Anemi: Çevre kanındaki hemoglobin miktarının, hastanın yaş ve cinsi için bildirilen normal değerlerin altına inmesi haline denir.
Anemiler morfolojik olarak 3 gruba ayrılır.
- Normokrom normositer anemiler: Bu gruptaki anemilerde OEH (MCV) 80-95 mikronküp, OEHb (MCH) 28-38 mcmcg ve OEHbK(MCHC) %32-36 arasındadır. Normokrom normositer anemiler ayrıca kendi arasında 3’e ayrılır.
a- Poikilositozla birlikte giden normokrom normositer anemiler: Lösemilerde, kemik iliğine metastaz yapmış kanserlerde ve miyelofibrozda görülen anemilerle bazı refrakter normoblastik anemiler bu gruba girer.
b- Poikilositozla beraber olmayan normositer anemiler: Kronik enfeksiyonlar, kanama veya kemik iliği infiltrasyonu yapmamış kanserler, aplastik anemi, endokrin yetmezlikler (Hipotroidi, hipofiz yetmezliği, hipogonadizm gibi) kronik böbrek yetmezliği, gibi durumlarda görülen anemiler bu gruba girer.
c- Retikülositozla beraber giden normositer anemiler: hemolitik anemiler ve akut kanama anemisi bu gruba girer.
- Hipokrom Mikrositer Anemiler: Bu gruptaki anemilerde eritrositlerde yeterince hemoglobin yapılmamaktadır. OEH 82 mikronküpün ve OEHbK %30’un altına inmiştir. Bu gruba giren anemilerin başlıcaları: Demir eksikliği anemisi, Talasemiler, Sideroblastik anemiler, Kurşun zehirlenmesi anemisi ve bazı kronik enfeksiyon anemileri.
- Makrositer Anemiler: bu gruptaki anemilerde OEH 94 mikronküpün üstündedir. Megaloblastik anemiler ile kronik karaciğer yetmezliğinde görülen anemi ve bazı hemolitik anemiler bu gruba girerler.
ETYOPATOGENETİK SINIFLANDIRMA
I- KAN KAYBI
- Akut kanama anemisi
- Kronik kanama anemisi
II- ERİTROSİT YAPIMINDA AZALMA
A- Hemoglobin sentezinde azalma
- Demir eksikliği anemileri
- Sideroblastik anemiler
- Porfirialar
- Kurşun zehirlenmesi
B- DNA Sentezinde bozukluk
- Megaloblastik anemiler
- B12 vitamin eksikliği
- Folik asit eksikliği
- B12 vitamini ve folik asit tedavisine refrakter
C- Hematopoietik multipotent kök hücre yetmezliği
- Aplastik anemi
- Dishemopoietik anemiler
D- Eritroid unipotent kök hücre yetmezliği
1- Saf eritrosit aplazisi
2- Kronik böbrek yetmezliği anemisi
3- Endokrin hastalıklarda görülen anemiler
4- Konjenital diseritropoietik anemiler
E- Multıpl veya bilinmeyen mekanizmalar
1.Kronik hastalıklarda görülen anemiler
2.Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemiler
3.B12 vitamini, folik asit ve demir dışındaki nutrisyonel eksikliklere bağlı anemiler
III. ERİTROSİT YIKIMINDA ARTMA (HEMOLİTİK ANEMİLER)
- A. İNTRENSEK (ERİTROSİT KUSURUNA BAĞLI)
1.Herediter
a. Eritrosit membran bozuklukları
- Herediter Sferositoz
- Herediter eliptositoz
- Herediter stomatositoz
- Akantositoz
b.Enzim eksikliği
- Prüvat kinaz eksikliği ve diğerleri
- G6PDH eksikliği ve diğerleri
- Hemoglobinopatiler
- Orak hücre anemisi
- Diğer homozigot hastalıklar
- Dayanıksız (unstabl) hemoglobinler
- M hemoglobinleri
- Kombine anomaliler
- Talasemiler
- Beta talasemi
- Alfa talasemi
2.Edinsel
- Paroksismal (Nokturnal) hemoglobinuri
B.EKSTRENSEK (ERİTROSİT DIŞI NEDENLERE BAĞLI, EDİNSEL)
1. İmmun hemolitik anemiler
a- İzoantikorlara bağlı immun hemolitik anemiler
- Yeni doğanın hemolitik hastalığı
- Hemolitik transfüzyon reaksiyonları
b- Otoimmun hemolitik hastalıklar
- Sıcak antikorlular
- Soğuk antikorlular
c- İlaçlara bağlı immun hemolitik anemiler
2. immun olmayan hemolitik anemiler
a. Mekanik hemolitik anemiler
- Kardiak hemolitik anemi
- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
- Yürüme hemoglobinurisi
b. Kimyasal hemolitik anemiler
c. İnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemiler
d. Hipersplenizm
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Demir eksikliği sistemik bir hastalıktır. Bir spektrum içerisinde düşünüldüğünde, bir ucunda demir eksikliği diğer ucunda demir eksikliği anemisi yer alır. Anemi, bu sistemik hastalığın sadece bir klinik belirtisidir.
DEMİR EKSİKLİĞİNİN ÖNEMİ:
Bebeklik ve çocukluk çağında oldukça sık görülen demir eksikliğinin en önemli klinik yönü gelişim çağında olan bebeklerde ve çocuklarda bıraktığı psikomotor ve kognitif (algılama, öğrenme ve yorumlama) fonksiyonlardaki kalıcı bozukluklardır.
Davranışları incelemek için Bayley testi kullanılmaktadır. Bu test ile algılama gelişimi, ince ve kaba motor yetenekler ve erken dil gelişimi incelenmektedir. Aynı amaçla IQ, matematik ve dil yetenekleri testleri de kullanılmaktadır.
Psikomotor ve kognitif gelişim açısından demir eksikliği olan ve olmayan gruplar incelendiğinde demir eksikliği olan grupta düşük sonuçlar elde edilmiştir. Bir birinden bağımsız dört ayrı kültürde yapılmış beş çalışma birbirini destekler ve tamamlar niteliktedir. Bayley testinde demir eksikliği olan grubun düşük not alması yanında başka bir çalışma aynı grubun performans testlerinin de düşük olduğunu göstermektedir.
Aneminin 3 aydan daha uzun süreli ve hemoglobin (Hb) düzeyinin 10.5 gr/dl altında olması önemli bulunmuştur.
Aneminin düzeltilmesi ile elde edilen düşük skorların düzelip düzelmediğini test eden çalışmalardan çıkan sonuçlar, anemi düzeltilse bile test skorlarında belirgin bir düzelmenin olmadığı yönündedir. Bu da gösteriyor ki, demir eksikliği beyinin kritik büyümesi ve farklılaşması döneminde kalıcı bozukluklara yol açmaktadır.
Toplumun temel taşları ve geleceği çocuklarımızdır.
Çocuklarımızın gelecekte oluşturacağı toplumun sağlıklı düşünen, algılayan ve yorumlayan bir toplum olabilmeleri, büyüme dönemindeki iyi beslenmelerine ve demir durumlarına bağlı olduğu görülmektedir.
Sağlıklı toplum yaratma konusunda bizlere büyük sorumluluklar düşmektedir. Bu nedenle tüm çocuklarımızda demir eksikliği anemisinin önlenmesine ve anemi gelişenlerde tedavisinin iyi yapılmasına aşırı özen göstermemiz gerekmektedir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ve DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNİN TANIMI:
Hemoglobin sentezini kısıtlayacak düzeydeki demir yokluğuna demir eksikliği adı verilir. Demir eksikliği anemisinde ise yaş grubuna göre Hb düzeyini 5 persentilin altına indirecek kadar ağır demir eksikliği söz konusudur. Demir eksikliğinde Hb düzeyinde de bir miktar düşme meydana gelir ancak Hb düzeyi yaş için 5 persentilin üzerindedir. Tablo – I’de yaş ve yaş grupları için Hb’nin ve hematokritin(Htc) 5 persentil değerleri verilmiştir.
| YAŞ | Hb ( 5 percentil ) gr/dl | Htc ( 5 percentil ) % |
| Kord kanı | 13.7 | 45 |
| 2 haftalık | 13 | 42 |
| 3 aylık | 9.5 | 31 |
| 6 ay – 6 yaş | 10.5 | 33 |
| 7 – 12 yaş | 11 | 34 |
| Erişkin kadın | 12 | 37 |
| Erişkin erkek | 14 | 42 |
Tablo – I : Hb ve Htc’in yaş ve yaş gruplarına göre 5 persentil değerleri.
VÜCUT DEMİRİ:
Vücuttaki demir iki halde bulunur. Birinci grupta yer alanlar metabolik ve enzimatik işlevlerde rol oynarlar: Hemoglobin, myoglobin, sitokromlar ve demir-sülfür gibi proteinlerin yapısında yer alırlar. İkinci grupta yer alanlar ise depo demirlerini oluştururlar: Ferritin ve hemosiderin olarak depo edilirler. Diyetteki demir azalınca depolardaki demir salınır ve fonksiyonel bileşiklerin yapısı idame ettirilir.
Total vücut demirinin %65′i hemoglobinde, %10′u myoglobinde, %3′ü sitokrom,transferrin ve katalaz gibi enzimlerin yapısında ve %22′si feritin ve hemosiderin şeklinde depo halinde bulunur. Ferritin ve hemosiderin karaciğer, retiküloendotelyal hücreler ve kemik iliği eritroid öncü hücrelerinde bulunur. Depo demirinin hemen hemen tamamı boşaldıktan sonra demir eksikliği anemisi gelişir. Demirin aşırı yüklenmesi sonucu hücresel hasarı olabilmesi için demir depolarının en az 20 kat artması gerekmektedir.
DEMİR KAYNAKLARI:
A. Perinatal Demir Kaynakları:
a. Plasentadan Geçen Demir: İntrauterin hayattaki tek demir kaynağı plasentadan geçen demirdir. Annede demir eksikliği anemisinin bulunması fötüsün demir depolarını çok etkilememektedir. Uteroplesental yetmezliğe yol açan maternal diabet ve pre-eklampsi gibi hastalıklarda fötüsün ferritin düzeyi düşebilmektedir.
Anne karnındaki geçen süre ve bebeğin doğum ağırlığı ileri aylardaki demir ihtiyacını etkileyen en önemli etmenlerdir. Prematüre bebeklerde doğduklarında total vücut demirinin daha az olması yanında postnatal hayatta büyümenin daha hızlı olması sonucu demir eksikliği ve/veya anemisinin daha erken aylarda görülmesi süpriz değildir. Bu bebekler demir ile desteklenmedikleri takdirde hayatın 2.-3. aylarında demir eksikliği tablosuna girdikleri bilinmektedir.
b. İntrauterin Transfüzyonlar: Doğal demir kaynağı değildir. Föto-fötal veya föto-maternal kanamalarda fötüsteki demir miktarları olumlu veya olumsuz yönde etkilenebilir. İntrauterin hayatta aneminin düzeltilmesine yönelik yapılan intrauterin tranfüzyonlarda fötüsün demir depolarını artırıcı yönde etkiler.
c. Kordonun Bağlanma Zamanı ve Bebeğin Tutuluş Şekli: Miadında doğan bebeklerdeki toplam demir miktarı 75 mg/kg kadardır. Doğumda yenidoğan bebeğin total kan kitlesine en fazla etki eden faktör, kordonun bağlanma zamanıdır. Erken bağlanmada total kan kitlesine yansıyan kan miktarı 30 ml/kg iken, geç bağlanmada bu miktar 50 ml/kg’a yükselmektedir. Aradaki 20 ml/kg’lık fark daha sonra demir depolarına daha fazla demirin depolanması ile sonuçlanmaktadır. Kordon bağlanıncaya kadar bebeğin plasenta seviyesinin altında tutuluşu daha fazla kanın bebeğe geçmesi ile sonuçlanırken, bu seviyenin üzerinde tutuluşu daha az kanın bebeğe geçmesi ile sonuçlanır.
B. Doğum Sonu Demir Kaynakları:
a. Fazla Olan Hemoglobinin Yıkılması: Fötal hemoglobinin fazlasının ekstra uterin hayatta yıkılması sonucunda açığa çıkan demir vücutta depo edilir. Prematüre olarak doğan bebeklerde toplam kan hacminin daha az olması ve demir depolarının daha yetersiz durumda olması nedeni ile demir eksikliğine eğilimleri daha fazladır.
b. Diyetle Alınan Demir: Doğumdan sonra akciğerlerin devreye girmesi ile elde edilen yüksek arteriyel saturasyon sonucu kemik iliğinde eritropoezis hızının azalmasına yol açtığından demir kullanımı azalır. Bu nedenle term bebeklerde doğumda ve 4 aylıkken total vücut demiri yaklaşık 250 mg’dır. 6-8 hafta süren bu depresyondan sonra kemik iliği tekrar aktive olarak demir kullanmaya başlar. Ve 1 yaşında total vücut demiri 420 mg’a yükselir. 4 aydan önce özel bir durum söz konusu olmadığı sürece demir eksikliği gelişmez iken 4. aydan sonra demir desteği verilmediği takdirde demir eksikliği ve anemisi kaçınılmaz olarak karşımıza çıkar.
Hayatın bir diğer hızlı büyümenin olaylandığı adölesan döneminde de demir ihtiyacı oldukça fazladır. Bu yaş grubunda da demir eksikliğinin sık olduğu unutulmamalıdır.
Demir bir kez vücut içerisine alındıktan sonra defalarca kullanılır. Bu nedenle erişkinlerde günlük ihtiyaç genellikle günlük kayıpları karşılayacak düzeyde olması gerekirken, bebek ve çocukların büyüme döneminde olmaları nedeni ile günlük emilim miktarı günlük kayıpların 4 katı kadar olmalıdır.
DEMİR KAYIPLARI:
Vücuttan günlük kayıplar hücre dökülmesi sonucu gelişir. Bu miktar sabit olup 2/3′ünü bağırsak mukozasından, geri kalanını deri ve üriner sistemden olan hücre dökülmeleri oluşturur. Bu bilginin pratik önemi, çocukluk çağında sık sık gastro-enteritin gelişmesi demir kaybının artması ile sonuçlanır. 1 yaş altında inek sütü kullanılması da kan kaybını artırıcı bir özellik gösterdiği de unutulmamalıdır. Günlük doğal demir kaybının 0.5 mg/gün/m2 vücut yüzeyi olduğu hesaplanmıştır.
DİYET, DEMİR İÇERİĞİ VE EMİLİM ÖZELLİKLERİ:
Yeryüzünün %4.5′unu demir oluştururken yer yüzünde yaşayan insanların vücut ağırlığının %0.005′ini demir oluşturması ilginç olduğu kadar, insanlar arasında demir fazlalığı yerine demir eksikliğinin fazlaca oluşunun nedenlerinin incelenmesi önemlidir. Bundan şu sonuçlar çıkmaktadır:
1.Demir fazlalığı demir eksikliğinden daha zararlıdır.
2.Diyetteki demir miktarından çok demirin formu emilimde daha önemlidir.
Diyetteki demir iki değişik formda bulunur. Hem demiri ve non-hem demiri şeklinde. Diyetteki demirin %90′ı non-hem demir şeklindedir. %10′u ise hem demiri şeklindedir. Non-hem demirin yapısındaki demir ferrik(+3 değerlikli) yapılar halindedir. Bu demirin emilebilmesi için ferröz(+2 değerlikli) şekle geçmesi gerekmektedir. Bu işlem mide asidi varlığında gerçekleştirilir. Ayrıca Vitamin C, fruktoz, sitrat ve aminoasit varlığında da bu formdaki demirin emilimi artış gösterir. Fosfat, tannat ve oksalat varlığında emilim daha az olur. Hem demirinin durumu ise farklıdır. Hem demiri mukoza hücrelerinde bulunan hem ayrıştırıcı enzimler yoluyla demir açığa çıkarılır. Hem, alkali ortamlarda solubl olduğundan hem demirinin emilimi çevre ortamından çok az etkilenir. Diyetteki non-hem yapısındaki demirin %5′i emilebilirken, hem demirinin %30′u emilir. Bu nedenle hem demir oranını artırıcı yiyeceklere diyette daha çok yer verilmesi demir eksikliğini önlemede önemli bir yer tutacaktır.
İnek sütü içerisinde bulunan demirin yaklaşık %10′u, anne sütündeki demirin ise %50′si emilebilmektedir. Anne sütü ile birlikte verilen ek gıdalar anne sütü içerisinde bulunan demirin emilimini azaltıcı etkide bulunurlar. Anne sütü ile beslenen bebeklere ek gıda başlanacak olursa anne sütü ve ek gıdalar ayrı öğünler şeklinde verilmelidir.
Diyette askorbik asidin bulunması non-hem demirin emilimini artırır. Vit C’nin günlük alımı 25 mg altında ise non-hem demirin %5′i emilebilirken, bu miktar 25-75 mg arasında olduğunda %10′nun; 75 mg üzerine çıkıldığında emilim oranının %20′ye yükseldiği saptanmıştır. Diyete et, tavuk ve balık eklendiğinde de aynı durum görülmektedir.
Hem demiri inor- ganik demirden daha iyi emildiğinden diyetteki en iyi demir kaynağı ettir.
Bir önceki kuşakta yumurta sarısında ve ıspanakta bulunan demirin önemli olduğu vurgulanırken, bugün bu yiyeceklerdeki demirin biyoyararlılık oranının son derece düşük olduğu ve demir emilimini azalttığı anlaşılmıştır. Diyetteki protein kaynağı yumurta ve peynir ağırlıklı olduğunda emilen demirin miktarı, et ve balık varlığına göre daha az olmaktadır.
Bir öğünde bir bardak portakal suyun içilmesi non-hem demirin emilimini bir kat artırırken, çay non-hem demirin emilimini %75 azaltmaktadır.
Bu bilgilerin ışığı altında şu sonuçlar ortaya çıkmaktadır:
1. Doğumdan itibaren bebekler sadece ve sadece anne sütü ile beslenmelidirler.
2. Anne sütünün yetersiz olduğu durumlarda ek besinler anne sütünden ayrı öğünlerde verilmelidir.
3. İnek sütü 1 yaş altında kullanılmamalıdır.
4. Ek diyette meyvenin, özellikle vit C içeren meyvelerin ve sularının bulunmasının önemi büyüktür.
5. Diyette ana protein kaynağı olarak et, tavuk ve balık eti ile karaciğerin bulunması ve erken aylarda başlanması önemlidir. Diyetteki hem demir oranının artırılması gerekir.
6. Et suyunun beslenmede hiçbir yararı yoktur.
7. Bebek ve çocuk beslenmesinde çayın kesinlikle yer almaması gerekir.
Yeni yapılan çalışmalar demirin bağırsaktan emilimini ve emilim regülasyonunu eski bilgilerden farklı olarak ortaya koymaktadır.
Diyetle alınan demir asit pH’da mucin’ e bağlanır. Mucin, demiri solubl olarak tutar ve duodenumun alkali ortamında emilimini daha etkin kılar. Aklorhidrili hastalarda demir eksikliğinin gelişme nedeni budur. Bağırsaktaki emici membranlarda yer alan integrin demirin hücre membranından hücre içine geçişini sağlar. Hücre içi taşıyıcı protein olan mobilferrin demiri integrinden alır. Hücre içerisine alınan demirin kana geçiçini de muhtemelen integrin aracılığı ile olmaktadır. Ancak bu konu henüz tam olarak aydınlatılmış değildir.
Bağırsaktan vücuda demir akımını düzenleyen mekanizmada en önemli rolü mobilferrin üstlenir. Vücudun demire ihtiyacı azaldığında, yani vücut demir deposu yeterli olduğunda kandan barsak emici hücrelerine demir geçer. Kan tarafında bulunan membran yüzeyinde yer alan transferrin reseptörleri demirin hücre içerisine girmesinde rol oynar. Hücre içi mobilferrin üzerinde demir bağlayan bölgelerin çoğunluğunun demir ile dolmuş olması emici yüzeydeki membranda yer alan integrinden daha az demir alınması ile sonuçlanır. Demir depolarının az olduğu veya azaldığı durumlarda ise tam ters işlemler gelişir. Kandan hücre içerisine demir geçişi azaldığından mobilferrin üzerinde demir bağlayan boş yerler çoğunlukta olur. Böylece emici yüzeydeki integrinden daha fazla demir alınması sağlanmış olur.
Dokularda transferrin reseptörleri transferrini hücre dışında bağlar. Endositoz ile hücre içine alır ve bu endositik vezikülün içerisindeki pH 6′ya düşer. Asidik ortamda demir transferrinden ayrılır. Demirden yoksun hale gelen transferrine apotransferrin adı verilir. Apotransferrin hücre dışına, dolaşıma tekrar verilerek yeniden demir taşıma işlemine başlar. Apotransferrin demir bağlayınca adı transferrin olur.
Transferrin reseptörleri tüm bölünen hücrelerin üzerinde bulunur ve büyüme hızını ifade eder. Serumda tespit edilen transferrin reseptörleri eritropoezisin hızını ifade eden bir gösterge olarak kabul edilir. Demir eksikliğinde serum transferrin reseptörleri artmış olarak bulunur.
Hücre içerisinde açığa çıkan demir düşük molekül ağırlıklı taşıyıcı mobilferrin ile ferritine kadar iletilir. Burada depolanır. Demir ile yüklü olan ferritin lizozomlarca alınır ve hemosiderine çevrilir. Demirin ferritine bağlanması ve ayrılması kolay olduğundan hücre içinde mobilferrin az demir taşıdığında, yani hücre içine demir akışı az olduğunda, demir ferritinden kolayca ayrılabilmektedir. Demir fazlalığı olduğu zamanda ferritin lizozomlar aracılığı ile hemosiderine çevrilmekte ve buradan demirin ayrılması çok yavaş olmaktadır. Hemosiderin hücresel demir metabolizmasının son basamağı olmasına karşın ferritin ile bir denge içerisinde çalışır.
Demir eksikliği olmayan bir bebekte diyette bulunan demirin emilim yüzdesini etkileyen en önemli faktör, diyette bulunan demirin miktarıdır. Diyette demir miktarı azaldıkça emilim oranı giderek artmaktadır.
Demirle zenginleştirilmiş mamalarla beslenen bebeklerde yapılan demir emilim çalışmaları, 0.8 mg/L demir içeren mamalardaki demirin %10′unun (toplam 0.08 mg/L); 6.8 mg/L demir içeren mamalardaki demirin %6′sının(toplam 0.4 mg/L); 12.8 mg/L demir içeren mamalardaki demirin %4′ünün (toplam 0.51 mg/L) emildiğini göstermektedir. Demirle zengin-leştirilmiş mamalarda bulunan demir miktarı Avrupa’da 6 mg/L, Amerika’da 12 mg/L kadardır. Bu nedenle anne sütü yerine mama kullanılacak ise demirden zenginleştirilmiş mamaların kullanılması demir eksikliğini önleyici en önemli etken olacağı Şekil – 4 : Diyetteki demirin emilim oranları unutulmamalıdır.
KORUYUCU DEMİR GEREKSİNİMİ:
Doğumda vücutta bulunan total demirin yaklaşık 4 ay kadar ihtiyaçları karşılayabildiği iyi bir şekilde bilinmektedir. Hızlı bir büyümenin olaylandığı ilk yıllarda diyetle alınan demirin tüm ihtiyacı pek çok bebekte karşılayamadığı için dışardan demir desteğine ihtiyaç vardır. Doğumda 3 kg olan term bebeğin 1 yaşına kadar yaklaşık 270-280 mg ekstra demire ihtiyacı vardır.
Amerikan Pediatri Akademisi Beslenme Komitesi term bebekler için 4 aydan geç olmamak kaydı ile 1 mg/kg/gün dozunda(15 mg/gün’ü aşmamak koşulu ile) demirin koruyucu olarak başlanmasını öngörmektedir.
Prematüre bebeklerde ihtiyacın daha fazla olması ve erken aylarda bu ihtiyaçlarının ortaya çıkması nedeniyle farklı bir yol izlenir.
Doğum ağırlığı 1500-2500 gr arasında olanlarda doz 2 mg/kg/gün; doğum ağırlığı 1000-1500 gr arasında olanlarda doz 3 mg/kg/gün ve doğum ağırlığı 1000 gr altında olanlarda ise doz 4 mg/kg/gün kadardır. Burada da günlük total doz 15 mg’ı aşmamalı , ancak başlama zamanı 2 aydan daha geç olmamalıdır.
Gerek term bebeklerde gerekse de prematüre bebeklerde kullanım süresi 2 yıldır. Prematüre bebeklerde ilk yıl yüksek doz kullanılır. 1. yaştan sonra term bebek dozuna geçilir. Koruyucu doz genellikle tek doz halinde aç karnına veya bir öğünden en az 1 saat kadar önce verilmelidir. Portakal suyu ile karıştırılarak da verilebilir.
DEMİR EKSİKLİĞİ ve ANEMİSİNE YOL AÇAN NEDENLER:
1. Diyetle Alınan Miktarın Yetersizliği: Erişkinlerde hemoglobin üretimi için gerekli olan demirin %5′i diyetten %95′i demirin yeniden kullanılması ile elde edilirken, bebeklerde büyüme sırasında kan hacminin hızla artmasına bağlı olarak diyetten alınması gereken miktar %30′dur. Bu nedenle demir eksikliğinin en büyük nedeni diyetle alınan demirin azlığıdır.
2. Artmış Olan İhtiyacın Karşılanama ması (LBW, Pre-matürite, Adölesan, Siyanotik konjenital kalp hastalığı)
3. Kan Kaybı:
A. Perinatal:
a. Plasental(Föto-maternal, föto-fötal, plesenta previa, intraplesental, ablasyo plesenta)
b. Göbek Kordonu(Yırtılma, yetersiz bağlama)
B. Postnatal:
a. Bağırsak(Primer demir eksikliğinin kendisi bağırsak yapısında değişikliğe yol açarak kan kaybını artırır ve demir eksikliği olan çocukların %50′inde gizli kan testi pozitiftir. İnek sütü hipersensitivitesi. Ösefageal varis, hiatal herni, ülser, terminal ileitis, ülseratif kolitis, meckel divertikülü, hemoroid, polip gibi anatomik defektler. İlaçlar, parazitler ve vaskülit sendromlarına bağlı kanamalar)
b. Akciğer(Pulmoner hemosiderozis, Goodpasture’s sendromu)
c. Burun(Tekrarlayan burun kanamaları)
d. Uterus(Menstrual kanamalar)
e. Kronik Kanamalar(Kronik hematüri, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, paroksismal soğuk hemoglobinüri, nefrotik sendrom, hemodiyaliz, kanama diyatezlerine bağlı kronik kanamalar)
Kan kaybının demir eksikliğine yol açması erişkinlerde olduğu gibi önemli bir neden değilse de diyetin özelliğine ve parazitik enfestasyonlara (Necator americanus: 0.05 ml/gün/parazit; Ancylostoma duodenale: 0.2 ml/gün/parazit kadar kanamaya neden olur) bağlı olarak az fakat diffüz kanamalar söz konusudur. Demirden zenginleştirilmemiş inek sütü veya inek sütünden imal edilmiş mamalarla beslenen çocuklarda oldukça sık demir eksikliği meydana gelir. Ayrıca inek sütü sensitivitesine bağlı olarak da kan kayıpları olabilir. Bağırsaktan kan kaybını artıran ilaçların kullanılması demir eksikliğinde önemli rol oynar. Trombosit agregasyonunu bozarak kanama zamanının uzaması burada kan kaybını artıran bir faktördür. Bir tablet aspirin ile günlük kan kaybının 5 ml/gün olduğu tespit edilmiştir. Tekrarlayan ve düzeltilemeyen demir eksikliklerinde Meckel divertikülü, intestinal duplikasyonlar, hemorajik telenjiektazi, ülser ve hiatal herni düşünülmelidir. Sık kanayan kanama diyatezlerinde de demir eksikliği oluşabilir. Pulmoner hemosiderozis ve Goodpasture Sendromunda da demir eksikliği görülebilir.
Erken dönemde çıkan demir eksikliği durumlarında perinatal kan kayıplarını düşünmek gerekmektedir. Fötal-maternal kanama, twin-to-twin kanama, plesental yırtılmalar ve kan değişimi düşünülmelidir.
4. Emilimdeki Azalmalar(Malabsorbsiyon sendromları, Çöliyak hastalığı, ağır ve uzamış ishal, postgastrektomi, inflamatuvar barsak hastalıkları)
DEMİR EKSİKLİĞİ VE ANEMİSİNİN TANI KRİTERLERİ:
Demir eksikliği ve ona bağlı gelişen aneminin belirgin olduğu durumlarda demir eksikliği anemisi tanısını koymak son derece kolaydır. Ancak yeni başlayan ve belirginleşmemiş durumlardaki demir eksikliğini tanımlamak halen kesin kurallarla belirlenmediği için zor olabilmektedir.
Demir eksikliği anemisi bir süreç sonucu gelişir. Başlangıçta vücuda giren demir miktarının günlük kullanım miktarının altında olması veya demir kaybının alınan demirden daha fazla olması durumunda demir deposu azalmaya başlar. Bu durum serum ferritin düzeyinin azalması ile sonuçlanır. Bu dönemde kemik iliği aspirasyonu yapılarak demir boyası ile boyanırsa kemik iliği demir depolarının azaldığı saptanır.
Demir depolarının oldukça azalması sonucunda serumda taşınan demir miktarı azalır ve demir bağlama kapasitesi artar. Buna bağımlı olarak transferrin saturasyonu azalma gösterir. Bu dönemde henüz anemi gelişmemiş olmakla birlikte çok kısıtlı demir ile eritropoezis gerçekleştirildiğinden hemoglobin düzeyi azalma gösterir ancak halen normal sınırlar içinde fakat alt değere yakındır.
Demir eksikliğine yol açan neden devam ediyorsa artık eritrositler içerisinde yeterli demir yer alamamaya başlar ve eritrosit içinde protoporfirin düzeyi artmaya başlar ve mikrositoz gelişir. Sonuçta hemoglobin yaş için belirlenen normalin en alt düzeyinin de altına inerek anemi şeklinde karşımıza çıkar.
Demir emilimini etkileyen en önemli faktör eritropoezisin hızıdır. Eritropoezis arttıkça bağırsaktan emilen demir miktarı artar. Ancak beta+ talasemide ineffektif eritropoezise bağlı emilim artması sonucu demir yüklenmesi gelişebilir. Normal şartlar altında bağırsağa gelen demirin yaklaşık %10′u emilirken demir eksikliğinde bu oran 3-4 kat artabilir. Demir yüklenme durumlarında ise aksine emilimde azalmanın görülmesi emilim üzerinde depo demirinin de etkili olduğunu düşündürmektedir.
Bağırsak mukoza hücresi içerisinden kana geçen demir serumda transferrine bağlanarak taşınır. Kurşun, mangan, kobalt ve çinko gibi metaller bağırsaktan emilim sırasında demir ile yarışmaya girerler. Demir eksikliğinde görülen demirin emilim oranındaki artış yanında kurşun, mangan, kobalt ve çinkonun emiliminde de artış olduğundan toplum sağlığı açısından önemli bir sorun ortaya çıkarabilir. Bu nedenle demir eksikliği olan çocuklarda kurşunla ilgili medikal problemleri araştırmak yararlı olabilir.
Ferritin: Vücut depo demiri ile serum ferritin düzeyi arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çocukluk yaşlarında 10 m g/L altındaki değerler depo demirinin azaldığının işaretidir. Bu değere güvenebilmek için çocuğun o anda veya yakın bir geçmişte enfeksiyonunun olmaması gerekmektedir. Hafif ÜSYE sırasında bile serum ferritin düzeyi yükselir. Ağır enfeksiyonlarda yükselen değerin haftalarca normale dönmediği bilinmektedir. Karaciğer hastalıklarında da serum ferritin düzeyi çok yükselir.
İnflamasyonun var olduğu durumlarda serum ferritin düzeyi için 25-50 m g/L değerleri kullanılmalıdır. Örneğin romatoid artritli hastalarda bu durumda demir verilecek olursa cevap alınabilir. Hemodiyaliz hastalarında serum ferritin düzeyi 50-100 m g/L arasında ise demir kullanılmalıdır.
Serum Demiri: Serum demir düzeyi 3 yaştan sonra diurnal değişiklikler gösterir. Sabah saatlerinde serum demiri en yüksek düzeydedir. Akşam saatlerinde en alt düzeye iner. Bu nedenle örneklerin hep aç karnına ve sabahları alınması gerekir. Serum demir düzeyinin 30 m g/dl altında oluşu demir eksikliğine işaret eder.
Serum Total Demir Bağlama Kapasitesi: Serum demir bağlama kapasitesinde diurnal değişimler çok daha az olmasına karşın, ölçüm yanlışlıkları daha fazladır. Serumda bulunan transferrinin üzerindeki tüm demir bağlayan bölgeler serumun total demir bağlama kapasitesi olarak adlandırılır. Normal değeri 250-400 m g/dl arasında değişir. Normal şartlar altında transferrinin 1/3′ü demirle bağlıdır. Demir, transferrine çok sıkı bağlandığı için serumda dolaşan serbest demir yoktur. Serum demiri diye bahsedilen, transferrine bağlı olarak taşınan kısımdır.
Transferrin Saturasyonu(TS): Transferrin üzerinde yer alan demirin, transferrinin bağlayabileceği toplam demire olan oranına transferrin saturasyonu denir. % ile ifade edilir. Transferrin saturasyonunun normal değerleri yaş gruplarına göre değişir(Tablo-II). 5 yaşına kadar %12′nin, 5-10 yaş arasında %14′ün, 11 yaştan sonra %16′nın altındaki değerler demir eksikliği olarak yorumlanır. TS %10-15 arasında iken Hb yapımındaki en önemli hız belirleyici faktör demir olmaktadır. İnflamatuvar hastalıklarda, transferrin saturasyonu demir eksikliği varlığında bile artabilir. Bu durumlarda total demir bağalama kapasitesine bakmak gerekir. 400 m g/dl üzerindeki değerler demir eksikliğine işaret ederken 200 m g/dl altında kalan değerlerin varlığında inflamatuvar hastalıkları düşünmek gerekir. Ancak ne yazıktır ki pek çok durumda iki klinik antitenin üstüste çakıştığı görülür.
| YAŞ(Yıl) | TS(%) |
| < 5 | 12 |
| 5 – 10 | 14 |
| > 10 | 16 |
Tablo – II: Yaşa göre TS .
Serbest Eritrosit Protoporfirini(FEP): Hem yapımı için demirin protoporfirin ile birleşmesi gerekmektedir. Demirin sağlanmasında yetersizlik olduğunda oluşan protoporfirin birleşecek demir bulamadığından dolayı normoblast içersinde birikme gösterir. Ancak demir eksikliği yanında kurşun zehirlenmesinde de yükselme göstermesi en önemli dezavantajıdır. Yakın zamanda geçirilen bir enfeksiyon veya inflamatuvar hastalıklarda da eritrosit protoporfirin düzeyi yükselir. Bu tetkikin en önemli avantajı yakın zamanda demir kullanılsa bile sonucun etkilenmemesidir. Ayrıca daha anemi ve mikrositoz gelişmeden FEP yükselmesi olduğundan erken devrede tanı koymada oldukça yararlıdır. 4 yaşın altında 80 m g/dl, 4 yaş üzerinde 70 m g/dl eritrosit üzerindeki değerler yüksek olarak kabul edilir.
Ortalama Eritrosit Hacmi(MCV) ve Ortalama Eritrosit Hemoglobini(MCH):Hemoglobin ölçümlerinde kan alma tekniğindeki pratik zorluklar nedeni ile oluşabilen hata payı yüksek iken MCV ve MCH ölçümlerinde hata payı oldukça düşüktür. Çünkü hesaplanmalarında alınan kan miktarı etkili olmamaktadır. Bu nedenle tam kan sayımını değerlendirirken öncelikle MCV ve MCH’e bakmak ve onlara güvenmek gerekir. Bu değerlerin düşüklüğü her ne kadar demir eksikliği anemisinde görülürse de talassemi minör, hemoglobin E, enfeksiyon anemisi ve kronik hastalıklarda da olabilir. MCV’nin doğumda 110 fl’nin, 6-24 ay arasında 70 fl’nin, 2-6 yaş arasında 75 fl’nin, 6-12 yaş arasında 78 fl’nin ve erişkinlerde 80 fl’nin altında olması mikrositoz olarak kabul edilir. MCH’nin 27 pg’dan az oluşu demir eksikliğini düşündürmelidir.
| YAŞ | MCV(fl) |
| Doğumda | 110 – 128 |
| 6 – 24 ay | 70 – 85 |
| 2 – 6 yaş | 75 – 90 |
| 7 – 12 | 78 – 95 |
| Erişkinde | 80 – 100 |
Tablo – III: Yaşa göre MCV değerleri.
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (MCHC): Hemoglobin ve hematokrit değerlerinden yararlanılarak hesaplandığı için en az güvenilir sonuçtur. Ve demir eksikliğinin en son devresinde etkilenen bir parametre olması nedeniyle de erken devrede yararlı değildir. MCHC’nin %30′dan az oluşu demir eksikliği yönünde değerlendirilmelidir.
Eritrosit Dağılım Genişliği(RDW): Elektronik sayaçlarda hesaplanan bir diğer parametrede RDW’dir. Anizositozun ölçümü olarak bilinir. Normal değeri %11.5-14.5′un arasındadır. %14.5′un üzerindeki değerler demir eksikliğini düşündürür. Talassemi taşıyıcılığı ve kurşun zehirlenmesinde normaldir. Demir eksikliğinin ilk devrelerinde yükselme gösterir. MCV’nin düşüklüğü ile birlikte RDW’nin yüksekliği kuvvetle demir eksikliğini düşündürür. FEP’nin artışı da varsa kesin tanı gözü ile bakılabilir.
| RDW normal MCV düşük | Talassemi minör, Kronik hastalıklar anemisi |
| RDW yüksek MCV düşük | Demir eksikliği, HbH hastalığı, S-Beta talassemi, Eritrositlerin fragmantasyonu, Hemoglobinopati taşıyıcıları |
| RDW normal MCV normal | Normal, Kronik hastalıklar anemisi, Herediter sferositoz |
| RDW yüksek MCV normal | Erken demir, B12 ve folik asit eksikliği, orak hücreli anemi, HbSC hastalığı |
| RDW normal MCV yüksek | Aplastik anemi, mylodisplastik sendromlar |
| RDW yüksek MCV yüksek | B12 ve folik asit eksikliği, immün hemolitik anemi, soğuk agglutininler |
Tablo – IV: RDW ve MCV’ye göre anemilerin sınıflandırılması:
DEMİR EKSİKLİĞİNDE AYIRICI TANI:
1. Teknik nedenlere bağlı anemi: Kapiller kan alımı sırasındaki yanlışlıklar yanı sıra çalışma sırasında oluşabilen teknik nedenlere bağlı anemi.
2. Geçirilen ve yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonlar: Toplumlarda anemi insidansı konusunda çalışmalar yapılırken görülmüştür ki, son bir ay içerisinde enfeksiyon geçiren ve geçirmeyen gruplar karşılaştırıldığında, enfeksiyon geçiren grupta daha yüksek oranda anemi görüldüğü tespit edilmiştir. Ayrıca son 3 ay içerisindeki geçirilen enfeksiyon sayısı ile anemi oranı arasında pozitif bir korelasyon mevcuttur. Hb ölçümünün yapıldığı dönemde bakılan eritrosit sedimentasyon hızı ile anemi arasında pozitif bir korelasyonun bulunduğuda bilinen bir gerçektir. Sağlıklı ve hasta çocuklarda yapılan bir başka çalışmada da anemi oranının hasta çocuklarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Enfeksiyonların seyri sırasında serum demirinin metabolizması etkilenir ve düşme gösterir. Total demir bağlama kapasitesinin daha az etkilenmesine bağlı olarak TS düşük olur. Bu nedenle gerçekte demir eksikliği olmadığı halde TS düşüklüğü nedeni ile yanlışlıkla demir eksikliği tanısı konur. Bu nedenle hastaların Hb düzeyi değerlendirilirken geçmiş dönemdeki enfeksiyon hastalıkları, sayısı ve o andaki hastalığınının olup olmadığı bilinmelidir. Çünkü, enfeksiyon varlığındaki anemiler enfeksiyon geçtikten sonra kendiliğinden düzelirler. Böylece hem yanlış tanı konmamış hem de gereksiz tedavi uygulanmamış olur.
3. Alfa ve Beta talassemi taşıyıcılığı: Hipokrom mikrositer anemi oluşu nedeni ile karışır. Serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, ferritin, FEP ve RDW’nin normal oluşu ile ayrılır. Demir tedavisine yanıt alınamayan hipokrom-mikrositer yapılı anemilerde alfa ve beta talassemi düşünülmelidir. Tablo – IV’de mikrositozun ayırıcı tanısı verilmiştir.
| Demir Eksikliği | a ve b Talassemi Taşıyıcılığı | Kurşun Zehirlenmesi | |
| Hb | Azalmış | Azalmış | Normal! |
| MCV | Azalmış | Azalmış | Normal! |
| RDW | Artmış | Normal | Normal |
| FEP | Artmış | Normal | Artmış |
| Serum Fe | Azalmış | Normal | Normal |
| SDBK | Artmış | Normal | Normal |
| Ferritin | Azalmış | Normal | Normal |
Tablo – V : Mikrositozda ayırıcı tanı.( !: Kan kurşun düzeyi 100 m gr/dl üzerinde ise azalabilir)
Beta talassemi taşıyıcılığında HbA2 ve/veya HbF’in yüksekliği ve ebeveynlerden birinde de aynı özelliğin bulunuşu ile ayrılır. Alfa talassemi taşıyıcılığında yenidoğan dönemde MCV 94 fl kadardır. Oysa bu dönemde MCV’nin normal değeri 110-128 fl arasındadır. Ayrıca %3-5 oranında Hb Bart’ın varlığı ile tanı konur. Daha sonraki yaşam diliminde alfa talassemi tanısı için çok komplike testler gerekir. Ancak, demir tedavisine yanıt vermeyen hipokrom mikrositer anemili hastaların HbA2 ve HbF değerleri normal ve ailevi hipokrom mikrositer özellikleri varsa alfa talassemi açısından incelenmeleri uygun olur.
4. Kurşun zehirlenmesi: Kan kurşun düzeyi 100 m gr/dl’yi aştığında anemi ve mikrositoz görülebilir. Periferik yaymada bazofilik stippling’in görülmesi ayırıcı tanıda kurşun zehirlenmesinin düşünülmesinde önemli bir bulgudur. Diğer parametreler normal iken FEP artışı en önemli özelliğidir.
TEDAVİ:
Ağızdan ferröz(Fe ++) sülfat kullanımı tedavide ilk seçenek olmalıdır. Demirin iki öğün arasında verilmesi, demir tedavisi sırasında etten zengin diyetin kullanılması ve Vit C ile birlikte alınması emilimi artırır. 6 mg/kg/gün elementer demir dozundan daha yüksek dozların kullanılması hematolojik cevap hızını artırıcı etkide bulunmaz. Tedavi süresince kullanılan süt miktarının azaltılması ile demirin emilimindeki azalma önlenmiş olur.
Tedavinin ilk ayında demirin emilim oranı daha yüksek olduğundan tedavide uyum çok önemlidir. Bu nedenle ebeveynler uyarılmalıdır. Tedavide en sık karşılaşılan sorun intoleranstır. Bu durumda yemeklerle birlikte vermek toleransı artırıcı etki gösterir. Tedavi sırasında özellikle sıvı preparatların kullanıldığı durumlarda dişlerde boyanma meydana gelebilir ancak tedavi bırakıldıktan ve dişler fırçalandıktan sonra geçer. Bu preparatların dilin arka kısmına doğru verilmesi boyanmayı azaltıcı etkide bulunur.
Tedaviye başladıktan sonraki 12-24 saat içerisinde demir kullanan intrasellüler enzimler daha aktif hale geçer, hastanın irritabilitesi azalır ve iştahı artar. 36-48. saatler arasında kemik iliği cevabı başlar ve eritroid hiperplazi gözlenir. Tedaviden 3-4 gün sonra retikülosit artışı başlar ve 7. günde maksimal düzeye erişir. Retikülosit cevabı ile anemi arasında ters bir ilişki vardır. Yani anemi derinleştikçe tedaviye bağlı retikülosit cevabı o denli belirgin olur. Hafif vakalarda bu nedenle retikülosit cevabı görülmeyebilir. Hb düzeyi yükselip stabil hal aldıktan sonra tedaviye demir depolarını doldurmak için 4-6 hafta daha devam edilmelidir. Tedaviden 3 ay sonra anemi, mikrositoz ve FEP normale döner.
Tedaviden istenilen yanıt alınamıyorsa :
- ya ilaç kullanılmıyordur,
- ya kullanılan doz yetersizdir,
- ya emilimi zor olan preparatlar kullanılıyordur,
- ya kronik kan kaybı devam ediyordur,
- ya malabsorpsiyon vardır
- ya da tanı yanlıştır.
Demir tedavisinde parenteral yolun kullanılması nadiren gerekir. İntramuskuler uygulamaların ağrılı oluşu yanı sıra demirin subkutanöz dokuya kaçma riskinin bulunması nedeni ile hastanın iyi monitorize edilmesi koşulu ile intravenöz yol kullanılabilir. Parenteral yolla uygulanan tedavilerde anafilaktik reaksiyonlarının gelişme olasılığı vardır. Kullanılması gereken total dozun hesabı şöyle yapılır: a)Hb’ni 1 gr/dl yükseltmek için 2.5 mg/kg elementer demir; b)10 mg/kg elementer demir depo demiri olarak ilave edilmelidir. Başlangıçta test dozu olarak küçük bir miktar damar içerisine verilir ve bir süre beklenir. Reaksiyon yoksa geri kalanı 5-10 dakika içerisinde verilir. Bu arada anafilaksi tedavisi için tüm önlemlerin alınmış olması gerekir. Anafilaksi dışında ateş, ürtiker, başağrısı, halsizlik, lenfadenopati ve artralji görülebilir.
Kan transfüzyonuna nadiren gerek duyulur. Eritrosit suspansiyonu kullanılmalıdır. Derin aneminin veya hematolojik cevabı engelleyecek ağır enfeksiyonların varlığında uygulanmalıdır. Hb düzeyi 4 gr/dl altında olanlara transfüzyon yapılabilir. Bu durumda 3 cc/kg’dan daha fazla verilmemelidir. Hb düzeyi sadece güvenli sayılabilecek bir düzeye kadar yükseltilmelidir. Hipervolemi ve kardiyak dilatasyon nedeni ile kalp yetmezliği gelişebilir. Transfüzyondan sonra furosemide yapılabilir. Kalp yetmezliği olanlarda alınan kan kadar eritrosit suspansiyonu verilerek kan değişimi yapılabilir. Kullanılan kanlar taze veya sitrat fosfat dekstroz içerisinde saklanılan türde olmalıdır ki oksijen-hemoglobin afinitesi etkilenmemelidir.
T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI A.B.D.
İNTÖRN SEMİNERİ
ANEMİLERİN SINIFLANDIRILASI
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
HAZIRLAYAN
Stj. Dr. Ulvi AKIN
940800148
Erzurum-2013
Anemilerin Sınıflandırılması ve Demir Eksikliği Anemisi
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder