Mesane Tümörlerinde Tümör Belirleyicileri

Mesane kanserleri organizmanın en sık görülen tümörlerindendir. Genel istatistiklere göre erkeklerde 4. sıklıkla görülür ve tüm kanserlerin %10’unu oluşturur. Kadınlarda ise 8. sıradadır ve kadın kanserlerinin %4’ü mesane kanserleridir. 1950 yıllarından itibaren insidansının yıllık ortalama %0.8 oranında arttığı bildirilmektedir. Ülkemizde sağlıklı istatistikler olmamakla birlikte dünya ortalamasının üstünde bir mesane tümörü insidansı olduğu düşünülmektedir. Genel olarak bakıldığına dünyada yılda 200.000 yeni mesane tümörlü vaka saptanmakta(1), ayrıca sadece Avrupa da bu sayı 66.000 olarak belirlenmektedir(2). A.B.D. 1999 yılında yaklaşık olarak 54.000 mesane tümörü vakası tespit edilmiş olup, bunların yaklaşık olarak 12.000’i ölümle sonuçlanmıştır(3).

Mesane tümörlerinin ilk saptandığında %70’i yüzeyel mesane tümörüdür ve bunların sadece %15-20’si progresyon göstermektedir. Mesane tümörlerinin %30’u ise ilk tanı konulduğunda invazyon yapmış durumdadır ve bunların yarından fazlası ise uzak metastaz yapmış durumdadır. Yüzeyel mesane tümörleri 5 yıl içerisinde yaklaşık %70 oranında nüks eder ve 15 yıl içerisinde bu oran %90’lara kadar yükselmektedir(4,5).

Sistoskopi, sistoskopi ile birlikte sitoloji uriner ürografi ve ultrasonografi mesane tümörlerinin tanı ve takibinde bu güne kadar etkili bir şekilde kullanılmışlardır(6,7) ancak bu yöntemler invaziv ve laboratuar bağımlı ve pahalı yöntemlerdir. Yüzeyel mesane tümörlerinin takibinde uygulanan protokol, ilk 1-2 yılda 3 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir ve sonrasında 10 yıl suresince yılda bir sistoskopi ile kontrol şeklindedir(5), sistoskopi >%90 sensitiviteye sahiptir(7). Bununla birlikte sistoskopi invaziv bir yöntemdir ve bazen özellikle rezeksiyon sonrası erken nüks tümörler ve çok küçük tümörlerde kesin tanıyı koymak zordur.

Gerçekte mesane tümörlerinin tanı ve takibinde noninvaziv yöntemler yani tümör belirleyicilerinin yararlı olacaktır. İdeal tümör belirleyicisi; hızlı, ucuz, non-ivaziv, kişi bağımsız ve yüksek doğruluk duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmalıdır(8).

Tümör belirleyicilerini; yüksek riskli popülasyonlarda tarama, hematüri ve irritatif semptomları olan olgularda tanı ve mesane tümörü tedavi edilen olgularda ise izlem amacıyla kullanabiliriz. Seçilen popülasyona göre marker özelliği, hastalıksız bireyleri tespit ederek gereksiz sistoskopiden korumak yani yüksek spesifiklik ve yüksek negatif kestirim değerine sahip olmalı ayrıca kimlere sistoskopi ve biyopsi yapılması gerektiğini belirlemeli yani yükseksensitivite ve yüksek pozitif kestirim değerine sahip olmalıdır.

MESANE TÜMÖRLERİNİN TANI VE TAKİBİNDE STANDART İDRAR SİTOLOJİSİ:

İdrar sitolojisi 1945’den beri mesane tümörlerinin tanısında kullanılan bir tümör belirleyicisidir(8).İdrar sitolojisi standart noninvaziv tümör belirleyicisidir. Genel olarak bir çok çalışma gözden geçirildiğinde %35-40 (aralık %16 ile % 60) arasında değişen sensitivite oranları verilmektedir(9-10). Buna karşın %90-95 arasında değişen spesivite oranları verilmektedir(9-11). Pozitif sitoloji, sistoskopi normal olarak saptansa bile TCC’i oldukca fazla oranda belirler(12). Spesmen hiposellüler ve dejenere hücrelerden oluştuğu için dikkatli ve non invaziv bir şekilde alınmalıdır. Özellikle kadın hastalarda deri ve vaginal kontaminasyon riski oldukça fazladır. Sitolojinin sensitivitesi ayrı ayrı günlerde alınan üç spesmenle arttırılabilir. Bir spesmenle sensitivite %41, iki spesmenle %41 iken üç spesmenle bu oran %60’a yükselmektedir(13). Sitoloji spesmenlerinde maliğn hücreler düşük grade ya da yüksek gradeli olarak tanımlanır. Diplazi, gradeI TCC, bazı gradeII TCC düşük gradesitoloji iken karsinoma in-situ, bazı gradeII TCC ve gradeIII TCC yüksek grade sitoloji olarak tanımlanır(14). Wiener ve ark., GI tümörlerde %17, GII tümörlerde % 61 ve GIII tümörlerde % 90 sensitivite oranları saptamışlardır ve düşük grade’li mesane tümörlerini belirlemede yetersiz olduğunu vurgulamışlardır. Ayrıca mesane yıkama ve miksiyon sitolojilerinin sensitiviteleri arasında fark olmadığını belirtmişlerdir (herbiri için %59)(9).

İdrar sitolojisinin dezavantajları; deneyimli bir sitopatolog gerektirmesi, düşük gradeli tümörlerde yetersiz olması, yüksek gradeli tümörlerde bile %20 oranında yanlış negatif sonuç vermesidir. Yanlış pozitif sitoloji ise %1 ile %12 arasında rastlanılabilir. Bunun nedenleri ise; üretelial atipi, inflamasyon ve radyoterapi ve kemoterapiye bağlı değişiklikler olarak sıralanabilir(15).

FDA TARAFINDAN ONAY ALAN MESANE TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ:

FDA ( Food and Drug Administration) tarafından, mesane tümörlerinin tanı ve takibinde sistoskopiye yardımcı olarak kullanılabilecek beş teste onay vermiştir.

MESANE TÜMÖR ANTİJENİ-BTA Stat Test

Bu test insan kompleman faktör H bağlantılı proteini tespit eder. BTA stat tek aşamalı imminokromatografik bir testtir. Normalde vücutta immün sistemin yabancı olarak algıladığı bir yapının varlığında insan kompleman faktörü H kompleman C3b ile etkileşir ve membran atak kopleksinin oluşmasına neden olur (MAC). MAC’de bu vücuda yabancı yapıların hücre membranlarında porlar oluşturmak sureti ile hücrenin ölümüne neden olur. İnsan kompleman faktörü H ise kompleman sisteminin bu yıkımından hücreyi korur. Böylece insan kompleman faktörü H bağlantılı protein üreten mesane tümörleri immün sistemden korunmuş olurlar(16).

Bu testte antikor içeren lateks partikülleri ile idrar birleştirildiğinde renk değişikliğinin olması testin pozitif olduğunu gösterir. 3-5 damla idrar damlatıldığında 5dk içinde kırmızı bant oluşması testin pozitif olduğunun göstergesidir. Bu testin dez avantajı düşük gradeli tümörlerde sensitivitesinin düşük olmasıdır. BTA Stat testinin sensitivitesi, çeşitli çalışmaların verilerine göre % 65-79 arasında değişmektedir(17-18). GI tümörlerde %39 , GII tümörlerde %67, GIII tümörlerde %83 sensitivite oranları vardır. Tümör stagelerine göre bakıldığında Pta: %53, Ptis: %100, PT1: %70, PT2-4: %88 olarak belirtilmiştir(18). Çeşitli çalışmalarda verilen spesivite değerleri %60-64 arasında değişmekte olup bazı çalışmalarda %95’e kadar yükselen değerler verilmektedir(17-18-19).

Çeşitli çalışmalar göz önüne alınarak değerlendirildiğinde BTA Stat test ve sitolojinin sensitivite ve spesifiteleri tabloI’de verilmiştir.

TabloI. BTA Stat test(20)

Çalışma	Hasta sayısı	Sensitivite sitoloji (%)	Sensitivite BTA Stat (%)	Spesivite sitoloji (%)	Spesivite BTA Stat (%)
Sarosdy ark.	220	23	58	-	95-50
Leyh ark.	240	33	65	99	46-71
Pode ark	250	39.8	82.2	95	68.9
Raitanen ark.	407	18	50	-	-

MESANE TÜMÖR ANTİJENİ-BTA Trak Test

BTA Trak testi nicel bir enzimimmün assay testidir. Bu test BTA stat testinin loboratuarda uygulanan bir versiyonudur. İki aşamalı ELİZA assay testidir mikrotitre yöntemi uygulanır. İdrar örnekleri kullanılır. İdrar örneği 4 derecede tetkikten önce 1 hafta saklanmalı 41 adet örnek kontrol grubu ile birlikte plate üzerinde değerlendirilmelidir ve 3 saat içerisinde ise sonuç alınabilmektedir(21). BTA Trak testini normal range 0-14 U/ml olarak belirlenmiştir. Cutoff değeri 14 U/ml olarak alındığında spesivitesi %97 olarak saptanmıştır(20). Önemli dezavantajları üriner sistem taş hastalığı ve üriner sistem enfeksiyonlarında yanlış pozitiflik oranlarının yüksek olmasıdır.

BTA Trak testinin genel sensitivitesi %66 ve spesivitesi %69 olarak belirlenmiştir.GI tümörlerde %48 , GII tümörlerde %59, GIII tümörlerde %88sensitivite oranları vardır. Tümör stagelerine göre bakıldığında Pta: %51, Ptis: %60, PT1-4: %88 olarak belirtilmiştir(22). BTA trak testinin düşük grade ve tümörlerdeki doğruluk oranı BTA Stat testten daha iyidir. Bu testin kullanılmasını sınırlayan en önemli faktör yüksek yanlış pozitiflik oranlarıdır(23).

Çeşitli çalışmalar göz önüne alınarak değerlendirildiğinde BTA Trak test ve sitolojinin sensitivite ve spesifiteleri tabloII’de verilmiştir.

TabloII. BTA Trak test(20).

Çalışma	Hasta sayısı	Sensitivite sitoloji (%)	Sensitivite BTA Stat (%)	Spesivite sitoloji (%)	Spesivite BTA Stat (%)
Ellis ark	216	25	68	-	75-97
Thomas ark.	220	33	66	99	69-76
Heicappel ark	411	-	72	-	50.5
İrani ark.	81	-	77.5	-	-

 

 

NÜKLEER MATRİKS PROTEİN 22 (NMP 22):

 

Nükleer matriks protein hücre çekiedeinin internal çatısının bir parçasıdır ve DNA replikasyon, transkripsion ve RNA’ya aktarılması ve muhtemelen gen ekspresyonunun regülasyonunda rol oynar. Bu protein mitoz esnasında oluşan iğ cisimcikleri ile ilişkilidir ve yavru hücrelerde kromatidlerin uygun ve düzenli dağılımından sorumlu olabilir. Mitoz esnasında kromatidlerin uygun olmayan dağılımı oluştuğunda örneğin mesane tümörlerinde olduğu gibi, normal mesane epitel hücreleri ile karşılaştırıldığında tümöral hücrelerde nükleer mitotik apparatus proteinlerinde 25 kat fazla artış vardır. Normal doku ve transizyonel hücrelerle karşılaştırıldığında kanser dokusunda nükleer mitotik apparatus proteinlerinde en az 10 kat artış vardır(24).

NMP22 testin sitolojiden üç önemli avantajı vardır; birincisi, NMP22 deneyimli bir patoloğun değerlendirmesine gerek yoktur, terminoloji bağımlı değildir. İkincisi, NMP22 maliyeti sitolojiden daha ucuzdur. Zippe ve arkadaşları NMP22’de 20 dolar iken sitolojinin maliyetini 100 dolar olarak belirlemişlerdir(25). Üçüncüsü, hematürinin varlığı NMP22 testini sınırlamamaktadır.

NMP22’nin tümör stage’ine bakmaksızın sensitivite %73-100 iken spesivite ise %85-97 olarak belirlenmiştir(25,26). Pta-PT1, sensitivite %71 spesivite %93.8, PT2-PT4, sensitivite %92.6 spesivite %93.8 olarak saptanmıştır(26). Tümör grade’lerine göre bakıldığında sensitiviteler GI: %57, GII:%81, GIII:%81olarak değerlendirilmiştir(27).

Soloway ve ark. NMP22 testi kullanarak mesane tümörlü hastalarda rekürrensleri değerlendirdiklerinde, rezeksiyondan ya da kontrol sistoskopisinden 5gün sonra ölçülen NMP22 değeri 10U/ml altında olan hastalarda 10U/ml üzerinde olan hastalardan rekürrens oranlarının daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca rezeksiyondan sonra NMP22 değeri 20U/mL üzeride olan hastalarda rekürrens oranının çok yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Bu veri; yüksek rekürrens, yetersiz rezeksiyon ya da sistoskopide gözden kaçan tümöre bağlı olabilir(28).

NMP22 tespiti için kullanılan testler, Matritech NMP22 assey laboratuar bağımlı ELİSA testidir. Nicel bir testtir. İdrar stabilizasyonu tedavi öncesinde alınan idrarın 4 derecede 1 hafta bekletilmesi ile elde edilir. 40 kadar stabilize edilmiş örnek bir plate yerleştirilerek kontrol grubu da kullanılarak değerlendirilir. Yaklaşık olarak 3-4 saat içinde sonuç alınır(21)., NMP22 Bladder Chek test (Matritech), bu testin laboratuar bağımlı testle %95 uyumluluğa sahiptir. Oldukça kolay uygulanan hastane şartlarında uygulanabilen bir testtir. sonuç pozitif veya negatif olarak okunmaktadır. 30 dk içinde sonuç değerlendirilebilmektedir. Aynı zamanda sadece bir hasta için kullanolır kit kullanılmasına gerek kalmaz.

FİBRİNOJEN YIKIM ÜRÜNLERİ (FDP):

Kanser hücreleri vasküler endotelyal büyüme faktörü denen vasküler endoteli indükleyen bir anjiyogenik faktör üretirler(29). Bu faktör tümör dokusu damar geçirgenliğini arttırır. Bu da plazminojen, fibrinojen, pıhtılaşma faktorleri gibi kan ve plazma proteinlerinin ekstravasküler aralığa geçişine neden olur. Fibrinojen fibrine çevrilir ve plazminojene bağlanarak plazmine çevirir. Potent bir proteolitik enzim olan plazmin fibrinojen ve fibrini FDP parçalar. FDP dolaşıma geçer ayrıca mesane kanserli hastalarda idrarda ölçülebilir. İdrarda FDP ölçümü lateks aglütinasyon testi, monoklonal Ab dayalı ELİSA ve monoklonal antikor immümassay yöntemleri ile ölçülebilir(30,31,32,33). Monoklonal Ab dayalı ELİSA testi ile 3-4 saatte sonuç alınabilmektedir ancak eğitimli eleman gerektirmektedir(32). Monoklonal antikor immümassay yöntemi çok az teknik deneyim gerektiren 7 dk. da sonuç alınabilen bir yöntemdir. AccuDx test (Aura Tek FDP test) oldukça kullanışlı bir testtir ve 10 dk. içinde sonuç alınabilir(34). Genel olarak %68 sensitivite ve spesivitesi %96’ dır(34). Çeşitli çalışmalarda %81’e kadar yükselen sensitivite belirlenmiştir. Sensivite T3 ve CIS’de %100 dür. PTa –PT2 tümörler için %75-85 arasında sensitivite saptanmıştır. GI tm.de %63, GII tm. de %88 ve GII tm. de %95 sensitivite oranlarına sahiptir(35). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, sistoskopi uygulanan hastalarda aura Tek FDP test kullanılarak yapılan çalışmada FDP sensitivitesi (%68) sitoloji (%34) ve hemastix (%44) daha yüksek bulunmuştur. Grade I TCC’de FDP sensitivitesi Sitilojiden çok daha yüksektir (%62 karşı %8) (36). Fibrin yıkım ürünleri sağlıklı kişilerin idrarında ya yoktur ya da son derece azdır. Bazı inflamatuar olaylarda idrar da FDP saptanabilir ancak genel kanı idrarda FDP saptanması TCC lehine yorumlanır. Tümör grade ve stage arttıkça idrarda FDP artmaktadır. İdrar FDP test yüzeyel mesane tümörlü hastaların takibinde kullanılmalıdır. Ancak sitoloji ile birleştirildiğinde sevsitivitesi artmaktadır (birlikte kullanıldığında bu oran %75-80 ‘lere yükselmektedir.).

İMMUNOCYT:

Bu testte mesane tümörlü hastalarda mesaneye dökülen tümör hücreleri içeren idrar örnekleri kullanılır. Üç florasan boyalı monoklonal antikorlar kullanılarak değerlendirme yapılır. Bu florasan monoklonal antikorlar: 19A211, M344 ve LDQ10’ dur.

19A211 teksas kırmızısı ile birleştirilir ve yüksek molekül ağırlıklı karsinoembriyojenik antijen identifiye edilir. M344 ve LDQ10 floresin ile birleştirilir ve müsinleri hedef alır ki müsinler normal mesanede eksprese edilmezken mesane tümörlerinin bir çoğunda eksprese edilir.

M344, 300kD’luk müsin benzeri bir antijendir. Ta-T1 tümörlerde sensitivitesi %74.5 dir ve T3-T4 tümörlerde belirleme oranı ise %11’dir. Benzer şekilde 19A211, 100 kD’luk sialoglikoproteindir. Ta-T1 tümörlerde sensitivitesi %77 dir ve T3-T4 tümörlerde belirleme oranı ise %10’dur(37). Bu iki antijen invaziv tümörlerden çok yüzeyel mesane tümörlerinde eksprese edilir. Lee ve ark. yaptıkları bir çalışmada M344 ve 19A211’ün sensitivitesini yüzeyel tümörlerde sırası ile %39 ve %61 olarak bulmuştur ve invaziv tümörlerde sensitivitesini sırası ile %33 ve %48 olarak bulmuştur

İmmunoCyst testin genel olarak sensitivitesi %86.1’ dir. GI tümörlerde %84 , GII tümörlerde %84, GIII tümörlerde %89.9 sensitivite oranları vardır. Tümör evrelerine göre bakıldığında Pta: %86, PT1: %85, PT2 ve üzerinde: %83, CIS: %100 sensitivite oranlarına sahiptir. Spesifitesi ise %79.4’dür. yanlış pozitif oranı %21 ve yanlış negatiflik oranı %10 dur. Sitoloji ile kombine edildiğinde G1, G2, G3 tümörlerde sensitivitesi sırası ile 84, 88 ve 97 olmaktadır(38).

Bu testin en önemli avantajı düşük gradeli ve iyi diferansiye tümörleri belirleme oranı yüksektir. Dez avantajı ise yanlış pozitiflik ve negatiflik oranı yüksektir ve deneyimli bir sitopatoloğa ihtiyaç duyulmasıdır.

ARAŞTIRMA AŞAMASINDA OLAN TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ:

TELOMERAZ TESTİ:

Kromozom uzun ve kısa kolların uç bölgelerinde ise kolların dolayısı ile kromozomun bütünlüğünü üstlenme görevi gören telomerler bulunur. Telomerler 1-12kb uzunluğunda ‘TTAGGG’ gibi hekzamerlerin yüzlerce binlerce tekrarından oluşan spesifik DNA dizinleridir(39,40). Telomerler her hücre siklusu esnasında kısalarak belli bir kritik uzunluğa ulaştığında (50-200 nükleotid kaybederek, kayıplar 3’ ucundan olmakta) hücre çoğalması sona ermekte ve programlanmış hücre ölümü gerçekleşmektedir (biyolojik saat). TELOMERAZ, bir ribonükleoprotein DNA polimerazdır. Telomer uzunluğunu korumakla yükümlüdür. Enzimin RNA bileşeni 9-30 nükleotitlik kalıp bölgesini oluşturur ve DNA ucunda telomerik DNA sentezini dikte ettirir. Memeli hücresinin gelişim sürecinde gittikçe aktivitesi azalan telomerazın bölünmeler boyunca aktivitesinin kaybolması nedeni ile telomer giderek kısalır(40). Yaşlanmanın DNA düzeyindeki göstergesi telomer kısalmasıdır. Bölünmeyen hücreler minimal ya da hiç telomeraz aktivitesi göstermezken maliğn hüçrelerde bu aktivite oldukça artmıştır ve bu nedenle telomerik kısalma olmamakta ve hücre ölümsüz hale gelmekte ve maliğn dönüşüm gerçekleşmektedir. Mesane tümörlerinde grade ve evreden bağımsız olarak telomeraz aktivitesi bulunduğundan karsinogenezin erken evrelerinde de saptanabilmektedir. Bu şekilde iyi diferansiye düşük grade’li tümörlerin erken tanısına olanak sağlayabilir(41).

Telomeraz aktivitesini saptamak için kullanılan testler; telomeric Repeat Amplification Protocol (TRAP): ELİSA bazlı-TRAP kitleri kullanılmakta hem tümör dokusunda hem de dökülen tümör hücrelerinden idrarda bakılabilmektedir. Bu protokolün başka bir versiyonunda PCR yönteminide eklenmiştir. düşük grade ve stage’li tümörlerde (TaGI-II, T1GI-II), sensitivite %75ve %79 olarak saptanmıştır. CIS’u %100 oranında saptamaktadır ve yüksek grade ve stage’li tümörlerde (T1GIII, T2GI-III ve T3a-T3b), sensitivite %84ve %88 olarak saptanmıştır(42,43). Son verilere göre bütün stage ve grade’deki mesane kanserlerinde kullanılabilecek testtir. Sonuç alınması için 5 saatlık bir süre gerekmektedir ve PCR basamağı için yetişmiş eleman gerektirmektedir.

Telomeraz RNA komponentinin belirlenmesi: RT-PCR töntemi ile ölçülmekte materyal olarak idrar örnekleri kullanılmaktadır. Telomeraz RNA (hTR) ve human telomeraz reverse transkriptase (hTERT) ekspresyonu ölçülmekte hTR’de %83 sensitivite ve hTERT’de %80 sensitivite oranlarına sahiptir. Bu testin avantajı daha hızlı sonuç vermesi ve daha kolay yapılmasıdır(44-45).

Kapsamlı bir şekilde değerlendirildiğinde mesane kanserlerinde telomerazın sensitivitesi %70-86 arasında değişmektedir(43,46). Eğer mesane yıkama sıvısı ile idrar örneği birlikte kullanıldığında sensitivite %95’e yükselmektedir. Değişik serilerde gradeI’ de %56-79, gradeII’de %72-85, gradeIII’de %85-100 sensitivite oranları verilmektedir. Kapsamlı bir şekilde değerlendirildiğinde mesane kanserlerinde telomerazın spesifitesi %60-70 oranlarında verilmekte bazı çalışmalarda bu oran %90 olarak verilmektedir(46,47). Yanlış pozitifliğin en önemli nedeni ise mesanenin kronik ya da şiddetli inflamatuar hastalıktır. Bunun nedeni ise, proliferatif hücrelerin bir ürünü olan telomeraz aktive olmuş lenfositlerden de salınabilmektedir.

Telomerazın değerlendirilmesi için alınan idrarı hızlı bir şekilde 24 saat içinde işlemden geçirilmelidir. Bu işlemi klinik ortamında yapmak zordur. TRAP yöntemi ile kesin ve yeterli telomeraz aktivitesi saptayabilmek için en az 50 hücre gereklidir. Alınan örneğin polimeraz inhibitörleri ya da ribonükleaz ile kontaminasyonu yalancı negatifliğe neden olabilir.

HYALÜRONİK ASİT VE HYALURONİDAZ:

Hyalüranik asit, tümör adezyon ve migrasyonu ile ilişkili bir glikozaminoglikandır(48). İdrar hyalüronik asit cutoff değeri 100ng/dl dir ve sensitivitesi %92, spesivitesi %93’dür(49). İdrar hyalüronik asit seviyesi tümör grade ile korole değildir. Hyalüronidaz hyalüronik asidi küçük parçalara bölen bir enzimdir. GradeII ve III tümörlü hastalarda idrar hyalüronidaz seviyesi artar ve %100 sensitiviteye sahiptir. ancak gradeI tümörlerde normal kontrollerden farklı değildir(49,50).

SİTOKERATİNLER:

Sitokeratinler 20 polipeptitten oluşan multigen proteinlerdir.epitel hücrelerinin intermediate liflerinden oluşur. Hücrelerin tipi ve diferansiasyon derecesine göre değişik kombinasyonlarda bulunurlar(51). Örneğin CK-19 normal mesane epitelinde bulunur. CK-20 ise GIS epitelinde ve mesane tümörü hücrelerinde bulunur(51,52).

İdrar mesane kanser (UBC)- ELİSA test: Bu test 2 saat içerisinde CK8 ve CK18’in idrardaki miktarını ölçen bir ELİSA testidir. Tümör stage ve gradelerine göre sensitivite değerlendirildiğinde PTa : %62, PT1: %53, PT2: %80 ve üzerindeki stage’de %100’dür. G1-2 de %50 ve G3’de ise %68.7’dir(53).

UBC rapid test: bu testlede CK 8 ve 18 ölçülebilir. Pozitif sonuç test çubuğunda koyu bir renk değişimi hattı ile karakterizedir. Tümör stage ve gradelerine göre sensitivite değerlendirildiğinde PTa : %60, PT1: %69, PT2: %80 ve üzerindeki stage’de %50’dir. G1’de %78 G-2 de %78 ve G3’de ise %75’dir(54).

CYFRA-21-1: Bu test ki spesifik monoklonal antikor yardımı ile idrar ve serumda electro chemicoluminescent immunassay yöntemi ile CK19 fragmanları ölçülmektedir. Sensitivite %96.9 ve spesivitesi %67.2 olarak saptanmıştır. Bu testin %22.5 yanlış pozitiflik oranı kullanımını kısıtlamaktadır(55).

Doku polipeptit spesifik antijen assay (TPS): bu testte TPS antikorları CK18 ve 8’e bağlanarak ölçülür. Sensitivite %64 ve spesivitesi %84 olarak saptanmıştır. Bu testin önemli bir dejavantajı maliğn olmayan ürolojik patolojilerdede seviyesinin artmasıdır(56).

Doku polipeptit antijen (TPA): TPA normal epitel hücre iskeletinin bir komponentidir. TPA assay CK8-18 ve 19 fragmanlarını ölçer. Sensitivitesi %80.2 olarak gösterilmiştir. Tümör stage ve gradelerine göre sensitivite değerlendirildiğinde PTa : %75, PT1: %84, PT2: %54 ve üzerindeki stage’de %100’dür. G1’de %75 G-2 de %87 ve G3’de ise %80’dir. Bu testin en önemli dezavantajı beniğn ürolojik patolojilerde %36 yanlış pozitiflik ve mesane dışı kanserlerde %40-52 pozitif olmasıdır(5).

Cytokeratin-20 assay: CK-20 gen ekspresyonu, TCC’li hastaların idrar sediment hücrelerinde RT-PCR yöntemi ile ölçülebilir. Rotem ve arkadaşları, CK-20 ekspresyonunun sensivite ve spesivitesini sırası ile %86.7 ve %96.7 olarak saptamış ve tümör gradesi arasında güçlü bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada GI tm.de %71, GII tm. de %80 ve GII tm. de %100 belirleyebilmiştir. Buna karşın PCR yöntemi yetişmiş eleman ve yeterli laboratuar donanım gerektirir(57).

CADHERİN-E:

Hücre membranlarından ekstra sellüler matrikse uzanan 120kD büyüklüğünde bir glikoproteindir. E-cadherin geni 6. kromozomun uzun kolunda bulunur. Bu mölekül hücreler arası adezyondan sorumludur ve normal epitel bütünlüğünün korunması ve devamında önemli görevi vardır ve kalsiyum bağımlı hücreler arası adezyondan sorumludur(58). Normal üretelyumda cadherinler homojen olarak eksprese edilir ve hücreler arası bağlantılarda tipik boyanma özellikleri vardır. Kalsiyum varlığında hücrelerin homofilik bir şekilde birbirine bağlanmasını sağlar.cadherinler stoplazmadaki cateninler ile birleşirler ve zonula adherensi oluştururlar bunlarda hücrede tutunma yeri ve stabilizasyonu sağlarlar.ayrıca lökosit fonksiyonları ilede ilişkilidirler. İmmünhistokimyasal incelemelerde epitelyel morfolojiyi koruyan tümörlere diferansiye tümörler denir ve bunlar yüksek miktarda cadherin içerirler. İncelemelerde epitelyel morfolojisi bozulan tümörlere undiferansiye tümörler denir ve bunlarda cadherin miktarı azalmıştır. Diğer bir deyişle tümör diferansiasyon kaybı ile E- cadherin ekspresyon azalması arasında bir korelasyon vardır. Bu da bize cadherinlerin morfolojisinin korunmasında önemli bir role sahip olduğunu gösterir(58,59). E- cadherin ekspresyon azalınca tümörün invaziv özelliği artmaktadır ayrıca tümörün lenfojen, hematojen metastaz riski de artmaktadır. Ayrıca bu hastalar kötü prognoza sahip olmaktadırlar. Düşük gradeli mesane tümörlerinde E-cadherin ekspresyonu normal hatta hafif yüksekken grade arttıkça ekspresyon kaybı görülmektedir.yapılan çalışmalarda yüzeyel mesane tümörlerinde %20 oranlarında ekspresyon kaybı saptanırken invaziv tümörlerde bu oran %60-70’lere yükselmektedir(59).

VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (VEGF):

VEGF endotel hücrelerinin proliferasyon ve migrasyonunu arttırır. Ayrıca VEGF ürokinaz plazminojen aktivatörü ve diğer enzimleri aktive ederek ekstrasellüler matriks’in degredasyonu ile sonuçlanır. Ayrıca endotel hücrelerinin tümör dokusuna mirasyonu ve tümör hücrelerinin lokal invazyonu meydana gelir. Yeni oluşan damarlar normal damarlara göre geçirgenliği fazla ve uyaranlara cevapsızdır(60). Deneysel olarak VEGF’nin antagonizması tümör büyümesi, anjiyogenez ve invazyonun inhibisyonu ile sonuçlanır. Ribonükleaz protection assay yöntemi kullanılarak ölçülen VEGF mRNA ekspresyonu normal mesane dokusu ile karşılaştırıldığında mesane tümörlerinde önemli derecede daha yüksek bulunmuştur(29). Yüzeyel mesane tümörlerinde, invaziv mesane tümörlerinden daha yüksek saptanması nedeniyle yüzeyel mesane tümörlerinde prognostik bir belirleyici olarak kullanılabilir(60,29).

İdrar VEGFnin mesane kanserinde ilk başvuruda %75 sensitivite ve %62 spesiviteye sahiptir. Ayrıca rekürren hastalığın takibinde %83 sensitivite ve %48 spesiviteye sahiptir. İlk başvuruda %59 ppv ve %81 npv yüzdelerine sahiptir. Ayrıca rekürren hastalıkta %73 ppv ve %71 npv yüzdelerine sahiptir(61). Makroskopik olarak normal bir mesane olsa bile yüksek idrar VEGF seviyesi yüksek mesane kanseri rekürrens oranları ile ilişkili olabilir. İdrar sensitivite ve spesivite değerleri idrar sitoloji değerleri ile karşılaştırıldığında daha yüksek olması noninvaziv tanısal bir araştırma olarak kullanılabilecek bir yöntem olduğunu düşündürmektedir(62).

Mesane tümörlerinde tümör belirleyicilerinin toplu halde sensitivite ve spesifitelerinin değerlendirilmesi tabloIII’de verilmiştir.

TabloIII. Mesane tümörü tümör belirleyicilerinin karşılaştırılması (J.of Urology Nisan 2001)

Test	Değerlendirilen belirleyici	Belirleyici tipi	spesmen	Assay tipi	Sensitivite (%)	Spesifite (%)
Hemastix	Hemoglobin	Soluble	İdrar	Dipstrick	67-90	Düşük
BTA stat,trak	HCFHrp, CFH	Soluble	İdrar	İmmunoassay	57-83	46-73
NMP22	Nüklear mitotik apparatus	Soluble	İdrar	ELİSA	47-100	60-70
Accu-Dx	Fibrin yıkım ürünleri	Soluble	İdrar	İmmunoassay	52-81	75-90
İmmunocyt	Müsinler yüksek molekül ağırlıklı hCG	Hücre ile ilşkili antijen	İdrar dökülmüş hücreler	immünoflorasan	86	75
Telomeraz	Telomeraz, insan telomeraz mRNA	Hücre ile ilşkili enzim	İdrar dökülmüş hücreler	TRAP assay h.telomeraz RT-PCR	70-86	60-90
HA-HAase	Hyalüronok asit, hyalüronidaz	Soluble	İdrar	ELİSA-benzeri	92	84

0 views

Mesane Tümörlerinde Tümör Belirleyicileri