Pediyatrik Viseral Ağrı

Çocuklarda visseral ağrıları iki başlık altında toplamak olasıdır; G öğüs ağrıları ve karın ağrıları.

Bu başlıklar altında, yukarıda bahsedilen fizyopatoloji bazında; sınıflamaları, nedenleri ve değerlendirilmeleri ile ilgili kısa bilgi aktarılacaktır.

Göğüs Ağrıları

Göğüs aÄŸrısı; çocuklarda, baÅŸ aÄŸrısı ve yaygın olarak görülen adale aÄŸrılarından sonra üçüncü sıklıkla karşılaşılan aÄŸrı tipidir. Genellikle 10 ile 21 yaÅŸları arasındaki gençlerde sıklıkla görülür. Göğüs aÄŸrısının etyolojisi, deÄŸerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili çok az bilgi vardır⁽⁷⁾. Ancak yine de bu semptomun varlığı, çocuÄŸa ya da ailesine altta yatabilecek korkulu bir nedeni düşündürebilmektedir. Fizik muayenede, ender olarak belirgin bir bozukluÄŸun iÅŸaretleri ile karşılaşılır. Driskol ve arkadaÅŸlarının⁽⁸⁾ ayaktan izledikleri göğüs aÄŸrılı çocuklarda yaptıkları bir araÅŸtırmada: Çocuklar ya da anne babaların %52 si bu semptomun temelinde kardiyak sorunlar olduÄŸunu düşünmelerine karşılık, 43 hastanın hiçbirinde kardiyak bir sorun bulunmadığı bildirilmektedir. Ayni çalışmada göğüs duvarını tutan hastalıkların olguların % 45 ini oluÅŸturduÄŸu, bunların %22.5 unun nedeninin kostokondrit olduÄŸu saptanmıştır (beklenenden biraz fazla olarak). Öksürük ve bronÅŸit %12.5, kas gerginliÄŸi %5, travma %5 aÄŸrı nedeni olarak bulunmuÅŸtur. Öykü, fizik muayene ve laboratuvar araÅŸtırmalarını içeren dikkatli bir deÄŸerlendirmeye karşın patolojik bir olgunun kanıtlarının ortaya çıkarılamadığı olgular bu araÅŸtırmada %45 gibi bir düzeyde “idiyopatik” olarak tanımlanmıştır. Göğüs aÄŸrısı, eriÅŸkinlerde altta yatan ciddi sorunların alışılmış belirtisi olmasına karşın çocuklarda genellikle böyle deÄŸildir. Üç çalışmadaki 242 olgunun sadece 1 inde kardiyak orijinli; midsistolik klik, murmur ve ekokardiyografik çökme ile birlikte olan bir aÄŸrı görülmüştür. Bu pediyatrik popülasyonda kardiyak olmayan morbiditenin gösterildiÄŸi önceki çalışmalarla uyumludur.

Rekürren aÄŸrı sendromlarında klinik ÅŸikayetlerin %10 dan azında organik hastalığa rastlanmaktadır. Bunlar genellikle kardiyorespiratuvar ve nadiren gastrointestinal kaynaklıdır. En sık olarak kas- iskelet, özellikle de kostokondritis ve göğüs duvar sendromudur. Hastaların yaklaşık %40 da anlaşılabilir bir mekanizma bulunamamakta ve bunlara genellikle “idiyopatik” adı verilmektedir⁽⁹⁾. Acil servis ÅŸartlarında, küçük çocuklarda, ilk atağın baÅŸlangıcının 48. saati içinde ve aÄŸrı nedeniyle uykudan uyanma ile gelen bir aÄŸrının, idiyopatik olmasının olasılığı çok daha azdır. Belirgin bir nedene baÄŸlanamayacak, tipik olarak idiyopatik (fonksiyonel veya psikiyatrik olmaktan daha çok) olarak adlandırılan aÄŸrı, bu hastalardaki psikososyal streslerin klinik kanıtlarının bulunmayışını yansıtabilir.

Ağrının orijininin ayırt edilmesi ve hasta ile ailesinin güveninin kazanılması tedavinin çok önemli bir adımıdır. Bu yaklaşım spesifik organik nedenlerin araştırılmasına olanak sağlar. Kalple ilgisi olması olasılığı çok düşük olmasına karşın hasta ve ailesinde endişeye neden olur. Bu aşamada elektrokardiyogram hastalığın olmadığını göstermede güven verici unsur olur. Göğüs ağrısını değerlendirirken, diğer belirti ve semptomların olup olmaması, sorunun etyolojisini saptamada yardımcı olabilir ya da tanı olasılıkları azaltabilir.

Karın Ağrıları

Pediyatri’de, sorun olarak sıkça karşılaşılan semptomlardan bir diğeri de karın ağrısıdır. Nöral, gelişimsel, psikososyal ve çevresel etmenler ile karmaşık bir etkileşim göstermektedir. Çocuk karın ağrısı; hem sık karşılaşılan, hem de çocukların ağrıyı algılama, tanımlama ve farklı tolerans göstermeleri gibi nedenlerden dolayı, değerlendirilmelerindeki güçlük nedeni ile önemli sorun olmaktadır.

Tedaviyi yönlendirecek olan anamnez, muayene ve tıbbi deÄŸerlendirme, organik kaynaklı karın aÄŸrıları ile fonksiyonel karın aÄŸrılarının ayırt edilmesinde çok önemli yer tutmaktadır. Abdominal aÄŸrılı hastalığın tanısının konulmasında, ultrasonografi ve endoskopiden⁽¹⁰⁾, radyolojik iÅŸlemlerle birlikte yararlanılmaktadır⁽¹¹⁾.

TABLO I. Göğüs ağrısı nedenleri

I Göğüs duvarı lezyonları

1. Künt zedelenme,
2. Kas gerginliÄŸi,
3. Öksürüğe bağlı travma,
4. Kostokondrit (Tietze Sendromu),
5. Herpes zoster,
6. Tümörler ya da infiltratif olgular,
7. Jüvenil romatoid artrit,
8. TriÅŸinozis.

II. Kardiyovasküler hastalık

1. Perikardit
2. Miyokard iskemisi,
3. Kronik pulmoner hipertansiyon,
4. Mitral kapak prolapsusu (Barlow Sendromu),
5. Aort stenozu.
6. Pulmoner stenoz,
7. Dissekan aort anevrizması;
   1. Marfan Sendromu
   2. Ehlers-Danlos Sendromu.
8. Pulmoner vasküler obstrüksiyon,
9. Romatizmal ateÅŸ,
10. Orak hücreli anemi,
11. Aritmiler.

III.Pulmoner ve plevral hastalıklar.

A. Plörezi

1. Pnömoni,
2. Primer enfeksiyon(bakteriyel, viral),
3.  Epidemik pleurodynia (Devil’s Grip),
4. Ailevi Akdeniz ateÅŸi (FMF),
5. Familyal anjionörotik ödem.

B. Pnömotoraks

C. Diyafragma irritasyonu,

D. Pnömomediyastinum,

E. Astma,

F. Trakeitis,

G. Prekordiyal ağrı,

H. İnterstisyel pnömoni.

IV. Özofagus hastalıkları

A. Yabancı cisim,

B. Akalazya,

C. Ülserasyon ve darlıklar.

V. Psikojenik faktörler

A. Hiperventilasyon,

B. Konversiyon reaksiyonu,

C. Temarüz,

D. Globus histerikus.

VI.Nörolojik hastalıklar

A. Spinal kord basısı

VII. Ekstratorasik veya yansıyan ağrı

A. Kolesistit,

B. Pankreatit,

C. Hiatus hernisi,

D. Peptik ülser.

AÄŸrının nedenini bulmak zor olabilir. Ancak bir lezyonun neden olduÄŸu aÄŸrının yeri ve özelliÄŸi, klinik tanımlama ile anlaşılabilir. Burada yararlanılan durum, visseral aÄŸrının, organın birlikte innerve olduÄŸu dermatom sahasında hissedilmesidir³. Yazının baÅŸlangıcında daha detaylı sunulduÄŸu üzere bu aÄŸrı yansıyan aÄŸrı olarak tanımlanmaktadır. ÖrneÄŸin, karaciÄŸer, pankreas, safra yolları, mide ve barsakların üst kısımlarının aÄŸrısı epigastriyumda hissedilmektedir. Ä°nce barsağın distali, çekum, apendiks ya da proksimal kolon aÄŸrısı göbekte hissedilir. Distal kolon, üriner yol ya da pelvik organların aÄŸrıları genellikle suprapubik bölgede hissedilir. AÄŸrılı organ nörosegmental bölgede ise aÄŸrı daha belirgin ve yoÄŸun olarak algılanılır.

Enflamasyon, visseral eşiği azaltarak ağrı algılanmasını kolaylaştırır, böylece ısı veya kimyasal uyaranlardan kaynaklanan duyumlar hissedilir. Kolonik ağrı hariç, gerçek visseral ağrı orta hatta yakın hissedilir. Genellikle gerilme ve çekilmeler sonunda ortaya çıkan kolonik ağrı ise uyarı noktasının üzerinde bir bölgeye yansır. Orta hattan uzaklaşan yansıyan ağrı çeşitli olasılıkları düşündürür. Bunlar, ağrı eşiğini düşüren ve yansıyan ağrıya yol açan motor işlevin basit bir bozukluğu; pasajı tıkayan taş veya somatik sinir uçlarını uyaran ve peritonu tutan ileri derecedeki ciddi stimuluslardır.

Karın ağrısının etyolojik nedenleri, sınıflamalar yapılarak, daha anlaşılır hale getirilmeye çalışılmaktadır.

Değişik yayınlar karın ağrılarında bu sınıflamayı yaparken farklı gruplamalara gitmişlerdir^(12,13) ;

Tablo II. Karın ağrılarında sınıflama

I. Nedene göre sınıflama;

1. Fizyopatolojik nedenlere bağlı olarak sınıflama,
2. Kaynaklandığı patolojiye göre sınıflama,
3. Orijin aldığı yere göre sınıflama,

II. Ortaya çıkış zamanlamasına göre sınıflama;

1. Akut karın ağrıları,
2. Rekürren karın ağrıları.

Bu ana sınıflama tablosunu temel alarak alt basamaklara inmek ve bu ağrılar ile ilgili kısa bilgiler vermekle, karın ağrıları ile ilgili bilgileri detaylandırmak olası olacaktır.

I. Nedene göre sınıflama;

A. Fizyopatolojik nedenlere bağlı olarak sınıflama;

1. Organik karın ağrıları, batındaki organların patolojilerinden kaynaklanır.
2. Psikolojik karın ağrıları, taklit ettikleri organların patolojilerinden kaynaklanmayan ancak psişik olayların neden olduğu ağrılardır (herhangi bir korkudan kaynaklanan kaçış reaksiyonu).
3. Disfonksiyonel karın ağrıları, karında bulunan organların fizyolojik fonksiyonları ile ilgili sorunlardan olup nedeni açıklanabilen ve nedeni açıklanamayan (spesifik ve nonspesifik) sendromlar olarak iki gruba ayrılmaktadır (kronik fonksiyonel kabızlık ve kronik nonspesifik karın ağrıları gibi).

B. Karın ağrısı kaynaklandığı patolojiye göre sınıflandırılmasında; belirsiz, nonspesifik visseral ağrı ile periton, karın duvarı ya da diyafragmanın irritasyonundan kaynaklanan keskin, lokalize somatik ağrıdan söz edilebilir.

1. Orijin aldığı yere göre sınıflama,

1. Abdominal ağrı: Tıkanma, peritonun enflamasyonu ya da irritasyonu, ve iskemi kaynaklı olabilir. Bu nedenlerin tedavisinde uygulanan yaklaşımları yönünden sınıflandırılması yapılmaktadır:

1. Acil cerrahi girişim uygulananlar (Akut batın): Malrotasyon ve volvulus, invaginasyon, boğulmuş fıtık, yapışıklıklar nedeni ile oluşan barsak tıkanmaları (ileus), apandisit, Meckel divertiküliti, karın içi abseler, toksik megakolon, perfore duodenal ülser veya barsak perforasyonu, kolesistit, travma nedeni ile karın içi organlarında rüptür oluşması.
2. Cerrahi girişim kararının, patolojinin sürecine göre verileceği durumlar; Konjenital megakolon, yenidoğan nekrotizan enterokoliti, malrotasyon, koledok kisti, duplikasyon, mezenter kisti, divertiküller, urakal kalıntılar, kistik fibrozis, peptik ülser, safra kesesi hastalıkları, pankreatit, gonadal patolojiler, inguinal herni, primer peritonit, askariazis, amebiazis, tifo, adezyonlar, yabancı cisimler, tümörler, polipler, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, Henoch-Schonlein purpurası, hemolitik üremik sendrom, ailevi Akdeniz ateşi, hemofili, piyojenik karaciğer ve karın içi abseleri, tüberküloz peritonit, mezenterik pannülit, gastrointestinal hemanjiyomlar.
3. Cerrahi girişim gerektirmeyen batın ağrılı sorunları: Süt proteini entoleransı, dengesiz ve fazla beslenme, hiatal herni, üriner enfeksiyonlar, pelvik enflamatuvar hastalık, kabızlık, parazitoz, hepatit, mezenterik adenit.

1. Ekstraabdominal nedenlerden kaynaklanan karın ağrısı

1. Yansıyan karın ağrısı: Sistemler dikkatle değerlen-dirilmelidir. Akciğer alt lob pnömonileri, aort anevrizmaları, testis torsiyonu şiddetli karın ağrısına neden olabilirler.
2. Sistemik hastalığa bağlı karın ağrısı: Streptokokkal farenjit, tonsillit, kurşun zehirlenmesi, porfiri, abdominal migren, epilepsi, astma, diyabet ketoasidozu, romatizmal ateş, sickle cell anemi, hiperparatiroidi.

II. Ortaya çıkış zamanına göre sınıflama;

1. Akut batın ağrıları,
2. Tekrarlayan (rekürren) karın ağrıları.

Karın ağrısının bu iki gruptan hangisinden olduğunu anlayabilmek, tanı koyabilmede çok önemlidir. Akut başlayan bir ağrının rekürren karın ağrısı sendromunun ilk atağı olması ya da rekürren karın ağrısının akut olarak ortaya çıkabilme olasılığının varlığını da hatırda bulundurmak gerekmektedir.

1. Akut batın ağrıları^,

Nedenleri;

1. Sık karşılaşılan nedenler: Akut apandisit, mezenter adenit, gastroenterit, bakteriyel gastroenterit, farenjit, pnömoni, akut pyelonefrit, aşırı karışık yeme, gıda zehirlenmesi, üriner sistem enfeksiyonları.
2. Daha az karşılaşılan nedenler: Pelvik enflamatuvar hastalık, hipoglisemi, Juvenil Diyabetes Mellitus, enfeksiyoz mononükleoz, hepatit, adezyonlar, yapışıklıklara ikincil obstrüksiyon, volvulus, safra kesesi hastalıkları⁽¹⁵⁾, akut glomerulonefrit, lösemi, lenfoma, akut romatizmal ateÅŸ, elektrolit bozuklukları, fıtıklar, intraabdominal apseler, ilyak adenit, Henoch-Schönlein Sendromu, herpes zoster, invajinasyon, Meckel divertiküliti, peritonit, akut pankreatit, pnömoni, sepsis.
3. Nadiren karşılaşılan nedenler: Mezenter arter trombozu, testiküler torsiyon ya da tümörleri, nefrotik sendrom, asit, renal kolik, hemolitik kriz, serözitis, vaskülitis (mukokütanöz lenf bezi sendromu), Henoch-Schönlein purpurası, Kawasaki hastalığı, poliartritis nodosa, perikardit, pnömoni, spinal kanal tümörleri, abdominal abse, akut aritmi, akut romatizmal ateş, adinamik ileus, eozinofilik gastroenteritis, glomerulonefrit, lösemi, böbrek taşı, pankreatit,
4. Travmaya bağlı olarak olan karın ağrıları: Karın duvarı kas ezilmeleri, dalak-karaciğer rüptür ya da hematomu, pankreas psödokisti, organ perforasyonu, intraperitoneal kan varlığı.

2. Tekrarlayan (rekürren) karın ağrıları,

Normal aktiviteyi kısıtlayacak şiddetteki karın ağrılarının, üç aylık süre içinde en az üç kez tekrarlaması ile karakterize klinik tablodur. Okul çocuklarında, 5 ile 15 yaşları arasında, kızlarda daha çok olmak üzere, %10 ile %15 oranında görülmektedir. Ağrı göbek çevresinde hissedilir. Ağrının uzun süren, şiddetli karakterine karşılık hastaların durumu kötü değildir. Hastaların ancak %10’unda ağrının nedenini açıklayabilecek organik bir neden bulunabilmektedir. Rekürren karın ağrılarının çoğunluğu psikolojik özellik taşır. Ancak bu kanıya varmadan önce organik nedenlerin tamamının araştırılarak değerlendirilmesi gereklidir.

Anamnez ve fizik muayene, organik ve organik olmayan hastalıkların ayrılmasında temel yardımcıdır. Dikkatle alınan anamnezde aÄŸrının ilgisinin olduÄŸu durumlar deÄŸerlendirilebilir⁽¹⁶⁾;

1. Ağrının lokalizasyonu (lokalize ya da yaygın),
2. Ağrının ciddiyeti (hastayı halsiz bırakan ya da daha az halsizlik yapan),
3. Ağrının dağılımı,
4. Ağrının ortaya çıkış zamanı (okulda, nokturnal, hafta içi ya da hafta sonu, menstrual siklüs sonu),
5. Yemek zamanlarında (özellikle bazı yiyeceklerle ya da öğünlerle),

Tekrarlayan karın ağrısı olan çocuklarda genellikle karşılaşılan yakınmalar, 1-3 saatten az süren periumblikal-visseral ağrı ile fonksiyonel ya da otonomik semptomlardan; bulantı, kusma, solgunluk, terleme, kızarma, çarpıntı ya da baş ağrısı birlikte görülür. Bu çok ciddi akut abdomen bulgularının bulunması ile tanıda cerrahi girişimlere kadar varan yanılgılara düşülebilir. Ancak tekrarlayan karın ağrısı sorunu olan hastalarda da yanılgıya düşmemek için hastanın çok ciddi olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Akut abdomende olduğu gibi cerrahi konsültasyon da hatırlanmalıdır.

Ağrı hastayı uykudan uyandıracak şiddette ve özellikte ise organik nedenden dolayı olabilir. Beraberinde kilo kaybı, iştahsızlık, barsak alışkanlığında değişiklikler, konstipasyon, poliüri veya dizüri, anormal idrar analizi veya kültürü, menstrüasyon yakınmaları, baş ağrısı, bulantı, kusma, açık kanama, hastalığa ilişkin güçlü aile öyküsü, ateş olabilir. Tekrarlanan sistem muayeneleri ve tıbbi hikaye, organik nedenin saptanmasında yardımcı olacaktır. Sağ alt kadran ağrısı apandisit ve enflamatuvar barsak hastalığını düşündürürken, epigastriyumdaki gerginlik mide ile ilgili organik hastalığı düşündürmektedir.

Fonksiyonel etyolojiye bağlı ağrıda, hastanın yakın aile çevresinin katkısı aranmalıdır. Anne, baba ve öğretmenin etkileri çoğunluktadır. Fizik muayenede normal gelişim varlığı, genel durumun iyiliği, sistemik ve lokalize bulguların yokluğu fonksiyonel etyoloji lehine bulgulardır. Çoğu hastada ağrı periumblikal bölgededir.

Laboratuvar testleri; anamnez ve fizik muayene yanında önemli tanı dayanaklarındandır. Gerektiğinde organik nedenli sorunların açıklığa kavuşturulması için invaziv (endoskopik girişimler) gerekebileceği gibi, non-organik kaynaklı sorunları olan çocuklarda psikolojik travmaya neden olarak sorunu artırabilirler. Fonksiyonel etyoloji düşünülen çocuklarda, çocuğun okul çevresinden uzakta tutulmasının yardımı olabilir.

Tekrarlayan karın ağrılarında nedenler;

1. Sık karşılaşılan nedenler: Çocukluk çağı kronik nonspesifik karın ağrısı, laktoz entoleransı, psikolojik ağrı, allerjik tansiyon, yorgunluk sendromu, kabızlık, irritabl kolon, dismenore, ovulasyon ağrısı, karın adalelerinden kaynaklanan kas-iskelet ağrısı.
2. Daha az karşılaşılan nedenler: Peptik ülser, parazitler, hava yutma, enflamatuvar barsak hastalığı, orak hücreli anemi, üriner sistem hastalıkları, kitleler, tümörler, hiatus hernisi, ilaç tedavisi, kollajen-vasküler hastalıklar.
3. Nadiren karşılaşılan nedenler: Migren, abdominal epilepsi, FMF, herediter anjiyonörotik ödem, diskit, endometriyozis, tekrarlayıcı pankreatit, beyin tümörü, hipertiroidi, addison hastalığı, porfiri, ağır metal zehirlenmeleri, barsak duplikasyonu, vertebra tüberkülozu, koledok kisti, superior mezenterik arter sendromu, abdominal anjina, aritmiler, hiperlipoproteinemi, linea alba hernisi, hematokolpos, mezenterik kistler, aort koarktasyonu, familyal disotonomi, kistik fibrozis, protein kaybettiren enteropati, dış gebelik.

Tablo III. Tekrarlayıcı abdominal ağrının potansiyel organik nedenleri

Gastrointestinal Disfonksiyon

1. Konstipasyon
2. Spastik veya irritabl kolon

Alımla ilgili sorunlar

1. Çölyak hastalığı
2. KurÅŸun zehirlenmesi
3. Yabancı cisim
4. Aerofaji
5. Laktoz entoleransı
6. Sükroz entoleransı
7. Sorbitol entoleransı
8. Tedaviler
9. Anoreksiya nervoza

Muskulofasiyal fenomenler

1. Herniler
2. Jinekolojik durumlar
3. Over kisti
4. Pelvik enflamatuvar hastalık
5. Mittel Schmerz
6. Dismenore
7. Fitz High Curtis Sendromu
8. Neoplazi

Nörolojik bozukluklar

1. Abdominal migren
2. Abdominal epilepsi
3. Riley Day Sendromu

Edinsel enflamatuvar olmayan bozukluklar

1. Özofajit
2. Peptik ülser hastalığı
3. Safra kesesi hastalığı
4. Böbrek taşı

Kronik enfeksiyonlar, inflamatuvar / immun

1. Kronik apandisit/apandisit koliÄŸi
2. Yapışıklıklar
3. Romatizmal ateÅŸ
4. Juvenil romatoid artrit
5. Kollajen vasküler hastalık
6. Yershia enterokoliti
7. Hepatit
8. Piyelonefrit
9. Mezenterik adenit
10. Pankreatit
11. Ãœlseratif kolit
12. Krohn hastalığı
13. Giyardiyazis
14. Askariazis
15. Henoch Schönlein purpurası
16. Herediter anjiyonörotik ödem
17. FMF
18. Psoas absesi
19. Plörodynea
20. Kistik fibrozis

Travmanın geç komplikasyonları

1. Adezyonlar
2. Pankreas psödokisti
3. Abdominal duvar gerilmesi
4. Travmatik hematodilia
5. Subserozal barsak kanaması

Konjenital anomalilerin gecikmiÅŸ etkileri

1. Malrotasyon
2. Dublikasyon
3. Konjenital stenoz
4. Rekürren volvulus
5. Superior mezenterik arter sendromu
6. Çölyak aksis bası sendromu
7. Posteriyor üretral valvler
8. Üreteropelvik obstrüksiyon
9. Hirschsprung hastalığı
10. Meckel divertiküliti
11. Chiloiditis sendromu
12. Safra kesesi boynu obstrüksiyonu
13. Hidronefrozanüler pankreas
14. Hematokolpus

Metabolik hastalıklar

1. Diyabetes mellitus
2. Porfiri
3. Hiperparatiroidism
4. Hiperlipiidemi
5. Multipl endokrin hastalıklar

Hematolojik hastalıklar

1. Sickle cell hastalığı
2. Talasemi

KARIN AÄžRISI Ä°LE BAÅžVURAN HASTANIN DEÄžERLENDÄ°RÄ°LMESÄ°

Anamnez: Karın ağrısı ile başvuran hastalarda ayrıntılı anamnez almak, ağrı nedenlerine ulaşmada çok önemli rol oynayabilir.

YaÅŸ :

Süt çocuklarında; konjenital nedenler, herni ve invajinasyon,

İki yaşından büyüklerde; apandisit,

Pubertal kızlarda; menstrüasyon.

Ağrının başlangıç şekli:

Ani başlayan karın ağrısı; torsiyon, perforasyon ve invajinasyon,

Yavaş artan karın ağrısı; apandisit, pankreatit, kolesistit gibi enflamatuvar hastalıklar,

Kronikleşmiş karın ağrısı; orak hücreli anemi, kronik kabızlık, kronik enflamatuvar barsak hastalıklarında.

Ağrının karakteri;

Kolik tarzında karın ağrısı; gastroentestinal, biliyer, genitoüriner sistemlerdeki gibi, içi boş organların sorunlarında,

Sabit ağrı; peritonitte.

Ağrının lokalizasyonu;

Epigastrik ağrı; mide, duodenum, biliyer sistem ve pankreatik olaylarda,

Periumblikal karın ağrısı; ince ve kalın barsak hastalıklarında,

Hipogastrik ve sakral ağrılar; distal kolon, rektum, jinekolojik sorunların varlığında sık olarak görülür.

Ağrının yayılımı;

Sağ skapulaya doğru yayılan ağrı; safra kesesi kaynaklı,

Omuza yayılan ağrılar; diyafragma irritasyonu kaynaklı,

Kasığa yayılan ağrı; üreter ya da gonadların sorunları ile ilgili olabilir.

Ağrıya eşlik eden sorunlar;

Kusma : Ağrının başlaması ile ilgisi, içeriği ve miktarı öğrenilmelidir.

Ağrı ile birlikte başlayan kusma; gastroenterit, invajinasyon, üreter patolojilerinde,

Ağrıdan sonra başlayan ve safra ya da fekaloid içerikli kusmalar; peritoneal enflamasyon ya da obstrüksiyon ile ilgili patolojilerde görülmektedir.

Özgeçmişi;

Nefrotik sendrom, siroz, immun yetmezlik hikayesi olan hastada karın ağrısının nedeni primer peritonit olabilir.

Geçirilmiş beta hemolitik streptokok enfeksiyonu, akut romatizmal ateş, geçirilmiş künt karın travması ya da steroid tedavisi almış olan karın ağrılı hastanın pankreatit olabileceği düşünülebilir.

Ailede orak hücreli anemi ya da kistik fibrozis hikayesinin varlığı dikkati çekmelidir.

Fizik muayene;

Detaylı anamnezi alınan hastada dikkatlice tam fizik muayene yapılmalıdır. Acil cerrahi girişim gerektirecek hastalıklar tanınabilir ya da karın ağrısının nedeni olabilecek hastalık bulguları görülebilir.

Fizik incelemede hastanın vital bulguları kaydedilmelidir. Ateşin, karın ağrısı nedenini açıklamada değeri fazla değildir. Apandisitte perforasyon öncesinde ateş subfebrildir. 38°C üzerindeki ateş perforasyon lehinedir. Bu nedenle çok kısa sürede yükselen ateş akut apandisit tanısından uzaklaştırabilir. Hastalarda hipertansiyon varsa HÜS (Hemolitik Üremik Sendrom) veya Henoch-Schonlein purpurası hatırlanmalıdır.

Hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Hasta karnını hareket ettirmekten kaçınıyorsa, diyafragmatik solunum yapmıyorsa periton irritasyonu olasılığı düşünülmelidir.

Deri incelemesinde eritema marginatum görülerek ARF (Akut romatizmal ateş) tanınabilir. Henoch-Schonlein purpurasında alt ekstremitede purpurik döküntüler görülebilir. Eritema nodosum ve piyoderma gangrenosum enflamatuvar barsak hastalığını düşündürebilir. Distal ekstremitelerde deskuamasyon ve lenf adenopati Kawasaki hastalığını, fotodermatit porfiriyi akla getirmelidir. Sarılık olup olmadığına özellikle bakılmalıdır.

Solunum ve dolaşım sistemleri dikkatle incelenmelidir. Sağ alt lob pnömonisi ile sağ alt kadrandaki karın ağrısı açıklanabilir. Kalpte duyulacak üfürüm karın ağrısının akut romatizmal ateşe bağlı olduğunu gösterebilir.

Hastalarda karın incelemesine özel bir önem verilmelidir. Distansiyon varlığı gastrointestinal tıkanmayı düşündürür. Karın ön duvarında venöz dolgunluk, barsak anslarının belirginliği araştırılmalıdır. Palpasyon ile hassasiyet, defans gibi peritoneal irritasyon bulguları, hepatomegali, splenomegali, kitle araştırılmalıdır. Oskültasyonda barsak seslerinin duyulamaması paralitik tınlayıcı karakterde olması ise mekanik ileusu düşündürmelidir.

Karın muayenesinde inguinal bölgeler dikkatle incelenmeli, inkansere herni, inmemiş testis torsiyonu araştırılmalıdır.

Ekstremitelerin muayenesi romatizmal hastalıklar konusunda bulgu verebilir. Hastalarda rektal tuşe sona bırakılmalıdır. Tuşe ile pelvik hassasiyet, pelvik yapılar ve kitleler değerlendirilmelidir.

Pediyatrik Viseral Ağrı