Üst Ekstremitenin Seyrek Görülen Kompresif Nöropatileri

Eksternal kompresyon à intrafasiküler kan akımında azalma à endotel hücrelerinin iskemi ve anoksisi à segmental paranodal demyelinizasyon à progresif ileti bloğu à antegrad/retrograd aksonal transportta değişiklikler

Aynı sinirin iki ayrı noktada bası altında kalması à double-crush

Aynı sinirin multipl seviyelerde veya bir anatomik bölgede birçok sinirin sıkışması à multipl crush sendromu

Tek başına semptom yaratmayacak proksimal sıkışma distal semptomatik bir sıkışmaya neden olabilir

Aksonal transportun retrograd bloğu à sinir hücresinde değişiklikler à reverse double-crush

En sık proksimal sıkışma yerleri à torasik çıkış ve servikal radikulopati

Torasik çıkış sendromu à KTS %30 artmış insidans

Kübital tünel %10 artmış insidans

Wood à %44 double-crush

Sıkışma yerlerinden birisinin gevşetilmesi hastayı rahatlatır ancak tekrar sıkışmaya açıktır

Üst Ekstremitenin Seyrek Görülen Kompresif Nöropatileri

Spinal Aksesuar Sinir

11. kranial sinir

internal juguler ven kenarında seyreder à laterale doğru geçerek SCM medialine geçer ve innerve eder

Kafa tabanı tümörleri ve kırıkları

Kranioservikal konjenital anormallikleri

Oksipital kondil kırığı

Karotid endarterektomi, lenf bezi biyopsisi gibi cerrahi işlemler

Trapeziusun ana siniridir

Trapezius paralizisi à Boyun omuz konturunda değişikilik

Skapula inferior açısı laterali gösterir

Kanatlaşma sadece alt kutupta olur

Omuz abduksiyonunda zorluk

Omuz elevasyonunda zorluk

Omuzda künt sızlama ağrısı

EMG à yaralanma seviyesini tesbit etmede faydalı

Künt travma erken dönemde à Omuz hareketleri için fizik tedavi

Açık yaralanmalar > nöroliz / tamir / greftleme

Seri EMG’lerde rejenerasyon bulgusu olmaması >

Geç vakalar à skapular stabilizasyon à

Statik à Skapulotorasik füzyon

Skapulanın omurgaya tenodezi

Dinamik à Eden-Lange prosedürü à Levator skapula ve romboidler laterale transfer edilir

Bell’in Uzun Torasik Siniri

Skalen medius’u delerek serratus anterior’u innerve eder (sadece motor)

Paralizi à kanat skapula

Kompresif à Ağır sırt çantası

Travmatik

İatrojenik à aksiller disseksiyon, 1. kot eksizyonu

Gerilme à spor yaralanması

Enfeksiyöz hastalıklar, serum hastalığı veya aşılar sonrası à Parsonage Turner Sendromu

Omuz çevresinde kuvvetsizlik

Künt sızı tarzında omuz ağrısı

Omuz abduksiyon kaybı

Kanat skapula à kollar ekstensiyonda duvarı iteklettirerek test edilir

EMG tanısaldır

Tedavi

Omuz ROM

Kanatlaşma engelleyici atel à serratusun aşırı gerilmesini engeller

Ağır taşımadan kaçınma

Çoğu nöropraksidir ve spontan iyileşir (18 ay sürebilir)

Cerrahi tedavi:

Statik: daha az etkilidir

Dinamik: pectoralis major sternokostal başının fasya lata grefti ile birlikte skapula inferior açısına transferi

Supraskapular Sinir

Supraskapular veya spinoglenoid notch’da sıkışabilir

C5-C6 à Üst trunkustan çıkar à supraskapular notch

Notch tavanında superior transvers skapular ligament

Sinir ile birlikte supraskapular arter ve ven de geçer

Rengachary à

Tip 1: tüm skapula üst kenarı geniş depresyon gösterir

Tip 2: Künt V şeklinde notch à üst kenarın 1/3’ünü oluşturur

Tip 3: Simetrik ve U şeklinde paralel kenarlı

Tip 4: Küçük V şeklinde dar kanal

Tip 5: Tip3 + parsiyel ossifiye transvers ligament

Tip 6: Ligamentte komplet ossifikasyon

Supraspinöz fossada à supraspinatusa motor dallar

Akromioklavikular eklem ve omuza duyu dalları

à Spinoglenoid notch: üzerinde inferior transvers ligament var à infraspinatusa 2 motor dal + omuz ve skapulaya duyu dalları

Supraspinatus à ilk 20-30 derecelik omuz abduksiyonu

İnfraspinatus à dış rotator

Yaralanma supraskapular sinire veya sadece infraspinatus dalına olabilir

Sebepler

Akut travma à Skapulada kırık

Glenohumeral yaralanmalar

Kompresyon à Tümör

Ganglion

Notch’da fibröz doku

Lipom

Rotator cuff cerrahisinde ilerletme sırasında traksiyon yaralanması

Tekrarlayıcı yaralanma à inflamatuar değişiklikler à sıkışma

Skapulanın aşırı hareketleri à askı etkisi à sinirin bükülmesi à nöropati

Yaygın omuz ağrısı, özellikle posterolateral à artiküler dallar

Supraskapular bölgede nokta hassasiyeti

Uzun süreli olgular à Supraspinatus ve infraspinatusta atrofi

Abduksiyonun ilk 15 derecesinde zorluk à penduler hareket ile abduksiyonu başlatır

Eksternal rotasyonda kuvvet kaybı à kol pronasyonda durur

Deltoid ve teres minör bir miktar eksternal rotasyon yaptırır

Ayırıcı tanı

Brakial nöritis

Servikal disk hastalığı

Rotator cuff hastalıkları

İmpingement sendromu

Adhezif kapsülit

Glenohumeral artrit

Akromioklavikular hastalıklar

Provokatif test

Skapular traksiyon testi: hasta elini karşı omuza koyar, dirseğini yatay düzleme kadar kaldırır, dirsek karşı tarafa doğru çekilir à ağrı duyulur

Supraskapular notch’a Lidokain enjeksiyonu faydalıdır à negatif test ekarte ettirmez

EMG her zaman tanısaldır

Skapular notch’un filmi à ön-arka omuz filmi + ışın 15-30 derece kaudale çevrilir

Ultrason à ganglion, lipom

MR à en iyi görüntüleme

Tedavi cerrahi à Posterior yaklaşım öneriliyor

İlk 6 ayda tedavi edilirse sonuç iyi

Atrofi iyileşmez ancak kuvvet geri dönebilir

Dorsal Skapular Sinir

Brakial pleksusun dorsal dalı à medial skaleni delerek levator skapulayı innerve eder à skapula medial kenarından aşağı inerek rhomboidleri innerve eder

Parsonage-Turner sendromunda ve travmatik brakial pleksus yaralanmalarında etkilenebilir

Kompresyon: lipom, radyoterapi sonrası

Skapula eksternal rotasyonda durur, inferior açısı çıkıntı yapar

İnterskapular alanda ağrı

Kol elevasyonu ile skapula belirginliği azalır

Konservatif tedavi à

NSAİİ

Dinlenme

4-6 ay yanıt alınmazsa à cerrahi eksplorasyon ve dekompresyon

Fasyal tenodez yapılabilir

Yapılmış dinamik transfer yok

İnterkostobrakial Sinir

T2’nin kütanöz dalı

Midaksiller hatta interkostal ve serratus anterior kaslarını deler à medial brakial kütanöz sinir ile birleşir.

Humerus veya kot kırıklarında aşırı kallus oluşumu ile kompresyon

Mediastinal veya paravertebral tümörler

Lenfogranulom

Sempatikoblastom

Kot tümörleri

Radikal mastektomi >

Aksiller disseksiyon > sonrası (iatrojenik)

1. kot eksizyonu >

Kol posteromedialinde ağrı à

anterior göğüs duvarına yayılabilir

Künt, sızlama veya yanma tarzında

Arasıra elektrik çarpma hissi veya bıçak saplanır tarzda ağrı

Omuz abduksiyonu ve dirsek fleksiyonu ile ağrı artabilir

Konservatif tedavi à kortikosteroid enjeksiyonu

Yanıt vermezse eksplorasyon ve nörektomi

Notalgia Parestesia

Torasik köklerin dorsal dalları à multifidus spinae içinden geçerler

İnterskapular yanma tarzında ağrı

Belirgin paravertebral paresteziler

Ağrı nedeniyle omuz ve gövde hareketleri kısıtlanabilir

Paravertebral tetik noktalara anestetik+steroid enjeksiyonu genellikle başarılı

Muskülokütanöz Sinir (Lateral Antebrakial Kütanöz Sinir)

Motor ve duyu lifleri var

Korakobrakialis altından geçer ve innerve eder (Latissimus dorsi insersiyosu seviyesinde)à korakobrakialis anterterolateralinde biseps altında distale devam eder à Musküler dal biseps uzun ve kısa başlarını innerve eder à brachialis kasına 3-4 motor dal à dirsek seviyesinde biseps tendonu ile brakioradialis arasında ciltaltına çıkar.

Dirsek distalinde lateral antebrakial kütanöz sinir olur à önkol orta – distal 1/3 birleşim yerinde anterior ve posterior dallara bölünür à anterior dal önkol radial kenarında seyreder ve bu bölge cildinin, radiokarpal eklemin, interkarpal eklemlerin, tenar bölge cildinin duyusunu alır

Posterior dal à bilek dorsoradialinin ve başparmak dorsalinin duyusunu alır

Korakoid proçese yapışan kasların retraksiyonu ile yaralanabilir

Ağır kaldırma

Tüfek sapının korakoide vurması

Paraşüt askılarının baskısı

Paralizinde supinasyonda dirsek fleksiyonu kaybolur à nötral rotasyonda brakioradialis ile fleksiyon yapabilir

EMG ile tanı konulabilir

Lateral antebrakial kütanöz sinir kompresyonu

Önkol pronasyonda ve dirsek ekstensiyonda tekrarlayıcı zorlamalar

Tenis oyuncularında à yanlış forehand vuruş

Radial önkolda keskin, çarpan tip ağrı + yanma ve uyuşma

Biseps tendonu lateralinde Tinel bulgusu

Konservatif tedavi

NSAİİ

Supinasyonda atelleme à biseps tendonunu germemek için

Steroid enjeksiyonu

3-4 ay yanıt alınamazsa à cerrahi eksplorasyon

Biseps tendonu siniri geriyorsa muskülotendinöz bölgeden üçgen bir kama çıkarılır

Aksiller Sinir (Kuadrilateral Boşluk Sendromu)

Posterior kord aksiller ve radial sinire ayrılır à aksiller sinir posterior-sirkumfleks humeral arter ile birlikte kuadrilateral boşluktan (Velpeau forameni) lateral aksillaya geçer à teres minörü innerve eder à subskapularis kasının fasyası ile sarılı olarak humerus cerrahi boynu etrafından döner à deltoid altında anterolateralde artiküler dallar verir.

2 antite olabilir:

1. Deltoid paralizisine neden olan motor lezyon

posttravmatik: omuz yaralanmalarında %10

omuz çıkığında en sık yaralanan sinir

nöropraksiyi nörotmesisten ayırd etmek için

seri muayeneler ve EMG

Deltoid paralizisi: abduksiyon kuvvet kaybı

Abduksiyon supraspinatus, biseps uzun başı, pectoralis major tarafından kompanse edilir

İnfraklavikuler Tinel bulgusu

Deltoid insersiyosu çevresinde duyu kaybı (gümüş dolar bulgusu)

Klinik tanı kolay à EMG daha proksimal lezyonları ayırd etmeye yarar

4 ayda klinik veya elektrofizyolojik iyileşme olmazsa cerrahi eksplorasyon à nöroliz veya sural sinir greftlemesi

2. Kuadrilateral boşluk sendromu: ağrı

Seyrek görülür

Genç aktif bireylerde 20 – 30 yaşlarında

Kol abduksiyonu ile ağrı artar

Sinsi başlayan yaygın ağrı

Kolda dermatomlara uymayan uyuşma ve karıncalanma

Provokatif test: İleri elevasyon >

Abduksiyon > 1 dakika boyunca

Eksternal rotasyon >

Posteriorda kuadrilateral boşluk üzerinde lokal hassasiyet

Tanı diğer nedenleri eleyerek konulur

EMG faydalı olabilir

Doppler >

Subklavian arteriogram > sirkumfleks arter okkluzyonu tesbit edilebilir

MR anjiogram >

Konservatif tedavi:

İstirahat

NSAİİ

Dayanılmaz ağrı devam ederse à kuadrilateral boşluk cerrahi dekompresyonu

Posteriror Cahill yaklaşımı öneriliyor

Medial Antebrakial Kütanöz Sinir

C8-T1 à Medial korddan direkt ayrılır à medial epikondil anterolateralinden geçer à anterior ve posterior dallara ayrılır

Posterior dal olekranon posteromedialinin duyusunu alır

Anterior dal önkolanteromedial 1/3’ünün duyusunu alır

Medial brakial kütanöz sinir terminal kısmı ile birlikte kübital tünel ameliyatlarında zarar görebilir, postop skar dokusu içinde kalabilir à

ağrılı skar dokusu,

skar distalinde azalmış duyu

ağrılı nörinom

Tedavi à Skar desensitizasyonu

Lokal anestetik enjeksiyonu

Cerrahi à eksplorasyon + nöroma eksizyonu

Radial Sinir Dorsal Duyu Dalı

Cheilalgia paraesthesia

Tutuklu palsisi

Kelepçe palsisi

Wartenberg sendromu

Sıkı saat kayışı à Matzdorf

Radial sinir terminal dalları (lateral epikondil hizasında) à Posterior interosseöz sinir

Dorsal radial duyu siniri

DRDS à Ön kol lateralinde seyreder à pronator teresi çaprazlar à ekstensor karpi radialis longus ve brakioradialis tendonları arasından önkol ortasında ciltaltına çıkar à dorsal retinakulum üzerinde ikiye ayrılır à radial ve ulnar dallar à 5 ayrı digital sinire bölünür à PIP ekleme kadar 1,2,3,4. parmak dorsumların duyusunu alır.

Önkol pronasyonunda sinir makaslanır + bilek fleksiyonunda ve ulnar deviasyonunda sinir gerilir à provokatif test

Eksternal fiksatör uygularken tehlikede

İnflame tenosinovyal yapılar skar dokusu oluşturarak siniri sıkıştırabilir

DeQuervain hastalığında sıklıkla sinir boyunca paresteziler olur

Tekrarlayıcı rotatuar önkol hareketlerine kronik kompresyon gelişebilir

El dorsal ve radialinde ağrı, uyuşma, karıncalanma, ve hipoestezi

Tinel bulgusu +

Finkelstein testi:

DeQuervain hastalığı à 1.kompartmanda şişlik olur

DRDS nöropatisi

Intersection sendromu à daha proksimalde hassasiyet

Lateral antebrakial kütanöz nöropati à dermatomu DRDS ile kesişir, ayırd etmek için dirsek distalinden sefalik ven yanından blok yapılabilir

Tanı kliniktir

Sinir iletim çalışmaları faydalı olabilir

Tedavi etyolojiye yöneliktir à

Eksternal kompresyon yapan faktörler elimine edilir

3 günden önce başlayan nöropraksilerin iyileşmesi 3 ayı alabilir

Koruyucu atel

Desensitizasyon

Sinir kaydırma egzersizleri

Lokal steroid enjeksiyonu

Distal bilek bölgesinde yaralanmalar için cerrahi seçenekler

Nöroliz

Koruyucu izolasyon

Ablasyon

Sinir devamlılığı içerisinde nörinom oluşumu ve duyu sağlam ise à sinir korunmalı à nörinom eksize edilir

Skar dokusu minimal ise à nöroliz + aktif hareket ve desensitizasyon

İleri skar dokusu oluşumu à yaralı segment ven grefti içine sarılabilir

Fayda görmeyen olgularda à ablasyon + proksimal segmentin brakioradialis kası içine gömülmesi

Posterior İnterosseöz Sinir (Terminal Dal)

Lateral epikondil 2-3cm proksimalinde radial sinirden ayrılır à önkol proksimalinde ekstensor kompartmanı innerve eder à interosseöz membran dorsumunda seyreder à 4. ekstensor kompartman radial tarafında Lister tuberkülü yanından geçer à dorsal eklem kapsülü ve interkarpal ligamentlerin duyusunu alır à Skafolunat bağ seviyesinde ekleme girer (ganglionlarda ağrı sebebi?)

Ganglion eksizyonu sonrası >

Tekrarlayıcı ekstensiyon > sinirin kompresyon ve irritasyonu

Künt ağrı

4. dorsal kompartmanda hassasiyet

Bilek birkaç cm proksimalinde 4. kompartman radialine verilen steroid + anestezik à tanı ve genellikle tedavi

Uzun süren olgularda parsiyel dorsal bilek denervasyonu sonuçları iyi

Kompresyon Nöropatilerinde Cerrahi Gevşetme Sonrası Semptomların Sebat Etmesi ve Tedavisi

Rekürren semptomlarda nedenler:

İatrojenik

Teknik hata

İdiopatik fibrozis

Sekonder enfeksiyon / hemoraji

Perzistan semptomlar

Yanlış tanı

Yetersiz dekompresyon

İatrojenik kompresyon

Sinir yaralanması

Double-crush sendromları

İleri hastalıklar

Hastanın değerlendirilmesi

Tüm değerlendirmeye baştan başlanır

Ayırıcı tanıdaki tüm hastalıklar ve primer hastalık tekrar değerlendirilir

Elektrodiagnostik testler à preoplar ile karşılaştırılır

En az 3 ay geçmiş olmalı

İnkomplet gevşetme

Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler

EMG bulguları aynı kalır

Konservatif tedaviye hala yanıt alınabilir

İatrojenik kompresyon

Hikaye ve muayene ilk tanıyı destekler

Yeni bir hassasiyet noktası

Teknik bir hata veya ihmal bulunabilir

Ör. Klasik örnek à ulnar sinir transpozisyonunda medial intermusküler septumun eksize edilmemesi

İleri hastalık

İlk kompresyonun şiddeti nedeniyle iyileşmenin tamamlanmaması

Kas atrofisi

Konservatif tedaviye yanıt vermez

Atipik semptomlar > diğer nedenler ekarte edildikten sonra

Semptomlarda orantısız şiddet > à sekonder kazanç

Tedavi

Konservatif tedavi imkanı varsa denenir

Sinir aşırı duyarlılığı à koruyucu immobilizasyon

Eksternal yastık

Parestezi (objektif bulgu olmaksızın à TENS’ten fayda görebilir

Amitriptilin HCl >

Nortriptilin HCl > özellikle gece ağrısına yararlı

Cerrahi Tedavi

Tanı doğrulanmış olmalı

Double-crush ve diğer ayırıcı tanılar ekarte edilmiş olmalı

Revizyon cerrahisinin endikasyonları:

1. Konservatif tedavi ile geçici yarar görme

2. Elektrodiagnostik olarak kötüye gitme

3. Tuzak bölgesinde sinir aşırı duyarlılığı

Revizyon cerrahisinin amaçları:

1. Sinir kompresyonunun gevşetilmesi

2. Sinir vasküleritesinin korunması veya iyileştirilmesi

3. Nörodezin engellenmesi

4. Sıkışan sinirin koruyucu amaçlı olarak yumuşak doku ile korunması

Özel tuzak nöropatiler için revizyon cerrahisi

Revizyon karpal tünel sendromu gevşetmesi

Geniş yaklaşım

Median sinir TKL proksimalinde bulunur

Yapışıklıklar varsa median sinire yumuşak doku örtüsü gerekir à hipotenar yağ yastıkçığı flebi

Sinir gevşetmesi yapmadan önce TKL disseke edilir à yetersiz gevşetmeyi saptamak için

Tenosinovyektomi yapılır à kanal içerisindeki kitleyi azaltmak için

Postop à skar masajı,

desensitizasyon,

kuvvetlendirme

Revizyon kubital tünel sendromu gevşetmesi

Submusküler transpozisyon yapılır

Aşırı duyarlı bölgeleri çok iyi örter à iyi vasküler doku ile örtünme sağlanır

Struther’s arkı >

İntermusküler septum > gevşetilmeli

Osborn fasyası >

Fleksor pronator grup derin fibröz origiosu >

Ulnar sinirin mobilizasyonu sırasında kan damarlarını korumak için çaba gösterilmeli

Üst Ekstremitenin Seyrek Görülen Kompresif Nöropatileri