Ramsay-Hunt Sendromu

Bu sendromu, ilk tanımlayan “Hunt” olmuÅŸtur. Åžimdilerde sendrom, Herpes Zoster Sefalicus veya  Herpes Zoster  Oticus olarak da isimlendirilmektedir.

Ramsay Hunt Sendromu, varisella zoster virüsünün primer enfeksiyonundan sonra, ileri yaşta görülen nüksüdür. Bu hastalıkta, varisella zoster virusa ait antikorlar, artan titrelerle gösterilmiştir. Bu nedenle hastalığın kliniğine geçmeden önce, varisella zoster virusunu kısaca tanıtmak yerinde olacaktır.

Varisella zoster virüs, herpes virüs ailesine mensuptur ve gruba ait tüm özelliklere sahiptir. Virüs, insan hücrelerinde kolşisine benzer etki yapar ve  mitozu metafazda durdurur. Virüs embriyonlu yumurtada ve deney hayvanlarında üretilemez ve hücrelerde transformasyon yapmaz.

Virüsün primer enfeksionu su çiçeÄŸine yol açar (varisella). Rekürrent enfeksionlarında ise herpes zoster hastalığı oluÅŸur. Virüs damlacık enfeksionu ile üst solunum sistemi mukozasından girer, burada ilk üremesini takiben viremi yapar ve lenf yoluyla RES’e ulaşır. Deriye lokalize olarak epitel hücrelerde ÅŸiÅŸme, balonlaÅŸma, tipinde dejenerasyon ve sıvı birikimi sonucu veziküller oluÅŸturur (su çiçeÄŸi). Primer enfeksiyondan sonra virüs dorsal sinir köklerine ve duyu ganglionlarına çekilir ve orada kalır. Sellüler immünitenin zayıfladığı durumlarda (yaÅŸlılık, kemoterapi alımı, radyoterapi alımı, travma, malign tümörler, immün yetmezlik gibi) virüs reaktive olur, duyu siniri boyunca geriye göç ederek, onun innerve ettiÄŸi eritemli deri bölgesine bir ÅŸerit halinde yer alan aÄŸrılı vezikül kümelerinin oluÅŸmasına neden olur Herpes Zoster). Virüs yine kan yoluyla yayılıp BOS’a geçer ve spiral ve vestibuler ganglionlarda nörit ve ensefalomyelomenenjit yapar.

Virüsün Laboratuar Tanısı:

-Virüs izolasyonu,

-Viral antijenlerin gösterilmesi,

-Sitoloji (Tzanck testi); İntranükleer A tipi inklüzyonların gösterilmesi.

-Seroloji; İlk hafta sonunda ortaya çıkan antikorlar çeşitli yöntemlerle gösterilebilir. (Nötralizasyon, CF, ELİSA,RİA, ve IFAT gibi) Antikorlar giderek azalırsa da yaşam boyu sürerler.
Virüs  epidemiyolojisi  ve  korunma:     

Varisella zoster virüs; solunum yolundan damlacık yoluyla bulaşır. BulaÅŸmada formitlerin fazla önemi yoktur. Direk temas esastır. Hastalar döküntü  çıkmadan 2 gün önceden itibaren, bütün lezyonlar kabuklanıncaya kadar bulaşıcı kabul edilirler. Virüs son derece bulaşıcıdır ve bağışık olmayanlarda, temas halinde enfeksiyon olasılığı %90′dan fazladır. YetiÅŸkinlerde %90′dan fazla oranda varisella zoster virüsüne karşı antikorlar müspettir.

Varisella zoster virüsü ile enfekte olanların %10 kadarında, zaman içinde herpes zoster ortaya çıkabilir. Herpes zoster sporadik olgular halinde görülür. Zoster lezyonlarında virüs vardır ve bağışık olmayan kişilerde zoster vezikülleri ile temas suçiçeğine yol açar.

Virüsten genel populasyonun korunmasında özel bir yöntem bildirilmemiştir. İzolasyon ve temasın engellenmesi esastır. Yüksek risk altındaki çocuklara (lösemili, kortikosteroid alan, immün yetmezlikli) koruyucu olarak Varisella Zoster İmmün Globulin (VSIG) yapılabilir. Ayrıca atenüe varisella zoster virüs aşısı yapılarak uzun süreli korunmada sağlanabilir.

Ramsay Hunt Sendromun’da Klinik ve Seyir;

Bir mayoklinik çalışmasında herpes zosterin tahmin edilen yıllık insidansı  100.000′de 130′dur. Her yaÅŸta görülebilir, ancak atak oranı 60 yaşın üzerinde dramatik olarak artar ve bu populasyonda ayrımlanan risk faktörleri, virüsün reaktivasyonuna yol açan risk faktörleri ile paraleldir (yaÅŸlılık, kemoterapi  veya  radyoterapi alımı, travma, malignite, immün yetmezlik).

Viral prodromu izleyen dönemde, önce kulak ve çevresinde şiddetli ve keskin bir ağrı meydana gelir. Kulak kepçesi kızarır ve şişer. Airucula, dışkulakyolu  ve bazen kulak zarında, üç dört gün sonra herpetik veziküller görülür. Komşu ganglionlar şişer ve herpes geçtikten sonrrada  nöralji ortaya çıkar. Veziküller  genellikle yedinci sinirin kulak kepçesine dal verdiği bölgeleri tutar. Kulak üzerinde, retroauricular bölgede, yüzde, omuzda, ağızda, buccal mukozada, dilde, farinks ve larinkste bulunabilir. Yine hastalarda genel bir keyifsizlik ile subfebril ateş ve regional LAP eşlik eder.

Periferik fasiyal paralizi; hastaların %60′ı ile %90′ında bulunur. Varisella zoster, fasiyal paralizinin ikinci en sık nedenidir. Fasiyal paralizili hastalarda herpes  zosterin insidansı %4,5 ile %9 arasında hesaplanmıştır. Fasiyal paralizi periferik tipte ve tamdır. Veziküllerle paralizi ile aynı taraftadır. Paralizi veziküllerden 2-3 gün sonra ortaya çıkar, fakat bazen de bir haftaya kadar geciktiÄŸi görülebilir. Nöropraksi ve aksonotmezis tespit edilir. Tad duyusu ve lakrimasyon bozulmuÅŸtur.

Hastalığın hafif formlarında hiç nörolojik belirti olmayabileceği gibi şiddetli formlarında; retrokohlear sağırlık (%40), uğultu, başdönmesi, denge bozuklukğu, bulantı, kusma, sağlam tarafa vuran nistagmus (%40) görülebilir. Vestibüler belirtiler, kısa süre sonra geriler ancak sağırlık ve tinnitus, sürekli kalabilir.

Ciddi okuler semptomlar, herpes zoster oftalmicus ile birlikte görülebilir. Bu komplikasyonlar; üveit, keratokonjonktivit, optik nörit ve glocomu içerir ve daha çok trigeminal sinirin oftalmik bölümünün tutulumu ile birliktedir.

Herpes zoster oftalmicus’un, herpes simplexle olan lokalize deri rashlarından ayırımı zordur. Keratitisli vakalarda, bu her iki durumda olabilir ve ayrılmaları çok önemlidir. Çünkü herpes zosterde topikal steroid tedavisi kullanılırken, herpes simplexte kontrendikedir. Bu iki durumun ayrılmasında, biomikroskopi için göz konsültasyonu, boyama, sitoloji ve virüs izolasyon çalışmaları kullanılmalıdır.

Tanı:

Dış kulak yolu ve kulak zarında vesiküller inspeksionla veya otoskopik yöntemle gösterilebilir. Odiogramda retrocohlear sağırlık saptanabilir. Vestibuler testlerde, spontan nistagmus ve temel labirentin cevabın supresyonu izlenebilir. Elektrodiagnostik yöntemle fasiyal  sinirin fonksionları ölçülebilir veya bunun için Schirmer’s testi yapılabilir. 9 ve 10. sinirlerin etkilenmesi rekaltif olarak sıktır ve bu sinirlerin parezisi ile farenxte erupsionlar izlenebilir. Ek olarak viral seroloji ve BOS incelemesi yapılır. Serüz menenjite baÄŸlı olarak, hücre sayılarında ve protein içeriÄŸinde artma gösterilebilir.

Ayırıcı Tanı:

-Miringitis bulloza

-Herpes simplex

-Ä°diopatik fasiyal paralizi.

Hastalığın Bell’s palsy ile ayrımı bunlar içerisinde önemli yer tutar.

Bell’s palsy ile karşılaÅŸtırıldığında; Ramsay Hunt Sendromunda; veziküllerin mevcudiyeti, postherpetik aÄŸrının bulunması ile iÅŸitme ve dengenin yüksek oranda etkilenmesi önemli ayırımı noktalarıdır. Yine Ramsay Hunt Sendromu nadiren tekrarlarken bu oran Bell’s palsy’de %12′lere kadar ulaÅŸmaktadır. Ayrıca kraniyal sinir semptomları ile birliktelik Bell’s palsy’li hastalara nazaran daha sıktır.

Önemli ayırım noktaladından biride sendromda, fasiyal paralizi ÅŸiddetinin ve prognozun Bell’s palsy’e oranla daha kötü olmasıdır. Petersan 1977′de yaptığı çalışmada hastaların sadece %22′sinde tam iyileÅŸme rapor etmiÅŸtir. Ve yine Devriese (1977) tam iyileÅŸme oranını sadece %16 olarak bulmuÅŸtur. Bell’s palsy’deki gibi, paralizinin ÅŸiddetinin iyileÅŸme ile ilintili olduÄŸu tahmin edilmektedir. Fasiyal fonksionlarda tam kayıp olan hastaların sadece %10′unda tam iyileÅŸme olurken, tam olmayan kayıplarda bu oran yaklaşık olarak %66 bulunmuÅŸtur (Devriese ve Moesker 1988).

Tedavi:

Analjezikler (narkotikler ve Non-steroid antienflamatuar ilaçlar) ve vitamin B komplexleri semptomatik tedavide önemli yer tutar.

Yine sistemik kortikosteroidler, deri veziküllerinin gelişiminden önce veya sonra, steroid kullanımı için bir kontraendikasyon yoksa başlanabilir. Steroid tedavisinin spesifik yararlanımı, postherpetik nevraljinin azaltılmasıdır. Erken dönemde ve uygun dozda kullanımı, akut ağrıyı dindirir, vertigoyu azaltır ve postherpetik nevraljinin insidansını düşürür. Fasiyal paralizinin iyileşmesinde steroid kullanımı uzlaşılamayan bir konudur ancak ödem çözücü etkisinden dolayı kullanımı yaygındır. Yine nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile B vitamini steroidlerle kombine kullanılır. Fasiyal paralizinin tedavisinde ayrıca cerrahi dekompresyon ve cerrahi rekonstruksion ile fizyoterapide kullanılmaktadır. Yine vesiküller üzerine topikal olarak steroidli-antibiotikli kremlerde uygulanabilir.

Antiviral Tedavi:

Antiviral ajanlardan asiklovir ile tedavi ağrının susturulmasında ve veziküllerin rezolüsyonunda uygun bir tedavidir. Yine herpes zoster fasiyal paralizinin tedavisinde de tavsiye edilmektedir. Bazı otörler asiklovir tedavisinden sonra, fasiyal fonksionların erken dönemde geriye döndüğünü rapor etmişlerdir  (Dolour ve Hetzler 1984 ve Ivarsson 1987). Ancak yararlı bir etkisi olmadığı yönünde de çalışmalar vardır (Schrader 1989).

Herpes Zoster cephalicus tedavisinde yeri olan asiklovirden, burada ayrıca bahsetmek yerinde olacaktır.

Asiklovir; belirgin antiviral etkinliği yanında, konakçı hüvreleri üzerine, minimum toksik etki gösteren ve halen varolanlar içinde herpes viruslara etkili en selektif ilaçtır. Hem lokal hem de sistemik olarak kullanılabilir (oral ve IV). Kimyasal yapısı bakımından doğal guanozin nükleozidinin asiklik bir anoloğudur.

Asiklovir bir ön ilaçtır. Ä°nfekte konakçı hücrelerde, viral DNA tarafından kodlanan bir enzim olan, timidin kinaz’ın aracılığı ile önce asiklovir monofosfata dönüştürülür. Viral timidin kinaz’ın substrata özgüllüğü, memeli hücresinin aynı enziminkine göre farklıdır. Bu nedenle infekte olmayan hücrelerde asiklovir etkin ÅŸekle dönüştürülemez ve bu asiklovirin selektif oluÅŸunun ana nedenini oluÅŸturur. Ä°nfekte hücrelerde asiklovir monofosfat, konakçı hücrenin kinazları tarafından, antiviral etkinlik gösteren esas metabolit olan, asiklovir trifosfat’a dönüştürülür.

Asiklovir doku kültürlerinde, herpes simplex virusuna karşı benzer ilaçlar olan, vidarabin, trifluridin ve idoksuridinden daha güçlü etkilidir.

Herpes simplex ve varisella zoster viruslarının asiklovire doğal olarak rezistan suşları bulunmuştur. Bu ilacın ve benzerlerinin  bir süre kullanılması sonucu, kazanılmış rezistans oluşumu beklenir. Asiklovire doğal rezistansın özel bir çeşidi, herpes virusların vücudun çeşitli yerlerinde (örneğin; nöral ganglionlarda) uzun süre saklanan ve nükse neden olan latent virüs şekillerinin bu ilaç ve diğer ilaçlar tarafından etkilenmemesidir.

Asiklovir, immün yetmezliği olan hastalarda meydana gelen, mukokutanöz herpes simplex infeksionlarının ve varisella zoster infeksionlarının yayılmasını önlemek için ve mortalitesi yüksek, yayılmış infeksionların (herpes ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme sahiptir. İmmün sistemi normal kimselerdeki benzer infeksionlarda ise yararları kısıtlı derecededir.

Asiklovir, ağızdan günde beÅŸkez 200-400 mg verilir. Ağır sistemik infeksionlarda IV infüzyonla uygulanır. IV injeksiyonu veya doku içine injeksiyon kontra endikedir. Yüzeyel enfeksionların lokal tedavisi için %3′lük merhemi kullanılır.

Asiklovir tedavisinin önemli bir eksikliği, ister lokal ister sistemik kullanılsın, bu ilaçla infeksionun klinik seyrinin düzeltilmesine rağmen, nüks oranının düşürülememesidir. Bu durum herpes simplex ve varisella zoster infeksionlarının, latent viruslarının ilaçtan etkilenmemesiyle açıklanır.

Asiklovir’in kullanıldığı Herpes simplex enfeksionları ÅŸunlardır..

- Genital herpes simplex enfeksionu.

-Herpes labialis

-Oftalmik Herpes simplex enfeksionu.

-Variselle zoster enfeksionu.

-Herpes ensefaliti.

Asiklovirin yan etkileri;

IV uygulandığında dahi, genellikle ciddi bir yan etki oluşturmaz. Kanda üre azotu ve kreatinin değerlerini yükseltir. (Renal tubuluslarda kristalize olarak çöker) infüzyon yapılan yerde tromboflebit yapabilir. Nadiren deliriyuma neden olabilir. Lokal olarak uygulanan yerde, yanma, iğnelenme, kaşıntı yapabilir. Deney hayvanlarında teratojenik olmamakla beraber, gebelerde güvenilirliği saptanmamıştır.

Prognoz:

Ramsay Hunt Sendromunda prognoz, yaşamsal anlamda iyidir ancak fonksiyonlar açısından kötüdür. Fasiyal sinir paralizisinin iyileşmesi yavaştır ve yalnızca parsiyel iyileşme vardır.

Kohleovestibuler kayıplar ise genellikle irreversıbldır.
Dr. Atilla MESCÄ°OÄžLU, Ekim 1996

Ramsay-Hunt Sendromu