Özofagus duvarının bir veya birkaç tabakasının dışa doğru keseleşmesidir. İç yüzey özofagus mukozasıyla örtülüdür. Divertikülün içerdiği katmanlar oluşum mekanizmasına göre değişiklik gösterir.
Özofagus divertikülleri yerleşim yerine göre 3 ‘ e ayrılır ;
- Faringoözofagial ( üst ) ; Zenker divertikülü
- Midözofaringeal ( orta ) ; Parabronşial divertikül
- Altözofagial ( alt ) ; Epifrenik divertikül
Oluşum mekanizmasına göre 2 ‘ ye ayrılır ;
- Pulsiyon ( itilme ) divertikülü : Özofagus içi yüksek basınç ile özofagus duvarının zayıf olan noktasından divertikül oluşur. Divertikülün duvarını mukoza ve submukoza tabakaları oluşturur. Divertikül kesesinin organ duvarı içine oturan dar bir boynu, organ dışına doğru çıkan büyük ve sarkık bir gövdesi vardır.
- Çekilme ( traksiyon ) divertikülü : Gerçek patoloji özofagusda değildir. Özofagus duvarının extrensek bir patoloji nedeniyle çekilmesine bağlıdır. Genellikle subkarinal bölgede oluşan lenf nodlarının iyileşmesi, kontraksiyonu veya skarlaşması ile oluşur. Duvarı organın tüm katlarını içerir. Ağzı geniştir, lümen çapı tepesine doğru giderek daralır, üçgen şeklinde genellikle çadırı andırır.
- 1. Faringo-özofageal Divertikül ( ZENKER DİVERTİKÜLÜ )
Arka hipofarinks mukozasının ; krikofaringeus kasının transvers lifleriyle inferior faringeal konstriktör kasın oblik lifleri arasından dışa doğru keseleşmesidir.
Özofagusun en sık divertikül görülen kısmı fareingoözofagial bölgedir. Genellikle 50 yaş üstünde ve erkeklerde sıktır. Orta hat posteriorunda yerleşmiştir ve sola doğru uzanabilir. Bir pulsiyon divertikülü olduğundan duvarı özofagusun sadece mukoza tabakasını içerir.
Oluşum nedeni tartışmalı olup ; yutma sırasında krikofaringeus kasının prematüre kontraksiyonları , yutma sırasında adeleler arasında koordinasyon bozukluğu , üst özofagus sfinkterinin uyumsuzluğu suçlanmıştır. Neden ne olursa olsun hipofarinste ortaya çıkan yüksek basınç divertikül oluşumunun temelini oluşturmaktadır. Zamanla yiyecek dolu bir kese oluşur ve mediastene kadar uzanabilir. Beraberinde hiatal herni olabilir ama gastroözofagial reflü nadirdir.
Hastalar katı ve sıvı gıdalara disfaji , servikal bölgede takılma hissi, regürjitasyon, öksürük ve kötü nefes kokusu ( halitosis ) şikayetleriyle başvururlar . eğer divertikül geniş ise yemek sırasında boyunda çalkantı sesi, gurultu duyulabilir, boyun sol tarafında şişlik görülebilir. Divertikül ağzı üst özofagial sfinkter üstünde yerleştiği için spontan faringeal reflüyü ve aspirasyonu engelleyecek bariyer yoktur. Bu nedenle yatan ve uyuyan hastalarda aspirasyon riski yüksektir. İleriki dönemlerde divertikül daha da büyüyerek özofagusa dışarıdan bası yaparak obstrüksiyon semptomlarına neden olabilir. Nadiren de olsa divertikül içinde squamöz hücreli karsinom gelişebilir.
Tanı hastanın anemnez ile birlikte baryumlu özofagus incelemede faringoözofagial bileşkenin yan grafilerinde divertikülün tesbiti ile konur. Baryumlu incelemede beraber olma olasılığı yüksek olan hiatal herni varlığı da araştırılmalıdır. Endoskopik inceleme perforasyon riski nedeniyle rutin gerekli değildir. Eğer obstrüksiyon nedeniyle divertikül görüntülenememiş veya karsinom şüphesi varsa çok dikkatli yapılmalıdır.
Faringoözofagial bölgede olan ve semptom veren tüm divertiküllerde tedavi cerrahidir. Cerrahi öncesinde aspirasyonu engellemek için entübasyon hastanın başı yüksekte iken yapılmalıdır. En sık uygulanan yöntem tek evreli divertikülektomi ve krikofaringial myotomi yapılır. Divertrikül disseke edildikten sonra divertikül altına ve üstüne doğru tüm krikofaringeus kası liflerini içeren extramukozal myotomi yapılır. Daha sonra divertükül eksize edilir. Küçük divertiküllerde sadece myotomi tedavide yeterlidir. Ayrıca genel anestezi altında endoskopik girişim ile özofagus lümeni ve divertikül arasındaki septum elektrokoter, CO2 lazer ile kesilmesi veya endoskopik olarak bu septum üzerine stapler yerleştirilerek kesilmesi yöntemleri de uygulanabilir.
- 2. Mid-özofagial Divertikül ( PARABRONŞİAL DİVERTİKÜL )
1/3 orta özofagus kısmında trakea büfirkasyonuna yakın yerleşim gösteren traksiyon ( çekilme ) divertikülleridir. Subkarinal veya parabronşial, mediastinal lenf bezlerinin granülomatöz ( tüberküloz veya antrakozis gibi ) enfeksiyonları sonucu gelişen inflamasyon ve yapışıklıklar sonucu ortaya çıkan motilite bozukluğu sonucu geliştiği düşünülür. Patogenez tam olarak açıklanamamıştır, her zaman mediastinel lenf nodu patolojisi saptanamaz. Konjenital olabileceği de öne sürülmektedir.
Genelde; geniş ağızlı, küçük, üçgen tarzında, kolay dolup boşalan divertiküllerdir. Bu nedenle semptom vermezler. Baryumlu özofagus incelemeleri sırasında tesadüfen saptanırlar. Nadiren obstrüksiyon, disfaji, özofagitis, kanama, perforasyon, ampiyem, perikardit, fistül yakınmalarına neden olurlar. Komplikasyon gelişmedikçe tedavi gerektirmezler.
- 3. EPİFRENİK DİVERTİKÜLLER
Alt özofagus sfinkteri üzerinde, özofagusun alt 10 cm ‘ lik kısmında yerleşen pulsiyon divertikülleridir. Alt özofagusun fonksiyonel ( motilite ) bozukluğu yada anatomik obstrüksiyonuna bağlı lümen içinde artan basınç ile mukoza ve submukoza lümen dışına doğru itilir. Epifrenik divertikülle birlikte motilite bozuklukları, akalazya, diffüz spazm gibi nöromüsküler; hiatus fıtığı eşliğindeki reflü özofajite bağlı darlıklar beraber görülebilir.
Vakaların % 20 ‘ si semptomatiktir. Hastalar genellikle orta yaştadır. Disfaji, regüsjitasyon, retansiyon, özofagial obstrüksiyon gibi semptomlar lir. Bu semptomlar altta yatan motilite bozukluğu yada gelişmiş özofagus striktürüne bağlı ortaya çıkar. Zenker divertikülünden daha az aspirasyon ve pnömoni görülür.
Tanı için baryumlu özofagus grafileri yeterli olur. Ancak beraber bulunabilecek yandaş hastalığın belirlenmesi ve tedaviye yön vermek amaçlı motilite çalışmaları yapılmalıdır.
Sadece % 25 hasta tedavi gerektirecek kadar semptomatiktir. Bazı hastalara floroskopik kontrol altında dilatasyon denenebilir. Akalazya veya diğer motilite bozukluklarıyla beraber olan epifrenik divertiküllerde alt özofagus sfikterine Botillinum Toksini kısa süreli olabilen iyi sonuçlar alınabilir. Cerrahi olarak sol torakotomi ile divertikülektomi ve uzun extramukozal özofagomyotomi uygulanır. Beraber hiatal herni varsa düzeltilmeli ameliyata reflü önleyici bir prosedür eklenmelidir.
KAYNAKLAR:
1- ERSOY E. ,TEKİN E. ”Özefagusun Benign Hastalıkları ve Diafragma Hernileri” “Genel Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri” Atlas Kitapçılık, Ankara, 2000, syf:473-489
2- KALAYCI G. “Özefagus Divertikülleri” “Genel Cerrahi” Nobel, Ankara 2002 , syf:948-950
3- KİTTL F. “The History of Esophegeal Surgery””Surgery of The Esophagus, Stomach And Small Intestine” Little , Brown and Company, London, 1995, pg:4-32
4- ECONOMOU S. “Esophagus” “Economou Atlas of Surgical Technıques” W.B Saunders Company, Philedelphia, 1996, pg:121-187
5- McFADDEN D.”Benign Disorders of The Esophagus” “Maingot’s Abdominal Operations” Prentice Hall İnternational, London, 1997, pg: 843-859
Özofagus Divertikülleri
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder