Vücut İçi Taş Kırıcılar : En İyi Alet Seçimi

Yaklaşık 20 yıl öncesinde ESWL’nin kullanımına başlanması ile üriner taşların tedavisi tamamen değişmiştir ; ancak birçok taşta hala alternatif yaklaşımlara gerek duyulur . Güncel olarak bunlar , pekçok vakada üriner trakt yolu veya perkütan olarak yapılan minimal invaziv endoürolojik yöntemdir . Küçük taşlar kolaylıkla alınabilir ancak çapı 5mm’den büyük olanlarda çıkarılmadan önce vücut içinde parçalara ayırmak gerekir .Piyasada , geniş kapsamda değişkenlik gösteren litotripsi aletleri mevcuttur . Bu aletlerin mevcut teknolojide , değişik endoskopik aletlerle kullanımı ve fiyatları açısından epeyce farklılıkları vardır . Bu aletlerde kullanılan ana teknolojiler ; elektrohidrolik , ultrasonik , balistik ve değişik lazer sistemleridir . ( Tablo 1 )

TABLO : 1

Litotriptör	Teknik
Elektrohidrolik	Koaksiel proptan elektrohidrolik şok dalgaları meydana gelir.
Ultrasonik	Metal transdüserden yüksek frekanslı titreşimler oluşur , taş parçaları aspire edilir .
Balistik	0.35-0.5 Mpa’lık basıçlı hala ile metal çubuk üzerinden ateşleme
Elektrokinetik	Manyetik hızlandırıcıyla , manyetik merkezli çubuk üzerinden atış
Lazer
Alexandrıte	Dalga boyu 720nm olan , Q anahtarlı , solid durumda , vuruşlu lazer
Pulsed dye	504 nm’lik ışık absorbsiyonu . Kumarin boya sistemi (gazsı plazma şok dalgası )
Nd : YAG	Kısa vuruş , pasif Q anahtarlı , çift frekanslı , çift vuruşlu , solid durumda laser.
Holmium	Solid durumda ,holmium kaplı , YAG vuruşlu lazer : 2100 nm’de fototermal taş parçalanması

Bütün aletler nefroskop ve sistoskop gibi büyük ve rahat ulaşılabilir proplarla kullanıldıkları zaman etkilidirler . Bununla birlikte küçük çaplı proplarla üreterde kullanımında bazı sınırlayıcılar vardır ; nispeten sınırlı alanlarda, darlıklardan geçerken ve düşük irrigasyonlu fleksibl aletlerin kullanımı ve hasarlı üreter duvarına yakın alanlarda . Ayrıca litotriptör probunun büyüklüğü taşların kırılma hızını belirler . Bu nedenle küçük çaplı fleksible problar ( elektrohidrolik , balistik , lazer ) modern , inceve fleksibl üreterorenoskopla kullanıma daha uygundur . Bu ince aletler düşük etkinlik ve uzun kırma süresi hesabına rağmen daha iyi ve az travmatize etki ile taşa erişimi sağlar . Büyük rijid prop ( ultrason ) tabiki daha etkilidir ancak büyük aletlere ihtiyaç duyar . İdeal litotriptör ; küçük , hareketli , değişik yerleşimlerde kullanılabilir ,çok fonksiyonlu , enerji çıkışı ayarlanabilir , her türlü taşta etkili , tekrar kullanılabilir , güvenli ve ucuz olmalıdır .

Cerrahlar kişisel ihtiyaçlarına uygun litotriptörün hangisi olması gerektiğine nasıl karar vereceklerdir ? Bu basit bir problem değildir ; cerrahın tecrübesi ve kullanılan endoskopik aletle daha fazla bağlı olduğundan etkinlik ve komplikasyon oranlarını mukayese etmek güçtür . Belki de rapor edilen komplikasyonlar kullanılan litotriptörden çok aletten kaynaklanmıştır .

Ben bu makalede , tekil litotripsi metotları ile ilgili yayınlanmış bilgileri , karşılaştırmalı çalışmaları ve son olarak sunulan sınırlı bütçeli ortamda belki de tek önemli faktör olan fiyat araştırmalarını özetledim .

Vücut İçi Litotriptörler

Elektrohidrolik Litotriptör ( EHL ) :

1.4 -5 F koaksiyel propla bağlantılı elektrohidrolik şok dalga jeneratörünün ürettiği şok dalgaları doğrudan taşa yöneltilir . EHL ‘ nin başarı oranının lazer litotriptör kadar iyi olduğu rapor edilmiştir . Parçalama oranı %84 – 90 ‘dır ve major komplikasyonu yoktur . Taştan yoksun bırakma ( stone – free ) oranı üst üreterde %70 , orta üreterde %90 ve distal üreterde %83 ‘ tür ( Tablo 2 ) . Mukozal hasar ,submukozal ödem , kanama şeklinde meydana gelen üreterik hasar oranı %10 – 15 ‘tir . Hasar , uygulanan enerji ve şok dalga sayısı ile orantılıdır . Bu nedenle EHL ile üreterik taşların tedavisi büyük oranda terkedildi .

TABLO : 2

ALET	Parçalanma oranı %	Taşsız kalma oranı %	Komplikasyon oranı %
EHL	84 – 90	70 – 90	10 – 15
UL	97	94	AZ
SLC	84 – 97.5	70 – 95	AZ
EKL	84 – 97.5	70 – 95	AZ
AXL	93	90	AZ
PDL	97	61 – 91	AZ
Nd:YAG	83.5 – 94	˜90	AZ
HYL	˜100	85 – 100	4

Ultrasonik Litotriptör ( UL ) :

Rijid metal transdüserin yüksek frekanslı titreşimleri , direkt temas yolu ile taşların parçalanmasına veya oyulmasına neden olur . Probun merkezindeki delikten , uygun parçalar aspire edilir . UL ısı üretir ne yeterli irrigasyon ile sağlanan güvenli soğutma doku hasarını önler . %97 parçalanma oranı , % 94 taşsızlık oranı ile UL uzun yıllar boyunca vücut içi litotripside standart metottur . Bununla beraber UL propları çok ince ve fleksibl üreterorenoskopların içinden geçmek için uygun değildir . UL perkütan nefrolitotomi de hala ilk tercih olmaya devam etmektedir ; çünkü daha iyi kırma , parçalara ayırma ve ek fayda olarak parçacıkların , hemen üriner sistemden aspire edilmesi etkilerine sahiptir . Her ne kadar , son zamanlarda satışa sunulan aletlerde balistik ve UL’nin , emme fonksiyonu ile bir alette kombinasyonu modern üreterorenoskoplar için uygun olsa da ; UL’nin üreterorenoskopide yeni çağa ( rönesans ) neden olacağı şu an için belirsizdir .

Balistik Litotriptör ( Swiss Lithoclast , SLC ) :

Bu sistemde , taşla temas halindeki metal çubuk üzerinden ateşleme için 0.25 – 0.5 Mpa ‘ lık basınçlı temiz hava hareketi , enerji kaynağı gibi kullanılır . SLC etkin olarak küçük bir havalı çekiçtir . 1.8 ‘ den 8F ‘ye kadar proplar kullanılır . Yakın zamanda fleksibl aletlerle kullanılabilen fleksibl prop geliştirildi ancak bu sadece sınırlı harekete sahiptir . Aynı zamanda balistik ve ultrasonik kombinasyonu bir alet de mevcuttur ve kullanıma hazırdır . SCL için kırma oranı &84 – 97.5 olarak rapor edilmiş ve komplikasyonu yoktur . Taştan yoksun bırakma oranı %70 – 95 ‘ tir . Bu oran üst üreterde %70 , orta üreterde %90 ve distal üreterde %83’tür . SLC tüm dokularda ; böbrek , üreter , mesane ve çok değişik sertlikteki taşlar için her zaman etkilidir .

Elektrokinetik Litotripsi ( EKL ) :

Çalışma prensibi SCL ile aynı olmakla birlikte tek farkı , ateşleme yapan metal çubuk yerine elektromanyetik olarak hızlandırılan manyetik merkez vardır . Başarı yüzdesi ve komplikasyon oranları SLC’den farklı değildir .

Lazer Litotripsi :

Tüm lazerlerin ana avantajları , kablolarının küçük ve fleksibl olmasıdır . Bü sayede tüm endoskopik aletlerle kullanılabilinir ve üriner sistemin tüm bölümlerine erişimi sağlar . Ancak daha düşük bir parçalanma oranı sağlar ve daha pahalıdır . Aynı zamanda mesane taşlarının öncelikli tedavisinde ve böbrekteki staghorn taşlarında uygun değildir . Kullanılan enerjinin miktarı ile orantısal olarak ısı etkisi ile doku hasarı ve doku kaybına neden olabilir .

Alexandrite Lazer ( AXL ) :

Solid durumda , Q anahtarlı , 720 nm dalga boyu , 200mm’lik kablo ve 10 – 100 ns’lik akım genişliği , parçalama oranı %93 , taşsızlık oranı %90 olan lazerdir . Maliyeti dışında en büyük dezavantajı bazı tip taşları ( kalsiyum okzalat monohidrat , sistin gibi ) parçalamadaki yetersizliğidir .Nedeni de bu taşların kullanılan dalga boyunu absorbe etmedeki yetersizliğidir .

Pulsed – dye Lazer ( PDL ) :

Kumarin boya sistemi kullanılır . Bu lazer 504 nm dalga boyunda , 1ms’lik vuruşlar ve 200 – 300 mm’lik kablolar kullanılarak çalışır . Lazer ışını taş tarafından absorbe edilir ve taş yüzeyinde genişleyen gazeöz plazma oluşturarak yayılan ışının absorbsiyonu artar ve şok dalgalarına dönüşür . Parçalama oranı %97’dir . PDL sonrası üreteral daralma rapor edilmemiştir . Taşsız bırakma oranı %84 –90’dır .Ayrıntılı olarak %61-67 üst üreter , %81 –91 orta üreter , % 88 – 91 distal üreter ( Tablo 2 ) . Üreterik hasarlar mukozal travma veya üreterik perforasyon şeklinde meydana gelebilir . PDL için sınırlayıcı faktörler ise enerji miktarının kablo boyutuna bağlı oluşu ve bazı taşları parçalamadaki yetersizliğidir .

Nd:YAG Lazer :

Bu alet kısa vuruşlu , pasif Q anahtarlı , çift frekanslı , çift vuruşlu , solid durumda , 100mm kablodan geçen 10 ns’lik vuruşlu lazerdir . Parçalama oranı %83.5 – 94 ve taşsızlık oranı adı geçen diğer lazerlerle karşılaştırılabilinir . Nd:YAG yüzeyel doku hasarına neden olabilir ancak hiç üreterik perforasyon rapor edilmemiştir . yine bu lazer de bazı taşları kırmayabilir .

Holmium:YAG Lazer (HYL ) :

HYL solid durumda ve holmium içerir . YAG vuruşları 272 – 1000mm’lik kablo , 2100nm’ye sahiptir . HYL taşta fototermal olarak kimyasal ayrışmayla buharlaşmaya neden olur . Parçalama oranı yaklaşık %100’dür . Kanama ,tekrar tedavi ve %0.3’lük daralmayı da içeren komplikasyon oranı %0 – 4 aralığındadır . aşsızlık oranı %91 – 100 ,üst üreterde %85 , orta üreterde %94 ve distal üreterde %100’dür . HYL ablasyon ve insizyon için de kullanılabilen çok amaçlı lazerdir . Diğerlerine zıt olarak bütün tipteki taşları parçalayabilir bütün enerjiyi en küçük kablolarla bile iletebilir . HYL çok ince aletlerle kullanılabilir ve ilave fayda olarak hemostazı düzenleyebilir . Bu lazer zor vakalar için başarılı bir şekilde kullanılabilinir . Örneğin kaliksiyel divertikül taşları ve başka türlü parçalanamayan üst üriner sistem taşlarında . Harcamalar birçok ünitenin litotriptör seçiminde ilk tercihin bu olması gerektiğini haklı çıkaracaktır . Ancak HYL birkaç dezavantaja sahiptir . Çapı 2cm’den büyük taşlarda etkisizdir ve taşı kırmaktan ziyade taşta delerek çukur açma eğiliminde olması nedeni ile beklenmedik perforasyo konusunda dikkatli olunmalıdır . Maalesef HYL ciddi doku hasarına ve üreterik perforasyona neden olabilir . Kullanırken çok dikkatli olunmalıdır .

Karşılaştırmalı Çalışmalar :

Bazı karşılaştırmalı çalışmalarda elde edilen vücut içi litotriptörlerin önemli sonuçları aşağıda belirtilmiştir :

SLC – EKL :Her ikisinde de taşı parçalanma mekanizması aynıdır . SLC’de çubuk üzerinden oluşan çekiçleme , EKL’de çubuğun elektromanyetik olarak hareketi kullanılır . Bu nedenle başarı ve komplikasyon oranlarının karşılaştırılabilmesine şaşırılmamalıdır .

SLC – EHL : EHL üreterde SLC’den daha travmatiktir .

SLC – UHL – EHL : Güvenilirlik derecesini tayin etmede güvenilirlik oranları aşağıda sıralanmıştır . SLC > UL > EHL .

EHL – PDL : Etki ve taşsız bırakma oranları her yöntem için karşılaştırılabilir . EHL ile belirgin doku hasarı ve PDL’de olmamasına rağmen bir çalışmada her ikisinin de komplikasyonu olmadığı belirtilmiştir . Buna rağmen her ikisi de invitro olarak yüzeyel doku hasarı yapabilir .

SLC – PDL : SLC için taşsızlık oranı belirgin bir şekilde yüksektir ( %84 – 95 ) ve komplikasyon oranı son derece düşüktür ( % 7 – 8 ) . SLC özellikle büyük ve sert taşlarda lazerden daha etkilidir .

AXL – PDL – Nd : YAG : Bu üç lazer arasında sonuçları açısından belirgin farklılık yoktur .

HYL – PDL : HYL etkinliği belirgin şekilde PDL’den daha iyidir ( %83 – 92 ) . PDL’de önemli ölçüde ( %24) taşın geri itilme etkisi olmakta , HYL ile karşılaştırıldığında ( % 9 ) .

Fiyatlar :

Yukarıda belirtildiği gibi etkinlik ve komplikasyon oranlarına bakılırsa tüm aletler arasında büyük farklar yoktur . Hepsinin bir yada daha fazla sınırlayıcı faktörü mevcuttur ancak doğru seçilmiş vakalarda iyi şekilde kullanılabilirler . Belki de en büyük fark fiyat konusundadır . Fiyat , en iyi litotriptörün hangisi olduğu seçiminde sınırlı bütçeye sahip olunan bu zamanda belki de karar verdirici faktördür . Fiyat sadece satın almayı içermez , bakım ve tek kullanımlık kısımları da içerir . Bundan başka , farklı tedavi alrtlerinin karşılaştırıldığı ciddi çalışmalara göre , çoğunlukla eski aletler lazer sistemi ile daha avantajlıdır .

SLC – EKL : Her ne kadar iki sistem teknik ve etkinlik bakımından karşılaştırılabilirse de EKL , SLC’den bir miktar daha pahalıdır .

UL – PDL : 3 yıl sonunda yapılan karşılaştırmalı fiyat – fayda analizleri göstermiştir ki bu yöntemler arasında umulandan daha az fark vardır . 5 yıl sonunda çarpıcı olarak lazerin üstün olduğu görülüyordu , bu da lazerin yüksek başarı oranına dayandırılabilir .

EHL – PDL : PDL , HL’den 10 kat daha pahalıdır . ( Her vakada 336$ ile 4220$ ) . İlginç olarak EH , SWL’den daha ucuzdur .

SLC – PDL : SLC fiyat olarak lazer litotriptörden daha avantajlıdır .

HYL – PDL : Eğer lazer litotriptörün pahalı olduğu düşünüldüyse şu iki seçeneğin kıyaslanmasına dikkat edilmelidir . Bütün lazerlerin aynı olmadığı ve HYL’nin her vakada PDL’den 1000$ daha ucuz oluşu .

SONUÇ :

Bu sonuçlara göre EHL gerçekten seyrek kullananlar için daha ucuz seçenek gibi görünüyor ama nispeten tecrübesiz cerrahların bunu üreterorenoskopik litotripsi için kullanmaları oldukça risklidir . Ayrıca her hasta için en azından bir proba ihtiyaç vardır ve bunun için 50’den düşük sayıdaki hastada SLC fiyat açısından daha uygun hale gelir . Eğer cerrahın bulunduğu merkezde lazer çok fonksiyonlu kullanılırsa ( prostat operasyonu , litotripsi , artroskopi , konizasyon ) holmium lazer en dpğru seçim olacaktır . Sıklıkla çok amaçlı kullanımı belki satın almayı belki de fiyatını kabul ettirebilecektir . ( Günümüzde önerilen fiyatı ?60 – 80000£ İngiltere’de , markaya göre 99 – 130000 Euro arasında değişir ) . ek kullanımlar için fiyat ucuzdur çünkü kablosu tekrar kullanılabilir .

PDL ve AXL’nin kullanımı , sadece değişik üreter taşı prosedürlerinin uygulandığı merkezlerde yüksek fiyatına rağmen kabul edilebilir . Bu da USA’da 50 hasta / yıl , Singapur’da 100 hasta / yıl , İngiltere’de 200 hasta / yıl şeklindedir . Ürologlar arasında en çok , litotriptörü seyrek kullananlar için SLC en uygun ve iyi seçenektir . SLC fiyat getirisi , etkinliği , üriner traktın her yerinde kullanılabilmesi ve güvenirliği hesaba katılırsa nispeten ucuzdur . Mümkündür ki , yeni fleksibl propların geliştirilmesi ( bugün önerilen fiyat her biri için ?120£ veya 198 Euro İngiltere’de ) ve balistik , ultrasonik prop ile kombine edildiğinde ( İngiltere’de önerilen fiyat ?16000£ veya 26300 Euro ) bunu tercih etmede daha cazip hale getirecektir .

0 views

Vücut İçi Taş Kırıcılar : En İyi Alet Seçimi