Pediatrik Timpanoplastiler

PEDİATRİK TİMPANOPLASTİLERE İLİŞKİN GENEL GÖRÜŞLER

Timpanik membran ve orta kulak büyüklük ve yapıları açısından çocuktan yetişkine çok az değişir.

Pediatrik yaş grubunda hastalığın gidişi farklıdır. Örneğin spontan düzelme çocuk yaş grubunda daha yüksek oranda gerçekleşir.

Çocuklarda operasyon post-op bakımı en aza indirecek şekilde gerçekleştirilmelidir çünkü ürkmüş çocuklar koopere olmazlar (1).

Otolojik cerrahların çoğu timpanik membran perforasyonlarının onarımında timpanoplastik cerrahi sonuçlarının yetişkinlere göre çocuklarda daha az tatmin edici olduğu inancındadır. Bu inancın nedenini bazı yazarlar literatürde iki faktöre 1- Çocuklardaki üst solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığı ve buna bağlı oluşan akut otitis media ve effüzyonlu otititis media sıklığı; 2- Eustachi tüp fonksiyonunun tahmin edilemezliği bağlı olarak yorumlamışlardır (2).

Çocuklarda timpanoplastik cerrahinin ertelenmesini destekleyen bazı sebepler vardır (3).

1-Bazı perforasyonlar zaman verildiğinde spontan kapanır.

2-Eustachi tüp disfonksiyonu birçok olguda hastalığın olası nedenidir ve genellikle yaşla disfonksiyon çözülür (Hatta perforasyon tüp matürasyonu tamamlanana dek basınç eşitleyici rol oynar)

3-Üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir.

4-Çocuklar kendi tedavileri yararına sarfedilen çabayı anlayana ve koopere olamazlar.

Buna karşılık çocuklarda timpanoplastik cerrahi uygulamalarına zorlayan sebeplerde vardır.

1-Kohlear fonksiyon mükemmel durumdadır. İşitmenin koruması ve restorasyonu için optimal potansiyel vardır.

2-Geniş perforasyonlar belirgin işitme kaybına neden olurlar ve konuşma ve dil gelişimi ile akademik başarı kötü yönde etkilenir.

3-Basit perforasyonlardan ciddi orta kulak hastalıklar gelişebilir.

4-Squamöz epitelin mevcut perforasyon yolu ile orta kulağa ilerleyerek kolesteatomaya neden olabileceği öne sürülmektedir.

Son bölümde tekrar gözden geçirilecek olmakla birlikte pediatrik timpanoplastilerde başarı %35 ile %93 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Bu oranlardaki farklılıktanda anlaşılacağı gibi hasta seçimi ve endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur. KBB topluluğunda bu sorun üzerinde bir uzlaşım olmayışı ebeveynlerin akıllarının karışmasına neden olmaktadır (3).

TİMPANOPLASTİDE AMAÇLAR

1-İşitmeyi iyileştirmek

2-Kulağı enfeksiyondan korumak

3-Orta kulak hastalığının progresyonunu durdurmak

TİMPANOPLASTİ ENDİKASYONLARI

1- Kronik timpanik membran perforasyonu (kronik suprasyon ile birlikte veya değil)

2- Derin retraksiyon poşları

3- Atelektazi

4- İletim tipi işitme kaybı oluşturan timpanskleroz

5- İletim tipi işitme kaybına neden olan kemikçik fiksasyonu

6- Orta kulağın konjenital anomalileri

En sık neden timpanik membran perforasyonudur. Çocuklarda perforasyonlar sıklıkla akut otitis media komplikasyonudur. Bu tip perforasyonların bir aylık periodda düzelme oranı bir çalışmada %94 olarak bildirilmiştir.

Çocukluk döneminde kronik timpanik membran perforasyonlarının kapatılması endikasyonlarında bir uzlaşım yoktur. Küçük ve kuru perforasyonlarda çoğu kez işitme ya normaldir ya da çok az bozulmuştur. Bu nedenle çoğu kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iştir. Bununla birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden olabilir. Özellikle yüzmekten hoşlanan çocuklarda küçük perforasyonlar rekurrent enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma rekurent otere insidansını azaltır ancak kulak tıpası kullanımı çoğu kez çocuklar tarafından tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir uygulamadır. İşitme kaybı büyük perforasyonlar veya timpanskleroz veya kemikçik fiksasyonunun eşlik ettiği durumlarda belirgindir. Tek taraflı işitme azlığıda okul performansı ve dil gelişimini etkileyebilir. Gelişme yıllarında timpanoplasti (urgency) bazen acele etmeyi gerektirir (4).

En sık cerrahi kapatma gerektiren timpanik membran perforasyonları timpanostomi tübü yerleştirilmesine bağlı oluşan perforasyonlardır. Timpanostomi tübü uygulamasını takiben gelişen kalıcı perforasyon oranı kısa süreli tüpler için %1-4, uzun süreliler için ise %12-25 arasında bildirilmektedir (1).

Timpanostomi tüpü çıkarılmasını takiben hemen kağıt yama uygulaması genellikle önerilen bir uygulama olmakla birlikte yapılan bir retrospektif çalışmada ventilasyon tüpü çıkarılmasını takiben heme kağıt yama uygulamasının klinik gidişi değiştirmediği gösterilmiştir. Aynı çalışmada daha önce üçten fazla kez tüp uygulanan çocuklarda bu uygulanan sonucu iyi yönde etkilediği bildirilmiştir (5).

Timpanoplasti tüpü sonrası oluşan perforasyonlar spontal iyileşme eğilimdedir bu nedenle herhangi bir işlem yapmadan önce beklemek genel yaklaşımdır. Ancak 6 ay-1 yıl süreyle kalıcılığı devam eden perforasyonlar onarılmalıdır (1).

Kolesteatomlu kronik supuratif otitis media çocuklarda timpanoplastinin nadir endikasyonlarındandır.

Infant ve çocuklarda rekurent purulan drenaj kronik mukozal mastoid hastalığından daha çok Eustachi tüpünün bozuk fonksiyonu ve immunolojik immatüritenin dışa vurumudur. Olguların büyük çoğunluğunda hastalık kulak pansumanı (tuvaleti) ototopical drops ve sistemik antibiotik kombinasyonu ile tedavi edilebilir.

Retraksiyon poşları Eustachi tüp disfonksiyonu olan çocuklarda sıklıkla oluşur ve çoğu timpanotomi tüpü yerleştirilmesi ile tedavi edilebilirler. Basit tüp uygulaması ile normal anotomik pozisyonuna geri dönmeyen derin retroksiyon poşları, kemikçik erozyonu veya kolesteatom gelişimi sözkonusu olduğunda çocuğun yaşına bakılmaksızın orta kulak explarasyonu, poşun çıkarılması (redüksiyonu) uygulanır. Pek çok yazar bu tip operasyonlarda zayıflamış timpan membranın gücünü arttırmak için otolog doku greftleri önermektedir.

Timpan membranın tam atelektazisi yapısal desteğin kaybının ekstrem bir formudur.

Timpanskleroza ikincil gelişen iletim tipi işitme kayıplarının düzeltilmesinde zaman zaman intakt timpanik membranın rekonstruksiyonu gerekir. Timpanskleroz tam olarak anlaşılamayan kollajen, kalsiyum ve fosfat içeren sert beyaz plaklarla karakterize timpan membran ve orta kulakta skatris gelişimidir. Bu plaklar öncelikle timpan membranın orta tabakasında oluşur ancak orta kulağı örterek kemikçik fiksasyonu ile sonuçlanabilir.

Bununla birlikte fokal timpanskleroz rastlantısal olarak işitmeyi etkileyebilir oysa yaygın timpanskleroz belirgin iletim tipi işitme kaybı sebebidir (1).

Orta kulağın konjenital anomalileri nadir ancak kompleks olaylardır. Tüm kulak konjenital deformitelerinin oranı 1/ 15000 olup bunun en nadiride orta kulak deformiteleridir. Buna karşın konjenital kemikçik anomalilerine ilişkin liste uzundur:

- Malleus inkus füzyonu

- Malleus başı fiksasyonu

- Malleus apilazi veya hipoplazisi

- İnkus apilazi veya hipaplazisi

- İnkus stapes misartikulasyonu

- Stapes hipoplazisi

- Stapes hiperplazisi

- Stapes tendon kemikleşmesi

- Stapes super striktür fiksasyonu

- Oval pencere yokluğu

adından en sık bahsedilen anomalilerdir (6).

OPERASYON BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER

1- Yaş

2- Eustachi tüp fonksiyonu

3- Önceki adenoidektomi

4- Diğer kulağın durumu (atelektomi, effüzyonllu otitis media retraksiyon, perforasyon)

5- Kulağın kuru veya ıslak oluşu

6- Rekurent otitis media

7- Perforasyonun büyüklüğü ve yeri

8- Cerrahın tecrübesi

Yaş

Küçük çocuklarda Eustachi tüp fonksiyonu, adenoid vegetasyonu üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır. Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raıne ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önerirler (7). Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önerirler (3).

Suyth tekrarlayan her enfeksiyonun timpan olguda kemikçik zincirinin kısmen veya tamamen immobilize olduğunu belirtmiştir. Çocuk yaş dönemde basit bir miringoplasti ile tedavi edilebilecek bir kulakta ileri dönemde fonksiyonel yönden iyi sonuç elde etme şansı büyük oranda yitirilecektir.

Optimal timpanoplasti yaşı üzerinde keskin fikir ayrılıkları olmakla birlikte pek çok araştırmacı çocuklardaki timpanoplasti başarı oranını yetişkinle eşit olarak bildirmektedir(8). Pek çok cerrah timpanoplasti sonuçlarında yaşın önemli bir kriter olmadığını ve her yaşta yapılabileceğini kabul eder.

Üç yaş gurubunda (0-8/9-12/13-19) 381 operasyon içeren bir çalışmanın sonucunda gruplar arasında klinik gidiş açısından fark olmadığı ve timpanoplastinin her yaştaki çocukarda güvenli ve effektif olduğu gösterilmiştir (9).

Strang Eustachi tüpünde ventilasyon fonksiyonunun tam işlemesi ile ilgili morfolojik değişikliklerin 7 yaşta en belirgin olduğunu bildirmiştir. Koch kompikasyonsuz timpanik membran perforasyonlarının 8 yaşta onarımının yüksek başarıya sahip olduğunu bildirmektedir (3). Ancak bu çalışma dışında 8 yaş ile klinik başarı oranları arasında ilişki bildirilmemiştir.

Eustachi Tüp Fonksiyonu

Pediatrik timpanik perforasyonda tobal disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değerlendirilmesinde herkes tarafından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafından basit klinik gözlemler uygulanmaktadır. Valsalva veya Poitzer manevrası ile orta kulağı havalandırabilme, otolojik fazlaların farenkste hissedilmesi otorenin olmaması, diğer kulağın havalanması perforasyon üzerine konulan sigara kağıdını birkaç hafta tutabilme özelliği başarılı bir timpanoplastinin önceden tahmin edilmesinde yardımcı göstergeler olarak değerlendirilmiştir (10).

Standart timpanometri yöntemi pekçok klinisyen tarafından Eustachi tübü fonksiyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür. Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir. Cohn ve ark. zayıf aktif Eustachi tüp fonksiyonuna rağmen 26 vakanın 19′unda başarılı timpanoplasti bildirmişlerdir. Blustme ve ark. ise iyi aktif Eustachi tüp fonksiyonu duvarına rağmen 8 olgunun 5′inde başarısız sonucun başarısız olduğunu bildirdiler.

Modifiye inflation-deflation testi ve diğer kulakta timpanometri kullanılarak Eustachi tüp fonksiyonunun ölçülmesinin timpanoplastide klinik gidişin tahmin edilmesinde başarısız olduğu bildirilmiştir (2).

Aktif Eustachi tüp fonksiyonu tubanın m.tensar veli palatni aktivitesinin sonucu olarak açılmasını gösterirken, pasif fonksiyon daha çok tubal kartilaj, paratubal kitle, uzunluk ve lümen özellikleri gibi yapısal özelliklerle ilişkilidir. Aynı merkezde yapılan ve aktif ve pasif Eustachi tüp fonksiyonlarının değerlendirildiği bir başka çalışmanın sonucunda ise iyi Eustachi tüp fonksiyonunun iyi klinik gidiş göstergeli olduğu ancak zayıf Eustachi tüp fonksiyonunun kötü prognozu göstermekte yararsız olduğu sonucu bildirilmiştir (11).

Diğer Kulağın Durumu

Diğer kulağın değerlendirilmesindeki ana perensip kulaktaki tubal fonksiyonun ve hastalığın operasyon adayı kulaktaki durumuda kısmen temsil edeceği ve operasyon sonrası klinik gidiş için bir ön görüş oluşturabileceği düşüncesine duyarlıdır.

Buchwach ve Birch diğer kulağın durumunun önemli bir prognoztik faktör olduğunu öne sürmüşlerdir (7). Ophir diğer kulaktaki perforasyonun operasyon adayı kulaktaki tubal fonksiyon yansıtmayacağını ancak diğer kulakta atelektomi ve SOM görülmesinin sonucun daha kötü çıkmasını tahmin etmeyi sağlayacağını öne sürmüşlerdir (10).

Adenoidektomi

Eustachi tüp fonksiyonunu üzerinde ve effüzyonlu otitis media tekrarının azalmasında adenoidektominin büyük önemi vardır. Bu açıdan adenoidektominin timpanik rekonstruksiyon yapılacak çocuklarda faydalı olacağı düşünülür.

Bazı çalışmalar geçmişte adenoidektomi yapılmış olgularda kuru timpanik membran perforasyonlarının kapanmasında daha başarılı olduğunu göstermekte yeterli olmamıştır. Bu kararsızlık adenoidektominin timpanoplasti öncesi rutin uygulanması düşüncesine karşı yaklaşım oluşmasına neden olmuştur. Ancak aktif orta kulak hastalığı olan çocuklarda retroksiyon poşlarında veya kolesteatomalı çocuklarda veya başarılı timpan membran granflemesine rağmen otitis mediaya sahip çocuklardaki değeri tedavi dışı bırakılamaz (8).

Çok sayıda çalışmada adenoidektominin timpanoplasti başarısıyla ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (7).

Otore

Elektif timpanoplastiler için pekçok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinde belirli (3-6 ay) süre geçmiş olması operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir.

Sheehy aktif otore varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir (7). Bu görüşü destekleyen başka çalışmalarda vardır (3,7,10).

Perforasyonun Yeri ve Büyüklüğü

Genel olarak küçük defektlerin daha kolay onarıldığı bilinegelmektedir. Sade ve arkadaşları arka üstteki ve küçük olan perforasyonlar daha kolay onarıldığını bildirirler.

Posteroinferior yerleşimli perforasyonlarda başarı göreceli olarak daha kötüdür. Total perforasyonlarda başarı daha düşüktür (10).

Ancak perforasyonun yeri ve büyüklüğünün klinik gidişle belirgin ilişki göstermediği bildirilmektedir (3,7,9,12).

Cerrahın Tecrübesi

Pediatrik timpanoplastilerin timpanoplasti üzerine tecrübesi yüksek cerrahlarca uygulanmasının daha başarılı olduğu kanısı yaygındır (3,7,10).

PRE-OPERATİF DEĞERLENDİRME

Tüm hastalar için tam öykü ve K.B.B. muayenesin yapılmalıdır. Otoskopik inceleme en iyi olarak büyütmeli otoskop veya mikroskop yardımı ile değerlendirilmeli, koopere ve uygun yaştaki olguların tümünde saf ses eşik odyogramı kemik ve hava eğrileri alınmalı, maskeleme ve speech diskriminasyon scoru değerlendirilmelidir. Pasif ve aktif Eustachi tüp fonksiyonunun değerlendirilmeli, tüm işitme testleri diapozon testleri ile desteklenmelidir.

Mastoid x ray preoperatif değerlendirmede önemlidir ve mastoiddeki prosesin pnomatik veya sklerotik karakterde olduğunu belirlemek için kullanılır (13).

Preoperatif yapılan işitme testleri de mevcut otoskopi bulguları ile kemik zincire ilişkin kabaca bilgi verirler.

CERRAHİ YAKLAŞIM VE TEKNİKLERE KISA BAKIŞ

Timpanoplasti operasyonu 1950″li yıllarda Wullstein tarafından tanımlandı. Operasyonun genel prensibleri yetişkin ve çocuk için aynıdır. Bu prensiblere uymak timpanoplasti için esastır. Preoperatif değerlendirme postoperatif klinik gidişe ilişkin risk faktörlerini belirlemede önemlidir. Ancak dahada önemli olan her operatif karşılaşılan durumdur. Kolesteatoma varlığı granülasyon dokularının varlığı ve yaygınlığı başarı üzerinde önemli etkenlerdir. Yine kemik zincirin devamlılığı ve eksik veya haraplanmış ögeleri fonksiyonel kazancın öngörülmesinde önemlidir. Austin-Kartush kemikçik bozukluklarını 7 aşamada formüle eder (14).

0: M+ I+ S+

A: M+ S+

B: M+ S-

C: M- S+

D: M- S-

E: Kemikçik başı fiksasyonu

F: Stapes fiksasyonu

0 dan D”ye ilerledikçe postop başarı düşer.

ANESTEZİ

Çoçuklarda genellikle tercih edilen genel anestezidir. Uygun yaşta çocuklarda kısa süreli operasyonlar için lokal anestezi seçilebilir.

Kanama kontrolünü kolaylaştırmak için cerrahi izlemden hemen önce lidokain ve efedrin içeren preparatların infiltrasyonu önerilir.

 

ORTA KULAĞA ULAŞMADA YAKLAŞIMLAR

Orta kulağa yaklaşım ve inzisyonda kullanılan 3 yol vardır (15). Bunlar:

1. Transkanal

Çocuklarda yetişkinlerdeki kadar sık kullanılmaz. Çünkü çocuklarda dış kulak yolu göreceli olarak dardır. Bu nedenle endaural ve postauriculer yaklaşım tercih edilir.

2. Endaural yaklaşım

Çocuklarda dış kulak yolunun göreceli darlığı nedeniyle sık olarak kullanılır. Görüş sağlamadaki avantajı dışında temporal kas fasiasınıda operasyon sahası içine katmasıda avantajdır. Lempert tarafından tanımlanan bu prosedür yine kendisi tarafında modifiye edilmiştir ve Lempert insizyonu olarak anılır. Anterosuperior perforasyonların onarımında ve attik retraksiyonlarda kolaylık sağlar.

3. Postauriculer yaklaşım

Diğer insizyonların yeterli görüş sağlayamayacağı düşünülen geniş perforasyonlarda kullanılır. Hem medial hem lateral greft için uygundur.

GREFTLER (16)

Otogreft -> aynı bireyden

Allogreft -> bir başka bireyden (homogreft)

Xenogreft -> hayvandan (heterogreft)

Timpan membran implant -> nonbiolojik materyal

OTOGREFT

En popüler olan otogreftlerdir. Bunlar kolay elde edilir, herhangi bir immunolojik problem içermezler, ucuzdurlar ve hepsinden önemlisi HIV enfeksiyonu riskleri yoktur. Bunlar:

Fascia Musculus temporalis

Tragal perikondrium

Konkal perikondrium

Trogal ve konkal kartilaj

Periost

Ven

Yağ dokusu

Subkutan doku

Fascia lata

Dış kulak yolu cildi

Temporal Kas Fasciası

En sık kullanılan otogen grefttir. Mringoplasti de ilk kez Ortegren 1958-1959, Hermann 1961 ve Storrs 1961 tarafından kullanılmıştır.

Sık kullanılmasının nedenleri;

1- Elde edilmesi kolaydır.

2- Onlay, underlay veya intermediet olarak kullanılabilir.

3- Primer operasyonlarda büyüklük sınırlaması yoktur.

4- Birden fazla parça (bölüm) de kullanılabilir ve herbiri diğerini örtebilir.

5- Büyüklüğü nedeniyle kulak yolu, timpanik kavite rekonstriksiyonunda fascia tek uygun otogen materyaldir.

6- Sandviç tekniğinde fascia üzerindeki dış kulak yolu cildi ile beraber çift greftin biriymiş gibi kullanılabilir.

Derin boyun fasciasının devamı olan bu fascia kraniumun çeşitli kemiklerinin periostuna tutunur. iki tabaka olan bu fascianın superficial yaprağı gevşek gözeli bağ dokusundan oluşur ve tabaka ise daha sağlam bir yapıya sahiptir.

Tragal Perikondrium

Tragal perikondrium miringoplastide ilk kez 1964 yılında kullanılmıştır. Bundan bir kaç yıl öncede stapedektomide oval pencere grefti olarak kullanılmıştır.Tragal perikondrium da bazı avantajları vardır.

I. Kolay bulunur (ulaşılır)

II. Mezodermal grefttir.

III.Post-operatif ömrünün şansı iyidir.

IV. Konik konturludur

V. Total perforasyonun miringoplastisi için yeterlidir ancak kulak yolunun geçiş rekonstrüksiyonu için yeterli değildir. Bu açıdan fascia daha uygundur.Fasial (anterior), kanal (posterior) hemigreft veya total greft olarak kullanılabilir.

Tragal Kartilaj

Bugün küçük perforasyonlarda ve özellikle daha önce fascia kullanılan operasyonlardan sonra perikondrium kullanımı tercih edilmektedir. Bununla birlikte total perikondrial greft ve trogal kartilaj rutin olarak eski radikal kavitelerin rekonstruksiyonunda kullanılmaktadır. Tip II ve III timpanoplastide interpozisyon materyali olarak ve özellikle total ve parsiyel ossicular replasman protezlerinin başının üzerine ince kartilaj dilimi olarak yerleştirilir. Bazı miringoplasti metodlarında kartilaj perikondrium veya yalnız kartilaj, grefti posterior timpanik retraksiyondan korunmada kullanılır.

Konkal Perikondrium ve Kartilaj

Konkal perikondrium ve kartilaj veya herikisi birlikte retkoauricular insizyon veya entaural insizyon ile çıkarılabilir. Bazı yazarlar cavum konkadaki tüm kartilajın herhangi bir sekel olmaksızın çıkarılabileceğini iddia eder. Timpanoplasti miringoplasti ve kulak yolu rekonstirüksiyonlarında konkal kartilaj ve perikondrium tragal kartilaj ile aynı amaçta kullanılırlar. Konkav şekli nedeniyle özellikle kulak yolu rekonstirüksiyonunda önemlidir.

Periosteum

Periost timpanoplastide kullanılan ilk mezotelial grefttir. Bocca 1958 yılında timpanik membran defektini sukuamoz temporal kemikten aldığı periost ile onardı. Miringoplastide peritostun temporal kas fasiası ile aynı kalitede olduğu düşünülür. Onlay veya Underlay olarak kullanılabilir. Ancak her iki durumdada kemik tarafı timpanik kaviteye dönük olmalıdır. Ancak fasia ile cilt greft olarak kullanıldığında kemik yüzü meatusa dönük olur.

Ven Grefti

1958″de ilk kez stapedektomide oval pencereyi kapamak için Shea tarafından kullanıldı ve 1960″da Shea miringoplastide kullandı.Pek çok vakada yetersiz büyüklüğü orjinal şekli ve dönme yönündeki gerginliği, eğilimi, greftin elde edilmesindeki komplikasyonlar nedeniyle bugün tamamen yerini fasia ve perikondrium kullanımına bırakmıştır.

Yağ grefti

Yağ dokusu 1962’de Ringenber tarafından kavite obliterasyonunda kullanılmıştur. Kulak memesinden alınan yağ dokusu küçük perfarasyonlarda tıpa gibi kullanıldı. Bu yöntem timpanoplastide pek çok minör yöntemden biri olup lokal anestezi ile poliklinik hastalarına uygulanabilir.

Büyük perforasyonlarda yağ dokusu timpanik kaviteye düşerek parsiyel obliterasyona dış kulak yoluna düşerek ise reepitelizasyon problemlerine yol açabilir. Uzun süreli ventilasyon tüpü veya grommet sonrası perforasyonlar gibi küçük perforasyonlarla kullanımı sınırlıdır.

Subkutan Doku

Doku yalnız küçük parçalar halinde kullanılır. Fasia veya periost gibi düz yüzeyli değildir ve genellikle kalındır. Sıklıkla underlay gref olarak kullanılır. Bugün yazarlar subkutan dokunun greft olarak kullanımında herhangi bir avantaj görmüyorlar. Temporal kas fasiası almak için gerekli insizyon gibi subkutan doku almak içinde insizyon gereklidir. Buna karşı kulak spekulumu kullanılan ve endoaural yaklaşımlı olguların bazılarında umulmadık timpan membran yırtıkları veya kemik anulusun aşırı frezlenmesine bağlı umulmadık şekilde timpanomeatal flep boyu yetmediğinde kullanılabilmektedir. Bu tip olgularda temporal kas fasiası önceden hazırlanmadığından bu tip küçük defektlerin kapatılmasında subkutan dokudan faydalanılabilir. Rosen inzisyonunun üst kenarı rivinus çıkıntısı yakınından saat 12 hizasında küçük bir parça subkutan doku çıkartılabilir.

Greft Beslenmesi İçin

1) Grefti olabildiğince fizyolojik konumda koru (kurumaya terketme fizyolojik olmayan solisyonlara bırakma iplik (kumaş veya gazdan) ve pudra ile temastan koru, parmak ile tutma)

2) Erken ve iyi vaskularizasyon için grefti hazırlanmış greft yatağına iyi temas edecek şekilde yerleştir.

3) Dış kulak yolu ve timpan kavite greftin hem medial hem lateral yüzü kan emmiş gelfoam ile korunmalı. Bu ortam yeni timpan membran beslenmesi için ideal doku kültür ortamı oluşturur. Hemde yeni timpan membranın pozisyonunu korur.

4) Posterior kemik kanal duvarından hem beslenmede hemde sandviç tekniğinde olduğu gibi hemde grefti stabilize eder (17).

TİMPANOPLASTİDE CERRAHİ TEKNİKLERE BAKIŞ VE SINIFLANDIRMA

Timpanoplastiler Wulstein tarafından sınıflanmış ve yine bu sınıflama kendisi tarafından modifiye edilmiş ve bu sınıflamada timpanaplastiler 5 tipte ele alınmıştır:

TİP I TİMPANOPLASTİ

Miringoplasti ve tip I timpanoplasti çoğu kez birbiri yerine kullanılagelmiştir. Miringoplasti normal kemil zincire sahip olguda timpanik kavitede ek herhangi bir cerrahi işlem yapmaksızın timpan membrandaki perforasyonun kapatılmasıdır.

Tip I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemikçik zinciri vardır. Miringoplastiden farklı olarak retrakte membranın çıkarılması veya kemikçikler çevresindeki adhezyonların çıkarılmasını içerir.

Miringoplasti tek başına yapılabileceği gibi osikuler rekonstrüksiyon uygulanan timpanoplastinin bir parçasıda olabilir.

Perforasyonların sınıflanması:

- Anterior

- Posterior

- İnferior

- Total ve subtotal

Total ve subtotal perforasyonlar arasında büyüklük açısından kademeli bir fark vardır. Ancak cerrahi teknik ve prognoz açısından belirgin fark yoktur. Zaten subtotal perforasyonların kenarları eksize edildiğinde totale dönerler.

Arka kadran perforasyonları işitmeyi önemli ölçüde etkilerler. Çünkü maksimum amplitüt bölgesi içinde bulunurlar. Eğer yuvarlak pencere karşısında iseler kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkar. Böbrek şeklindeki perforasyonu işitmeye etkisi en fazladır (18).

Miringoplatide genel prensibler:

1. Keratinize squamoz epitel perforasyon kenarından çıkarılır. Bu çeşitli şekillerde yapılabilir:

a. Perforasyon kenarlarının eksizyonu

b. Artık zarın büyük bölümünün eksizyonu

c. Squamoz keratinize epitelin kenarlardan disseksiyonu.

2. Onlay teknikte greft alt yüzü ile artık timpan membran üst yüzü ve underlay teknikte greft üst yüzeyi ile artık timpan membran alt yüzeyi arasında keratinize epitel artıkları kalmamalıdır.

3. Greft büyüklüğü dez epitelize alana göre iyi ayarlanıp keratenize epitel üzerini kapatacak şekilde taşmamalıdır.

4. Greft timpan membran alt yüzü ile temas halinde olmalıdır (16).

Miringoplasti Sınıflaması:

Miringoplasti mezodermal greftin fibröz anulus ve artık timpan membran lamina propriasının altına veya üzerine yerleştirilmesine göre onlay ve underlay olarak ikiye ayrılır. Artık timpan membran ve anulus cildi ilişkisine göre ise aşağıdaki subgrublara ayrılır.

1.Artık timpan membran ve epitelinin greft örtüsü olmaksızın çıkarılması. Çeşitli perforasyonlarda kullanılışına ilişkin şekiller:

a. Anterior

b.İnferior perforasyonda (Kolay ve güvenli bir yöntemdir. Kemik zincire bakı gerekmez)

c. Total perforasyonda bugün bu amaçla nadiren kullanılır. İlk tanımlandığı dönemlerde split tickness deri grefti ile uygulanmıştır.

d. Posterior perforasyonlarda onlay greft arkasında keratinize epitel kalma riski nedeniyle sık kullanılmaz. Bu bölgedeki perforasyonlar sıklıkla atrofik retrakte timpanik membran zemininde oluşur ve artık zar incudo stapedial ekleme arthere (yapışık) veya stapese peksi (asılma) söz konusudur. Daha önceki retraksiyonun artığı hala mevcut ise onlay teknik kullanıldığında saptanamaz.

2. Artık timpan membran epiteli ve cilt flepleri perforasyandan perifere doğru elave ve diseke edilir. Greft kenarları oluşturulan flepler ile örtülür. Bu teknikte mezodermal greftin bir kısmı cilt fleplerinin altında kalır. Bu teknik inter mediate veya inlay olarakta bilinir.

a. Anterior perforasyonda – malleus flep ve antero superior flep ile

- anterior meatal flep ve epitelyal flep ile

- anterior swing-door teknik ile

b. İnferior perforasyon – anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal kısmın çıkarımı ile

- geniş meatal cilt flebi ile

- dışa doğru oluşturulan epitelyal flepler ile

c. Total perforasyonlarda – üçlü superior flep

- lateral sircumferansial insizyon ile

- dışa doğru epitelyal flep oluşturularak

- pedikullü dış kulak yolu flebi

d. Posterior perforasyon – cilt flebi ile üst ve malleus kolu epitelyal flebi

3.Sandviç tekniği: Kanal cildi ve artık timpan epitelinin tamamı çıkarılır ve greft anulus üzerine yerleştirilir kanal cildi ile örtülür.

II.Underlay Teknik

1. Timpanotomi yapılmaksızın timpanomeatal flep kaldırılmaksızın greftin penforasyon içinden yerleştirilmesi: Açılı Rugine veya çift kaşıklı forseps yardımıyla perforasyon kenarları her yönde çıkarılır. Perforasyon alt yüzü mukozasıda çıkarılır. Timpanik kavite jelfuam ile doldurulur. Öncelikle ön kenar olmak üzere greft yerleştirilir. Bu yöntemde greft üzerine aşırı basınç yapılmaması önemlidir.

2. Timpanomeatal flep ile underlay teknik : Posterior perforasyonlarda Swing-door teknikle posterior timpanotomi yaygın olarak kullanılmakta olup hemen tüm miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kaldırılarak uygulanabilir.

3.Sandviç teknik: Greft fibröz anulus ile artık timpan membran arasına yerleştirilir ve perforasyon kanal cildi ile örtülür.

TİP II TİMPANOPLASTİ

Stapesin mevcut olduğu kemik zincir defektli olguların ossikuloplastisidir. Stapes başı ile malleus kolu veya greftlenmiş zar arasında interpozisyon tekniğini içerir. Orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan ossikuloplasti tip II’dir.

1. İnterpozisyon: En sık uygulanan yöntemdir. Stapes veya stapedial ark ile malleus kolu veya zar arasına kemikçik yada kemik, kıkırdak veya başka bir protez yerleştirmeyi içerir.

2.Transpozisyon: Kemikçiklerin transpozisyonudur ve sıklıklada malleus transpozisyonudur.

- Malleus boynunun stapes başına transpozisyonu

- Malellus başının stapes başına transpozisyonu

- Umbonun stapes başına transpozisyonu

3.Peksi: Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaksızın kemik zincirin artık parçasına tutturulur (ki bu genellikle stapes başıdır). Aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

- Miringoincudopeksi

- İncudostapediopeksi

- Malleostapediopeksi

- Miringostapediopeksi

Kronik orta kulak hastalıkları ve bunların sekeli olarak stapedial ark tamamen veya kısmen haraplanabileceği gibi tamamen normande olabilir. Tamamen haraplandığı durumda tip III normal olduğu durumda ise tip II sözkonusudur. Kısmi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulanır.

TİP III TİMPANOPLASTİ

Stapes arklarının ciddi harablandığı veya olmadığı durumda stapes tabanı ile timpan membran veya malleus arasında kolumella kullanımdır. Kolumella otojenöz veya allajenöz incus, kartilaj, malleus kolu, otojenöz kortikal kemik, allejenöz stapes, diş, sentetik-biokomptibl materyal, teflon, bioaktif seramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.

Tip II ve tip III timpanoplastiler karşılaştırıldığında tüm istatistik karşılaştırmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi işitsel sonuç verdiği daha az revüzyon gerektirdiği gösterilmiştir. Tip III timpanoplastilerin uzun süreli sonuçları tip II”ye göre çok daha kötüdür.

Stapedial arkların olmadığı bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi olana göre çok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak kolumella hiçbirzaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz. Kolumella yerleştirilmesinde şekil ve büyüklük seçimi bazı etkenlere bağlıdır.

1. Mastoidektomili veya değil timpanoplastili kulakta yalnızca malleusun uzun kolu kolumella büyüklük ve biçiminde etkendir.

2. Kanalın indirilip inidirilmemesi: Kanal inidirilenlerde kolumella üzerinde titreşen timpan membran veya havalı boşluk yoktur. Kolumella daha iyi titreşen bölümle temas amacıyla öne ve aşağıya yönlendirilir.

3. Malleus kolunun intakt veya kayıp oluşu

4. Stapes tabanı ile malleus arası uzaklık

5. Oval pencere nişinin büyüklüğü

6. Fasial sinir horizontal kısım çıkıntısı-oval pencere ilişkisi Şekil Tip III timpanoplasti örnekleri, kolumella örnekleri

TİP IV TİMPANOPLASTİ

Tip IV ve tip V timpanoplastiler bugün için seçilmiş olgularda ve nadiren uygulanan operasyonlardır.

Tip IV timpanoplastide amaç oval pencereyi ses basıncından korumak heriki pencereye aynı anda ses dalgasını önlemektir. Dış kulak yolu ile promontoryum arasına bir greft konularak hipotimpanumda havalı bir boşluk kalması sağlanır.

Tip IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanmış olgularda fonksiyonel bir Eustachi tüpü olması ve stapes tabanı fikse olmaması koşulu ile uygulanır.

TİP V TİMPANOPLASTİ

İki gruba ayrılır; TipV A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanalın fenestrasyon içerir ve bugün hemen tamamen terkedilmiştir. Geçirilmiş radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varlığı durumunda çok nadir vakalarda uygulanır.

Tip VB daha önce radikal kavite oluşturulmuş kemikçik bulunmayan ve tabanın fikse olduğu durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti tip V olarak da adlandırılır.

POSTOPERATİF BAKIM

Cerrahi sonrası hasta bir iki gün veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmalıdır. Dış kulak yolu tam olarak sterilize olanadek ve tampon gibi yabancı cisimler çıkartılanadek tam olarak sterilize olmaz ve tüm tamponlar alınana kadar ampisilin veya eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir. Mastoid sargısı çocuğun kulağını ellemesini ve tamponları çıkarmasını engellemek için ilk hafta korunmalıdır. Sargı ilk 24 saatte ve izleyen dönemde gerektikçe değirtirilir.

Dış tamponlar ve sütürler ilk haftada alınır. İç tamponlar ise genellikle 10-14. günlerde alınır.

Hastaneden çıkışını takiben hastada yeterli iyileşme olana kadar haftalık aralarla poliklinik hastası olarak izlenir. Bundan sonraki dönemde ise uzayan aralıklarla hasta uzun süredeki sonuçlar açısından izlenir. Bu izlem gerçek stabil işitme seviyesini saptamak açısından en az 3 yıl olmalıdır (8). (Sudan koruma gerektiği kadar uzun önerilmelidir.)

SONUÇLAR

Pediatrik yaş grubunda uygulanan timpanoplastilerde sonuçlar oldukça değişkendir. Başarı oranı %35 ile %53 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir(9). Başarı oranı pekçok faktörle ilişkilidir. Örneğin cerrahın yeteneği ve tecrübesi hastalığın karakteri ve yaygınlığı sayılabilir. Sonuç üzerinde etkili olan ve cerrahın kontrolü dışında faktörler vardır ki bunlar arasında: Cerrahi işlem sırasında karşılaşılan destrüksiyonun genişliği, geçirilmiş veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyileşme safhasında oluşacak skar ve fibrozisin miktarı, Eustachi tüp fonksiyonu sayılabilir(3).

Pediatrik yaş grubundaki daha iyi kanlanma greftin tutma olasılığını arttıracaktır. Ancak bu avantaj tubal disfonksiyonun ve immünolojik yetersizlik durumunun bu grubtaki yüksek insidansı tarafından tersine dengelenir. Değişik yazarlar tarafından değişken oranlar bildirilsede çocuklardaki sonuçlar genellikle yetişkinlerde bildirilen sonuçlarla benzerdir(8).

Miringoplastinini amacı, timpanik membranın tekrarlayan enfeksiyonlarını önlemek ve işitlmeyi iyileştirmek için onarmaktır.

Total (Pan-timpanik) perforasyonlar daha düşük başarı şansına sahiptir (10). Gref başarısızlıklarının çok büyük bölümü ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar (10). Tos ve Armstrong kuru kulakta miringoplastinin akıntılı kulaktan daha başarılı olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Jokson operasyon sırasındaki otore varlığının greftin tutmasını etkilemediğini öne sürer, 155 olguluk serilerinde (5-12 yaş) Ophir ve arkadaşları otorenin greftin tutması üzerinde etkin olmadığı görüşünü bildirmişlerdir (10). Diğer kulakta atelektazi veya retraksiyon olması opere kulağın başarısını düşürür.

İşitmenin iyileştirilmesine ilişkin sonuçlar gözden geçirililecek olursa: Tos 10 yaş altındaki çocuklarda miringoplasti sonrası sosyal işitmede (SRT-under 30 db) başarı bildirmiştir (17 operasyonun tamamında). Bir başka çalışmada 5-8 yaş grubu 63 çocukta sosyal işitmede %84 başarı bildirilmiştir (10).

Timpanoplastide sonuçlar greftin tutmasındaki başarı veya başarısızlık ve işitmedeki iyileşme ile ölçülür (13).

Bu derlemeyi Ophir ve arkadaşlarının pediatrik timpanoplastilere ilişkin çalışmalarının sonucunda bildirdikleri görüşleri aktararak sonlandıracağız.

1. Yaşa bakmaksızın çocuklarda miringoplasti yüksek başarı şansına sahiptir.

2. Karşı kulakta perforasyonun varlığı opere edilecek kulaktaki Eustachi tüpünün ventilasyon fonksiyonunu yansıtma olasılığı düşüktür. Bu nedenle cerrahi sonucu tahmin etmekte yararlı bir belirleyici değildir. Buna karşın karşı kulaktaki atelektazi veya effüzyonlu otitis media cerrahi sonuçları kötü yönde etkileyebilir.

3. Miringoplasti öncesi kulağın kuru olması tercih edilir. Ancak kulakta ıslaklık cerrahi sonuçları etkilemez.

4. Daha önceki adenoidektomi miringoplasti sonuçlarını etkilemez.

5. Eğer gref tutmasında başarısızlık olacak ise bu genellikle cerrahinin ilk yılındadır.

6. Retrakte timpan membran olan kulaklarda postoperatif dönemde kolesteatomlu veya kolesteatomsuz retraksiyon poşu gelişimi açısından uzun süre yakın izlem gereklidir. Bu vakalarda ventilasyon tüpü uygulaması önerilmelidir.

REFERANSLAR

1- Isaacsan G., Tympanoplasty in children; Otolaryngol. Clin. North. Am., 1994;27: 593-605

2- Bluestone C. D., Cantekin E.I., Douglas S.G., Eustachian tube function related to the results of tympanoplasty in chidren: Laryngoscope 1979; 89:450-458

3- Koch W.M., Friedman E.M., Mc Gill K.J.I., Healy G.B., Tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol head neck surg. 1990; 16:35-40

4- Roberts E.S. etal. Otitis media in early childhood and cognitive, academic and classroom performance of the school-aged child, Pediatrics; 1989 4:477

5- Pribitkin A.E., Handler S.D., Tom M.L., etal, Ventilation tube removal: Arch otolaryngol nead neck surg. 1992; 118:495-497-485

6- De la Crus A., Doyle J.C., Ossiculoplasty in congenital hearing loss: Otolaryngol clin. North Am., 1994; 27:799-811

7- Göçmen Hakan ve ark. Çocuk timpanoplastilerinde prognostik faktörler, KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1993 1:5-10

8- Brady R.D., Paperella M.M., Tympanoplasty and myringoplasty In. Hearıng Loss In Chidren (Ed. by Jaffe B.F.), University Park Press, Baltimor, 1977, pp. 516-529

9- Chandiasekhar S.S., Hause J.W., Drevgan U., Pediatric Tympanoplasty, Arch Otolaryngol head neck surg. 1995; 121: 873-878

10- Ophir D., Porat M., Marshak G., Myringoplasty in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987; 113: 1288-1289

11- Manning C.S., Cantekin E.I., Kenna M.A., Bluestone C.D., Prognostic Valve of eustachian tube function in pediatric tympanoplasty. Laryngoscope. 1987; 97:1012-1016

12- Kesler.A., Potsic P.W., Marsh R.R., Tympanoplasty in children. Arch. Otolaryngol. head and neck surg. 1994; 20: 487-490

13- Glassock M.E., Shambough Jr.; Tympanoplasty in Surgery of the Ear; 4 Ed. Sounders Company: 1990 pp 351-369

14- Kartush J.M. Ossıcular chain reconstruction, Otolaryngol Clin. North Am., 27; 689- 715, 1994

15-Blustone C.D., Otologic surgical procedure: in Atlas of Pediatric Otolaryngology. Sounners Company, Philedelphia 1995 pp 27-129

16- Tos M. Manual of Mıddle Ear Surgery; Thieve Medical Publishers, New York 1993

17- Hough J.V.D., Experience in tympanoplastiy-avoiding Revision and Complications, Otolarygol Clin. North Am., 15:845-860, 1982

18- Akyıldız N, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirürjisi, Özgün Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara, 1980 p:101
Dr. Gürbüz ÖKTEN

Pediatrik Timpanoplastiler