Prostat apsesi (PA) nadir görülen bir durumdur. Prostat apsesi semptom ve bulguları hem çok değişken hem de akut bakteriyel prostatit ile benzerdir. Anamnez ve fizik muayene ile tanısı çok zor olduğundan, tanı ve tedavi yaklaşımında prostat görüntüleme yöntemleri (TRUS, CT ve MRG) önemli hale gelmiştir [Lim]. TRUS, bu yöntemler arasında erken tanı ve tedavi için en yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemidir.
Prostat apsesinin tedavisinde, perineal insizyon ve drenaj, apse kavitesinde transuretral unroofing ve rezeksiyon ile perkütan transperineal drenaj gibi yöntemler kullanılagelmiştir [Lim 1-7]. Yani, cerrahi drenaj, PA’ nın tedavisinde en önemli basamaktır. Bununla birlikte birçok araştırmacı, abdominal apselerin tedavisinde perkütan drenaj yöntemini kullanmıştır. Bu yöntemin etkinliği ve güvenilirliği çok iyi bilinmektedir [lim 3-6,12-16]. Bunun yanında, literatürdeki çok az çalışmada kür için iğne aspirasyonuna ek olarak adjuvan antibiyotik tadavisinin de endike olduğunu bildirilmektedir [lim 2,17,18].
Biz bu çalışmada, TRUS ile prostat apsesi tanısı konulan 11 hastanın, 6 sında TRUS eşliğinde ince iğne aspirasyonu ve kalan 5 inde cerrahi girişim uygulanmış olup her iki yöntemin tedavideki başarısı karşılaştırılarak tartışılmıştır.
Materyal ve Metod:
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniğinde, 1997 ile 2001 yılları arasında, TRUS ile 11 hastaya PA tanısı konuldu. Bu hastaların 6 sında (% 54) transrektal ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyonu (TRUS-İİA) yapılırken diğer 5 hastada (%45) cerrahi girişim uygulandı. Cerrahi girişim olarak 4 hastada (%36) transuretral prostatektomi (TUR-P), 1 hastada (%9) transvesikal prostatektomi (TV-P) ile prostat apsesine eşlik eden penoskrotal apsesi bulunan bir hastada da (%9) apse drenajına ek olarak yara yeri debridmanı ve penoskrotal rekonstrüksiyon gerçekleştirildi. Tüm olgularda, anamnez, fizik muayene, laboratuar bulguları ( tam kan sayımı, tam biyokimya ve idrar mikroskopi ve kültürü) gözden geçirildi. Hastaların yaşları 27 ile 78 arasında olup ortalama 59,3 idi. Hastaların kliniğe kabul edildikleri andaki yakınmaları ve klinik semptom ve bulguları Tablo I’ de özetlenmiştir. Ayrıca Tablo II’ de hastalarda kullanılan tanı yöntemleri ve tedavi sonuçları sunulmaktadır. Tüm hastalara dijital rektal muayene yapıldı.
TRUS’ ta ……cihazı ve …rektal prob kullanıldı. TRUS, konusunda deneyimli üroradyolojist tarafından gerçekleştirildi. Hastaların tümünde, olası fekal materyalin artefaktlarını önlemek için TRUS ve TRUS-İİA öncesi lavman yapıldı. Tüm hastalarda tahmini prostat volümü ve apse volümü V=D1xD2xD3x0.5 formülü kullanılarak ölçüldü. Toplam 3 hastada periprostatik apse uzanımı araştırılması amacı ile pelvik CT incelemesi yapıldı. Multipl apse kavitesi saptanan olgularda 1 cm’ den büyük olan kaviteler aspire edildi. Daha küçük apse odakları yoğun antibiyotik tedavisini takiben yapılan TRUS ile regresse olup olmadıkları yönünde kontrol edildi.
Prostat apsesine predispozan faktör olarak 5 hastada DM( %45), iki hastada [%18] öncesinde üriner enfeksiyon ve birer hastada [%9] böbrek taşı, uzun süre üretral kateterizasyon ile opere prostat karsinomu tespit edildi.
TRUS-İİA yapılan hastalarda, 18 gauge (20 cm uzunluğunda) Chiba iğnesi kullanıldı. Hastalar sol lateral dekübitüs, diz dirsek pozisyonunda yatırıldı. İğne, lokal anestezi yapıldıktan sonra, US probu biyopsi apereyinden ilerletilip rektum duvarı geçilerek apse kavitesine ulaşıldı.
Aspirasyon öncesi tüm hastalara geniş spektrumlu antibiyotik proflaksisi uygulandı. Ayrıca TRUS-İİA uygulanan hastalara, aspirasyon sonrası 5 gün parenteral, 30 gün oral antibiyotik ve antienflamatuar tedavi uygulandı. Antibiyotik seçiminde antibiyogram göz önüne alındı. Ancak patojen identifiye edilemeyen olgularda geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edildi. Rutin idrar ve apse kültürlerinde üreme olmayan olgularda, bölgemizde tbc insidansının yüksek olması nedeni ile, ARB aranması ile TBC kültürü yapıldı. TRUS-İİA işlemi başarısız olan ve TUR-P yapılan bir olguda apseye ek olarak prostat ca tanısı konuldu. TRUS-İİA yapılan olgular, ilk üç ayda, ayda bir, daha sonra her üç ayda bir olmak üzere TRUS, fizik muayene ve idrar kültürü ile ortalama 12 ay (9-16ay) takip edildi.
Takiplerde, apse volümünde % 50‘den daha fazla gerileme ve klinik bulgularda düzelme tedavide başarı kriteri olarak kabul edildi. Klinik bulguların persistansı veya kötüleşmesi, apse volümünde değişiklik olmaması veya artış tedavide başarısızlık olarak kaydedildi. TRUS-İİA başarı oranları tablo IV’de sunulmuştur.
Sonuçlar:
Hastalarımızın çoğu disüri yakınması ile kliniğe kabul edildi (7 hasta, %63). Daha sonra en sık karşılaştığımız yakınma pollaküri (5 hasta,% 45) ve akut üriner retansiyondur (4 hasta, %36). Ateş, 3 hastada (%27) görülürken, 2 hastada (%18) hematüri, 2 hastada üretral akıntı (%18), yalnızca 1 hastada (%9) urge inkontinans saptadık. Üç hastada (%27) perineal ve/veya inguinal bölgede ağrı yakınması kaydedildi. Bel ağrısı hiçbir hastamızda saptanmazken 2 olgu (%18) bulantı kusma ile prezente oldu. Dijital rektal muayenede fluktuasyon veren apse tanısı 2 hastada (%18) konulabildi.
İdrar mikroskopisinde 4 hastada (%36) her büyük büyütme alanında 10’dan fazla, 5 hastada (%45) 5-9, 2 hastada (%18) 4’ ten az lökosit tespit edilirken iki hastada bakteriüri tespit edildi. Bakteriüri tespit edilen bu hastaların ( Olgu 8 ve 11) idrar kültürlerinde E. Coli üredi. TUR-P ve TV-P ile cerrahi olarak tedavi edilen bu olgularda ayrıca apse kültürü yapılmadı.Tüm olgularda idrar kültürü yapıldı. Dört hastada (%36) kültürde üreme saptanırken 7 hastada (%63) kültürde patojen üretilemedi. Kültür sonucu negatif olan hastalara idrarda ARB aranmasına ek olarak idrar TBC kültürü yapıldı. Ancak hiçbirinde tüberküloz üremedi. Üç hastanın idrar kültüründe E. Coli ürerken (%27), bir hastada (%9) Klebsiella pnomonia identifiye edildi.Toplam 7 hastada (%63) lökositoz görüldü.
Tüm hastalara dijital rektal muayene yapılmış olup hepsinde hassasiyet tespit edildi (%100). İki hastada (olgu 3 ve 6, %18), fluktuasyon veren kitle saptanırken bir hastada fibrotik kıvamda sert prostat tespit edildi (Olgu 5, %9).
Onbir olgunun TRUS bulguları Tablo III’te özetlenmiştir. Tüm olgularda bir veya birden fazla hipoekoik alan tespit edildi (%100). İki olguda (%18) septasyon saptanırken bu olguların birinde (%9) semisolid görünüm mevcuttu. Toplam 5 olguda apse sınırı ile prostat parankimi sınırı net değildi (%45). İki olgumuzda kalın apse duvarı izlendi (%18). Dört olguda apseye prostat parankiminde heterojenite eşlik ediyordu (%36). İki olguda apse periprostatik alana uzanıyordu (%18). Her ikisinde de periprostatik uzanım TRUS ile tespit edilip birinde CT ile konfirme edildi. İki olguda perilezyonel hipoekoik alan görüldü (%18). Bununla birlikte 2 olgumuzda prostat homojen görünümde idi (%18). Bir olguda apse kavitesinden ayrı olarak prostat parankimi seçilemedi (olgu 6,%9). Apse volümü 3 ile 65 ml arasında değişmekte idi (Ortalama 23 ml). Altı hastada tek apse kavitesi saptanırken ( % 54); 5 hastada (%46) multipl (İkiden fazla) apse kavitesi saptandı. Apse lokalizasyonu 4 hastada (%36) periferik, 4 hastada (%36) orta glandda iken; 3 hastada (%27) yaygındı [hem periferik hem orta glandda yerleşimli]. Prostat ağırlığı tüm olgularda artmıştı (Ortalama 91 ml). Multipl apsesi bulunan olgularda prostat gland ağırlığı tek apse odağı bulunanlara göre daha fazla artış gösterdi (sırasıyla 113 ml ve 78 ml). PSA düzeyi prostat carsinom olgusu hariç 5 apse olgusunda normalden yüksekti (Ortalama 13.5 ng/ml; normalin üst sınırı 4.0 ng/ml).
TRUS-İİA tedavisi 5 olguda (%45) başarılı olurken bir olguda (%9) başarısız oldu.İlk aspirasyon sırasında PSA değeri çok yüksek bulunan olguda (Olgu6) TRUS-İİA sonrası apsenin 3 hafta sonra tekrarlaması üzerine hastaya TUR-P ile prostatektomi ve patolojisi prostat ca. gelmesi üzerine orşiektomi de yapılmıştır. Hastada operasyon komplikasyonu olarak üretra darlığı gelişmiş ve daha sonra üretrotomi interna yapıldı. Bu olguda idrar ve apse kültüründe patojen identifiye edilemedi. Beşinci hastada dijital muayenede fibröz kıvamda sert ve hassas prostat tespit edilmiş olup TRUS’ta multipl, septasyon gösteren semisolid karakterde apse kaviteleri ve periprostatik mesafeye apse uzanımı tespit edildi. Rutin idrar ve apse kültürlerinde üreme olmaması üzerine ARB ve TBC kültürü yapıldı. Üreme olmamış ancak patolojisinde kazeifikasyon nekrozo göstermeyen granulomatoz prostatit tespit edildi. Yine de Tbc tamamen ekarte edilmediğinden ampirik Anti-TBC tedavisi başlandı. Hasta medikal tedaviden yarar gördü; TRUS ile apse odaklarında gerileme izlendi. TRUS-İİA aspiratı yapılan bir olguda (%9) ve cerrahi specimenden yapılan kültürlerden 2’sinde (%27) üreme olmadı. Cerrahi tedavi yapılan hastaların idrar kültürlerinde Klebsiella pnomomonia (olgu7) ve E. coli (olgu 8ve 11) üremesi nedeni ile bunların postoperatif medikal tedavisine aynen devam edildi. Bunlar dışındaki iki olguda E. coli, birer hastada, Staf. aureus, Klebsiella pnomonia ve koagulaz negatif stafilokok üredi. Yalnızca bir olguda hem idrar hem de apse kültüründe E. coli üredi. TRUS-İİA yapılan hiçbir hastada minör yada major komplikasyon görülmedi. Dört olguda BPH ile birlikte apseye ve üç olguda sadece apseye sekonder mesane çıkış obstruksiyonu saptandı. Bunun üzerine sadece apsesi bulunan 3 olguda suprapubik sistostomi kateteri konuldu. Diğer olgulara ise üretral kateter konuldu.
İlk tedavi seçeneği olarak TURP yapılan hastaların hepsinde rezeksiyon sırasında prostatta nekrotik pürülan materyal akıntısı görüldü. Cerrahi drenaj yapılan hastaların 5’inin patolojisi BPH ve apseleşme gösteren prostatit, birinin prostat adenokarsinomuna (Gleason grade 6) eşlik eden apse formasyonu olarak geldi. Bu hastaların hiçbirinde relaps görülmedi.
TRUS-İİA yapılan hastaların ortalama hospitalizasyon süresi 9 gün (7-14 gün) iken; cerrahi tedavi yapılanlarda ise bu süre ortalama 13 gün (7-19) idi.
TARTIŞMA:
PA nadir bir durum olup insidansı tüm prostat hastalıkları arasında yaklaşık % 0.5 olarak bildirilmiştir [collado4]. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile insidansı belirgin olarak azalmıştır [collado1]. Bu durum, prostat apsesine neden olan patojenlerin spektrumunu da değiştirmiştir [collado5]. 1930’larda yapılan çalışmalarda ajan patojen % 75 N. gonore iken; daha sonraki yıllarda Staf. aureus insidansı artmıştır. Günümüzde ise, olguların % 60-80’inden sorumlu olan mikroorganizmalar gram negatif basillerdir [collado1,3-5,8,9 ]. Benzer olarak olgularımızın (apse ve/veya idrar kültüründe) en çok gram negatif basil (6 hasta, %54, E. coli ve Klebsiella pnomonia) ürerken gram pozitif koklar bunu takip etmiştir ( 2 olgu, %18, Staf aureus ve koagulaz negatif stafilokok).
PA patogenezinde iki ayrı mekanizma söz konusudur. Birinci mekanizmada, önceden mesane çıkış obstruksiyonu olan,özellikle yaşlı hastalarda infekte idrarın reflüsü sonucu gelişir. Bu en sık görülen mekanizma olup sorumlu olan mikroorganizma da E. coli veya diğer koliform bakterilerdir.İkinci mekanizmada, primer odaktan hematojen yayılımı ile gerçekleşir. Bu daha az hastada görülmekte olup sıklıkla patojen Staf. aureustur [lim 2,3,5,9]. Bu mekanizmada predispozan faktör olarak, mesane çıkış obstruksiyonu, üretral instrumentasyon ve prostat karsinomu rol oynamaktadır. Ayrıca, DM, karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, AIDS ve immünosüpressif tedavi gibi sistemik hastalıklar da predispozisyon yaratır. Çalışmamızda sıklıkla koliform bakterilerin neden olduğu PA saptanmış ve olguların dördünde [%36] mesane çıkıç obstrüksiyonu tespit edilmiştir. Ayrıca predispozan faktör olarak olgularımızın, 5’inde DM, birinde uzun süreli üretral kateterizasyon ve birinde de opere prostat karsinomu saptandı.
PA nın septom ve bulguları azalan sırayla, disüri, sık idrara çıkma,akut üriner retansiyon, ateş, perineal ağrı, hematüri, üretral akıntı, bel ağrısıdır. Eğer apse üriner trakta yayılım göstermişse üretral akıntı görülür. Çalışmamıza alınan hastaların semtom ve bulguları bu sıralama ile benzerlik gösterirken ayrıca bir olguda urge inkontinans ve iki olguda bulantı kusma mevcuttu. Dijital rektal muayenede hassasiyet vardır. Ancak fluktuasyon veren kitle sıklıkla görülmez ve görülmesi de kural değildir [lim1-4,6,col9,11]. Günümüzde erken tanı konulabilmesinden dolayı tanı anında apse boyutları henüz küçük olduğundan palpasyonu zordur. Olgularımızın sadece ikisinde fluktuasyon veren hassas kitle saptanmış olup kitle çapı 7 cm gibi olgukça büyük boyutlara ulaşmıştı. Semptom ve bulguların akut bakteriyel prostatit ile benzer olmasından dolayı, klinik olarak ayrılması çok zordur. [lim 2,5,6,8,10]. PA ve akut prostatitin klinik yaklaşımları farklı olduğundan ayrım yapılması çok önemlidir. Kırksekiz saate, IV antibiyotik tedavisi ile klinik düzelme olmaz ise kuvvetle PA düşünülmelidir. Bu nedenle, PA nın tanı ve tedavisinde prostatik görüntüleme yöntemleri (TRUS,CT,MR) çok önemlidir. TRUS bu görüntüleme yöntemleri arasında, PA tanısında, TRUS eşliğinde drenaj ve aspirasyonunda en sık kullanılan yöntemdir. Ayrıca tedaviye cevabı takip etmede çok kullanışlıdır [lim 1,2,6,8,9].
PA’ nın en sık görülen TRUS bulgusu, iyi sınırlı, kalın duvarlı bir yada birçok hipoekoik alan görülmesi olup olguların % 79 ‘unda görülür.Sınırları çevre prostat parankiminden net olarak ayrılamayan hipoekoik alan daha nadir görülür. Tüm olgularımızda hipoekoik alan saptadık; ancak olgularımızın 5 inde (%45) apse sınırları prostat parankiminden net sınırlar ile ayrılamıyordu. TRUS’ta diğer neoplastik lezyonlar ( granuloma, kistik lezyonlar, neoplastik proçesler) ve fokal akut prostatit apse ile benzer görünüm verebilirler [lim 1,2,7,10,19]. TRUS’ta PA’ nın görünümü karakteristik olup diğer patolojilerden ayrılabilir. PA’ nın prostat karsinomdan ayrımı ile ilgili bildirilerde:1) PK genelde, küçük olup çevre prostat parankiminden çok kolay ayrılırken PA tek ya da iki taraflı geniş bir alanda lokalize olur;2) PK, sıklıkla periferik yerleşim gösterirken PA satralde lokalize olur;3) PA başlangıç döneminde kolaylıkla tanımlanamaz ve geniş bir hipoekoik alan olarak görülür; 4) RDUS’ de, PA kavitesi çevresinde artmış perilezyonel vaskülarite tespit edilirken PK da söz konusu değildir [lim1,7,19]. PA, her iki (perifer-sanral) glandı da tutabileceğinden lokalizasyon ayrımda yardımcı olmayabilir. Apse kaviteleri, 3 olgumuzda yaygın iken 4 er olguda santral ve periferik yerleşimli idi. Ayrıca 4 olguda multipl odaklı olması da ayrım da kolaylık sağlamıştır.
PA tanısından sonra yeterli apse drenajı, patojene spesifik antibiyotik tedavisi uygulanır [6]. PA tedavisinde, cerrahi drenaj en önemli basamak olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, drenaj için kesin bir yöntem konusunda ikilemler hala vardır. PA drenajında, perineal insizyon ve drenaj, transüretral unroofing ile apse kavitesinin rezeksiyonu, kör aspirasyon ve transperineal perkütan drenaj gibi yöntemler söz konusudur [1,3-7]. Perineal insizyon sinir zedelenmesi sonucu impotansa neden olduğundan perineal insizyon ve drenaj günümüzde nadiren kullanılmaktadır [lim1-6]. Bununla beraber, transüretral rezeksiyon mikroroganizmaların hematojen yayılımına neden olmakla kalmaz aynı zamanda özellikle genç hastalarda olmak üzere retrograd ejakulasyon, üretral stenozis veya üriner inkontinans gibi komplikasyonlar görülebilir [lim 1,2]. Bir olgumuzda (olgu6) postop. Üretra darlığı gelişti. Özellikle ekstraprostatik yayılımı olan çok az hasta grubunda olduğu gibi cerrahi drenaj endike olabilir [col 11]. Jacobsen, Kvist’un tersine Collado ile benzer olarak biz de TURP’un tedavide birinci seçenek olduğunu düşünmüyoruz. Biz bir olgumuzda TRUS-İİA başarısız olduğumuzdan TURP ile tedavi ettik. Bu olgumuzda apseye ek olarak patolojisinde prostat CA saptadık. Diğer cerrahi tedavi uyguladığımız hastalardan 4’ünde eşlik eden BPH nedeni ile TURP ve TVP, bir hastada da eşlik eden penoskrotal apse nedeni ile cerrahi debridman yapıldı. Sonuçta, biz, cerrahi drenajı, TRUS-İİA ‘nın başarısız olduğu veya eşlik eden mesane çıkış obstruksiyonu bulunan olgularda enfeksiyon tedavisi sonrası tavsiye ediyoruz.
TRUS-İİA ile PA tedavisi konusunda yayınlanmış çalışma sayısı sınırlıdır [2,7,18,lim]. Bu çalışmalardan Collado ve ark ‘ nın başarı oranı %83,3 Lim Ve ark. başarı oranı % 85.7 dir. Bizim çalışmamızda, TRUS-İİA yaptığımız 6 hastanın 5 inde başarılı olduk (%83.3). Başarısız olduğumuz bir olguda altta prostat ca gibi cerrahi tedaviyi kaçınılmaz kılan bir patoloji mevcuttu (%16.7). Başarı oranımız daha önceki çalışmalardaki ile benzerdir.
Sonuç olarak TRUS-İİA teknik olarak basit, diagnostik ve terapötik olarak efektif bir prosedür olup morbidite ve mortalitesi çok düşük, başarısız olduğunda tekrarlanması kolay olduğundan seçilmiş PA’lı hasta grubunda ilk seçilecek tedavi yöntemi olmalıdır.
0 views
Prostat Apselerinin Transrektal Ultrasonografi Eşliğinde İnce İğne Aspirasyonu ile Tedavisi
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder