Torakoskopi, perkütanöz minimal bir invaziv teknik olarak 20. yy başından beri kullanılmaktadır. Torakoskopinin okülerinden direkt gözle bakılarak akciğerin büyük kısmı, paryetal plevra, diafragma, perikard ve mediasten gözlenmiş ve lizis, biopsi gibi bazı küçük girişimler sınırlı ölçüde yapılabilmiştir.
Işığa duyarlı silikonçip kullanılarak minyatürize edilen mikroçip kameraların üretilmesi ve endoskopların okülerine monitorize edilmesi ile videoskopik cerrahi uygulamaları, başta genel cerrahi olmak üzere bir çok branşta büyük bir ivme kazanmıştır. VATS uygulamaları toraks cerrahisinde son 25 yıl içerisindeki en önemli gelişme olarak kabul edilmektedir.
Plevral kavite ilk kez George Kelling tarafından 1902 yılında köpeklerde bir sistoskop ile incelenmiÅŸtir. Ä°nsanlarda ilk torakoskopi uygulaması Stokholm Ãœ.Tıp Fak.’den Hans Christian Jacobaeus tarafından gerçekleÅŸtirilmiÅŸtir. AraÅŸtırmacı, o yıllarda tüberküloz tedavisinde kullanılan, ‘yapay pnömotoraks’ ile kollaps için intraplevral pnömoliz tekniÄŸini geliÅŸtirmiÅŸtir.
Ä°lerleyen yıllarda torakoskopi Dr. Anton Stattler tarafından kullanılarak, 1936 yılında spontan pnömotoraksın morfolojik görünümü tanımlanmış ve tedavisinde talk pudraj yöntemi kullanılmıştır. 50′li yıllardan 80′li yılların sonuna kadar torakoskopi uygulamaları, bu dar çerçeve içerisinde devam etmiÅŸtir. 90′lı yılların başında VATS toraks cerrahisine bir devrim yaratmış ve yaygın kullanım alanı bulmuÅŸtur.
Uygulama Alanları
VATS, birçok tanı ve tedavi amaçlı giriÅŸimlerde yerleÅŸmiÅŸ bir teknik olarak kullanılmaktadır. Tanı amacı ile plevral ve parankimal biopsilerde kullanımı, torakoskopinin açık torakotomi öncesi yapılan standart uygulamasıdır.Güncel uygulama alanları olarak, plevra, akciÄŸer, perikard, mediasten biopsileri, plörödezis, plörektomi, periferik pulmoner nodüllerin ‘wedge’ rezeksiyonu, pnömotoraksta bül rezeksiyonu, perikarda yönelik bazı giriÅŸimler, mediastinal kistlerin eksizyonu, mediastinal evreleme, sempatektomi ve lobektomi sayılabilir.
VATS Cerrahisinin Kontrendikasyonları
Plevral kavitede yeterli yer olmaması VATS’ ın kesin kontrendike olduÄŸu durumların başında gelir. Pnömotoraks oluÅŸturmayı önleyecek derecede yapışıklıkların var olduÄŸu durumlarda en az 100-200 ml’lik parsiyel pnömotoraks oluÅŸturulamazsa torakoskopi yapılamaz. Ventilatör desteÄŸi gerektiren solunum yetmezliÄŸi bir diÄŸer mutlak kontrendikasyondur. Solunum fonksiyonlarının ileri derecede düşük olması ile seyreden, tansiyon pnömotoraksı veya masif plevral effizyonu olan ve torakoskopi sonrasında kollabe olan akciÄŸeri ekspanse olarak solunum fonksiyonlarının düzelmesi beklenen hastalar dışındaki, ‘istirahat dispnesi’ bulunan hastalara torakoskopi uygulanmamamlıdır. DiÄŸer kontrendikasyonlar görecelidir. Bunlar; hastanın mevcut diÄŸer diÄŸer kronik hastalıkları, genel durum bozukluÄŸu, yüksek ateÅŸ (ampiyem hariç) hipoksemi, hipokoagülobilite, kardiak sorunlar ve önceki torakotomilerdir. Son 3 ay içerisinde MI geçirmiÅŸ ve gerekli kardiyak incelemeleri yapılmamış olan hastalarda da torakoskopi yapılmamalıdır.
Videotorakoskopik Cerrahi Ekipman
Torakoskopi ekipmanı elektronik, hassas aygıtlar olduklarından bakımları yapılırken ve operasyon sırasında dikkatli davranmalıdır. Bir torakoskopi setinde ucu 0′(düz), 30′ (oblik açılı), 90′ (dik açılı) görüntülü rijit ve/veya fleksbl torakoskop, bunun ışık kaynağı ile irtibatını saÄŸlayan fiberoptik ışık kablosu, soÄŸuk ışık kaynağı, torakoskopa monte edilen ve görüntüyü ekrana yansıtmaya saÄŸlayan kamera, monitör ve görüntüleri kaydetmek için video cihazı mevcuttur. Cerrahın manipulasyon için kullanacağı baÅŸlıca aletler; 5 mm’lik, 10 mm’lik, 12 mm’lik ve 15 mm’lik trokarlar, bujiler, endoskopik stapler, endoskopik akciÄŸer pensleri, endoskopik diÄŸer pens, ekartör, makas, endo loop, endo portegü gibi sütür ekipmanlarından oluÅŸur.
Videotorakoskopide Hasta Hazırlığı
Ameliyat öncesi hazırlık herhangi bir major göğüs cerrahi girişiminde olduğu gibidir (SFT, kardiak inceleme). Ancak VATS ile solunum fonksiyonları post-op dönemde açık torakotomideki kadar etkilenmediğinden, cerrahi girişim olarak görülmeyen bazı yaşlı ve kardioplumoner yetmezliği olan hastalar vats ile opere edilebilmektedir. Hastalar tek akciğer anestezisini tolere edebilmelidir. Operasyon öncesi hasta anlayabileceği şekilde bilgilendirilmeli ve gerekli görüldüğünde açık torakotomiye geçilebileceği hususunda aydınlatılmalıdır.
Tansiyon pnömotoraks veya masif plevral efüzyon bulunan durumlarda terapötik plevral drenaj torakoskopi sırasında sağlanabilir. Birçok hastalıkta akciğer ve plevranın da diğer hastalıklardan etkilenebileceği göz önünde tutulmalıdır. Hastanın daha önce sistemik steroid veya immünosupresif tedavi görüp görmediği araştırılmalıdır. Akciğerden rezeksiyon yada biopsi yapılan bu tür hastalarda oluşan bronkoplevral fistüller geç iyileşirler.
Radyolojik değerlendirmede rutin olarak P-A ve lateral göğüs filmleri mevcut olmalıdır. Bu hastaların hemen tamamına artık BT de artık radyolojik rutinler içinde sayılmalıdır. Pulmoner infrakt düşündüren olgularda ventilasyon perfizyon sintigrafisi yardımcı olurken, diffüz akciğer hastalığı bulunan olgularda bu tetkik torakoskopi uygulancak hemitoraksı saptamak için kullanılabilir. Radyolojik tetkikler torokoskopun toraksa sokulacağı en ideal yerin saptanmasını sağlar. Torakoskopi öncesinde akciğer fonksiyon testleri (spirometri, akciğer volüm ve difüzyon kapsitelerinin ölçümü) yapılarak ve kan gazları tetkik edilerek hastanın respiratuar durumunun değerlendirilmesi hem operasyon sırasında hasta çift lümenli tüple entübe edildiğinde bir akciğer solunum dışı bırakılacağından, hem de operasyon sonrası hastanın pulmoner rezervlerini saptamak için gereklidir. Daha evvel geçirilmiş bir MI ve aritmilerini saptamak için EKG çekilmeli eğer gerek görülürse eforlu EKG, sintigrafi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.
Plevral effizyonu bulunan hastalarda rutin olarak plevra sıvısının biojkimya, bakterioloji, patoloji lab.’na gönderilerek inceletilmesi ile tanıya varmaya çalışılmalıdır. Bu metodlarla hastaların %50′sine tanı koymanın mümkün olduÄŸu düşünülürse hastada gereksiz yere torakoskopi olmaktan kurtulacaktır.
Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) Uygulamaları
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder