Lyme Hastalığı Tanısı

Lyme hastalığı pek çok hastalıkla karışabileceği için tanısı zordur. CDC sürveyans amaçlı tanımlama geliştirmiştir. Bunlar tanısal kriterler değildir. Tam bir hikaye, fizik muayene ve uygun testlerin yapılması önemlidir. LH tanısı asıl olarak klinik tabloya dayanır.

CDC kriterleri: E. migrans’ın görülmesi veya vakalarda en azından bir geç dönem bulgusunun olması ve infeksiyonun serolojik olarak doğrulanması gerekir.

Kas-iskelet sistemi: Tekrarlayan, kısa süreli, 1 veya daha fazla eklemde şişlik olması önemlidir. Kısa süreli ataklar halinde izlenmeyen kronik artritler, tek başına artralji, myalji, veya fibromyalji sendromları kriter olarak kabul edilmezler.

Sinir sistemi: Lenfositik menenjit, kranial nevrit, özellikle fasial palsi, radikülonöropati, veya nadiren ensefalomyelit. Ensefalomyelit BOS’da Bb’e karşı antikor yapımının gösterilmesi ile doğrulanmalıdır. Tek başına başağrısı, halsizlik, parestezi, hafif ense sertliği kriter olarak kabul edilmezler.

KVS: Akut başlangıçlı, günler, haftalar içinde gerileyen 2-3. Dereceden A-V iletim kusurları, bazen bloğa eşlik eden myokardit LH’nı düşündürmelidir. Tek başına çarpıntı, bradikardi, dal blokları, myokardit kriter olarak kabul edilmezler.

Laboratuar bulguları:

-Spiroketin hastanın doku veya sıvılarında üretilmesi

-Serum veya BOS’da tanısal düzeylerde spirokete karşı oluşmuş IgM ve IgG tipi antikorların saptanması

-Akut ve konvelasan serum örnekleri arasında antikor titresinde anlamlı artış olması

En sık karşılaşılan non-spesifik laboratuar bulguları: Sedimentasyon- CRP yüksekliği SGOT düzeylerinde artış, anemi, lokositoz, hipergamaglobulinemi saptanabilir.

SSS tutulumu olduğunda BOS’da genellikle lenfositik pleositoz bulunur. BOS proteini hafif-orta derecede artmış, glukoz ise normaldir.

Artritli olgularda lokal hassasiyet ve intraartiküler sıvıda polimorfonükleer lökositlerin hakim olduğu 500-100000/ mm3 kadar hücre bulunur. Eklem çevresi sinovial dokuda mononükleer hücre infilrasyonu, sinovial hücre hiperplazisi ve vasküler proliferasyon saptanabilir.

Kardiak tutulumu olanlarda kalbe yönelik, nörolojik tutulumu olanlarda sinir sistemine yönelik incelemelerle tanı konabilir.

Bb en kolay deri lezyonlarından izole edilmektedir.(Barbour-Stoenner-Kelly by)Biyopsi ve aspirasyon kültürlerinden %80-90’a yakın sonuç alınabilmektedir. BOS, kan, myokarddan spiroket izolasyonu mümkün olmaktadır. Bb’nin dokularda direkt olarak gösterilmesi amacıyla çeşitli gümüşleme yöntemleri kullanılmaktadır.(Warthin-Starry, modifiye Dieterle, Steiner) Bunların yanında doku kesitlerinde spiroketin spesifik olarak immun flöresans tekniği ile, ayrıca histolojik olarak immun histolojik boyalarla gösterilmesi mümkündür. PCR BOS, deri lezyonları, sinovial sıvı ve idrarda Bb’e ait genomik yapı tesbit edebilir. Kanda tesbit etmek zordur. Yöntem duyarlı olduğu için ortam şartlarından çok etkilenir. Diğer bir sorun tesbit edilen DNA’nın canlı mı ya da ölü spirokete mi ait olduğunu ayırt edemez.

Direkt yöntemler uzun zaman alması, pahalı teknikler olmaları ve yoğun çalışmaya gereksinim duyması nedeni ile tanıda indirekt yöntemler (İFA, HA, ELİSA ve Western-Blot)daha sıklıkla kulanılmaktadır. İndirekt yöntemlerde esas amaç oluşmuş antikorların gösterilmesidir. Tc LPA ( T cell lympoproliferatif assay) tanısal amaçla kullanılan bir yöntemdir.

IFA: Serum, BOS ve diğer vücut sıvılarında IgM ve IgG tipi anti Bb antikorlarını araştımada kullanılır. Duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir.

HA: Duyarlılığına karşın özgüllüğü düşüktür. WB ile birlikte kullanıldığında tanıda yararlı olabilir.

ELİSA: İFA’ dan daha duyarlı ve özgüldür. Birçok bakteri ile çapraz reaksiyon verebilir. Yalancı pozitiflikler saptanabilir.(Diğer spiroket infeksiyonları, subakut bakteriyel endokardit, EMN, JRA, RA, SLE)

WB: LH’da kullanılan testlerin (İFA, ELİSA) doğrulanması amacı ile kullanılır.Özellikle indetermine ve yalancı pozitif ELİSA sonucunu kontrol için faydalıdır. Zaman alıcı ve dikkatli çalışmayı gerektiren bir testtir.

Tc LPA: Pahalı ve zaman alan bir testtir. Hücresel immun cevabı test eder.Özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşüktür.

Doktorlar tanı koyarken asıl olarak hikaye (kenelere maruziyeti de içeren), FM ve laboratuar bulgularına anti Bb sonuçlarından daha fazla güvenmelidir. Serolojik testler tanı koymaktan çok doğrulamak amaçlı kullanılmalıdır. 2 basamaklı test sistemi tavsiye edilmektedir. 1. basamak: ELİSA, IFA ve 2. basamak : WB dan oluşur. ELİSA’da elde edilen pozitif veya indetermine sonuçlar WB ile de test edilmelidir. Birçok vakada spesifik IgM + IgG antikorları ile infeksiyon doğrulanır. Fakat infeksiyondan en az 4 hafta sonra IgM , 6-8 hafta sonra IgG düzeyleri ölçülebilir. Negatif bir sonuç o an için Bb. açısından serolojik bir delil olmadığını gösterir. Eğer LH’dan kuvvetle şüpheleniliyorsa 2-4 hafta sonra test tekrarlanmalıdır. Anti Bb ile hastalık arasında kesin bir ilişki kurmak mümkün değildir. Pozitif sonuç şu anki hastalıktan bağımsız olarak önceki hastalığı gösterebilir. Diğer spiroket infeksiyonları, subakut bakteriyel endokardit, EMN, JRA, RA, SLE gibi hastalıklarda ELİSA’da yalancı pozitiflikler saptanabilir .(+) ELİSA ile birlikte (-) WB yalancı pozitifliği gösterir. Hastada uzun süredir semptomlar var ve yalnızca IgM mevcutsa bu semptomlar Lyme hastalığına bağlanamaz.1-2 haftalık şikayetleri olan bir kişide IgG (+) ise bu önceki maruziyeti gösterir. Lyme hastalığının erken dönemlerinde hasta antibiyotik tedavisi alıyorsa antikor cevabı bloke olabilir ve hasta seronegatif kalır. İnflamatuar sıvılarda (spinal, sinovial) seruma göre yüksek antikor titrelerinin saptanması nörolojik veya eklem hastalığının Bb.’e bağlı olduğunu gösterir. E. migransı olan hastalara test yapılmasına gerek yoktur. Hastalığın ileri dönemlerinde de seronegatiflik nadirdir.Nöropsikolojik testler , elektrofizyolojik testler ve MRI objektif anormallikleri göstermede yaralı olabilir fakat Bb. nin neden olduğu hasarın spesifik markerlarını göstermede yararlı değillerdir.

AYIRICI TANI

Lyme hastalığı klinik tablosunun çeşitliliği ve serolojik testlerinin standartize edilmiş olmaması nedeni ile çok hastalıkla karışabilir. Bu yüzden pek çok sendrom ekarte edildikten sonra Lyme hastalığı tanısı konabilir. Semptomatik yayılan eritem böcek ısırığı şeklinde düşünülebilir. Stafilokoksik ve streptokoksik deri infeksiyonları, derinin fungal infeksiyonları, alerjik dermatitler, ürtikeryal lezyonlarla karışabilir. Endemik bölgelerde kayalık dağlar lekeli humması, babesiozis, erlichiosis, kene ısırığı ensefaliti ve enteroviral infeksiyonlardan ayırt edilmelidir. Lyme artriti diğer infeksiyöz artritlerden, JRA, AER, kollajen vasküler hastalıklardan ayrılmalıdır. Belirgin yorgunluk, başağrısı, yaygın kas-eklem ağrısı , konsantrasyon güçlüğü, uyku bozukluğu ile seyreden fibromyaljinin ayrılması gerekir.

Lyme Hastalığı Tanısı