Otitis Media Sekelleri

Otitis media sırasında ortaya çıkan infeksiyon ve inflamasyon süreci mukoperiosteumun dışına çıkmasa bile orta kulak ve kulak zarında ciddi hasarlara yol açabilir.Bu değişikliklerin hepsi otitis media sekeli olarak adlandırılmaktadır.Bunların bir kısmı ileriye dönük gelişme potansiyeli olan sekellerdir; granülasyon dokusu,retraksiyon poşları bunların başında sayılabilir.Bunlar zaman içinde Kronik Otitis Mediaya (KOM) ve kolesteatoma dönüşebilirler.

Kemikçik hasarları, atelektatik kulak zarları, adeziv otit,orta kulak ve kulak zarında meydana gelen timpanosklerozlar,fibrozis ve sensörinöral işitme kayıpları OM’ların inaktif sekelleridir.

1.Atelektazi, Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşları(RP):

Kulak hastalıklarında atelektazi; kulak zarının orta kulak havasının azalması nedeniyle içeri doğru çöktüğü ve doğal pozisyonundan ayrılarak promontoryuma yada kemikçiklere yaklaştığı durumları anlatmak için kullanılmaktadır.Yani orta kulak boşluğu daralmış, kulak zarı hastalığın ilerlemesine göre promontoryuma yaklaşmıştır.Buna karşılık Adeziv OM terimi kulak zarının promontoryum ve kemikçik sistemine yapıştığı vakaları tanımlamak için kullanılmaktadır.RP ise kulak zarında lokalize çöküntülerdir.Özellikle arka üst kadran ve pars flaksidada olmak üzere kulak zarı içeri çöker ve cepler yapar.

Klinik değerlendirme ve tedavi alternatifleri bakımından RP’yi üç klinik evrede toplayabiliriz.

Evre I : Bütün çapı gözlenebilen küçük poşlar

Evre II: Dibi görülemeyen geniş poşlar

Evre III: Kendi kendini temizleyemeyen büyük poşlar.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Klinik Bulgu ve Beirtiler: RP, atelektazi ve adeziv otitis mediaya göre daha sık karşılaşılan bir OM sekelidir.Lokalize RP’nin en sık olduğu yer pars tensanın arka üst kadranıdır.İkinci sıklıkta RP ile karşılaşılan bölge pars flaksidadır.

Bu olguların en önemli yakınması işitme azlığıdır.İşitme kaybı vakaların çoğunda 40-50 dB civarında iletim tipi bir işitme kaybıdır.Hastalığın ileri evrelerinde,tiz seslerde kemik yolu düşmesi ile karakterize mikst tip işitme kayıplarına rastlanılır.Kemikçik zincirde, özellikle incusun uzun kolunda erime ile birlikte olan vakalarda bile işitme kaybı çok fazla olmaz.Bunun nedeni kulak zarının doğrudan stapes başına yapışması ve iletimin bu yolla sağlanmasıdır.

Muayenede kulak zarı atrofiktir ve büyük çoğunlukla retraktedir.İleri vakalarda timpan zar(TZ) transparandır ve ceplerin dibini görmek olanaksızdır.Pnömatik otoskopla ceplerin mobil yada fikse olup olmadığı araştırılmalıdır.Fikse ceplerin klinik olarak daha ileri bir evreye uyduğu ve kolesteatom yönünden daha riskli olduğu düşünülmelidir.Özellikle arka üst kadranda ve pars flaksidadaki RP’de pars tensanın geri kalan kısmının intakt olması nedeni ile dikkatli bir şekilde yapılamayan otoskopilerde, retraksiyon poşu ve gerisinde saklı duran kolesteatom kolaylıkla gözden kaçabilir.

Adeziv otitte kulak zarı ön kadrandan başlayarak orta kulağa yapışır.Hipotimpanium, sinüs timpani ve epitimpaniumun bütün girintilerini izler.Kemikçik zincirini sarar, fibröz ve kemik annulusu harap eder ve attik bölgesi genişler.İncus ve malleus görünür hale gelir.Bazı vakalarda retraksiyon poşu ile birlikte orta kulakta effüzyona rastlanılır.Bu vakaların yarısında kronik effüzyonlu otitis media ve ventilasyon tüpü (VT) takılması anamnezi vardır.Adeziv otit ve RP olgularının tamamında kulak zarları anormaldir ve orta kulakta bariz bir negatif basınç vardır.Hastaların büyük bir kısmında mastoid havalanması kötüdür.Olguların %80’de diğer kulakta normal değildir.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Patogenez:Effüzyonlu OM’ın (EOM) yetersiz tedavisi durumunda,bu vakalarda RP ve atelektaziler ortaya çıkmaktadır.Mastoid pnömatizasyon ve östaki tüpünün yetersizliği bu riski artıran en önemli iki bünyesel faktördür.Sade (1996) son yıllarda yazdığı makalelerde, bu olguların en tipik özelliğinin yetersiz mastoid havalanması olduğuna dikkati çekmektedir.Pars flaksidadaki RP’nin derinliği ile mastoid havalanma derecesi arasında bariz bir negatif korelasyon olduğu gösterilmiştir.Orta kulaktaki negatif basınçtan en Ançabuk pars tensanın arka üst kadranı etkilenir ve RP ortaya çıkar.Bu bölgenin orta kulak ile mastoid arasındaki geçiş yollarına yakın ama östaki borusuna uzak olması bu bölgedeki infeksiyon ve inflamasyonun daha uzun süre devam etmesine neden olur.

RP üzerinde yapılan çalışmalarda poşlarda fibröz tabaka liflerinin birbirinden ayrıldığı ve aralarında boşluklar ortaya çıktığı gözlenmiştir.Bu boşluklarda DKY epiteli ile zarın iç yüzünü kaplayan mukozanın birbiri ile temas halinde olduğu görülmüştür.Bundan sonra epitel tabakası mukoza içine girmekte ve bu şekilde bir perforasyon olmadan yassı epitel orta kulak mukozasına yerleşmektedir.

Atelektazi,Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşlarında Klinik Değerlendirme ve Tedavi:

RP’nin patogenezi göz önüne alındığında RP’yi gelişme evrelerine göre beş gruba ayırmak mümkündür.

1.Grup: Poşta epitel ve mukoza temas halindedir.Fibröz tabaka erimiştir.Poş transparandır. Orta kulak havalanmaktadır ve poş mobildir.Bu tip poşlar evre I’ de yer alır.

2.Grup: Poşun epitel tabakası düzensizdir ve grimsi bir manzara gösterir.Arka üst kadranda poş stapes başına değmektedir.Orta kulak iyi havalanmamaktadır.Zar poş bölgesinde transparanlığını kaybetmiştir.

3.Grup: Poş fiksedir ve içinde keratin ve debrisler birikmeye başlamıştır.Bazı vakalarda poş süpürasyonla örtülüdür ve kulak zarı arka üst kadranda granülasyon dokusu mevcuttur.Bu bir prospektif retraksiyon poşudur ve artık evreIII’dedir.

4.Grup: Poşun sınırları tam görülemez, yer yer fibröz ve kemik annulusta kemik erimeleri saptanır.İncus ve malleus gövdeleri kısmen görünür hale gelir.

5.Grup: Kolesteatom

Burada önemli olan 1. grup poşları tanımaktır.Bu tip poşlarda kolesteatom yoktur ve zaman zaman izlenmesi gereken poşlardır.Bu tip poşlar yaşam boyunca aynen kalırlar.Diğer geri kalan poşlar ise kolesteatom riski taşırlar ve mutlaka müdahale edilmeleri gereken poşlardır.

RP olgularında,hastaların tek yakınması işite kaybı olsa ve bu hasta tarafından önemsenir düzeyde olmasa bile hekim 1. gruptaki RP’yi yakından takip etmeli ve gerektiğinde kolesteatom gelişmesini önlemek için cerrahi tedaviye gitmelidir.

İkinci grup RP de cerrahi tedavi şarttır.Rengi değişmiş incelmiş,üzerindeki epitel tabakası düzensiz hale gelmiş poşlar çıkarılır.Dışarı itilmiş poş bütünüyle çıkarılıp orta kulak mukozası gözden geçirilir.Mukoza normal ise poşun eksize edilmesi ile yetinilir.3 hafta içinde poş kendini yeniler, perforasyon kapanır.Eğer orta kulak mukozası ödemli ve orta kulakta efüzyon varsa,bu kulaklar aynı anda VT takılmalıdır.3. ve 4. grup poşlarda modifiye radikal mastoidektomi yapılmalıdır.Köprü indirilir ve poş bütünüyle çıkarılır.Bu arada ayrılması mümkün olmayan mukozada birlikte alınır.İletim zinciri yeniden kurulur ve meatoplasti yapılır.

2.TİMPANOSKLEROZ:

Timpanoskleroz (TS) KOM’ların iyileşme süreci sonunda ortaya çıkan, mukoza altında hyalen ve kalsifiye birikimler toplanması ile karakterize inaktif bir otit sekelidir.TS tek başına klinik bir tablo olarak ortaya çıktığı gibi kolesteatomlu ve diğer kronik otitlerlede birlikte olabilir.TS’ nin sıklığı kabaca %10 olarak kabul edilir.

TS’un patogenezi hakkında uzlaşmış kesin bir bilgi yoktur.Kulak zarı ve orta kulak mukozasındaki bağ dokusunun AOM ve EOM’lar sırasında hasar görmesi ve bunların onarılma sürecinde kollajen liflerde dejenerasyon ve hyalen birkmesi ile karakterize bir hastalık olduğu düşünülmektedir.Kollajenlerin dejenerasyonuna, infeksiyon ve inflamasyon sırasında ortaya çıkan proteinaz ve kollajenazlar neden olur.

Timpanosklerozun Klinik Tipleri ve Özellikleri:

I-Timpan zar timpanosklerozu:Timpan zar (TZ) timpanosklerotik odakları ya kendi başına yada orta kulak TS’sinin bir belirtisi olarak bulunabilir.Hyalinozis genellikle TZ ön kadranında, bundan daha az sıklıkla arka kadranda yerleşir.TS odaklarının işitme üzerine kötü bir etkisi olmadığı saptanmıştır.Ancak kulak zarını tümüyle kaplayan at nalı biçimindeki hyalinozislerde 5-7 yıl sonra azda olsa bir işitme kaybının ortaya çıktığı bildirilmiştir.

Kulak zarı hyalinozisi effüzyonların tedavisi için ventilasyon tüpü(VT) takılmasından sonra sıklıkla görülür.Ancak Moeller’e göre TS dinamik bir proçestir ve sadece VT takılması ile değil kronik infeksiyonlardan sonrada ortaya çıkabilir.TZ’da meydana gelen ince skar dokusu kulak zarında atrofi olarak ortaya çıkar.Kalın skarlar ise timpanosklerotik odakları yapar.Uzun süre kalan VT’lerde TS’ye rastlanma olasılığı yükselir.VT takılmasından sonra kulak akıntısı görülmesi TS gelişme riskini arttırır.Effüzyonun vizkositesinin yüksek olması,parasentez sırasındaki travma, kulak zarı içine kanama ve havalanmanın meydana getirdiği mekanik etki ve VT’nin kitlesi TS gelişiminde suçlanmışlardır.

II-Orta Kulak Timpanosklerozu:Effüzyonlu otitis mediaların ve KOM’un iyileşme sürecinde, orta kulak mukozasının lamina propriası içinde kalsifiye birikimler ve dejenerasyonla karakterize bir inaktif otit sekelidir.Orta kulak TS vakalarının çoğunun çift taraflı olması ve ileri derecede iletim ya da mikst tip işitme kayıpları meydana getirmesi bakımından sosyal ve tedavi sorunları ortaya koyan önemli bir hastalıktır.

Orta kulakta TS plaklar üç noktada yoğunlaşmıştır.Attik, inkudo-stapedial eklem ve promontoryum.

Attikteki TS plakları, kemikçikleri bir zarf gibi örter ve malleus ile incusu fikse eder.Lateral semi sirküler kanal ve fasial kanal ile kemikçiklerin arası ve ayrıca epitimpanum TS plaklar ile doludur.İncudo-stapedial eklem çevresinde toplanan plaklar incusun uzun kolu ve stapesi örter, görülmelerini önler.Oval pencerede sıklıkla örtülmüştür.Stapes ile fasial kanal ve stapes ile promontoryum arası doludur.Vakaların %40’da promontoryum üzerindede TS ile karşılaşılmıştır.Buradaki TS plakların işitme üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.

Son yıllarda TS’yi Bilgisayarlı Tomografi ile görüntüleme çalışması yapılmıştır.Ancak TS odakların görüntülenmesi büyük ölçüde içerdiği Ca birikimi ile orantılıdır.

Timpanosklerozda Ayırıcı Tanı:Özellikle kulak zarı sağlam olan TS’lerde ayırıcı tanı önem kazanır.Bu tipler, öncelikle otosklerozdan ayırt edilmelidirler.Otosklerozda ailevi anamnez, kulak zarının sağlam ve çoğu vakada normal olması, mastoidin iyi pnömatize olması ve otitis media anamnezinin bulunmaması önemli noktalardır.

Timpanosklerozun Tedavisi:TS’nin tedavisi genellikle cerrahidir.Ancak çağdaş tedavi yaklaşımı üç ana başlık altında toplanmaktadır.I-Koruyucu tedavi II-Medikal tedavi III-Cerrahi tedavi

Koruyucu tedavi: TS’nin oluşmasını engellemeye çalışmaktır.Bunun için otitis medialar TS olasılığı düşünülerek tedavi edimelidir.AOM meydana gelmesini kolaylaştıran risk faktörleri (adenoid hiperplazisi, yarık damak, allerji ve konjenital malformasyonlar) tedavi edilmelidir.

Medikal tedavi:Kalsiyum antagonisti olan Diltiazem, distrofik kalsifikasyonun oluşumunun önlenmesinde kullanılmaktadır. Lizozomal stabilize edici ve antinekrotik özelliği olan kortikosteroidler hyalen plakların oluşumunu yavaşlatmaktadır.

Cerrahi tedavi:İleri iletim tipi işitme kayıplarının mikroşirürjikal metodlarla ortadan kaldırmak ya da hastaya sosyal hayatı için gerekli işitmeyi sağlamak amacını gütmektedir.TS cerrahisinde kademeli timpanoplasti tercih edilmelidir.Çünkü kemikçik zincirini hareketli hale getirebilmek için vakaların çoğunda stapesi kaldırmak ve tabanı açmak gereklidir.

Kaynaklar:

1. Akyıldız N : Otitis medianın sekelleri: Akyıldız N (ed.). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1.1.Baskı, Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara,2001


2. Gerald B.H. : Akut ve kronik otitis media komplikasyonları: Ballenger J.J.(Çeviri Ed:Şenocak D.Kaleli.C), Otolaryngology. Nobel Tıp Kitabevi,Ankara,2000 ; 880-941

Otitis Media Sekelleri