Üretrit ve mukopürülan veya pürülan üretral akıntı ve bazen dizüri veya üretral kaşıntı ile karakterize bir enfeksiyondur. Asemptomatik enfeksiyonlar oldukça sıktır. Üretritler enfeksiyona neden olan patojene göre iki ana gruba ayrılmaktadır: Gonokoksik üretritler ve non-gonokoksik üretritler.
EPİDEMİYOLOJİ
Non-gonokoksik üretrit (NGÜ) erkeklerdeki en sık cinsel yolla bulaşan sendromdur. NGÜ insidansı Herpes simplex II ve genital siğiller dışında diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklardan (STD) daha hızlı artmaktadır. Doktora başvuran NGÜ vakalarının sayısı gonokoksik üretrit (GÜ) vakalarından 2.5 kat daha fazladır (Thompson ve Washington, 1983). NGÜ enfeksiyonları pek bildirilmediği için çoğu zaman bu hastaların partnerleri tedavi edilmemektedir ve bu nedenle NGÜ insidansı artmaya devam edecektir. NGÜ, yüksek sosyoekonomik düzeydeki erkekleri GÜ’e oranla daha fazla etkilemektedir. Homoseksüel erkeklerdeki üretrit daha çok gonokoksiktir; non-gonokoksik üretrit nadiren görülür.
ETİYOLOJİ
NGÜ bir etiyolojik tanı değil, çeşitli nedenlerle oluşan bir sendromdur. NGÜ tanısı üretral smearda Gram-negatif intrasellüler diplokok tespit edilemezse konur.
NGÜ’te en önemli ve potansiyel olarak en tehlikeli patojen Chlamydia trachomatis’tir. C. trachomatis NGÜ olgularının % 30-50’sinden sorumludur. Bununla birlikte prevalans oranları yaşla değişmektedir; yaşlı erkeklerde daha düşük prevalans görülmektedir. C. trachomatis’in neden olduğu NGÜ olgularının oranı gittikçe azalmaktadır.
N. gonorrhoeae enfeksiyonu olan hastaların % 45’inde aynı zamanda C.trachomatis bulunur.
Bowie ve ark. (1977) C. trachomatis’in NGÜ etiyolojisindeki rolünü özetlemiştir:
1) NGÜ’li erkeklerin % 25-60’ının üretrasından klamidya izole edilebilir. C. trachomatis için pozitif üretral kültürü olan NGÜ’li erkeklerde C. trachomatis’e karşı gelişmiş Ig M yapısındaki antikorlar gösterilebilir.
2) C. trachomatis ile enfekte erkeklerle ilişkiye girenlerin % 80’inde klamidya tespit edilir.
3) Klamidya-pozitif ve klamidya-negatif vakalarda tedaviye değişik cevaplar alınır.
4) Aynı anda gonokoksik ve klamidyal enfeksiyona maruz kalan ve klamidyanın duyarlı olmadığı penisilin ile tedavi edilen erkeklerde postgonokoksik üretrit gelişmektedir.
NGÜ’li heteroseksüel erkeklerin % 25-60’ının, gonoreli erkeklerin % 4-40’ının ve STD kliniklerinde görülen üretrit semptomu olmayan erkeklerin % 0-7’sinin üretrasında C. trachomatis gösterilebilir. Klamidyal servikal enfeksiyonu olan kadınlarla ilişkiye giren erkeklerin % 50’sinde asemptomatik enfeksiyon görülebilir (Thelin ve ark, 1980).
C. trachomatis ile enfekte NGÜ’li erkeklerdeki komplikasyonlar arasında epididimit ve Reiter sendromu (üretrit, konjuktivit, artrit) bulunmaktadır.
NGÜ’li erkeklerin % 20-50’sinde Ureaplasma urealyticum enfeksiyonu bulunabilir. U. urealyticum’un genital kolonizasyonunun hastanın daha önceki seksüel partner sayısı ile orantılı olmasından dolayı bu mikroorganizmanın NGÜ etiyolojisindeki patojenik rolünün tanımlanması zordur. Üç ile beş partneri olan erkeklerin % 40’ında, kadınların % 70’inde alınan örneklerde Ureaplasma tespit edilmiştir (Taylor-Robinson ve McCormack, 1980).
Diğer STD’lı hastalardaki U. urealyticum ve Mycoplasma hominis tani çalışmaları yüksek pozitif kültür prevalansı göstermiştir (Koch ve ark, 1997). Rölatif olarak daha az cinsel partneri olan ve daha önce üretrit öyküsü olmayan erkek hastalar incelendiğinde, negatif klamidyal kültürü olanlarda pozitif kültürü olanlara oranla U. urealyticum izolasyon oranı daha fazla bulunmuştur (Bowie ve ark, 1977).
Akut üretritli erkeklerin % 20-30’nda neden tespit edilememektedir. Her ne kadar bu hastalarda antibiyotikler ile iyileşme sağlansa da neden olan ajan tam olarak belirlenememektedir. Bu olguların çoğunda Herpes simplex virüsü (HSV), Sitomegalovirüs (CMV) ve diğer bazı organizmaların etken olduğu gösterilmiştir (Holmes ve ark, 1975; Bowie ve ark, 1977; Swartz ve ark, 1978). Diğer çalışmalar Mycoplasma genitalium (Hootan ve ark, 1988; Taylor-Robinson ve ark, 1993) ve Trichomonas vaginalis’in (Krieger ve ark, 1993; Joyner ve ark, 2000) klamidya-negatif NGÜ’lerde görüldüğünü bildirmiştir.
Yapılan birçok çalışmada NGÜ etiyolojisinde anaerobik bakterilerin rol oynamadığı sonucuna varılmıştır. Sadece iki çalışmada (Fontaine ve ark, 1982; Hawkins ve ark, 1988) klamidya-negatif NGÜ vakalarının az bir bölümünde Bacteroides urealyticus’un rol oynadığı belirtilmiştir. Fontaine ve ark. NGÜ’li erkeklerin % 50’sinde, klamidya-negatif NGÜ’li erkeklerin % 31’inde, kontrol grubunun % 13’ünde B. urealyticus izole etmiştir. B. urealyticus için geliştirilen yeni selektif bir besiyeri olan NTU (nalidiksik asit, teikoplanin, üre) besiyerinin kullanılması ile hem erkeklerde (asemptomatik erkeklerin % 30’unda, genital siğilli erkeklerin % 38’inde, NGÜ’li erkeklerin % 26’sında) hem de kadınlarda (% 27) bu organizmanın genital traktta kommensal olarak yaşadığı ortaya koyulmuştur. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada bakteriyel vaginozisi (BV) olan ve olmayan kadınların erkek partnerleri NGÜ açısından araştırılmıştır. Her ne kadar yazarlar BV ile NGÜ arasında ilişki olabileceğini söylemiş olsalar da etiyolojide rol alan herhangi spesifik bir anaerobik tür belirtememişlerdir. B. urealyticus’un NGÜ ile ilişkili olmadığına fakat organizmanın kendisinin veya toksinlerinin sperm morfolojisini veya fonksiyonunu bozabileceğine karar vermişlerdir. Düşük semen fruktoz düzeyleri anaerobik organizmanın spesifik olarak seminal veziküllerde kolonize olduğunu, normal semen çinko düzeyleri ise normal prostatik fonksiyonu düşündürür.
Adenovirüsler ilk defa 1953 yılında Rowe ve ark. tarafından cerrahi olarak çıkartılmış adenoidal dokudan izole edilmiştir. Laverty ve ark. 1977’de serviksin adenovirüs ile enfeksiyonunu bildirmiştir. Harnett ve Newnham 1981’de NGÜ’li 13 erkekten adenovirüs izole ettiklerini bildirmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda diğer patojenlerin yokluğunda erkek üretrasının adenovirüs ile kolonizasyonunun NGÜ ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır. Ciddi dizüri ile birlikte üst respiratuar trakt enfeksiyonu, konjuktivit bulunması ve olası oral insertive seks hikayesi olması durumunda adenovirüsten kuşkulanılmalı ve buna yönelik ileri tetkikler yapılmalıdır.
Kafeinli veya alkollü içeceklerin ve üretra darlıklarının üretrite neden olabileceğine dair kanıt bulunmamaktadır. Fakat sigara içmenin NGÜ gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğuna dair kanıtlar mevcuttur (Pessione ve ark, 1988).
MİKROBİYOLOJİ
Chlamydia trachomatis: ATP sentezleyemediği için zorunlu hücre içi parazitidir. Suni besiyerinde üremez. Embriyonlu yumurtada veya hücre kültüründe ürer. Klamidyalar hücre içine fagositozla alınır. Bu enfektif cisimciğe “elementer cisimcik” denir. Fagozom içerisinde elementer cisimcik büyüyerek “retiküler (inisiyal) cisim” haline gelir. İnisiyal cisim çoğalır ve daha sonra yeniden elementer cisimciğe dönüşerek hücreyi eritir. C. trachomatis’in D-K tipleri non-gonokoksik üretrite neden olur. Tetrasiklin ve eritromisine duyarlıdır.
Mycoplasma genitaliumve Mycoplasma hominis: Mikoplazmalar hücre dışı ortamda serbest yaşayabilen en küçük mikoorganizmalardır. Üreme için kolesterole (sterol) ihtiyaç duyan tek prokaryottur. Hücre duvarları yoktur; bu nedenle penisilin gibi beta laktam antibiyotiklerden etkilenmezler. Sadece insanlarda hastalık yaparlar. Kültürde bir haftada ürerler; “sahanda yumurta” görüntüsü elde edilir. Eritromisine ve tetrasikline duyarlıdırlar.
Ureaplasma urealyticum: Mikoplazmalar ile aynı sınıfta (Mollicutes) bulunur. Mikoplazmadan farkı üreyi parçalamasıdır. Tetrasikline ve eritromisine duyarlıdır.
Trichomonas vaginalis: Flagellalı bir protozoadır. Cinsel yolla, idrarla ve tuvalet eşyaları ile bulaşır. Cinsel yolla bulaşan diğer etkenlerin aksine erkeklerde üretra ve prostat salgılarında genellikle belirtisiz olarak bulunur. Metronidazole duyarlıdır.
TANI
NGÜ’in inkübasyon süresi 1-5 haftadır fakat daha uzun inkübasyon süreleri sıklıkla görülmektedir. Genel semptomları dizüri ve üretral akıntıdır. Üretral akıntı genellikle azdır fakat bazen pürülan ve bol olabilir. Bazen de akıntı hiç olmayabilir ve bu durumda hasta sadece üretral kaşıntıdan şikayetçi olur. NGÜ tanısı, üretritin gösterilmesini ve N. gonorrhoeae enfeksiyonunun ekartasyonunu gerektirir. Özellikle bilinen servikal klamidyal enfeksiyonu olan kadınlarla ilişkiye girenlerde asemptomatik enfeksiyon sıktır.
Üretriti olduğu düşünülen bir erkek ideal olarak son idrarını yaptıktan 4 saat sonra incelenmelidir. Üretral sürüntünün Gram boyamasında 1000 büyütmeli immersiyon objektifinde beş alanda alan başına dörtten fazla polimorfonükleer lökosit (PMNL) görülmesi üretriti destekler. Alternatif olarak ilk idrarın santrifüj edilmiş sedimentinin 400 büyütmeli incelenmesinde rasgele beş alanda her alan başına onbeşten fazla PMNL görülmesi üretriti destekler.
Lökosit esteraz testi görüntüleme amacıyla yardımcı olabilir. Pozitif test sonucu mesane enfeksiyonu yokluğunda üretriti düşündürür ve N. gonorrhoeae ve C. trachomatis için daha spesifik testlerin yapılmasını gerektirir.
Eğer mümkünse C. trachomatis’in tespit edilmesi için kültür yapılmalıdır. C. trachomatis kolumnar epitelde intrasellüler bir parazit olduğundan kültür için uygun örnek üretral akıntı veya idrar değil, endoüretral sürüntüdür. İlk kültür sonuçları inokülasyondan 2-3 gün sonra elde edilebilir. Birçok doktor kültürün gereksiz olduğunu düşünse de hem tedavi hem de iyileşmenin kanıtı için bir rehber olarak kullanılabilir.
Klamidya izolasyonu için embriyonlu yumurtada inokülasyon ve hücre kültürü kullanılabilmekle birlikte hücre kültür teknikleri tavsiye edilmektedir. Sikloheksimid uygulanmış McCoy hücreleri en sık kullanılandır. Hücreler sikloheksimid içeren ortamda 48-72 saat inkübe edildikten sonra intrasitoplazmik inklüzyonları tespit etmek için immünofloresans, Giemsa veya iyot ile boyanır. Bunlar arasında en sensitif olan immünfloresans teknikleridir. Giemsa iyottan daha sensitiftir fakat mikroskobisi daha zordur. İyot ile boyama en kolay yöntemdir ve sensitivitesi yaklaşık % 90’dır.
Hızlı, ucuz, doğru hücre kültürü sonuçları elde etmek zor veya imkansız olduğu için başka tanısal yöntemler geliştirilmiştir. Direkt floresans antikor (DFA) testi klamidya-spesifik monoklonal antikorları kullanarak hızlıca C. trachomatis elementer cisimlerini tespit eder.
Enzim immünoassay (EIA) yöntemi de klamidyal enfeksiyonları hızlıca tespit edebilir. EIA testinde sonuçlar 24 saatte alınabilir. Orta ve yüksek enfeksiyon prevalansı olan topluluklarda (% 5-20) kullanıldığında EIA testinin sensitivitesi % 80-90 ve spesifitesi yaklaşık % 97’dir. DFA testi, EIA testinden biraz daha spesifik olsa da sonuçlar karşılaştırılabilir gibi gözükmektedir (Stamm, 1988; Grosman ve ark, 1991). Düşük enfeksiyon prevalansı (% 1-4) olan popülasyonlarda klamidyal enfeksiyonların tanısında EIA kullanımı daha az yararlıdır; pozitif testlerin sadece % 30-40’ı gerçek klamidyal enfeksiyonları gösterir.
Kemolüminesans ile zenginleştirilmiş nükleik asit probe yöntemi klamidya-spesifik ribozomal RNA’yı tespit eden bir yöntemdir. Klamidyal DNA için blot veya in situ hibridizasyon şeklinde çeşitli DNA probe yöntemleri geliştirilmiştir. DNA hibridizasyon teknolojisi sürekli gelişmektedir ve bu yöntemler gelecekte klamidyal enfeksiyonların tanısında pratik olarak kullanılabilecektir.
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) nükleik asitleri tespit eden yeni geliştirilmiş ve oldukça spesifik bir testtir (Quinn, 1995; Deguchi ve ark, 1996). Yabancı DNA ile kontaminasyon potansiyel bir problemdir (Ridgway ve Taylor-Robinson, 1991).
C. trachomatis’e bağlı NGÜ olan hastalarda yapılan bir çalışmada idrar örneğinde PCR sensitivitesi % 66.7-71.9; endoüretral sürüntü örneğinde ise % 93.3-87.5 bulunmuştur. (Jensen ve ark, Mart 2003)
Kompleman fiksasyon testi ile klamidyaya karı gelişen antikorlar tespit edilebilir. Daha önceki serumla karşılaştırıldığında 4 katlık artış veya bir kerede 1:64 üzerindeki antikor titresi kuvvetle tanıyı destekler.
Mikroimmünofloresans yöntemi antiklamidyal antikorları ölçmede kompleman fiksasyonundan daha sensitiftir.
Antiklamidyal antikorları ölçmek için ELISA tanımlanmıştır, fakat bu teknik mikroimmünofloresans yönteminden daha az sensitifitir.
TEDAVİ
Hastaya tanı koyar koymaz tedaviye başlanmalıdır. Tek doz tedavi rejimlerinde hasta kompliansı daha fazladır.
Tercih edilen tedavi rejimleri:
Azitromisin 1 g oral tek doz
VEYA
Doksisiklin 100 mg oral günde 2 kez, 7 gün süreyle
Alternatif tedavi rejimleri:
Eritromisin baz 500 mg oral günde 4 kez, 7 gün süreyle
VEYA
Eritromisin etilsüksinat 800 mg oral günde 4 kez, 7 gün süreyle
VEYA
Ofloksasin 300 mg oral günde 2 kez, 7 gün süreyle
VEYA
Levofloksasin 500 mg oral günde 1 kez, 7 gün süreyle
VEYA
Sulfisoksazol 500 mg oral günde 4 kez, 10 gün süreyle
Doksisiklin ile azitromisinin etkinli[i ve toksisitesi benzerdir. Azitromisinin 15 yaşından küçük hastalardaki güvenliği henüz belirgin değildir.
T. vaginalis enfeksiyonlarında Metronidazol 250 mg günde 3 kez, 10 gün süreyle kullanılır.
Kültür olanağı yoksa bütün hastalarda NGÜ nedeni olarak C. trachomatis düşünülmeli ve tedavi edilmelidir. Genel olarak tüm NGÜ’li hastaların partnerlerine de aynı tedavi uygulanmalıdır.
REKÜRRENS
Rekürren veya persistan NGÜ görülme nedenleri:
1) İlk organizma ile reenfeksiyon (genellikle tedavi edilmemiş aynı cinsel partnerle ilişki sonrası).
2) Antibiyotik rezistansı olan orijinal organizma varlığı.
Reenfeksiyona bağlı rekürrens çoğu zaman cinsel partnerin tedavi edilmesi ile önlenebilir. Hem erkek hem de kadın partner tetrasiklin ile tedavi edildiğinde rekürren enfeksiyonda C. trachomatis hemen hemen hiç izole edilmez. Tetrasiklin rezistansına bağlı rekürrens C. trachomatis’te hemen hemen hiç görülmez. Bununla birlikte rekürrens görülen erkeklerin % 20-30’unda U. urealyticum izole edilebilir (Bowie ve ark, 1990). C. trachomatis genellikle tetrasikline dirençli değildir; fakat tetrasikline rezistan U. urealyticum persistan üretrit nedenlerinden biri olabilir (Root ve ark, 1980; Stimson ve ark, 1981). Bu durumda enfeksiyonu eradike etmek için hasta 1-2 hafta süreyle eritromisin ile tedavi edilmelidir.
Persistan veya rekürren üretriti olan hastalar eğer verilen tedaviye tam olarak uymamışsalar veya tedavi edilmemiş cinsel partnerle tekrar ilişkiye girmişseler ilk tedavi rejimi ile tekrar tedavi edilmelidir. Aksi takdirde T. Vaginalis için kültür yapılmalı ve mantar taraması için örnekler % 10’luk potasyum hidroksit ile incelenmelidir. Eğer hasta ilk tedaviye tam olarak uymuşsa ve tekrar ilişki ekarte edilebiliyorsa aşağıdaki tedavi önerilir:
Metronidazol 2 g oral tek doz
ARTI
Eritromisin baz 500 mg oral günde 4 kez, 7 gün süreyle
VEYA
Eritromisin etilsüksinat 800 mg oral günde 4 kez, 7 gün süreyle
0 views
Non-Gonokoksik Üretritler Nedir
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder