Status Epileptikus (SE), gerçek bir acil durum olup hızlı ve agresif yaklaşımı gerektiren bir durumdur. Çünkü nöbet aktivitesi boyunca, beyinde oksijen, glukoz ve bir çok enerji substratı (ATP, fosfokreatinin vs) tüketimi önemli ölçüde artar. Dolayısıyla kardiyak atım, intravasküler sıvı hacmi ve etkin bir solunum sağlanamadığı takdirde; hızla serebral hipoksi, hipoglisemi ve hiperkarbia gelişir. Bu durumda irreversibl nöronal yıkıma neden olabilir. Ayrıca SE sırasında massif sempatik deşarj nedeniyle de hipoksi, hiperkarbi, hipertermi, taşikardi, hipertansiyon, hiperglisemi, hiperkalemi ve laktik asidozis meydana gelebilir. Bu sonuç da bazı yönlerden yararlı etkilere sahipken bazı yönlerden de zararlıdır.
Prehospital Yaklaşım:
Ä°lk yardımın ABC’sini uygula:
- Hava yolunu sağlama al: % 100 nazal O2 ver, çocuğu yan olarak baş biraz aşağıda yatırılır, sekresyonu temizlenir, aspire etmesi önlenir. Gerekirse nazogastrik tüple mideyi dekomprese et.
- Dolaşımı destekle (kan basıncı kontrolu, damar yolunu aç ve 20 cc/kg %5 Dx.lu izotonik mayi vermeye başla. Mümkünse öncelikle dextrostickle kan şekerini ölç ve hiperglisemi mevcutsa %5 Dx.suz izotonik mayi ver. Damar yolu açılırken laboratuvar incelemeleri için de kan al.
- Travma olgusu ise; servikal immobilizasyonu saÄŸla.
- Rektal diazepam (0,5 mg/kg/doz) veya im midazolam (0,1-0,2 mg/kg) yapmak için hazır ol ve gerekiyorsa uygula.
- Bu arada ailesinden öyküyü derinleştirerek al.
Acil Serviste Yaklaşım:
- Ä°lk yardımın ABC’sini saÄŸlama almaya devam et.
- Vital bulguları, kardiorespiratuvar fonksiyonları ve oksijen satürasyonunu yakından monitorize et.
- Damar yolu açılamıyorsa;
İntraosseöz (IO) infüzyon uygulanabilir.Bu uygulama 6 yaşından küçük çocuklar için uygundur.
- Gerekiyorsa %5 Dx.lu izotonik mayi infüzyonuna 20 cc/kg şeklinde devam et.
- Hipoglisemi varsa; 0,25-0,50 g/kg glukoz
Narkotik aşırı alımı söz konusu ise; 0,1 mg/kg Naloksan
Olası eksikliği gözönüne alınarak 100 mg Tiamin
Olası eksikliğine bağlı olarak 50-100 mg Pridoksin
Menenjitten şüpheleniliyorsa antibiyotik başla. Ancak antibiyotik başlamadan önce, eğer kontrendikasyon yoksa LP yap.
- Antikonvulsif İlaç Tedavisi
Antikonvülsif ilaçlar yeterli dozlarda kullanılarak, en kısa sürede nöbetin durdurulmasına çalışılmalıdır. Kullanılan ilaçlar sınırlı olup halen tartışmalıdır. Bazı serilerde ilk seçenek diazepam iken bazılarında lorazepamdır. Sonuçta tüm serilerde ortak olan nokta; SE tedavisinde ilk kullanılan ilaç olarak benzodiazepin kullanımının önerilmesidir.
IV veya IO yol açıksa ilk olarak Lorazepam verilmesi daha uygun görünmektedir. Çünkü diazepama göre daha kısa sürede etkin olurken aynı sürede etki süresi de daha uzundur. Etkisi 2-3 dk.da baÅŸlar ve 2-3 sa. sürer. Dozu 0,05-0,10 mg/kg/doz’dur. Her 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 4,0 mg/gün). Ancak doz tekrarlarının etkinliÄŸi birincisi kadar deÄŸildir. Lorazepam dil altı veya rektal yolla da verilebilir. Dil altı dozu 0,05-0,15 mg/kg, rektal doz 0,05 mg/kg’dır. Yan etkisi letarji, dengesizlik, bulantı ÅŸeklindedir. Gebelerde kullanımı güvenli deÄŸildir. Ayrıca atipik absasns nöbetlerin tedavisinde tonik nöbetlerin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Diazepam kullanılacaksa; etki süresi kısa olduÄŸu için daha uzun etkili bir antikonvülzan örneÄŸin fenitoin, diazepam enjeksiyonundan hemen sonra uygulanmalıdır. IV, IO veya rektal uygulanabilir. Ancak IM uygulanımı pratik ve etkin deÄŸildir. Diazepamın dozu; 0,1-0,5 mg/kg/doz (ortalama 0,3 mg/kg/doz)’dur. Bu doz, ardı ardına 10-20 dk.da bir 3 kez tekrarlanabilir, Ä°V olarak iki dakikadan daha uzun sürede verilmelidir ve 10 mg’ın üzerine çıkılmamalıdır. Yan etki olarak solunum depresyonu yapabilir (özellikle de barbitüratlarla birlikte kullanılmışsa). Lennox-Gustaut sendromunda tonik nöbetleri provake edebilir.Gebelikte kullanımı güvrnli deÄŸildir.
Midazolam IM kullanım için en ideal olanıdır. Dozu 0,20 mg/kg IM (en çok 10 mg), 0,05-0,20 mg/kg IV/IO’dur. 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 10 mg). Gebelerde kullanımı güvenli deÄŸildir.
Eğer lorazepam veya midazolam nöbeti durdurmamışsa (SE tedavisinde ilk olarak diazepam kullanılmışsa zaten fenitoin de birlikte veriliyordu); 15-20 mg/kg IV olarak fenitoin verilmelidir. Fenitoin verilirken kardiyak etkileriden dolayı yavaş verilmesine dikkat edilmelidir (1 mg/kg/dk veya 50 mg/dk hızında). Bu hızla fenitoin dozu yaklaşık olarak 20 dakikada verilir. Etki süresi uzundur 6-20 dakikada ancak etkisini gösterebilir. Sadece IV yolla verilmelidir, IM enjeksiyon kasta enflamasyona neden olabilir. Ayrıca rektal veya oral verilmesiyle de 4-8 saatte etkili olduğu için SE tedavisinde bu tip kullanımın yeri yoktur.
Fenobarbital de kullanılabilir. Generalize ve parsiyel konvulsif SE’da etkindir. Ayrıca febril ve neonatal SE’de de etkindir. Bilinci ve solunumu deprese etmesi, hipotansiyon yapması istenmeyen yan etkilerindendir. EÄŸer diazepamla birlikte kullanılırsa solunumu deprese etkisi daha ciddi boyutlara ulaÅŸabilir. Yükleme dozu IV yolla 15-20 mg/kg olup 30-100 mg/dk.dan daha hızlı uygulanmamlıdır. Maksimum doz bir defada 300-400 mg’ı geçmemelidir.
Dirençli SE Tedavisi:
SE, standart dozlarda diazepam, fenitoin ve fenobarbitale yanıt vermiyorsa doz artırılabilir veya başka bir ilaç verilebilir. Bazı otörler pentobardital veya thiopental kullanmaktadır. Bunun için hasta entübe edilmeli, EEG monitorizasyonuyla yakından izlenmelidir. Pentobarbital başlangıçta IV bolus olarak 5-15 mg/kg ve idame dozu 1-5 mg/kg/sa. olarak verilir.
Valproik asit, paraldehit ve lidokain diÄŸer seçeneklerdir. Paraldehit 0,3 cc/kg 2-4 saatte bir rektal tekrarlanabilir. Valproik asit 20 mg/kg rektal olarak verilebilir. Özellikle de Absns ve Lennox-Gastaut sendromunda önerilir. IV yoldan lidokain daha çok eriÅŸkin SE’unda kullanılır, çocuklarda tercih edilmemektedir.
Tüm uygulamalara rağmen nöbetler kontrol altına alınamazsa genel anestezi verilir. Bu işlem bir anestezi uzmanı tarafından yapılmalıdır.
Yard. Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Acil Tıp Ünitesi
Status Epileptikusu Olan Çocuğa Yaklaşım
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder