Hiperbarik Oksijen ve Tedavideki Yeri

Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO₂) birçok akut veya kronik hastalığın tedavisinde primer tedavi yöntemi olarak, ya da diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılan bir yöntemdir. En sık olarak; dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolizmi, karbon monoksit intoksikasyonu ve gazlı gangren gibi farklı durumlarda kullanılır. Bu yazıda hiperbarik oksijen tedavisi uygulaması ile ilgili temel bilgiler, HBO₂’nin fizyolojik, biyokimyasal ve hücresel etkileri ile terapötik kullanımı hakkında temel bilgiler derlenmiştir.
ANAHTAR KELİMELER: Hiperbarik oksijen, terapötik kullanımı, yan etkileri
SUMMARY
HYPERBARIC OXYGEN AND ITS THERAPEUTIC USE

Hyperbaric oxygen therapy (HBO₂) is a primary or adjuvant therapeutic method used for treatment of various acute or chronic disorders. The most often used indications are; decompression sickness, arterial gas embolism, carbon monoxide intoxication and infections such as Clostridial myonecrosis. In this article, basic data regarding the application of hyperbaric oxygen therapy; and physiological, biochemical and cellular effects and therapeutical use of HBO₂ is reviewed.

KEY WORDS: Hyperbaric oxygen,therapeutical use, side effects

GİRİŞ Hiperbarik oksijen (HBO₂) tedavisi, izole bir basınç odasında hastaya deniz seviyesindeki atmosferik basınçtan (1 ATA [atmosphere absolute] = 760 mmHg) 2-3 kat daha fazla bir basınçta %100 oksijen solutulması ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Maske, başlık veya endotrakeal tüp ile uygulanan HBO₂ ile, arteryel oksijen basıncı 2000 mmHg’ya, doku oksijen basıncı da 400 mmHg’ya kadar çıkarılabilir. Bu basınçla yapılan oksijen uygulaması biyokimyasal, sellüler ve fizyolojik birçok yarar sağlar (1).

TARİHÇE

İlk hiperbarik sistem, 1662’de Henshaw tarafından körük düzeneği ve kapaklar kullanılarak kapalı bir oda içinde, hem yüksek hem alçak basınç sağlayacak şekilde kurulmuştur. 1841 yılında Triger, Loire nehri yatağında çalışan işçilerde disbarik problemler oluştuğunu ve bu hastalardaki HBO₂ uygulamaları ile ilgili deneyimlerini bildirmiştir (2).

HBO₂ tedavisi, 1930’lardan sonra Amerikan ve İngiliz Donanmaları tarafından, dekompresyon hastalığının tedavisinde rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır (3). 1950’lerin sonlarında ise kan gaz analizi ve gaz değişimi fizyolojisinin daha iyi anlaşılmasıyla, HBO₂ tedavisi modern klinik kullanıma girmiştir. 1961 yılında Boereme ve Brummelkamp’ın HBO₂’yu gazlı gangrenli bir hastada kullanmaları ile klinik uygulamaya geçmiş ve 1963 yılında Amsterdam’da ilk uluslararası HBO₂ toplantısı yapılmıştır. Son 20-30 yıldır, çok çeşitli akut ya da kronik bozuklukların tedavisinde primer tedavi yöntemi, veya diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılmaktadır (4).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ TEMEL İLKELERİ Hiperbarik oksijen uygulaması sihirli bir yöntem değildir. Oksijen de diğer gazlar gibi gaz kanunlarına göre hareket etmektedir. Değişik basınçlar altında gazların hareketini tanımlayan 2 önemli yasa vardır:

1- Boyle-Mariotte yasası. Sabit bir ısıda, bir gazın volüm ve basıncı birbiriyle ters orantılıdır. Başka bir deyişle, belirli bir miktardaki gazın basıncı ile volümünün çarpımı daima sabittir.P x V = Sabit

2- Henry yasası. Sabit bir ısıda, bir sıvı içinde çözünen gaz miktarı, sıvı üzerinde kalan gazın parsiyel basıncıyla doğru orantılıdır (5). Hiperbarik oksijen uygulaması sırasında PaO₂’nin artmasının başlıca 5 farmakolojik etkisi söz konusudur:

a- Kan oksijen içeriğinin artması

b- Vazokonstriksiyon

c- Yara iyileşmesine etki

d- Antibakteryel etki (özellikle anaeroblara karşı)

e- Antitoksik etki

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASININ FİZYOLOJİK ETKİLERİ

Deniz seviyesinde, plazmada çözünmüş halde bulunan O₂ konsantrasyonu 0,3 ml dL^-1 ’dir. İstirahat halinde normal perfüze olan dokular, 100 mL kandan 5-6 mL O₂ çekerler (6). Normal atmosferik basınç altında % 100 O₂ solunması, kanda çözünmüş O₂ miktarını beş katı artırır (1.5 ml dL^-1), 3 ATA basınç altında ise plazmada çözünmüş O₂ miktarı yaklaşık 6 ml dL^-1’ye kadar çıkar (7, 8). Bu miktar, istirahat halinde hemoglobinden bağımsız olarak, hücrelerin gereksinimi olan oksijenin sağlanması için yeterlidir.Kanda ve dokularda ani gelişen inert gaz kabarcıkları, dekompresyon hastalığı ve hava embolisine neden olur. Boyle Kanunu’na göre, kapalı bir ortamda bulunan gazın basıncı ile hacmi arasında ters orantı vardır. HBO₂ uygulamasının gaz kabarcıkları oluşumu üzerine etkisi bu kanuna dayanılarak açıklanabilir. 2.8 ATA basınç altında kabarcıkların hacminde 2/3 oranında küçülme sağlanır. Ek olarak, HBO₂ tedavisi inert gaz kabarcıklarının oksijen ile yer değiştirmesini sağlayarak çözünmesini hızlandırır ve doku tarafından süratle metabolize edilmesini sağlar. HBO₂ kullanımı yeni kabarcıkların oluşmasını da engeller (6).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASINDA BİYOKİMYASAL VE HÜCRESEL ETKİLER

Lokal hipoksi, nötrofil-ilişkili bakteri ölümünü serbest radikaller ile azaltarak yarayı infeksiyona yatkın hale getirir (9, 10). HBO₂ savunma mekanizmasını güçlendirir ve fagositoz ile bazı bakterilerin öldürülmesini sağlar (11). Ek olarak, HBO₂, Clostridium perfringens gibi bazı anaeroblar üzerine bakterisidal, bazı escherichia ve pseudomonas türleri üzerine de bakteriostatik etkiye sahiptir. Aynı zamanda clostridial alfa toksin yapımını da baskılar (12).Lokal hipoksi yara iyileşmesi üzerine olumsuz etki eder. Yeterli doku oksijen tansiyonu, angiogenesisin temelini oluşturan kollajen matriks yapımında önemli rol oynar (9). Radyasyona maruz kalan dokularda, kollajen matriks yapımı ve angiogenesiste rol oynayan doku oksijen tansiyonu, HBO₂ ile normobarik oksijene kıyasla daha etkin şekilde sağlanır (13). Radyasyona maruz kalmamış dokularda yara iyileşmesi üzerine HBO₂’nun etkin olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (14, 15).Reperfüzyon hasarı, “crush injury” ve kompartman sendromunda tabloyu ağırlaştırır ve cilt flepleri ve doku greftlerinin beslenmesini bozar. Nötrofiller reperfüzyon hasarında suçlanan önemli bir endojen faktördür. Nötrofiller iskemik damar duvarına yapışarak proteaz ve serbest oksijen radikalleri salınımına neden olur, buna bağlı olarak vasokonstriksiyon ve aşırı doku yıkımı ortaya çıkar (16). HBO₂, nötrofillerin yapışmasını ve iskemik dokuda oluşan post iskemik vasokonstriksiyonu engeller (17).1850’de Bernard’ın çalışmalarının öncülüğünde, karbonmonoksitin (CO) hemoglobine reversibl bağlanarak hücresel solunumu engelliyici toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (1). HBO₂ 2.5 ATA’da, oda havası soluyanlarda 4-5 saat olan karboksihemoglobinin yarı ömrünü, 20 dakika ve altına indirir. HBO₂’nin CO zehirlenmesinde iki önemli yararı daha bulunmaktadır. İn vitro, CO elektron transport zincirine (sitokrom-c oksidaz) bağlanarak hücresel asfiksiye neden olur. CO’in HBO₂ ile bu enzimden ayrılması, bu tedavinin etkinliğinin değerli bir göstergesidir (18). Farelerde CO’e bağlı beyin hasarı, nötrofillerin enzimatik prosesi tetiklemesi ile oluşan oksijen radikalleri ve lipid peroksidasyonu sonucu nöron ölümü ile ortaya çıkmaktadır (19). Bu hayvanlarda, HBO₂’nun zamanında uygulanması, doza bağlı olarak, bilinmeyen bir mekanizma ile nöronal hasardan korunmayı sağlar (20, 21).

HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI

HBO₂ uygulaması, tek veya çok kişiyi içine alan kabinlerde (Resim 1-a,b), direkt solunarak, endotrakeal tüp, maske veya sıkı bir başlık yardımı ile yapılabilir. Tedavi süresi tek seans için 45 dakika (CO zehirlenmesi) ile 5 saat (Ciddi dekompresyon hastalığı) arasında değişir. Debridman ve antibioterapiye yanıt vermeyen problem yaralarda tedavi protokolü, ortalama 90 dakika süren 20-30 seans olarak düzenlenir. Tedavi sırasında yoğun bakım monitorizasyonu ve tedavisini sağlayacak şartlar (mekanik ventilatör dahil) hazır tutulmalıdır.Tek kişilik HBO₂ kabinleri, minimal personel gerektirmesi, taşınabilir oluşu ve kısmen düşük maliyeti nedeniyle tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (22). Hiperbarik oksijen tedavisi; karbonmonoksit zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı, arteryel gaz embolisi, radyasyona bağlı doku hasarı, clostridial myonekroz (gazlı gangren), nekrotizan fasilitis, refrakter osteomyelitis, akut travmatik iskemik hasar, riskli cilt greftleri ve flepler, aşırı kan kaybına bağlı anemi, termal yanıklar, problemli yaralar, anoksik ensefalopati gibi geniş bir alanda uygulanabilir (Tablo I).

Karbon Monoksit Zehirlenmesi

ABD’de, en sık görülen zehirlenmeler içinde CO zehirlenmesi başta gelir. Duman inhalasyonu ve intihar girişimi sonucu olan CO zehirlenmesinde mortalite riski yüksektir (23). CO zehirlenmesinin şiddetini belirleyen uluslararası kabul edilmiş bir derecelendirme olmamasına karşın; bilinç kaybı (senkop, konvülsiyon ve koma), nörolojik defisit, pulmoner ödem, myokard iskemisi ve ağır metabolik asidoz şiddetli zehirlenme bulguları olarak kabul edilir. Hafif zehirlenmelerde; başağrısı, bulantı, kusma yanında diğer semptomlar da görülür. Akut toksik etkiler yanında, CO zehirlenmesine maruz kalan hastaların hepsinde geç dönemde nörofizyolojik sekellerin ortaya çıkma riski bulunmaktadır. CO zehirlenmesinde, karboksihemoglobin düzeyi zehirlenmenin klinik şiddetinin belirlenmesi açısından iyi bir gösterge değildir (1).Yapılan nonrandomize bir çalışmada, HBO₂ tedavisinin, CO zehirlenmesine bağlı akut ve geç dönemdeki etkilerin ortadan kaldırılmasında yararlı olduğu bulunmuştur (24). Buna karşın CO zehirlenmesi olan ve bilinç kaybı görülmeyen kişilerde HBO₂ kabini dışında yapılan bir diğer araştırmada, HBO₂ ve normobarik oksijen uygulaması sonuçları tartışmalı olarak bulunmuştur (25). Bir diğer araştırmada geçici bilinç kaybı görülen olgularda, HBO₂ uygulamasının normobarik oksijen uygulamasına kıyasla daha yararlı olduğu gösterilmiştir (26). CO zehirlenmesine maruz kalan 50 olgu üzerinde yapılan çalışmada, hiperbarik kabin içinde yapılan hiperbarik ve normobarik oksijen uygulaması ile, kalıcı ve geç dönemde görülen nörofizyolojik sekeller arasında her iki tedavi grubu arasında fark saptanmamıştır (27). Akut CO zehirlenmesinde, HBO₂ tedavisi hayat kurtarıcı en hızlı yöntemdir. Ciddi CO zehirlenmesinde, en az bir seans 2.5-3.0 ATA HBO₂ uygulaması gereklidir ve ek olarak yapılan HBO₂ tedavisi nörofizyolojik defisitin düzelmesinde büyük yarar sağlar. Daha hafif zehirlenme bulguları görülen olgularda, 4-6 saat süre ile semptomlar kaybolana kadar %100 normobarik oksijen uygulaması gerekmektedir (1).

Dekompresyon Hastalığı

Basınçlı hava soluyan dalgıçların, su yüzeyine hızlı çıkışları sonucunda, doku ve kanlarında çözünmüş olarak bulunan nitrojenin parsiyel basıncı ortam basıncının üzerine çıkar. Doku ve kanda nitrojen gazı kabarcıklarının oluşması ile meydana gelen bu tabloya ‘Dekompresyon Hastalığı’ denir. Dalgıçlarda görülen semptomlar; sınırlı cilt döküntülerinden, paralizi, konvülziyon ve gaz kabarcıklarının lenfatikler, venler ve arterleri tıkaması sonucu ortaya çıkan ani ölümlere kadar değişir. ABD’de, her yıl yaklaşık 100-150 amatör dalgıçta dekompresyon hastalığı görülmektedir (28). Dekompresyon hastalığı sıklıkla dalgıçlarda olmasına karşın, 5500 metre üzerine çıkan kişilerde de görülebilir (Yükseklik Dekompresyon Hastalığı) (29).Dekompresyon Hastalığında, HBO₂ kabarcıkların çapının küçülmesini sağlar ve hipoksinin düzeltilmesinde yardımcı olur. Bu hastalıkta kan gazlarındaki biokimyasal değişiklikler homeostazisi etkiler, endotel hasarı ve lökosit aktivasyonuna neden olur (30). HBO₂ tedavisinin klinik tablonun düzelmesinde sağladığı yararlı etki, kabarcıkların çapının küçültülmesi ve hipoksinin düzeltilmesine kıyasla daha önemlidir. Son 50 yıldır, dekompresyon hastalığının erken dönem tedavisinde, HBO₂ en başta gelen tedavi yöntemidir. HBO₂ tedavisi, 2.5-3.0 ATA basınç altında ve en az 2-4 saatlik seanslar halinde, semptomlar düzelene kadar yapılmalıdır. Semptomların görülmesini takiben ilk 6 saat içinde tedaviye alınan hastalarda sonuçlar daha yüz güldürücüdür (31).

Arteryel Gaz Embolisi

Gaz embolisi; dalma sırasında akciğerlerde aşırı şişme, su yüzeyine kontrolsuz hızlı çıkma, mekanik ventilasyon, santral venöz kateter yerleştirilmesi, kardiyotorasik cerrahi ve hemodializ vs gibi durumlarda görülür (32, 33). Acil olarak 2.5-3.0 ATA, 2-4 saatlik HBO₂ tedavisi, arteriyel hava embolisinde hızlı düzelme sağlar (31). Bu hastalardaki tedavi, dekompresyon hastalığındaki etki mekanizması ile sağlanır.

Radyasyona Bağlı Doku Hasarı

Radyasyona maruz kalan dokulardaki hücrelerin restoratif proliferasyon yetenekleri azalır, damarlanması bozulur, lokal hipoksi ve sonuçta nekroz gelişir (13, 34). Bu bozukluk; klinik olarak ödem, ülserasyon, kemik nekrozu, artmış enfeksiyon riski ve yara iyileşmesinde gecikme ile ortaya çıkar ve yıllarca devam eder. 1 atmosfer basınçta, %100 oksijen solunması, radyasyon almış dokuda, yara iyileşmesi için gerekli arteryel oksijen parsiyel basıncını sağlayamaz. HBO₂ ile yüksek arteryel oksijen basıncı sağlanır, bu da vaskülarizasyonda artma ve yara iyileşmesinde hızlanmaya neden olur (35). HBO₂ tedavisinin uygulanmadığı dönemlerde, özellikle orofaringeal ve baş-boyun tümörleri nedeniyle radyasyon görmüş hastalarda, iyileşme başarısızlıkla sonuçlanmakta, olguların %50-60’ında kemiklerde (mandibula gibi) osteonekroz, yumuşak doku radyonekrozu, mukozit, dermatit ve laringeal radyonekroz meydana gelmekteydi. HBO₂ tedavisi uygulamaya girdikten sonra başarı oranı %93’ün üzerine çıkmıştır (36, 37). Radyasyon tedavisi yapılmış olanlarda, mandibular osteonekrozdan korunmada, HBO₂ tedavisi penisilin tedavisine kıyasla daha etkili bulunmuştur (38). Radyoterapi uygulanmış ve yumuşak doku flep cerrahisi yapılacak olgularda, preoperatif dönemde HBO₂ uygulanması; yara açılmasını, enfeksiyon gelişmesini engeller ve yara iyileşmesindeki gecikmeyi azaltır (36). Güncel protokollerde, radyoterapiye bağlı osteonekrozdan korunmak için, preoperatif dönemde 2.4 ATA, 90 dakikalık 30 seans HBO₂ uygulaması ve cerrahi sonrası bu uygulamanın 10 seans daha yapılması önerilmektedir (1).

Clostridial Myonekroz (Gazlı Gangren)

Clostridiumlar travmatik yaraları kontamine etmesine karşın, ilerleyici ve hayatı tehdit edici infeksiyonla birlikte olan klostridyal myonekroz nadirdir. Bu hastalıkta klostridyal toksinler, özellikle alfa toksin, geniş doku hasarı ve şoka yolaçar. Klasik olarak savaş yaralanmalarında görülen klostridyal myonekroz, nadiren büyük abdominal cerrahi, arı sokması ve venöz girişimlerden sonra da görülebilir. Hastalarda yaranın görüntüsü ile uyumlu olmayan şiddetli ağrı ve dokularda gaz bulunması gazlı gangrenin tanısında yardımcıdır (1).Gazlı gangrende temel tedavi, acil cerrahi dekompresyon ve tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Penisilin halen en etkili ilaçtır. Gazlı gangrende karşılaştırmalı yapılan deneysel bir çalışmada; HBO₂’nun cerrahi tedavi ve antibioterapi ile kombine edildiği deneklerde hayatta kalış oranı %90 olup, HBO₂ uygulanmayanlarda ise bu oran %70 bulunmuştur (39). Gazlı gangren tedavisinde erken dönemde 3 ATA 90 dakika HBO₂ uygulaması, ölü ve canlı doku sınırının belirlenmesini, dolayısıyla cerrahın daha konservatif kalmasını sağlar ve ekstremitede geniş amputasyon gereğini ortadan kaldırır. Sistemik semptomları olan olgularda 1-2 iki seanslık HBO₂ tedavisi klinik tabloda düzelme sağlar (1).

Nekrotizan Fasiitis

Hızlı, ilerleyici ve kaslar hariç, deri ve derialtı tüm dokuda gelişen infeksiyon ‘Nekrotizan Fasiitis‘ olarak tanımlanır. Mortalite yüksektir. Nekrotizan fasiitis gazlı gangrene benzerlik gösterir. HBO₂, antibiyoterapi ve cerrahinin tedavi için birlikte kullanılması yararlı olup, klostridyal myonekroza kıyasla, HBO₂ ile daha az hasta tedavi edilebilir. HBO₂’nun olguların ½’sinde yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (40).

Refrakter Osteomyelitis

Hiperbarik oksijeninin tavşanlarda deneysel osteomyelit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır (11). HBO₂ tedavisi, standart antibiyotik ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyen kronik osteomyelit olgularında büyük ölçüde düzelme sağlamıştır (41). 2.0-2.5 ATA, 90-120 dakikalık seanslar halinde ve debridmanı takiben antibiyoterapi ile birlikte yapılan HBO₂ tedavisi, iyileşme üzerine olumlu etki sağlar (1).

Akut Travmatik İskemik Hasar

“Crush injury” ve ekstremitelerde meydana gelen diğer ciddi travmalar, büyük damarlarda yırtılma ve mikrosirkülasyonda bozulma ile sonuçlanır. Buna bağlı gelişen iskemi ve ödem, kompartman sendromu ve doku nekrozu ile sonuçlanır. Akut travmatik iskemik hasarda, halen tedavide temel yöntem cerrahidir. Ödemin azaltılması, reperfüzyon hasarından korunma ve yara iyileşmesinin sağlanmasında, HBO₂ destek tedavi olarak yararlıdır. Deneysel iskemi ve kompartman sendromu oluşturulan hayvanlarda, HBO₂ uygulamasının tedavi uygulanmamasına kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir (15, 42). HBO₂’nun akut travmatik iskemik hasarda yararlı olduğunu gösteren birçok olgu sunumları ve olgu serileri olmasına karşın, hayvanlar ve insanlarda normobarik ve hiperbarik oksijenin etkilerini kıyaslayan karşılaştırmalı bir çalışma yoktur (43). Akut travmatik iskemik hasarda, cerrahi ile birlikte, 2.0-2.8 ATA ve en az 2 saatlik HBO₂ uygulaması önerilmektedir (1). 17 Ağustos 1999 Marmara Depremi sonrasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’ne kabul edilip “crush injury” nedeniyle fasiyotomi yapılan 97 hastadan 52’sine postoperatif dönemde HBO₂ tedavisi uygulanmış, 47’sinde amputasyona gerek kalmadan tam iyileşme sağlanmıştır (44).

Riskli Cilt Greftleri ve Flepler

Cilt greftleri ve rekonstrüktif flepler, yetersiz perfüzyon ve hipoksi nedeniyle tutmayabilir. HBO₂ tedavisi alan hayvanlarda greft ve flep yetmezliği, tedavi almayan hayvanlara kıyasla nadirdir (45). 105 olguluk bir seride, HBO₂ tedavisinin iyi vaskülarize olmayan dokulardaki distal flep iskemisinde düzelme sağladığı ve greftin viabilitesini artırdığı gösterilmiştir (46). Başarısız rekonstrüksiyon yapılmış ve yeterli kapiller dolaşım olmayan dokulara uygulanan greftler ve flepler için, 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde gerçekleştirilen HBO₂ tedavisinin yararlı olduğu gösterilmiştir (46). Beslenme bozukluğu olan bir dokuda bulunan greft veya flep için 2.0-2.5 atmosfer, her bir seans 90-120 dakika olacak şekilde HBO₂ uygulaması önerilmektedir.

Aşırı Kan Kaybına Bağlı Anemi

Hiperbarik şartlar altında, kanda çözünmüş olan oksijen, hücresel metabolik gereksinimini hemoglobinin oksijen transportuna gerek kalmadan karşılayabilir. HBO₂; hemorajik şok tedavisinde, grubuna uygun kan bulunamayanlarda ve dini inançları nedeni ile transfüzyonu reddeden kişilerde kullanılabilir (47).

Termal Yanıklar

Hiperbarik oksijenin termal yanıklardaki olası yararlı etkisi, hiperoksik vazokonstriksiyon sonucu ödemin azalması, kollajen yapımının artması ve bakterilerin fagositik aktivite ile yok edilmesine bağlıdır (48, 49). Yanıklı ve HBO₂ tedavisi uygulanan hasta grubu ile, yanıklı ve HBO₂ tedavisi uygulanmayan grup arasında, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (50). Rutin yanık tedavisi uygulanan ve rutin yanık tedavisiyle birlikte HBO₂ tedavisine alınan 125 olguda sonuçların benzer olduğu rapor edilmiştir (51).Geçtiğimiz 20 yılda, solunum desteği, topikal ve parenteral uygun antibiyotiklerin kullanılması, erken debridman, enteral ve parenteral beslenme gibi yöntemler, yanık tedavisinde ilerlemelere olanak sağlamıştır. Günümüzde, yanık merkezlerinde rutin yanık tedavisi ile birlikte HBO₂ uygulamasının herhangi bir yararının olup olmadığı açıklık kazanmamıştır (1).

Problem Yaralar

Hiperbarik oksijen tedavisi; tüm dünyada ve ülkemizde, özellikle enfekte diabetik ayak gibi problem yaralarda ve damar yetmezliğine bağlı ülserlerin tedavisinde diğer endikasyonlara kıyasla daha sık kullanılır.Diabetik ülseri olan ve HBO₂ tedavisi uygulanan olgularda amputasyon oranı, HBO₂ uygulanmayan gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (52). Alt ekstremitede kronik cilt ülseri olan, sigara kullanmayan 16 diyabetik olguda prospektif, çift kör yapılan bir çalışmada; hiperbarik hava uygulanmayan gruba kıyasla, HBO₂ uygulananlarda 4-6 hafta içinde düzelme sağlandığı gösterilmiştir (53).Transkutenöz oksijen basıncı ölçümü, periferal vasküler hastalığın derecesi ve alt ekstremite yaralarının iyileşme potansiyelinin değerlendirilmesinde yararlıdır (54, 55). 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde HBO₂ uygulaması; arteryel yetmezliği uygun şekilde tedavi edilebilen ve maksimum antibiyotik tedavisi yapılmış olgularda, problemli yaraların çevresindeki oksijen basıncında yükselme sağlar (56).

Anoksik Ansefalopati

Hipoksiye yanıt olarak beyin dokusunda vazodilatasyon ve ödem gelişmektedir. Anoksik ansefalopati tedavisindeki konvansiyonel yöntemlere (kortikosteroidler,osmotik diüretikler,hiperventilasyon,sıvı kısıtlaması,barbitüratlar ve ventrikül drenajı) ek olarak HBO₂ uygulamasının yararlı olduğu bildirilmektedir (57).Tatlı suda ve tuzlu suda boğulma sonrası gelişen anoksik ansefalopati tedavisinde de HBO₂’nin etkinliği gösterilmiştir (58, 59).

HİPERBARİK OKSİJENİN YAN ETKİLERİ

Oksijen basıncının 3 atmosferden yüksek olmadığı ve tedavi seansının 120 dakikayı aşmadığı standart tedavi protokollerinin kullanılması halinde, HBO₂ tedavisi emniyetlidir. Bununla beraber bazı yan etkiler görülebilir; reversibl myopi, oksijenin lens üzerine direkt toksik etkisi sonucu ortaya çıkan ve en sık rastlanan yan etkidir. Standart protokol uygulanan hastalarda katarakt oluşumuna rastlanmamıştır (60). Nadiren hızlı basınç değişimine bağlı barotravma etkisi ile; hafif veya şiddetli ağrı ile ortaya çıkan, ortakulak, kranyal sinüs ve çok daha nadir olarak diş ve akciğer rüptürü görülebilir. Basınç altında yüksek konsantrasyonda oksijen solunması, generalize epilepsiyi tetikler, nadir görülen bu durum kalıcı hasara yol açmaz (5). Tekrarlayan HBO₂ uygulaması, bazı hastalarda reversibl trakeobronşiyal semptomlara yol açar. Göğüste sıkışma, sternum arkasında yanma hissi, öksürük gibi geçici pulmoner fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Yüksek konsantrasyonda uzun süreli normobarik oksijen tedavisi alan kritik hastalarda, daha sonra tekrarlayan HBO₂ tedavisi toksik pulmoner hasar oluşmasında önemli bir risk oluşturur. Tek kişilik kabinlerde tedavi gören hastalarda klostrofobi görülmesi bir diğer problemdir (5). Günümüzde, HBO₂’nun tümör oluşumu üzerine etkisi olduğuna dair bir veri yoktur (61).

TEDAVİ MALİYETİ

ABD’de, ortalama 90 dakikalık HBO₂ uygulaması 300-400 dolara mal olmaktadır. Radyonekroz ve problemli yaralar gibi durumlarda, 30-40 seanslık bir HBO₂ tedavisi 9.000-16.000 dolara mal olmaktadır. Osteoradyonekrozda, ilaç tedavisi, hastanede kalış süresi, ameliyat giderleri dikkate alınırsa, HBO₂ tedavisi ile, HBO₂ uygulanmayanlara kıyasla, 96.000 dolarlık bir tasarruf sağlandığı gösterilmiştir (37). GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Deniz ve Sualtı Hekimliği’ndeki tek seans HBO₂ maliyeti ise 2000 yılı için yaklaşık 50-70 milyon TL’dir.

SONUÇ

Hiperbarik oksijenin ’hastalıkların tedavisinde halen bir araştırma‘ olarak tanımlanmaktadır (62). Geçmiş yıllardaki kullanımı bilimsel dayanağa sahip değildi. HBO₂’nin, hücresel ve biyokimyasal yararlarının bilimsel olarak tanımlanması; ciddi CO zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı ve arterial gaz embolisinde birinci tedavi yöntemi olarak kullanılmasına neden olmuştur. Ayrıca osteoradyonekrozdan korunma, klostridial myonekroz tedavisi ve riskli cilt greftleri ve fleplerinin korunması için yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Transfüzyon olanağı olmayan ciddi anemili hastalarda, plazma oksijen içeriğini artırması nedeniyle tedavide bir seçenek olarak düşünülebilir. HBO₂’nin diğer kullanım alanları ile ilgili yetersiz bilimsel veriler olmasına karşın, olumlu birçok rapor kullanımını desteklemektedir (1).

Uluslararası Deniz ve Sualtı Hekimliği Derneği’nin, klinisyenlere yardımcı olmak üzere hazırladığı endikasyonları içeren liste Tablo II’de gösterilmiştir. HBO₂ tedavisinin, hastalıkların çoğunda etkinliğinin değerlendirilmesi için randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır

KAYNAKLAR

1. Tibbles PM, Edelsberg JS.Hyperbaric-oxygen therapy.N Engl J Med 1996;20:1642-8.
2. Kindwall EP. A history of hyperbaric medicine. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 2-16.
3. Bassett BE, Bennett PB. Hyperbaric oxygen therapy, preface and background. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 11-24.
4. Behnke AR. A brief history of hyperbaric medicine. In: Davis JC, Hunt TK (ed.) Hyperbaric Oxygen Therapy, Maryland, Undersea Medical Society Inc. 1977; 3-10.
5. Radermacher P, Frey G, Berger R. Hyperbaric oxygen therapy – Intensive care in a hostile environment. In: Vincent JL (ed.) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Berlin, Springer 1997; 827-35.
6. Moon RE, Camporesi EM. Clinical care at altered environmental pressure. In: Miller R (ed.) Anesthesia, Newyork, Churchill Livingstone 2000; 2271-301.
7. Melamed Y, Shupak A, Bitterman H. Medical problems associated with underwater diving. N Engl J Med 1992; 326: 30-5.
8. Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Batson E. Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990; 263: 2216-20.
9. Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265-73.
10. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121: 191-5.
11. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980; 142: 915-22.
12. Park MK, Muhvich KH, Myers RAM, et al. Hyperoxia prolongs the aminoglycoside-induced postantibiotic effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 691-5.
13. Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, Pierce LW. Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. Am J Surg 1990; 160: 519-24.
14. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70.
15. Uhl E, Sirsjo A, Haapaniemi T, Nilsson G, Nylander G. Hyperbaric oxygen improves wound healing in normal and ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg 1993; 93: 835-41.
16. Weiss SJ. Tissue destruction by neutrophils. N Engl Med 1989; 320: 365-76.
17. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. Morphologic analysis of the microsirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1110-23.
18. Brown SD, Piantadosi CA. In vivo binding of carbon monoxide to cytochrome c oxidase in rat brain. J Appl Physiol 1990; 68: 604-10.
19. Thom SR. Dehydrogenase conversion to oxidase and lipid peroxidation in brain after carbon monoxide poisoning. J Appl Physiol 1992; 73: 1584-9.
20. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B₂ integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993; 123: 248-56.
21. Thom SR, Ohnishi ST, Ischiropoulos H. Nitric oxide released by platelets inhibits neutrophil B₂ integrin function following acute carbon monoxide poisoning. Toxicol Appl Pharmacol 1994; 128: 105-10.
22. Hart GB. The monoplace chamber. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994: 57-82.
23. Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide-related deaths in the United States, 1979 through 1988. JAMA 1991; 266: 659-63.
24. Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24: 269-76.
25. Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neurophysiologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-80.
26. Ducasse JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning: hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperb Med 1995; 22: 9-15.
27. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Howe S, Haberstock D. Double-blind, controlled, prospective, randomized clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) posinoning: outcome of patients treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO₂) – an interim report. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 14.
28. Divers Alert Network: Report on Decompression Illness and Diving fatalities. Durham, Divers Alert Network, 1999; 1-128.
29. Blumen IJ, Abernethy MK, Dunne MJ. Flight physiology: clinical considerations. Crit Care Clin 1992, 8; 597-618.
30. Francis TJR, Gorman DF. Pathogenesis of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 454-80.
31. Moon RE, Gorman DF. Treatment of the decompression disorders. In: Bennett PB, Elliott DH (eds.) The Physiology and Medicine of Diving, Philadelphia, W.B. Saunders 1993; 506-41.
32. Murphy PB, Harford FJ, Cramer FS. Cerebral air embolism resulting from invasive medical procedures: treatment with hyperbaric oxygen. Ann Surg 1985; 201: 242-5.
33. Fyke FE III, Kazmier FJ, Harms RW. Venous air embolism: life-threatening complication of orogenital sex during pregnancy. Am Med J 1985; 78: 333-6.
34. Mustoe TA, Porras-Reyes BH. Modulation of wound healing response in chronic irradiated tissues. Clin Plast Surg 1993; 20: 465-72.
35. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 379-90.
36. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 447-503.
37. Marx RE, Ames JR. The use of hyperbaric oxygen therapy in bony reconstruction of the irradiated and tissue-deficient patient. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 412-20.
38. Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985; 111: 49-54.
39. Demello FJ, Haglin JJ, Hitchcock CR. Comparative study of experimental Clostridium perfringens infection in dogs treated with antibiotics, surgery and hyperbaric oxygen. Surgery 1973; 73: 936-41.
40. Brown DR, Davis NL, Lepawsky M, et al. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg 1994; 167: 485-9.
41. Davis JC, Heckman JD, DeLee JC, Buckwold FJ. Chronic non-hematogenous osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 1210-7.
42. Haapaniemi T, Nylander G, Sirsjo A, Larsson J. Hyperbaric oxygen reduces ischemia-induced skeletal muscle injury. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 602-7.
43. Strauss MB.Crush injury and other acute traumatic peripheral ischemias. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company 1994; 525-49.
44. Özkan S, Poçan S, Yıldız Ş, İnceer S, Oral L, Özsoy M, Gökben M. Kompartman sendromu ve hiperbarik oksijen tedavisi. Anestezi Dergisi 2000, 8 (Ek-1): S25.
45. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg 1989;5:343-7.
46. Bowersox JC, Strauss MB, Hart GB. Clinical experience with hyperbaric oxygen therapy in the salvage of ischemic skin flaps and grafts. J Hyperb Med 1986;1:141-9.
47. Hart GB. HBO and exceptional blood loss anemia. In: Kindwall EP (ed.) Hyperbaric Medicine Practice, Arizona, Best Publishing Company, 1994; 517-24.
48. Cianci P, Lueders H, Lee H, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen reduces the need for surgery in 40-80 % burns. J Hyperb Med 1988;3:97-101.
49. Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn. Burns 1984; 10: 193-6.
50. Niu AKC, Yang C, Lee HC, Chen SE, Chang LP. Burns treated with adjunctive hyperbaric oxygen therapy:a comparative study in humans. J Hyperbar Med 1987; 2: 75-85.
51. Brannen AL, Still J, Haynes MS, et al. A randomized prospective trial of hyperbaric oxygen in a referral burn center population. Undersea Hyperb Med 1995; 22 (Suppl): 11.
52. Oriani G, Meazza D, Favales F, Pizzi GL, Aldeghi A, Faglia E. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperb Med 1990; 5: 171-5.
53. Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study. Plaast Reconstr Surg 1994; 93: 829-33.
54. Harward TRS, Volny J, Golbranson F, Bernstein EF, Fronek A. Oxygen inhalation-induced transcutaneus PO₂ changes as a predictor of amputation level. J Vasc Surg 1985; 2: 220-7.
55. Wattel F, Mathieu D, Coget JM, Billard V. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology 1990; 41: 59-65.
56. Roth RN, Weiss LD. Hyperbaric oxygen and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 141-56.
57. Sukoff MH, Ragatz RE. Hyperbaric oxygenation for the treatment of acute cerebral edema. Neurosurgery 1982; 10: 29.
58. Gökben M, Elbüken E, Güler T, Oral U, Meriç L. Tuzlu suda boğulma ve hiperbarik oksijen tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1993; 21: 211-2.
59. Elbüken E, Gökben M, Dündar K, Özkan S, Toğrol E. Tatlı suda boğulma ve HBO₂ tedavisi. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1995; 23: 254-6.
60. Palmquist BM, Philipson B, Barr PO. Nuclear cataract and myopia during hyperbaric oxygen therapy. Br J Ophthalmol 1984; 68: 113-7.
61. Kindwall EP. Hyperbaric oxygen’s effect on radiation necrosis. Clin Plast Surg 1993; 20: 473-83.
62. Gabb G, Robin ED. Hyperbaric oxygen: A therapy in search of diseases. Chest 1987; 92: 1074-82.

---

Tablo I- Hiperbarik Oksijen Tedavisi Endikasyonları

Akut endikasyonlar	Kronik endikasyonlar
Gaz embolisi Dekompresyon hastalığı CO zehirlenmesi Duman inhalasyonu Gazlı gangren Diabetik gangren ve mikst yumuşak doku enf.ları Crush sendromu Kompartman sendromu Termal yanık Anoksik ansefalopati Ani işitme kaybı Santral retinal arter oklüzyonu	Sorunlu yaralar -Diyabetik -Nondiyabetik Radyonekroz -Enterit -Myelit -Osteoradyonekroz -Yumuşak doku nekrozu Kronik refrakter osteomyelit Deri greft ve flepleri Kemik iyileşmesi

Tablo II – Hiperbarik oksijen tedavisinin kullanıldığı tartışmalı ve tartışmasız durumlar

Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin etkinliğinin kanıtlandığı hastalıklar

Primer tedavi Arteryel gaz embolizmi
Dekompresyon hastalığı
Aşırı kan kaybı anemisi
Ciddi karbonmonoksit intoksikasyonu
Yardımcı tedavi Gazlı gangren
Cilt greftleri ve flepleri
Osteoradyonekrozun önlenmesi

Bilimsel olarak hiperbarik oksijen tedavisinin yararlı olabileceği bildirilen hastalıklar

Primer tedavi
Orta derece karbonmonoksit intoksikasyonu
Yardımcı tedavi
Akut travmatik iskemik hasar
Osteoradyonekroz
Refrakter osteomyelit
Bazı problem yaralar
Radyasyona bağlı yumuşak doku hasarı

Bilimsel kanıt olmamasına karşın hiperbarik oksijen tedavisinin kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülen hastalıklar

Yardımcı tedavi
Nekrotizan fasiitis
Termal yanıklar
Dr.Merih GÖKBEN
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Servisi

0 views

Hiperbarik Oksijen ve Tedavideki Yeri