Dudak Yarıkları ( Cleft Lip ) Nedir

Prepalatal Cleft’ler olarak da bilinen Cleft Lip ( CL ); üst dudak, kolumella, septumun alt kısmı ve premaksilladan oluşan prepalatal yapıların konjenital bir anomalisidir.

TARİHÇE

Tarihte ilk CL onarımı adı bilinmeyen bir Çinli cerrah tarafından MS 390 yılında gerçekleştirilmiştir. Daha sonra Yperman ( 1300 ) adlı flaman bir cerrah, cleft kenarlarının eksize edilerek 8 şeklinde bir sütür ile bir araya getirilmesini tariflemiştir.

CL onarımları erken dönemde Rose-Thompson’ın tariflediği gibi düz hat şeklinde kapama ile yapılmıştır. CL onarımlarının lokal fleplerle yapılması ilk kez Malgaigne tarafından 1843’de önerilmiştir. Bundan 1 yıl sonra Mirault, Malgaigne’in metodunu modifiye ederek cleft’e lateral flep getirilmesini önermiştir. Mirault’un önerdiği, medial defektin lateral flep ile doldurulması prensibi daha sonra tariflenen tekniklerin temelini oluşturmuştur. 1884’de Hagedorn CL onarımında Z plasti tekniğini uygulamış ve Cl onarımında rektanguler flep kullanımını popülerize etmiştir.

20. YY.’ın ilk yarısında CL onarımları yine düz hat kapama şeklinde yapılmaktaydı. 1930 ve 1940’larda Blair-Brown ve Brown- McDowell; Mirault’un tekniğini modifiye etmişler ve alt dudak segmentine trianguler bir flep getirerek CL onarımı yapmışlardır. Daha sonra Le Mesurier ve Tennison birbirlerinden ayrı olarak alt dudak segmentine lateral flep transferi tekniğini modifiye etmişlerdir. LeMesurier lateral quadrilateral bir flep tariflerken, Tennison trianguler bir flep tariflemiştir. Her iki otor de bu teknikle dudak onarımının boyunu uzatarak tüberkülün daha anatomik pozisyonda yerleşmesini sağlamışlardır. Bu teknikler 1950 ve 60’ların başında oldukça fazla kabul görmüştür.

1955’de Millard tariflediği rotation – advancement yönteminde medial dudak segmentinin rotasyonu ile üst dudakta oluşan defekte lateral flep getirilmesini önermiştir. Millard’ın yöntemi hem Cupid’s Bow’u hem de philtral dimple’ı korurken kapama ile oluşan gerilimi alar base altına kaydırmıştır. Böylece alar flaring azalmakta ve oluşan dudak alveolar segmentler için daha iyi molding görevi görmektedir. Daha sonra Wynn ve Davies üst dudak segmentine getirilen trianguler flep varyasyonlarını tariflemişler fakat zaman içinde en fazla rağbet gören teknik Millar’ın rotation-advancement tekniği olmuştur.

Daha sonra Skoog ve Trauner-Trauner birbirlerinden ayrı olarak hem üst dudak hem de alt dudak segmentlerinde yapılan flepler ile CL onarımını tariflemişlerdir.

EMBRİYOLOJİ

İnsan yüzü üç embriyonik prominens veya prosesin birleşme, gelişme ve diferansiyasyonu sonucu oluşur. Santral segment denen alın, supraorbital rimler, burun, filtrum ve premaksilla frontnazal proseslerden oluşurken, maksilla, zigomatik arklar, lateral üst dudaklar, sekonder damak, alt dudaklar ve mandibula bilateral 1. Brankial arktan ( mandibuler ark ) oluşurlar. Frontonazal proses beynin önünde, mezenşimden gelişen nöral krestin proliferasyonu sonucu oluşur. Brankal arkların iç yüzü endodermden köken alan epitel hücreleri dış yüzü ise nöral krest kaynaklı ektoderm ile kaplıdır. Bu iki tabakanın ortasında ise mezenşimal kor denilen mezenşim bulunur ve iki tip hücre populasyonu içerir: Birinci grubu oluşturan paraaksial ve lateral plate mezoderm hücreleri çiğneme ve yüz kaslarını oluştururken, ikinci grup olan nöral krest hücreleri enamel dışında tüm dental elemanların, yüz iskeletinin ve konnektif dokunun gelişiminden sorumludur.

4. haftanın sonunda frontonazal proseslerin lateralinde lokalize olan nazal plakotlar invajine olur ve nazal pitleri oluştururlar. Bu nazal pitin iç kenarındaki dokular medial nazal prominens, lateral kenarı ise lateral nazal prominens adını alır. 5. ve 6. Haftalarda mandibuler arktan gelişen maksiller prominensler mediale doğru gelişir ve medial nazal prominensler ile birleşerek üst dudağı oluştururlar. Lateral nazal prominensler ise burnun alar yapılarını oluşturmak dışında bu füzyona katılmazlar. Medial nazal prominens ile maksiller prominensin füzyon defekti tipik dudak yarığı ile sonuçlanır. Frontonazal prominensin gelişim defekti ise orta hat dudak yarığna neden olur ve genellikle ciddi beyin anomalileri ile birlikte seyreder.

Primer damağın kapanması intrauterin 4-8. haftada tamamlanır. Facial cleft’lerin embriyogenezinde iki teori öne sürülmüştür:

1. 1. Dursey (1869) ve His (1874) tarafından öne sürülen klasik teoride; facial proseslerin kapanmasının ektodermal ve mezodermal elementlerin füzyonu ile gerçekleştiği belirtilmiştir. Bu teoriye göre CL oluşumunda nazomedial proses kilit yapı görevi görmektedir.
2. 2. Mezodermal penetrasyon teorisi ise ilk kez Pohlmann (1910) tarafından öne sürülmüş, Veau (1938) tarafından geliştirilmiş ve Stark (1954) tarafından popularize edilmiştir. Teoride mezodermal migrasyon yolları tariflenmiş ve kapanmanın bu yollar üzerindeki kilit noktalarda oluşan mezodermal penetrasyon ile olduğu savunulmuştur. Bu teoriye göre iki epitel tabakası arasındaki mezodermal penetrasyonda bir hata oluşursa, epitelyal yıkım ve seperasyon olacağı, bunun sonucunda da cleft oluşacağı savunulmuştur. Otorlerin büyük bir kısmı klasik teori yani füzyon teorisinin daha çok sekonder damak embriyogenezinde rol alabileceğini ama primer damakta oluşacak cleft’lerde kesinlikle mezodermal penetrasyon teorisinin geçerli olduğunu kabul etmektedir.

KLASİFİKASYON

CL (P) klasifikasyonu için çeşitli sistemler tariflenmiş ama ancak birkaç tanesi kabul görmüştür.

Davis ve Ritchie 1922 yılında yaptıkları klasifikasyonda cleft’in alveolar prosese göre pozisyonunu esas almışlardır:

Grup 1: Prealveolar cleft’ler: Unilateral, median, bilateral

Grup 2: Postalveolar cleft’ler: Sadece yumuşak damak, yumuşak ve sert damak, submuköz

Grup 3: Alveolar cleft’ler: Unilateral, median, bilateral

Veau 1931 yılında sadece damak yarıklarına ait bir klasifikasyon tariflemiştir.

Kernehan ve Stark 1958’de klasifikasyon için morfolojiden çok embriyolojiyi temel almışlar ve insisiv foramen bazlı bir klasifikasyon tanımlamışlardır. Harkins 1962’de bu sistemi modifiye etmiştir.

1971’de yine Kernehan bu gün en sık kullanılan “ striped Y “ klasifikasyonunu tariflemiş ve bu sistem 1976’da Millard tarafından modifiye edilmiştir. Bu sistem, hem cleft’lerin kolay tanımlanmalarına izin vermekte hem de olguların bilgisayar kayıtlarında çok daha kolay kaydedilmelerine izin vermektedir.

Spina 1974’de Harkins’in sistemini moifiye ederek basitleştirmiştir:

Grup 1: Preinsisiv foramen cleft’leri

Grup2: Transinsisiv foramen cleft’leri

Grup 3: Postinsisiv foramen cleft’leri

Grup 4: Nadir yüz cleft’leri

Tessier 1976’da orbitofacial cleft’ler için bir sistem tanımlamıştır.

EPİDEMİYOLOJİ

CL ve P daha çok ırksal bir heterojenite göstermektedir. Asyalılarda CL (P) insidansı 2.1/1000 canlı doğum iken beyaz ırkta 1/1000 canlı doğumdur. Zencilerde ise bu oran 0.41/1000 canlı doğum olarak tespit edilmiştir. Buna rağmen izole CP’da böyle bir heterojeniteje rastlanmamıştır ve ırklar arasındaki oran ortalama 0.5/1000 canlı doğumdur. CL club foot’tan sonra en sık görülen 2. konjenital anomalidir.

Cleft tiplerinin kendi aralarındaki dağılımını yapmak ise oldukça güçtür. Fraser ve Calnan CL ve P için; %21 izole CL, %46 CL ve P, %33 izole CP oranını yapmıştır. CL’nin yer olarak görülme sıklığında ise 6:3:1 oranı vardır ( 6: sol unilateral CL, 3: sağ unilateral CL, 1: bilateral CL ). Ranta ve Rintala 2471 vakalık serisinde izole CL veya CP oranını %2.7 olarak vermiş ve yaptığı epidemiyolojik çalışma sonunda izole CL veya CP ile CL ve P olgularının aynı etiyolojik faktörlere sahip olduklarını ortaya koymuştur.

Cleft’in Yönü: CL ve CL(P) olgularının çoğu erkektir ve cleft solda daha sık görülür. Bilateral CL olguları %86 oranında CP ile birlikte görülürken, unilateral CL olgularının %68’inde CP da gözlenmektedir.

Ebeveyn Yaşı: CL(P) insidansı ebeveyn yaşı yükseldikçe artış göstermektedir. CL(P) olguları için anne yaşından çok baba yaşı önemlidir ve 30 yaş üzerindeki ebeveynlerde insidans artış göstermektedir.

Mevsimsel İnsidans: Oral cleft’lerin Ocak ve Şubat aylarında artış gösterdiği söylenmişse de daha sonra yapılan çalışmalar bunu desteklememiştir.

Doğum Sırası: Doğan çocukların kaçıncı çocuk olduklarının cleft oluşumu üzerine etkisi yoktur.

Sosyal Sınıf: Oral cleft’lerin daha çok sosyoekonomik düzeyleri düşük ailelerde görülme sıklığının beslenmeye bağlı olduğu savunulmaktadır.

Ebeveyn ve Kardeşlerin Kafa Topografisi: CL(P)’lı çocukların ebeveynlerinin yüzü genellikle düzleşmiş, az gelişmiş bir maksilla ile karakterizedir. Yüzleri daha trapezoidal veya rektangülerdir ve üst dudakları normalden daha incedir.

Eşlik Eden Anomaliler: Santral sinir sistemi malformasyonları, club foot ve kardiak anomaliler sıklıkla CL(P)’a eşlik ederler. Eşlik eden bu anomalilerin insidansı %29 olarak karşımıza çıkarken izole CP olgularında bu oran daha yüksektir.

Eşlik Eden Sendromlar: CL(P)’ların ancak %3’üne sendromlar eşlik etmektedir. Örn: Stickler send. ( ciddi myopi, retina dekolmanı, glokom ), Von der Wounde send. (alt dudakta pitler, CL, CL(P), izole CP ve bazen 2. Molar dişlerin konjenital yokluğu ).

ETİYOLOJİ

Fogh Anderson’un yaptığı çalışmalarda CL(P) veya CP olgularının % 33-36’sı pozitif bir aile hikayesine sahipken olguların geriye kalan 2/3’ünün etiyolojisinde daha çok çevresel faktörler suçlanmıştır. Yine aynı çalışmada CL(P)’da, izole CP’a göre 2 kat daha fazla aile hikayesi olduğu ortaya konmuştur. Ailesel geçiş daha çok CL’de iken CP’da çevresel faktörler rol oynar. Ailesel geçişi Fogh Anderson şu yüzdeler ile ifade etmiştir:

CL+P(%) CP

Bir kardeşte +………………. 4.4 ………………….. 2.5

Anne veya Babada +……….. 3.2 ………………….. 6.8

Bir kardeş ve Ebeveynde +…. 15.8 …………………… 14.9

İki kardeşte +………………………………… 9

Çevresel Faktörler

Vit A, riboflavin, nikotinik asit, folik asit, pantotenik asit eksikliği, Vit A fazlalığı, diyet yapma, hipoksi, nitrojen mustard, nükleik asit antagonistleri, kortikosteroidler, ACTH, radyasyon, amnionik sıvı eksikliği gibi faktörlerin CL(P) oluşumunda rolü olduğu savunulmaktadır. Bu faktörlerin teratojenik etkileri hayvan çalışmalarında gösterilmiştir ve insanlardaki etkileri kesin değildir. Bununla birlikte fetal alkol sendromunun, özellikle dudak oluşumundan sorumlu nöral krest hücrelerinin migrasyonuna engel olarak CL(P)’a neden olduğu ortaya konmuştur. Yine Briggs ve Tolarova; gebelikleri sırasında folik asit ve Vit B6 ile desteklenen annelerde beklenenden daha az CL(P) özlendiğini, bu yüzden facial cleft oluşumunda folk asitin koruyucu bir farmakolojik ajan olduğunu göstermişlerdir.

ANATOMİ

CL şekil olarak geniş varyasyonlar gösterebildiğinden her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir. CL’deki cleft; maksilla, alveol ve üst dudağı eşit olmayan asimetrik iki parçaya ayırır. Büyük parça premaksilla ve dudağın büyük bir bölümünü içerir. Kemik yapı ve yumuşak dokulardaki asimetri cleft’in her iki tarafındaki değişik boyuttaki kas kitlesi nedeniyle fonksiyonel bir imbalans oluşturur. Bu fonksiyonel imbalans, maksiller segmentlerin de yanlış yerleşmelerine neden olur; medialdeki geniş segment öne ve üste rotasyona uğrarken lateraldeki küçük segment kollapsa uğrar ve mediale doğru deplase olur. Bu maksiller malpozisyon geniş segment üzerindeki kas dokusunun kuvvetini karşı segmentteki kasın dengeleyememesinden kaynaklanır.

Maksiller asimetri ve malpozisyondan sorumlu olan Muskulus Orbikularis Oculi ( M.O.O. ) özellikle komplet cleft’lerde, cleft kenarında olması gereken horizontal pozisyondan ayrılarak oblik hatta vertikal pozisyona geçer. Orientasyonu bozuk olan bu kas medialde kolumella bazisine lateralde ise alar base ve maksillaya yapışır. Bu nedenle M.O.O. kasının simetrisi ve normal pozisyonunun sağlanması ile maksiller segmentlerin pozisyonu daha iyi sağlanabilir. CL onarımı ile sağlanan fonksiyonel balans orta yüz bölgesinin gelişimi üzerinde oldukça olumlu sonuçlar verir. Kas imbalansı ile oluşan maksiller segmentlerin malpozisyonu aynı zamanda nazal deformitelere de neden olmaktadır. M.O.O. kasının ayrılması alar base’in laterale yer değiştirmesi ile sonuçlanır. Cleft ne kadar fazla ise nazal deformite de o kadar ciddi olmaktadır. Bunu yanısıra mikroform cleft’lerde bile ciddi nazal deformiteler olabilir. CL’de olan nazal deformiteler şöyle özetlenebilir:

1. 1. Tip non-cleft tarafa deplasedir.
2. 2. Cleft tarafta dome retropozisyoneldir.
3. 3. “ “ medial ve lateral kruslar arası açı genişlemiştir.
4. 4. “ “ nazal ala pasaja doğru bükülmüştür.
5. 5. “ “ alar-facial sulkus silinmiştir.
6. 6. “ “ alar-facial bileşim açısı genişlemiştir.
7. 7. “ “ nares daha geniştir.
8. 8. “ “ nares retropozisyoneldir.
9. 9. “ “ kolumella ant-post yönde kısadır.
10. 10. “ “ medial krus deplasedir.

11. Kolumella kaudal ucu non-cleft tarafa devie olacak şekilde oblik yerleşimlidir.

Bütün bu deformiteler altta yatan maksiller segmentlerin malpozisyonuna bağlıdır. Bu nedenle maksiller repozisyon sağlanmadan iyi bir burun şekli elde edilemez. Bunu yanısıra akılda tutulmalıdır ki; primer dudak onarımı ile yapılan ortopedik tedavi çok nadiren nazal deformiteyi düzeltmekte, olguların çoğu ek bir cerrahi girişime ihtiyaç duymaktadır. Olguların büyük bir kısmında alt lateral kartilajdaki deformite devam etmekte ve korreksiyona gerek duyulmaktadır.

Bilateral cleft’lerde ise farklı olan; çok kısa kolumella, oldukça geniş alar base’ler, deprese bir tip ve genellikle rotruze olmuş bir premaksilla vardır. Prolabium ise vermilion ve white skin roll’u oldukça iyi olan bir yapıdan tamamen hipoplazik bir doku parçasına kadar geniş bir morfoloji gösterebilir.

CLEFT LIP ONARIMININ ZAMANI

Pek çok cerrah halen CL onarımı için geçerli olan 10’lar kuralını uygulamaya devam etmektedir: Opere edilecek çocuğun en az 10 haftalık olması, en az 10 gr/dl hemograma ve en fazla 10.000/mm3 beyaz küreye sahip olması, en az 10 pound (4540 gr ) olması gerekmektedir. CL onarımında en iyi sonuçlar çocuk 3 aylık iken alındığı ifade edilmektedir. Bunula birlikte yaamın ilk saat veya günlerinde operasyon yapma taraftarı olanlar ve hatta intrauterin dönemde bir girişim yapılabileceğini savunanlar vardır.

Weatherley-White; 3 hafta içine opere edilen 49 hasta ile daha sonraki bir dönemde opere edilen 51 hasta arasında komlikasyon açısından anlamlı bir fark bulamamıştır. Buna rağmen hayatın ilk bir haftasında opere edilmiş üçünc br grupta ise diğer iki gruba göre daha az komplikasyona rastlanmıştır.

Dado, Kernehan ve Gianopoulos ise intrauterin CL onarımını savunmuşlardır. Fetusta oluşturula ektodermal yaraların skar formasyonu olmaksızın iyileşmesi otorleri intrauterin cerrahi konusunda cesaretlendirmiştir. Bu olayın asıl nedeni bilinmemekle birlikte; fetusta hücresel inflamatuar cevabın olmaması,kollajen birikiminin olmaması, yara kontraksiyonunun olmaması ve yara iyileşmesinin daha çok rejenerasyona benzemesine bağlanmaktadır. İntrauterin cerrahi erken doğum gibi riskler taşıdığından ancak hayatı tehdit eden malformasyonlarda kullanılmalıdır.

Estes ise erken doğum riskini ortadan kaldırmak için koyunlarda endoskopik intrauterin cerrahiyi kullanmış e bu yöntemin hayatı tehdit etmeyen malformasyonlar için de kullanılabileceğini ifade etmiştir.

TEDAVİ PROTOKOLÜ

Klasik kitaplar unilateral CL’de tedavi protokolünü etkileyen majör etkenin alveoler cleft olduğunu ifade eder. Buna göre alveoler cleft’ler şu 4 pozisyonda bulunurlar:

1. 1. Dar, kollaps yok.
2. 2. Dar, kollaps var.
3. 3. Geniş, kollaps yok.
4. 4. Geniş, kollaps var.

“Dar, geniş” kavramı lateral alveolar segmentin, onarım sonrasında alar base’in alacağı pozisyonun lateralinde veya üzerinde yer alması ile belirlenir. “ Kollaps” terimi ise lateral maksiller segmentin medial maksiler segmente göre daha lingual yerleşimi için kullanılır. Alveolar segmentin alacağı pozisyona göre tedavi modalitesi belirlenir:

1. 1. Dar, kollaps yok ise primer dudak onarımı yapılır.
2. 2. Dar, kollaps var ise primer dudak onarımı öncesinde ortopedik tedavi uygulanmalıdır.
3. 3. Geniş, kollaps yok ise lip adezyonu, kollapsı önlemek için guide uygulaması ve sonrasında primer dudak onarımı yapılır.
4. 4. Geniş, kollaps var ise lip adezyonu, guıding ve dudak onarımı öncesine ortopedik tedavi uygulanmalıdır.

ORTOPEDİK TEDAVİ

Unilateral CL olgularında CL onarımı öncesinde ortopedik tedavi uygulanması, maksiller segmentleri repoze etmek ve böylece fonksiyonel imbalansı düzeltip iskelet yapıda simetri oluşturmak amacıyla uygulamaktadır. Böylece orta yüz bölgesinin büyüme ve gelişimi normal hale getirilmekte ve oklüzyon sağlanması amaçlanmaktadır. Maksiller segmentlerin normal pozisyona getirilmesi primer dudak onarımı sırasında nazal deformitenin de düzeltilebilmesini sağlar. Böylesine can alıcı bir öneme sahip olmasına karın pek çok klinik primer dudak onarımı öncesinde ortopedik tedavi uygulamamaktadır. Buna rağmen en deneyimli cleft ortodondistlerinden Olin, cerrahi tedavi öncesi ortopedik tedavi uygulamanın oklüzyon, orta yüz bölgesi gelişimi ve yüz simetrisi için gerekli olamdığını ve kalıcı dişlerin çıktığı dönemde uygulanacak bir ortopedik tedavi ile çok daha başarılı maloklüzyon tedavisi yapılabileceğini savunur.

Peat, cerrahi tedavi öncesinde ortopedik tedavi alan ve almayan CL olgularında, sefalometrik açılarda anlamlı bir fark olmadığını savunmuştur. Kramer ise yaşamın ilk 3 ayında uygulanan ortopedik tedavinin damak gelişimini stimüle etmediğini tam tersine kısıtladığını göstermiştir. Rygh ve Tindlund ise maksillaya uygulanacak protraksyon tedavisinin 8 yaş öncesinde yapılmasıyla çok anlamlı sonuçlar elde edileceğini ifade etmiştir. Bu teadiye başlamak için 6 yaşın uygun olduğunu ve böylece kalıcı dişler çıkarken tedavinin devam etmekte olacağı savunulmuştur.

LİP ADEZYONU

Unilateral CL’de lip adezyonu ilk olarak 1954’de Johanson ve Ohlsson tarafından tariflenmiş ve 1960’larda Randal tarafından popularize edilmiştir. Randal ve Lesavoy lip adezyonunun faydasını şöyle özetlemiştir. Lip adezyonu ile maksiller segmentler üzerindeki fonksiyonel imbalans ortadan kaldırılarak maksiller segmentlerin daha anatomik pozisyona gelmeleri ve aralarındaki gapın daralması sağlanmaktadır. Van der Woude ise lip adezyonunun faydalarını şöyle özetlemiştir:

1. 1. Alveolar segmentlere mold görevi görür.
2. 2. Nazal konturu iyileştirir.
3. 3. Muskulus orbikularis oris kasını artırır.
4. 4. Lateral ve medial dudak elemanlarının boyunu uzatır.

Bunun yanı sıra lip adezyonunun ciddi dezavantajları vardır:

1. 1. Cerrahi girişim sayısını artırır.
2. 2. Lip adezyonu sonucu oluşacak skarın eksizyonu ile zaten var olan doku eksiği artmaktadır.

Millard bu skar oluşumunu önlemek amacıyla kas-kas arasında adezyon yapılmasını önermiştir. Şu ana kadar maksiller segment malpozisyonunu düzeltmek amacıyla lip adezyonunun primer dudak onarımından üstün olduğunu gösteren bir çalışma yoktur. Salyer bir çalışmasında lip adezyonu yapılan ve yapılmayan gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir.

PROJEKTE PREMAKSİLLA

Dudak onarımını kolaylaştırmak amacıyla premaksillanın eksizyonu en erken Pierre Franco ( 1556 ) ve Guıllaume Dupuytren gibi cerrahlarca tariflenmiştir. Premaksillanın eksizyonu ile bu defekt gergin dudak, orta yüz bölgesinin dish-face deformitesi ve mandibulanın relatif prognatizmi ile sonuçlanmıştır. Bu nedenle premaksillanın eksizyonu terkedildikten sonra pek çok cerrah set-back gibi retropoziso cerrahsine başlamıştır. 1833’de Gensoul projekte premaksillaya set-back yapmak için kompresyon fraktürü tekniğini tariflemiştir. 1865’de Adolf von Bardeleben subperiostal olarak vomer ekszyonu ile set-back’i tariflemiştir.

Vargervik, set-back yapıla ve yapılmayan bilateral CL olgularıyla yaptığı bir çalışmada, set-back yapılmayan grupta premaksiller protrüzyonun 12 yaşına kadar devam ettiği daha sonra azalarak dikkat çekmeyecek hale geldiğini vurgulamıştır. Set-back yapılan grupta ise erken dönemde orta yüz bölgesinin retropozisyonu ile sonuçlandığını ve bunun daha sonra çok daha belirgin bir hale geldiğini söylemiştir. Valgervik, premaksillanın diğer maksiller segmentler ile aynı büyüme potansiyeline sahip olmadığını, bu nedenle protrüze bir maksillanın yüz gelişiminde bir avantaj olduğunu ve buna dokunulmaması gerektiğini belirtmiştir.

Premaksillanın eksizyonu sonrası oluşan hayal kırıklığı ile eksternak kompresyon yöntemleri gündeme gelmiştir. İlk olarak 1768’de Louise adlı bir Fransız cerrah tarafından eksternal kompresyon prosedürü öne sürülmüştür. Griswold ve Sage CL deformitelerinin tedavisi için eksternal traksiyonu kullanmış ve çok başarılı sonuçlar almışlardır. Eksternal traksiyona doğumunilk saatlerinde başlanmış ve 6 hafta-3 ay sürmüştür. Headcap ile uygulanan bu kompresyonda yaklaşık 8 oz ( 250 gr )’lık bir traksiyon uygulanmıştır.

Georgiade ve Latham pinli koaksial vidalar ile fikse eksternal traksiyon cihazı kullanmış ve 7-10 günde premaksillayı retrakte ederek erken dudak onarımı yapmıştır. Otör bucihaz ile premaksillaya retraksiyon yaptırılırken palatal shelve’lere de ekspansiyon yaptırıldığını ifade etmiştir.

Ekternal traksiyon cihazları M.O.O. kasının molding etkisini taklit ederler. Glover ve Newcomb premaksillanın büyüme potansiyelinin korunduğu yöntemlerle çok daha başarılı sonuçlar alınacağını ifade etmiştir.

Sonuç olarak premaksillanın tedavisinde şu başlıklara önem verilmelidir:

1. 1. Eğer premaksillanın alveolar arktaki pozisyonu iyi ise primer dudak onarımı sırasında mukoperiosteal fleplerle arktaki cleft onarılabilir.
2. 2. Eğer premaksilla projekte ise doğumdan hemen sonra başlanacak eksternal traksiyona başlanmalıdır. Bu tedaviye cevap alınamadığı durumda ise Georgiade’in pinler ile fikse edilen eksternal traksiyon cihazı kullanılmalıdır.
3. 3. Ortodontik tedavinin amacı premaksillayı diğer maksiller segmentler ile uygun bir pozisyona getirip dudak onarımının kolaylaştırılmasıdır. Premaksillanın underkorreksiyonu bile olumlu sonuçlar verir.
4. 4. Oldukça fazla projekte olan ve ortopedik tedaviye cevap vermeyen premaksila varlığında Cronin, Penoff, Burston ve Kernehan’ın önerdiği gibi cerrahi set-back yapılabilir.

CERRAHİ

MİKROFORM CLEFT’LER

Mikroform CL deformitesinin 3 komponenti vardır:

1. 1. Vermilion sınırında küçük bir çentik
2. 2. Vermiliondan nostril tabanına uzanan fibröz bir bant
3. 3. Çentik veya fibröz bandın olduğu tarafta nazal ala deformitesi

Dudak onarımı ile çentiğin giderilmesi, düzleşmiş veya düşük ala nazinin korreksiyonu ve minimal skar oluşumu ile kas devamlılığının sağlanması amaçlanır.

Klasik kitaplar lateral ve medial dudak segmentlerinin vertikal boyları arasındaki farkın 1-2 mm.’den fazla olduğu durumlarda rotation-advancement tekniği ile dudak oarımı yapılmasını aksi taktirde düz hat kapama ile onarımın yapılabileceğini ifade eder.

Thompson ve Delpero düz hat kapama, alt trianguler flep ve rotation-advancement teknikleri ile mikroform cleft’leri onarmışlar ve teknikler arasında sonuç açısından anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır.

Onizuka ise mikroform cleft onarımında kullanılan teknikleri gözden geçirmiş ve cleft’lerin ciddiyetini; nostril rimindeki depresyona, üst dudaktaki fibröz banda, Cupid’s bow’daki çentiğe ve vermilion sınırındaki deformiteye göre belirlemiştir. 1. Derece cleft’ler rinolasti ile tedavi edilirken, 2. Derece cleft’lerde rinoplastiye ek olarak Z plasti veya küçük bir operasyon ile dudaktaki deformitenin düzeltilmesi gerektiğini, tüm dudağı açmaya gerek olmadığını savunmuştur. 3. Derece cleft’lerin ise inkomplat cleft olarak kabul edilerek tedavi edilmesi ( rotation-advancement, trianguler flep ) gerektiğini ifade etmiştir.

UNİLATERAL CLEFT LIP

Clifford ve Pool unilateral cleft lip’de kullanılan yöntemleri şöyle sınıflandırmıştır:

Thompson tarafından tariflenen düz hat kapama modifikasyonu günümüzde mnimal cleft lip deformitelerinin korreksiyonunda kullanılmaktadır. Bu teknik daha çok vermiliondaçentik ile seyreden olgularda uygulanmaktadır.

Tennison tarafından tariflenen ve sonrasında Randal tarafından revize edilen trianguler flep tekniği günümüzde halen popülerliğini korumaktadır. Trianguler flep tekniğinin avantajları şöyle sıralanabilir:

1. 1. Uygulanması basittir.
2. 2. Vertikal skar kontraktürü oluşumunu engeller.
3. 3. Postoperatif dönemde görülen dudak geriliminin negatif etkilerini ortadan kaldırır.
4. 4. Laeral dudak segmentinin boyunun uzatılması gereken durumlarda kullanılabilir.

Dezavantajları ise:

1. 1. Deneyimsiz ellerde çok uzun veya çok kısa dudak ile sonuçlanır.
2. 2. Filtrum kolonunu çaprazlayan bir skar oluşur.

Brauer ve Cronin trianguler flep yöntemi ile çok iyi sonuçlar elde etmişler ve tekniğin uygulanması sırasında geometrik planlamanın çok önemli olduğunu vurgulamışlardır. Otorler aynı zamanda aşırı dudak uzunluğundan korunmak amacıyla cleft tarafın non-cleft taraftan 1mm daha kısa planlanması gerektiğini savunmuşlardır. Buna karşılık Saunders trianguler flep tekniği sonrası dudağın büyüme paternini incelemiş ve cleft taraf dudak segmentinin non-cleft taraftan ne daha hızlı ne de daha yavaş bir büyüme potansiyeli olmadığını ve dudağın onarımsırasındaki boy ve şeklini koruduğunu göstermiştir.

Brauer vermilionu çaprazlayan oblik bir skarı önlemek amacıyla insizyona vermilionun 1mm üzerinden başlanması gerektiğini ve aşırı uzun lateral dudak segmenti oluşmamasına özen gösterilmesini belirterek trianguler flep tekniğini modifiye etmiştir.

Bardach ise geniş yumuşak doku undermining’I ile yapılan onarımlardan daha az dudak gerilimi yaratacak bir trianguler flep modifikasyonu tariflemiştir. Otor aşırı dudak geriliminin orta yüz bölgesi gelişimini bozarak dismorfiye neden olacağını yaptığı hayvan çalışmalarında göstermiştir.

Unilateral CL onarımında en sık kullanılan teknik ise Millard’ın 1957’de tariflediği rotation-advancement ( R-A ) tekniğidir. R-A tekniği medial segmente yaptırılan rotasyon ile oluşan defekte üst lateral trianguer bir flepbin yaklaştırılması prensibine dayanır. Bu teknikte oluşan skar filtral kolon üzerine oturmaktadır. Salyer R-A tekniğinin avantajlarını şöyle sıralar:

1. 1. Minimal doku eksizyonu yapılır.
2. 2. Skar kamuflajı iyidir.
3. 3. Normal görünümlü Cupid’s Bow elde edilir.
4. 4. Primer dudak onarımında eş zamanlı olarak korreksiyonu yapılacak alar base ve nasal floor’a kolay ulaşılabilir.
5. 5. Oluşacak dudak gerilimi nostril ve kolumella tabanına kaydırılır.
6. 6. Esnektir, ihtiyaçlara göre modifiye edilebilir.

Yine Salyer dezavantajları şöyle sıralar:

1. 1. Oluşan vertikal skar kontrakte olarak dudağın boyunu kısaltır.
2. 2. Geniş cleft’lerde onarım sonrasında aşırı dudak gerilimi olur.

Millar’ın R-A tekniği C flebinin kullanımına göre iki şekilde yapılır:

Millard 1 yöntemi: C flebi nostril tabanına yatırılır.

Millard 2 yöntemi: C febi kolumella uzatmasında kullanılır.

Geniş cleft’i olan hastalarda aşırı dudak gerilimini önlemek amacıyla yapılan geniş undermining aşırı skar oluşumu ve maksillanın gelişim bozukluğu ile sonuçlanmaktadır. Bardach R-A tekniğinin bir diğer dezavantajı olarak, onarım sonrasında cleft taraf nostrilin daha küçük olduğunu göstermiş ve bu dezavantajın en önemli handikap olduğunu vurgulamıştır.

Honigman R-A tekniğinde bir modifikasyon yaparak medial dudak segmentinden dil benzeri bir flep tariflemiş ve bu flebi rotation sonucu kolumella base’inde oluşan defekte adapte ederek onarım sonrasında oluşan skarın daha vertikal olmasını sağlamıştır. Buna rağmen Honigman’ın bu modifikasyonu ancak minimal cleft’lerde kullanılabilmektedir.

Alar base detaşmanı ve minimal undermining ile yapılan dudak onarımlarında, alar kartilaj ve maksilla arasında fibröz bantlar kalmakta ve M.O.O. ile levator labii superior alaque nasi kaslarının aberan kas lifleri alar kartilajı lateralde ve süperiorda tutmaktadır. Bu vakalarda alar base’in overcorrection’u konstrikted nostril ile sonuçlanmaz. Bununla birlikte R-A tekniği gibi bu bantların ayrıldığı tekniklerde alar base’e overcorrection yaptırmaktan kaçınılmalıdır, aksi taktirde konstrikted nostril ile karşılaşılır. Holtmann ve Wray, R-A tekniği ile trianguler flep tekniğini karşılaştırmış ve dudak boyları açısından genel sonuçlar R-A tekniğini biraz daha olumlu gösterirken aralarında anlamlı bir fark olmadığını vurgulamıştır.

CL onarımında vermilion rekonstrüksiyonuna gereken ilgi son zamanlarda verilmeye başlanmıştır. Noordhoff vermilion ve white skin rol’un anatomisini tariflemiş ve vermilion’un filtrum tabanında en geniş olduğunu ve cleft tarafta major bir vermilion eksiği olduğunu belirtmiştir. Otor bu eksiği augmente etmek amacıyla lateral vermilion flebi tariflemiştir. Bu lateral flebin gerkliliği tartışılırsa da çok daha estetik sonuçlar elde etmek için vermiliona biraz daha fazla ilgi göstermek gerektiği bir gerçektir.

Kernehan ve Bauer ise fonksiyonel M.O.O. kası rekonstrüksiyonunun gerekliliğini vurgulamıştır. Otörler onarım sırasında kası elektriksel olarak uyararak anatomik parçaları gerektiği gibi onarmışlar ve Z plasti ile cildi kapamışlardır. Bu Z plastinin amacı hem gerekli boyu hem de simetriyi sağlamaktır.

BİLATERAL CLEFT LIP ONARIMI

Bilateral CL onarımında en erke prosedürlerde prolabium yanlış yerleşimli kolumella olarak düşünülerek eksize edilmiş ve horizontal olarak büyük defekti olan dudaklar ile karşılaşılmıştır. Daha sonra prolabium üst orta dudak bölgesinin oluşturulması için kullanılmış, gerekli vertikal yüksekliği lateral dudak elemanlarından getirilen dokular ile desteklenmiş ve sonuçta çok uzun ve çok dar dudaklar oluşturulmuştur. Bu erken prosedürler; prolabiumun, dinamik lateral dudak elemanları ile birleştirildiğinde gösterdiği enine ve boyuna büyüme potansiyelinin bilinmemesinden köken almaktaydı.

Adams ve Adams bu erken teknikleri gözden geçirmiş ve Stark ve Ehrmann’ın da belirttiği gibi; prolabiumun üst dudağın santral parças olduğunu göstermiş ve bu kanıt daha sonraki prosedürler için bir devrim niteliği kazanmıştır.

Modern teknikler prolabiumu üst dudağın santral parçası olarak kullanmaktadır. Bu teknikler düz hat kapama ve Z plasti içeren teknikler olarak ikiye ayrılır. Z plasti teknikleri ise üstte, altta ve hem üstte hem altta Z plasti yapılan teknikler olarak değerlendirilir. Düz hat kapama yapan teknikler arasında; Veau, Axhausen, Brown, Schultz, Vaughan, Cronin, Manchester, Broadbent ve Woolf sayılabilir.

Dudak alt segmentinde Z plasti yapan teknikler ise Berkeley ve Bauer tarafından tariflenmiştir. Üst dudak segmentinde Z plasti ise Millard, Wynn, Bradbent ve Woolf tarafından tariflenen modifiye Manchester tekniğinde kullanılır. Hem alt hem de üst dudak segmentinde Z plasti kullanımını ise Skoog tariflemiştir.

Bilateral CL onarımı teknikleri şöyle özetlenebilir:

1. 1. Düz hat kapama ( Veau III operasyonu ): Belki de en basit ve e sık kullanılan tekniktir.
2. 2. Tennison’un trianguler flep tekniği
3. 3. Bauer-Trusler ve Tondra’nın tariflediği bu teknikte cerrahi set-back’ten kaçınılmakta ve premaksiller protrüzyonu engellemek için önce tek taraflı onarım yapılmaktadır. İnsizyonları Tennison tekniğindeki gibidir. Ama farklı olarak prolabium eleve edilerek lateral dudak mukozası ile lining yapılmaktadır. Vermilion ise lateral elemandan getirilen vermilion-kas flebi ile oluşturulur. Kolumella uzatması için Cronin yöntemi kullanılır.
4. 4. A. İnkomplet cleft’ler için Millard yöntemi ( küçük prolabium var ise )

B. Komplet cleft’ler için Millard yöntemi ( geniş prolabium var ise )

Bu yöntemde Millard forked flepleri nostril tabanında saklar. Okul öncesi dönemde flepleri yaklaştırarak kolumellanın uzamasını sağlar ve dudağa yeniden dokunmaz.

1. 5. Manchester metodunda; ortopedik tedavi ile premaksillanın tedavisini takiben 5. Ayda dudak ve anterior damak onarımını önerir. Prolabial sulkus oluşturmak için lateral mukozal flepleri kullanırken kas-kas dikişinin dudağı çok gerdiğini belirtir. Kolumella uzatması için bir hazırlık yapmaz.
2. 6. Skoog metodu: Bu metodda kolumella uzatması için vertikal trianguler prolabial flepler kullanılır. Aynı zamanda hem dudak boyunu uzatmak hem de sütür hattında zig-zaglar oluşturmak için iki lateral trianguler flep kullanılır. Onarım iki aşamada yapılır.
3. 7. Wynn’in Cronin modifikasyonu: Prolabium küçük olduğunda kullanılabilir. Kolumella uzatması gerektiğinde Cronin metodu uygulanır. Cronin lateral vermilion-kas flebini prolabium vermilionuna getirmiştir.
4. 8. Barsky tekniği ( Veau II operasyonu ): Full- thickness lateral cilt ve kas flepleri kullanılır. Vertikal olarak uzun ve gergin dudak ile sonuçlanır.
5. 9. Abbé flebi: Hiç kullanılmaz.

10. Mulliken metodu: Bu metod iki aşamalıdır ve forked fleplerin saklanması ile prolabium inceltilmesini içerir. Prolabium arkasından kas tamiri yapılırken interkartilajnöz insizyonla alt lateral kartilajlar serbestleştirilir. İkinci aşamada forked flepler eleve edilir ve alt lateral kartilaj dome’ları diseke edilerek birbirine sütüre edilir.

11. Black metodu: Prolabium elevasyonu ve kas tamiri ile düz hat kapama tekniğidir. Prolabial vermilion prolabiumdan ayrılmaz. Nasal flor kapanımı için küçük forked flepler kullanılır.

12. Noordhoff metodu: Prolabial ve lateral segment forked fleplerini kullanarak nasal floor rekonstrüksiyonu yapar. Düz hat kapama şeklinde yapılan teknikte prolabium arkasında kas tamiri de yapılır. Prolabial vermilion lateral elemanlardan oluşturulur. Premaksila kısmen prolabial vermilion ile örtülür.

Mulliken prolabiumun oldukça dar ve konkav planlanması gerektiğini çünkü onarım sonrasında lateral segmentlerin traksiyonu ile prolabiumun 3 yıl içinde 2.5 kat genişlediğini göstermiştir.

Millard tekniği ve Broadbent ve Woolf tarafından modifiye edilen Manchester tekniği bilateral CL onarımında en estetik sonuçları verirler. Her iki teknikte de prolabium küçültülerek filtrum oluşturulmaktadır. Modifiye Manchester yönteminde prolabiumun vermilionu ve white skin rol’u olduğ için lateral prolabial flepler kolumella uzatması için nostril tabanına yatırılmaktadır. Millard yöntemin ise lateral dudak elemanlarından getirilen flepler ile white skin roll ve prolabial vermilion oluşturulurken yine modifiye Manchester yönteminde olduğu gibi prolabial flepler ileride kolumella uzatmasında kullanılmak üzere nostril tabanına yatırılırlar.

Tolhurst ise erken dönemde lip adezyonu ile birlikte forked fleplerin kaldırılmasını ve daha sonraki dönemde yapılacak dudak onarımında ise kas tamiri ve filtrum daraltılmasını önermiştir.

Bilateral CL’de M.O.O. kası onarımının yapılması gerektiği ilk olarak 1946’da Schultz tarafından tariflenmiş, daha sonra Randall tarafından popularize edilmiştir.

Fara prolabium içerisinde immatür fibroblastik doku ve kollajen bulunduğunu ama matür kas olmadığını göstermiştir. İnkomplet CL’de ise hemen hemen normale yakın kas bulunur. Fakat kural olarak inkomplet dudaklarda cleft dudak boyunun 1/3’ünden fazla ise kasın cleft’i geçmediği kabul edilir.

Özet olarak prolabium şu amaçlarla kullanılabilir:

1. 1. Santral dudağı uzatmak için.
2. 2. Gereğinde kolumellayı uzatmak için ( forked flepler ile ).
3. 3. Onarımsırasında oral sfinkter devamlılığını sağlamak amacıyla.

BESLENME

Klasİk kitaplar postop 2-3 hafta boyunca çocuğun şırınga veya kaşıkla beslenmesi gerektiğini ve meme verilmesinin yanlış olduğunu savunursa da Weatherley ve White 1987’deki bir çalışmalarında, postop erken dönemde meme ile beslenen çocuklarda hiç komplikasyon görülmediğini ve bu çocukların çok daha erken dönemde hastaneden ayrılarak iyileştiğini göstermiştir.

ALVEOLER CLEFT

Alveolar cleft’in kapanımı eğer cleft yaklaşık 2 mm ise primer dudak onarımı sırasında alveolar segmentlerden kaldırılan mukoperiosteal flepler ile yapılabilir. Eğer cleft daha geniş ve kollaps var ise o zaman cleft onarımı için 7-8 yaşına kadar beklenmelidir. Bu dönemde ise iki kat mukoza flebi ve kanselöz kemik grefti ile kapama sağlanmalıdır. Bu dönemdeki tedavi önceden yapılan ortopedik tedaviye bağlıdır ve mutlaka kalıcı dişler çıkmadan önce yapılmalıdır.

0 views

Dudak Yarıkları ( Cleft Lip ) Nedir