Tüberküloz ve Korunma

Tüberküloz, binlerce yıldan beridir yeryüzünde insan sağlığını tehdit eden genç ve orta yaş grubu ölümlerinin önemli nedeni olan ve henüz başarılı eradikasyonu sağlanamamaış bir hastalıktır. Yirminci yüzyılın son dekadında yapılan çalışmalar, dünyada yaşayan insanların üçte birinin tbc basili ile enfekte olduğunu, ve 3 milyondan daha çok kişinin tbc nedeni ile öldüğünü göstermiştir.Dünya Sağlık Örgütü yayınladığı TBC Epidemisi adlı raporunda üç büyük konu üzerinde durmuştur. Bunlar:

İçinde bulunduğumuz 20.yüzyılın bu son dekadında tbc nedeni ile 30 milyon kişi ölecektir.

Her saniyede 1 kişi tbc ile enfekte olacaktır.

Tbc’a karşı kullanılan ilaçlar yararsız olacaktır.

Birçok sanayi ülkesinde parasal kaynaklar, yüksek yaşam standartları ve son 40 yılda kemoterapinin yaygın bir şekilde kullanımı, tüberkülozun azalarak rölatif bir minör problem haline gelmesinde etkili oldu. Fakat fakir ülkelerde hala büyük bir problem olmaya devam etmektedir. Bugün dünyada 20 yıl öncesine göre muhtemelen çok daha fazla tbc’lu hasta mevcuttur. Gelişmekte olan ülkelerde önlenebilir ölümlerin % 26’sı tbc nedeni iledir.Olgu sayısı sürekli artmaktadır.

Ülkemizde yapılan çalışmalar, tbc enfeksiyon oranının % 25 dolayında olduğunu göstermektedir. Bu bize yaklaşık 15 milyon kişinin doğal yolla enfekte olduğunu göstermektedir.

KISACA TBC TARİHİ

BAŞLANGICI: İnsanlık Tbc ile öldürücü bir hastalık olarak, eğer daha önce olmadıysa, son Buz Çağında tanışmıştır. 3000 yıllık Mısır mumyalarının akciğerlerinde Tbc lezyonuna ait izlere rastlanmıştır. Hekimliğin babası Hippocrates (460-370 İ.Ö.) hastalığı tanımlamıştır.

ADI: Klasik Yunan’da ‘phthinein’ kökünden türetilen ve tüketen anlamına gelen ‘phthisis’ olarak adlandırılmıştı. İçinde bulunduğumuz yüzyıla gelinceye dek aynı sebeple ‘tüketici’ olarak bilindi. Fakat 17. Yy’da Franciscus Silvius bu tüketici hastalığa yakalananların akciğerlerinde bulunan lezyonları tanımlayarak ilk kez ‘tüberkül’ terimini kullanmıştır. Tbc terimi ise ilk olarak 1839’da Johann Schönlein tarafından kullanılmıştır.

BASİL: 1882’de Alman doktor Robert Koch Tbc basilini bularak ‘Tbc etyolojisi’ adı altında bir dergide yayınlamış, 8 yıl içinde, ölü basillerden daha sonraları Tbc tanısında test olarak kullanılacak tüberkülin oluşturmayı başarmıştır ve 1905’te Nobel Tıp Ödülü’nü almıştır.

RÖNTGEN: Wilhelm Conrad Roentgen, 1895’te X ışınlarının kullanımını bulmuş ve yaşayan insanların akciğerlerinde tüberküler lezyolara ait işaretlerin görülebilmesi amacıyla kullanılabilecek hale getirmiştir ve 1901’de Nobel Fizik Ödülü’nü almıştır.

AŞI: 1921’de Fransız bilim adamları Albert Calmette ve Camille Guerin attenüe bovin basilinden Tbc’a karşı etkili olan bir aşı oluşturmuşlardır. Bacillus-Calmette-Guerin’in kısaltılmış şekli olan BCG aşısı günümüzde hala Tbc’a karşı elimizdeki tek silahtır.

İLK İLAÇ: ABD’de,1944 yılında Selman A. Waksman ve ark. Tbc’a karşı ilk efektif antibiyotik olan Streptomycin’i bulmuşlardır ve Waksman 1952’de Nobel Tıp Ödülü’nü kazanmıştır.

KİTLE AŞILAMASI: İlk aşı kampanyası 1948-1951 yılları arasında İskandinav Kızıl Haç Topluluğu tarafından UNICEF’in desteği ile gerçekleştirilmiştir. 1951’den beri de bu sorumluluğu WHO üslenmiştir.

SANATORYUMLAR: Yüzyıldan uzun süre hekimler Tbc’lu hastaları istirahat ve temiz hava için, özellikle dağlık alanlarda kurulmuş olan sanatoryumlara gönderirlerdi. Ancak yeni anti-tbc ilaçların ortaya çıkması ile 1960 yılından itibaren hastalar evlerinde de tedavi olmaya başlamışlar ve sanatoryumların sonu gelmiştir.

HIV: Gelişmekte olan ülkelerde Tbc çok önemli bir sağlık sorunuysa da, 1980’lerin ortalarından itibaren HIV’in ortaya çıkıp yayılması ile birlikte sanayileşmiş ülkelerde de Tbc önem kazanmaya başlamıştır.

KEMOTERAPİ: Günümüzde WHO enfeksiyöz hastaların tedavisinde ve hastalığın toplum içinde yayılımının önlenmesinde kısa süreli kemoterapi önermektedir. Tedavi, Tbc’li hastaların % 90’dan fazlasında 4 veya 5 çeşit, pahalı olmayan ilaçla minimum 6 ayda gerçekleşir.

TBC nedeni ile çok genç yaşta, bir çok ünlü ismin de yaşamları sona ermiştir: Ressamlardan Antoine Watteau ve Amedeo Modigliani, şair John Keats, Besteci Carl Maria von Weber ve Frederick Chopin, Güney Amerika’nın kurtarıcısı Simon Bolivar, yazar Anton Chekhov ve Filozof Henry David Thoreau,…..gibi.

KORUNMA VE PROFİLAKSİ

Tüberkülozda enfeksiyon kaynağı aktif akciğer tüberkülozlu hastalardır. Etken olan mycobacterium türlerinin bulaşması; kaynak vakadaki olaylar, organizmanın potansiyel özelliği, bunların paylaştıkları çevre ve organizmanın enfektivitesi ile ilişkilidir.

Bulaşıcılığı etkileyen faktörler:

Kaynak vaka ile ilgili faktörler:

Akciğer tutulumu

Akciğerdeki hastalığın yaygınlığı ve lezyonların morfolojisi

Öksürüğün şiddeti, sayısı ve sekresyonun niteliği ve niceliği

Çevresel faktörler:

Basilin havadaki konsantrasyonu

UV ışın

Basil ile karşılaşma koşulları:

Yakınlık

Karşılaşma süresi

Konakçı ile ilgili faktörler:

İmmunolojik ve non-immunolojik faktörler

Diabet, alkolizm, silikozis, HIV enfeksiyonu, steroid ve immünosupresif tedavi alanlar gibi direnç azlığı durumları

BCG

Gerçek bulaşma mekanizması, hasta bireylerin öksürük, hapşırma, konuşma, şarkı söyleme gibi derin solunum hareketleri ile basil yüklü damlacıkların çevre havasına dağılması ve buharlaşma ile daha küçük partiküller haline geçen damlacık çekirdeklerinin sağlam bireyler tarafından solunum yoluyla alınması şeklinde olur.Hemen hemen tüm dönemlerde enfeksiyon alveollere ulaşacak kadar küçük bir damlacığın içinde bulunan tbc basilinin inhalasyonu ile kazanılır. Damlacık çekirdekleri, büyük damlacıklara göre daha fazla bulaştırıcıdır, çünkü büyük partiküller alveoller yerine büyük hava yollarında birikirler ve mukosiliyer temizlenme sistemiyle akciğerlerden uzaklaştırılırlar. Damlacık çekirdeği oluşturmada en etkili mekanizma öksürüktür.Tek bir öksürük ile hızlı ve kuvvetli olarak dışarı verilen hava, 5 dakikalık konuşma sonucu ortaya çıkacak sayıda enfeksiyöz partiküle eşit miktarda partikül atar.

Respiratuar sekresyonların volümü ve karakteri de bulaştırıcılığı etkiler. İnce ve sulu sekresyon, vizköz mukusa göre daha kolaylıkla solunabilir büyüklükte partiküllere parçalanabilir. Sekresyon hacmi arttıkça, oluşan enfeksiyöz damlacık sayısı da aynı oranda artış gösterir. Öksürük sırasında ağızın kapatılması ya da hasta tarafından maske kullanılması, damlacık çekirdeğinin oluşmasına ve damlacık çekirdeklerinin hava akımına karışmasına engel olur. Bu çekirdeklerin bir özelliği de çok uzun bir süre havada asılı kalabilmeleridir. Bu nedenle kontamine havanın temizlenmesi önemlidir.

Yeni bir konakta enfeksiyon oluşturma yeteneğinin belirlenmesindeki en önemli faktörün, kaynak vakanın akciğerinde bulunan organizma sayısı olduğu kabul edilmektedir. Akciğerdeki basil populasyonunun genişliği, hastalığın morfolojisi ve yaygınlığı hakkında bilgi verir. Bu durum akciğer grafisi ve direkt olarak balgamın mikroskobik olarak incelenmesiyle belirlenebilir. Örneğin kaviter lezyonlardaki basil sayısı, solid lezyonlardaki basil sayısından daha fazladır; dolayısıyla kaviter lezyonlu hastalar daha enfeksiyözdür. Balgam yayması (+) olan hastaların, balgam yayması (-) ancak kültürü (+) ya da yayma ve kültürü (-) olan hastalara oranla daha bulaştırıcı oldukları da gösterilmiştir. Akciğer Tbc’u olan hastalardan en bulaştırıcı olanlar direk yaymada ARB (+) olanlardır. Kaynak vakanın enfeksiyöz değerini belirlemede kemoterapi önemli bir yer tutmaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda antitüberküloz tedavi bir kez başlandığında bulaşmanın hızla azalarak, tedaviye başlandıktan iki hafta sonra pratik olarak ortadan kalktığı kabul edilmektedir. Kemoterapi yaşayan basil sayısını hızla azaltmasının yanısıra öksürüğü de hızla azaltır. Basile direk etkisinin olmasa bile, damlacık çekirdeğinin oluşumuna yol açan mekanizmada bir azalma olması enfektiviteyi belirgin ölçüde azaltır.

Basilin konsantrasyonunu azaltmak için; normal koşullarda havalandırma ve etkili filtrasyonla uzaklaştırma ve UV ışığa maruz kalarak mikroorganizmaların yokedilmesi şeklinde çevresel faktörlerde iyileştirme sağlanabilir.

Basil ile karşılaşma koşulları da önemlidir. Kapalı ortamda temas sonucu tüberkülin pozitifliği ve hastalık oluşumu, açık ortamdakinden fazladır. Enfeksiyon riskinde aile içi bireyler başta gelmektedir. Bunu okul ve işyeri izlemektedir.

Bir kişinin Myco. Tuberculosis ile enfekte olması kaynak vakanın davranışları, kaynak vaka ile paylaşılan ortam ve temasla ilişkilidir. Enfekte olmuş bir kişide hastalık gelişmesinde kişinin immun yanıtsızlığı da büyük rol oynamaktadır. HIV enfeksiyonlularda olduğu gibi.

TÜBERKÜLOZDA KEMOPROFİLAKSİ

Tbc’da korunma yöntemlerinin başında hastaların erken tanısı, hızlı, etkin bir biçimde tedavisi ve hasta kişiden sağlam kişiye bulaşma yollarının engellenmesi gelir. Henüz basil ile karşılaşmamış sağlıklı bireylerin BCG ile aşılanması da korunmanın bir diğer, ancak önemli bir yönüdür. Kemoprofilaksi ise, tbc ortaya çıkma riskinin fazla olduğu bireylerde, genellikle İzoniasid ile yapılan ilaç tedavisidir. INH ucuz, oral yolla kullanılabilen, bakterisid etkisi olan bir ilaçtır. Myco. Tuberculosis ile enfekte olan bireylerin % 10’unun hastalanabilme riski dikkate alınarak, toplum içinde enfekte olduğu saptanan bireylerden hastalığa yakalanmada yüksek riske sahip olanların belirlenerek INH ile koruyucu tedavinin uygulanması önemlidir.

Primer Kemoprofilaksi, aktif tbc’lu hasta ile yakın temasta bulunan ve tüberkülin testi (-) olan bireylerin INH ile korunmaya alınmasıdır. Primer enfeksiyondan sonra ilk 2 yıl içinde hastalık gelişme riski % 2-4 arasındadır ve bu risk çocuklarda ve gençlerde iki kat fazladır. Bu nedenle yeni saptanan tbc’lu hastaların yakın temaslıları ve AC filmleri normal, ppd (-) veya (+) 0-14 yaş arası çocuklar INH ile korunmaya alınırlar.T.C.Sağlık Bakanlığının 1998’de yayınladığı bir kitapta, ARB (+) bir hasta ile aynı evde oturan ve 15 yaşın altında ppd (-) bireylere koruma tedavisi başlanması, 3 ay sonra ppd’nin tekrarlanması ve eğer yine (-) ise BCG yapılarak korumanın sonlandırılması ama eğer (+) ise radyolojik ve bakteriyolojik tetkiklerinin tamamlanarak hastalık saptanmazsa koruma tedavisinin 6 aya tamamlanması gerektiği bildirilmektedir. INH’nın koruyucu etkisi % 25-95 olup, etki süresi 10-12 yıldır.

Sekonder Kemoprofilaksi, tüberkülin testi pozitif olan bireylerde yapılan koruma tedavisidir. 0-6 yaş grubu çocuklar aktif tbc’lu bir hasta ile yakın temasları olsun veya olmasın, ppd pozitifliği saptandığı takdirde koruma tedavisine alınırlar. Tbc ile enfekte olmuş genç erişkinlerde de ppd endurasyon çapında son 12 ay içinde 6 mm’nin üzerinde bir artış, yani negatiften pozitife dönüş varsa koruma tedavisine başlanır. ARB (+) bir hasta ile yakın temasta olup, immun sistemi bir nedenle baskılanmış kimseler (kızamık, boğmaca, HIV, diabet, lenfoma ve lösemi gibi hematolojik hastalıklar, kronik malabsorbsiyon sendromları, peptik ülser, orofarinks ve üst GİS karsinomaları, gastrektomi, barsak rezeksiyonu, kronik alkolizm, silikozis, pnömokonyoz, KRY, uzun süre yüksek doz kortikosteroid ve diğer immünosupresif ajanlarla tedavi gerektiren durumlar) için de koruma tedavisi endikedir.

Kemoprofilaksi için INH erişkinlerde 300 mg/g 1*1, çocuklarda 10 mg/kg/g (max. 300 mg) 1*1, 6 ay verilir. INH’e direncin söz konusu olduğu durumlarda Rifampisin 10-20 mg/kg/g, max.600 mg/g, 3 ay süre ile kullanılır.Birden fazla ilaca direnç söz konusu ise koruma tedavisine etambutol ve pirazinamid eklenebilir

Bacille-Calmette-Guerin (=BCG)

1921’de Fransa’da Calmette ve Guerin, bovin tip tbc basillerini 13 senelik bir süre sadece sığır safralı ve gliserinli patates üzerinde 230 defa kültürden kültüre aktararak ürettiler ve üretilen basillerin yapılan deneylerde insanlarda hastalık yapmadığı, fakat tbc basiline karşı insan organizmasında bir direnç oluşturduğu belirlendi. Bu şekilde virülansı azaltılmış yani hastalık yapmadan direnç kazandıran bu basile, basilin ve bulucularının baş harfleri verilerek BCG dendi.

Aşı, ısıya ve ışığa dayanıksızdır,5-6 yıl süre ile % 80 koruyuculuğu vardır. Özellikle 0-6 yaş grubundaki çocuklara aşıdan önce tüberkülin testi uygulanmalıdır. Eğer tüberkülin (+) ise aşı yapılmaz, aile fertleri taranarak kaynak aranır. Testin kontrolünün pratik olarak zor olduğu yerlerde direk BCG yapılır, eğer 1 hafta içinde aşı yerinde akıntı, şişlik ve lezyon oluşmuşsa bu ‘Erken Aşı Reaksiyonu’ olarak adlandırılır ve çocuğun basil ile önceden karşılaştığını gösterir. Yani ppd (+)’tir.

T.C.Sağlık Bakanlığı biri doğumdan 2 ay sonra, diğeri ilkokul 1. Sınıfta olmak üzere iki kez BCG programı yürütmektedir. Doğumdan hemen sonra da yapılabilir, ancak 3 aydan sonra ppd sonrası yapılmalıdır.

Saflaştırılmış Protein Türevi (=PPD)

Organizmanın basil ile karşılaşıp karşılaşmadığını ve basilin protein komponentlerine bir allerjinim oluşup oluşmadığını gösteren bir testtir. Pozitif olması yalnızca basille enfekte olunduğunu gösterirken, enfeksiyon ile hastalık arasında ayrım yaptırmaz. Test uygulanan kimse daha önce aşılanmışsa veya basille karşılaşmışsa, test yerinde 2-3 gün içinde hiperemi ve endurasyon oluşur. Test yapıldıktan 72 saat sonra endurasyon çapı milimetrik olarak ölçülür:

BCG’lilerde:

0-4 mm (-)

5-14 mm BCG nedeni ile

15 mm ve üstü (+)

BCG’sizlerde:

0-4 mm (-)

5-9 mm şüpheli, 7-14 gün içinde test tekrarlanır, yine aynı sonuç alınırsa (-)

10 mm ve üzeri (+)

Bağışıklığı baskılanmış, malnütrisyonlu ve HIV (+)’lerde 5 mm ve üzeri (+) olarak değerlendirilir.

TBC ve AIDS: ÖLÜMCÜL KOMBİNASYON

Dünya nüfusunun üçte biri Tbc ile enfekte olmuş durumdadır. Eğer bu bireyler HIV enfeksiyonu ile de karşılaşırlarsa daha öncesinde herhangi bir zarar vermeyen hastalık akut bir Tbc enfeksiyonuna yol açarak ölüme neden olabilir

Tbc enfeksiyonu olmayan, fakat HIV ile karşılaşmış kişilerin Tbc ile karşılaşmaları birkaç hafta içinde ölümle sonuçlanır.

Tbc ile enfekte olmuş sağlıklı bir kişide tüm yaşamı boyunca hastalık gelişim riski % 10 iken, Tbc ile enfekte olmuş HIV (+) kişide her bir yıl ölümcül hastalığa yakalanma riski % 10’dur.

AIDS ve TBC birlikte yakalananlar için ne kadar trajikse, Tbc basili de toplum için havadan gelen bir tehlikedir. Toplum için tek kurtuluş Tbc hastalarının hızla ve tamamen tedavisidir.

BUNLARI BİLİYOR MUSUNUZ?

Bir dönem kontrol altına alındığına inanılan Tbc, bir çok bölgede hızla artmaktadır

Her yıl 3 000 000 kişi Tbc nedeniyle ölmekte ve 8 000 000 kişide hastalık ortaya çıkmaktadır. Tek bir enfeksiyöz ajanın yol açtığı ölümlerin en önde gelenidir.

Dünya nüfusunun üçte biri Tbc ile enfektedir. Tbc bulaşıcıdır. Hastalık Aktif Pulmoner Tbc’lu

bir hastanın havaya bıraktığı basiller ile bulaşır. Öksürmek, hapşırmak ya da sadece bir hasta

ile konuşmak bile solunan havayı Tbc basili içeren damlacıklarla doldurmaya yeterlidir.

Kişi bir kez enfekte olduğunda aktif Tbc gelişimi riskine sahip olur ve bu risk tüm yaşamı

boyunca sürer.

TBC TEDAVİSİ PAHALI DEĞİLDİR:

Tbc tedavisi vardır ve ucuzdur

Tbc kontrolü cost-effective bir sağlık girişimidir. Bu özelliği en çok bilinen çocukluk çağı bağışıklama programlarınınki gibidir.

Başarılı tedavi 6-8 aylık sürekli ve düzenli tedavi gerektirir.

Hastalar tedaviye tam olarak uymadıkları için, yeni, ilaca rezistan suşlar gelişmektedir. Bu ilaca rezistan suşlar birey ve toplum için tedavileri daha zor ve pahalı olduğu için birey ve toplum için çok daha tehlikelidir.

Tbc’u önlemenin en iyi yolu diğer kişilere bulaşı engellemek amacı ile erken dönemde tedavidir.

Enfekte kişileri tedavi eden, fakat tam anlamıyla hastalıktan kurtarmayan Tbc kontrol programları, yarardan çok zarar vermektedir. İnkomplet tedavi olan hastalarda ilaca rezistan Tbc gelişimi ve yayılımı riski vardır.

Dünya Sağlık Örgütünün Tbc Programı efektif kontrol aktiviteleri geliştirilmesi amacıyla hükümetlerle çalışır. Dikkatli görüntüleme ve değerlendirme prosedürleri ile bu programların hastalık üzerine etkisi çok büyük olacaktır.

SON SÖZ

Dünya’nın daha fazla beklemeye tahammülü yok. Tbc yine atakta, bunun nedeni önemli ölçüde ulusal ve uluslar arası sağlık programlarındaki ihmal! Her ne kadar vakalların büyük çoğunluğu Afrika, Asya ve Latin Amerika’da yoğunlaşmışsa da TBC sınır tanımamakta.

Günümüz dünyası giderek daha da birbirine bağlanmakta. Seyahatlerin kolaylığı, iç ve dış göçler nedeniyle tbc gibi sınır tanımayan enfeksiyonların yayılımını da arttırmakta. Sadece uzun dönemde, ddünya çapında programlanmış, sistematik bir organizasyon bu sorunu çözebilir. Kısaca Gelişmiş ülkelerdeki tbc problemi, Afrika, Asya ve Latin Amerika’daki tbc kontrol altına alınmadıkça çözülmeyecektir.

Kaynaklar:

(1) World Health, 46.yıl, sayı:4,1993

(2) Morbidity and Mortality Weekly Report, Ağustos 1999,sayı:48

(3) Akciğer ve Akciğer dışı Organ Tüberkülozları, Prof.Dr.Nihat ÖZYARDIMCI,1999

(4) Klinik Tüberküloz, John CROFTON, Norman HORNE, Fred MILLER,1992

Dr. Züleyha Alper

Tüberküloz ve Korunma