Ses kısıklığı, hırıltılı solunum başlıca belirtilerdir. Ses kısıklığından afoniye kadar değişen ses bozuklukları lezyonun yeri ve büyüklüğüne bağlıdır. Boğaz ağrısı veya kitle hissi olur. İri poliplerde dispne, kuru öksürük, intermitan disfoni, boğazda yumru hissi görülür. Pedikillü büyük polip, subglotik bölgeye iner ve tekrar kord üstüne çıkmazsa subglotik bölgeyi tıklayarak hava yolu obstrüksiyonu ile ani ölümlere neden olur.
Yeni polipler, kırmıız beyaz yumuşak, küçük, saplı veya sapızdır. Konjesyon vardır. Ödematözdür.
Eski polikler, sert, gri beyaz renktedir. Ödem az olup fibrotik elemanlar nedeniyle serttir. Tanı için, indirekt larengoskopi, larengogram, CT, transnazal fiberoptik nazofarengolarengoskopi, süspansiyon larengoskopi yapılır. Videostroboskopi ile vokal kord hareketleri ve glotik açıklığı, mukozal dalgalar dökümente edilir.
Tedavi:
Küçük yeni polipler ses tedavisi ile kaybolur. Eğer sonuç alınmazsa eksize edilir. Polip eksizyonunun amacı, klinik tanıyı histolojik olarak doğrulamak ve normal fonasyonu yeniden sağlamaktır. Bu nedenle polip asemptomatikte olsa çıkarılmalıdır. İki taraflı lezyonlarda aynı seansta ameliyat yapılabilir.
Polipin mikrocerrahi yöntemle eksizyonu:
Mikroskop altında polip forseple yakalanarak mikromakasla eksize edilir. Polipler vokal kord içinde olduğundan tabanıda çıkarılmalıdır. Kordun serbest kenarındaki tabanı geniş polip çıkarılmışsa ilk zamanlarda bir çukurluk kalır. Daha sonra bu düzelebilir.
Mikroflep yöntemi:
Amaç, çevresindeki normal dokuyu fazla zedelemeden lezyonun eksize edilmesidir. Vokal kord benign lezyonları çoğunlukla lamina proprianın yüzeyel tabakasından gelişir. Bu anatomik özellik göz önüne alınarak mikroflep yöntemi geliştirilmiştir. Bening lezyon üzerindeki mukozal örtü korunarak lamina proprianın yüzeyel tabakası ile birlikte çıkarılır. Mikroflep yöntemlerinde rölatif olarak etkilenmemiş mukoza korunarak alttaki lamina proprianın yüzeyel tabakasındaki kitle çıkarılır.
Yöntemin üstünlükleri:
Lezyon üzerindeki intakt mukoza korunduğu için lamina propriayı mukoza kapatır ve yara primer iyileşir. Mukoza insizyonu kordun lateralinden yapıldığı için kordun vibratuvar kenarından uzaktır. Vokal ligament idendifiye edildiği için zedelenme riski azdır.
Tablo 6:Vokal Polip Tedavisi
| * Medikal, |
| * Hidrasyon, |
| * Allerji tedavisi, |
| * Gastroözofageal reflunun önlenmesi, |
| * Cerrahi eksizyonu, |
| * Ses tedavisi, |
Polipoid Hiperplazi (Reinke ödemi)
Polipoid dejenerasyon, bilateral diffüz poliposis, smoker’s polyps, (Reinke’s edema, polipoid corditis) olarakta isimlendirilir.
Reinke aralığı, vokal kordun membranöz parçalarında yer alan potansiyel bir boşluktur. Vokal ligamentin üzerinde subepitelyal tabakada yer alır. Anatomist Reinke (1895) tarafından tanımlanan ve kesiti üçgen şeklinde olan bu potansiyel aralık, önde ön komisür, arkada aritenoidin vokal çıkıntısının mukoperikondriumu ile sınırlıdır. Üstü yassı epitel, alt tabakayı vokal ligament yapar. Lateral sınırı ise, üst ve altta kordun yassı epitelinin respiratuvar epitelle birleşim yerine uyar. Burada, vokal kordun serbest kenarında 2 mm uzunlukta ve kord uzun eksenine paralel seyreder.
Vokal kordun lamina propriası süperfizyel, intermediyet ve derin olmak üzere üç tabaka içerir. Lamina propria Reinke aralığı olarakta anılır. Membranöz kord medialden lateral tarafa doğru yassı epitel, lamina propria ve daha derinde tiroaritenoid adaleden oluşur. Reinke aralığı ise stratifiye skuamoz epitel ve vokal ligament arasında yer alır.
Etyoloji:
Etyoloji kesin olarak bilinmiyor. Vokal kordlarda polipoid dejenerasyon oluşmasında tek bir spesifik etken yoktur. Sesin uzun süre zorlu veya yanlış kullanımı. Sigara.
Burun tıkanıklığı, devamlı ağız solunumu larenkste kuruluğa yol açar. Alkolizm. Akut enfeksiyonlar, irritan gazların inhalasyonu. kardiyak, renal ve diğer generalize ödem şekillerinde ve hipotiroidide ödem görülebilir.
Baş boyun bölgesinde venöz staz yapan hastalıklarda larenkste gelişen ödem akut ve yaygın olur. Allerjik etkenler veya anjionörotik ödemde larenks de akut ödem gelişebilir. Gastroözofageal reflunun polipoid ödem oluşmasında yardımcı rolü vardır.
Bu aralığın çevresi sağlam fibröz doku ile sınırlanmış olup herhangi bir nedenle oluşan ödemin çevreye yayılması önlenir. Bu boşlukta yeterli lenf drenajı yoktur.
Belirtileri:
Ses kısıklığı, seste yorulma, tiz seslerde zorluk görülür. Ses kalınlaşır. İleri derecede ödemli durumlarda rima glotis daralacağı için efor esnasında solunum zorluğu çekilir. Muayenede; erken dönemde kordlar fusiform, pembe-gri renkte ödemli ve mukozada kapillarizasyon görülür. Kronik durumlarda kordlarda ödem 2-3 misline ulaşır. Mukoza parlak soluk pembe renktedir. Soluk alıp verme esnasında serbest kenardan ödemli mukoza yukarı aşağı hareket eder. Fonasyonda kordlar tam karşılıklı kapanamaz.
Histopatoloji:
Patoloji, lamina proprianı yüzeyel tabakasındadır. Epitel ve vokal ligamentin transisyonel tabakası arasında lokalizedir.
Tanı için, indirekt ve direkt larengoskopi ve videostroboskopi ile kordlar incelenmelidir.
Ayırıcı tanı:
Reinke ödemi çoğunlukla orta yaşlarda 40-70 yaşlar arasında ve daha çok sigara içinlerde olur. Çok defa bilateral ve kordların 2/3 ön bölümünde yer alır. Vokal nodül genellikle kordun 1/3 ön ve orta bileşim yerinde ortaya çıkar. Çoğunlukla bilateraldir. Daha gençlerde 25-35 yaşlar arasında görülür.
Vokal polip, kordun 1/3 ön bölümünde yer alır. Çoğunlukla tek taraflıdır.
Tedavi:
Hastalığa neden olan etkenler ortadan kaldırılır. Bol hidrasyon, buhar inhalasyonu yapılır. Steroid verilebilir. Ses tedavisi ile optimal ses çıkarması sağlanır. Regresyon olmayan veya ileri ödemli olanlarda cerrahi yapılır. Sigara içenlerde okult kanser insidansı az değildir. Mikrolarengeal muayene yapılmalıdır. Şüpheli görünüm varsa biyopsi alınmalıdır. Solunumu engelleyecek kadar ödemli ve rima glotisi ise daraltıyorsa ameliyat gerekir.
1.Mukozanın sıyrılması (strippingi):
Genel olarak ödemli kordla birlikte olan poliplerin çıkarılması için uygulanır. Yüzey epitelin sıyrılması yeterlidir. İyileşme süresi 4-6 haftadır. Yeni ilerleyen epitel vokal kord adalesine daha sağlam yapıştığından rekürens olasılığı çok seyrektir.Süperfizyel laminaya SF+ 1/100000 Adrenalin 3 defa 1ml vokal çıkıntı önünde verilir. Mokaza örtüsü bu şekilde altındaki vokal ligament ve adaleden ayrılır.
2.Hirano yöntemi:
Dış epitel tabakasının korunarak ödem sıvısının aspire edilmesi olup daha az travmatiktir ve daha az fibrozis olur. İyileşme çabuktur. Ses daha çabuk düzelir.
Ses sanatçısı, spikerlerde bu patoloji varsa konservatif tedavi yapılmalıdır. Ses o kişinin kimliğini belirtir. Ameliyatla kozmetik görünüşü iyi olsa bile normal ses olmayabilir. Kişinin meslek hayatı sona erebilir.
Ventrikül Prolapsusu
Ventrikül prolapsusu tek taraflı olup ventriküler band ve vokal kord arasındaki ventrikülün protrusyonudur. Enfeksiyon veya nonspesifik mekanik etkenlerle oluşurlar. Kronik bronşit, sinüzit, larenjitle birliktedir. Öksürük ve ses kısıklığı vardır. Düzgün yezeyli ödematöz tümöre benzer. Ventrikülden çıkarak vokal kordları kısmen veya tamamen örter. Çoğunluğun ventriküler band hiperplazisi vardır. Larengoskopide tanı konur. Tedavi için endolarengeal yolla kabarıklık eksize edilir.
Kistler
Larenks mukozasından gelişen lokalizasyon ve büyüklüğüne göre değişik klinik belirti veren kitlelerdir. Kistler, konjenital veya akkiz olurlar. Gelişme bozukluğu sonucu ortaya çıkarlar: Sekonder yapi postnatal kistler travmatik veya enfeksiyöz nedenlerde oluşurlar. Konjenital ve akkiz kistleri birbirinden ayırmak zordur.
Sınıflandırma
Larenks kistlerindeki değişik sınıflandırmalar yapılmıştır. Genel olarak epidermoid ve glanduler kistler olarak ikiye ayrılırlar.
a.Epidermoid kistler
Retansiyon veya mukus kistleridir. Glanduler duktus obstrüksiyonuna bağlı olabilir. Konjenital veya akkiz olur. Vokal kordların 1/3 orta kımında beyaz, sarı renkte oval kabarıklık şeklindedirler. Disfoni başlıca belirtidir.
b.Glanduler kistler
Vokal kordlar dışında larenksin diğer bölgelerini örten mukozada yer alırlar. Ventrikül, ventriküler band çevresinde daha çoktur. Mukoid, visköz veya seröz materyal içerirler.
c.Konjenital kistler
Supraglotik bölgede sakkule yakın ariepiglotik plika, ventriküler band, ventrikülde yer alırlar. Piriform sinüse uzanırlar. Bu kistler 3 ve 4. brankial ark dokuları arasında yani glotik ve supraglotik yapılar arasında gelişirler. Bir brankial yarık artığı gibidir.
Tanı:
Anamnez, indirekt, direkt larengosokpi, fiberoptik larengoskopi, radyolojik muayene, komputerize tomografi, magnetik rezonans görüntüleme tanıda yardımcıdır.
Direkt larengoskopi bazen zorluk gösterse bile çoğunda tanıya yardımcı olur. Kitlenin fluktuan özelliği ve ponksiyonda mukoid materyelin gelmesi tanıyı koydurur.
Tedavi:
Cerrahi olup değişik yöntemlerv ardır. Kist endolarengeal veya ekstralarengeal girilerek eksize edilir.
Kontakt Granülom
Kontakt pakidermi, vokal kord granülomu, vokal çıkıntı granülomu olarakta adlandırılır. Granülom, enflamatuvar tümör olup glotisin kıkırdak bölümünde, aritenoid vokal çıkıntıların üst arka kısmında lokalize olurlar.
İlk evresi kontakt ülserasyondur. Sonra granülasyon dokusu ve polip oluşur. Granülom çok süratli büyür.
Belirtileri:
Ses kısıklığı veya çatallanma, gıcıklanma, öksürük, hemoptizi, tek taraflı iritasyon, boğazda ağrı ve yabancı cisim hissi vardır. Bazen ses kısıklığı olmaz. Neden granülomun glotisin kıkırdak kısmında yer alması ve vibrasyonu etkilememesidir. İki taraflı granülom nadirdir. Bazen karşı taraf ülsere olur. İnteraritenoid ve aritenoid bölge mukozasında eritem ve ödem refluyu düşündürmelidir. Ülsere ve polipoid olanlar 3 cm çapa ulaşabilir.
Tedavi:
Cerrahi eksizyon ve ses tedavisidir. Bunlara öncelikle ses tedavisi ve reflu tedavisi uygulanır. Ses istirahati gerekir. Kronik iritasyona yol açan etkenler düzeltilmelidir. Granülomun rekürens oranı yüksek olduğundan hastalar belirli aralıklarla kontrol edilmelidir.
Radyolojik bulgular ve klinik semptomlar negatif olsa bile gastroözofageal reflu tedavi edilmelidir. Proton pompa inhibitörlerinin H2 blokerlerden daha etkili olabileceği bildirilmiştir.
Medikal tedavi yetersiz kalırsa ve granülom matür ve devamlı bir hal almışsa veya solunumu güçleştirirse cerrahi eksizyon yapılır. Cerrahiden sonra 4-6 hafta sistemik geniş spektrumlu antibiyotik, ses istirahati, sistemik steroidler yeterli iyileşme sağlanıncaya kadar uygulanabilir. Aritenoid perikondriumu ve interaritenoid bölge travmatize edilmemelidir. Kondritisden sakınmak için altta yer alan aritenoidin vokal çıkıntısı ortaya çıkarılmamalıdır.
Kontakt Ülser
Sesin anormal kullanımı sonucu aritenoidin vokal çıkıntısı üzerindeki mukozanın aşınması ile oluşan yüzeyel ülserdir. Genellikle bilateraldir.
Mide salgısı aritenoid mukozası üzerinde enflamasyona yol açar. Kontakt ülser oluşmasında mekanik ve kimyasal irritasyonlar peridispozan rol oynarlar.
Patoloji:
Önce aritenoid vokal çıkıntısı örten mukozada basit bir erozyon olur. Belirti vermez. Rutin muayene esnasında farkedilebilir. Travma devam ederse ülser oluşur. Perikondriuma ilerler. İleri evrelerde granülasyon dokusu, perikondrit, kondrit gelişir.
Belirtileri:
Boğazda takılma hissi, ses kısıklığı, gün sonunda ses yorgunluğu, gıcık, disfaji, tahriş öksürüğü vardır. Muayende ülser, bilateral veya tek taraflıdır. Aritenoidin vokal çıkıntısının medialinde veya üstünde olur.
Tanı:
Lezyoun lokalizasyonu ve özeliğine göre konur. Dikkatli anamnez alımalıdır. Muayenede; aritenoid bölgede ve vokal çıkıntılarda eritem, ülser, beyaz eksüda veya granülasyon dokusu, polipoid kitle görülür. Posterior glotik lokalizasyonda oluşu gibi klinik bulgular kontakt ülseride düşündürür. Biyopsi materyalinin görünüşü patolog için nonspesifiktir. Ancak malignansilerden ayırt etmek için biyopsi yapılmalıdır. Ancak biyopsi ile yara derinleşir ve iyileşme gecikir.
Tedavi:
Ses istirahati önerilir. Hidrasyon, tahriş öksürüğünün tedavisi yanıda gastroözofageal reflunun tedavisi yapılır. Sigara yasaklanır. Ülser 3-6 ayda iyileşir. Hasta dudakları ile fısıltı şekilnde konuşursa aritenoidler temas etmezler. Granülom oluşmuşsa bu bölgeye steroid enjeksiyonu yapılır ve granülom mikrolarengoskopi ile çıkarılır.
Kapiller ektazi
Vokal kordların kapillerlerinden gelişen küçük lezyolardır. Ektazi ve varisler vokal kordların mikrovaskülarizasyon sistemine mekanik travmaya bağlıdır. Vokal kord üst yüzeyinde dilate küçük damarlar oluşur.
Kapiller ektazi sese fazla etkili olmaz. Çünkü kordun üst yüzeyinde yer alırlar. Asemptomatik olurlar. Kapiller ektazide ses yorgunluğu olur. Bunlar hemoraji, skar veya polipe dönüşürler. Reküren hemoraji, varisin genişlemesi, kanama veya varisle birlikte kitle oluşması, medikal ve ses tedavisi ile düzelme görülmezse cerrahi endikedir. Aberan damarlar pik, forseps veya makasla diseke edilir. Topikal epinefrinle kanama kolay kontrol edilir. Dilate damarlar mikrokoterle koterize edilir. Lazerle vaporizasyon yapılır. Substansiyel enflamasyona karşı hidrokortizon intrakordal enjekte edilir. Ses tedavisi yapılır.
Vokal Kord Kanamaları
Vokal kord mukozasındaki damarların rüptürü sonucu doku içi kanamalardır. Larenksin internal, eksternal travmaları sonucu olur.
Aspirin; ibuprofen, pıhtılaşmaya etkili ilaç alanlarda, oral kontraseptif ilaç alanlarda, östrojen fazlalığında, menstruasyon döneminde yüksek sesle şarkı söyleyen, fazla bağıranlarda kanama meydana gelebilir.
Hematom rezorbe olurken gelişen submukozal fibrozis devamlı ses kısıklığına yol açar.
Tedavi:
Hemoraji spontan düzelebilir. Kanamanın tam rezorbsiyonu için 7-14 gün mutlak ses istirahati gerekir.
Nonenfeksiyöz larenjit
Sesin aşırı veya kötü kullanımı ile ortaya çıkar. Alerji, irritan maddelere bağlı oluşabilir. Astmatiklerde uygulanan kortikosteroid spreyler, inhalanlar vokal kordda konjesyon yapar. Ses kısıklığı yanında boğaz ağrısı, yutkunmada ağrı, gıcıklanma, yanma, kuruma olur. Ses kısıklığı ilerleyerek afoni oluşabilir. Nonspesifik larenjit 3-5 gün içinde düzelir.
Asit reflu ses kısıklığı yaratabilir. Öksürük, boğazı temizleme, sesin yanlış kullanılması ile ses kısıklığı oluşabilir. Reflulu kişiler bir gece önce ağır veya baharatlı yemek yemişlerse sabahları ses kısılmış olabilir. Asidik mide içerikleri larenkste şimik yanıklara yol açar. Birkaç haftada iyileşir. Sigara diğer iritasyon etkenidir. Aşırı sigara içenlerde nonspesifik kronik larenjit geliebilir. Kordlarda difüz ödem, kalınlaşma meydana gelir. Reinke ödemi gibi polipoid korditis olabilir. Kronik enfeksiyöz larenjitlerde, mukozada ülserasyon, kurutlanma, kalınlaşma, ödem görülür. Akut ses kısıklığında fazla sigara içmenin etkisi vardır. Ayrıca nikotin gastroözofageal sfinkteri gevşetir ve asit salgısını uyarır.
Travma
Öksürük, şiddetli boğazı temizleme sırasında oluşan yüksek basınç nedeni ile vokal kord mukozasında ödem ve hematom gelişir. Bağırma, yüksek sesle şarkı söyleme, gürültü ve stres altında yapılan uzun konuşmalardan sonra ses kısıklığı ortaya çıkabilir. Burun tıkanıklıklarında görülen ağız ve larenks kuruluğu ses kısıklığına neden olur. Bazı gıdalar dondurma, alkol, fındık, fıstık, çikolata, çay, yağlılar, kazein süt ürünleri tükrük salgısını arttırır. Çikolata allerji yanında müköz salgıyı arttırır. Tonsillektominin sese etkisi genellikle sorulur. Tonsillektomiden sonra vokal disfonksiyondan şikayet ederler. Bu konuda kesin bilgi yoktur. Tonsillektomi supraglotik traktusun şeklini değiştirir. Tonsil arka plikalarındaki doku kaybı, fibrozis farengeal adalelerin fonksiyonunu değiştirir. Ses 3-6 ay sona stabilize olur. Sleep apne cerrahisi ses rezonansını bozar.
Psikojenik ses kısıklığı
Psikiyatrik ve emosyonel problemlerde ses kısıklığı olur. Organik bozukluk olmadan afoni görülebilir.
POSTOPERATİF SES KISIKLIĞI
Ameliyat olan hastaların %3’ünde ses kısıklığı görülür. Ancak 1-2 gün içinde düzeldiği için üzerinde pek durulmaz Larengoskopun ucunun etkisi ile epiglot ve vokal kordlarda ödem, hemoraji veya ülserasyon çok seyrek olarak aritenoid diskolasyonu olur. Ayrıca tüpün etkisi ile vokal kordlarda laserasyon, ödem veya hemorajiye bağlı ses kısıklığı olur. Tüpün sert ve kalın oluşu, sterilizasyon için kullanılan etilen oksit gibi maddelerin şimik irritasyonu ile vokal kordlar etkilenir. Tüp kafının fazla şişirilmesi ile oluşan basınca bağlı olarak mukoza nekrozu gelişebilir. Ameliyatı sırasında başın hareket ettirilmesi tüpün larenks mukozasına bası yapmasına neden olur. Anestezi derin olmazsa ameliyat sırasındaki yutkunma, öksürme ile top mukozayı zedeler. Uzun süreli entübasyonlarda enfeksiyonun aşağı ilerlemesi ile bronşit, bronkopnömoni gelişebilir.
Boyun omurlarının hiperekstansiyonu n.rekürensin gerilmesine, tüpün etkisi ile sinirin bası altında kalması veya trakeanın azalmış elastikiyetinin miyorölaksan etkisiyle sinir liflerinde anatomik bazı değişiklikler olur. Entübasyona bağlı granülom, proc. Vokalisler üzerindeki kord epitelinin bası altında kalması sonucu meydana gelir. Ses kısıklığının şiddetine uyumlu larenks bulgusu görülmeyebilir.
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR
Bazı nörolojik hastalıklarda ses kısıklığı ortaya çıkabilir. Sese etkili olabilen nörolojik hastalıklar şunlardır.
| Vokal kord paralizileri, | Musküler distrofi, |
| Dizartri, | Guillain-Barre sendromu, |
| Spazmodik disfoni, | Friedreich ataksisi, |
| Respiratuvar distoni, | Lesch-Nyhan hastalığı |
| Vokal tremor, | Meige sendromu, |
| Parkinson hastalığı, | Moebius sendromu, |
| Postpolio sendromu, | Eaton-Lambert sendromu, |
| Miyastenia gravis, | Charcot Marie-Tooth hastalığı, |
| Amyotrofik lateral skleroz, | Creatzfeld-Jacob hastalığı, |
| Huntingtonkorea, | Alzheimer hastalığı, |
| Multipl skleroz, | AIDS, |
| Serebrovasküler bozukluklar (serebral iskemi, tromboz, emboli, hemoraji) | Miyoklonik epilepsi, |
| Gilles de la Tourette sendromu, | Periferik nöropati, |
| Kuadripleji, | Wilson hastalığı, |
| Fasyal paralizi, | Periferik vasküler bozukluklar, |
| Migren, | Profresif supranüklear paralizi, |
| Vestibüler bozukluklar, | Sarkoidozis, |
| Siringobulbi, | Spazmodik tortikolis, |
| Tardiv diskinezi, | Vasküler anomaliler, |
| Wallenberg sendromu, | Sydenham korea. |
| Olivopontoserebellar dejenerasyon, |
Tablo:Disfoni Yapan Nörolojik Bozukluklar
| Bozukluğun tipi |
| 1.Hipoadduksiyon |
| Parkinson |
| Musküler distrofi |
| Miyastenia gravis |
| Shy-Drager sendromu |
| Beyin travmaları |
| Abduktor spazmodik disfoni |
| 2.Hiperadduksiyon |
| Psödobulber paralizi |
| Adduktor spazmodik disfoni |
| Huntington hastalığı |
| 3.Abduksiyon-adduksiyon (mikst tip) |
| Multipl skleroz |
| Serebellar disfoni |
| Amyotrofik lateral skleroz |
| 4.Vokal tremor |
| Parkinson |
| Bening esansiyel tremor |
| Spazmodik disfoni |
| Palatofarengolarengeal myoklonus |
VOKAL KORD PARALİZİLERİ
N. Laringeus Süperior Paralizisi:
N. Laringeus süperior paralizisi, semptomlar belli belirsiz olduğu için sık sık teşhis konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen seyrek olarak bilateral de olabilir. Etyolojide en çok viral nöropati olmak üzere, tam düzelmeyen inmeler, Gullian-Barre sendromu ve diabetes mellitus’un da rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak bir çok vaka idiopatik olarak değerlrndirilir.
N. Laringeus süperior’un internal dalının paralizisinde supraglottik larinksin sensoriel innervasyonu ortadan kalkar. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, paroksismal öksürük gibi semptomlar ortaya çıkar. Muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanması görülebilir.
Eksternal dal paralizisinde ise m. krikotiroideus fonksiyonları bozulduğu için tutulan tarafta vokal kord gerginliği azalır. Ancak bu bariz ses değişikliğine yol açmaz. En sık semptom özellikle ince seslilerde ve şarkıcılarda ortaya çıkan ve her iki vokal kordun senkron titreşim göstermemesine bağlı olan diplofoni’dir.Laringoskopik muayenede istirahat halinde iken kord vokaller normal görülür. Ancak konuşma sırasında posterior komissür paralizisi olan tarafa doğru kayar. Vakaların %50-60 ‘ında 1 yıl içerisinde tedavisiz düzelme görülür. Geri kalanların çoğunda da az ya da çok kompansasyon gelişir. Etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. Sinir-kas pedikül teknikleriyle m. krikotiroideusun reinnervasyonu önerilmişse de bu teknikler profesyonel şarkıcı ve aktörlerde gerekebilir.
N. Laringeus İnferior Paralizisi:
N. laringeus inferior (rekürrens ) paralizileri, n. laringeus süperior paralizilerine göre daha sık görülen, daha ciddi semptomlara yol açan ve etyolojisinde daha ciddi hastalıkların rol oynadığı bir durumdur. N. lariegeus inferior’ un izole paralizisinde m. krikotiroideus fonksiyonları normal olduğu için kord vokaller paramedian pozisyonda kalır. Eğer n. laringeus süperior da beraber tutulmuşsa bu kasın adduktör etkisi de ortadan kalkacağı için kord vokaller intermediate pozisyonda kalırlar.
Akciğer kanseri gibi göğüs lezyonları sadece N. laringeus inferior’u tutmalarına rağmen kord vokalin intermediate pozisyonda olmasına neden olurlar. Bu n. vagusta ortaya çıkan retrograt atrofiye bağlıdır. Kardiak patoloji ve aort anevrizması gibi patolojiler n. vagusu kafa tabanından aşağıya doğru gerginliğe uğratarak , n. laringeus süperior’un de hasara uğramasına ve kord vokalin intermediate pozisyona gelmesine neden olurlar.
N. laringeus inferior paralizisine bağlı olarak paramedian pozisyonda kalan kord vokalde hafif hareket görülür. Bu hareketin sebebi, interaritenoid kasın bilateral innervasyonlu olması ve m.krikotiroideusun fonksiyon görmesidir. Bu harekette major etki m.krikotiroideusundur.
ETYOLOJİ
Cord vocal paralizisinin bir hastalık değil bir semptom olduğu unutulmamalıdır. Bu semptoma yol açabilen değişik sebepler mevcuttur. Bu sebepler şu şekilde sıralanabilir.
1.Malign Hastalıklar:NLİ paralizilerinin 1/3’ü kansere bağlıdır. Bunlardan %50’si akciğer kanseri, %20’si ösefagus kanseri, %10’u da tiroid kanserine bağlıdır. Diğer malin hastalıklar arasında temporal kemik tümörleri, posteriör fossa tümörleri, nasofaringeal tümörler, metastatik kanserler ve lenfoma mevcuttur.
2.Cerrahi Travma:Cerrahi travmanın en sık sebebi tiroid cerrahisidir: bunun dışında kanser sebebiyle yapılan ösefagus ve akciğer ameliyatları, carotis cerrahisi radikal boyun disseksiyonu, trakeotomi, mediastenoskopi ve kadriak cerrahi Nli hasarına sebep olabilir.
3.Noncerrahi Travma:Araç kazaları, kafa tabanı fraktürleri ve boynun penetran travmaları CV paralizisine yol açabilir. Kalbin sol tarafında büyümeye yol açan konjestif kalp yetmezliği, arcus aorta anevrizması, mitral stenozda pulmoner arter dilatasyonu, intübasyon travması sinirin, tüpün kafı ile tiroid kartilaj arasında sıkışmasına bağlı olarak) Nli tutulumuna bağlı CV paralizisi yapan sebepler arasındadır.
4.İnflamatuar Sebepler:Bu grubun %95’ten fazlasını akciğer tüberkülozu oluşturur. Tüberkülozda apikal veya mediastinal skar dokusu ya da mediastinal lenfadenopatiler buna sebep olur. Diğer inflamatuar sebepler arasında kronik otit sonucu gelişen juguler trombofilebit, subakut tiroidit, menenjit ve difteri sayılabilir.
5.Nörolojik Sebepler:Santral veya periferik tutulum sonucu CV paralizisine yol açabilirler, Santral tutuluma neden olan nörolojik rahatsızlıklar arasında serebrovasküler hastalıklar, beyin sapı iskemisi, parkinson hastalığı, multipl skleroz, sirengobulbi, amiyotrofik lateral skleroz ve poliomiyelit mevcuttur. Alkol diabetes mellitus, Guillain-Barre sendromu ve vinblastin tedavisinde periferik nöropati sonucu CV paralizisi görülebilir.
6.Diğer Sebepler:Hemolitik anemi subclavian ven trombozu, sifiliz, kollajen hastalıklar, kurşun ve arsenik zehirlenmesi paralizi sebebi olabilir.
7.İdiopatik Paraliziler:Araştırmalar sonucu CV paralizisine yol açacak herhangi bir sebep bulunamayabilir. Bu vakaların oranı değişik çalışmalarda %10 ila %24 arasında bulunmuştur. Akciğer kanserinin yüksek insidansından dolayı ilk teşhisten sonra en az 18 ay geçmedikçe idiopatik olarak kabul edilmemelidir: İdiopatik vakaların çoğunun viral hastalıklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak bunun ispatlanması zordur.
KLİNİK GÖRÜNÜM
Laringeal paralizilerde tutulan dal ve lezyonun unilateral ya da bilateral oluşuna göre değişik klinik tablolar ortaya çıkabilir.
Unilateral NLİ Paralizisi
M.cricothyroideus’un sağlam olmasına bağlı olarak CV paramedian hatta kalır. Yine bu kasın çalışmasına ve interaritenoid kasın bilateral inervasyonuna bağlı hafif hareket görülebilir. Paralizi akut gelişmişse güçsüz bir ses ortaya çıkar. Solunum problemleri olmaz. Zamanla diğer CV’nın orta hattı geçmesiyle kompansasyon gelişir ve semptomlar minimale iner.
Unilateral NLİ ve NLS Paralizisi
CV, tüm intrensek kasların etkisinden kurtulduğu için intermediate pozisyondadır. Konuşma sırasında posteriör komissür karşı tarafın m.cricothyroideus’unun etkisiyle hasta tarafa doğru kayar. Ayrıca sensöriel paralizinin ortaya çıkardığı semptomlarda görülebilir: CV diğerine göre biraz daha kısa ve aşağıda olabilir: Ses kısıklığı ve konuşma sırasında hava kaçışı olabilir. Kompansasyon gelişmesi zordur. Yutma sırasında glottik kapanma olmayacağı için aspirasyon olabilir.
Bilateral NLİ Paralizisi
Her iki CV’de paramedian hatta olacağı için aradaki mesafe 2-4 mm kadardır. Yeterli ses oluşabilir ancak asıl sorun hava yolu obstrüksiyonu olacaktır. En sık sebebi total tiroidektomidir.
Değerlendirme
Anamnez
CV paralizili bir hastanın değerlendirilmesine anamnez ile başlanır. Anamnezde semptomların ortaya çıkış şekli, zamanı, sürekliliği araştırılmalıdır: Birlikte bulunan diğer semptomlar özellikle boğaz ağrısı, disfaji, öksürük, hemoptizi, kilo kaybı, kulak ağrısı sorulmalıdır. Hastanın sigara ve içki alışkanlıkları geçirdiği ameliyat ve travmalar öğrenilmelidir.
Fizik Muayene
Fizik muayenede tam bir baş-boyun ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Paralizinin olduğu taraftaki CV’nin pozisyonu, larinksin diğer kısımlarının durumu değerlendirilmelidir: Hastanın ses, solunum, yutma ve öksürme fonksiyonları kontrol edilmelidir: boyunda kitle olup olmadığı, diğer kranyal sinirlerin muayenesi, serebellar muayene, ekstremitelerin motor ve sensöriel fonksiyonlarının kontrolü, CV paralizisi olan hastalarda mutlaka yapılması gereken muayenelerdir.
Bazen cricoaritenoid eklem fiksasyonu gerçek CV paralizisi ile karışabilir. Cricoaritenoid eklem fiksasyonunda ariepiglottik plika üzerindeki Wrisberg kartilajı m.cricoaritenoideus posteriör’ün etkisiyle normal dikey pozisyonunda kalır. Ancak NLİ paralizisinde bu kas fonksiyon göremeyeceği için Wrisberg kartilajı glottisin arka kısmında sarkık durur. Bu durum indirek laringoskopide her zaman bariz olmayabilir.
Radyoloji
Mutlaka çekilmesi gereken akciğer grafisi, akciğer kanseri ve tüberküloz hakkında bilgi verir. Bu grafi etyolojöi hakkında bilgi vermezse ikinci başvurulacak yöntem baryumlu ösefagus grafisidir. Bu özellikle ösefagus kanserini göstermek içindir. Ancak tiroid kitleleri ve sol atrium hipertrofisi hakkında da bilgi verilebilir. CV’nin intermediate pozisyonda olduğu durumlarda larinks seviyesinin üstünde bir lezyon düşünüleceği için kafa tabanı (submentovertikal grafi), petroz kemik ve nasofarinks grafileri çektirilebilir. CT intrakranyal patolojilerin ve akciğer lezyonlarının araştırılmasında faydalı olur. Tiroid glandda kitle palpasyonu, tiroid sintigrafisi ve tiroid gland ultrasonunu gerektirir.
Laboratuvar Çalışmaları
Tam kan sayımı ve sedimentasyon, lenfoma ve tüberküloz hakkında bilgi verebilir. AKŞ veya glikoz tolerans testi, gerektiğinde viral serolojik testler veya sifiliz testleri yapılabilir.
Endoskopi
Daha önce yapılan çalışmalar normal çıkmışsa endoskopik muayeneler yapılmalıdır. Bu muayeneler nasofaringoskopi, direk laringoskopi, bronkoskopi ve ösefagoskopiyi içerir. Direk laringoskopi sırasında bir aspiratör ucu veya başka bir aletle cricoaritenoid ekleme dokunulup laterale itmek sureti ile eklem fiksasyonu ile CV paralizisinin ayırıcı tanısı yapılabilir. Ayrıca subglottik bölgede yerleşen lezyonlarda daha iyi görülür. Endoskopik muayenenin normal bulunduğu durumlarda biyopsi yapmak gerekebilir. Resonmüller fossasında özellikle CV intermediate pozisyonda ise carina’dan da özellikle CV paramedian pozisyonda ise biyopsi yapılabilir: Endoskopi genellikle genel anestezi ile yapılır: Ancak CV’lerin hareketleri gözlenmek isteniyorsa lokal anestezi uygulanabilir.
Solunum Fonksiyon Testleri
Solunum fonksiyon testleri teşhis ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi açısından uygulanabilir.
Ses Analizi
Tedavi öncesi ve sonrası ses kaydı yapılması sonuçların değerlendirilmesi açısından faydalıdır.
Laringeal EMG
EMG ile mekanik fiksasyona bağlı hareket kısıtlılığı ile NLİ paralizilerinin ayırıcı tanısı yapılır. Ayrıca paralizinin derecesi hakkında bilgi verir.
Tedavi
Cord vocal paralizilerinin tedavisi eğer tedavi edilebilen bir sebep bulunabildiyse buna yöneliktir: Ancak sebebi bulunamadıysa ya da tedavisi mümkün olmayan bir durum mevcutsa semptomatik tedavi gerekir. CV paralizilerinin tedavi gerektiren semptomları, ses bozukluğu, solunum bozukluğu ve aspirasyondur. Tedavinin şekli paralizinin unilateral ya da bilateral oluşuna göre değişir.
Unilateral Cord Vocal Paralizileri
Unilateral paraliziler genellikle solunum veya aspirasyon problemlerine yol açmazlar. Tedavide ön planda düzeltilmesi gereken semptom ses bozukluklarıdır. Ancak NLS veya diğer kranyal sinirlerinde paralizisinin olduğu durumlarda, aspirasyonda önemli bir sorun olabilir.
Unilateral paralizilerde eğer sinirde mekanik bir kesi veya infiltrasyon yoksa 1 yıl içinde spontan düzelme ihtimali yüksektir. Spontan düzelme olmadığı durumlarda da diğer cord vocal orta hattı geçerek kompanzasyon sağlayabilir. Bu nedenle unilateral paralizilerde müdahale yapmadan önce 1 yıl kadar beklemek gerekir. NLİ paralizilerinde prognozu belirlemek amacıyla elektrofizyolojik testlerin veya objektif kriterlerin olmaması dezavantajdır.
Bazı durumlarda erken müdahale yapmak gerekebilir: Bu durumlar şunlardır:
1.Belirgin aspirasyon
2.Öğretmen, şarkıcı, avukat gibi sesiyle hayatını kazanan kişiler
3.Etyolojide kanser gibi spontan düzelme ihtimalinin olmadığı hastalıkların olması
4.Beklemeye izin vermeyecek psikolojik durumlar.
Unilateral paralizilerde amaç, ses bozukluklarını düzeltmeye yönelik olarak CV’yi paramedian veya intermediate pozisyonundan orta hatta doğru yaklaştırmaktadır. Bu amaçla 3 tedavi yöntemi mevcuttur.
1.Teflon injeksiyonu
2.Cerrahi medializasyon
3.Reinervasyon
1.Teflon injeksiyonu:Paralitik CV’yi orta hatta yaklaştırmak amacı ile CV’ye teflon (politetrafloroetilen) injeksiyon yapılabilir. Bu injeksiyon güvenli, ucuz ve başarı oranı yüksek bir yöntemdir. Bu amaçla CV’ye gelfoam ve kollajen injeksiyonu da yapılmaktadır. Gelfoam daha çok geçici olduğu düşünülen paralizilerde, bekleme döneminde uygulanır. Kollajen ise allerjik reaksiyonlara yol açabilen ve teflona göre başarı oranı düşük bir maddedir. Teflon doku tarafından iyi tolere edilir ve zamanla rezorbe olmaz. Bu nedenle bekleme döneminde teflon yerine glfoam tercih edilmelidir.
Teflon injeksiyonu lokal anestezi altında direk laringoskopi ile yapılır. İnjeksiyondan önce aritenoidin hareketli olup olmadığı kontrol edilir. Paramedian hattaki CV’yi orta hatta getirmek için 0,2-0,5 cc teflon injeksiyonu yeterlidir. Eğer CV 3-4 mm’den daha fazla lateralde ise median hatta getirmek çok zordur. İnjeksiyon mümkün olduğunca arka tarafa ve processus vocalisin lateraline yapılır. Larengoskop çıkarılmadan önce hastadan konuşması istenir ve yeterli medializasyon sağlanıp sağlanmadığına bakılır. Eğer yeterli değilse, 0,2 cc’lik birkaç injeksiyon daha yapılabilir.
Teflon injeksiyonundan sonra ses dramatik şekilde düzelir. Daha müdahale odasında iken yeterli konuşma kalitesi elde edilir. Ancak günden güne hatta saatten saate değişen ses kalitesi mevcuttur. Yaklaşık 3 ay içinde ses stabil bir hal alır. Eğer paralizi laringeal travmaya bağlı ise teflon injeksiyonunun başarısı skar dokusu nedeniyle düşüktür. Ayrıca NLİ ve NLS paralizileri beraberse başarı oranı yine düşüktür.
Hasta aynı gün yemek ve diğer aktivitelerine devam eder. Ertesi günde taburcu edilebilir. Analjeziklere cevap veren hafif bir ağrı görülebilir: Aşırı teflon injeksiyonu laringeal obstrüksiyona neden olabilir. Bu durum antibiyotik, steroid, nemlendirme ile tedavi edilebilir. Bazen geçici trakeotomi gerekebilir.
Teflon injeksiyonu ses kalitesini düzelttiği gibi aspirasyonu da önler. Ancak cricoaritenoid eklem fiksasyonunda ve total olmayan paralizilerde kontrendikedir.
2.Cerrahi Medializasyon:Posterirör komissürde iki CV arasında 3-4 mm’den fazla açıklık varsa teflon injeksiyonuyla yeterli medializasyon sağlanamaz. Bu durumda cerrahi olarak medializasyon gerekir: Ayrıca cricoaritenoid eklem fiksasyonunda medializasyon cerrahi olarak yapılır. Cerrahi medializasyonun dezavantajları, eksternal insizyon gerektirmesi, hastanede yatış süresinin daha uzun olması ve geçici trakeotomi gerektirebilmesidir. Medializasyon için değişik teknikler geliştirilmiştir. Bunlardan en popüler olanı, tiroidin laminanın iç perikondriumunda oluşturulan cebe silastik implant yerleştirmek sureti ile medializasyon yapılmasıdır.
Bu tekniği lokal anestezi ile yapılması, hastanın konuşmasını monitorize etmek açısından daha uygundur. Hasta supin pozisyonda baş ekstansiyonda olarak yatırılır. Tiroid kartilajın ortası hizasında horizondal insizyon yapılır. Üst ve alt flepler kaldırılıp, strep kaslar laterale mobilize edilir. Paralizi olan tarafta tiroid laminada dörtgen bir pencere açılır. Bu dörtgenin üst kenarı tiroid çentik ile tiroid lamina alt kenarı arasındaki seviye (cord vocal seviyesi), ön kenarı orta hattın 5-10 mm arkasında, alt kenarı tiroid lamina alt kenarı paralel ve onun 5 mm üstünde, arka kenarı da mümkün olduğunca arkada ancak tiroid lamina arka kenarının 10 mm kadar önünde olmalıdır. Bu pencere açılırken tiroid kartilajın iç perikondriumu sağlam bırakılmalıdır: Bir elevatörle iç perikondrium tiroid laminanın iç yüzünden her yönde birkaç milimetre genişliğinde ilave edilir: Aritenoid kartilaj fikse ise bu elevasyon arkaya doğru cricoid kartilaj laminasına kadar uzatılır. Oluşturulan bu cebe daha önce hazırlana silastik implant konur. Hastanın sesi ve solunum pasajı konusunda problem olmuşsa implant çıkarılıp boyutu uygun hale getirildikten sonra yeniden yerleştirilir: Dren konduktan sonra insizyon kapatılır ve hasta özellikle solunum problemleri yönünden en az bir gece izlenir. İmplantın fiksasyonu için sütür gerekmez.
3.Reinervasyon:Reinervasyon teknikleri CV’nin gerginliğini de sağlayabilmesi açısından diğer tekniklere üstündür ve özellikle sesi mesleki ve psikolojik açıdan önemli olan kişilerde kullanılır.
Prosedür lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Tek başına uygulanıyorsa genel, medializasyon ile kombine ediliyorsa lokal anestezi daha uygundur. Tiroid laminaların alt kenarı hizasında paralizili tarafta horizontal cilt insizyonu yapılır. Platizmada dahil edilecek şekilde üst ve alt flep eleve edilir. SKM mobilize edilerek v.jugularis internal gözlenir. Ansa hypoglossi’nin omohyoid kasa giden dalı ortaya konur. Sinir stimülatörü kullanarak sinirin kasa girdiği yer belirlenir: sinirle bitişik halde omohyoid kasın 2-3 mm çapında bir bölümü eksize edilir. Tiroid laminanı alt kısmında dikdörtgen şeklinde bir pencere iç perikondrium ile birlikte çıkarılır. Oluşturulan sinir kas pedikülü bu pencereden sokularak lateral thyroaritenoid kasa bir ya da iki adet 5-0 nylon sütürle tutturulur. Penrose drenkonduktan sonra cilt kapatılır.
Reinervasyon tekniğinin kısa ve uzun dönem sonuçları çok iyidir. Ancak fonksiyonların başlaması 4 ay ile 1 yıl arasında zaman alır. Ansa hypoglossi-omohyoid sinir-kas pedikülü tekniği Tucker tarafından tanımlanmıştır. Reinvasyon tekniği, slastik implantın uygun şekilde kesilip yerleştirilmesi sureti ile medializasyon tekniği ile kombine edilebilir.
1.Teflon injeksiyonu
2.Cerrahi medializasyon
3.Reinervasyon
Bilateral Cord Vocal Paralizileri
Bilateral CV paralizilerinde, her iki CV birbirine yeterli ses çıkmasını sağlayacak kadar yakındır. Bu nedenle asıl problem solunum sıkıntısıdır. Bilateral CV paralizilerinde asıl amaç solunum sıkıntısını ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla uygulanan tedaviler şu şekilde sınıflandırılabilir.
1.Trakeotomi
2.Cord Vocal Lateralizasyonu
3.Reinervasyon
1.Trakeotomi:Bilateral CV paralizili hastaların çoğu trakeotomi gerektirir. Trakeotomi kısa vadede özellikle acil durumlarda faydalıdır. Ancak kozmetik problemler, bakım zorluğu, infeksiyon, kanama ve stenoz gibi problemlere yol açması dezavantajdır.
2.Lateralizasyon:Bu teknikler hava yolunu açmalarına rağmen ses oluşumuna negatif yönde etki yaparlar. Bu teknikler aritenoid veya CV’nin çıkarılması ya da laterale çekilmesi suretiyle yapılır. Bu amaçlar kordektomi, aretinoidepeksi ve aritenoidektomi teknikleri tanımlanmıştır.
Bir veya iki CV’nin endoskopik olarak veya açık teknikle rezeksiyonu hava yolunu sağlar. Ancak konuşma üzerine çok olumsuz etkisi vardır ve uzun dönemde oluşan skar dokusu hava yolunu yeniden daraltabilir. Kirschner; CV’nin membranöz kısmını almadan thyroaritenoid kası eksize etmiş ve membranöz kısmı laterale sütüre etmiştir. Bu tekniğin sonuçları daha iyidir. Son yıllarda kordektomi için laser teknikleri de kullanılmaktadır.
Aritenoideopeksi ameliyatında cord vocal veya aritenoid eksizyonu yapılmaz. Hava yolu açıldığı gibi ses oluşumu da çok fazla etkilenmez. Prosedür lokal anestezi ile yapılabilir ancak genel anestezi tercih eden cerrahlar çoktur. Lokal anestezi uygulanırsa fiberoptik laringoskopi, genel anestezi uygulanıyorsa rijit laringoskop larinkse yerleştirilir. Paralizili olan tarafta tiroid lamina üzerindeki cilde küçük bir insizyon yapılır. Biri CV’nin altında diğeri üstünde olacak şekilde iki tane 16 numara iğne ucu tiroid laminadan larinks içine sokulur. Alttaki iğne ucundan 2/0 nylon monofilaman sütür materyali geçirilir. Laringoskop yardımı ile bu sütür yakalanıp üstteki iğne ucundan dışarı çıkartılır. İğne uçları çekilip, sütür dışarıda bağlanır. Daha sonra cilt insizyonu kapatılır.
Aritenoidektomi tekniklerinde aritenoid kartilajın bir kısmı ya da tamamı çıkarılır. Bunu yapmak için değişik teknikler kullanılmıştır. Hepsinde CV’nin laterale sütürasyonu da birlikte yapılabilir. Bunun yapılmadığı durumlarda skar dokusunun CV’yi laterale çekmesi beklenir. Aritenoidektomi transoral, CO2 laser ile ve ekstralaringeal olarak yapılabilir.
Transoral aritenoidektomi Thornell tarafından tanımlanmıştır. Bu teknikle aritenoid kartilaj üzerindeki mukozaya insizyon yapılarak ilave edilir. Aritenoid kartilajın bir kısmı ya da tamamı çıkarılıp mukoza sütüre edilir.
Ekstralaringeal olarak yapılan aritenoidektomi Woodman ameliyatı olarak bilinir. Bu teknikte eğer daha önceden açılmamışsa trakeotomi açılır ve buradan entübe edilerek genel anestezi verilir. Ancak aritenoidektomi sırasında stabilizasyonu sağlamak amacıyla larinks içine geniş çaplı bir tüp sokulması faydalıdır.
Woodman ameliyatında paralizili tarafta tiroid laminanı orta noktası seviyesinde cilt kıvrımlarına uygun insizyon yapılır. SKM ve büyük damarlar laterale ekarte edilir. Tiroid laminanın arka kenarına ulaşılıp serbestleştirilerek larinks, tiroid lamina arka kenarından yakalanıp karşı tarafa doğru çevrilir. İnferiör konstriktör kas, tiroid kartilajın küçük boynuzundan ayrılarak sinüs piriformise girilir. Palpasyonla cricoaritenoid eklem belirlenir. Aritenoid kartilaj tüm kas bağlantıları kesilerek çıkartılır. Aritenoid kartilajın sadece vocal proçesi bırakılır ve bu kısım tiroid kartilaj küçük boynuzuna sütüre edilir. Dren konarak cilt kapatılır.
Trakeotominin ortaya çıkardığı estetik bozuklukları veya diğer sorunları iyi tolere edilebilen hastalarda lateralizasyon tekniklerinin gerekliliği iyi değerlendirilmelidir.
3.Reinervasyon:Reinervasyon tekniği başarılı olduğunda hem hava yolu sağlanmasında hem de ses oluşumunda diğer yöntemlere göre daha iyidir. Ancak fonksiyonların 6 ay veya daha uzun dönemde oluşması ve cricoaritenoid eklem fiksasyonunda kullanılmaması gibi dezavantajları vardır. Başlangıçtan itibaren 6 ay geçen bilateral CV paralizilerinde %30 oranında cricoaritenoid eklem fiksasyonu mevcuttur. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede bu durum mutlaka göz önüne alınmalıdır. Bilateral CV paralizilerinde asıl amaç CV’nin abdüksiyonu olduğu için reinnervasyon m.cricoaritenoideus posteriör üzerine yapılır.
Hasta trakeotomi açılarak buradan entübe edilir. Tiroid lamina alt kenarı hizasında SKM ön kenarından orta hatta kadar horizontal insizyon yapılır. Flepler kaldırıldıktan sonra SKM ekarte edilerek v.jugularis interna gözlenir. Ansa hypoglossisin omohyoid kasa giden dalı bulunarak bu kasın 2,3 mm’lik kısmı eksize edilir ve sinir-kas pedikülü oluşturulur. Genellikle omohyoid kası kullanılmasına rağmen diğer strep kaslardan da pedikül oluşturulabilir.
Posteriör cricoaritenoid kasa ulaşmak için Woodman ameliyatında olduğu gibi tiroid lamina arka kenarı tutularak larinks karşı tarafa çevrilir. İnferiör konstriktör kas tiroid kartilaj küçük boynuzundan ayrılarak, posteriör cricoaritenoid kasa ulaşılır. Sinir-kas pedikülü 5/0 nylon materyal kullanılarak bir ya da iki sütürle kasa dikilir. Dren yerleştirilerek insizyon kapatılır.
Reinervasyon yapılan hastaların bir kısmında egzersiz toleransı ve CV abdüksiyonu 2-6 ay içinde gelişmesine rağmen bir kısmında CV abdüksiyonu yeterli olmaktadır.
VENTRİKÜLER DİSFONİ
Disfoni plika ventrikularis olarak da adlandırılan ses bozukluğudur. Vokal kordlar yerine veya ek olarak ventriküler bandlar vibratuvar kaynak olarak rol oynarlar.
Bunlar, psişik problemleri olan, sıklıkla larenjit geçiren veya vokal kordlardan bening lezyon çıkarılmış, tek taraflı kord paralizisi geçirmiş veya entübasyon yapılmış olan kişilerdir. Bu nedenle postoperatif disfoni adı da verilir.Postoperatif dönemde sesin kötü kullanımı ile meydana gelir. Disfoni yanında boğaz ağrısı olur.
Jackson, glotik anomalilere ve sesin yanlış kullanıman bağlı olmak üzere iki tip ventriküler disfoni tanımlamıştır.
Preoperatif dönemde psişik olarak hazırlanmamış hastalarda daha çok görülür. Postoperatif disfoniyi azaltmak için preoperatif vokal reedükasyon önerilir. Larenksin devamlı yanlış ve fazla gerilimi sonucu ventriküler bandlar kullanılmaya başlanır. Stilofarengeal, palatofarengeal vs. kaslarda hiperfonksiyon olur. Hastalarda uzun süreli devamlı ses kısıklığı vardır. Ventriküler bandlar kalınlaşmış ve konjesyonedir. Diğer larenks oluşumları normaldir. Birlikte başka belirti görülmez. Ses kaba, hırıltılı ve diplofoni şeklindedir. İndirekt larengoskopide, supraglotik larenks fonasyonda kontrakte olur. İ veya E sesi çıkarırken vokal kordlar genellikle görülmez. Ventriküler bandlar uzunluğuna hipertrofiye olmuşsa fonasyonda vokal kordların görülmesini engeller. Aritenoidler içe doğru rotasyon yaparak ventriküler bandlar birbirine yaklaşır.
Tedavide önce konservatif yöntemlerle stilofarengeal kas sistemindeki hiperfonksiyon önlenir. Solunum ve fonasyon eksersizleri, farenks mukozasına anestezi, vücut gevşetici eksersizler yaptırılır. Yumuşama eksersizleri kademeli olarak kasları gevşetebilme alışkanlığını kazandırır.
Cerrahi tedavi, Kosokovic ve Lenarcic-Cepelja (1974) tarafından bildirilmiştir. Hiperplastik banddan kama şeklinde mukoza çıkarılır. Submukozal bağ doku yeterli miktarda eksize edilir. Mukoza insizyon sütüre edilir. Feinstein ve arkadaşları CO2 lazer ile eksizyon uygulamışlardır.
Botulinum toksin ile tedavi uygulanmıştır. Genel anestezi altında ventriküler band ariepiglotik pli bileşim yerinde liyofilize botulinum toksini 2.5 İÜ/0.1 ml total 20 iü enjekte edilir. Burada lateral krikoaritenoid, tiroaritenoid adaleye etkisi olur. Meige sendromlu hastalarda Botox vokal kordlara enjekte edilir. 3-5 gün konuşma yasaklanır. Solunum sıkıntısı olabilir. İlk gün seste ve supraglotüik yapılarda geveme olur.
Ventriküler band hiperplazisi
Çeşitli nedenlere bağlı olarak ventriküler bandlarda görülen hiperplazilerde ses kısık ve derinden gelir. Buna ventriküler band sesi adı verilir. Ventriküler band hiperplazileri iki ana nedene bağlıdır.
1.Ventriküler bandın primer hastalıkları fonasyon bozukluğuna yol açarlar.
2.Fonasyon bozukluğuna bağlı, sekonder olarak gelişen ventriküler band hiperplazisidir.
A. Ventriküler Band Hiperplazileri Nedenleri
a.Ventriküler Bandların Asimetrik Oluşu
Ventriküler bandların asimetrik şekilleri, pratik olarak fonasyon bozukluğu yapmazlar. Ventriküler band fonasyonda vokal kord üzerine sarkar.Karşı ventriküler band ise daha küçük hacimdedir. Yüzeyi düzgündür ve hareketleri bozulmamıştır.
b. Tümör veya Enfeksiyona Bağlı Ventriküler Band Ödemi :
Ventriküle ilerleyen vokal kord kanserleri, primer olarak ventriküler band epitelinden gelişen tümörler veya damar, glandüler ve lenforetiküler dokudan gelişen benign ve malign tümörler tek taraflı olarak ventriküler band kalınlaşmasına neden olurlar. Radrasyon, allerji veya enfeksiyona bağlı ventriküler band hiperplazileri çok defa iki taraflıdır.
Kronik larenjit, Tbc, ameliyat veya radyasyondan sonra ventriküler bandlarda görülen tümöre benzer hiperplazilere ‘’dişilik tümörler’’ adı verilir ve ve bunlarda ventriküler band glandlarında sekonder salgı bozuklukları vardır.
c.Glandüler- Kistik Ventriküler Band Hiperplazisi :
Genellikle 60 yaş üstündeki kişilerde görülür. Hastalar uzun zaman ses kısıklığından şikayet ederler. Muayenede ventriküler bandlar asimetrik olarak kalınlaşmış olarak görülürler. Diffüz, düzevsiz kalınlaşma saptanır.
B.Ventriküler Bandların Sekonder Hiperplazileri:
Vokal kord hareketlerinin fonksiyonel veya mekanik bozukluğuna bağlı olarak meydana gelir. Fonksiyonel bir bozukluk olan hiperknetik disfonilerde sekonder ventriküler band fibröz hiperplazisi meydana gelir.
Bir vokal kord parezik ise veya operasyonla incelmiş ise fonasyonda sağlam kord hasta taraf ventriküler bandına temas eder. Sağlam vokal kord hasta taraf ventriküler banda tazyik ederse ventriküler bandın serbest kenarında kalınlaşma olur.
SPASTİK DİSFONİ
Spastik disfoni veya larengeal distoni bozuk, zorlu ses ile karakterize bir tablodur. Spastik disfoni larenks adalelerinin fokal distonisidir. Kesin nedeni bilinmiyor. Psikojenik kökenli olabilir. Vokal kordların sıkı adduksiyon yaparak konuşan kişilerde meydana gelir.
Abduktor ve adduktor olmak üzere iki major tipi vardır. Adduktor tip daha çok görülür.
Adduktor tipte, kordlar gergin şekilde yaklaşır birbirine çarparak kapandığı görülür. Daha ileri durumda ventriküler bandlar kapanarak vokal kordların görülmesini engeller.
Abduktor tipte ise, ses kısa süreli, afonik, fısıltılı konuşmada intermittan ses kaba ve boğuktur. Hastalarda çoğunlukla EEG ile temporopariyetal bölgeye ait bozukluk saptanmıştır.
Hastalarda dikkatli baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Suprahiyoid bölgede palpasyonda ağrı ve aşırı gerginlik, sertlik saptanır. İndirekt larengoskopide, vokal kordlar normaldir. Fonasyon sırasında kordlarda kavisleşme olur. Botulinum toksininin tiroaritenoid adeleye injeksiyonu intrensek larenks adalelerinin hareketlerini azaltır. Adduktor spazmodik disfonide subglotik basınç yükselir. Fonatuvar hava akımı azalır. Abduktor disfonide hava akımı normaldir. Abduktor ve adduktor disfonide tiroaritenoid adalenin EMG’’i farklılık gösterir.
Tedavi;
Ses tedavisi ve psikoterapidir.
Botox dozu ile ilgili değişik uygulama vardır. Serum fizyolojikle 2.5 Ü/0.1 mL yoğunlukta korda enjekte edilir. Etkisi 3-6 ay sonra kaybolur.
HİPOKİNETİK DİSFONİ (Myastenia laryngis)
Yaşlılarda larenks adalelerinin hipotonisi ile karakterize ses zayıflığıdır. Bu durumda disfoni vokal kordların yetersiz kapanması, hava kaçağının olması ve sonra ses kuvvetlenir. Larengoskopide membranöz kordlarda kavisleşme ve kordlarda asenkronize vibrasyon vardır.sesin zayıflaması ile ilgilidir. Burada psikolojik problemler rol oynar.
Solunum eksersizleri eşliğinde göğüs rezonansı arttırılıp kordlara daha az şiddette vibrasyon yaptırılarak yumuşak ses kazandırılmaya çalışılır.
HİPERKİNETİK DİSFONİ
Vokal kordların tensor ve adduktor adalelerinin uyum içinde çalışmamasına bağlı fonatuvar disfonksiyondur. Bozukluk orta derecede ses kısıklığından afoniye kadar değişik derecelerde olur. Stres veya anksiyeteye bağlı reaksiyon olup çoğunlukla reversibldir. Genç kadınlarda görülür. Ses kısıklığı intermitan ve değişik derecededir. Muayenede, larenks normaldir. Vokal kordlarda zorlanmaya bağlı olarak konjesyon olur.
VOKAL KORDLARIN PARADOKS HAREKETLERİ
Paradoks vokal kord hareketleri, inspiryumda vokal kordun adduksiyonu ve inspiratuvar stridor ile karekterize laringeal diskinezi şeklidir. Normal inspiryumda larinksin adduktor adeleleri kısmen hareket etsede paradoksal hareketlerde bu adelelerin kontraksiyonları artar ve inspiratuvar stridor oluşur. Paradoksal vokal kord hareketleri çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar.
Tablo: Parodoksal Vokal Kord Hareketlerinin Sınıflandırılması
| Organik nedenler | Organik olmayan nedenler |
| Beyin sapı kompresyonu | Yapay bozukluklar |
| Kortikal-üst modor nöron zedelenmeleri | Konversiyon |
| Nüklear veya aşağı motor nöron zedelenmeleri | |
| Hareket bozuklukları | |
| Gastroözofageal reflu |
1.Organik beyin sapı kompresyonu
Arnold-Chiari malformasyonlu ve hidrosefaluslu infatta fiberoptik muayene ile paradoks hareketler görülür. Larenks ve trakea normaldir.
Beyin sapı basısında bilateral vokal kord paralizisi olur. Posterior fossa kistinde paradoks hareket olabilir. Primer patoloji tedavi edilince bu anormal hareketler düzelir. Nukleus ambiguusun basısında paradoks hareketten paraliziye kadar değişik tablo ortaya çıkar. Vagol nükleusların kompresyonu sonucu paradoks kord hareketleri yanında diğer vagal disfonksiyon belirtileri örneğin, nazal regürjitasyon, difaji, gastroözofageal reflu, aspirasyon olur. Larenks elektromiyografisinde inspirasyon sırasında aşırı tiroaritenoid aktivite görülür. Posteriar krikoaritenoid aktivitesi normaldir. İnteraritenoid adale aktiviteside artmıştır.
2.Organik kortikal zedelenmeler
Serebral vasküler bozukluk, ensefalopati, mikrosefali, hipertoni, spastik displeji, sialore ile paradoksal kord hareketleri olur.
3.Nuklear-alt motor nöron zedelenmeleri
Amyotrofik lateral skleroz, myasteni gravis, medüller infarktüsde olabilir.
4.Hareket bozuklukları
Miyoklanik hastalıklar, parkinson, ilaca bağlı beyin sapı disfonksiyonları, adduktor larengeal distonilerde paradoksal vokol kord hareketleri görülür.
5.Gastroözofageal reflu
6.Nonorganik nedenler
Genç bayanlarda ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında görülebilir.
7.Yapay sendromlar
Hasta rolü yapan kişilerde
8.Konversiyon bozukluklar
Ses bozukluğu olabilen genetik sendromlar
Cri du cat: Unilateral adduktor paraliziye rastlanır. Gerhardt sendromu: Adduktor paralizi, ses kısıklığı, stridor olur. Werner sendromu: Otozomal resesif olup alopesi, arterioskleroz, juvenil katarakt, osteoporoz, sklerodermaya benzer deri belirtileri, diabetes mellitus, hipogonadizm, malign tümör, ses kısıklığı, zayıflama, leylek gibi boyun, kısa boy gibi belirtiler bulunur.
Metabolik- genetik (konjenital) nedenler
Tablo:Ses Değişikliği Görülen Sendromlar
| Wallenberg sendromu, |
| Juguler foramen sendromu, |
| Tourette sendromu, |
| Sturge-Weber sendromu, |
| Eaton-Lambert sendromu, |
| Guillain Barre sendromu |
| Shy-Drager sendromu, |
| Locked-in sendromu |
| Meige sendromu, |
| Moebius sendromu, |
| Postpolio sendromu, |
Hipokalsemi
Santral ve motor sinirlerde hipereksitabilite veya tetani oluşturarak vokal kordlarda adduksiyon ve larengospazm ve hava yolu obstrüksiyonuna neden olur.
Hipotiroidi
Adale tonusunu değiştirir ve vokal kord fonksiyonunda flassidite, larenks adalelerinin miksödematöz infiltrasyonu meydana gelir. Lipid depo hastalıkları: larenkse ve santral sinir sistemine metabolitlerin infiltrasyonu vokal fonksiyonu bozar. Gaucher hastalığı, hipertonisite, disfaji, larengospazm yapar. Niemann-Pick, hipotonisiteye neden olur.
Mukopolisakkaridoz (Hunter ve Hurler hastalıkları)
Metabolitlerin hücre membran ve interselüler matrikste depolanması nöronal, miyonöronal aktiviteyi güçleştirir.
Puberde değişiklikleri
Androjen etki ile larenkste ve rezonatör organlarda ortaya çıkan anatomik değişiklikler sesin değişmesine neden olur. Pubete gecikirse ses değişiklikleri tedavi ile hemen düzelmez. Cerrahi gerektirir. İnce sesli çocuklarda ses psikiyatrik tedavi ile düzelmezse teflon enjeksiyonu, kıkırdak implant ile tiroplasti yapılabilir. Kızlarda adolesan dönemde larenks hiperemiktir. Bu esas olarak endokrinolojik nedenlere bağlıdır. Hiçbir ses değişikliği olmayabilir: Bu yüzden yanlış olarak larenjit tanısı konur. Şarkı söyleyen çocuklarda bu dönemde sesi fazla yormamak gerekir. Vokal kordlardaki konjesyon yanında rima glotisde arka mutasyon üçgeni denilen aralık kalır. Vokal kordların 1/3 arka bölümü tam kapanmaz.
Puberte sırasında kız ve erkek çocuklarda larenks mukozası değişir. Pubertede larenksin kıkırdak çatısı, mukozasına nazaran daha süratle geliştiğinden, sirkülasyon bozukluğu ve konjesyon meydana gelir.
Fizyolojik matürasyonu takiben akustik değişiklikler tamamlanamazsa erkekte fonksiyonel falsetto kızlarda ise juvenil veya çocuksu ses ortaya çıkar.
Presbilarengis
Genellikle 50 yaş üstündeki hastalarda atrofiye bağlı olarak vokal kord kavisleşmesi görülür. Bu kişilerde zayıf ses, zorlu fonasyon, vokal yorgunluk olur.
Yaşlilarda genel olarak adale tonusunun azalması akciğerlerin elastikiyetini kaybetmesi yanında solunum yolu ve vokal kord mukozasının atrofik değişiklikleri, muköz salgıdaki değişiklikler ses özelliğini değiştirir.
Larenks adalelerinde atrofi, vokal kordlarda submukozal değişiklikler vardır. Larenks kıkırdakları ossifiye olur. Erkeklerde fundamental frekansta yüksellme olurken kadınlarda ya aynı kalır veya hafifce azalır. . Tek taraflı medializasyon larengoplasti, paralitik disfonilerin tedavisinde yaygın olarak uygulanır
İLAÇLARIN LARENKSE ETKİLERİ
Ilaçlar konuşma, ses kalitesi, vokal traktusun herhangi bir seviyesinde santral veya periferik yollarda dil, sinüsler, larenkse, diyafragmaya etki yaparlar. Larenkse etkili ilaçların çoğu otonom sinir sistemi yolu ile endolarengeal değişikliklere ve sonunda ses değişikliğine neden olurlar. İlaçların çoğunun etkileri reversibldir. Sese etkili ilaçların başında solunum yolları mukozası sekresyonunu azaltan ilaçlar gelir. Vokal kordların vibrasyonu için gerekli ıslak vokal kord mukozası olmazsa ses bozulur.
Antihipertansifler, bronkodilatatörler, antiviral ajanlar, trankilizanlar, aspirin, hormonlar, doğum kontrol hapı, belladon alkaloidler santral sinir sistemi sitimulanları, beta blokerler sesi etkileyerek tremor, kuruluk yaparlar. Sigaradaki nikotin solunum mukozasında ödeme ve fazla kullanıldığında kurutucu etkiye neden olur.
Larenkse potansiyel olarak yararlı olan ilaçlar şunlardır
1.Nemlilik sağlayanlar
Guafenesin,
Lodinoted gliserol
2.Kortikosteroidler
3.Reflu ilaçları
Histamin H2 reseptör antogonistleri (famotidin gibi)
Antasidler,
Poroton pomba inhibitörleri (Ogastro, Omeprazol)
4.Sempatomimetikler
5.Bronkodilatatörler
6.Hormonlar
Otonom sinir sistemi
Parasempatik ve sempatik sinirler düz adale, glandlara ve organ fonksiyonlarına zıt etki yaparlar. Sempatik sistemde norepinefrin, noradrenalin nörotransmitter olup adrenerjik etki yapar. Parasempatik sistemin nörotransmitteri asetilkolindir. Kolinerjik etki gösterir. Sempatik uyaranla kan basıncı yükselir. Bronşial ve pupiller dilate, tükrük ve müköz glandların sekresyonunda azalma olur. Yüz soluk, boğaz kurur. Parasempatik uyarıldığında ağızda salya artışı, yüzde kızarıklık olur. Nabız azalır.
Antikolinerjik ilaçlar
Belladonna alkaloidlerinden scopolamine taşıt tutmasında ve antidiareik olarak (Lomotil gibi) kullanılır. Sentetik alkaloidler, chlordiazepoxide-clidinium kombinasyonu kuvvetli antikolinerjik neden olur. Antiparkinson ilaçları benztropine ve trihexyphenidyl kuvvetli antikolinerjik etkileri nedeni ile mukozada kuruluk yaparlar.
Sempatomimetik ilaçlar
Dekonjestan etki ve vazokonstrüksiyon yaparlar. Sempatomimetikler ile ekzokrin glandların salgısı azalır. Bu azalma ilacın direkt glandlara etkisi, kısmen kan akışının azalmasın bağlıdır. Mukoz kompenentten çok su oranı azalır ve sekresyon visköz hale geçer. Sempatomimetikler gözyaşı salgısını sitimüle ederler. Tükrük bezlerinde salgı ve müküs yapımında biraz artış olur. Solunum yolu mukozasında vizkoz salgı artar. Sempatomimetikler topikal veya sistemik etki yapar. Vokal kordlara püskürtülürse aşırı kuruluk olur. Sistemik verilirse salgı koyulaşır. Larenks içine mukozaya yapışır. Vokal kord nemliliği azalır. Beta adrenerjik agonistler (isoproterenol, albuterol vs.) aerosol şeklinde ve theophylline oral verilirse düz adaleler gevşer ve hava yolu direnci azalır. Beta adrenerjik antogonistlerin (beto blokerler) etkileri fazla değildir.
Kortikosteroidler
Kortizon deriveleri larenks ödeminde yaygın olarak kullanılır. Dexamethasone, hidrokortizondan daha çok etkindir. Proteine bağlı doku ödemini çözer. Ancak vokal kord hemorajileri, akut larenjit, mukoza ülserasyonlarında kullanılmamalıdır. İnhale edilen steroidler disfoni yaparlar. İntrensek larenks adalelerinde diskinezi oluştuğundan disfoni görülür. Astmada inhalan şeklinde kullanılan kortikosteroidler vokal kord ve aritenoid mukozasında konjesyon yaparak ses kısıklığına neden olurlar.
Antitussiv ilaçlar
Kodein, desktromethorfan en çok kullanılan opioid deriveleridir. Vokal mukozaya kurutucu etki yaparlar. Guaifenesin gibi ekspektoranlar sulu sekresyon yaparlar. Müküsün yapışıklık ve yüzey gerilimini azaltırlar. İodinate, glycerol, ekspektoran olup salgıyı inceltir. Sulu salgı mukozanın nemliliğini kolaylaştırır. Acetylcysteine, mukozada viskeöz salgıyı yumuşatıcı sulandırıcı etki yapar. Öksürükte kullanılan dekstrometorfan da salgıyı kurutucu özellik taşır.
Antihistaminikler, dekonjestanlar
Antihistaminiklerin sekresyonu kurutucu özellikleri vardır. Asetilkolin antagonisti olan antihistaminiklerin parasempatolitik etkisi ile üst solunum yolu mukozasındaki sekresyonun viskozitesi artar. Piperedinler, terfenadin, astemizole, loratadine sedatif etki yapmazlar. Antikolinerjik etkileri yoktur. Larenks üzerine etkileri çok azdır.
Antihipertansif ilaçlar
Parasempatomimetik etki nedeni ile mukozalarda salgıyı kurutucu özellikleri vardır. Rezerpin grubunda, metildopa, beta bloker grubu ve propanolol salgıyı azaltıcı etki yaparlar. Thiazid ve furasemide gibi diüretik etkili antihipertansifler, sodyum, potasyum ve su kaymına neden olurlar. Mukoza kuruluğu yaparlar. Ancak Reinke aralığındaki su proteine bağlı olduğundan diüretiklerin bu suyun atılımında etkisi olmaz. Alfa-adrenerjik agonistler, salgı üzerine sempatomimetik etki yaparlar. Vokal mukozaya etkileri olmaz. Angiotensin-converting enzin inhibitörleri, mukoza nemliliği üzerine etki yapmazlar. Prostoglandin salımınına yol açtıklarından öksürük yaparlar. Kronik öksürük vokal kordların travmatize eder. Sempatolitik ilaçlar antihipertansif etkileri nedeni ile kullanırlar. Mukozaya etkisi olmaz.
Antidepresan ilaçlar
Amitriptilin, imipiramin gibi antidepressif ilaçlar mukozayı kurutucu özellik taşırlar.
Vitaminler
Yüksek doz uzun süre C vitamini alanlarda antihistaminikler gibi kurutucu etki görülür. Fazla su içmek gerekir.
Hormanlar
Östrojen kordlarda ödem yapar. Doğum kontrol hapları progesteron içerdiğinden ses kısıklığı olur. Hiperparatiroidide ses değişikliği olur. Miksödemde ses değişikliği görülür. Hipotiroidide dokularda mukopolisakkaritler birikir. Vokal kordlar ödemli, kalınlaşmıştır.
Tablo:Disfoni Yapan İlaçlar
| Antihistaminik, |
| Difenhidramin (kuruluk) |
| Larotodin (kuruluk) |
| Dekonjestan, |
| Psödoefedrin (koyu salgı) |
| Diüretik, |
| Furosemide (kuruluk, vokal kord ödemine etkisizdir) |
| Alfa-adrenerjik, |
| Terazosin (koyu salgı) |
| Öksürük baskılayıcılar (kuruluk) |
| Vitamin C (kuruluk) |
| Retinoik asit türevleri |
| Isotretinoin (kuruluk) |
| Kemoterapi, |
| Vinkristin (reversibl kord paralizisi) |
| Anti-Parkinson, |
| L-Dopa (kuruluk) |
| Phenothiazine, klorpromazin (kuruluk |
| Aspirin (vokal hemoraji) |
| Nensteroid antienflamatuvar (vokal hemoraji) |
| Androjen, danazol (ses tınısı ireversibl azalır) |
| Antasid (kuruluk) |
SES LABORATUVARININ ÖNEMİ
Larenks muayenesi için, konuşma sesi, direkt, indirekt larengoskopi yapılır. Fiberskopi, aynayı tolere edemeyen ve uyum sağlayamayan kişilerde kullanılır.
Transnazal fiberoptik larengoskopi, vokal fonksiyonun dinamik muayenesini sağlar. Konuşma ve şarkı söyleme esnasında muayeneyi mümkün kılar. Supraglotik patolojilerde ses bozukluklarında kas gerilimine bağlı disfoniler de yardımcı olur.
Epiglot şekli vokal kordların tam görülmesini engelleyebilir. Dilin çekilerek bakılması fonasyonu ve supraglotik fonksiyonu sınırlı kılar. Hiperaktif öğürme refleksi olanlarda transnazal fiberoptik larengoskopi uygulanabilir.
Video kamera
Fiberskop veya rijit 90 derece larengoskopa uygulanan düşük ışık hassasiyetli videokamera tanıda yararlıdır.
Stroboskopi, videolarengostroboskopi
Stroboskopide, kesikli ışık kullanarak ışığın frekansı ile vokal kord titreşimlerinin frekansının uyuşması sırasında vokal kordlar yavaşlamış şekilde görülerek ayrıntılı incelenirler. Sesin temel frekansı, simetri, periodisite, amplitüd, mukozal dalgalanma, vibrasyon yapmayan alan ventriküler bandların hiperadduksiyonu, glotik kapanma gözlenir.
Submukozal kistten vokal nodülün ayırd edilmesi, vokal kordun orta bölümündeki kanserin invasyon derinliği hakkında bilgi verebilir. Ancak ön komissürü invaze eden vokal kord kanserinin invazyon derinliği, supraglotik kontraksiyon varsa vokal kord fonksiyonu, organik ses bozukluklarının ekseri fonksiyonel olanlardan ayırımında ve adale gerginliği disfonisinden larengeal distoniyi ayırt emek için yeterli değildir.
Vokal kordların tonusunu amplitüd gösterir. Vokal kordların boyları amplitüde etkili olabilir. Vokal nodül, ülserde glotal dalga azalır. Reinke ödeminde glotal dalgalarda genişleme ileri durumda glotal dalgada azalma olur.
Stroboskopi, insan gözü tarafından ayırt edilemeyen devamlı ve birbirini takip eden hareketleri görünür şekle sokmak veya hareketleri yavaşlatılmış bir tempoda araştırmak için, optik esaslara dayanan bir yöntemdir.
Videostroboskopi iki ayrı fonksiyon yapar. Videokayıt ve stroboskopidir. Stroboskopi vokal kordların incelenmesini sağlar. Videokayıt ise analiz, konsültasyon veya arşivleme için yapılır.
Stroboskopi ile kesikli ışık kullanılarak ışığın frekansıyle kord titreşimlerinin frekansının uyuşması sırasında vokal kordların hareketinin yavaşlamış olması ile kordlar daha rahat incelenir.
Vokal nodül:Stroboskopi ile yumuşak nodüllerle, sert nodüller tedavide önemli olduğundan ayırt edilmelidir. Yumuşak ve ödemli nodüllerde mukozal dalga görülür. Fibrotik olanlarda mukozal dalga yok veya azalmıştır.
Vokal kord paralizileri:Rekürens paralizisinde rejenerasyonun ilk belirtisi, serbest kenar hareketlerinin yeniden ortaya çıkmasıdır. Felçli kordun amplitüdü kısalır. Sağlam vokal kordun amplitüdü felçli tarafa oranla daha fazladır.
Teleskop
Teleskop larenks ekseninde 90 derecelik görünüm sağlar.
Mikroskop
Daha ii aydınlatma sağlar. Hastayla daha iyi kooperasyon gerektirir. Uzun zaman alır.
Sinematografi
Mukoza titreşimlerinin incelenmesinde yararlıdır.
Videokimografi
Vokal kordların hareketlerinin incelenmesine yardımcı görüntüleme yöntemidir. Vokal kord titreşimleri özel kamera ile incelenir. Stroboskopi ile görülmeyen ayrıntılar görülür.
Elektroglotografi
Fotoglottografi, fonasyon sırasında glotisden sağlanan transuliminasyon ilkesine dayannır. Elektroglotogramla titreşim sayısı dolayısıyla temel frekans hesaplanabilir. En kalın frekans (ses kapasitesinin alt sınırı) en pes optimal frekans, en tiz frekans (ses kapasitesinin üst sınırı) saptanabilir.
Yapılışı;
Tiroid kıkırdak üzerindeki cilde kıkırdağın iki ucuna gelecek şekilde konan elektrotlar sayesinde, bir elektrottan diğerine yüksek frekanslı düşük voltajlı akım verilerek bu akımın larenksi geçmesiyle vokal kord titreşimlerinin akıma karşı gösterdiği direnç değişimine dayanır. Glotisin açılıp kapanması sırasında elde edilen traseye elektroglotogram adı verilir. Rima glotis kapandığında akımın geçişi daha kolay olur. Ses sanatçılarında değerlidir.
Aerodinamik ölçümler
Sesin aerodinamik performansında subglotik, supraglotik basınç, glotik impedans, glotisdeki hava akımı, volüm hızı analitik parametreler araştırılır.
Elektroaerometre
İnspiryum ve ekspiryumdaki hava akımı volümlerinin ağız ve burundan ayrı ayrı 4 kanaldan ölçümüdür.
Manofon
Konuşma ile ilgili boşlukların basıncının fonasyon esnasında araştırılması için geliştirilmiştir.
Akustik analiz
Solunum sistemi güç kaynağı, larenks ossilator sistemi, artikülasyon sisteminin fonksiyonları ise sesin şekli, konuşma sesinin oluşması ile ilgili rezonatörleri içerir. Aerodinamik analiz ise solunumun analizidir.
Ses spektrografisi ses sinyalini inceler ve bunu çeşitli şekilde görüntüler. Spektrograf, gelen ses sinyalini komponentlerine ayırır ve üç boyutul olarak yani zaman frekans-seviye patternlerini gösterir. Dar band genişliğinde filtre kullanarak daha yüksek frekans rezolüsyonu elde edilir. Temel frekans ve harmonileri görülebilir. Geniş band filtresi ile, daha yüksek zaman rezolüsyonu sağlanır.
Sonografi
Sonograf sesin frekans, şiddet ve süre gibi bütün özelliklerini bir çizelge halinde verebilen bir alettir. Sesin frekans, şiddet, süre boyutları ile nitelenen çizelgeye sonogram adı verilir. 40 dB’den 130 dB’ye kadar olan sonogramlarda değişiklik belirgindir.
Elektromiyografi
Periferik ve santral nörolojik bozukluklara bağlı vokal kord paralizilerinin ayırd edilmesi, aritenoid dislokasyonunu kord paralizisinden ayırt etme, superior larengeal sinir paralizisi, botulinum toksin enjeksiyonu sırasında, fonksiyonel ses patolojilerinin dökümantasyonunda vokal kord hareketlerinin düzeltilmesini takip etmede, miyasteni gravis, Guillain-Barre sendromu, multipl skleroz, esansiyel tremor, parkinson hastalıklarının tanısında kullanılır.
SES TEDAVİSİ:
Amaçlanan ses şahsın yaş, cins ve yapısına uygun olmalı, kulağa hoş gelmeli, duyguları ifade edebilmeli, vokal mekanizmaya zarar vermemelidir. Ses tedavisi vokal sesin ve rezonans bozukluklarının modifikasyonuna yönelik çalışmadır. Konuşma tedavisi ise kekelemek, artikülasyon bozukluğu ve benzeri konuşma defektlerini düzeltmeye yöneliktir. Akut ses kısıklığının tedavisi; ses istirahati ve hazırlayıcı nedenlerin tedavisidir. Öksürüğün tedavisi, asitin önlenmesi, antibiyotik, hidrasyon, burun tıkanıklığının giderilmesi, sempatomimetikler, bazen steroidlerin verilmesidir.
Ses istirahati :
Akut larenjit tedavisinde ses istirahati çok önemlidir. Fonasyon sırasındaki yüksek basınç vokal kord için travmadik olabilir ve hastalık geç iyileşir. Larenjit tekrarlayıcı hale döner. Larenjitte konuşma devam ederse skar formasyonu gelişebilir. Sadece kelime (evet-hayır gibi) alçak tonda konuşabilir.
Nodül, polip çıkarılması gibi ameliyatlardan sonra iyileşmenin süratli olması için aşırı vibratuvar hareketlerin olmaması gerekir. Bunun için 3-7 gün yeterlidir. İri poliplerde maksimum 2 hafta önerilir. Ses istirahati başlangıçta tam olmalı ve gerekliliği hastaya anlatılmalıdır. Fısıltılı konuşma bile glotal kapanma hareketlerine neden olacağından önerilmez.
Öksürük tedavisi:
Öksürük larenkse travmatik etki yapar. Bronşit, pnömonideki gibi skresyonla birlikte olan öksürük baskılanmamalıdır. Öksürük irritatif ise astmada, allerji veya üst solunum yolu viral enfeksiyonlarındaki gibi larenksi tahrişten korumak için tedavi edilmelidir. Bazen kodein bile gerekebilir. Bunun yanında guaifenesin ve dextromethorphan preparatları verilir. Antihistaminik veya atropinli ilaçlar burun ve boğaz kuruttuğu için verilmemelidir.
Dekonjestanlar:
Burun tıkanıklığı topikal veya oral sempotomimetik ilaçlar örneğin psödoefedrin ile tedavi edilmelidir. Oral sempatomimetikler larenks mukozasındaki ödemi azaltır. Allerjik durumlarda antihistaminik verilmişse kurutucu etkisi az olan ilaçlar öngörülebilir.
Hidrasyon:
Vokal kordlar yeterli nemlenmiyorsa minimal fonasyon bile larenkste travmatik etki yapabilir. Hastaya günde en az 6-8 bardak su içmesi önerilir.
Reflu tedavisi :
Diyet, gastrik asit salgısının nötralizasyonu veya azaltılması, refluyu azaltmak için mekanik manevralak yapılır. Mukoza 6-8 haftada iyileşir. Ses kısıklığı devam ederse granülom veya tümör yönünden larenks muayenesi tekrarlanır.
Sinüzit tedavisi :
Burun ve sinüs patolojileri varsa tedavi edilmelidir.
Medikal tedavi :
Vokal kord hemoraji veya abrazyonu varsa oral veya parenteral steroid vokal kord ödemini azaltır. Prednisone 40 mg konuşmadan ortalama 4 saat önce verilir. Gerekirse 15 gün sonra tekrarlanır. Topikal steroid inhalasyonu larenkse etki yapılabilir. Sistemik uygulanması daha etkilidir. Mukoza ödemini azaltmak için oxymetazolin gibi uzun tesirli topikal vazokonstriktörler uygulanır.
Cerrahi tedavi
Ses bozukluklarında fonatuvar fonksiyonun düzeltilmesi için yapılan ameliyatlara fonocerrahi denir.Fonocerrahide vokal kordların gerginlik, şekil ve pozisyonunun düzeltilmesi fonatuvar organdaki patolojik dokuların eksizyonu, larinks çatısındaki deformite veya anomalilerin cerrahi olarak düzeltilmesi laringeal reinnervasyonlar, larinksin sinir ve adelelerine nöromüsküler cerrahi ve larinks lümenindeki defektlerin rekonstrüksiyonu olmak üzere değişik endikasyonlar yer alır.Fonocerrahide vokal kord pozisyon ve gerginliğini bozmaktan sakınmalıdır. Vokal kordlar Bernouilli etkisi ile titreşim yaparlar. Vokal kord mukozası negatif basınçla ortaya lümene doğru emilir. Bunun oluşması için kord mukozası serbest ve mobil olmalıdır. Larengoskopik cerrahide larenks çatı cerrahisinin amaçları, vokal kordların medializasyonu, lateralizasyonu, relaksasyon, gerginliğini sağlamaktır.
Vokal kordun hareketsiz kalışı, gerginliğinin kaybolması ile progresif adale atrofisi ve kord pozisyonunda değişiklik meydana gelir. Paralitik kord atrofik olup diğer korddan daha aşağıda durur. Vokal kordların pozisyonu, şekli ve gerginliğine göre ortaya çıkan disfonilerde larenks çatısına yönelik değişik cerrahi tedavileri yapılır.
Fonksiyonel olarak bu yöntemler
Tip 1, kord medializasyonu,
Tip 2, lateralizasyon,
Tip 3, kordun kısaltılması,
Tip 4, vokal kordun uzatılmasıdır.
Vokal kordlara yapılan indirekt manüplasyonlarla kıkırdak çatıda yapılan değişiklik vokal kordda az travma yapar.
Medializasyon (Tiroplasti tip 1);
Vokal kord medializasyonunun primer endikasyonları; unilateral vokal kord paralizisi, kord atrofisi, kavislenme ve sulkus vokalisdir.
Teflon vs. enjeksiyonu yapılan yöntemler kolay uygulanır ve yeterli sonuç alınır. Ancak teflon migrasyon sorunu yaratır. Medializasyon ile fonksiyonel sonuçlar daha iyidir. Ancak boyunda cilt insizyon skarı kalır. Medializasyon kararı verirken rutin endoskopik muayeneler yanında manuel test yapılır. Tiroid kıkırdağa baş ve işaret parmakla ortaya doğru bastılırsa seste düzelme saptanırsa cerrahiden iyi sonuç beklenir.Yapılışı ;Lokal anestezi ile yapılır.
Lateralizasyon (Tiroplasti tip 2);
Vokal kordu laterale çekmek için spastif disfonide uygulanır. Lokal anestezi altında tiroid kıkırdak ortaya çıkarılır. Vertikal olarak ön orta 1/3 çizgide kesilir. İnsize edilen kıkırdak kenarları üst üste getirilir. Kord vokalin arka yarısı laterale çekilmiş olur.
Ses Tınısının Azaltılması, tiroid Alanının Ön-Arka çapının Kısaltılması (Tiroplasti tip 3)
Tiroid alada vertikal şerit çıkarılarak ön-arka çapı kısaltılırsa vokal kordların uzunluğu gevşetilmiş olur.
Kronik larenjit, sulkus vokalis, kord atrofisi, travma ve Werner sendromu gibi sistemik hormonal bozukluklarda sert vokal kordlar görülür. Bu hastalarda ses tınısı yüksektir.
Doç. Dr. R. Murat KARAŞEN
Dr. Özgür YÖRÜK
KAYNAKLAR
– Kevin Katzenmeyer, MD., Byron J Bailey, MD Laryngeal dysfunction, hoarseness, and videostroboscopy, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, October 24, 2001.
– Nikolay Popnikolov M.D., Ph.D.Pathology of the Larynx. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, January 2002
– Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology Mary Talley Dorn, M.D,Norman R. Friedman, M.D. Stridor, Aspiration, and Cough Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, January 19, 2000
– Todd M. Weiss, Francis B. Quinn, Jr., M.D., Vocal Cord Dysfunction: Paradoxical Vocal Cord Motion – A Thorough Review. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology July 18, 2001
– Venu Divi, Anna Pou, M.D.Treatment of Unilateral Adductor Vocal Cord Paralysis. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology November 8, 2000
– Kaya S. Larenks Hastalıkları.Kaya S.Anatomi.19-64. Bilimsel Tıp. Ankara 2002
– Çakır N. Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.Çakır N.Larinks-Trakea.323-391. Nobel tıp Kitabevleri .İstanbul 1996
– Kaya S. Larenks Hastalıkları.Kaya S.Larenks Fizyolojisi.64-75. Bilimsel Tıp.Ankara 2002
– Kaya S. Larenks Hastalıkları.Kaya S.Larenksin Enflamatuvar- Enfeksiyöz Hastalıkları.362-419. Bilimsel Tıp. Ankara
– Kaya S. Larenks Hastalıkları.Kaya S.Vokal Kordların Benign Lezyonları.452-492.BilimselTıp. Ankara
– Kaya S. Larenks Hastalıkları.Kaya S.Ses Ve Konuşma Bozuklukları.891-985. BilimselTıp. Ankara
Ses Bozuklukları Nelerdir
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder