Renal Tüberküloz Nedir

Gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir.1980’lerde her ne kadar insidansı azaldıysada akciğer Tbc’lu hastaların %10-15’i almış oldukları bu enfeksiyonu genitoüriner enfeksiyon şeklinde devam ettirdikleri görülmektedir. Renal tutulum primer akciğer enfeksiyonunun herhanği bir zamanda hematojen yolla yayılmasıyla başlar veya daha az sıklıkla milier hastalık ve geç reaktivasyonla birlikte ğörülür. Renal Tbc yavaş ilerler,direnci iyi olanlarda bir böbreğin harabiyeti için 10-30 yıl geçmesi gerekebilir. Görülen net etki glomerülde granülomatöz lezyonların oluşumudur ve birçok vakada da herhangi bir renal hastalık olmadan iyileşme oluşmaktadır. Ancak granülomlar başlanğıçtaki enfeksiyondan 30 yıl gibi geçbir zaman sonra tübüler lümene rüptüre olabilir ve bu esnada Tbc basili medüller interstisyuma girebilir ve granülom oluşumuna vede progressif medüller hasara neden olabilir, benzer lezyolar; üreterlerde, mesanede,prostat ve epididimde oluşabilmektedir. Renal Tbc genellikle 20-40 yaş arası erkeklerde yaklaşık 2 kat daha fazla olmak üzere genç erişkinlerde görülmektedir.

İnaktif akciğer Tbc’na sahip kişiler üriner sistem Tbc’u için önemli bir kaynak oluşturmaktadır. Aynı şekilde aktif akciğer veya başka bir extrapulmoner Tbc odağı bulunan olgularda üriner sistem Tbc sıklığının yüksek olduğu rapor edilmektedir. Bentz ve ark. Üriner sistem Tbc sıklığını; akciğer Tbc’lu hastalarda %4.7 ,extrapulmoner Tbc’lu olgularda %21 ve genel Tbc populasyonunda ise %10 olarak bildirmişlerdir. Çobanlı ve ark ise 250 olguluk serilerinde 13(%5,2) asemtomatik üriner Tbc olgusu rapor etmişlerdir.

Klinik olarak renal Tbc’un başlangıcı genellikle ; yan ağrısı (%10-30),disüri(%30-35) ve hematüri(%18-27) ile başlar.Tüm olgularda %10 vakada makroskopik ve %50 ‘sinde mikroskopik hematüri vardır. Ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık gibi generalize semptomlar daha ileri evrelerde görülmektedir. Hastaların yaklaşık %20-30’u tanı konulduğunda asemptomatiktir. Hastalarda tedaviye cevap vermeyen sistit sıklıkla bulunur, cevap verse bile sıklıkla tekrarlar. Refrakter HT renal Tbc’un bir diğer daha az sıklıkla görülen komplikasyonudur, Ag2 aracılığıyla oluşmakta, inflamasyon bölgesinde veya yakınındaki damarlarda intimada proliferasyon görülebilmekte ve buda segmental iskemiye ve renin salınımına neden olarak refrakter HT’na neden olabilmektedir.

Şu Durumların Varlığında Renal Tbc Araştırılmalıdır :

Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit

Makroskopik veya mikroskopik hematüri

Mevcut veya geçirilmiş pulmoner ve/veya extrapulmoner Tbc öyküsü

Kronik drene olan skrotal sinüs Steril piyüri(idrarda >10mm3 lökosit olması ve kültürde üremeolmamasıdır)

Steril Piyüri Nedenleri:

1-Renal taş

2-Prostatit

3-İnterstisyel sistit

4-Renal papiller nekroz

5-Tübülointerstisyel nefrit

6-Genitoüriner Tbc

7-Üriner sistem neoplazmları

8-Polikistik böbrek hastalığı…….

İdrar klasik olarak kültürlerde steril çıkar, fakat bazı hastalarda eşlik eden bir bakteriüride olabilir, fakat uygun kliniği olan hastalarda (+) idrar kültürü olması Tbc’u ekarte ettirmez. Ağır proteinüri ve sellüler yapılar görülmez ve plazma kreatinini normal veya normale yakındır.

Tanının teyidi için; İdrarda Tbc basilinin gösterilmesi gerekir .Ancak, disüri, steril piyüri, hematüri, karakteristik IVP bulgularının olması YÜKSEK oranda ürinerTbc’u destekler.

İdrar sedimentinde ARB veya floresan boya tekniğiyle aside drençli organizmaların gösterilmesi patognomonik değildir; çünkü nonpatojenik mikobakteriler sıklıkla olabilir ve yanlış (+) olabilir, buda oldukça sıktır. İdrar kültürü tanıda altın standarttır, 3 ila 6 adet sabah orta idrarının (+) olması ihtimali arttırır. Eğer hasta antiTbc tedavisi alıyorsa veya mikobakteriyel üremeyi inhibe edebilen geniş spektrumlu antibiyotikler alıyorsa yanlış (-) sonuçlar oluşabilir. Aktif hastalığı olanlarda tek bir idrar örneğinin %30-40’ı (+) olduğundan basilin gösterilmesi atlanabilir, bu nedenle en az 5 idrar örneğine bakılmalıdır. Mikobakterilerin yavaş üremeleri nedeniyle sonucun çıkması 5-6 hafta alabilmektedir.

2240 üriner sistem Tbc’dan şüphelenilenHindistan’da yapılan bir çalışmada histolojik olarak (+) vakalarda idrar kültüründe üreme %17 bulunmuş. Yapılan bir çalışmada ise IVP’nin tesbit değeri%88, idrar kültürünün %37, mesane biyopsisinin %45 iken PCR ile %95 bulunmuş.PCR çok düşük miktardaki spesifik genomik dizilimin hızlıca büyütülmesini sağlayan bir test olup; çok düşük sayıdaki bakteri varlığı bile bu teknikle 24-48 saat içinde tanınabilmektedir.

Radyolojik çalışmalar; özellikle IVP sıklıkla faydalıdır. Hastalığın başlangıç safhasında IVP normal olabilmesine rağmen hasta semptomatik olmaya başladığında orta derecede yada belirğin üriner sistem anormallikleri açığa çıkmaktadır.

IVP ‘de Sıklıkla Şu Değişiklikler Görülebilmektedir:

1-En erken değişiklikler;kalikslerin tepe kısmında erozyon, küntleşme, belirgin papiller nekrozdur.

2-Fokal kalsifikasyon

3-üreteral darlık.

4-Üreterlerin düz bir hal alması.

5-Tribüşon şeklinde üreter.

6-Tesbih şeklinde üreter.

7-Böbrekte parankimal skarlar, gros parankimal kavitasyon.

8-Hidronefroz

9-Otonefrektomi.

Renal Tbc’da kalsifikasyon insidansı bir çalışmada Crensoft tarafından %7 bulunmuşken, Gower tarafından %15 bulunmuştur.

Üreteral striktürler hastaların %10-56’da rapor edilmiş olup, mesane tutulumuvakaların 1/3’ünde bildirilmiştir.

Neticede böbrek küçülmüş, yoğun olarak kalsifiye olmuş ve nonfonksiyone bir hal alırki buna ; OTONEFREKTOMİ denilmektedir.

Hernekadar ürografi görüntüleme açısından primer tetkik isede bulgular ; USG, CT ve MR ilede gösterilebilmektedir. Direkt grafilerde ise renal kalsifikasyon olan vakaların %50’sini tesbit edebilmektedir. Olguların yaklaşık %50’sinde akciğer filminde geçirilmiş Tbc’un kanıtları bulunabilmektedir.

Renal Tbc’un semptomları nonspesifik olduğundan tanısı zordur. Çok yüksek oranda klinik şüphe önemlidir. Bu vakalarda IVP genitoüriner Tbc’u düşündürebilir ancak spesifik değildir. TANI; kültür, biyopsi ve PCR ile konmaktadır. Yapılan bir çalışmada genitoüriner Tbc olduğu kanıtlanmış vakalarda radyolojik anormallik %91 bulunmuş.

Antitüberküloz ajanlarla uygun tedavi hemen tüm hastalarda aktif enfeksiyonun eradike edilmesinde faydalıdır, ancak üreteral striktürler ilerleyebilir. Bazı araştırmacılar hastaların ilk 2 yılında her 6 ayda bir yapılacak olan renal USG veya IVP’nin gelişebilecek muhtemel obstrüksiyonu tayin etmek için yapılmasını önermektedirler.

CÜTF Üroloji Bölümünce Yapılan Bir Çalışmada 1980-2000 Yılları Arasında Genitoüriner Tbc’lu 174 Hastanın Karakteristikleri Dokümante Edilmiş Olup;

-102 Erkek(%58,7) 0-19 Yaş(%3.5)

20-39Yaş(%47.7)

40-59 yaş(%33.3)

-72 Kadın(%41,3) 50yaş üzeri(%5.5)

 

Bu Hastaların Semptomları:

- Yan ağrısı: 76(%43) _Yorgunluk/halsizlik: 17(%14.5)

- Disüri : 75(%43.1) _Mide ağrısı : 14(%8)

- Kanlı idrar: 69(%39.6) _Gece terlemesi : 9(%5.1)

- Sık idrara çıkma: 60(%34.4) _Skrotal kitle : 5(%2.8)

- Ateş :34(%19.5) _Abdominal kitle : 4(%2.2)

- Noktüri :31(%17.8) _Hemoptizi : 12(%6.9)

® Bu vakaların 143’ünde primer odak akciğermiş ve 41’inde(%23.5) aktif akciğer tüberkülozu tesbit edilmiş. 102(%23.5)’inde inaktif veya iyileşmiş lezyonları varmış, 31(%17.8)’inde ise primer odak bulunamamış.

® 127 Hastada(%72.9) idrar ARB(+) ve 110 vakada(%63.2)’inde idrar kültüründe üreme olmuş.

® (-) Mikrobiolojik olan 42 hastanın 34’ünde klinik ileri derecede düşündürdüğü için cerrahi spesmen alınmış ve (+) bulunmuş, geri kalanlar radyolojik olarak tanı almış.

® IVP %89.9 oranında (+) bulunmuş.

Bu Hastalara Yapılan Cerrahi Müdaheleler:

1-Nefrektomi (17hasta)

2-Orşiepididimektomi(5)

3-Üreteral dilatasyon(4)

4-Epididimektomi(2)

5-İleal conduit(2)

6-Vesikovajinal fistül tamiri(1)

7-Üreteroneosistostomi(1)

®Tüm hastalara 3’lü INH/Rifampisin/EMB ile tedavi verilmiş. Rifampisin ve INH 12 ay verilirken, EMB 3’cü ayda kesilmiş.

® Hastalar ortalama 10 yıl takip edilmiş

® Relapsla başlanğıç tedavisi arasındaki süre 5.3 yılmış. 12 aylık AntiTBC tedavisi ile relaps oranı %13 bulunmuş ve tüm relapslar (+) kültüre dayanarak tesbit edilmiş.

1996 Yılında İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastanesinde Yapılan Bir Çalışmada; Pulmoner ve Extrapulmoner Tüberkülozlu Olgularda ÜRİNER SİSTEM TBC Sıklığı Araştırılmış:

 

-150 Pulmoner Tbc’li ve50 extrapulmoner Tbc’li Hasta çalışmaya alınmış.

- 161E/39K

- Yaş ortalaması 39.2(16-69)

-Tüm olguların idrar ARB’leri (-) bulunmuş

-Pulmoner Tbc’li olguların 5’inde(%3.3) veExtrapulmoner Tbc’luların 6’sında(%10) İdrar kültürü (+) bulunmuş.

-Üriner sistem Tbc’na sahip 5 Pulmoner Tbc’lu olgunun 3’ü ileri, 2’isi ise orta derecede ilerlemiş AC Tbc’na sahip olup idrar kültürünün (+) olduğu extrapulmoner Tbc’lu olguların 2’si Tbc Lenfadenit, 1’iTbc peritonit, 1 ‘i Tbc menenjit ve 1’ide cilt Tbc’u olgusuymuş.

-Üriner Tbc saptanan 10 olgunun 7’si (%70) asemptomatik olup IVP ‘nin yapıldığı 6 olgunun 5’inde IVP bulguları Tbc lehine olarak değerlendirilmiş.

ÇALIŞMANIN SONUÇLARI; Asemptomatik üriner sistem Tbc’u olgularının saptanabileceğini, özellikle extrapulmoner Tbc olguları ile hastalığın yaygın olduğu pulmoner Tbc olgularında üriner sistem Tbc sıklığının yüksek olduğunu göstermiştir; böyle olgularda üriner sistem Tbc’u araştırılarak olası Tbc olgularının saptanması ve böylece oluşabilecek komplikasyonlar açısından bu olguların takibinin yapılması gerekliliği SONUCU çıkmaktadır.

0 views

Renal Tüberküloz Nedir