Total Diz Artroplastisi

Genel populasyonun yasam suresinin artmasi, prosedurun artan basarisi,endkslarin daha genc yasta haslara genislemesi ile TKA proseduru giderek artiyor. TKA ile saglanilan hasta memnuniyeti ve kl fonksiyon bugun icin en basarili cerrahi prosedurlerden biri olmustur. bircok kl calda 10-15 yillik takiplerde %95 in uzerinde survival bildirilmistir.

son gelismeler PF fonksiyonu optimize etmeye ve PE asinmasini minimize etmeye yonelik yeni prostetik dizaynlar gelistirilmektedir.

tartismalar PCL in rolu uzerine ve patellanin resurface edilip edilmeyecegi uzerinedir.

HASTA SECIMI VE NETICELER;

TKA nin pr endikasyonlari;agri, fonksiyonal bozulma, ve relatif olarak sedenter bir bireyde intraartikuler has.in rady. bulgusudur. OAli 114 hasya sementli post stabilized TKA si uygulanmis ort 51 yas (21-55yas)tib ve fem komp.lerin  %94u 18 yil survivalmis. patellar revzlar hesaba katildiginda %90 imis.

kontrendkslar; aktif enfeksiyon, extremitenin ciddi norolojik kompromisei, daha onceki diz artrodezi, extensor mek. bozulmasii veya dizin ciddi rekurvatum deformitesidir. son 3 u teknikal challengingdir. parkinson has.i veya romatoid artrit gibi medikal durumlar fonksiyonda azalmaya neden olur ancak agri iyilesmesi ve implant survivali bakimindan diger primer TKA si yapilanlarla arasinda fark yoktur. DM li haslar daga erken kompllara, daha az iyi sonuclara ve daha az mukemmel diz skorlarina sahiptir. yetrsz proks tib valgus osteotomisinden sonra yapilan TKA de primer TKA leri ile karsilastirildiginda inferior klinik sonuclarls daha komplike cerrahi gerektirir. ancak suprakondiler varus femoral osteotomileri sonraki TKA ni etkilemez. 75 yas uzeribdeki hasda azalmis medikal durum ile birlikte daha kotu neticeler gor.

CERRAHI YAKLASIMLAR;

medial parapatwllar yaklasim en siklikla kullanilmaktadir.PF fonksiyon ve stabilite icin  alternatif  cerrahi yaklasimlar arastirilmaktadir. midvastus yaklasim (VMed kasini patella sup polunde onun liflerine paralel yonde separe eder) 118 randomize TKA de medial parapatallar yaklasimla karsilastirilmis. bu  retrospektif calda medial parapatellar yaklasim yapilanlarin %50 sine lateral retinakuler release gerekirken midvastus yaklasim yapilanlarda %3 lateral retinakuler release gerekmis. parapatallar yaklasimla %51 lateral retinakuler release la karsilastirilan subvastus yaklasim (tum VMO i intakt birakir )da %27.5 lateral retinakuler release gerekmis.

guc primer TKA ler icin quadriseps snip, V-Y turndown quadrisepsplasti, veya extended tib tuberkul osteotomisi yapl.  quadriseps snip kontrlatr TKA ile karsilastirildiginda ilave bir gucsuzluk gorulmez ve spesyal postopr onlemler ve spesyal rehblts gerekmez. extended tib tuberkul ve tib crest  osteotomisi yararlidir ve fixasyon multipl teller veya vidalarla saglanir. osteotomiyi takiben nonunion, deplasman ve tib saft fx.u bildirilmistir.

YUMUSAK DOKU DENGELEMESI

midflexion rangelerinde hafif varus-valgus laxitesi beklenmesine ragmen hareket arki icerisinde koll ligler  dengelenmelidir. yum d releaselarinin uygun sirasi konusunda bir konsensus yoktur. ancak, valgus dizlerde, extensif latr yum d releaseindan sonra  postopr instabilite siktir. valgus diz icin intraartikuler releasein yapildigi ( genellikle LKL i koruyan ve IT trakti kesmekten ziyade uzatan) yeni bir operatif yaklasim postopr stabiliteyi belirgin oranda iyilestirmistir.

EXTREMITE ALIGNMENTI

fem IM alignment  guidein uygun giris noktasi noc merkezine medialdir. anatomik aksin preopr templatelenmesi med giris noktasini belirlerken onemlidir. cunki bu dizlerde sentral giris asiri valgus alignmentine neden olacaktir. med fem bowing veya capacious fem kanal IM guide sistemleri kullanikdiginda uygun olmayan kesilere neden olacaktir. koronal plan bowing deformiteli tibialarda  IM sistemlerle kesi daha az idealdir.

FEMORAL KOMPONENT ROTASYONU

diz kinematiklerini optimize etmek, patellar trakingi iyilestirmek ve yum d dengelenmesini kolaylastirmak  icin uygun fem rotsu saglamada dikkate deger bir ilgi vardir.

 

DIZ (OKU25)

fem rotasyonu belirlemede 3 temel anatomik landmark kullanilir.

1- posterior kondiler(PC)aks

2- transepikondiler (TE) aks

3- AP aks

gebel olarak AP aks TE aksa diktir ki TE aks PC aksa iliskisinde ort 3 derece ER dadir.  ciddi posterior k kayipli valgus dizde PC aksis den dolayi  bu iliskide 10 dereceye kadar varyasyon vardir. buda internal fem komponent rotsunu endukler. oysa varus dizde PC aksis siklikla diger akslarla korreledir. fem komp rotsunu degerlendirirken her 3 aksin kullanimi ile tecrubeli olunmalidir cunki medial epikondiler sulkusun lokalizasyonu siklikla TE aksisi belirlemede  belirsiz olbl. ve ciddi troklear asinma veya troklear displazi AP aksisin ayirdedilmesini obscure edebilir.

fem rotasyonel aksisi belirlemede bir analog metod tib saft aksina dik bir hat uzerinde post fem k rezksunu temel almaktir. tib saft aksis metodu genellikle TE aks ile korreledir. klinik olarak bu femoral rotasyonel landmarklar LRR ihtiyacini azaltmada, total flex arkini artirmada, medial tibial agri sikligini azaltmada ve patellar fx riskini azaltmada tardimcidir. bazi instr sis.leri bu ilave 3 derece femoral ER u dikkate alarak hazirlanir ancak genis biretsel varyasyonlar nedeniyle belirgin komponent malrotasyonu ile sonuclanabilir.

PATELLAR HAZIRLIK;

patellar resurfacingin gerekli olup olmadigi konusunda pekcok cal yapilmis.

patellar resurfacingi yapilmayan 100 TKA de  daha az agri, daha iyi flexion torquelari gozlenmis. diz fonksiyon skarlari ve merdiven cikma ve inmede ve diz extensiyon torquelarinda ve anterior diz agrisinda farklilik gorulmemis. ancak baska 2 calda patellar resurfacing gereken ant diz agrisi gorulmus.

patellar maltrakingin intraopr duzeltilmesi icin LRR  gerektigi dusunulurse yapilmalidir ancak LRR ile ilgili agri, yara iyilesme komplikasyonlari , daha uzun rehabilitasyon ve patella fxu gibi postopr problemler siktir. LR sirasinda sup genikulate arterin korunmasinin  patellar gevseme veya fx uzerine herhangi bir etkisinin oldugu gorulmemektedir. komplerin uygun rotsu ve orjinal patellar yuksekligin yeniden olusturulmasi ile LRR ihtiyacini azaltabilir. 100 kontrol dizde LRR orani %55 iken patellar yuksekligin hafif azaltilmasi (ort 1.5 mm)ile LRR orani %12.4 e azalmis.patellar kalinliga dikkat edilmesi ve TE aksisin kullanimi ile LRR gereksinimi %20 nin altina inmis.

PROTEZ DIZAYNI

PCL substutiye protezler daha fazla patellofem problemler icerirken PCL retaining dizaynlar flat on flat eklem dizaynina iliskin olarak daha fazla osteoliz ve PE asinmasi ile birliktedir

PF trakingi iyilestirme ve tibfem konformiteyi artirma daki degler  iyilesmis uzun donem implant basarisinda anahtar elemanlardir. daha tercih edilebilir fem komp kinematiklerine izin vermek icin PCL in dikkatli dengelenmesi konsepti prostetik dizayn ve cerrahi teknik arasindaki iliskide onemlidir. daha yuksek patellar maltraking ile ve daha sik revz PF cerrahisi ile eslik eden fem komp.lerde gorulen ozl.ler; kisa ve dar anterior flange, sig bir troklea ve patellar olugun  anterior abrupt  veya distal transisyonuna ve daha genis kurvatur capina sahip olmaya egilimli olanlardir. bircok yeni protez dizayni anatomik fem trokleanin oryantasyonu ve pozsunu yakin olarak replike edecek sekikde PF fonksun iyilesmesini onemser. bu iyilesme bir cok dizaynda troklear olugu derinlestirme ve trokleayi bir valgus anatomik dizaynda aligne etmeyi gerektirir.  sadece troklear nocun seklinde ve derinliginde farkliligi olan 2 farkli prostetik dizaynin yurume analizinde merdiven cikmanin gec stance fazi suresince nonanatomik troklear dizaynli hasda belirgin fonksiyonel farkliliklar gozlenmis. bir biyomekanik patfem tracking calda PF eklemlesmede yeni dizayn degisikligi olan 3 protezin karsilastirmasinda belirgin pat tracking farklikiklari gorulmemis.

PCL in rou’lu konusunda tartismalar devam etmektedir ve birkac kl calnin sonuclari ;

RA li haslar,

daha onceden patellektomili haslar,

en az 15 derece varus kontrakturu olan haslar icin bir PCL suvstituiting protezin degerlendirilmesini guclu olarak onermektedir.

 

DIZ (OKU26)

cruc retaininge karsi cruc substituiting inteorik  avantajlari;

1- PCL in korunmasinin TKA den sonra proprioseotionu iyilestirdigi gorulmemektedir

2- cruciate retaining dizaynlardan sobra normal PCL strainlerinin yeniden olusma kabiliyetinin  bir calda haslarin %37 den daha azinda gorulmektedir.

3- normal fem rollback, cruciate retaining veya cruciate sakrifiye dizdekibden cruc substituiting dizde saha reproducibledir.

4- cruciate retainig li TKA de paradoxical anterior fem translasyon ve lateral liftoff siklikla gozlenir ve cruciate subst TKA li  dizler normal eklem kinematiklerini olusturmaya saha yakindir.

5- yeni bir merdiven cikma yurume analizi cruc subs ve cruc retaining dizlerin her ikisininde esit oldugunu ve herijisinin de xruc sajrifiye dizayna sup oldugunu gostermistir.

6- prospejtif bir calda ROM cruc retaining dize gore cruc subst dizde belirgin olarak daha iyi bulunmus.

 

Sementli TKA nin uzun donem cal.lari diger fix metodkarinin sagladigindan daha uzun donem fix sagladigi yerlesmis olmakla beraber bazi sementsiz dizaynlarla uzun sureli dayaniklilik bildirilmistir. 106 ardisik sementli  total kondiler TKA nin 14 yillik survivalinin %95.6 oldugu bulunmus. benzer olarak sementli cruc subst TKA lerinde survival 11 yilda %96.4 bulunmus. sementli cruc retaining TKA nin 10 yillik survivali ; flat-on-flat eklem yuzeyleri gibi farkli dizayn ozllleri bedeniyle bedeniyle daga degiskendir. ancak 10-12 yillik survival oranlari %96-98 olarak bildirilmektedir. 163 sementsiz TKA nin 10 yillik survivali %94 imis ve yetrsz icin kriter olarak sadece tibial veya fem komponentin gevsemesi veya revizyonu dikkate akindiginda 10 yillik survival %96.7 olarak bulunmus. press fit fem komp.le visalar ve senentki tib fix,un  kullanikmasi ile eskik eden osteokiz insidensi %30, vida olmadan press fit fem komp ve sem.li tib komp icin %10 ve ve vida olmadan sem.li dem ve tib jomp icin %0 bulunmus. tib komp.in altguzeyindeki porus coatingin konfigurasyonunun osteolizin genisligine etki ettigi gorulmektedir. duz metal tracklarla konnekte edilen porus ciating in patchli tibial traylerda osteolizin uninterrupte porus coatingli komponentkerden daha fazla oldugunun gorulmesim duz tracklarin PE devrisi kondukte ettigini dusubdurmejtedir. trayin sement fixasyonu ve porus coated stemkerve peglerin biyolojik fixasyonu icin dizayn edilen  bir tib komp.in kisa term takiplerde iyi kl sonuclara sahip oldugu gorulmustur.

POLIETILEN ASINMASI;

UHMWPE in adinmasi ; uretim processi, eklem geometrisi, extr.alignmenti, fem.komp.icin kullanilan materyalin tipi,PE nin kalinligi ve tibial insertlerin modulutesi ni iceren multifaktoryeldir. erkek,daha genc yas, obezite, OA in altinda yatan teshis istatistiki olarak anlamli hasta faktorleridir. UHMWPE asinmasinin miktari loose beadlarin miktari ile de iliskilidir.

havada gamma sterilizasyondan sonuclanan oksidasyon UHMWPE in yetrsz ve asinmaya direncini belirgin olarak azaltir. ve bu etki implantasyondan once raf omrunu uzatmakla potensiyalize edilir. bir cal.da etilen oksid sterilizasyonu  havada gama sterilizasyondan daha az PE asinmasi ile sonuclanmis. 8 farkli modern diz dizaynlarindan finite element analzde daha conforming eklemlesme yuzeylerine sahip dizaynlarin ve daha kalin PE komponentin avantajini gostrrmistir. PEin bir invitro soguk extrusion modeli  cold extrusionu elimine etmek icin minimum 12 mm kalinlik olmasi gerektigini dusundurur. ort. 6 yillik takipte duz bir eklem yuzeyi ile 186 diz replasmaninda femtib eklemlesmenin yuksek revizyon orani (%21.5) dizlerin %57.5 da PE asinmaya atfedilmistir. Ayni prostetik dizayn fakat farkli materyaller ve PE tib insertler icin isleme metodu farkli  iki grup hastada PE asinmanin karsilastirmasinda iyilesmis klite kontrolu PE in asinma karakteristiklerini iyilestirebildigini dusundurmektedir.

PERIOPERATIF DEGERLENDIRMELER;

80 hastanin randomize bir calda turnoke kullanilmayan hasda daha az postopr agri, daha erken diz flexionu ve SLR , daha az superficial yara inf.lari ve DVT unun daha az oldugu gorulmus.
DIZ (OKU27)

total kan kaybi ve opr. suresi bakindan farklilik yokmus. baska bir randomize calda yara kapamadan sonra turnike releasinginin  ve bandajlamanin zamani ve hemostazisi saglamak icin quadrisepsi kapatma dan once turnike releasinin etkileri karsilastirilmis. opr.zamanlari ve postopr. kan kayiplari benzermis ancak hemostazis icin caba gosterilen hasda daha az postopr. agri ve daha az yara komplikasyonlari gorulmus. diger bir calda turnike kullanilmayan sadece sementleme icin turnike kullanikan ve tum opr boyunca turnike kullanilan  3 has grubunda DVT sikligi turnike kullanimina iliskili bulunmamis fakat turnike kullanilmayan vakalarda kan kybi belirgin olarak fazlaymis.

POSTOPERATIF AGRI;

82 has.nin randomize cift kor calda yara kapamasindan sonra %0.5 bupivacaine ve 1/200.000 epnfr in IA enj.dan sonra opr.dan sonraki ilk 24 saatte daha az morfin gerekmis ve taburcu olduklarinda daha iyi diz flex.u elde edilmis. 105 TKA nin baska bir benzer calda postopr IA bupivacain veya  morfin kullaniminin postopr morfin kullanimini etkilemedigi gorulmustue. 90 TKA de kryoterapi ve postop. morfin kullanimi arasinda korrelasyon gorulmemis.

ROM; birkac cal; CPM cihazinin kullaniminin hataneden taburcu olma zamanind       veya final ROM bakimindan belirgin farkliliklar gorulmemis. CPM le erken max 70-100 derece flex, has.de kalma suresini kisaltabilir. ve 1 yildabhareketi artirabilir. 103 TKA nin prospektif bir cal.da diz skorlari ve ROM 2 yilda farkli degilmis. fakat non CPM grubunda daha fazla manipluasyon gerekmis.

kisa donem flex u artirmada ve diz manpl icin gereksinimi azaltma bakimindan costeff bulunmus. erken pasif flexla (drop ve dangle) rehabilite edilen ve 90 derece flex.a yaklasan ve CPM kullanilmayanndizlerde daha az drenaj, dahacerken hastane taburculuk, CPM li dizlerden daha iyi extensiyona sahipmis. 108 has. bir calda 90-110 derece flexa yaklasan dizler, daha az ev fizik ted.si ve extensiyondan belirgin olarak daha iyi flex olcumleri gorulmus. 75 TKA nin randomize prospektif bir calda kapsuler kapama zamaninda  erken rehblts.da diz flex derecesi uzerine etkisi yokmus. final ROM un eniyi preop EOM la korrele oldugu gorulmektedir.

TKA ile birlikte olan komplikasyonlar;

TKA nin buyuk cogunlugu basarili olmasina karsilik potansiyel komplikasyonlaracsahiptir.

1-Yag Embolisi;

transozefageal ekokardiyografi ile gorulen embolik showerlar EM guide sistemlerinin kullanimi ile azaltilabilir. IM sistemlerin dogruluguna eslesecek sekilde yeni EM sisremler gelistiriliyor. ancak bir cal.da; EM veya IM guide sistemlerinin kullanimi ile yag embolisibsikliginda bir farklilik gorulmemis. bu arastirmacilar venoz embolinin IM instrdan ziyade turnikenin trombojenik etkisinden olusabilecegine inanirlar. tag embolisi multifaktoryel bir problem olmasina ragmen simult         ane bilareral diz prosedurleri ile venoz embolinin dahavyuksek prevalans gosterdigi gorulmektedir.

2- NOROVASKULER;

TKA den sonra peroneal palsinin kumulatif insidensi %0.58 bildirilmistir. peroneal palsi ile eslik eden 32 TKA de postopr. agri icin epidural ans, onceki lumbar laminektomi ve preopr valgus def(ozl.le flex. komtrakturu ile birlikteyken) istatistiki olarak predispozan faktorlermis. teshis fenellikle cerrahiden birkac sonra konulur ve inistal ted, herhangi konstrikte sarginin gevsetilmesi ve dizin 20-30 derece flex.udur. yuksek risk hasda intraopr per sinirin explorasyonu ve erken postopr explorasyonntartismali kalmaktadir. bir komoressif hematom bulgusu disinda erken postopr explirasyonuvdesrekleyen bulgu yoktur. 2 aylik noncerahitedden sonra per sinir fonksiyonunda iyilesme olmayan vakalarda peroneal fibrozisin dekompresyonu cok degerli olbl. TKA si ile arteryel komplikasyon peevalansi % 0.03-0.2 arasindadir. preopr frafilerde arteryel kalsifikasyon ve pedal nabizlarin yokkugu predispoze esicibfaktorlerdir. vaskuler yapilara direkt inj, dikkatli cerrahi teknikle beraber diz eklemi etrafinda anatominin bilinmesi ile minimize edl. hizli teshis vevred neticeyi optimize etmede sarttir.

 

DIZ (OKU28)

3-PERIPROSRERIK FXLER;

Bircok intraopr fx.ler revizyon proseduru sirasinda kompmin cikarilmasi veya kokpinsersiyonu sirasinda mgelen nondeplase ve mijimal seplase fx.lerdir. intraopr interkondiler distal  femur fx.u posterior stabilize TKAcnin bir kompludur ve dikkatli rezks teknigi ve interkondiler sizing guidei ile size in verifikasyonu ile kacinilabilir.

postopr suprakondiler femur fx.leri  tip 1: stabil veya iyi fonksiyone protezle birlikte olan andeplase fx

tip II; extr veya prostetik komp.lerin kabul edilmeyen alignmenti ile sonuclanan seplase fx ve tip III; yetrsz bir implanta bitisik nondeplase veya deplase suprakondilervfx.dur.

tip I fx ler icin genellikle kapali ted

tip II fxler icin plak ve vida fix.u ile ted edl bu fx.lerin suprakondiler IM naillerle fixasyonu populaeite kazanmistir.  ve tip III fx.ler; iki yolun biri ile ted edl. inisyal olarak sadece fxu ted etmek ve daha sonraki bir tarihte implanti revize etmekle veya implant revizyon prosedurune fx tedni inkorpore etmekle tedavi edl.

TKA si ile eslik eden periprostetik tibial fx.ler 4 anatomik fx tipine ayrilir. tip Icfx.ler; tib.metafiz ve komsu tib.base plateyi tutar.

tip II fx; tibial steme bitisik metafizyal.diafizyal bolgede mg

tip IIIfx.ler; genellikle  tib stemin tipi altinda mgelen diafizyal fx.lerdir

tip IV fx.ler; tibial tuberkulu tutan fx.lerdir. fx.ler bundan baska postopr A ( iyi fixe protez), postopr B, (radyografik olarak gevsek protez)vve intraopr C .

loose protezle eslik eden bir fx en iyibrevizyon cerrahisi ile ted edl. ce iyi fixevprotezle eslik eden fx.ler; tib. fx ted. prensiplerine gore ted edl.

genelde quadriseps mek.nin intakt kaldigi  patellar fx.ler; nonsurgical ted edl ve quadrisepsin bozuldugu fx.ler cerrahi ile ted edl.

EXTENSOR MEKANIZMA PROBLEMLERI;

Parellar clunk sendromunun bir varyasyonu’parellar catch sendrom; genis IC mesafeye sagip ve IC nocun daha kisa posterior exrensiyonuna sahip ceuciare retaining bir dizaynda tanimlanmistir. bu fenomen; hepsi sps prosretik dizayna sahip ve ubresurface patellali  192 TKA nin 11 inde (% 5.7) gorulmusrur. mek; 60-90 derece flexda ICN da patella sup.polunun entrapmentini icerir. ve problem siklikla parella sup polunun shavibgi veya parellayi resurface etmekle ted edlbl. metal backed oomponentlerle;OA veya obezite teshisinde daha yuksek kompllar mg.

HETEROTOPIK OSSIFIKASYON;

en genis saha;mTKAden sonra distalmfemurun ant yuzunde gor. belirgin hipertrofik artrozis ve ant. femura asiri periosteal hasar ; postopr HO gelismesi ile birliktedir. bu postopr hae.in kisitlanmasi ve artmis lumbar k. densite indesi ile korreledir.

HEMARTROZIS;

TKA den sonra rekurren hemartrozis;prostetikmyuzeyler arasinda  en siklikla sinovyal doku veya fat padin  entrapmenti ile mg. ancak cogu hasda ety bilinmez. ted; aspirasyon, istirahat, buz ve hemostazisi degistiren medikasyonlarin birakilmasidir. rekurren semptomlar, posterior kompartmanidegerlendirmeye imkan vermek icin tibial insertin degistirilmesimile acik sinovyektomiyi icerir.

TKA nin artroskopisi;

40TKA nin artrs.tedsi icinnbastanbasa basari orani %73 imis. sps cerrahi teshisler; %82 de patellar clunk, %60da baska yum doku impingement sendromlari, %63 de artrofibrozismis. 29 TKA lik baska bir seride fibroz plikanin artrs.rezksu 25 de semplari cozmus, 48 TKA lik baska bir calda peripatelllar fibrozisin artrsctednin  sonuclari belirlenememis. bu otorler cerrrahiden once sps kisitli amaclarin kurulmus olmasini onerirler.

popliteus tendon; metalik post fem komdil veya kalan latr fem osteofitin overhanging kenari uzerinde yuvarlandikca agrili snape neden olbl. eger bu fenomen opr sirasinda belirlenirse tum osteofitlerin cikarilmasi ve gerekirse fem insersiyonun releasi yararlidir. artroplastiden sonra agrili popliteus tendonunun artrs releasi tanimlanmistir.

TKAcden sonra semptomatik psodomensc, artrs debridmanla ted edlbl. sert TKA si icin PCL in artrs releasei TKA den 29 ay sonralik bir intervalde 9 hasnin 8 de basarili gorulmus. artes den oncec74 derexe olan ROM final fu da 112 derede imis. TKAvnin artrs simile inf riskinde
DIZ (OKU29)

artmadan dolayi bu prosedurler icin periopr AB ler onerilir.

CILT VE YARA;

midline inszla latr cild flaplarinin uyusuklugu tipik,olarak 40 cm2 den fazla birvalani tutar. ve cogu hasda zamanla iyilesmez. Polydioxanone suturkullanarak  subkutikuler yara kapamasi ile sutur reaksiyon un %20 insidensi gorulmus. , polyglycolic asid sutur kullanimi ile hic reaks. gorulmemis.  TKA de polydioxanone kull.dan kacinilmalidir.  yuzeyel yara iyilesme prob.lemlerinin agressif yara ted.si ve FT cild sloughunun erken yum.d.ortusu sarttir.

 

AGRILI DIZIN DEGERLENDIRILMESI;

TKA, ortopedik cerrahide agriyi azaltma ve diz fonksiyonunu duzenlemede , tahmin edilebilir sonuclarla en guvenilir prosedurler arasindadir. yinede bazi haslar belirgin devam eden semp.lara sahip olacak ve postopr olarak semp.lar gelisecektir. dogru bir hikaye ve FM  dogru teshisi kurmada kritiktir. diagnostik testleri  hikaye ve FM ile kombine etme bircok semptomatik total dizlerde dogru teshise imkan verir.

HIKAYE;  primer cerrahi prosedurun hikayesini belirlemek yardimcidir. orjinal artroplastiden sonra persisten sislik veya drenaj sonradan inf gelismesi bakimindan yuksek riskle birkiktedir. primer yara iyilesmesinin meydana gelip gelmedigini belirlemek ve primer artroplastiden sonra iyi bir agri azalmasinin meydana gelip gelmedigini belirlemek onemlidir. current semptomlarin hastayi pr artroplastiye goturen orjinalsemptomlardan farkli oldugunu belirlemek yararlidir. eger current senplar orijinal operasyondan oncekine tam olarak benziyorsa orjinal teshisin hatali olip olmadigini belirlemek onemlidir.

outsette hasta sikayetinin tam naturu iyi kurulmalidir.  agri gastayi gormenin sik bir nedeni olmakla beraber giving way, zayiflik (gucsuzluk) veya sisligin gercek problem olup olmadigi ortaya cikarilmalidir.  gucsuzluk spinal stenozun bir manifestasyonu ve giving way kas atrofisi veya quadr zayifligi veya inhibisyonunun sonucu olabilir. bir kez primer problem farkedilince agri mumkun oldugunca kesin olarak lokalize edilmeli. radikuler agri, olasi bir lumbar orjini gosterebilir ve medial uyluk agrisi bazen kalcadan yayilabilir ve uylukta veya balfirda agri  vaskuler orjinli olabilir. eger agri cok kucuk bir sahaya sinirli ise ve bazen bir parmakla gosterilecek kadar kucuk olabilir o zaman bir noroma veya lokalize bursit neden olabilir. dizin anterior kismindaiyi lokalize bir agri siklikla patellofemoral orjinlidir. posterior, popliteal bolgede bir agri daha az siktir ve bir popliteal kist, pseudoanevrizma veya derin ven trombozunu gosterebilir. en siklikla agri daha diffuzdur. fakat diz eklemine yakin komsuluktadir.

ilk bir kac adimda daha da kotulesen start-up agri  fevseme icin cok tipiktir ve sementsiz dizde yetrszcingrowthu veya sementli komponentde erken gevsemeyi gosterir. sem.siz dizde yetrsz ingrowth tipik olarsk ilk 1 veya 2 yilda mg. oysa sementli dizde gevseme genelkikle daha fec mg. gede meydana gelen agri veya sabit ve aktivite ile iliskili olmayan agri infeksiyonu gosterebilir. agri ile birlikte olan popping veya ckicking meniskal remnantlar, loose bodyler veya parellar clunk sendromunu gosterebilir.

hstanin sosyal hikayeside onemli olabilir. workers kompansasyon alan hasda sonuclar daha az basarilidir. hasta antidepressanlar aliyor veya bir psikiyatrik ted aliyorsa fizden irjin semptomlarinyorumlamasininetkileyebilir. boyle hasda herhangi bir elektif cerrahi yapmadan once alttaki psikiyatrik boz.un tedavi edilmesi onerilir.

FIZIK MUAYENE;

once agrinin extrinsik nedenlerine fokuslanir. lumbar ver. nin dikkatli muayenesi agrinin radikuler komp.inin olup olmadigi belirlenir. kalca mua.si rutin olmalidir. eger kalca rotasyonu kisitli ise veya kalcanin ROM u dizde agri olusturursa radyografiler alinmalidir. bazi vakalarda kalcaya lokal ans inj etmekle diz semplarnin  iyilesip iyilesmedigini belirlemek yardimcidir. ayaklar; periferal noropati ve norovaskuler durum icin muayene edilmelidir. nabizlarin yoklugu periferal vaskuler has.i gosterir. v e semp.lara neden olbl. diz agrisinin extrinsik bedenleri dikkatli olarak
DIZ (OKU30)

degerlendirildikten sonra diz eklemi muayene edilmelidir. hastalarin koltuk degnegi ileve olmadan yurumelerini izlemek yardimcidir. WB ile dizin varus veya valgusa kollapsi ligoz instabiliteyi veya komp.gevsemesi veya subsidensi gosterebilir. WB ile back knee deformitesi veya hiperekstansiyona gitmesi PC yetrszini veya asiri posterior asinmayi gosterebilir. diz; inf.un varligini veya partikulate wear debrisin varligini gosterebilen sislik veya eff bakimindan gozlenmelidir. shiny cild RSD suphesini gosterebilir. bacak ve ayak; vaskuler yetrsizkigi gosteren renk boz.u veya anormal kil dagilimi gibi vaskuler deg.ler icin gozlenmeli.

dizin dikkatli palpasyonu da yardimci bilgi sagliyabilir. proks med tibiada haassasiyet noktalari pes ans bursitini gosrerebilir, eklem hattinda hassas noktalar ve krepitus yum dokunun semptomaik kalintisini veya osteofit, sementofit veya overhanging implant gibi altta yatan prominensin impingementini gosterebilir. eklem hattindan uzak hassasiyet noktalari bir noromadan olbl. tinel bulgusunun varligi ve lokal enj.la hassasiyet noktasinin kaybi bir noroma teshisinindesrekler. yeni bir calda bu klinik durumda noromanin eksizyonunu onerir.

ROM; aktif harekerle krepitasyonun varligimkadar  hem aktif hem de pasif hareketin herikisi kaydedilmelidir. dissociated metal back patella ile Grinding eslik edebilir.

patellar clunk; diz flexdan extans.a giderken isitilebilir popping le birlikte olbl. extensiyon lag; en siklikla extensor mek.da laxite ile mg. azalmis postopr flex ,preopr flexionun yoklugu ile yakin iliskili oldugundan max.aktif flex.un dereceside onemlidir.

ROM olculdukten sonra stablite test edilmelidir. 30 ve 90 derece flex kadar extda varus veya valgus stresle acilma  kaydedilmelidir. stress restinde firm end point in olup olmadigi belirlenmelidir. steess testine laxite diz lig.mua.de 1+,2+,3+ olarak kaydedilir. sag.plan laxitede tesr edilmelidir.

on olarak; PF eklem dikkatli FM ye spesifik fokuslanmalidir. PF problemler; primer TKAvden sonra reopr.un en sik nedenidir. buyuzden ozel bir dikkat verl.

patellae tracking aktif ve pasif flex ve diz ext.da kontrol edl. ve eger karsi taraf normal ve asemptomatikse kontrlatr taraflada karsilastirilmalidir.

patella palpe ve ballote edilmeli ozl.le eger bu manevralarla agri ort. cikiyorsa belirlenmeli ve patellar mobilite diz hafif flexe iken kontrol edilmelidir. hareketin yoklugu; asirivskarlasma veya hareket kaybi ile eslik eden  patella baja yi gosterebl. latr. yoneltilen basidan hipermobilite ve aprehension patellanin latr. sblx.unu dus. ozl.le bu has.nin semptomlarininyenirwn olusturuyorsa.

RADYOGRAFIK DEGERLENDIRME;

TKA den sonra semptomatik dizin  reshisinde bundan sonraki aim; plain grafilerin dikkatki bir eeviewidir. inisyal postopr.grafiler k-sement interfaceinde veya k-implant interfaceinde radyolusen hatlar icin review wdilmelidir. kisa zaman sonra  gelisen extensif radyolusensiler  immediate postopr radyografilerde gorulen ve progressif olmayanlardan farklidir. k-sement interfaceinde radyolusen hatlar; TKA den sonra sik bulgudur. interfacein miboritesi uzerindeki inkomplet radyolusensiler gevsemenin varkigi ile iliskilindegillerdir. ilerleyici olan ve 1-2 mm kalinligindaki komplet bir radyolusen hat gevsemebilecsabittir. komponent subsidebcei veya pozsda degisiklik komponent gevsemesini gosteren en sps bulgudur. sementsiz komp.lerle implant-k interfaceini degerlendirmek daha guctur, floroskopik muayene yardimcidir. fem komp.in interfacei en iyi latr. grafise degerlendirilirken tibial komponent eniyi AP floroskopi ile degerlendirilir.

kalca-diz ve ayakbilegini iceren full uzunlukta bir film, komponeht alignmentini degerlendirmek icin yardimcidir. ideal,olarak fem. komp. mekanik aksa 90 deeecede ve tib.komp. tibialnsaft aksina 90 deredede oryante edilmelidir. latr. grafide fem.komp.in ant. flangi femur ant kortesi ile paralel olmali. latr frafide tibial komp.in oryantasyonu azcok komp.in tipine baglidir. xruciate-retaining implantlar genellikle 7 deexe posterior slopeda implante edilirken
DIZ (OKU31)

cruciate substituiting dizaynlar siklikla 0-3 derece slopela insertevedl.

larr.grafi patellar kesinin kalinligini degerlendirmede yardimcidir. kalin bir k. birakarak patellanin undersectionu PFxsemp.lar veya hareket yoklugu ile birlikte olabilir.

latr. grafi ; fem komp.in AP boyutunu belirlemede de yardimcidir. ji boylece normal kontrlarr dizin AP boyutu ile karsilastirilabilir.

AP goyutta bir artis hareketmkaybi ile birlikte olabilirken  boyutta azalma ozl.le flexda olmak uzere instabilite ile girlikte olbl.

patella baja; latr grafide degerlendirilebilir ve flexion kisitliligina neden olbl. eklemin elevasyonu sik bir nedendir.

/cruciate retaining dizde fem komp.in asiri rollbacki latr grafide gorlbl. bu problem agri vevflex kaybina neden olabilen PCL de asiri sikiligi gosterebilir.

bu olcumler komponentlerin statik algnmentine yararli bilgi cermekle beraber plain grafilerden  dinamik alignmenti degerlendirmedede yararlanilabilir. WB frafiler; komponent alignmenti kadar lig dengesi hakkinda bilgi verir. eger hasta lig.oz balansi degerlendirmek icin agirlik veremiyorsa stress frafiler alinabilir. sunrise grafi veya diger baska tanjantial  grafiler PF eklemi degerlendirmede yardimcidir. jucuk derecelerde tilt klinik olarak anlamli olmamasina ragmen groscsblx veya dslx tanjansiyel grafide gorulebilir. ayrica; fem komp.le metal-backed patellanin direk kontagi tanjansiyel grafide gorlbl ve  bu dyrum PE asinma veya dissociationu gosterebilir.

RASYONUCLIDE DEGERLENDIRME;

vakalarin kucuk bir yuzdesinde total knee komp.lerinin fix durumu plain grafilerin dikkatli reviewindan sonra supheli kalir. bu problematik vakalaeda nuklear scanlar; inf ve gevseme yi eshis etme kadar inf.dan olan gevsemeyi ayirmada yardimcidir. ancak, asemptomatik dizlerle yapilan calda, ozl.le sementsiz diz replasmanlarinda birkac yil devam eden artan uptake gosterilmistir. buyuzden tek bir tarama onceki scanlarla karsilastirma kadar yardimci degildir. indium 111 kullanarak inf.un teshisinde %83 sensivite ve %85 spesifite elde edilmistir. RA li veya osteolizisli hasda false + likler gorulmus. in 111 ve tc 99 difosfonate scanningin bir kombinasyonunu kullanarak infunnteshisi icin %95 e kadar yuksek dogruluk bildirilmistir. malesef kronik indolesen inf.un teshisinde scanlar    dahacaz yardimcidir. dizin infekte veya gevsek olmadigi vakalardavdiz tamamen normalken scanlar cok yardimcidir. observasyonu surdurme, baska diagnostik arastirmalari kullanma ve baska bir secenegi degerlendirme boyle vakalarda  cok uygundur.

LABORATUAR ANALIZ;

Cbc, ertr sed hizi ve X-RP inf.un taramasi icin siklikla alinmasinacragmen bk sayimi en az yardimcidir ve infejteboldugu dusunulen vakalarin sadece az kismihda yuksektir. infvteshisi icin 30 mm /saat kullanilirsa,%60-80 sensiviteye sahiptir.  CRP,  ertvsed hizindan daha hizli normale doner ve gubyuzden derrahinin ilk 3 ayi icerisinde dizleri degerlendirmede yardimcidir.

agrili dizibsegerlendirmede en yardimci labr  test i aspire sivinin analizidir. aspiraayon zamaninda ceya hemen once hasnin AB almadigindan emin olmak onemlidir. cunki; AB ler false negatif sonuclarin en onemli nedenidir. yakin gecmisre AB larin kullanilmissa aspirasyonu 4-6 hafta geciktirme onerilir. az sayida has, arzulanan gecikmeden once judahaleyi ferektirecek akut exzazaebasyonngosterebilir. ABcalmayan hasda aspirasyonlar; inf.u belirlemede %75 duyarlidir. efer inf.un yuksek suphesi varsa tekrarlanan aspirasyonlarla sensivite %85e cikar. ayirici bir kan hucre sayimi ve aspire sivinin analizi de yardimcidir. 25.000/mm3 un uzerinde beyaz kan hucre sayimi ve %90 in uzerinde PNL ler inf.un guclu indikatorleridir. aspire sivinin gram boyamasi infun teshisibdevozl.le yardimci degildir. ardisik infekte total dizlerin  32 serilik  bir vakasinda gram boyama negatifmis. sps olarak total dizleri arastiran baska bir seride gram boyama vakalarin sadece %10 unda pozitifmis. bunyuzden – gram boyama infun yoklugunu gostermez.

son olarak agrili total dizlerden sivinanalizinde molekuler genetik testler tanimlanmistir.
DIZ (OKU32)

bakteryalmDNA ninnvarligini belirlemek icin aspire sivida polimeraz zincir reaksiyonunun uygulanmasina imkan veren bir teknik gelistirilmistir. inisyal testler %100 dogruluk gostermistir.

daga genis orneklere bu testin uygulanmasinda %92 dogruluk gostermis. buntipmtestin bir avantaji; eklem sivisinda AB lerin mevcudiyetindevetkilenmemesidir. bunteknik, infekte total dizin teshisinde belirgin bir ilerleme sagliyabilor.

 

REVIZYON TKREPLASMANI

revz.artroplastisinin prensipleri primer artroplastininkine benzemesine ragmen yum. doku skarlasmasi, k.kaybi, flex-ext.imbalansi, ligamentoz instabilite ve anatomik eklem hattinin bozulmasini iceren sayisiz ilave gucluklerle karsilasilir. optimal sonuclar elde etmek icin dikkatli preopr.planlama ve cerrahi teknik gereklidir.

PREOPERATIF PLANLAMA;

degerlendirme;

alignment

ROM

lig.oz stabilite

ve extensor mek.nin durumu (or;instabilite/lag)

inf.un bulgularinin klinik degerkendirmesi ile baslar.

cilt ve yum.d.larin dikkatli degerlendirilmesi onemlidir ozl.le daha onceki cerrahi insizyonlarin lokalizasyonunda. radyografiler; k.stogu, osteolizisin mevcudiyeti, eklem hattinin seviyesi ve prostetik fiksasyonun tipi ve durumunu degerlendirmede yararlanikir.

lab-calsi olarak; cbc, akut faz reaktanlari ve kulturler icin dizin preop aspirasyou inf.u kural disi birakmak icin onemlidir.

ilave planlama; mevcut prostetik implantin tipi ve sizeini, kullanilan fixasyon metodunu ve daha onceki yum.doku releaselarinin miktarini belirlemek icin onceki cerrahi raporun incelenmesi onemlidir. preopr. hazirlik substansiyal k.kaybi  vakalarinda k.greftin ordervedilmesi ve extraksiyon cihazlari ve revizyon prostetik komponentleri iceren uygun ekipmanin hazir bulundurulmasi gereklidir.

modular TKA sistemleri ; moduler metal augmentasyonlar, cesitli opsiyonlarda prostetik konstraint ve diafizyeal engaging sistemleri saglamak k.kaybi, instabilite, eklem hatti restorasyonu ve prostetik fixasyon problemlerini tedavi etmede yardimcidir.

CERRAHI TEKNIK;

mumkun oldugunca onceki cerrahi insizyon kullanilir. eger uzun paralel insizyonlar varsa onceki lateral cilt insizyonu zamaninda kompromise eden genis lareral cild insizyonundan kacinmak icin en lateral cild insizyonunun secilmesi tercih edilir. transkutaneoz  oksijen olcumleri diz etrafindaki cild insizyonlarindan once ve sonra yapilarak lateral cilt bolgesinde azalmis oksijenizasyonu gosterir. multipl cilt insizyonlu veya onceden yanik veya irradyated ciltli dizler gibi komplex durumlarda plastik cerrahi konsultasyonu  eger cild nekrozu riski yuksek ise sonraki cild insizyonunun dizayni ve preopr kas flap prosedurlerinin degerlendirilmesi icin gerekli olabilir. yum doku expansiyon teknikleri de komplex vakalarda cilt nekrozunu azaltmada yardimcidir.

onceki cerrahi prosedurlerden intraartikuler skarlasmadan dolayi exposure ozellikle extensor mek.nin eversiyonu guc olabilir. exposure yardimci olmada kullanilan teknikler; daha uzun kapsulotomi, intraartikuler adhezyonlarin releasi, tibianin ER unu artirmasina imkan vermek icin derin MKL in extensif releasi ( extensor mek.da tensionu azaltir) ve erken lateral retinakuler release patellr eversiyona ardimci olabilir. eger bu manevralardan sonraexposur hala guc ise, quadriseps snip, modifiye W-Y quadrisepsplasti veyacextended tibial tuberkul osteotomisi gibi extensil exposure opsiyonlari gereklidir. quadriseps snipin kullanilmasi tercih edilir exposure, minimal postoperatif morbidite

(extensor lag veya tendinoz bozulma gibi) ve ozel postoperatif rehablts programlarini uygulayabilme ozelliklerinden dolayi popularite kazanmistir.

prostetik komponentler k.kaybinibazaltmak icin sabirla cikarilmalidir. ince osteotomlar, bir gigli testere ( sementsiz cihazlar icin en iyi), ve universal veyabrotezxsps extraksiyon cihazlari kullanilabilir. sementli,protezleri cikarirken baslangic olarak sement-kemik interfaceinden ziyade protez-sement interfaceinden vaslamak en iyisidir. bu siralama k.imkorumak icin daha iyidir, cunki sement, prostetik komponentler
DIZ (OKU33)

baslangicta cikarikdiktan sonra daha az k. kaybinile direk gorus altinda cikarilabilir.

komponentin cikarilmasindan sonra k vevyum. doku defisitleri, eklem hatti seviyesi, flexion extensiyon balansi vecsimetri degerlendirilor. cerrahi islemlerin bundan sonraki sirasi segisir fakat tipik olarak  baslangicta tibial platonun rekonstru yapilir. cunki bu flex ve extensiyon mesafelerinin herikisinin boyutlarini etkileyebilir. flexion gap, daha sonra rekonstr edl. takiben ilave fwmoral rezekaiyon veya distal femurun k veyavmwtal augmentasyonu ile ext.gapinin flex.gapina dengelenmesi saglanir. son olarak eklem h   tti ayarlanir, PD eklem rekonstrukte edl. ve yara titiz bir sekilde kapatilir.

ilave k.rezksu minimize edilmelisie. genel prensip; uzerine kesi guidelarinin yerlestirilmesine platform saglamak icin en cikintili femur veya tibiadan sadece 1-2 mm. k.cikarilmasidir. kontrlatr.kondiler defektler k.greftle veya metal prostetik augmentasyon ile ted.edl. bilimsel veri; k.sel defisitleri /rekonstr.ermede k.greftin kullanimi veya veya prostetik augmentasyonun hangisininndahabiyi oldugu konusunda berrak degildir. eger iyi alignment ve stabilite ile prostetik komponentlee iyi fixe edilirse her ikixseceneginbde iyi calistigi gorulmektedir. efer metal prostetik augmentasyonlar secilirse ,  her iki dizaynda klinik olarak,iyi performans gosteemesine ragmen biyomekanik cal.lar anguler augmentasyonlara gore rektanguler olanlarin fixaayon interfaceinde shear stressde azalmadan dolayi daha iyi oldugunugosrermistir. prostetik komp.ler intraop bulgulara dayanarak secilir. prosretik konsrraint fixasyonun dayanikliligini artirmak icin minimize edilse iyi olur. bircok hasda PCL defisiensi siktir ve PCL substituite cihaz onerilir. cogu revz.da ya genis k.sel defektler veya zayif kalan kondiler k.le karsilasilir. ki bu da ilave destek ve yuk dagilimi icinya pres-fit veya sementli diafi zi engage eden sremler gerektirir. stem fix.unun bu metodlari esit sonuclara sahiptir.  pres-fit stemler kolay cikarilma acantajini  ve iyilesmis kalan k. stok saglarki sonrad       n revz yapmayi kolaylastirir. sementli stemler ; press fit dizaynlarla yeterli fix elde edilemediginde veya anatomik osseoz distorsiyonlu vakalarda reecih edilir.

prostetik komp.ler mekanik aksi restore etmek icin pozse edilmeli. yeni caldan elde edilen veri; PF tracking kasar flex ve ext mesafelerinin dengelenmesi ve simetrinin herikisini iyilestirmek icin rotsel komponent alignmentini restore etmenin onemini gosrermistir.

bu raporlar; fem.komp.in posterior kondiler hatta gore 3-4 derece ER da yerlestirilmesini onerir. bu en iyi fem.komponenti  substansiyal distal femoral k kaybi vakalarinda bile genellikle bir anatomik landmark olarak kalan transepikondiler hatta paralel yerlestirmekle basarilir.

onceki analizler; eklem hattinin normal anatomik seviyesinin 8 mm.si icerisinde yerlestirmenin TKA nin performans vecdayanikliligini artirdigini gostermistir. anatomik eklem hattinin belirlenmesi  eger normalse veya index TKA den once orjinal orjinal radyografinin          deferlendirmesi yapilmissa kontrlatr dizin radyografilerinin reviewinden elde edlbl. ; ilave guidelar; eklem hattinin patella inf polunun 1 parmak genisliginde asagida, fibula basind       nn1 parmak genisliginde yukarda , eski meniskal skarla ayni seviyede olmasi, lateral epikondile 2.5-3 cm distal,olmasi veya medial epikondile 3.08 cm distal olmasidir. PF eklemin rekonstruksuyonu; uygun patellar yuksekligi saglamak icin eklem hattinin restorasyonunu gerektirir. uygun tracking icin her uc komponent uygun yerlestirilmeli ve eger gerekirse lateral retinakuler releasw veya medial yum.doku imbrikasyonu yoluyla extensor mekanizmanin yum doku dengelenmesi yapl. cerrah; fem veya tib. komp.lerin med.sifti veya IR dan kacinmali veya patellar malalignmentdan kacinmak icin   patellar komp.in patella uzwrinde latr. pozs.dan kacinmalidir. 
DIZ (OKU34)

patellar k . stok kaybindan dolayi patellar resurfacing tum hasda olasi degildir. kalan patellar kalinligin 12 mm den daha az oldugu hasda cerrah; kalan patellar eklem yuzeyini basitxe duzlestirmek ve senrral trackingi saglamakla parwllae artroplasti yapmayi degerlenirse iyi olur. yara kapama asiri yara rensionundan kaxinmak icin dikkatli yapilmalidir.

SONUCLAR;

Ewvizyon TKA nin sonuclari primee TKA ne inferiordur. cerrahi teknik ve prosterik dizaynlarraki iyilesmeleele revz sonuclaei da iyilesmistir.  major k.defektkeei struktural allogreftlerle ted edilen 30 hasda %87 tatminkar sonuclar elde edilmis. en iyi sonuclar sremli komp.lerin kullanimi ile ile birlikte allofreftte , konak k.de ve fixasyon interfaceinde srresibazaltan implantin allogrefte sement fixasyonu ile elde edilmis. presfit diafizyal engaging srwmlerle moduler komp.lerin kullanildigi

76 revizyon  TKA li baaka bir seride 2-9 yillik takiplerde %84 iyi/mukemmel sonuclar bildirilmis.

DIZ FUZYONU VE REZEKSIYON ARRROPLASTISI;

nadiren gerekli olmakla birlikte yetrsz TKA nin end srage proseduru olarak fuzyon/rezeksiyon aetroplastisi kullanilmaktadir. fuzyon icin IM rodlar ve EF cihazl     ri kullanilmaktadir.  rezwksiyon artroplasrisi genellikle dusuk demand has.ya ve asiri k.kayipli hastaya saklanir.
DIZ ALIGNMENTDA BIYOMEKANIK FAKTORLER VE DIZIN ARTRITIK BOZUKLUKLARI;

Dizin alignment ve artritik boz.lari  alt eks.defrm.leri ile siklikla birliktedir. ve genellikle patellar disfonksiyon, bozulmus flex-ext ve extr. segmentlerinin anormal bir alignmenti olarak manifest olur.

extr.nin etkilenme paterni siklikla bilateral simetriden biridir. boylece OA de sik bir defrmt paterni artritik deg.lerin siklikla dizin med. komp.da odaklanmasi ile m.gelen bilateral varus diz alignmentidir. digeri pr.olarak latr.komp.da hasarlanma ile valgus extr. alignmentidir.

DIZIN BIYOMEKANIKLERI;

ayakta duran bir kisideDiz alignm ve geometrisini tanimlamak icin  standardize radyografik yaklasim kull. gor.lerin alinmasindan once has.pozs.nunun standardizasyonu onemlidir,

kalcadan ayakbilegine uzanan aks mekanik aks/yuklenme aksidir. ideal vakada diz bu hatta yakin merkezlenir. bu hattan sapma; kalcadan dizin merkezine  ve diz merkezinden ayakbilegi merkezine olan hatlar arasindaki aci  olarak (kalca-diz-ayakbilegi acisi=KDA )

varus deviasyon; – dereceleri ve valgus devs + dereceleri gos.

DF ve PT nin eklemlesen yuzleri  fem.kondillerin outlineina bir tanjant cizmekle ve tib.platonun latr. kenarlarini birlestiren bir  hat cizmekle koronal planda lokalizedir.

bu yuzeylerin oryantasyonu condylar-hip ve plato- ankle acilariyla kalca ve ayakbilegi merkezlerine gore cizilir. bu acilar icin 90 der.den sapma varus icin -  ve vagus icin + dereceler verilerek hesaplanir. diz eklem yuzeyleri arasindaki aci condylar-plato acisi ile verilir.

geom.olarak bu acilar ;

HKA= CH+PA+CP dir.

Femoral ve Tibial rotasyon akslari;

femur ve tib dizde dengeli bir trikompartmantal eklesme olusturmak uzere sesamoidal patellla quadr. apparts.u ile birlesirler.  bu linkage 160 der/ fazla sag.plan (flx-ext) ve 10-15 der. axial rots  ve bir valgus-varus har.i saglar.

or. femur icin femurbasi merkezinden distal olarak cruciat lig.l tutnmalari arasinda  ICN den gecen bir mekank aks olc. tibia icin mek.aks platonun merkezinden (interspinoz intercruciate ortanokta) distal eklemlesen yuzeye uzanan bir hattir.

tekbasina AP ve latr. grafilerle femur ve tib.nin axial rots.nunu belirlene guctur. fem rots.u degerlendirmenin bir yontemi latr. grafilerde med.ve latr. kondiller outlinelarin relatif pozs.nunu gozlemektir. notral rots.da med.kondil distal  ve post. olarak lat.kondilin otesinde uzanir. axial rots.larin kesin belirlenmesi icin komputer tarama onerilir.

butun hareket genisliginde tibianin femur etrafinda flx.u tib.nin add-abd ve axsl rots.unu tutar. bu multipl rots axlari temeli ile  veya birbirine dik olmayan iki eksende  biaxial sistem olarak izah edl. flex.ranginin cogu icin transvers aks transepikondiler hatta(TEL)  ( veya ona cok yakin) paralel giden bir hat tarafindan yaklasabilir. TEL  fem.kondillerin ve proks.femurun axial rots.nunu (or. fem.anteversiyon acisi) degerlendirmek icin bir referans olarak da hizmet eder.

proks. tib.icin transvers aks eklem yuzeyini bisekte eden ve ant. kenarlara paralel giden  bir hat la tanimlanir. platonun AP aksi, diz merkezinden gecen transvers aksa normal giden bir aks olarak tanimlanir. tib.platonun axial rots.u AP eksen ve tib.tub.den diz merkezine projekte olan bir hat arasindaki aci olarak olc.

tib.tub(PT tutunmasi) ; patellanin tracking paternini tanimlar. genellikle AP eksenden kucuk bir latr. devs.a sahiptir.

 

DIZ ARTROPLASTI ( INCILER 1)

51 inch kasete standing koronal grafiler preop planlamada cok yardimcidir. femurun anat.aksinin mekanik aksina yaklasik 6 derece de oldugundan ve implant alignmentini bastanbasa degistirecek olan femurboynu, midshaft veya tibia da

bir pat.olup olmadigindan emin olmak icin yardimcidir. aksi takdirde femur ve tibiada IM guide sis.lerin kullanimini etkileyecektir. koronal planda distal femoral kesi, mekanik aksa dik olacak sekilde anat.aksdan 6 derecede yapilacaktir. tibianin koronal planinda IMguidein kullanimi ;errahin PCLi korumasi arzusua bagli olarak, sag.planda post.slopla veya post.slop olmadan tibiaya dik bir kesi yapmasina imkan verir.

CERRAHI;

EKSPOJUR; cild insz.u asiri retraks.la herhangi cilt nekrozundan kacinmak icin tib.tubc. 1 cm.altina tasinmalidir. pat.nin orta 1/3 de merkezlenir. ve RF sahasi icinde patellaya en az 10 cm proks.e tasinmalidir. bu PT uzerinde veya quadr.mek.da asiri tension olmadan patellanin eversiyonuna imkan verir .

PEARL 1 med.kapsul etrafinda ve proks.tibia icerisinde distal olarak derin insz.yaparken  tib.tubc.e 5 mm.periost birakilir. bu postop.yeterli kapama icin yeterli yum.d.sleeve kalmasna izinverir.

 

PEARL3 derin lifler tibianin med.kismina daha adherendir. ve tek bir sleeve olarak MKL i muhafaza etmek icin distalden proks.e bir skalpelin har.i ile keskin olarak eksize edlbl. kalan lifler MKL in herhangi bir kismini sakrifiye etmeden ve gucluk olmadan overhanging osteofitlerden cikarilabilir.  MKLin elevasyonu tib.nin midsag.planina post.tasinirken ve ACL i eksize ederken ; tibia gucluk olnadan anterior olarak transle edilebilmeli,

PEARL2 MKL in yuzwyel lifleri bir periosteal elevator kullanilarak pes anserinus tutunmasina hemen sup. gucluk olmadan eleve edilebilmelidireger bu kolaylikla yapilamazsa diss. tibia uzerinde SM atasmanini da icerecek sekilde post.olarak tasinmalidir.

eger bir valgus defr.si LKL ve popl.tendon releasei gerekirse bu tibiada MKLinkine benzer sekilde femurun epikondilinden eleve edilbl. eger subperiosteal tarzda eleve edilirse TKAnin tamamlanmasini takiben midsag.planda onun relativ pozsunu yeniden kuracaktir.

INCI; Fat emb.den kacinmak icin giris deligi IMrodun sizeindan enaz3 mm genisletilmeli ve tum kan ve fat  irrgs.sistemi ile IM kanaldan temizlenmeli

IMguide sistemini kurmadan once waterpick ile kanal temizlenir.

latr.mensc.u keskin diss.la  cikarirken

inf.latr.genc.damarla vizualize ve koterize edilbl.

PEARL; Tib.kesinin dogrulugunu degerlendirmek icin (testere sert k.de yukselir ve yum. k.de derine girer) dik acili IMcihaz kesinin koronal planda dik oldugunu dogrulamak icin kull

PEARL; fem.da herhangi post.osteofit varsa postop.full eks.u engelleyecektir. post.loose bodylerle birlijte cikarilmalidir. bu dik acili kuretle kolaylikla yaplbl. femurda IM rod ile diz 90 derece flekse edilerek eleve edl. proks.tib.da med/latr ilave osteofitler MKL/LKL de asiri strainden kacinmak icin cikarilmalidir.

sement icin siki sbch.k. sement penetrs.a izin vermek icin ibce drille drillenir. bu ozl.le pat.da onemlidir.

PEARL; sementin dizin postkismina kacmasini onlemek icin femur post.kondillerine sement uygulanmamalidir. sement impl        ntin post.kondillerine yerlestirilmelidir. impl.in pos.kondilleri fem.un post.kondilleri ile kontaga geldigonde tum asiri sement one dogru tasinir.

PEARL;  pat.buttonun implantasyonunu takiben tetrli kalinligi saglamak icin kalibre ile olcum yapl.

eger pat 25 mm.den kalinsa eklem yuzeyi 15 mm ye kasar cikarilir ve 10 mm button uyg.

pat, 15 mm.den daha ince olursa ant.olarak k.straini artar.RAde cok ince pat.gor. sonuc kal.orj.pat. kalinliginin inisyal kalinligini asmamalidir.

PEARL; Hemovak dren icin irr.tubu oblik tarzda VL boyunca tasinmalidir.

 

POSTOP.REHABLTS;

ROMekzersizler hemen baslar ve 3-5 gunlerde str.leg raising le 90 derece fls.saglanir.

 

DIZ ARTROPLASTI ( INCILER 2)

DIZ ARTROPLASTISI (TRICK)

Trial komp.ler fit degilken ne yapmali

fleks/eks gapini dengeleme

bir kural olarak tib ile simetrik prob.ler femur ile asim prob.ler dengelenir.

1- F + E= GEVSEK > Tibiayi augmente

(tib.kalinligi artir)

2- F= GEVSEK

E= OK

Post. femoral augment + med.e                  offset stem

(femoral komponenti post.a hareket ettirmekle fleks. mesafesi sikilasir).

- femur sizeini artir

veya fleks.u dengelemek icin tib.kalinligi artir ve  eks.da femurdan esit mik.da rezeks

3- F= GEVSEK

E= SIKI

Ilave distal femur rezks.u + daha genis femoral protez

Post. femoral augment(femoral komponenti post.a hareket ettirmekle fleks. mesafesi  sikilasir

4- F= OK

E= GEVSEK

Distal femoral augment (femoral komponenti distale tasimak ile eks. mesafesi sikilasir. fleks. etkilenmez.)

5- F=OK

E=SIKI

Ilave distal femur rezks.u(daha fazla femur rezks.u)       > femoral komponenti proks.e tasi (eks.mesafesi artar.fleks.etkilenmez)

6- F= SIKI

E=GEVSEK

Daha kalin PE yuzey + offset stem (femoral komponenti ant.a tasimak fleks. mesafesini gevsetir.) daha kalin PE yuzey kullanmak eks. mesafesini sikilastirir.

7- F=SIKI

E=OK

femoral komponenti ant.a tasimak fleks. mesafesiniazaltir. eks. mesafesi etkilenmez.

sement komponent ve ant. femur arasindaki mesafeyi doldurur.

8- F=SIKI

E=SIKI

PE spacer kalinligini azaltmakla tek basamakta hem eks. hem fleks mesafesi azalir.

 

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (1)

MASTER TEKNIK;

CERRAHI

aml masasinda supin pozs.da.

ust govdeyi caprazlayan  bir koruyucu belt (gerekirse masanin tiltine imkan vermek icin)daima uyg.

ust uyluga turnike uyg(sikica ve proks)(cok obez has.da  bir miktar fat turnike altindan distal olarak cekl ve bu turnikenin distal kenarindan bulge olarak turnikenin kaymasini onler)

turnike basinci 250mm hg ya ayarli

karsibacakta pnomotik stockinet ,ustu bandaj ve sistem flowtron DVT aletine bagli aletin bir ucu bandajdan cikip cihaza cihazdan cikan aml.masasina sikistirilan digerbandaja

karsi bacagin uzeri ortulur.

agir bir sandbag eklem hattina  hemen distal bir seviyede masaya bandlanir. diz full flekse edildiginde ayak sandbag e engaje olur. ve flkse pozs.muhafaza edlbl.

bacak holderda topuk desteklenir  bu boylece personelin baska  isler yapmasina imkan verir. tam baston gibi sistem fakat icice gecmeli bastonun ucundan halkalar ile bir spanc topuk kismi yumusak destekli asiliyor.

bacak yikanir, boyanir ayak kismi topuk holdere asili oldugu icin bu kisim boyanmiyor.

turnike uzerinde uclari birlestirilen  ve karsi alt eks.yi ve masanin kalan kismini saran bir plastik ortu  masaya ortuldekten sonra

gecirgen olmayan waterproof stockinette  boyama ile hazirlanmamis ayaga gecirilir. ve

dize kadar bacaga cikilir.

alta bir ortu, uste asil ortu

asil diz ortusu stockinet uzerinden turnike seviyesine kadar gecrl

uyluga kadar cik

asil ortunun klemplenmesi  opr. sirasinda kaymayi onler.

uylugun en proks kismi altina genis bir yastik  dizi flekse ederken  drapelerin migre olmasini onler. ve ayni zamanda bacagin hareketine imkan verir.

stokinetin on kismi  in sz. hatti mesafesince  makasla longitudinal olarak acilir.ve cikarilir.

pl.drape bu kisma ortulur.

opr. sahasi disindaki ortunun iki kenari yanlara katlanir. insizyon hatti quadr tendonunun orta kismindan tib tubcle in medial yuzune diz onunde isaretlenir.  cildi anatomik olarak yaklastirmak icin marking penle transvers hatlar cizilir.

kilifin ustu dize kadar siki bandajlla sariliyor

siki bandajin uzerini de isaretliyor

(alt bacakta k. landmarklari belirlemek ve EM guidein yerlstrlmesi icin)

turnikeyi sisirmeden once bacak esmarkla sariliyor

turnike 250 mm ye sisiriliyor.

dizi hafif flekse etmek icin diz altina folded sheet konur.

TEKNIK;

Insz> diz fleks.da

Uzun ant. med. insz; (daha siklikla midvastus yaklasimi killaniyor)

pat.sup.polu orta hattina 3 ich proks baslar, pat.uzerine uzanir ve PT ve tib.tubcl.med.siniri boyunca distal olarak iner ve pat.inf.polune 3 inch distalde sonlanir.

insz,cllt,fat ve quadr.tendonu, Pat ve ve PTun ant.sinrindaki Scarpa fasyasina kadar tek bir hatta  uzanir.

derin insz> quadr.tendonu med.retncl.kapsul ve sinovyumdan gecerek pat.ya hemen med. ve sonraki onarimi kolaylastirmak icin pat.da 5 mm retncl.birakarak yapl

insz, PT  a paralel distal olarak devam eder.

eklem icerisine girilir.

med.mens.ant.horn tutunmasina med vertikal olarak insz edl. mens.un med.segmentinin kesi kenari uzerine keskinbir rake yerlestirerek med.olarak fold edl. ve koronary lig.ler ekspoze edl. bunlar bir bicakla keskin olarak insize edlbl. kor.lig

insze edl. distal olarak pes anserinus bursasi icerisinden  med.retncl.altina ilerlenir.ve yum. d. proks.med.metafizden diss.edilerek dizin postmed.kosesine kadar uzanilir.

hafif diz flks.u ile perst.un topu uzerinde kucuk bir scalpelin kenari ile subpersteal plan kolaylikla gelistirilir.

bicak distal ve post.olarak ilerletilir.

bu diss.un post.segmenti perst.elevatoru ile tamamlanir.

bursa, pes tendonlari ve MKL ler altinda ve perst.a yuzeyel ilerler.  Bu bursa icerisinde calisma persteal kan damarlarini intakt birakir ve diss.kolaylikla SM tendonuna kadar post.a tasinabl.

diss.un post.kenarina ekspojuru muhafaza etmek icin  bir Z retraktor yerlestirilir.

bu diss.la tum mediaal sleeve (MKL, PA tendonlari ve  med.retncl. bir unit olarak kalir ve kapama sirasinda orjinal yerlerine kolaylikla suturlenebilir.

 

DIZ ARTROPLASTISI (2)

med.yum.d.sleeveini intakt tutmaya dikkat edl.

RPF altindaki bursaya girilir ve fat pad arkasindaki ant.lat. kapsul insize edl. fatpadin post.yuzu latr.komp.in daha iyi ekspojuru icin diss.edl. med.siniri boyunca  VM insersiyonundanden 1 cm uzakta  ve liflerini kesmeksizin liflerine paralel quadr. tendonu splitlenir

Pat. med.siniri boyunca ilerler. mens.un rimine distal olarak ve proks.tib. uzerinde distal olarak ve tib

tubcl.e med ve paralel olarak  uzanir.

artrotomi insz.u

infrapat.fadin post.yarimini cikarma iyi ekspojur saglar ve cerrahiden sonra olusacak bulknessi onler. lat.mens.le birlikte fat pad cikarilir.

dizi flekse etmeden once bir dik acili retraktor pat.fata posterior bursaya yerlestirilir.

min.diss.la dizin tum ant.lat.yuzu bu bursa yoluyla ekspoze edl.

keskin diss. LM den fatpadi detace eder. bu pat.nin kolaylikla eversiyonuna izin verir.

lig.mukozum da kesl.

latr.inf.genc.damrlar mens.un latr.siniri boyunca seyreder ve en iyi tib.platonun midlat. pozs.da gor. koag.edl

patella everte edl.yum.d.larda fazla tension olmaksizin yeterli ekspojuru elde etmek icin diz tedricen flekse edl.

quadr. tendonu cok siki ise insz proks.olarak liflerinin hattinda nazikce diss.etmek ve long.olarak ayirmakla proks.olarak uzatilabilir.

proks.insz,diz etrafindaki yum.d.larda tension olmadigindan emin oluncaya kadar uzatilir.

pat.daha sonra keskin bir rake veya egik dikacili hohman retraktoru ile latr.olrak reflekte edl. ve pat.fem.lig bul ve insz.edl.

eklemin latr.tarafinda PF lig PT u tethere yardim eder onun releasi tib.platonun latr.tarafini mukemmel degerlendirilmesine imkan verir. fatpadin pos. kismi ve onun latr.mens.e tutunmasi dizin la t kosesini iyi degerlendirmek icin eksz.edl. dizin fleks ve ERu ile proks.med.tib,boyunca diss tib.ni post. med.yuzune iyi degerlendirme saglar. ERve fleks.u artirmakla dizin tum PMkosesi (SM tendonunuda iceren)ne yaklasilir. latr.mens. ant.hornundan detace edl. ve tib.platonun latr.kenari boyunca insz.edl. insz.mensc. popliteal hiatus boyunca devam edbl.

bu lokalzs.da inf.gencl.arterle karsilasilir. koterize edl.

mens un post.boynuz tutunmalari ile birlikte ACL kesl ve diz ant.a sublujse edl.

ve tib.platonun komplet exoojuru saglanir.

 

* diz etrafindan cikan bursadan yararlanmakla cerrahi diss. minimize edl.

2 esas bursa var

biri pat.fat padi arkasinda ve digeri pes anserinus bursasi arkasindasir,

pat.pat padin arkasindaki bursa periostta kan damarlarini bozmadan dizin tum ant.lat.yuzu uzerinde ekstensiyona imkan verir. MKL ve pes ans.tendonlari altindaki pes bursa

ya yuk.dan coronary lig.attacmani yerinden girilir . buradan tib.metafizin med.ve post. yuzlerinin minimal travmatik ekspojuru saglabir.

orta kismindandik aciya  egik hohman retraktoru latr.tib.platonun kenarlarina yerlestirilecek instr.dir. PTu etkili olarak geride tutar. ve dizin latr. kenarina mukemmel ekspojur saglar.

 

DIZ ARTROPLASTISI (3)

KEMIK KESILERI;

5 k.kesisi yapl. prosedur post.sakrifiye /save veya substituecdizde temel olarak aynidir. tek farki 6. adimda substituting protez icin ICN un cikarilmasidir.

esansiyel k.kesileri k.kaybinin miktarina, lig.imbalansina veya diz etrafinda osteofitin varligina bakilmaksizin yapilir.

Rutin TKA de k.kesiler yapl. ostftler cikarilir daha sonra yum.d.balansi icin degerlendirilir. genelde osteofitler cikarildiktan ve yum.normal anatomik planlar  yeniden kurulduktan sonra sps.release veta ilave lig.balansi gerekli degildir.

ancak ciddi defr.li dizler ve yum. d.im balansi major prob.olan dizlerde prosedur farklidir.

5 remel k.kesisi;

1-proks.tib.nin 5 derece post.tiltli transvers osteitomisi

2- 5-7 derece valgus alignmentinde DFC lerin rezks.u

3- uygun sizeda protezi yerlestirmek icin ant ve post.kondiler rezks.lar

4- internal prostetik konfgrs.u saglamak icin distal femurdan ant.ve post chamfer kesileri

5- retropatellar osteotomi

ayrica PCsubstituting protez icin ICN ve PCLun rezks.u

Fem.veya tib.osteotominin hangisinin once yapilacagi onemli degildir. diz relatif laks ve min.defr.varsa tib.kolaylikla ant.subluks.edl. ozl.le valgus defr.dizlerde otor once tib.kesiyi yapiyor. diz siki/dizin post.da genis osteofitler varsa ve tib.platonun iyi ekspojuru guc ise once fem,kondilleri osteotomize eiyor. diz icerisinde yum.d.nun releasi tib.platonun daha iyi degerlendirilmesine imkan verir.

 

3. jenrs.  sementleme kullaniyor,  havaya bagli basinc pedalinden cikan boruyu santrifuj aletine takiyor. ayakla basarak 20 mmhg atmsfrde 2 dak.karistiriyor. 15 dak.uyg.sure si var.

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 1)

 

iyi alignment kotu dizlerin iyilesmesine izin verir fakat kotu alignment  en iyi dizleri bile harap eder.

ALIGNMENT VE CERRAHI TEKNIKLER

- extremite

- diz eklem hatti

- implant komponentlerine iliskin

INSTR.UN PRENSIPLERI;

1- Fleks-Ext Gap

2- Measured rezeksiyon

3- bu ikisinin varyasyonlari

* trial komponentler fit olmazsa ne yapacagiz

1- Fleks-Ext Gapini dengele

2- komponent sizeini dusur

*Normal extr,nin aligmenti ve Eklem hatti;

bir extr.nin klasik reprzantasyonu double-leg stance posturdur. heriki ayaga yuklenme pozs.da extr.nin mekanik aksi, her bir tarafta kalca, diz ve ayaktan gecer.

soru= nicin diz eklem hatti perpendikulerden 3 derece tilti bul or. 93 derece

biz biliyoruzki yurume sirasinda  dizde en yuksek yuklenmeler single-leg stance sirasindadir. govde double leg stancedan single leg stancea shift ettiginde yercekimi merkezi destek ayak uzerine shift eder ve W-B hatti S-2 ye dogru duser, kalcaya medial gecerek dizin med komp.dan ayakbilegine gecer. single leg stance daki bu shift ile eklem aksi mek. aksa dik olur.

femurun mek ve anatomik aksi kalca offsetine bagli olusan aci nedeni ile degisir. extr double leg stance fazinda degerlendirilirse anatomik ve mekanik aks arasindaki varysyon 0.9 derecelik st sapma ile 5.9 derecedir. (3.5-7.5) genellikle bu 6 derece olarak soylenir.

tib nin anatomik ve mek akslari arasinda fark yoktur.

eger extr single stance fazinda degerlendirilirse bu varyasyonlara 3 derece eklenmelidir. bu da femur icin 9 derece ve tibia icin 3 serece varus (87 derece) olur.

KLASIK vs ANATOMIK EKLEM HATTI YERLESIMI

eklem hattinin double-leg stance da correct olmasi amaclanir. or mekanik aksa 90 derecede yada  kalca,diz ve ayakbileginden gecen  hat ta90 derecede (klasik hat)

veya single leg stance da 3 varus (anatomik)

herikisi icinde taraftar olanlar ve karsit olanlar vardir.

3 der varus taraftarlari, daha fizy ve anat. olarak dogru oldugunu soyler.

3 derece varusa karsit olanlar, dikkate alinmasi gerekecek kadar bireysel varyasyonlar coktur.

cerrahi bir hata asiri varusa ve fix yetrsz.e neden olur.

*Correct eklem hatti alignmenti icin cerrahi teknik; klasik alignmenti saglamak amaclandiginda, DF ve PT kesiler mekanik aksa 90 derecede or

kalca,diz ve ayakbileginden gecen hat ta90 derecede(klasik hat)

DF u kesmek icin en kolay ve en yaygin kullanilan teknik IM guidin kullanilmasidir. burada  protez sistemleri degisebilir kesi guidelarina sahiptir. boylece pelvis ve alt extr.lerin uzun standing grafilerine gore varyasyon olculerek uygun kesi yapl.

asiri uzun/kisa olan hastalarda  veya daha once total kalca cerrahisi gecirenlerde 2 derece veya belki 9 derece gibi belirgin varyasyonlar olabilir.

*PRENSIP= IKI OLC BIR KES

bir EM guide ile kalca uzerine bir marker konularak IM guide icin bir backup check yapl.

IM guidein dogrulugu;

1- guide uzunlugu

2- guide capi

3- yerlesimine gore degisir.

tib,kesinin amaci diz ve ayakbilegi merkezinden gecen hatta 90 derc.de kesi yapmaktir. tibiada EM guide uygulanabil ir. EM guide tib platonun orta noktasinda olan dizin merkezine

pozisyone edilir.bu olculebilir ve isaretlenir. burasi genellikle ACL orjin yerinde ve tuberkule hafif medialdir. ayakbilegi merkezi ve distal pozisyon  icin en iyi landmark tibianin sc siniridir. bir backup landmark malleollerin palpsudur. proksimal tibia kesisi icin

bir IM guide kullanildiginda bazi tibialarin natural bowuna dikkat edilmeli ve buna uyacak sekilde IM guide ayarlanmalidir.

fem ve tib kesiler yapildiginda ve spacer/trial komp ler yerlestirildiginde extr aligmenti EM guide ile degrlendiri

EKLEM HAT alignmntini dogru degerlendirmek icin dizler pointing straight ahead duruyorken postop uzun filmlerin alinmasi sarttir.

*Fem rots uzerine diz eklem hat alignmntinin etkisi;

normal dizde lig.ler flex ve ext. da dengededir. eger eklem hatti 90 derecede kesilirse (klasik) lat olarak med.den daha fazla tibia kesilecektir. ( yaklasik 3 mm)

ext.da fem.dan med. olarak lat.den daha fazla kesilecektir. flex.da fem kesiler 3 derece   disa dogru olmalidir yoksa flex.gapinda asimetri olacaktir.

 

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 2)

FEMORAL KOMPONENT SIZING VE ALIGNMENT ICIN CERRAHI TEKNIK

fem komp, fem kondilleri anatomik olarak replase edecek size da olmalidir. PF eklem disinda cunki o tum implant sis de sabit bir miktar ile replase edl.

*ensik hata fem komponenti oversize etmek /overstuff etmektir

sizelar arasinda iken daha kucuk size fem komp kull

fem komp oryantasyonu femoral kesi bloklari ile belirlenir.

sag alignment IM guide ile kurulur. dogru giris noktasi kesilerin dogru olup olnayacagini belirler. femur palpe edl ve giris deligini beirlemek icin distal fem noc kull. bu giris noktasi fem komp in flex da / ext da olacagini belirler.

fem rots genellikle 3 derece disa rots dadir. bunun icin 3 anatomik landmark vardir. Whiteside’s hatti (W), transepicondyler line ( Epi) ve posterior condyler line (PC) hepsi yararlidir. fakat ilk ikisi daha dogrudur. ozl.le valgus dizde

fem rots herbir vakada herucunu de kontrol etmenin ferektigi kadar cerrah icin onemlidir. fem komp in rots da 4. kontrol flex gapinin dengelenmesidir.

TIBIAL KOMP ORYANTASYONU ICIN CERRAHI TEKNIK

tib komp rots.u pr referans olarak posterior kondilleri kullanarak tibia kesi yuzeyinin anatomisini set off layabilir. ve tib tubcle bimaller ayakbilegi aksi ile boyunca sek referans olarak alinir. bu tib kesi yuzeyi uzerinde  tib base platein serbest rots.a izin veren trial komp lerle kontrol edilebilir.

quad meknin reduced ile arzulanan tib komp pozsununu  gormek icin dize birkac flex/ext siklusu yaptirilir. tib rots PF trackingi etkiler ve bu komp oryantasyonunun mukemmel bir dogrulamasidir.

tib komp in arzulanan sag alignmenti implant dizayni ile belirlenir. bazi dizaynlar daha anatomiktir ve tibiada 5-7 derece slope gerektirir. digerleri tib yi 90 derece de keser. ve tib implantin A-P kalinligi degisir. EM/IM guide in tubu ile tib komp sag alignmentinin dogrulugu belirlenir.

INSTRUMENTASYONUN PRENSIPLERI

1. Fleks- Eks Gap; (ilk instr.teknigi)

-  tib once  saftina 90 der.de kesl.

ve impl tarafindan replase edilecek kadar kemik cikarilir.

- diz 90 der fleks.a alinmasi ile PFCler tib.ya parll kesl (or. 3 derece disa rots.e)

diz ekstende edl, duz tutl ve gergin  yum.d.lar gerekirse gevsetilir ve fem. tib.ya paralel kesl.

bu ilk instr. teknigiydi ve o populerken sadece 2/3 size fem komp vardi ve IM alignment yoktu.

tensorlar bu teknigin varyasyonudur.

2-Measured Resection ;

bugun en genis uygulananan yontem bu 6-10 sizeda multipl femur sizelari ile, tib. traylar icin moduler kalinlik ile  ve IM instr.un dogrulugu iledaha feasibldir.

femur genellikle once rezk. edl.boylece dizin ekspojuru daha kolaylasir.

tib rezeke edl

trial komp.lerin yerlestirilmesi ile yum.d.lar dengelenir.

* guv. ve kolay bir teknik olmasina ragman eks.la karsilastirildiginda flex.da potansiyel 3-4 mm laksiteye sahiptir.

bu cruc retaibing dizlede prob degildir fakat post. stab.dizlerde sorundur.

TEMEL LERDE DEGISIKLIKLER

bu tekniklerin burkac modfksu vardir.

epikondiler instr.ler measured rezeksiyon tekniginde daha dengeli bir flex gap olusturmak icin femurun rots.unu iyilestirmeye calisan teknigin  bir varyasyondur.

tensorlar flex-ext gap  tekniginin bir varyasyonudur.

* temel prensipleri dogru olarak anlayan bir cerrah tarafindan yapilan herhangi bir teknik mukemmel sonuclar verir ve en sofistike bir enstrumentasyon bir cookbook cerrahin ellerinde felaketle sonuclanabilir.

TRIAL KOMPONENTLER FIT OLMAZSA NE YAPMALI

1- flex-ext gapini dengeleme

-genel bir kural olarak  simetrik prob.leri tibia ile ve asimetrik prob.leri femurla dengele

- flex ve ext.da gevsekse

tib kalinligi artir

- flex = OK  fakat ext.da siki ise

daha fazla femur rezeke et

- flex gevsek ext OK ise

femuru upsize et veya flex.u dengelemek icin tib kalinligi artir ve ext.da femurdan esit miktar rezeke et the latter is how to fine tune mesured resection instrumentation.

9-DDD komponente sahipken 9 AAA femurla jarsilasirsaniz be yapmalisiniz

1. downsize

- femurda daha dusuk sizea git

-3-4 mm daha fazla distal femur rezeke et

- 3-4 mm daga kalin tib insert kullan

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 3)

YUMUSAK DOKULARI DENGELEMENIN PRENSIPLERI VE TEKNIKLER

onerilen teknik, eklem yuzeylerini alt extr.nin  AP planina dik yapmak icin flexion-extension arki boyunca eklem yuzeylerinin alignmentini duzeltmekle baslar.  bu femur ve tibia da lig kontrakturu veya gerginlige bakmaksizin flex ve ext da ayri olarak yapl.

birkez implantlarin alignment, sizing ve pozs.ining i duzeltildi mi lig.ler degerlendirilebilir. siki olan lig.lerin gevsetilmesi gereklidir boylece dize travma minimize edilirken stabilite maksimize edl.

ALIGNMENT;

dogru lig balansi icin kose tasi flex ve ext.da dogru varus ve valgus alignmentidir. extended pozs.da alignment icin femurun IM kanali ve tib nin uzun aksi gibi fixe anatomik landmarklar alinir. femurun eklem yuzeyi femurun med kanalina 5-7 derece valgus acisinda rezeke edilirken ve tibianin eklem yuzeyi tibia uzun aksina dik rezeke edilirken eklem yuzeyleri altextr.nin mekanik aksina  dik ve kabaca epicondiler eksene paralel olur.

flekse pozs.da anatomik landmarklar varus ve valgus alignment icin esit olarak onemlidir. flex.da  correct olmayan varus veya valgus alignmenti femur ve tibia uzun akslarini sadece malaligne etmez flex ve ext da patellar olugun pozs.larinin da inkorrekt olmasina neden olur. varus ve valgus alignment icin uygun bulgu yu elde etmek icin cabalar posterior fem kondillerin , epikondiler axin ve fenur AP aksinin kullanilmasina yoneltilmistir .

PFC ler efer femoral eklem yuzeyi asinmamis veyavartritik olay tarafindan bozulmamissa mukemmel rotasyonel alignment landmarklaridir. ancak PFC ler gibi distal yuzeyler bazen hasarlanir veya hipoplastik ( varus dizdekinden  valgus da daha siklikla) olur ve alignment icin guvenilir bir anatomik landmarklar olarak hizmet etmez.

Epikondiler aks anatomik olarak inkonsistentdir. (degismeye egilimli)ve reczyon knee artroplastileri disinda ext.da oldugu gibi flex.da varus ve valgus alignmebti icin guvenilir degildir.

AP aks, posterior olarak PCL in latr siniri ve ant olarak pat olugun en derin kismi ile tanimlanir ve yuksek oranda sabittir degisnez. ve daima kalca, diz ve ayakbleginden gecen alt extr.yi bisekte eden median sag plan icinde daima uzanir. eklem yuzeyleri AP axa dik rezeke edildiginde onlar AP plana  diktirler ve flex ve ex t arki boyunca bu planda normal olarak fonksiyone olabilir.

VARUS DEFORMITE;

Dizin med stabilitesi komplex bir konudur ve flex ve ext da farkli davranislar gosteren lig.leri etkiler.

deformite ve osteofitlere  bagli m gelen kontraktur ve gerginkik bu lig yapilarini esit olmayan bir sekikde etkiler ve varus ve valguscalignmenti icin k yuzeyleri  duzgun olarak rezeke edildikten sonra  siklikla flex veya ext.da farkli derecelerde sikilik veya gevseklige neden olur.

alignment kandmarklarinin bozulmasi da flexe ve extende pozs larda varus ve valgus alignmentinin farkli omasina neden olabilir ve diz boylece flex ceyacextun herbirinde  stabiliteyi etkileyen med stabilize edici komplex kisimlarinin ayarlanmasini gerektirir.

eklem yuzeyleri fkex ve ext da  normal varus veya vakgus alignmentini kurmak icin  bir kez dogru olarak rezeke edildi mi trial komponentler insert edl ve lig fonks,u flex ve ext da degerlendirilir,

lig,ler gerbir pozs.da onlarin fonks.una gore fevsetilirler.

MKL (derin ve yuzeyel tabakalar) genis bir band yoluyla medial epikondiker sagata tutuhur,  post oblik kismi  medial tib flare uzerinde post olarak spread olur ve ext da sikilasir ve SMBRN rebdonunun jikifina inkorpore olur. lig komplexinin ant kismi med tib flare boyunca ant olarak uzanir fleksd a sikilasir ve ext da gevser. post kapsul flex.da fevsektir vesadece  full ext da sikilasir. bu bilgiden dizin med lig oz yapilari asiri sikiligin bulundugu pozs.a gore tek tek duzeltilir. flex da uygubsuz med lig tensionunu duzeltmek icin MKL in ant kisminin releasi, eks.da uygunsuz med lig tebsionunu duzeltmek icinposterior med kapsulmve MKL in post oblik kisminin gevsetilmesi yapl. flexionda kalan herhangi medial sikiligi fuzeltmek icin PCL in releasi yapl.

 

 

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 4)

PCL flex da onemli bir sekondervarus ve valgus stabilizerdir. ayni zamanda MKL in yoklugunda ext da onemli bir medial stabilize edici bir struktur olarak fonksiyon gorur.

MKL, post kapsul, ve PCL  in ant ve post kisimlarinin farkli fonksiyonlarinin anatomik teneli kismen calisiljistir. MKL MFC e 1.5 cm genisliginde bir band yoluyla tutundugundan ve MKL in ant ve oost oblik kisimlari med tib flarede cok daha genis bir yuzeyi caprazlayarak gectigi icin herbirinin fonksiyonu flex ve ext da ayni degildir. diz flekse olurken MKL in post oblik kismi gevser ve ant kismi sikilasir.

diz full extendeyken post oblik kismi sikilasir ve ant kismi daha az aktif olur. diz flexinundacpost kapsul erken slackens ve normal olarak flexe dizde varus ve valgus stabilitesi uzerinde etkiye sahip degildir.

PCL de onun med ve latr condyler yuzeykerden mesafesinden dolayi normal dizde bir varus ve valgus stabilizer degildir.

deformite ve osteofitlere bagli m.gelen kontraktur ve gerginlik bu yapilari esit olmayan bir sekilde etkiler.ve k yuzeyler varus ve valgus alignment icin dogru olarak rezeke edildikten sonra siklikla flx ve ext da farkli derecelerde sikiliga ve gevseklige neden olur ayrica alignment landmarklarin bozulmasinin alignmentda hatalara neden olmasindan dolayi varus ve valgus alignment flexe ve extende pozs larda farkli olbl. ve flex veya ext un herbirinde stabiliteyi etkileyen medial stabilize edici komplex kisimlarinin ayarlanmasi gerekir.  tum bu nedenlerden dolayi ligler flex da ve ext da farkli olarak fonksiyon gosterebl. ve TKA den sonra lig dengesizligini duzeltmek icin sadece extda release guvenilmez.

cerrah birkez hangi liglerin kontrakte oldugunu belirledimi  sadece siki olan  lig leri gevsetme ve olmayanlari oyle birakmakla sinirli releaselar yaplbl,

MKL in ant ve post kisimlarinin, post kapsul ve PCL in  farkli fonksiyonlari

flex ve ext da acikca belirlenebilir. TKA den sonra dogru olarak aligne edilen  ve sadece flex da medial olarak siki olan bir diz de once MKL in ant kisminin releasi yapilmalidir. bu hem flx hem ext un herikisinde stabiliteyi saglamak icin post oblik kismi intakt birakir.

TKA den sonra sadece ext da siki olan dizler de once MKL in post oblik liflerinin releasi yapilmali. eger ext da medial kontraktur devam ederse post kapsul release edl. bu prosedur dizi stabilize etmek icin MKL in ant kismini intakt birakir. PCL releaseinin sonuclari eger full MKL , MKL in post oblik lifleri ve post kapsul releasi yapilmissa ve eger PCL release edilmisse dizin major destabilizasyonu nu gos. calismalarda herbir koll lig release edildikten sonra varus ve valgus ve hem de rots el stabilitenin herikisinde PCL in major rolunu gos.

MKL in full releasini ve med kapsul releasini gerektiren dizler hem valgus ve hem de rotsel stabilite icin yuksek oranda PCL e baglidir.  major varus deformiteli dizlerde PCL in sakrifiye edilmesi nadiren yapilmali baska care yoksa.

VALGUS DEFORMITE;

Alignmebtin duzeltilmesi ve Eklem yuzey deformitesinin eliminasyonu cok guc diz vakalarinda dahi modern instr lerle saglanmaktadir.

DF al  yuzeyin AP aksini veya femurun epikondiler aksini  kullanarak fem komp,in rots el alignment prob i elimine edl. ve valgus dizde lig balansina rasyonel bir yaklasima kaldirim tasidir.

valgus acisi icin referens hatlari olarak femur ve tib nin santral axlarini kullanarak  frontal planda yuksek oranda reproducible alignment saglar. DF rezks icin refrns noktasi olarak MFC in distal yuzeyini kullanmak med lig ler ve patellaya gore dogru pozs u sagliyacaktir. bu patellar oluk, IC noc ve condyler yuzeylerin dogru pozse oldugunu temin eder.

dogru alignmentta yuzeylerle lig balansi flex ve ext da dogru balans icin rasyonel bir yaklasim gerektirir.

flex arki boyunca latr stabiize edici yapilarin fonks larinin etkilerinin degerlendirilmesi bu yaklasimi formule etmek icin bir temel sarttir. normal olarak diz hem med hem latr olarak her ikisinde de full ext da flex dakinden daha sikidir. ve dizin son 30

derece ext.u fem yuzey uzerinde tibianin extr.rots.u ile basarilir.

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 5)

LKL hem flx hemde ext un her ikisinde stabilize edici bir yapi olarak bakl. ve valgusxtbikize edici etkisi kadar rotsel stabilize edici etkiyecde sahiptir. popliteus tendon komplexi de hem flex hem de ext da pasif varus stabilize edici etkiye sahiptir. fakat femur uzerinde tib nin ER stabilizasyonunda daha belirgin role sahiptir.

bu iki yapi hem flexda hemde ext.un herikisinde lateral olarak asiri siki bir dizde releasei uygundur.

ITB diz ext edildiginde eklem yuzeyine dik ligndadir ve buyuzden diz ext edildiginde latr dizxstabilitesine katl.,fakat diz  90 derecey flx edildigonde ITB eklem uzyine paraleldir ve dizi varus stresine karsi stabikize edemez. latr post kapsuler yapilar sadece full ext da sikidirlar ve diz flexe edildiginde slacktirlar.

post kapsulveya IT bandin herbirinin  releasei sadece ext da latr olarak siki bir diz icin rasyonel bir temele sahip olacaktir. flexe pozs da latr diz stabilitesi uzerinde herbirinin  releasei cok az br etkiye sahip olacaktir.

boylece TKA den sonra hem flex da hem deext da ltr olarak siki olan bir diz LKL ve popliteus tendonunun leasi ile hemen hemen tamamen duzelecektir. flex da latrcstabiliteyi etkileyen baska yapi yoktur  leasi flex da ltr lig kontrakturunun etkilerini duzeltmek icin gerekli olan hersey bu yuzden bu iki yapinin releaseidir. ancak ext da ITB ve latr st kapsul effektif latr stabilizerlerdir ve release ihtiyaci gerekebiir. flex ve ext da siki latr yspilarla basliyn dizler popliteus tendonu ve LKL in relesindan sonra ext da latr sikiligi duzeltmek icin daha fazla cslismalari gerekecektir. ITB kolaylikl degerlendirolebildigi icin  eger diz ext da latr olarak siki kalirsa sonraki latr release edilecek yapidir. eger ITBin releasindan sonra diz hala siki olarak kalirsa o zaman post kapsul  latr lig sikiligini duzeltmeyi tamamlamk icin release edlbl.

ext da diz stabilitesi iyi diz fonks icin mutlak olarak gerekli oldugu icin  bu iki diz extensiyon stabilizerinin (ITB velat post kapsul) sadece son care olarak release edilmelidir.  eger onlar flx da latr laksite test edilmeden once gevsetlirse o zaman crucial extens diz stabilitesini saglamak icin yapacak hic bir sey kalmayacagondan  o zaman flex da lig balansin saglamak  icin  LKL ve popliteus tendonu  release edl.

dizin latr tarafinin deformitesindeki farkliliklara iliskin muhtemel nedenler icin bazen trial implantlar insert edildikten sonra veya rensionler uygulandiktan sonra dizxsadece ext da siki olur. bu vakalarda LKLve popliteus tendonu relee edilmemel fakatcsadece ITB ve lat post kapsul lig dengesini sagamak icin release edilmelidir. seyrek olarak valgus dizler lig imbalansi ve deformiteyi yeterli olarak duzeltmek icin tum latr statik stabilizerlerin duzeltilmesi gerekecektir. bu vakalarda biseps fem kasi, gastroknemius kasi ve derin fasya kapsuler iyilesme m glinceye kadar dizin latr tarafi icin destegi sagliyacaktir.

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 6)

* sementli fiksasyonun anahtar noktalari;

1- uygun endikasyon

- beklenti ve sonuc arasindaki misnatch icin hazirlikli ol

- preop donemdeki aktivite kisitliliklarindan emin ol

 

2- preopr planlama;

-femurun mekanik aks x-rayi

-standing kalca-ayakbilegi x-rayi gerekebilir

3- yaklasim

- daha onceki insz.a respekt

-expojuru iyilestirici

-quad turn down/snip

-tib tubcle osteotomisinden biri ile rahatlayabilir

4- lig releasei

- k.kesilerinden once lig.leri dengele

- PCL i rezeke et

5- Alignment

-IM instr.leri kullan (onceki THR veya fx u arastir)

-EM guidelarla kontrol et

6- dogru k kesileri;

- kontrol et ve gerekirse  kesileri revizit

-uygun totasyon

- thou shalt not varus

- floating tibial trialin finalize rotasyonu

7- iyi sement teknigi;

- sklerotik k.i drille

-femurda IM acikligi plugla

-pulsatil lavaj

-her uc komponenti simultane sementle

-stemleri sementle

-sementi, prostetik posterior fem kondillere uygula

-loose sementi cikar

 

SEMENTSIZ DIZ  ARTROPLASTISI

sementsiz fixun amaclari;

-sementin dezavantajlarini elimine etmek

- sementli dizaynlardakinden daha iyi /ona esit fix elde etmek

- gelecek icin k stogunu korumak

- sementli olandan daha dayanikli sonuclar elde etme

 

* Ingrowth biyolojisi

1- porus coating

- ti/cocr olbl (bir metal/coatingin digeri uzerinde oldugunu destekleyen veri yok)

-fix icin substrate

-beadlar/fiber metal olbl

2- k.ingrowthun determinantlari

-50 ve 500 mikrometre arasinda pore sizei

-partikl inconnektivitesi

implanta beadlarin atasmanini guclendirir

-implantin konak k .e intimate kontagi

-minimum IF hareketi;

- postop 4-6 hafta kritik peryod

-150 mikrometreden fazla hareket fibroz ingrowth la sonuclanir

- immediate postop peryodda rijit stabilite gereklidir.

3- komponent dizayni;

a- fem komp;

box like konfgrs inherent stabilite verir

distal olarak luglar / pegler tilt ve rotsu onler

b- tibial komp;

fem dan daha problematik

kompressif ve shear kuvvetlerin kombnsu

metal vacking gerekli

sentral stem uzerindefinler cruciate

PC periferal pegler sheara karsi en iyidir.

3- Patellar komponent;

tum poly komp ler sementle replase edl

unique kuvvetler (>6xBW) ve ekzantrik yuklenme

4- k ingrowthunu modifiye edenler

a- stimulasyon

fx iyilesmesini stimule eden herhangi bir sey

k greft ve benzer substitutler

eniyisi otogreft

BMP/PDGF

b- inhibisyon

fx iyilesmesini inh eden herhangi bir sey

radyasyon

nsai ler

kanser kemoterapotik ajanlari

5- fixasyonun dayanikliligi

 

 

 

 

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS 7)

PATELLA;

-PF kompllar %1-50 arasinda degismektedir.

-tum TKA lerinin %50 sinden sorumlu olabilir.

-erken TKA dizaynlarinda PF resurfacing yok (unikondiler,duokondiler,geometrik ve GUEPAR)

yuksek oranda ant diz agrisi(%40-58)

probkemin ustesinden gelmek icin ant flange eklendi.

-tartismalar  PF yuzeyin wisdomu etrafinda surmektedir. ozl.le bildirilen sayisiz kompllar nedeniyle;

1- pat sblx

2-pat fxleri

3- impl gevsemesi

4- pat komp yetrszi

a- metal backed

b-tum poky pat sekil konulari

5- PF clunk sendromu

6- ext mek rupturu

 

PF anatomi/fonksiyon/kinematikler;

7 faseti var. latr faset en genis.

 

pat nin kontakt sahasi diz flexunun bir fonksiyonudur.

*patnin diger fonksiyonlari;

-moment kolunu artirmak ve kuvveti sentralize etmekle etkinligi artirma

- dusuk friksiyonla eklesen yuzey saglama

- fem kondilleri travmadan koruma

- dizin iyilesmis kozmetik gorununu

 

PF KOMPLIKASYONLAR;

A- SBLX

1- sonuclari;

-diz agrisi

-artan kontakt stressler

-artan komp yetrsz.i

-artan pat fxu

-artan revizyon

2-etyoloji

-yuksek valgus (>7) veya

yuksek Qacisi

-siki latr retncl

-asimetrik pat rezeksiyon

genellikle cok fazla pat rezeke edl

medial ridgeden 8-10 mm cikarilmali

- femoral komponentin malpozsu;

femoral kompleri epikondiler axisle ( ki o post kondiler eksene 3-5 derece ER e dir)paralel yerlestirmek kritiktir.

-eger fem komp dogru yerlestirilmisse pat nin kalinligini restore ederken medialize dome pat.pozsun normal medlatr pozsuda yeniden saglar.

full dome pat kompin sentralizasyonu pat yi med olarak sift eder. latr yapilari sikistirir ve med retnclu gevsetir  ki bu med pat tiltin nedenidir.

-tibial komp malpozs.u;

IR dan kacin

tib tubclun med siniri boyunca tib komp.in center noktasini tib ant cresti ile ayni hatta align et.

(tib .komp malrotasyone terlestirildiginde tib ve fem komp lerin congruensi nedeni ile ER a zorlanir. bu Q acisini artirir. ve pat instabilite icin potansiyeldir.tib crest ile ayni hatta  tib tub in med siniri ile tib komp align olmalidir)

B-  PATELLA FX. LERI

-insidensi  0-15-20

-etyoloji

a- AVN;

1- median PP artrotomi ve LR in etkileri

2- fat pad ve latr mens exizyonu inf latr genikulate arteri sakrifiye edebilir

3- iyi bir tendon/fat pad kan destegi LR le bile AVN u onlemede yeterlidir.

b- pat sblx

c- eklem hatti elevasyon

d- PF eklemlesmenin overstuffingi>siki PCL ye yolacar>sinirli flex.a yol acar.

-tedavi;

a- nondeplase= nonopr

b-deplase fx, extensor lag yok= non opr ted = gerekirse fec patellektomi

c- deplase fx + extensor lag= operatif ( genellikle patellektomi)

 

C- IMPLANT GEVSEMESI

- insidens; %06-%1.3

-semli tum poly komplerle ihmal edilebilir bir probdir

 

D.PARELLAR KOMPONENT YETRSZI;

- genellikle metal backe bagli

-tum poly komple deformasyon siktir fakat tetrszi artirdigi gorulmemektedir. gercekte kontakt stress profilleri iyilesebl..

 

E-PF CLUNK SENDROMU;

en sik impingement sahasi fem kompin antsupICN sahasidir. ikinci olarak overhanging pat komp imp.e neden olbl. diz ext.a getirildiginde fibroz nodul fem komp.in ICN sahasina kilitlenir. daha ileri ext la nodul aniden pop eder ve ICN den proks olarak  uzanir. hasta bu esnada clunking duyusu alir.

 

F- EXTENSOR MEKANIZMA RUPTURU;

1. nadir

2. gebellikle 3 durum olarak gor

kronik hasta > sp ruptur

cok aktif hasta > travmatik

diz cerrahisi sonrasi ACL/TKA

3- kacinilacak seyler;

a- proksimal realignment (V-Y);

kotu lateral release

b- PT avulzuyon

c- patellektomi

4- rekonstruksuyon;

allogreft kotu gorunuyor

ST / gastrok flap (canli doku) muhtemelen daha iyi

- PS dizaynlarla birlikte daha sik

-patella baja; fem komp.lerin keskin ant nocu da bir faktordur

-tedavi;

a- baslangicta nonopr(¥ steroid)

b-eksizyon;

1. artroskopi

2. acik artrotomi-+patellar komp revizyonu eger gerekirse

 

 

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS10)

 

PAELAYI RESURFACE ETMEMEK;

taraftarlari; patella resurfacingi ile  4-50 oraninda PF iliskili kompl.lar

selektif resurfacing PF kompllarin sayisini azaltblir.

karsit olanlar; iyi aligne sem.li tum poly pat komplerle PF kompllarin orani %1-5 dir.

unresurface bir pat ile iyi gidecegi tahmin edilemez.

* GERCEKLER;

Barrack ve Bourne un callari karsilastirilabilir.

Barrack 30 aylik F/U

diz skorlarinda, hasta tatminkarliginda farklilik yok. bilateral hasda tercic berrak degil.

unresurface patellalarin %13 u  ant diz agrisina sahip.

resurface patellalarin % 7 si  ant diz agrisina sahip.

unresurface patellarin  10 u daha sonra resuracinge gitti. bunlarin  80 de agri azaldi.

preopr ant diz afrisi, obezite ve preopr kondromalazi  greydi  postopr agri ve fonksiyonun iyilesmesinde belirleyici degildir.

BOURNE

100 AMK diz

%4 gec resurface ferekti

resurfacing olmayan haslarda 2 yilkik F/U da daha az agri

oneren cerrahlar, resurfacing etmeneye acik kalmali

FELLER

unsurface patella ile daha iyi merdiven tirmanma

vizyonda ve diz skorlarinda farklilik yok

BOYD

resurfacing ile  %4 kompl ve unresurfaxe ile %12 kompl

OZET;

1, sem.li tum poly patela ile modern PF resurfacing %5/ daha az kompl oranina sahiptir.

2. patella resurface edilsede edilmesede  5-10 ant diz agrisi bul

3. bir unsurface patella ile iyi giden birinde basari olarak obezite,preop kondromalazinin gradei ve ant diz agrisinin mevcudiyeti le iliskili oldugunu belirlmek guctur.

4. unsurface patellalarin %10 u 5-7 yilda resurface edilecektir.

ONEMLI PF TEKNIK PRENSIPLERI;

A.FEM KOMPONENT;

1. post kondiler aksa referensla 3-5 der ER e, epikondiler eksenle ayni hatta

2. lateralizasyon ( fem kompin med yerlesimi latr retnkl yapilar uzerinde tensionu artirir ve pat instabilite/anormal pat plastik asinmaya predispoze eser.

3. kullanacaginiz fem komp.in antomik/simetrik olup olmadigini ve herbirinin implikasyonlarini bil

B- TIBIAL KOMPONENT

1. internal rotasyone etne > tib kompin  apexi , ant tib krestle ayni hizada   tib tubklun 1/3 midline ile aligne olmali

-tibianin post sinirlari ile align etme

-varus/valgusdan kacin

PATELLAR KOMPONENT;

-kalinligini olc ve 1-2 mm icinde yeniden olusturur

14 mm in altinda resurfacing tehlikeli

-medialize et

-rezeksiyon teknikleri

testere/reamer

inset/outset

sementle fixe et

metal backingden kacin

D-LATERAL RELEASE

1 use sparingly

2. teknik > inside > en azindan patellaya 2 cm posterior

latr sup genikulate artere dikkat

rektus tendonundan kacin

yapmadan once turnikeyi dusur

rule of no thumbs in guvenililirligi

 

 

SIK YAPILAN HATALARDAN KACINMA;

1-Onceden bir torsiyonel anormallik;

duzeltilmeyen bir intoeing, kalcada ER la duzeltilir. burada ayak genel pozs termlerinde normal gor. extremite bowed gor. xrayler bowed femur, varus diz ve post pozs.e fibulayi gos bunlarin hepsi ERe bir dizin gorunumudur. kalcada trok minor un daha belirgin olmasi da femurun ER unu gos.

bunu ted etme hakkinda great oneriler yoktur. femur,  instr ve pp zamanida notral rotsda tutuldugunda distal k sel deformite gor.u genis oranda kaybolur. alignment def si cok buyuk bir problem gibi gorunmez. ve prob.in ne oldugu dus. ancak rekonstr diz /alt extr onun ERe pozsa gider ve varusdefr.nin rekurrensi gor. nihai cevap dizi straight ahead tutmak icin DF ve PT ost.ler gibi double osteotomi olbl.

olasilikla daha pratikgelecek duzenlemeler  prostetik fem komp.nin  relatif olarak IR u  ve tib tubclin medializasyonu ile kombins da Gerry Engh’in  varus ted icin  yeni med epikondiler osteotomisinin kombnsu olbl. ancak bunun hepsi far-out gornbl. bu o kadar seyrek bir durum degildir ve ted etmenin potensiyel gucluklerini anlasilmalidir.

2- Cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken gercek deformite;

bu defr LSLE grafilerinde alignment ve pozse etmekle degil fakat tension stress muayenesi ile indike edl. onem; konstrainti planlamada  ve erkenden yum d releaseine atlamada degildir.

 

 

TURNIKE;

fem pop bypass olanlar

asiri kotu arteryel dolasimi olanlar da cok asikar kontrendks bul.

 

ilave zamanlari degerlendirme;

-cok kotu kardiak output lu hasta

DIZ ARTROPLASTISI (AAOS11)

ONEMLI PF TEKNIK PRENSIPLERI;

A.FEM KOMPONENT;

1. post kondiler aksa referensla 3-5 der ER e, epikondiler eksenle ayni hatta

2. lateralizasyon ( fem kompin med yerlesimi latr retnkl yapilar uzerinde tensionu artirir ve pat instabilite/anormal pat plastik asinmaya predispoze eser.

3. kullandiginiz fem kompin  anatomikveya simetrik olup olmadigini  ve herbirinin implikasyonlarini bil

B-Tibial komponent;

IR e etmekten kacin > tib komponentin apexi tib tubcl ortac1/3 u ile, ant tib crest boyunca align edilmeli ( tibianin post sinirlari ile align etme)

2. varus/valgusdan kacin

C- PATELLAR KOMPONENT

1. kalinligi olc ve 1-2 mm icerisinde olacak sekilde yeniden olustur

2. medialize

3. rezeksiyon teknikleri

saw reamer

inset vs outset

4. fixasyon > sement ( metal backingden kacin)

D- LATERAL RELEASE

1. use sparingly (%10-20)

2. teknik > inside > patellaya en az 2 cm posterior da

a- latr sup genikulate artere basi

b. rektusctendonundan kacin

3. yapmadan once turnikeyi dusur

4. rule of no thumbs in guvenilirligi

 

 

DIZ ARTROPLASTISI(1)

PREOP.PLAN;

iyi bir hik. ve FM alinir.  standing AP en onemli grafi. (cerrahi sirasinda k.kaybinin olup olmayacagini ve bu k. kaybi icin augmentsyon gerekip gerekmeyecegini belirlemeye imkan tanir. (etkilenmeyen plato seviyesinde tibia uzun hattina dik horiz. bir hat cekilerek k. kaybinin miktar belrln.)(maks.yuks.kaybi plato yuksekligini normal plato yuksekliginin 15 mm.den daha az azaltiyorsa sps.degerlendirme gerekmez.

AP grafi; ayrica dizin med veya lat.de mevcut olan sblks/yada lig.laksiteyi degerlendirmeye yarar.  ayrica osteofitlerin size ve pozs.u belirlenir.

lat.ve pat.grafileri de aln.(pat.grafi pt.daerozivdeg.lerve incelme olup olmadiginigostermede onemli. OZL.LE VALGUS dizlerde sik.

lat.grfi daha onceki osteotomi vra artr.prosedur nedeni ile PATLLABAJA varmi bakl.

daha onemlisi dizin post. komp.da genis osteofitler varmi bakl.

rutinde kalcadan ayakbilegine film almak gereknez. 17 inch kaset yeterlidir.

 

daha onced en kalc ve altextr.ye ait cerrahi islemler veya travma hik.si varsa bu sahalar incelenir. (teshis edilmeyen k. pat.sini ekarte etmek icin)

onceki insz.larve skar  preop. planlamada onemli.

yeni insz.u  onceki insz.larla inkorpore etmeye calisilir.  ant.med.insz.la inkorpore etmek mumkun degilse yeni insz.u oncekinden cok uzakta yapmak daha pratiktir.

paralel insz.lardan kacinilmilodir. diz etrafinda  onceden iki longtdnl.insz.varsa daha uzun olan sec.

 

 

 

DIZ ARTROPLASTISI(2)

 

Trial reduksuyon; osteotomiler tamamlandiktan sonra ICsaha, eklemin post.yuzu ve diz etrafindan yum.doku debrisi ve osteofitler cikarilir. trial redc.yapl. teorik olarak dist femrdan cikarilan kemik miktari protezin dist femoral kompn.tinin kalinligina ve proks. tibiadan rezeke edilen k. miktari replase edilecek tib.platonun kalinligina esdegerdir. sonuc olarak ilave dengeleme gerekmez. fem.komp. distal femur uzerinde yerlestirilir ve herhangi toggle olmadan sikica fit edilir. protezin fem. kmp.ni insert ederken condillerin splitlenmesini onlemek icin yeterli sizeda ICboxa sahip olup olmadigina dikkat edl. eger cok fazla rezs. varsa kondiler boyut 1mm kadar genisletilmelidir.

fem.komp.daha sonra distal fenur uzerine ve tib platoda tib.yuzey uzerine yerlestirilir. fleks ve eks.ile tib.plato distl femrla dogru alignm. icerisine kendisni rots.e etmeye egilimli olckdr.

varus ve valgus stress uygulamakla diz stabilitesi. ve tib.insertin uygun kalinligi  belirlenebl. ciddi preop.varus defr.si ile preop. dizin latr.tarafinda birmiktar gerginlik olbl. bu lat. laksitenin asiri olup olmadigi hakinda karar vermek gerekir. otor; genelde tam valgus alignm.e , guvenli MKL sahip oldugu surece ve diz trackingi iyi ve eks.da guvenli hissediyorsa 1kac mm. latr. laksisiteyi kabul eder.

Eger preop.valgus defr.si ve MKL de birmiktar gerginlik varsa otor; med.laksteyi kabul etmez. MKL de tensionu saglamak icin latr.kaps boyunca siki yapilari gevsetir,

tib.plato uzerinde protezin

tib.komp.nin rots.u simdi kontrol edl. eger tib.komp.IRe ve tib tubcl bu kompntin ortasina eksternal ise burada patllayi sblkse veya dslk. etmeye bir egilim olacaktir.buyuzden komponenti n orta kisminin  direkt pat.tendon altinda uzanmasi icin tib.kompn.i ERe etmek onemlidir.  (tib.kompn.in ERunu onlemek onemlidr) genel bir kural olarak ;  tib.trayin merkezi tib.tubcl.in med.1/3 u uzrinde aligne olmalidir. tib.komp.ninyeterli ERunu saglamada en sik hata dizin PL kosesinde kotu ekspjurdur. bu kosede fem.kondil ntib.traya karsi  itmesi ve onu IRa cekmesi  bu hatayi olusturur. bu yuzden iyi ekspojur ve tib.nin PLkosesinde ekspojura dikkat etmek yeterli rots.u muhafaza etmede onemlidir. uygun rots.da tib.plato uzerine yerlestirilen tib.tray ile bir sentral drill tib.platoya yerlestirilir ve protezin tib.stemi icin aciklik olusturmada broach kull.

daha sonra pat. stabl.kontrol edl.diz fleksa alinirak pat.nin santral olarak tracki nden eminolunur. eger fem.komp.in rots.u uygun ise patella ICN da square olarak yerlesir. diger deysle eger retncl.latr. olarak cok siki ise patl.tilt olmaya veya dslk olmaya basliyacsktir. ve latr.relase gerekir. otor; bunu full eks.a dizi almakla, pat. uzerinde ant. olarak cekmekle ve latr.retncl.uzerinde siki ypilari hissederek karar verir. relasi stageli olarak yapar. once siki kalinlasmis sinvyum bandlarini cikarir ve daha sonra latr.retnc.un distal kismini  cikarir. gerekirse stageli olarak daha proks e  ilerletir.

Komponentlerin fiksasyonu;

prtz.in kompnt.leri MMAla sementlenir. kompnt.leri sementlemek icin k.i basincli olarak irrige eder vek.i  tanamen kurutur.

sem. hamur kivamindaki iken parmakla tibial yuzeye bastirarak yerlestirir.

tibiaya tib.kompon.in trayi terlestirilir veplato altindan ekstrude olan  asiri sement  trimlenir.

ant.fem.flangea ve fem.komp.in geri yuzeyine sementledikten sonra fem. komp.i yerlestirir. tib.plato uzerine once trial tib.platoyu terlestiriyor. ve dizi yavasca ekstende eder. sement iyice terlesir. diz ejs.da tutuluyorken pat.kompn.sementlenir. diz flks.a alinir.tib.trial insert cikrl ve gercek tib.komp.tray uzerine yerlestirilir.

KAPAMA;

Diz copiusly irrige edl.

quadr ve med.retncl.icin 1 vicryl kull.

SCd.lari dikkatli kapstir. cok siki suturler yagnekrozu ve yara iyilesme prob.i olusturur.

 

DIZ ARTROPLASTISI(3)

POSTOP.TED;

Otor 3. gun har.e basliyor. son zamanlarda yara iyilesmesinden endisesi yoksa CPMe aliyor.

3. gunde akt ve pssif har.lere basliyor. ve ilerletiyor.

6 hafta crutch

6 haftadan sonra cane le yurur

10-12 haftada nornal akt.lerine doner.

9-12 ayda  full iyilesme mg.

ort ROM  115 derecedir.

KOMPLIKASYONLAR;

Direk cerrahie iliskili 5 kompl.vardir.

1- malalignment; belirgin malalignm. artmis asinmaya ve protzin gevsemesine yol acar.

2- patellar subluks.la birlikte olan malrotasyon;

TKA ni takiben yeniden cerrahi fereken vakalarin %50 sinden fazlasinda pat.prob.nedeniyledir. pt.sbls veya dslk belirgin bir problem olbl. sabit patl. traking saglamada enonemli yol, post.distal fem,da osteotominin dogru rotsunun onemininkavranmasidir. Med.post.fem.kndil latr.dan daha uzundur bu nedenle protezin fem komp.ni ERda yerlestirmek icin bu kondildendaha fazla rezeke edilir.

ayrica ant.patellar flangi , ant. fem.korteks seviyesinde pat.retn.uzerinde asiri tansiyondan kacinilir. buda patellanin dslk olmaya egilimini azaltacaktir. bu detaylara dikkat edilirse lat.retn.releasi ihtiyaci %10 dan z olur.

3- yetersiz fiksasyon nedeni ile gevseme;

cerrahi teknige iliskili bir uzun donemkompl.dur.

sement fiks.da pulse lavaj irrigs.la yeterli k. hazirlama gereklidir. dogru alignmentda onemlidir.

4- PT avulzuyonu;

potns.dizasterdir.  tib.tubcle PT atasmaninin korunmasi opr.da ve rehbl. syresince onemlidir. yeterli ekspojur elde edilmeden onedizi hiperflkse etmeye egilim vardir bu da PT u avulse edecektir. yine eger yeterli ekspojur elde edilememisse tib.platonun lat.sinirini cekenbir hohman retraktor PTu avulze etmeye egilimli eder.  yeterli eksp bu kompl.u onler. ayagin ERu tib.tubc.u de ERe edecek ve  PT da rensionu azaltacaktir.

5- yara iyilesmesi;

suturlerin cok siki atilmamasi onemli.

 

 

 

 

DIZ ARTROS-ARTROPL (PED-BUG)

Diz eeks.da portalleri yapti.

Suprapat.sup.medial portali her zaman kullaniyor. (pump icin)

irrigasyon icin yuksekligi ayarlanabilen aski kullaniyor.220-230cm

turnike koyuyor ama slslrmiyor, pump kullaniyor. 3 yollu irrigasyon tupu var.

portal yerlerini once 1% lidokain epinefrinli inj. ediyor.

kartilaj ve yum. d. debridmanini arthrocare arthrowound ile yapiyor.

 

2- Bucket Handle yirtik icin cift igneli sutur kullanilarak 5-6 sutur atildi.

Lateralden 5 cm. lik cild insizyonu ile kasule kadar acilip mini acik onarim yapildi. Suturler kapsul onunde baglandi.

3- med mens orta /post 1/3 kavsakte vertikal red-red zon yirtik

concept zone sps kanul

2-0 tycron ve 2-0 PDS (maxon)

medial insizyonla 5-6 vertikal sutur

1- BUGBEE ALLOGREFT TRANSFER

MFC ortasinda fokal  kik defekt

diz 90 flexda masada

uzun am ins

lezyonun ortsina guide

uzerinden yuvarlak cutterla kes

arkasindan hekzagonlle ream iyor

n>s>w>e    kenarlari isaretliyor

allogreft femur aletine sikistiriliyor

ayni sizela ayni yerden ok k i oyuyor ve northunu isaretledikten sonra cikariyor

eliyle basarak sonra kompres ortu koyup uzerinden cakarak fit ediyor

 

Suplat portal ;pump icin pressure-sensing kanulun yerlesimi icin kull.

sup.lat/sup.med portal, extdan flexa ROM sirasinda PF eklemin congruensini degerlendirmede kull.

diz eksda medial parapatellar plika dizlerin %50-60 inda gor. genisleme/kalinlasma  %20 bul.

Patella eklem yuzleri skopun yukari bakan pozsu ile gor.

OSTEOTOMI (DISTAL FEMORAL VARUS)

Malalignment nedeni ile osteotomi yapildi.

Daha once patellar dslx. nedeni ile paramedian insizyonla yum. d. ameliyati yapilmis. (10yas civari)

ACUFEX OSTEOTOMI SETI

Lat. insizyonla girilerek femur suprakondilerinden skopi kontrolunden once distal 1 . guide teli gonderildi. 2,ve proks. guide teli icin aci ayarli parcalar ile ve drill gecisi icin uygun deliklerinden kemige fikse edilen tel gecirildikten sonra 2,tel delikten gecirilerek aci veriliyor. yaklasik15-20 derece aci verebiliyor.(tabani lateralde) k-tellerine paralel kendi cizili ile medial kortekse kadar malletle ostetomize edildi.

Ortasinda aciyi koruyan kemik bloklu T plagi 6 delikli 3 u Tnin transvers kismindan kalin kanselloz vida. gonderildi.

Aradaki bosluga CaOH Demineralize k. matrix (allomatrix) dolduruldu.

DIZ ARTROPLASTISI

* z ekartorler, sivri uclu hohman ve PCL retraktoru ve noca gecen lever ekartor

2- Zimmer ATS 1500 turnique system

revz

tib 12×125

femur 14×150

moreland knee instrumentasyon

5-pedowitz

9 gun once PT rupturu

knee immobiizerinda

midsubstance yirtik

2 no ethibond  la  her iki kisma kilitleyici suturleri attiktan sonra 1 no panacryl le ortadan yine reinforce etti. once etibondlari sonra panacrylleri bagladi. sonra tib.tubin altindan heriki kortexi gecen drill acip buradan da 2 panacryl suturu birlikte gecirip diz 80 derece flexda  suturleri figur yapip diger uclarini quadr tendonunun distal tutunmasindan patella sup polu yukarisinda figureof eight olacak sekilde gecirdi. 90 derece flxla oldukca gucluydu.

10 gun immobilizerda tutacak. sonra aktif flex ve pasif extensiyon yaptiracak 6 hafta yuk verdirmeyecek.

diger tarafta asil tendon rupturu var orayi konservatif CAM walkerda eqinde ted ediyor.

6- bptb acl rekonstru;

1- yuksek AL ve dusuk AM portal

2-diz hafif flexda greftte kesiyi ince testere ile yapip cikarmadan tibiada 3 drill patellar blokta 2 drill yapiyor

4-mikrofx aleti

5-looplu sutur

masanin ayagi bacaktan flexda

3-74 y da male OA

1 yil oce sag TKA

ROM 5>120

DFA =8

PTA=4

PCL sacrifiye

DEPUY

Midvastus

Tib med sleeveni cizille kaldiriyor

Patella kenarini bicakla serbestlestiriyor

femur tibiaya gore posteriorda (diz 90 derece flexda alinan lateral grafide)

PCL sakrifiye TKA

johnson and  johnson

 

 

 

 

 

 

 

 

DIZ ARTROS-ARTROPL (PED-BUG2)

44 y da female, RA bilateral knee artrit

sag TKA

Diz icin farkli ayak tutma sistemi

alta naylon ortu turnikeyi sariyor

bacak ortusu ici stockinetli uyluga kadar geciriyor

siki bandajla diz altina kadar sariyor

diz ustunden bacak ortusunu kesip marking penle isaretliyor

ayak 2 mt i gosterecek sekilde tib crest boyunca hat ciziyor

buraya steridrape sariyor

ortunun her iki tarafina plastik bagler icine koter kutusu ile birlikte

bir havluyu 4 kat edip her iki ucunu camasirklempi ile tutturup butun irrigasyon suction sistemlerini buna capraz sekilde tutturuyor

steril esmarkla turnikeye kdar sariyor

diz flexda insizyon

yag dnu medial tarafta iyice siyirip

VM in en alt liflerinden midvastus yaklasim

dizi ekstansiyona aliyor

retropatellar fatpadi iki taraftan eksize ediyor

patellayi everte edip dizi flexa aliyor

kalin reig, z ekartor, acili hohman ve PCL koruyucu ekartor

fem kesiler de ER a gore dril deligi acip kesiyi yapiyor

tibiada 0 derecede kesi yapti 7 derece icin ayrica kesi guidei var.

mens.leri eksize ederken femoral nocdan im guide i ile kaldiriyor

cok ince PE ve anstabil oldugu icin PE kalinligini artirip legacy LPS sistem zimmer koydu.

patellanin etrafini koterle serbestlestiriyor

2- Allogreft

LFC de lezyon

insizyon lateral longitudinsl insz ve diz flexda

reliavac 400 evaccuator BARD

lezyonun merkezini lokalize edecek sekilde yuvarlak aletle ortadan drilliyor

bu aletin etrafindan kondil uzerinde daire ciziyor

sizei belirledikten sonra

smaller sizela cutting reamerla cuta basliyor(15)

drill yerinde kalarak uzerinden ream ediyor

north 6,east,8south6west i isaretleyip olcuyor

mor yuvarlak aletle bu kez allogrefti aletine yerlestirdikten sonra northunu isaretliyor yuvarlak aletin ortasindan baska bir reamerle grefti aliyor

motorlu saw ile allogrefti  daha fazla kalinlikta kaldiriyor

marking penle s,n,w,e orjinal k.deki boyutlarinda  isaretledikten sonra

allogrefti tutan alete yerlestirip orjinal boyuta kisaltiyor v e kesiyi yaptiktan sonra olcumu kontrol ediyor

raspla kenarlarini duzeltiyor

 

diz skop

draping sewuence

half sheet

stockinette

turnike towel

extremity sheet

 

medication notes

lidocaine %1 w/epi 1:100.000 injects before incision

3000 cc Nacl with 2 cc epi per bag

15 cc marcaine .25 eith epi

5 mg of morphine add to the 15 cc of .25marcaine wepi

vaka notu

ant noc shavingi diz flexda iken

latri gorecegi zaman latr postu gevsetiyor

pat fatpad kontraksiyon sendromu ile sek troklear kartilaj dejnrsu¥

linvatec shaving egici alet

 

3-Revizyon diz artroplastisi;

63yas

revz hip ve knee artroplasti icin gor

2-3 yildir sag diz agrisi ve yillardirsol kalca afrisi

birbloktan az yurume toleransi

1961 den beri siyatik sinir inj si var ve AFO kullaniyor back knee type gaite sahip

1992 de tricity de sag diz replasmani

1981 de sol kalca replasmani

revzu 1990 da

cok omez

dropfoot high steppage gait ile varus alignmentine sahip

sag diz5-95 derece

5-1 derece varus

xray; broken trok kable ile S-ROM stem

tip II tibial k defekti mevcut

 

Stokineti cekip ortuyu orttukten sonra insizyon yeri icin stokineti kesip isaeetkiyor ve drapeliyor.

ardindan suction vs hazirkigi ve esmarkla sarip turnikeyi sisiriyor.

esmarki gevsetip diz flexda uzunlongtd insizyon

ciltaltini ayni inszla gecip

sadece medial den vm uzerini acacak sekilde insizyon

parapatellar onceki sytur hattindan ekleme girditibial stem loose idi ve stem distali yanindan  AP uzanan bir vida vardi

tib ve fem kanal bol sementle dolu idi.

genis bir sinovyal hipertrofi  cikardi.

moreland revizyon seti

116tibia

220 femur press fit

tibia first

16 sleeve

3 derece slop

tib tray ile 5

allopro bone vise sysrem ile fem bas allogrefti n ust tabakalarini 42 ye ream etti greft hazirlamak icin bir sistemi var.

fejoral guide 22 icinve distal rezks yapiliyor

j&j revizyonu yapiyortibiayi asetab ream ile 42 ye kadar ream etti

femurbasini medial tibiadaki defekte caktiince k teli ile grefti ant ve post kortexlere tutturdu

greftin eklem hattindan proks kalan kismini saw ile exize etti.

tibial prox kesinguidenin IRxda olmamasina max dikkat et

 

DIZ ARTROS-ARTROPL (PED-BUG3)

femoral kesileri yaptiktan sonra heriki posterior kondilleri augmente stemli fem triali ve 14 mm postr stabiliza PE triali yerlestirdi

2 kutu surgical simplex ile 1 kutu tobramycin karistirip sementi hazirladi

tibiadaki kalan defekti femurbasindan artan k.i morswllize eserek stem trial yerindeyken doldurdu.

oncetibia ardindan stabilize liner ardindan femur

femur oturmadi dizi extansiyona alip bekledi

patellayi yerlestirdi

3-bilateral  knee artroplasti 74 y

patela sup polu hizasinda VM den transvers gelip patella med. kenarindan longitudinal iniyor

-extda cizlilla medialden posteriora osteofitleri kaldiripdizi flexa aliyor

-ACL i komplet exize ediyor

-mens.leri exize ediyor

-femural guide icin ream ederken kanali genisleterek ream ediyor

-IM guide ve distal cutting guideii pinler uzerinde cakiyor

-distal kesiyi yaptiktan sonra cikan k bloklarini olc

-sizingle olcum yapinca

ruler ile condylar aksi kontrol

-kesileri yapacafi guidei koyuyor

-post.kondillerden cikan bloklari olc

PCL eetraktor ve acil hohman ile tibiayi one alip hazirliyor

tib kesiden sonra cikan blogu olc

oval dome patella 3 peg

nonporus CR fem komp

nonporus modular tib tray

bacitracin zinc ointment USP

Tib.kesiyi yaptiktan sonra posterior expojur icin  noca giren U ekartor

-PCL retraktorde tibiayi one aliyor-

angle hohman ve Z ekartor yanlarin expojuru icin

flexda fem triali yerlestirdikten sonra PE atase tib trial flexda terlestirilip diz exta aliniyor

-patellayi kenalardan koterle serbestlstirdikten sonra olcum yapiyor

-once tib plato semenleniyor

tib tray yerlestir

2-Patella distal polunden ucuk avulze fragmanla PT rupturu

9 hafta once onarim yapilmisti.

once proks.  pat.fragmanin distal polunden 2 mm dril ile inf.dan sup.a drilledi. buradan sutur geciriciyi gecerek loop ettigi suturu sup.dan cikan sutur geciriciye gecirerek inf.dan cikti. bu islemi 4 drill acarak tekrarladi.

pt onarimi icin 2 no tycron ile distal fragmanin proksden gecirmeye basliyarak inf.da tub tibiaya dogru krackow suturle ilerleyip tekrar distal fragmanin proks.de cikti. bu suturleri sup fragmanin inf .dan cikan loop tarzindaki suturun icinden gecirerek sup.fragmaninnproks.den cikardi ve bunlari ext.da sup.da bagladi.  sonra tib. tub hemen distalinden actigi mediolatr drill deliginden 5 no tyxron sutur gecirdi. latr.den cikan   suturu figure of eight yaparak medial proks.e ,quadr tendonu icinden gecerek latre ve inf.a inerek diger serbest sutur ucu ile 90 derece flex.da bagladi.

125 derece flexda siki idi.

patella distal polunde kucuk transvers aculzuyon fx.u de var.

bulky dressing aktif extensiyon pasif flexion ilk 4 hafta 0-90 derece flex sonraki 2 hafta 90-135 derece flex.la 6 hafta non WB uyg.

2-Oncelikle gracilisi yani superior olani ayiriyor

tendonun distalini kesip gracilis fasyasindan ayirip serbestlestiriyor ve ucunu tendonsuturu ile tespit ediyor.

ardindan gracilisi serbestliyor ve ucunu suturluyor

greftin proksimalini klemple kavrayip donduruyor ve sutur ucunu tendon geciriceden gecirip  govdesine dayayarak ilerletiyor ve poppingle tedonun koptugunu farkettikten sonra ilerliyor ve adalesiyle birlikte tendonu siyiriyor.

tendonu machine e yerlestirirken 25 cmye ayarliyor .bu sirada metal ve tendonu her iki uctan kavrayan alete yerlestiriyor. her iki ucdan1/2 numara nonabs sutur le tendonu suturluyor. (25 mm fem tunel, 20 mm intraatikuler,45 mm tib tunel icin kalani tunelin disinda) sonra 2-ticron ile rekrar suturluyor bunu heriki uc icin yapiyor. ve diger tendon icin yapiyor. sonra her iki tendohu disarda isaret parmagi ile kavrayip loop yapiyor ve loopun icinden 1/2 no guclu sutur geciriyor ve bu kez her iki ucu  beyaz aleti yerlestiriyor. tendonun uclarindan cikan sutur uclarini bir tarafa ve hook yapip icinden fecirdigi suturu diger uca yerlestirip tension sagliyor ve bu sefer quadruple yaptigi tendonu suturluyor. sonra grasperi sizerin icinden gecirip suturu tutuyor ve sizeri ilerletiyor 7/8 mm sizer kullaniyor.
DIZ ARTROS-ARTROPL (PED-BUG4)

resident ridge kadar burrle nocplastiyi yapiktan sonra resident ridgei kuret ve egri cozille duzlestiriyor. nocplastiyi diz mas       nin yaninda 70-80 derece flexda yapiyor.

bacagi masaya alip 80 derece flexa alip am portalden mikrofx aleti ie yerini belirleyip 25 mm ye guide ve drilliyor. guidein intraatikuler ucundan 1 no dexonu gecirip guidei uyluktan cikiyor ve sutur icerde kaliyor. sonra tib tunelibdrilliyor.

suturu eklem icinden probla tutarak tib tunel icinden disari aliyor

grefti femoral tunele cekince GREFTIN UCU MARKING PENLE ISARETLI

am portalden inxe guide teli ve uzerinden screwdeiverla 8×25 mm bioscrew gonderiyor.

tib guidei 50 dereceye kurmustu.

 

tib vidayi 9×25 mm i 20 derece flexda fixe ediyor.
DIZ MRI

Sag.plan; cruc.lig.ler,mensc.lar,pat,PT,quadr ve quadr.tendon,biseps fem, SM, ST, GM kas ve tendonlari

fem.ve tib.hyalen kik.

ACL in tek bir imajda gor.su icin ya oblik sag.imaj veya 5-15 der.diz ERu gereklidir.

mens ve cruc lig.lerin optimal degrlndr.si icin TI(proton density) ag.li ve TII ag.li imajlar gerekir. daha etkilisi TI we spin echo seq ve TII we gradient echo seq

 

coronal plan; koll.lig.ler icin degerli(TII we)

cruc lar ve mens.ler icinde sek.look yeri(mens.kistler icin en iyi)

mensfem,menstib,ve kaps.ligler,pes ans ve ITB en iyi gor.

TII imajlar; koll.lig.ler, mens.kistler ve pes anserinus bursiti icin degerli

fat supresyon; onemli(odem ve sivi kolleksiyonunu artirir.)

 

transvers plan; pat.kik icin degerli.(TII we gra-eco seq)

popliteal kistler ve popl.fossadaki kaslara ilskisini degr.de onemli

TI we imaj onerilmez.

wrisberg; sag vecor.imajda gor mevcutsa

LMPH dam MFC e uzanan oblik band

PCL e postr.dur.

Humpry; ayni planda fakat PCLye ant.gider.

genellikle bu lig.lerin biri mevcuttur.

 

DIZ OSTEOKONDRAL DEFEKTLER;

Osteokondral mini-greftler ; travma, artrit ve OCD nedeniyle olusan genis eklem kik defektlerini rekonstrukte etmek icin kullanilabilir. greftler, kondrosit viabilitesini korumak ve histoljik dej.u minimize etmek icin fresh transplante edl. rejeksiyon minimaldir bu nedenle d tiplemesi ve immunosupresyon ihtiyaci gerekmez.

tek bir lokal defekt oldugunda greftler cok yararlidir. ideal vaka OCD ve tib.plato fx.dan sonra malunion vakalaridir.

travma/OCDin sonucu olarak eklem yuzeyinde genis kraterler mg. lezyonlar genc has.da m. geldiginde, 2 cm.den daha az capli (cross-sectional sahasinda 4 cm) ve eklem kiknin siki rimlerine sahipken abrazyon artroplastisi veya Pridie spobjializasyonu  sonuc yuzeyler normal de konvex olan  fem kondille karsilastirildiginda konkav  olabilmesine ragmen uygun bir fibroz doku ile sonuclanabilir. normal eklem kikinin  lamina splendanslar ive  kollajen arkadlari yoktur. bunun yerine hyalen kikin tip  II kollajeni yerine tip I le ve mikr.mua.de siklikla purtuklu veya fissurlu, subkondral k.den yuzeye uzanan fibroz/ fibrokartilaj d.ile dolar. birkez fibroz d.ile doldumu bu lezyonlar kl.olarak ‘sessiz’ kalir en azindan baslangic olarak.

normal eklem kiki ile karsilastirildiginda fibroz d. frajil kalbl ve accelere olan artritik deg.lerle sonuclanabilir.bu yuzden …………

ancak, 2 cm den daha genis capli lezyonlar icin, ozl.le belirgin konvex yuzeyde olanlar,eklem kikinin kotu cevrelenen rimine sahip olanlar, yasli hastalar,bir/daha fazla abrazyon artroplastisine tesebbus ettikten sonra yeterli fibroz d olusturmaya yetrsz olan hasda.

agri ve sislik siktir ve eklem mesafesi daralmasi ile artrit akselere tarzda mg.

mens.un ve kontrlatrveklem yuzeyinin belirgin abrazyonu m. gelmeden once alternatif bir ted; osteokondral bir greftle patch etmektir. bazi cerrahlar dizden heterotopik otojen greftleri onernelerine ragmen bunlarin biraktigi sek. defektler semptomatik olmaktadir. ayrica onlar, kalinlik, komplians ve yuzey konturu bakimindan uygunsuz olarak eslesebilir. eklem kikinin karakteristiklerini taklit edenbir  protez bugun icin yoktur. metallik implantlar cok serttir ve akselere asinma ile sonuclanir. plastik impllr cok yum.dir ve debris yayarlar. uzak gelecekte periostun  veya defekte direk olarak  kondrosit populasyonlarinin transplantasyonu alternatif olbl. fakat bunlarin eklem kikirdaginin normal arsitekterunu yeniden kurup kuramayacagi belirsizdir.

bugunki alternatif osteokondral allogreftlemedir. bu tip greftleme benign ve dusuk grade malign tumorlerin rezeksiyonundan sonra defektleri replase etmede de kullanilmistir. distal femur veya prox tibia en blok exize edildiginde massif bir allogreft implante edl. boyke extensif transplantasyon prosedurleri bircok problemle birliktedir. sizing, koll lig.leri dengeleme ve cruciate rekonstr.u gibi.

fx ve kollaps postop siktir. yine de eklem kikinin survive ettigi gosterilmistir. saha kucuk greftler kullanildigibda bubteknik ve postop problemlerin cogu circumcented.

1970 den beri Alan Gross bu kucuk ‘mini greftleri’ tekonstruktif cerrahide kullanmaktadir.

 

DIZ PATELLOFEMORAL EKLEM (1)

KAZANAN HER PROBLEM ICIN BIR CEVABA SAHIPTIR;KAYBEDEN HER CEVAP ICIN BIR PROBLEME SAHIPTIR.

 

Ort cerrahlar, fizik tedavicilerin aklinda acikca kalan birsey ;ant diz agrili haslarin cogunda nonopr ted tatminkar sonuclar saglar. jensen; malalignment olmayan PF agri icin ted edilen haslarin %81 i nin 12 yilik takipte agrisiz /mild agriya sahip oldugunu gostermis.

10 yil oncesinde PF agrili haslar icin

nonopr ted buyuk oranda aspirin, quad strengthening, ve akt kisitlamasini iceren bir sekilde standardize iken bugun hastanin fizik bulgularina cok daha sps bir programa yonelmektedir.

TEDAVIYI PLANLAMA;

Sps bulgularla tedyi planlamak icin

1- patellar malpozs

2- kondrozis/artrozisin lokalzsu ve derecesi

3- retinakuler/yumd nedenli agri

4- yayilan agri

5- kompansasyon iliskili problemlerin hangisi oldugunu belirlemeli

1- MALPOZISYON;

cerrahi olmaksizin P trackingin cok fazla degistirilmesi mumkun degildir.

tight yapilar strech edileblir tape ve braceler birmiktar destek sagliyabilir. dinamik destek saglamak icin kaslar guclendirilebilir. yapisal alignment , germe ile belirgin olarak uzatilamasi mumkun olmayan  dense retinakuler yapilar tarafindan muhafaza edilir.

sertligi azaltmak ve mobiliteyi artirmak , germe, breysleme ve tapeleme ile mumkun olmasina ragmen malaligne bir patellar trackingi normale getirmek cogu hasda olasi degildir.

quadr-pt mek.si degerlendirilir.  kas, guclendirme ile mobilize edlbl fakat PT u uzatilamayacaktir. diger taraftan eger PT , infra patellar kontraktur sendromunda (IPCS) oldugu gibi skarlasmanin bandlari ile tethere ise hasta ve terapist  anormal skar dnu birmiktar uzatabilir ve eger skar fixe degilse tendonun uzunlugu yeniden kazanilabilir. kisa bir zamanda olusmus olan anormal dlarin gevsetilmesi (immobiliteye iliskin adhezyonlar) ve genetik veya gelisimsel olarak belirlenen extansor mekanizmadaki strukturel alignmenti degistirme arasindaki farklilik oldugu icin  bu konsept onemlidir. yinede ant diz etrafinda  siki, deforme edici kuvvetlere  selektif olarak konturetki  yapacak olan kaslarda kuvveti gelistirmekle anormal alignment i kompanse etmenin olasiligi degerlendirilmelidir.

doucette, uygun rehbltsun ITB flexilibilitesini ve   fakat Q acisi, PF index veya hamstring flexibilites disinda radyografik alignmenti  iyilestirebilecegini onermistir.

bir p tilti tek basina nop ted ile fem trokleaya normal olarak oturmayacaktir. yapisal tilti belirledikten sonra terapist, buna ragmen  siki retinakulumda discomfortu ( siklikla patellanin latr tarafinda) ve sertligi azaltirken dinamik komponentlere sahip yapilari ( ITB, ve Quadr kasi) mobilize edebilecektir. quadr guclendirme ozl.le VMO uzerinde emphasisle destegin subj hissinin eklenmesini sagliyacak ve cogu hasda fonksiyonel kapasiteyi iyilestirecsktir.

quadr i prone germe ; tilteden patellada ant diz etrafindaki sert retinakuler veya kas yapilarini daha fazla mobilize etmek icin ozlle onemlidir. rehbl sirasinda lokal modaliteler semptomatik iyilesme sagliyabilir. hasta  dizin onu etrafibdaki destek konnektif d yu muhafaza etmek kadar confidensi iyilestirmek  icin bir aerobik kondusyon programinda calismalidir.

rekrren sblx veya instabilite hislihasta ozlle VMO uzerinde streslenen bir programla patellanin supportuna ihtiyaci vardir.

bu haslar az bir konnektif d sertligi gosterebilir veya hic gostermez fakat genel olarak sadece tekbasina nop ted ile normal olmasi mumkun olmayan anormal bir extensor mekanizmaya sahiptir.

ortotikler bu vektoru azcok degistirecek yeterli bir destek sagliyabilir ve ozlle de asiri pronasyonlu hasda  kinetik zinciri dengeme ihtiyaci oldugunda kullanilmalidir. breysleme ve taping proprioseptif fedback saglamada ve boylece extensor mek icin dinamik dengeyi iyilestrmede yardmcidir.

pbajali (ciddi/mild) hasda stress; extensor mek.yi prone germe ve hamstringler ve quadr i guclendirme uzeribe olacaktir.

eger gercek bir IPCS varsa cerrahi mudahele gerekecektir. IPCS unun  cerrahi olarak gevsetilmesini takiben hslara CPM ve duzenli bir germe-extensor mek mobilizasyon rejimi uygulanabilir.
DIZ PATELLOFEMORAL EKLEM (2)

aquatik ted har.i ve guveni yeniden kazanmalari icin ozlle yararlidir.

FT , p nop yontemlerle distal olarak getirilemeyecegi icin  paltayi duzeltmeyecektir. ancak siklikla FT nin gerekecegi paltayla birlikte olan yum d straini veya bir malaligment vardir.

rekr p dslxlu hasta , p eklem kik.na hasar icin yuksek riskli olacagindan ozlle yakin dikkat gereklidir ve ext mek vektorunun cerrahi duzeltilmesine ihtiyaci olbl. rehbl.programinda

uylugunve deforme edici  lateral yapilarin  mobilizasyonu ile beraber  p icin VMO destegi asiri onemlidir. akut dslxu takiben belirgin hemartroz olbl. asprsla bunun cikarilmasi ,  mumkun oldugunca kisalmis pozsda iyilesme ihtiyaci olan medial yum d lar uzerindeki tensionu azaltmaya genelikle yardimcidir. tek bir p dslxu nu takiben bircok haslar yetrli iyilesecektir ve rehblts cerrahi olmaksizin bu haslarin normal aktlere yeniden donmesini sagliyabilir. rekrren dslx a sahip hasta ancak cerrahi mudahale fereklidir. herbir dslx eklemin daha ileri hasarlanmasinin belirgin riskini tasir.

KONDROZIS-ARTROZIS;

FM eklem lezyonlarinin loklizasyonu ve miktari hakkinda  bir miktar fikir vermistir. FT nin amaci mumkun oldugunca bu lezyonlar uzerinde kontagi azaltmak ve dej P etrafindaki sert ve sensitif retinkuler yapilari mobilize etmek ve mumkun oldugunca effu azaltmak ve baslangicta bu prob.e yol acan yapisal faktorleri ( or, IPCS, tilt/sblx) kontrol etmektir.

P c-a li haslarin rehbltsu nda lezyon uzerinde asiri kontakt stresslerden kacinmaktir. bunun sonucu olarak exersizler bireyselize edl. P uzerinde eklem lezyonu distaldeyken quadr exersizlerini eniyisi diz daha dazla flexda iken yapmaktir. eger lezyon pt da prox de ise (dashboard tip inj de oldugu gibi) exersizi full diz ext.a yakin yapmak daha iyidir.

NSAI medks kadar tapeleme ve bracing exersiz programini kolaylastirir. ve proprioseptif feedbacki saglamakla kas reaktivitesini iyilestirebl.

eklem lezyonlu hasda en onemlisi retinakulumu ve extensor mek.yi mobilize etmektir. ‘quadrisepsin prone germesi’ bu mobilizs prosesinin kose tasidir.

RETINAKULER AGRI;

Cerrahi, kunt travma veya ant diz etrafinda herhangi tur bir travma

retncler hasara, peripatellar retnclda kucuk noromataya veya PF eklem etrafindaki yapida agrili skar d.na  yol acabl.  yum d.travmasina veya stressle ilgili retnkler agri, etkilenen sahayi ted etmek icin sps olarak dizayn edilmis olan guclendirme, germe veya cerrahiye gerek olbl. hastanin hikayesi ile kl.mua.nin sadece sadece dikkatli bir korrelasyonu  agrinin sps kaynagini belirleyecektir.

birkez agrinin kaynaginin retinakuler oldugu belirlendi mi germe, mobilizasyon, modalities, injeksiyon, nsai medikasyon veya skilfull neglect (akut strainler in cogu sadece zamanla daha iyi olbl) .

reassurance bu hasda ozlle yardimcidir. (hasta eklemin bozuldugunu ve spor,is gibi daha onceki aktlerinin artik mumkun olmayacagini hissedebilir) ted , yetrsz retnclun etkilenen sahasina yoneltildiginde cerrahi explorasyon, selektif release, ve/veya exizyon dikkatli secilen bazi hasda yardimci olbl.

PLIKA

agrili, mek. olarak irritabil plikali  bir hasda nonopr ted fruitless olbl. pron pozsda quadr.i germe, lokal modaliteler, ve agrili plikanin ks enju problemi kontrol altina albl ancak agrili snapping plikanin artrs. exizyonu siklikla gerekli olacaktir.

SINOVIT;

enflame sinovyumlu cogu hasda nsai medikasyon ve/veya ks inju yardimci olbl. romatoid hastalikli veya daha cok prolifik sinovyumlu hasda  artrs sinovtektomi gerekli olbl. . romatoid hasda guclendirmeyi iyilestirme veya muhafaza etme inflamator has kontrol altina geliyorken fonksiyonel iyilesme getirebilebilmesine ragmen bu hasda fiz ted tekbasina cok az yardimcidir.

artrs. sinovyektomiyi takiben hareket ve guclendirme de onemlidir.

KAS-TENDON AGRISI;

PF eklemin hemen etrafinda distal quadr kasinda agri belirlenince hekim  isk kasi hemanjiomu veya yansiyan bir agri olasiligini hatirlamalidir. kronik overuse veya straine iliskili kas/tendnda agri, gerne, lokal modaliteler, abtiinf medkasyon, ve ks inj.u ile selektif lokal ans siklikla rahatlatabilir.
FIKSE VAR/ VAL DEFORM(1)

Fikse ang. def. de bir taraftaki lig. kisalmis veya kontrakte iken karsi taraftaki lig. uzamistir.

Post. yapilarin tutulumu ile genellikle eslik eden fleks. kontrakturu vardir.

Dizin merkezinde olan cruciate lig.ler onlarin normal uzunluklarini korurlar. fakat cruciate lig. leri relaese etmeden kontrakte tarafi uzatmak guctur. Varus def.si genellikle med. tibial kemik kaybi ve med. destekleyici yapilarin kontrakturu ile mg. (MKL, Post. med. kapsul, pes anserinus ve semimembranosus kasi)

ideal postop. alignment orj. anatomiden bagimsizdir ve buyuk olasilikla benzer def. ye sahip oldugu icin karsi normal dizle karsilastirilmasa iyi olur.

Bu ideal alignment yum. d.lari dengelemek ve protez komp.lerini uygun yerlestirmekle (5-10derece valgus) saglanir. Fem. komponentin ideal yerlesimi coronal planda 7+-2 valgus ang.u ve sag. planda 0-10 derece fleks. iken Tibial komponent koronal ve sag. planlarin her ikisindede tib. saftin uzun aksina 90+-2 derece de yerlestirilmelidir.

Alignment yeterli duzeltilmediginde protezin komponentleri esit olmayan yuklenme altinda kalacak ve asiri stresslere maruz kalacak protez sonucta gevseyecek.

intraop. olarak yum. d. releaseinin her adimini yeniden degerlendirmek deformitenin  asiri  duzeltilmesini ve istenmeyen anstabilite olusmasini onlemek  icin onemlidir.

unconstr. veya semiconstr. diz protezi kullanildiginda dize stabiliteyi veren tek basina protez degil intakt koll. lig.lerdir.Varus def.si genellikle med. tibial kemik kaybi ve med. destekleyici yapilarin kontrakturu ile mg. (MKL, Post. med. kapsul, pes anserinus ve semimembranosus kasi)

med.fem.k.kaybi bu k.in tibiadan daha guclu olmasi nedeniyle minimaldir. LKL in uzamasi gec bir bulgudur ve lig.in rupturu nadirdir.

LFC in tibia post. yuzu ile eklemlesmesinden dolayi  valgus def.si genellikle ant. tib. kenarin etkilenmemesi ile post. tibial defektden ibarettir.Valgus deformitesindetibia kondili ile etkilesmesinden ve bir lateral tracking patelladan asinmadan  dolayi  LFCde erodedir. Ayrica bir fikse valgus deformitesi ITB ve Biseps fem, LKL,popliteus ve Lat. post. kapsul un kontrakturune baglidir. MKL in uzamasi gec sek. bulgudur. RAli ve valgus defr. li dizler genellikle ITBin kontrakturu ile olusan tibianin ER def.ne sahiptir.

PREOP.PLANLAMA;

Dikkatli bir FM defr.nin derecesini, ROMu, ve dizin kas gucunu degerlendirmelidir. lig. inst. fikse ang. defr. li dizlerde nadiren problemdir. ACLgenellikle defisienttir fakat bu TKAde problem degildir. Ancak PCLin butunlugu protezin secimini belirleyecektir.  eger PCL deficient yada fikse defr.yi duzeltmek icinrezeke edilmesi gerekecekse o zaman PCLsubstituting protez implante edilse iyi olur. ekstensif lig. releasi  gereken veyum.d.lari dengelenin guc oldugu ciddi kontrakturlu vakalar icin konstrained kondiler protezden yararlanilir. dogru preop. planlama icin tum eks.yi icine alan full-uzunlukta standing AP grafi alinmali.

fikse acisal defr.leri duzeltmekteki amac bacagin mekanik aksini 0 dereceye getirmektir. bu mekanik aks femur basinin merkezinden dizin merkezinden ve ayakbileginin merkezinden gecen  duz bir hattir.

preop. grafiler; tanjansiyel grafi patellar trackingi degerlendirirken ; augmentasyon gereken herhangi kemiksel defr.leri de gostermelidir.

CERRAHI;Cerrahi prosedur;

Ant. midline yaklasim DF vePT in full ekspojuruna izin verir.  Amacimiz fleks ve eks. kadar,  med ve latr. olarak yaklasik olarak esit bir diz olusturmak oldugu icin  uygun yum.d. ve lig. relase lari kemik kesilerinden once yapilir.

duz ant. insz. extensildir ve proks. ve distal olarak distal femur ve proks. tibiayi ekspoze etmek icin uzatilabilir.

bu ant. insz. med. ve latr. destekleyici yapilarin ekspojuruna da imkan verir.

cild insz.unu takiben bir med. parapatellar artrotomi (straight insz, patella med1/3 u uzerinde uzanirken tib.tuberkulun med. siniri boyunca devam eder. quadr. ekspansiyonu  patellanin med. yuzeyi gorulunceye kadar keskin disseks.la patellanin ant. yuzeyinden peel edilir. sinovyum ikiye kesilir ve fat pad orta hat boyunca split edilir. patella evert

 

 

 

 

FIKSE VAR/ VAL DEFORM(2)

edilir ve later.olarak disloke edl. PTun avulzuyoundan kacinmak icin PT tib.tubcl.un krestinde subpers. olarak diss.edl. diz flekse ediliyorken tensionu aaltmak icin.

VARUS DEFORMITESI

fikse varus def.sini duzeltmek icin latr.destekleyici yapilarin uzunluguna erisinceye kafar progressif olarak med. yapilir gevsetilir.

elase med.femur ve tib.dan osteofitleri eksize etmekle baslar. ostft.ler med.kapsul velig.yapilara egilimlidir. onlarin cikarilmasi yum.d.releasei baslamadan once minimal miktar duzelme saglar. Proks.tibia rezeke edildikten sonra Pos.Med. ostft.lerin cikarilmasi gerekir. Diz ekst.da subperiosteal sleeve (derin MKL, yzyl.MKL; ve pes anser. tendonlarini iceren) prok. med.tib.dan eleve edl.

bir med.subprrst. sleeve proks.tibiadadan keskin olarak eleve edl. ve elavasyon bir periosteal elevatorle posterior lifleri serbestlestirmek icin  devam eder.

Release sirasinda daha iyi ekspojur icin bu subperstl. sleve in retraks.u bir hohman retraktoru ile yapilir. bu retraktorun yerlestirilmesi med.yum.d.lar uzerinde traks.a da izin vererek subperst. release i da kolaylastirir. Releasin miktari lamina spreaderin fem.tib.eklem icerisine yerlestirilmesi ile kolaylastirilr ve bir plump hat la aligmente karar verilir.

cruciate lig.ler duzeltmeyi engelleyebilir ve oyle iken rezk. edilmeleri iyi olur.

ciddi varus defr.li vakalarda PCL i birakmaya calismak genellijle defrmt. in duzeltilmesini engeller. konseptual olarakmPCL nin progressif release onerilse de otor; PCLi rezeke etmeyi ve bir PCsubstitting protez yerlestirmeyi trcih eder.

fikse bir varus defr. nin duzeltilmesini onlemeninin yanisira siki bir PCL har.i sinirlayacak ve dizin bir  kitap gibi acilmasina neden olacak(boylece diz fleks.u ile m.gelen kayma ve rollingi onleyecek)tir. Cruc.lig.ler rezeke edilmesi ile diz flekse ve tib.ERe edlblr

SMBR kasinin insersiyonu post.med.koseden release edl. . post. ostftler ayni zamanda cikarilir.

distal olarak release soleus ve popliteus kaslarinin derin fasyasini icerir. ciddu varus defr.si  ile med.subperst. diss. post. ve distal olarak devam eder(med.yapilarin butunlugunu koruyarak) duzeltme aralikli olarak lamina spreader ile kontrol edilir. preop.olarak gerilmis olan med. taraf cerrahi olarak release edl ve   latr. taraf kadar ayni dereceye uzatilir.

bir fleks. kontrakturu mevcutken postr. kapsulu daha fazla release etmek( kemik kesileri yapildiktan sonra tibia ve femurdan subperst.olarak soyulabilir) gerekli olabilir.

ekstensif subperiosteal diss.lu ciddi vakalarda proks. medial tibia skelotinize olabilir.

med.release tamamlandiginda ve normal alignment saglandiginda standart j.kesileri yaol. tib.kesinin seviyesi sabit, konservatif ve tibia uzun aksina diktirve tib.platonun 5mm veya daha az altinda olmalidir. cunki eklem yuzeyinden mesafe artikca tibial kanselloz kemik hizla zayiflar. varus defrmt.li dizde med.tib.platoya gore lat.den  daha cok kemik rezeke edilir. birdefa tibia kesilince femurun rezks.una gecilir. fleks.gap, trapezoidal olmaktan cok rektangular olmalidir. bunu saglamak icin fem.template tib.kesi yuzeyine paralel gelinceye kadar distal femurda rots.e edilir.  bu post.  MFK den  Post. lat. dendaha fazla kemik rezks.u  ile sonuclanir. 10 derceye kadar rots,a izin verir. eger daha fazla rots. gerekirse genellikle med.yum.d. releasi muhtemelen yetersizdir.

varus defr.de kemik kesileri yapildiktan sonra  genis tibial defekt mevcutsa birkac secenek uygulanabilir. defekt PMMA ile veya vida veya meshle desteklenen PMMAile doldurulur. mesh in kullaimi  laminasyon olusturuyorken tek basina PMMAin dezavantaji , iyi trabekular penetrasyonu saglamak icin pressure edilemez. buda sonradan sement fragmentasyonu ve yetersizlikle sonuclanir. Primer TKA dizlerde proks.tibial defektin otojen kemik greftlemesi  bikompatibldir ve proks.tibial yuzeyi duzenlemede biyoadaptiftir. bazen bir custom protez veya bir metal tibial wedge komponent basarili implante edlbl ve tekbasina PMMAa biyomekanik olarak ustundur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIKSE VAR/ VAL DEFORM(3);

valgus releaseda prensip;kontrakte latr.yapilari med. yapilarin uzunluguna germektir. farklilik; valgus release da latr.lig.ve kapsuler yapilar dizin tibial tarafindankinden daha cok femoral taraftan detache edilir. latr.osteofitker varsa cikarilir.LKLin fibular basina distal insersiyonu lig.i tib.rimden uzaga getirdigi icin med.taraftaki osteofitlerde oldugu gibi LKLde bowstring yapmazlar.

dize varus defr.de oldugu gibi yaklasilir fakat LFC altina bennet retraktor yerlestirilmesine  imkan vermek icin latr.destek yapilari geren

fat padi cikarmak icin diz flekse edilir.

LKL, latr.kapsul,arcuate kompleks ve popliteus kas eklem hattinda transvers olarak kesl. bu release PL koseye uzatikir bazende gastr.un latr.basinin kesilmesi gerekir.releasein mktari lamina spreaderlarladegerlendirilir. Otor; LKL ve popliteusu once releasei onerir. eger daha ileri duzeltme gerekiyorsa ve veya eger eslikeden bir ER defr.si varsa ITBrelease edl. bu release icin Otor ITBin transvers transvers divisionu uygun oldugunu ancak son zamanlarda subpersteal medial releaseda oldugu gibi proks. latr.tib.dan ve ferdy tubcl.denITBi soyuyor. bu ITBi proks.olarak germeye ve latr.tarafi uzatmaya izin verir. nadiren biseos femorisin kesilmesi gerekir.

valgus releasedan sonra femur ve tibia arasindaki mesafe genellikle MKL gergin iken normaldekinden daha genistir bu nedenle daha kalin tibial komponent genellikle gereklidir. Latr. yapilarin releaei  herhangi fonks. instab,ye neden olmaz fakat diz alignmentini duzeltmek icin cruciate lig.ler rezeke edildigi icin bir PCL substituiting protez onerilir. ayrica LFCin erozyonu ve defisiensi ,protezin fem.kompon. ininmetal augm.u veya kemik greftleme degerlendirilmesi gerekir. valgus defrt.de genellikle preop.subluks. mevct oldugu icin patellanin alignmen tina ozel bir dikkat ver. bir latr.retincular relase normal patellar alignm.ve trackingi duzeltmek icin genellikle gereklidir. bu latr.retncl.u lifleri ile ayni hatta patelladan 1 cm. uzakta   insz. etmekle basarilir. bu stageli yapilmali gerekirse insz.uzatilmalidir. mumkun ldukca lat.sup.gencl.arter patellanin avask.nekrozundan kacinmak icin korunmalidir.latr. releasedan sonra patella hala latr.tracking gosteriyorsa bir proks. patellar realignment artrotominin kapatilmasi sirasinda yaplbl. TKAni takiben rekr.patellar subluks veya dislks cerrahi teknikteki gatalara baglidir. uygun lig.balansi saglandik tan ve fleks-ekst gapleriesitlendikten sonra protez komponentleri yerlestirilir.

POSTOP TED;

Dizde fikse defr. icin lig.releasei yapilan has.lar rutin TKA sindeki gibi ted.edl. hasta hemen CPM mak.ne alinir. 90 derece flks. icin gerekli zamani azaltir. agrssv.ted.ye uymayan has.lar icin genel veya epidural ans. altinda manpls. gerekir. bir flks.kontrakturunden kacinma erken postop.peryoddda onemlidir.  bunun icin diz immobilizerinde diz ekst.da uyur. 2. postop.gunde terapistin gozetiminde ayak durur.3.gunde ctutch veya walkerla full wb e gecl. contained kemik greftleri de ayni sekilde ted.edl. moduler augmnts.wedgeleri nin kullanimi otorun k.greftlerini kullanimini azaltmis. ve ambls. sirasinda wb durumunu degistirmemis. genis uncontained k.greftleri kullanilanlsrda 4-8 hafta icin  k. greftleri tib.saftina tam inkorpore oluncaya kadar parsiyel wb onerilir. hastalar crutch vea cane ile vagimsiz yurumeyi, merdiven cikmayi,  ogreninceye kadar ve 90 derece flks.saglanincaya kadar hastanede kalir.
FIKSE VAR/ VAL DEFORM(4);

DVT icin prflksi hastaya bireysekize edl. bilateral cerrahiye gidwnler veya daha onceden trombosis i prdspz.eden faktirleri bulunan veya Thrbflbt hikayesi olan hastalar icin cerrahiden onceki gece asorin baslanir ve difer ekstr.ye opr.odasinda pnomatik sequential stockinet uygulanir ve ayilma odasinda bilateral devam edilir. hasta yurumeye basladiginda stockinler birakilir. aksi takdirde 5-7. gunlerde yygulanan venogramin sonuclarina kadar devam edilir. venogram – ise pnomatik stokinler cikarilir ve hasta sadece asprin alir.

venogram + ise pnomstik stokinler ve asprin birakilir ve warfarin ted.si serum prtr.zamanini 15-16 sn,de tutacak sekilde baslanir. warfarin ted.si 2 ay devam eder. bilateral cerrahite gidenler veya daha once trbflbt hik.si olanlar veya trombosa yatkin hastalr icin warfarin ted.si cerrahi oncesi gece baslanir. bu ted. serum prtr. zamani  ile izlenerek 2 ay devam edilir,

 

klinik sonuclar;

klinik sonuclar;

otor; fixe varus defrsi icin, cruciate lig.lerin komplet kesilmesini ve PCL substituting protezin kullanimini onerirken Tenney PCLi eksize etmeyi onermez.

KOMPLIKASYONLAR;

Fikse ang.defr.leri duzltirken gelisebilecek kopl.lar;

1- instabilite; eks.da ins,simetrik veya asimetrik olbl.

simetrik ins; eks.gapi protez komponentleri ile inkomplet dolduruldugunda ve eks.da koll.lig.lerin rezidual laksitrsi varken mg. bu problem yanlis hesaplama nedeni ile distal femurdan fazla k.cikarildiginda veya uygunsuz yum.d. balansi ile mg. prob, bazen daha kalin bir tib.komp.yerlestirmekle cozlbl. fakat fleks.gap boyle bir komponenti almak icin cok siki olacaginda protezin fem komp.ini n implantasyonundan once distal demuru hazirlamak gerekli olbl. bu vidalar veya sementle veya femoral komp. uzerinde distal augmentasyon bloklari ile moduler protez dizaynlari ile saglanabl.

kemik kesilerini yaptiktan sonra lig.releaseini yapmak uygun degildir.bu eks.gapini etkili olarak artirir ve eks.da instab.ile sonuclanir. varus defr.si icin med.release da bu prob.i cozmek daha kalin tib.komp.yerlestirmekle cozlbl. cunki hem fleks hem eks. gapleri geniskemeye egili,lidir. ancak bir valgus defrsi.icin latr.releasedan sonra kolaylikla yapilmaz cunki bu vakada sadece eks.gap genislemeyi egilimlidir. bu problemden kacinmanin en iyi yolu k.kesilerinden once lig.releaseini yapmak ve ozl.le valgus dizlerde baslangicda releasein derecesi daha az yapilmis gibi tahmin

edilir.

Asimetrik instb;  siki lig.yetersiz release edildiginde mg. fikse ang.defr.ye dikkat etmeksizin k. kesileri yapilirsa bir tarafta anstabil olacaktur. sonuc olarak k.rezeksiyonundan once yum.d.lari dengelemek onemlidir.

siki bir fit elde etmek icin koll.lig.lerin gerilmesi lig.leri esitlemek icin  bacak uzunlugunu uzatmanin gerekliligi  nedeniyle bazen pratik degikdir boyle vakalarda constrained kondiler protezdaha uygundur.

asiri tib.k.rezeksiyonu fleks.da inst.ye neden olbl. bundankacinmak icin tibiayi k.defekti seviyesinden degilde normal eklem aeviyesinden 5 mm de rezeke etmek uygundur. tib.k.defektleri genellikle sement, sement-vidalar,k.greftler veya metal wedgelerla augmente edl. fleks.da instb, distal demurdan cok az k. rezeke edildiginde de mg. eks.da fit icin daha ince bir tib.eklem yuzeyi yerlestirmeye tesebbus edl fakat bu diz flejse edildiginde instab.ile sonuclanir. bu durumda fleks ve eks. gaplari distal femurdan ilave k.kesileri yapmakla esitlenebilir. fikse ang. defr.nin duzeltilmeside lig.releasei fleks ve eks. gaplarini esit olarak etkilemeyecegi icin bu prob.i komplike eder.

lig.releasei bil.okarak bacak uzunlugunu esitlemeye ve eks.da simetriyi aaglayabilie fakat fleks.da asimetrimevcut olbl. varus defrm.ni duzeltmek icin bir med. release  eks.da dizi dengeler fakat latr.destekleyici yapilar fenellikle fleks.da gevsek kalir. bu asimetridn kacinmak icin femoral kesi guide i ; ERe esilmelidir. (post.fem.kondillerin tibia kesi yuzeyine paralel kesilmesi icin )fem.komp.i ERe etmekle ve asimetrik miktarsa k.i post.fem.kondillerden cikarmakla dizin herbr tarafindaki yum uzunlugu esitkenir ve sonucmesafe rektangularolur

 

 

 

FIKSE VAR/ VAL DEFORM(5)

valgus defr.si icin bir latr.release fleks.da latr.instbl.ile sonuclanir. varus vevalfus dedr.lerini duzelttikten aonra asimetrik instab.ye cozum bir post.cruc.substituting protez terlestirmektir.

rots.el ibstab.;fleks.da instabl.den veya saha siklikka fenoral.

-tibial eklemlesmede mismatca neden olan tibial komp.lerin malpozs.dan m.gelbl. tib.komp.in malrts.u popl.cok siki iken gor. vedizin fleks.u tibianin IRa neden olur. bu prob.in basit cozumu poplit.tendonunu jesmektir bu latr.tib.platonun fleks.da dusmesine neden olur ve kongruent trackingi duzenler.

 

** alignm velig.balansi;

lat; siki ve med gevsek.

LFC kollabe (deficient)

MFC normal size da = med.gap fazla

olcumde femur onemli

rotsel alignm distal femurdan yapilir.

distal femoral kesi epikondiler aksa paralel yapilmali.(cerrahi femurdan ve epikondiler aksdan)

latr.taraf med.dendaha genis cikarilir.

tibia perpendc.kesi yap

patella laterale lokalize

 

full eks.da LKL ve pop.tendon fonks.e

ITB ve Lat.post.kaps nonfonks.e

 

F/E da siki ise  popliteus + LKL release(feoral kondiler yuzeysen)

sadece E da lat.siki ise ITB release(extrasynovial, Sc)

diz halaeks.da  siki ise  post.kapsul releaes

A-P alignment; epikondiler aksa paralel uzun aksa dik yapl.

sadece fleks.da latr. siki ise  (med.olarak acik) once poplts.tendon kesl, gerekirse LKL de kesl. (ITB ve Post.kapsul kesinlikle kesilmez)

Eklem yuzey alignm.i    A-P planda paralel

rots.el alignm; AP ve epikondiler aksa paraleldir.

Total Diz Artroplastisi