Parsiyel Larenjektomiler Nedir

Genel olarak T1 ve T2 tümörler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlanırken, T3-4 tümörlerde kontrendikedir.

Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonları;

-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajların tutulması,

-Dil kökü, tonsil, sinüs piriformis ve

-Postkrikoid bölgeye yayılım (larinks fiksasyonu).

Lezyon parsiyel cerrahi için uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmadığı durumlar;

-65 yaşın üzerindeki hastalar,

-Akciğer fonksiyon bozukluğu,

-Mental durumun iyi olmaması.

“İyi rehabilite edilmiş bir Total Larenjektomi, sık tekrarlayan pnömoni veya kalıcı gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi’den daha değerli ve anlamlıdır”.

Parsiyel Larenjektomiler için preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;

- Histopatolojik tetkik için gerekli biyopsiler alınır,

- İkinci bir üst solunum yolu kanseri yakalanabilir.

 

PARSİYEL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI ( Lezyonun Yerine Göre )

I.Glottik seviyenin kanserleri:

A.Hareketi bozulmamış kord vokal kanserleri

-1/3 orta kısım tümörler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofissür ile yapılan, aritenoidin vokal çıkıntısını içine alan vertikal larenjektomidir.

-Ön komissüre değen tümörler: Fronto-lateral larenjektomi uygulanır. Bu rekonstrüktif olursa; Tucker operasyonu denir.

-Aritenoide doğru yayılan tümörler: :Genişletilmiş hemilarenjektomi uygulanır .(kordektomi+aritenoidetomi+troid kıkırdak alasının ön yarısının rezeksiyonu)

-Gerçek ön komissür tümörleri: Preepiglottik ve extralaringeal yayılım gösterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yapılır.

-İki kordu tutan tm’ler:Tucker tipi rekonstrüktif fronto-lateral larenjektomi yapılır.

B.Hareketleri kısmen bozulmuş kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulması varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yayılım varsa ve tek taraflı ise krikoid rezeksiyonu da içeren vertikal hemilarenjektomi yapılır.

C.Vokal kordun fikse olduğu kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapılır (veya near total larenjektomi)

II.Larinks vestibülü kanserleri:Preepiglottik alana yayılımı sık ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yayılım parsiyel larenjektomiler için kontrendike değildir. Bilateral boyun disseksiyonu şarttır.

-Epiglot laringeal yüze sınırlı tümörlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulanır.

-Epiglot kökü ventriküler band tümörler: Krikohyoidopeksi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarinks fikse değilse:Rekonstrüktif Parsiyel larenjektomi uygulanır.

III.Subglottik kanserler: T1, trakeanın alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rekürren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon tarafından radikal boyun disseksiyonu ve karşı tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

IV.Marginal bölge kanserleri

-Ön marginal bölge tümörleri

-Dil kökünü tutanlarda: Total larenjektomi,

-İnfrahyoid bölgeye yalımı varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi

-Band tutulması varsa: Krikohyoidopeksi

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total Larenjektomi

Lateral marginal bölge tümörleri

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total larenjektomi

-Posterior marginal bölge tümörleri

-Larinks hareketleri bozulmamış ve retrokrikoid tutulum olmamışsa; Hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid tutulum olmuşsa: Total larenjektomi

-Tüm larinks girişini saran tümörler: Total larenjektomi

V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: Sınırlıdır. Sinüs priformis, alt lateral larinks çeperi ve arka farinks duvarının küçük non-fikse tümörleri için geçerlidir.

-sinüs priformisin tabanı tutulmamış ama ön açı tutulmuşsa: Hemilarenjektomi

-sinüs priformisin tabanı tutulmuşsa: Total larenjektomi yapılır.

PARSİYEL LARENJEKTOMİ TEKNİKLERİ

A.Glottik bölge kanserleri

I.Vokal kord striping

-Kord vokalin membranöz düzeyindeki lezyonları için (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullanılır.

-Daha önce stripping yapılmış olması, radyoterapi ve laser cerrahisi geçirmesi stripping yapılmasını zorlaştırır.

-Hastalar her ay yapılan laringoskopik muayenelerde takip edilir.

II.Kordektomi

-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlarında endikedir.

-Transoral ya da laserle yapılabilir ancak daha çok laringofissür yoluyla yapılır.

-Bugün için daha çok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;

-Ses kalitesinin daha iyi olması

-Daha güvenli ve geniş rezeksiyon imkanı sunmasıdır.

III.Hemilarinjektomi

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur

 

Konvansiyonel ”vertikal hemilarinjektomi” tiro­id alanın, aritenoidin, krikotiroid membrandan ari­epiglottik folda kadar olan mukozanın sagittal planda ve ön komisürden posterior orta hatta kadar çıkartıl­masıdır. Bununla beraber birçok modifikasyon bu­lunmaktadır. Bu operasyon, aritenoidin ön yüzü ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrikül tabanına yayılan glottik tümörlerde endikedir. Aynı şekilde Tl membranöz vokal kord tümörlerinde de kullanılabilir. Ancak bu gibi durum­Iarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka sı­nırı aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yayılan olgularda bu korddan rezeksiyonda yapılabilir (genişletilmiş frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi seçiminde en önemli kriter subglottik yayılımın miktarıdır. Ön bölümde 8-9 mm ve arka bölümde 3-4 mm’yi geçmeyen subglot­tik yayılımlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Da­ha fazla miktarda yayılım krikoid kartilaj eksizyonu­nu ve dolayısıyla near-total veya total larinjektomi­ye ihtiyaç gösterir

Bu tekniğin modifikasyonları frontolaterallarin­jektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu ge­nişletilmiş vertikal hemilarinjektomidir. Laringofis­sür ile kordektomi yerine hareket kısıtlılığı ve hatta bazı olgularda fiksasyonu, yukarıda bahsedi­lenden daha fazla miktarda subglottik yayılıma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna bağlı olmadığı durumlarda hemilarinjektomi için kontrendikasyon oluşturmaz. Aritenoidin hareketliliği endoskopi sıra­sında tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas mı yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna mı bağlı ol­duğu ortaya konmalıdır. Bu tip rezeksiyon anlamlı subglottik yayılım, yukarıya doğru transglottik yayı­lım, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid bölge ve­ya postkrikoid mukoza yayılımı olduğunda kontren­dikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 tümörlerde parsi­yel larenjektominin 3 yıllık sağ kalım oranları %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekniği ön ko­missürün tümör tarafından 1-2 mm’e kadar işgal edildiği T1a ve T1b olgularda uygulanmaktadır. Bu tekniğe engel durumların başında önemli posterior yayılım gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyo­nu sağlamak çok güç olmaktadır. Ön komissürün tu­tulduğu olgularda tiroid kartilaj ön bölümü piese da­hil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjek­tomi, subglottik yayılımın 10 mm ‘ den az olduğu bi­lateral T2 membranöz gerçek vokal kord tümörle­rinde uygulanır. Bu, tümörün tiroaritenoid membran yoluyla yayılımını azaltmaktadır. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulu­mu olan T3 tümörlerde tercih edilmemektedir. Verti­kal hemilarenjektomi subglottik yayılımı olan olgu­larda, krikoid kartilajın üst bölümünün piese dahil edilmesi ile yapılabilir. Ancak bu olgularda ariteno­idin de çıkartılması gerekir. Bu hava yolu obstrüksi­yonuna sebep olabilir. Böyle bir girişimin fonksiyo­nel ve fizyolojik sonuçları daha agresif klasik teda­viler veya cerrahi olmayan yöntemlere göre daha kötüdür.

Hemilarenjektomi sonrasında ses kalitesi, yapı­lan restorasyon çalışmalarına rağmen kötü, zayıf ve çatallıdır. Ancak rehabilitasyonu total larenjek­tomininki ile kıyaslandığında daha kolaydır. Vesti­bülün ve posterior larinksin rekonstrüksiyonu pos­toperatif aspirasyonu azaltarak, yaşlı grup hastalar­da da uygulanabilmesine olanak tanır. Vertikal he­milarenjektomi sonucunda oluşan defektin rekonst­rüksiyonu, farklı sonuçlarıyla çok çeşitlidir. Deği­şik basit ve karmaşık teknikler bildirilmiştir. Ancak bazılarının sonuçları oldukça kötüdür. En ilkel ola­nı defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizas­yonun sağlanmaya çalışılmasıdır. Bölgenin fibrozu ve iyileşmedeki gecikmeye bağlı olarak bu teknik ile sağlanan ses restorasyonu çok başarılı değildir. Ancak stent kullanımı anterior komissür rezeksiyo­nu sonrasında stenozun engellenmesi açısından ol­dukça başarılıdır. Diğer yüzey örtme çalışmaları, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greft­leri, hipofaringeal mukozal kaydırma flepleridir. Bu tür rekonstrüksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kaybı görüleceği için sesin gücü azalır. Kitle miktarını arttırmak amacıyla bipedikül veya unipe­dikül strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi girişimler yapılabilir. Rekonst­rüksiyon cerrahın tecrübesine ve oluşan defektin büyüklüğüne göre değişir.

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur.

IV.Krikoid eksizyonlu Genişletilmiş Hemilarenjektomi

Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlarını genişleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapmışlardır. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya çıkan boşluğu tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmuşlardır. Bu şekilde krikoid kartilajın lateral bölümünün %75’ inin rezeksiyonu mümkün olmaktadır.Bu tip rezeksiyona ihtiyaç duyan olgular çoğunlukla subglottik invazyona bağlı olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulardır.

V.Frontolateral larijektomi

Vokal kord tümörleri kordun çoğunlukla ön bölümünde yeralır ve orta hattı geçer. Diğer vo­kal korda birkaç rnrn yayılan tümörler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi sözkonusu oldu­ğunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ön bölümü­nün çıkartılması ile tedavi edilirler. Larinks kontra­Iateral bölümü eksternal perikondrium kalanı ile örtülür. Protez veya greft kullanılmasına gerek yoktur.

-Bir kord vokalden başlayıp, ön komissürü geçtikten sonra karşı kord vokali de tutan glottik lezyonlar için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar ;

-Kord vokalde fiksasyon,

-Supraglottik yayılım,

-Karşı kord vokalin 1/3’ünden fazlasının tutulması,

-Daha önce radyoterapi uygulanan vakalar

VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi

Ön komissür parsiyel larenjektomi orta hattı geçip her iki vokal kordun büyük bölümünü tutan tümör­Ierde uygulanır. Prosedür, kontralateral vokal kor­dun 2/3 ön bölümünün aritenoide kadar rezeksiyo­nunu içerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal seg­ment piese dahil edilir. Böyle geniş bir rezeksiyon­dan sonra postoperatif stenozu engellemek amacıy­la stent uygulaması gereklidir. Çeşitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini içeren rekonstrüksiyon tek­nikleri tarif edilmiştir. Her iki vokal kordun büyük bölümünün rezeksiyonunu takiben uygulanabile­cek basit bir yöntem olan Mc Naught-Keel kullam­mı Som ve Silver tarfından bildirilmiştir ( 1968). Basit ve ucuz bir yöntem olarak, başka bir rekonst­rüktif girişimi gerektirmez. Keele göre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir girişim ile çıkartılan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanmış hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.

Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttuğu durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yayılımın önde 1 cm’den az olması gerekmektedir. Krikotiroid membrana ya­kın lezyonlarda krikoid üst bölümü de piese dahil edilebilir. Önde 1 cm’den fazla subglottik yayılım ve krikotiroid membran tutulumu olan tümörlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yayılımı olasılığı oldukça fazla olduğu için total Iarenjektomi daha uygun bir seçimdir.

B.Supraglottik bölge kanserleri

I.Horizontal supraglottik larenjektomi

-Supraglottik bölgenin T1, 2, 3 ve seçilmiş T4 tümörleri için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar;

-Tümör nedeniyle kord vokal fiksasyonu

-Sinüs piriformis apeksi, interaritenoid bölge boyun yumuşak dokuları, ön komissür ve dil kökü tutulumu.

-Konuşma ve yutma fonksiyonlarında tatminkar sonuçlar sağlar.

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi – Aritenoidektomisiz

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile

-Aritenoid kartilaja kısmi yayılım olan, seçilmiş supraglottik tümörler için uygulanır.

Rezeksiyona dil kökünün de katılımını gerektiren durumlar;

-Vallekula tutulumu

-Dil kökü posterior kısmını tutan supraglottik tümörler

-Supraglottik bölgeye yayılan primer dil kökü tümörleri

*Dil kökünün yarısından fazlası rezeke edilirse kalıcı yutma problemleri olur.

*Geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon için; pektoralis majör, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullanılabilir.

II.Near-total larinjektomi

-Tek taraflı, geniş tümörlerin ses korunarak çıkarılması amacıyla kullanılır.

-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilajın bir kısmı dışında tüm larinks çıkarılır.

-Solunum trakeostomadan olur.

-Endikasyonlar:

-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik tümörler,

-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yayılma nedeniyle hemilarenjektominin yapılamadığı tümörler,

-Kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oluduğu vakalar;

-Ariepiglotik bölge ya da piriform sinüsün geniş invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamadığı lezyonlar.

-Kontrendikasyonlar;

-İnteraritenoid ya da retrokrikoid bölge tutulumu,

-Subglottik bölgenin tutulumu,

-Daha önce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.

III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve İpsilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)

Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yu­karıda vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, aşa­ğıda ventrikül apeksine ve önde tiroid kartilaja uzanır. Rezeksiyon ,şu oluşumları içerir: Hyoid ke­mik, epiglot, tiroid kartilajın üst yarısı, ariepiglot­tik foldlar ve aritenoidlere kadar yalancı vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edi­lir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalancı kordlar arasından kaynaklanırlar. Bu tü­mörlerin çoğu ekzofitik ve iyi diferansiye olup, in­filtran özellikler göstermemektedirler. İnfiltrasyon­larının sınırları ön komissürün superiorunda oldu­ğundan dolayı glottis ve tiroid kartlajı çok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglot­tik boşluk, epiglottun alt bölümünün sık tutulumu­na bağlı olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile tüm preepiglottik boşluğu çıkartmak mümkün olduğu için paraglottik bölgenin etkilenmediği tü­mörlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygula­mak yanlış değildir. Supraglottik kanserlerin bir kısmı, az diferansie olup infiltratif özellik göster­diklerinden, transglottik olarak yayılırlar. Bu tür tümörlerde supraglottik larenjektomi ile uygun re­zeksiyon sağlamak mümkün değildir.

Uygun tümörlerde supraglottik subtotal larin­jektomi ile sağkalım oranı % 70-90 olarak bildiril­miştir. Supraglottik tümörlerin bir kısmı submuko­zal yayılım sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu dışında total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kalınacağı akılda tutulmalıdır.

Supraglottik karsinomların cerrahi tedavisinde birçok başka özellik yeralmaktadır. Supraglottik tümörlerin glottik yayılımına anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vardır. Bu şekilde supraglot­tik tümörler glottik invazyona gitmeksizin anato­mik sınır içerisinde kalırlar. Buna bağlı olarak ön komisür hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon sı­nırı 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu sınır daha tar­tışmalıdır. Çünkü paraglottik boşluk invazyonu kli­nik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak sup­rahyoid tümörlerde vallekula ve dil köküne yayı­lım daha sık olarak görülmektedir.

Supraglottik türrıörlerin bir diğer özelliği daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okkült lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 tümör ile dahi olasılık dahilindedir. En ufak epiglot tümörlerinin dahi cerrahi veya radyo­terapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.

İndikasyonları:

Supraglottik Iarenjektominin indikasyonları vokal korda yayılmayan T1-T3 arası tümörlerdir. Endos­kopik olarak vokal korda yakın seyrettiği tespit edildiği durumlarda dahi rezeke edilen pies ince­lendiğinde supraglottik larenjektomi için yeterli miktarda etkilenmemiş mukoza olduğu görülmüş­tür. Preepiglottik boşluğun tutulumu ile T3 olarak değerlendirilen tümörler bu teknİk ile rahatlıkla re­zeke edilmekle beraber postkrikoid yayılımda uy­gun girişim olmamaktadır. Aynı şekilde mediyal priform sinüs olgularının bazıları bu teknik için uy­gun değildir. Bu girişimin kontrendikasyonları tü­mör ve hasta özelliklerine bağlıdır. İnteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile gerçek vokal korda yayılan ve vokal kord fiksasyonu olan tümörler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bellİ oranda aspirasyon görü­leceğinden pulmoner kapasitesi azalmış hastalar uygun grup değillerdir. Genelde 65 yaşından genç olgular seçilmektedirler.

Çevre yapılardan bazıları rezeke edilen bölüme dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyon­ları genişletilebilir. Epiglotun Iaringeal yüzeyi veya yalancı vokal kordların anterior bölümüne sınırlı tü­mörlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sağlanır. Arkaya doğru ilerleyen ariepiglottik folda yayılan tümörlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sağlanır. Bu girişim ile yutma fonksiyo­nu belli oranda kolaylaşır. Girişim dil kökü ve hipo­farinksin bir kısmını içine alacak şekilde genişletile­bilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizli­ğinden emin olmak için priforın sinüs superior mediyal bölümü piese dahil edilir. Dil köküne ve vallekulaya yayılım sözkonusu olduğunda, yeterli rezeksiyon sınırı oluşturacak tarzda ancak dil kökünden 3 cm.’ den az olmak kaydıyla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon genişletilebilir.

-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.

-Ventrikülü geçerek true kord ve false kordu tutan transglottik tümörler için kullanılır.

-Bu tümörler supraglottik bölgeden ya da kordlardan köken alabilir.

-Paraglottik bölge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastazı sıktır.

-Kontrendikasyonlar;

Vokal kord fiksasyonu

-Subglottik yayılım

-Kartilaj invazyonu

-Daha önce radyoterapi alan hastalar

IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi

-Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu unilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullanım alanı, tümörün bu tür girişimlerdeki re­zeksiyon bölgesi dışına taşması durumunda kolay­Iıkla modifie edilememeleri dolayısıyla kısıtlan­maktadır. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik arasında kalan oluşumların bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik tümörler­de çıkartılmakla beraber epiglot, glottik tümörlerde korunabilir. ABD’nde yaygın olarak kullanılma­makla beraber Avrupa’da uzun yıllardır uygulan­maktadır. Seçilmiş olgularda %75 ile 90 arasında değişen sağ kalım oranı ile bu prosedürün onkolojik ve fonksiyonel sonuçları tatmin edicidir. En düşük sağ kalım oranı T3 vokal kord tümörlerinde görülür (fikse vokal kord). Oluşan Iaringeal defekt hyoid kemiğin (ve korunduğu durumlarda epiglotun) kri­koid kartilaja kalın traksiyon sütürleri ile fikse edilmesi yoluyla kapatılır. Bu şekilde supraglottik tümörler için uygulandığında krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik tümörler içinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Ia­rinjektomi olarak adlandırılır (KHEP).

Bu prosedürler her iki tarafta vokal kordun tüm membranöz ve muskuler komponentlerinin rezek­siyonunu içerse de aritenoidin korunması, kaba an­cak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter görevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks oluşu­muna olanak verir. Bu hastaların rehabilitasyonu uzun sürmekle beraber hemen tamamı dekanüle olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyileşmeyi geciktirir. Radyoterapinin başarısız olduğu olgularda rahat­Iıkla uygulanabilir

-Amaç, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik T2, T3 tümörleri, onkolojik güvenliği sağlayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anlaşılır bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kalıcıdır.

Başlıca üç ana tipi vardır; -Krikohyoidopeksi (KHP)

-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)

-Tucker ameliyatı

Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonu­dur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yayı­lımı olan bazı supraglottik karsinomlarda, transg­lottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan tümörlerde (önde ve minimal olanlarda) ve suprag­lottis ve glottisin multifokal karsinomlarında yapı­lır. Bu prosedür yaygın preepiglotik boşluk tutulu­mu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yayılımı, ileri dere­cede infraglottik paraglottik boşluk, krikoid invaz­yonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrindi­kedir. Gerçek vokal kord fiksasyonu olan olgular­da, krikoid rezeksiyonuna ihtiyaç olacağından ve dolayısıyla suprakrikoid Iarenjektominin uygulan­ması mümkün olamayacağından krikoaritenoid ek­lem tutulumunu değerlendirmek önemlidir

Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

Her iki prosedüründe daha kolayı olan KHEP krikoid kartilaj üst kenarı ile epiglot orta bölümü arasında kalan, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu prosedür her iki vo­kal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu seçilmiş T2; ventriküler ya­yılımı olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 tıi­mörlerde uygulanabilir. Bu prosedür preepiglotik boşluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrendikedir.

Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu ünilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

PARSİYEL LARENJEKTOMİNİN KOMPLİKASYONLARI

-Aritenoid kartilajın korunduğu standart hemilarenjektomi operasyonlarından sonra komplikasyonlar daha seyrektir.

-Genişletilmiş prosedürlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha sık görülür.

Yara açılması

-Daha çok yüksek doz radyoterapi alanlarda görülür.

-Enfeksiyon da bu durumu kolaylaştırır.

Perikondrit ve Kondrit

-Özellikle salivasyonlara açık durumdaki kartilaj uçlarından gelişir.

-Preoperatif radyoterapi görenlerde daha sık gelişir.

-Medikal tedavi ve debridmana rağmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.

Faringokutanöz Fistül Gelişimi

-Faringokutanöz fistül insidansını etkileyen faktörler;

-Lezyonun boyutu,

-Preoperatif radyasyon,

-Sistemik hastalık varlığı,

-Operasyon tekniği,

-İlk tedavi yönteminin başarısız olması,

-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu

Disfaji ve Aspirasyon

-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en sık görülen komplikasyonudur.

-Bu duruma epiglotun, bant ventriküllerin, aritenoid ve kord vokallerin çıkarılması neden olur.

-Bu nedenle hastaların preoperatif olarak akciğer fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir.

Hava Yolu Obstrüksiyonu

-Hemen daima geçici olarak görülür, kalıcı obstrüksiyon nadirdir.

-Post operatif radyoterapi, obstrüksiyon açılana kadar ertelenir.

Ses Değişikliği

-Özellikle aritenoid kartilajın korunduğu supraglottik larenjektomi prosedürlerinde ses değişikliği çok azdır.

KAYNAKLAR

1. Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)

2. Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,

John S. Rubin)

3. Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.

4. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause

Schuller).

5. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.

6. Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology

Parsiyel Larenjektomiler Nedir