Nonfebril Konvulsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım

Nonfebril konvülsiyonlar çocukların % 0,5′inde görülmektedir. Generalize ve parsiyel olarak ikiye ayrılabilir.
Generalize olanlar da;

• Tonik
• Klonik
• Tonik-klonik (grand-mal)
• Absans (petit-mal)

• Atonik veya akinetik (minör motor)
• Ä°nfantil spazm olarak farklı tiplerde ortaya çıkabilir.

Tonik hareketler; rijidetiyi ve belde bükülmeyi içerir.

Klonik hareketler; ritmik jerk tarzında hareketlerdir.

Generalize tonik- klonik nöbetler; bilinç kaybı, gözde deviasyon, ağızda köpük oluşumu, üriner inkontinans (olabilir veya olmayabilir), 5-15 dk. süren SSS depresyonuna bağlı postiktal dönemin bulunduğu bir nöbet tipidir.

Absans tipi nöbetler; postiktal dönem olmaksızın 30 sn.den daha az süren kısa dalma nöbetleridir. Spesifik bir EEG paterni vardır. O da; 3 Hz.lik dalga-diken formasyonu göstermesidir.

Atonik nöbetler; önce ani bir myoklonik faz, ardından tam veya parsiyel kollapsa bağlı kas tonusu kaybı şeklindedir. Myoklonik faz sırasında sıklıkla boyun, gövde, uylukta fleksiyon, omuz silkme hareketi, kollarda düzleşme meydana gelir.

                    İnfantil spazmda ise; tüm vücudun fleksiyon ve ekstansiyonu mevcuttur. EEG bulgusu hipsaritmidir.

                    Parsiyel nöbetler [ fokal, motor, duyusal, psikomotor (temporal lob)]; basit ve kompleks olarak iki alt gruba ayrılabilir. Basit tipte biliç kaybı yoktur. Kompleks tipte ise bilinç kaybı olmaktadır. Parsiyel nöbetlerin görülüş tipleri ÅŸunlardır.: lokalize tonik-klonik hareketler, kompleks otomatizm (ağız ÅŸapırdatma, emme hareketleri gibi…), duyusal veya görsel halüsinasyonlar, paroksismal vertigo, rüya görür gibi olma, akut korku ve anksiyete durumları… Fokal nöbetler sonradan generalize hal alabilir.

ÖYKÜDE SORULACAKLAR:

1. Bu ilk nöbet mi?
2. Ne zaman başladı?
3. Ne kadar sürdü?
4. Nöbeti durdurmak için ilaç yapıldı mı?
5. İlk nöbeti değilse; en son ne zaman nöbet olmuştu?
6. Nöbete vücudun hangi bölümleri katıldı?
7. Nöbet ilk hangi bölgeden başladı?
8. Bilinç değişikliği ve bilinç kaybı oldu mu?
9. İnkontinans ve postiktal dönem var mı?
10. Nöbetin geleceğini önceden hissedebiliyor mu?
11. Nöbeti presipite edici bir faktör var mı?

• Kafa travması
• Ä°laç alımı
• Anoksik doÄŸum
• AteÅŸ gibi…

• Nöbetler aÄŸlama ile veya ani bir aÄŸrılı uyaranla veya korku halinden sonra mı ortaya çıkıyor?

• Nefes tutma nöbeti öyküsü veriyor mu?

• ÇocuÄŸun daha önceden nörolojik bir problemi var mı?

• Fiziksel geliÅŸimi normal mi?

• Diabet veya metabolik, renal, kardiyak veya pulmoner kaynaklı kronik bir hastalığı var mı?

• Evde insülin kullanan biri var mı?

• SoygeçmiÅŸinde epilepsi öyküsü var mı?

Ardından tam bir fizik muayene yap. Özellikle de nörolojik muayene ayrıntılı yapılacak. Genel durumu ve bilinç değerlendirilmesi, meningeal irritasyon bulguları, kas kuvveti refleksler ve fokal bulgular özellikle belirtilecek.

NÖBETE BENZER DURUMLARIN AYIRTEDİLMESİ:

• Vazovagal Senkop: Periferal vasküler dirençteki ani azalmaya baÄŸlıdır. Hastalar genellikle bilinç kaybından önce “gözünün önünde ışıldamalar” olduÄŸunu söyler. Bu durum daha çok ani korkutucu bir hareket sonrası, aşırı öfkelenince veya baÅŸlıca güçlü emosyonel deÄŸiÅŸikler sonrası ortaya çıkar.
• Greath Holding: Ani korku ve aÄŸrıya ikincil olarak aÄŸlayarak ortaya çıkar, genellikle 6 yaÅŸ altındaki çocuklarda görülür. Tonus ve bilinç kaybını, vücutta sertleÅŸme (katılık) ve klonus izler. Siyanoz varsa, anormal hareketlerden önce olmalıdır. Postiktal dönem yoktur ve konfüzyon meydene gelmez. Prognoz iyidir, bu nöbetler genellikle 6 yaşından sonra tekrarlamazlar. Tedavide ebeveyne hastalığın benign doÄŸası iyice anlatılmalıdır.
• Titreme Nöbetleri:Bilinçte her hangi bir deÄŸiÅŸiklik olmaksızın, 15 sn.den daha az süren kollardaki titreme hareketleridir. Epizodlar günde bir çok kereler ortaya çıkabilir. Ancak benigndir ve tedavi gerektirmez.
• Benign Paroksismal Vertigo: Bilinç kaybı olmaksızın baÅŸ dönmesi ve ardından düşme ÅŸeklinde kendini gösterir.

HASTALIÄžIN DERECESÄ°NÄ°N DEÄžERLENDÄ°RLMESÄ°:

• Ilımlı (orta derecede) Hasta: Temelde nörolojik bir bozukluk veya fokal bulgu olmaksızın ortaya çıkan ani nöbet veya ilk nöbet…
• Åžiddetli Hasta: Nörolojik statusta deÄŸiÅŸiklik yapan, yani fokal nörolojik bulguların ortaya çıktığı veya nöbet aktivitesinde tarz deÄŸiÅŸikliÄŸi olan hastalar…
• Çok Åžiddetli Hasta: Komatöz veya sürekli devam eden veya 20 dkdan uzun süren ve bilincin düzelmesine imkan vermeyen rekürren generalize nöbetleri olan hastalar…

POSTTRAVMATİK NÖBETLER:

Acil, erken ve geç dönemde ortaya çıkabilir. Kafa travmasında aniden ortaya çıkan güçlü nöbetler benigndir ve genellikle epilepsi ÅŸeklinde devam etmez. Erken posttravmatik nöbetler; kafa travmasından sonraki ilk hafta içinde meydana gelen nöbetlerdir. Bunların % 35′i travmadan sonraki 1. Saat içinde; % 40′ı ilk 24 saat içinde; geri kalan % 25′i ilk 2-7. Gün içinde meydana gelir. Erken posttravmatik nöbetler 6 ay boyunca antikonvulzan ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Birinci haftadan sonra ortaya çıkan nöbetlere geç posttravmatik nöbet denir ve uzun tedavi gerektiren bir durumdur.

EEG NE ZAMAN YAPTIRILMALIDIR?

İlk nöbet sonrasında ve önceki nöbetlerden farklı paternde bir nöbet ortaya çıktığında EEG mutlaka yaptırılmalıdır. Tam bir EEG tahlili hiperventilasyonla, fotik stimülasyonla indüklenmiş ve uyku döneminde de çekilmiş olmalıdır. Ilımlı nöbet geçiren hastalarda EEG sonraki günlerde veya haftalar içinde çektirilebilir, ancak şiddetli nöbet geçiren hastalarda EEG hospitalizasyon esnasında çekilmelidir.

EEG’de fokal yavaÅŸlama; ensefalit, enfarkt, tümör veya postiktal dönemde görülebilir.

EEG’de yavaÅŸlama ise; akut diffüz proçesi(ensefalit), önceden var olan bir deÄŸiÅŸiklik veya postiktal dönemi gösterebilir.

EEG’de fokal sivri dalgalar; fokal bir nöbet aktivitesini gösterebilir.

EEG’de diken-dalga boÅŸalımı epileptojenik aktiviteyi düşündürür.

CT ve MR NE ZAMAN ÇEKTİRİLMELİDİR?

Akkiz fokal nörolojikbulguları olanlarda, nörolojik durumu bozulanlarda, devam edegelen fokal nörolojik nöbetleri olanlarda, nöbet tipinde deÄŸiÅŸiklik olanlarda veya EEG’de fokal yavaÅŸlama tespit edilmiÅŸse CT veya MR yapılmalıdır.

HASTA STATUS EPÄ°LEPTÄ°CUSTA Ä°SE;

Hasta yakın bakıma alınmalı ve O₂ ile desteklenmelidir. Hava yolu saÄŸlanmalı, solunum desteklenmeli ve ÅŸok tedavi edilmelidir. Hemodinamik denge monitorize edilmeli, baÅŸlangıç tedavisi olarak da Lorazepam veya Diazepam verilmelidir. Lorazepamın daha uzun bir aktivasyon süresi var ve ek ilaçlar yapıldığında solunum depresyonu veya hipotansiyon etkisi daha azdır. EÄŸer kontrol altına alınamazsa fenitoin Ä°.V. infüzyonuna baÅŸlanır ve kardiyak aritmi yan etkisine karşı monitorize edilir. Yine de devam eden nöbetler için Ä°.V. fenobarbital infüzyonu kullan. Nöbet kontrolu için gerektiÄŸi takdirde her 30 dkda bir fenobarbital dozunu tekrar et. Status epileptikusu olan bir çocuÄŸa yaklaşımı daha geniÅŸ ele alacak olursak;

Yard. Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Acil Tıp Ünitesi

Nonfebril Konvulsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım