Parsiyel Larenjektomiler Nedir

Genel olarak T1 ve T2 tümörler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlanırken, T3-4 tümörlerde kontrendikedir.

Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonları;

-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajların tutulması,

-Dil kökü, tonsil, sinüs piriformis ve

-Postkrikoid bölgeye yayılım (larinks fiksasyonu).

Lezyon parsiyel cerrahi için uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmadığı durumlar;

-65 yaşın üzerindeki hastalar,

-Akciğer fonksiyon bozukluğu,

-Mental durumun iyi olmaması.

“İyi rehabilite edilmiş bir Total Larenjektomi, sık tekrarlayan pnömoni veya kalıcı gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi’den daha değerli ve anlamlıdır”.

Parsiyel Larenjektomiler için preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;

- Histopatolojik tetkik için gerekli biyopsiler alınır,

- İkinci bir üst solunum yolu kanseri yakalanabilir.

 

PARSİYEL LARENJEKTOMİ ENDİKASYONLARI ( Lezyonun Yerine Göre )

I.Glottik seviyenin kanserleri:

A.Hareketi bozulmamış kord vokal kanserleri

-1/3 orta kısım tümörler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofissür ile yapılan, aritenoidin vokal çıkıntısını içine alan vertikal larenjektomidir.

-Ön komissüre değen tümörler: Fronto-lateral larenjektomi uygulanır. Bu rekonstrüktif olursa; Tucker operasyonu denir.

-Aritenoide doğru yayılan tümörler: :Genişletilmiş hemilarenjektomi uygulanır .(kordektomi+aritenoidetomi+troid kıkırdak alasının ön yarısının rezeksiyonu)

-Gerçek ön komissür tümörleri: Preepiglottik ve extralaringeal yayılım gösterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yapılır.

-İki kordu tutan tm’ler:Tucker tipi rekonstrüktif fronto-lateral larenjektomi yapılır.

B.Hareketleri kısmen bozulmuş kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulması varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yayılım varsa ve tek taraflı ise krikoid rezeksiyonu da içeren vertikal hemilarenjektomi yapılır.

C.Vokal kordun fikse olduğu kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapılır (veya near total larenjektomi)

II.Larinks vestibülü kanserleri:Preepiglottik alana yayılımı sık ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yayılım parsiyel larenjektomiler için kontrendike değildir. Bilateral boyun disseksiyonu şarttır.

-Epiglot laringeal yüze sınırlı tümörlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulanır.

-Epiglot kökü ventriküler band tümörler: Krikohyoidopeksi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulanır.

-Ventrikülün T1 tümörlerinde hemilarinks fikse değilse:Rekonstrüktif Parsiyel larenjektomi uygulanır.

III.Subglottik kanserler: T1, trakeanın alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rekürren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon tarafından radikal boyun disseksiyonu ve karşı tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanır.

IV.Marginal bölge kanserleri

-Ön marginal bölge tümörleri

-Dil kökünü tutanlarda: Total larenjektomi,

-İnfrahyoid bölgeye yalımı varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi

-Band tutulması varsa: Krikohyoidopeksi

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total Larenjektomi

Lateral marginal bölge tümörleri

-Ariepiglottik plikaya sınırlı ise: Lateral hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid bölgeye sınırlı ise: Total larenjektomi

-Posterior marginal bölge tümörleri

-Larinks hareketleri bozulmamış ve retrokrikoid tutulum olmamışsa; Hemilarenjektomi

-Larinks, sinüs priformis ve retrokrikoid tutulum olmuşsa: Total larenjektomi

-Tüm larinks girişini saran tümörler: Total larenjektomi

V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: Sınırlıdır. Sinüs priformis, alt lateral larinks çeperi ve arka farinks duvarının küçük non-fikse tümörleri için geçerlidir.

-sinüs priformisin tabanı tutulmamış ama ön açı tutulmuşsa: Hemilarenjektomi

-sinüs priformisin tabanı tutulmuşsa: Total larenjektomi yapılır.

PARSİYEL LARENJEKTOMİ TEKNİKLERİ

A.Glottik bölge kanserleri

I.Vokal kord striping

-Kord vokalin membranöz düzeyindeki lezyonları için (mikroinvaziv karsinom, karsinoma insutu) kullanılır.

-Daha önce stripping yapılmış olması, radyoterapi ve laser cerrahisi geçirmesi stripping yapılmasını zorlaştırır.

-Hastalar her ay yapılan laringoskopik muayenelerde takip edilir.

II.Kordektomi

-Vokal kordun derin invazyon yapmayan lezyonlarında endikedir.

-Transoral ya da laserle yapılabilir ancak daha çok laringofissür yoluyla yapılır.

-Bugün için daha çok hemilarenjektomi tercih edilmelidir. Bunun sebepleri;

-Ses kalitesinin daha iyi olması

-Daha güvenli ve geniş rezeksiyon imkanı sunmasıdır.

III.Hemilarinjektomi

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur

 

Konvansiyonel ”vertikal hemilarinjektomi” tiro­id alanın, aritenoidin, krikotiroid membrandan ari­epiglottik folda kadar olan mukozanın sagittal planda ve ön komisürden posterior orta hatta kadar çıkartıl­masıdır. Bununla beraber birçok modifikasyon bu­lunmaktadır. Bu operasyon, aritenoidin ön yüzü ile vokal prosesesini tutan veya Iateralde tiroaritenoid kas ile ventrikül tabanına yayılan glottik tümörlerde endikedir. Aynı şekilde Tl membranöz vokal kord tümörlerinde de kullanılabilir. Ancak bu gibi durum­Iarda aritenoide dokunulmaz, rezeksiyonun arka sı­nırı aritenoidin vokal prosesidir. Kontralateral vokal korda yayılan olgularda bu korddan rezeksiyonda yapılabilir (genişletilmiş frontolaterallarinjektomi). Klasik hemilarinjektomi seçiminde en önemli kriter subglottik yayılımın miktarıdır. Ön bölümde 8-9 mm ve arka bölümde 3-4 mm’yi geçmeyen subglot­tik yayılımlarda hemilarinjektomi uygulanabilir. Da­ha fazla miktarda yayılım krikoid kartilaj eksizyonu­nu ve dolayısıyla near-total veya total larinjektomi­ye ihtiyaç gösterir

Bu tekniğin modifikasyonları frontolaterallarin­jektomi, anterior frontal ve krikoid rezeksiyonlu ge­nişletilmiş vertikal hemilarinjektomidir. Laringofis­sür ile kordektomi yerine hareket kısıtlılığı ve hatta bazı olgularda fiksasyonu, yukarıda bahsedi­lenden daha fazla miktarda subglottik yayılıma veya krikoaritenoid eklem fiksasyonuna bağlı olmadığı durumlarda hemilarinjektomi için kontrendikasyon oluşturmaz. Aritenoidin hareketliliği endoskopi sıra­sında tespit edilmeli ve bunun tiroaritenoid kas mı yoksa krikoaritenoid eklem tutulumuna mı bağlı ol­duğu ortaya konmalıdır. Bu tip rezeksiyon anlamlı subglottik yayılım, yukarıya doğru transglottik yayı­lım, krikoaritenoid tutulum, interaritenoid bölge ve­ya postkrikoid mukoza yayılımı olduğunda kontren­dikedir. Bu kriterler ile T2 ve T3 tümörlerde parsi­yel larenjektominin 3 yıllık sağ kalım oranları %70 dir.. Frontolateral larinjektomi tekniği ön ko­missürün tümör tarafından 1-2 mm’e kadar işgal edildiği T1a ve T1b olgularda uygulanmaktadır. Bu tekniğe engel durumların başında önemli posterior yayılım gelmektedir. Bu gibi durumlarda fonksiyo­nu sağlamak çok güç olmaktadır. Ön komissürün tu­tulduğu olgularda tiroid kartilaj ön bölümü piese da­hil edilir. Anterior frontal vertikal parsiyel larenjek­tomi, subglottik yayılımın 10 mm ‘ den az olduğu bi­lateral T2 membranöz gerçek vokal kord tümörle­rinde uygulanır. Bu, tümörün tiroaritenoid membran yoluyla yayılımını azaltmaktadır. Bununla beraber, vokal kord paralizisi ve krikoaritenoid eklem tutulu­mu olan T3 tümörlerde tercih edilmemektedir. Verti­kal hemilarenjektomi subglottik yayılımı olan olgu­larda, krikoid kartilajın üst bölümünün piese dahil edilmesi ile yapılabilir. Ancak bu olgularda ariteno­idin de çıkartılması gerekir. Bu hava yolu obstrüksi­yonuna sebep olabilir. Böyle bir girişimin fonksiyo­nel ve fizyolojik sonuçları daha agresif klasik teda­viler veya cerrahi olmayan yöntemlere göre daha kötüdür.

Hemilarenjektomi sonrasında ses kalitesi, yapı­lan restorasyon çalışmalarına rağmen kötü, zayıf ve çatallıdır. Ancak rehabilitasyonu total larenjek­tomininki ile kıyaslandığında daha kolaydır. Vesti­bülün ve posterior larinksin rekonstrüksiyonu pos­toperatif aspirasyonu azaltarak, yaşlı grup hastalar­da da uygulanabilmesine olanak tanır. Vertikal he­milarenjektomi sonucunda oluşan defektin rekonst­rüksiyonu, farklı sonuçlarıyla çok çeşitlidir. Deği­şik basit ve karmaşık teknikler bildirilmiştir. Ancak bazılarının sonuçları oldukça kötüdür. En ilkel ola­nı defektin bir stent ile doldurularak, mukozalizas­yonun sağlanmaya çalışılmasıdır. Bölgenin fibrozu ve iyileşmedeki gecikmeye bağlı olarak bu teknik ile sağlanan ses restorasyonu çok başarılı değildir. Ancak stent kullanımı anterior komissür rezeksiyo­nu sonrasında stenozun engellenmesi açısından ol­dukça başarılıdır. Diğer yüzey örtme çalışmaları, servikal cilt flepleri, serbest mukozal ve cilt greft­leri, hipofaringeal mukozal kaydırma flepleridir. Bu tür rekonstrüksiyonlardan sonra beIli miktarda kitle kaybı görüleceği için sesin gücü azalır. Kitle miktarını arttırmak amacıyla bipedikül veya unipe­dikül strep kas transpozisyon flepleri veya tiroid kartilaj flebi gibi girişimler yapılabilir. Rekonst­rüksiyon cerrahın tecrübesine ve oluşan defektin büyüklüğüne göre değişir.

-T1-T2 glottik tümörler için kullanılır.

-Tutulan taraftaki vokal kord, falsikord, ventrikül ve komşu tiroid kartilaj kısmı çıkarılır.

-Subglottik yayılım kontrendikasyon oluşturur.

IV.Krikoid eksizyonlu Genişletilmiş Hemilarenjektomi

Biller ve Som (1977), hemilarenjektominin endikasyonlarını genişleterek posterior krikoid invazyonu olan olgularda krikoid rezeksiyonu yapmışlardır. Rezeke edilen aritenoid ve krikoid ile ortaya çıkan boşluğu tiroid kartilaj flebi kullanarak doldurmuşlardır. Bu şekilde krikoid kartilajın lateral bölümünün %75’ inin rezeksiyonu mümkün olmaktadır.Bu tip rezeksiyona ihtiyaç duyan olgular çoğunlukla subglottik invazyona bağlı olarak ileri derecede tiroaritenoid kas tutulumu sebebiyle vokal kord fiksasyonu olan olgulardır.

V.Frontolateral larijektomi

Vokal kord tümörleri kordun çoğunlukla ön bölümünde yeralır ve orta hattı geçer. Diğer vo­kal korda birkaç rnrn yayılan tümörler radyoterapi ile tedavi edilirler. Cerrahi tedavi sözkonusu oldu­ğunda, kontralateral vokal kordun 1/3 ön bölümü­nün çıkartılması ile tedavi edilirler. Larinks kontra­Iateral bölümü eksternal perikondrium kalanı ile örtülür. Protez veya greft kullanılmasına gerek yoktur.

-Bir kord vokalden başlayıp, ön komissürü geçtikten sonra karşı kord vokali de tutan glottik lezyonlar için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar ;

-Kord vokalde fiksasyon,

-Supraglottik yayılım,

-Karşı kord vokalin 1/3’ünden fazlasının tutulması,

-Daha önce radyoterapi uygulanan vakalar

VI. Anterior Frontal Parsiyel Lareniektomi

Ön komissür parsiyel larenjektomi orta hattı geçip her iki vokal kordun büyük bölümünü tutan tümör­Ierde uygulanır. Prosedür, kontralateral vokal kor­dun 2/3 ön bölümünün aritenoide kadar rezeksiyo­nunu içerir. Tiroid kartilaj orta hatta, vertikal seg­ment piese dahil edilir. Böyle geniş bir rezeksiyon­dan sonra postoperatif stenozu engellemek amacıy­la stent uygulaması gereklidir. Çeşitli protezler, cilt greftleri ve fleplerini içeren rekonstrüksiyon tek­nikleri tarif edilmiştir. Her iki vokal kordun büyük bölümünün rezeksiyonunu takiben uygulanabile­cek basit bir yöntem olan Mc Naught-Keel kullam­mı Som ve Silver tarfından bildirilmiştir ( 1968). Basit ve ucuz bir yöntem olarak, başka bir rekonst­rüktif girişimi gerektirmez. Keele göre postoperatif takip edilmesi daha kolay olan, endoskopik ikinci bir girişim ile çıkartılan silastik yapraklar da tercih edilebilir. Radyoterapi uygulanmış hastalarda cilt flepleri daha uygun olabilir.

Lezyonun aritenoidin vokal prosesini tuttuğu durumlarda, aritenoidin rezeksiyonuda operasyona eklenir. Ancak subglottik yayılımın önde 1 cm’den az olması gerekmektedir. Krikotiroid membrana ya­kın lezyonlarda krikoid üst bölümü de piese dahil edilebilir. Önde 1 cm’den fazla subglottik yayılım ve krikotiroid membran tutulumu olan tümörlerde, ekstralaringeal ve tiroid kartilaj yayılımı olasılığı oldukça fazla olduğu için total Iarenjektomi daha uygun bir seçimdir.

B.Supraglottik bölge kanserleri

I.Horizontal supraglottik larenjektomi

-Supraglottik bölgenin T1, 2, 3 ve seçilmiş T4 tümörleri için kullanılır.

-Kontrendikasyonlar;

-Tümör nedeniyle kord vokal fiksasyonu

-Sinüs piriformis apeksi, interaritenoid bölge boyun yumuşak dokuları, ön komissür ve dil kökü tutulumu.

-Konuşma ve yutma fonksiyonlarında tatminkar sonuçlar sağlar.

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi – Aritenoidektomisiz

-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi-Aritenoidektomi ile

-Aritenoid kartilaja kısmi yayılım olan, seçilmiş supraglottik tümörler için uygulanır.

Rezeksiyona dil kökünün de katılımını gerektiren durumlar;

-Vallekula tutulumu

-Dil kökü posterior kısmını tutan supraglottik tümörler

-Supraglottik bölgeye yayılan primer dil kökü tümörleri

*Dil kökünün yarısından fazlası rezeke edilirse kalıcı yutma problemleri olur.

*Geniş rezeksiyonlarda rekonstrüksiyon için; pektoralis majör, trapezius, frontal veya deltopektoral flep kullanılabilir.

II.Near-total larinjektomi

-Tek taraflı, geniş tümörlerin ses korunarak çıkarılması amacıyla kullanılır.

-Bir taraftaki aritenoid kartilaj ve krikoid kartilajın bir kısmı dışında tüm larinks çıkarılır.

-Solunum trakeostomadan olur.

-Endikasyonlar:

-Vokal kord fiksasyonu yapan unilateral transglottik tümörler,

-Tiroid kartilaj invazyonu ya da subglottik yayılma nedeniyle hemilarenjektominin yapılamadığı tümörler,

-Kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle parsiyel larenjektominin kontrendike oluduğu vakalar;

-Ariepiglotik bölge ya da piriform sinüsün geniş invazyonu nedeniyle parsiyel larenjektomilerin uygulanamadığı lezyonlar.

-Kontrendikasyonlar;

-İnteraritenoid ya da retrokrikoid bölge tutulumu,

-Subglottik bölgenin tutulumu,

-Daha önce radyoterapi ya da kemoterapi uygulanan vakalar.

III-Horizontal Subtotal Supraglottik Larenjektomi ve İpsilateral Vokal Kord Rezeksiyonu (Three-Quarter Laryngectomy)

Klasik supraglottik subtotallarenjektomi (SSL) yu­karıda vallekulaya, arkada ariepiglottik folda, aşa­ğıda ventrikül apeksine ve önde tiroid kartilaja uzanır. Rezeksiyon ,şu oluşumları içerir: Hyoid ke­mik, epiglot, tiroid kartilajın üst yarısı, ariepiglot­tik foldlar ve aritenoidlere kadar yalancı vokal kordlar. Bazen aritenoid kartilaj da piese dahil edi­lir. Supraglottik karsinomlar genellikle epiglot ile yalancı kordlar arasından kaynaklanırlar. Bu tü­mörlerin çoğu ekzofitik ve iyi diferansiye olup, in­filtran özellikler göstermemektedirler. İnfiltrasyon­larının sınırları ön komissürün superiorunda oldu­ğundan dolayı glottis ve tiroid kartlajı çok ender olarak invaze ederler. Bununla beraber preepiglot­tik boşluk, epiglottun alt bölümünün sık tutulumu­na bağlı olarak etkilenir. Supraglottik larenjektomi ile tüm preepiglottik boşluğu çıkartmak mümkün olduğu için paraglottik bölgenin etkilenmediği tü­mörlerde onkolojik olarak bu operasyonu uygula­mak yanlış değildir. Supraglottik kanserlerin bir kısmı, az diferansie olup infiltratif özellik göster­diklerinden, transglottik olarak yayılırlar. Bu tür tümörlerde supraglottik larenjektomi ile uygun re­zeksiyon sağlamak mümkün değildir.

Uygun tümörlerde supraglottik subtotal larin­jektomi ile sağkalım oranı % 70-90 olarak bildiril­miştir. Supraglottik tümörlerin bir kısmı submuko­zal yayılım sebebiyle, supraglottik larenjektominin indikasyonu dışında total larenjektomi ile opere edilmek zorunda kalınacağı akılda tutulmalıdır.

Supraglottik karsinomların cerrahi tedavisinde birçok başka özellik yeralmaktadır. Supraglottik tümörlerin glottik yayılımına anatomik olmasa bile fonksiyonel bir engel vardır. Bu şekilde supraglot­tik tümörler glottik invazyona gitmeksizin anato­mik sınır içerisinde kalırlar. Buna bağlı olarak ön komisür hemen inferiorunda gerekli rezeksiyon sı­nırı 2-3 rnrn ‘ dir. Ancak lateralde bu sınır daha tar­tışmalıdır. Çünkü paraglottik boşluk invazyonu kli­nik olarak tespit edilememektedir. Ek olarak sup­rahyoid tümörlerde vallekula ve dil köküne yayı­lım daha sık olarak görülmektedir.

Supraglottik türrıörlerin bir diğer özelliği daha erken Ienfatik metastaza sebep olabilmesidir. Okkült lenfatik metastaz riski T evrelemesi ile artmakla beraber T1 tümör ile dahi olasılık dahilindedir. En ufak epiglot tümörlerinin dahi cerrahi veya radyo­terapi ile tedavi edilmesi gerekmektedir.

İndikasyonları:

Supraglottik Iarenjektominin indikasyonları vokal korda yayılmayan T1-T3 arası tümörlerdir. Endos­kopik olarak vokal korda yakın seyrettiği tespit edildiği durumlarda dahi rezeke edilen pies ince­lendiğinde supraglottik larenjektomi için yeterli miktarda etkilenmemiş mukoza olduğu görülmüş­tür. Preepiglottik boşluğun tutulumu ile T3 olarak değerlendirilen tümörler bu teknİk ile rahatlıkla re­zeke edilmekle beraber postkrikoid yayılımda uy­gun girişim olmamaktadır. Aynı şekilde mediyal priform sinüs olgularının bazıları bu teknik için uy­gun değildir. Bu girişimin kontrendikasyonları tü­mör ve hasta özelliklerine bağlıdır. İnteraritenoid mesafe, postkrikoid mukoza ile gerçek vokal korda yayılan ve vokal kord fiksasyonu olan tümörler bu teknik ile opere edilemezler. Ek olarak, hemen her operasyondan sonra bellİ oranda aspirasyon görü­leceğinden pulmoner kapasitesi azalmış hastalar uygun grup değillerdir. Genelde 65 yaşından genç olgular seçilmektedirler.

Çevre yapılardan bazıları rezeke edilen bölüme dahil edilerek supraglottik Iarenjektomi endikasyon­ları genişletilebilir. Epiglotun Iaringeal yüzeyi veya yalancı vokal kordların anterior bölümüne sınırlı tü­mörlerde aritenoidler korunarak vokal kord hareketi sağlanır. Arkaya doğru ilerleyen ariepiglottik folda yayılan tümörlerde ipsilateral aritenoid piese dahil edilir. Vokal kord orta hatta fikse edilerek glottik kompetans sağlanır. Bu girişim ile yutma fonksiyo­nu belli oranda kolaylaşır. Girişim dil kökü ve hipo­farinksin bir kısmını içine alacak şekilde genişletile­bilir. Postkrikoid mukoza ve krikoid kartilaj temizli­ğinden emin olmak için priforın sinüs superior mediyal bölümü piese dahil edilir. Dil köküne ve vallekulaya yayılım sözkonusu olduğunda, yeterli rezeksiyon sınırı oluşturacak tarzda ancak dil kökünden 3 cm.’ den az olmak kaydıyla en az tek bir lingual arteri koruyarak operasyon genişletilebilir.

-Supraglottik rezeksiyonla hemilarenjektominin kombinasyonudur.

-Ventrikülü geçerek true kord ve false kordu tutan transglottik tümörler için kullanılır.

-Bu tümörler supraglottik bölgeden ya da kordlardan köken alabilir.

-Paraglottik bölge tutulumu, kartilaj invazyonu ve servikal lenf nodu metastazı sıktır.

-Kontrendikasyonlar;

Vokal kord fiksasyonu

-Subglottik yayılım

-Kartilaj invazyonu

-Daha önce radyoterapi alan hastalar

IV.Suprakrikoid parsiyel larinjektomi

-Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu unilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

Vertikal ve horizontal parsiyeJ Iarenjektomilerin kullanım alanı, tümörün bu tür girişimlerdeki re­zeksiyon bölgesi dışına taşması durumunda kolay­Iıkla modifie edilememeleri dolayısıyla kısıtlan­maktadır. Suprakrikoid Iarenjektomi bir veya her iki aritenoid kartilaj haricinde krikoid kartilaj ile hyoid kemik arasında kalan oluşumların bilateral, segmental rezeksiyonudur. Supraglottik tümörler­de çıkartılmakla beraber epiglot, glottik tümörlerde korunabilir. ABD’nde yaygın olarak kullanılma­makla beraber Avrupa’da uzun yıllardır uygulan­maktadır. Seçilmiş olgularda %75 ile 90 arasında değişen sağ kalım oranı ile bu prosedürün onkolojik ve fonksiyonel sonuçları tatmin edicidir. En düşük sağ kalım oranı T3 vokal kord tümörlerinde görülür (fikse vokal kord). Oluşan Iaringeal defekt hyoid kemiğin (ve korunduğu durumlarda epiglotun) kri­koid kartilaja kalın traksiyon sütürleri ile fikse edilmesi yoluyla kapatılır. Bu şekilde supraglottik tümörler için uygulandığında krikohyoidopeksili suprakrikoid Iarinjektomi (KHP), glottik tümörler içinse krikohyoidoepiglotopeksili suprakrikoid Ia­rinjektomi olarak adlandırılır (KHEP).

Bu prosedürler her iki tarafta vokal kordun tüm membranöz ve muskuler komponentlerinin rezek­siyonunu içerse de aritenoidin korunması, kaba an­cak fonksiyonel olarak tatmin edici ses ile sfinkter görevini yerine getirebilen yeni bir Iarinks oluşu­muna olanak verir. Bu hastaların rehabilitasyonu uzun sürmekle beraber hemen tamamı dekanüle olarak oral beslenebilmektedirler. Tek bir aritenoid rezeke edilebilir ancak bu iyileşmeyi geciktirir. Radyoterapinin başarısız olduğu olgularda rahat­Iıkla uygulanabilir

-Amaç, horizontal ve vertikal parsiyel larenjektomi endikasyonlarına girmeyen glottik T2, T3 tümörleri, onkolojik güvenliği sağlayarak total larenjektomiden kurtarmak ve trakeotomisiz, nispeten anlaşılır bir ses elde etmektir. Near total larenjektomide trakeotomi kalıcıdır.

Başlıca üç ana tipi vardır; -Krikohyoidopeksi (KHP)

-Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP)

-Tucker ameliyatı

Krikohyoidopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

KHP krikoid kartilaj superiorundaki, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonu­dur. Bu operasyon glottik veya preepiglottik yayı­lımı olan bazı supraglottik karsinomlarda, transg­lottik karsinomlarda, tiroid kartilaj invazyonu olan tümörlerde (önde ve minimal olanlarda) ve suprag­lottis ve glottisin multifokal karsinomlarında yapı­lır. Bu prosedür yaygın preepiglotik boşluk tutulu­mu, 5 mm ‘ den fazla subglottik yayılımı, ileri dere­cede infraglottik paraglottik boşluk, krikoid invaz­yonu, farinks ve interaritenoid mukoza tutulumu veya aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrindi­kedir. Gerçek vokal kord fiksasyonu olan olgular­da, krikoid rezeksiyonuna ihtiyaç olacağından ve dolayısıyla suprakrikoid Iarenjektominin uygulan­ması mümkün olamayacağından krikoaritenoid ek­lem tutulumunu değerlendirmek önemlidir

Krikohyoidoepiglotopeksili Suprakrikoid Larinjektomi

Her iki prosedüründe daha kolayı olan KHEP krikoid kartilaj üst kenarı ile epiglot orta bölümü arasında kalan, bir veya her iki aritenoid harici tüm yapıların rezeksiyonudur. Bu prosedür her iki vo­kal kordu tutan; minimal subglotik invazyonu olan, hareketli vokal kordlu seçilmiş T2; ventriküler ya­yılımı olan ile aritenoid hareketi normal olan T3 tıi­mörlerde uygulanabilir. Bu prosedür preepiglotik boşluk tutulumu, krikoid invazyonu, aritenoid fiksasyonu olan tümörlerde veya respiratuar kapasitesi düşük hastalarda kontrendikedir.

Genel endikasyonlar;

1.Bilateral T1 glottik tümörler (ön komissür tutulmuş veya tutulmamıştır)

2.Ön komissürün tutulduğu ünilateral T1 glottik tümörler

3.Değişik bölgelerde displazi veya hiperplazinin olduğu T1 glottik tümörler

4.Kord vokal hareketlerinin bozulduğu veya bozulmadığı unilateral veya bilateral T2 glottik tümörler

5.Aritenoid hareketlerinin korunduğu T3 tümörler

-Kontrendikasyonlar;

1.Preepiglotik bölgeye erken dönemden yayılım yapan ventrikül veya ön komissür lezyonlar

2.İpsilateral aritenoid kartilaj fiksasyonu yapan tümörler

3.Önde 10 mm, arkada 4-5 mm’den fazla subglottik yayılım

4.Preoperatif solunum bozukluğu

PARSİYEL LARENJEKTOMİNİN KOMPLİKASYONLARI

-Aritenoid kartilajın korunduğu standart hemilarenjektomi operasyonlarından sonra komplikasyonlar daha seyrektir.

-Genişletilmiş prosedürlerde (aritenoid ve krikoid kartilaj, vokal kord eksizyonu) daha sık görülür.

Yara açılması

-Daha çok yüksek doz radyoterapi alanlarda görülür.

-Enfeksiyon da bu durumu kolaylaştırır.

Perikondrit ve Kondrit

-Özellikle salivasyonlara açık durumdaki kartilaj uçlarından gelişir.

-Preoperatif radyoterapi görenlerde daha sık gelişir.

-Medikal tedavi ve debridmana rağmen kontrol edilemeyen olgularda total larenjektomi gerekebilir.

Faringokutanöz Fistül Gelişimi

-Faringokutanöz fistül insidansını etkileyen faktörler;

-Lezyonun boyutu,

-Preoperatif radyasyon,

-Sistemik hastalık varlığı,

-Operasyon tekniği,

-İlk tedavi yönteminin başarısız olması,

-Operasyon yerindeki cilt enfeksiyonu

Disfaji ve Aspirasyon

-Disfaji ve aspirasyona neden olan yutma problemleri supraglottik larenjektomilerin en sık görülen komplikasyonudur.

-Bu duruma epiglotun, bant ventriküllerin, aritenoid ve kord vokallerin çıkarılması neden olur.

-Bu nedenle hastaların preoperatif olarak akciğer fonksiyonları iyi değerlendirilmelidir.

Hava Yolu Obstrüksiyonu

-Hemen daima geçici olarak görülür, kalıcı obstrüksiyon nadirdir.

-Post operatif radyoterapi, obstrüksiyon açılana kadar ertelenir.

Ses Değişikliği

-Özellikle aritenoid kartilajın korunduğu supraglottik larenjektomi prosedürlerinde ses değişikliği çok azdır.

KAYNAKLAR

1. Laryngeal Cancer (Carl E. Silver, M.D.)

2. Atlas of Head and Neck Surgery 2.Nobel Tıp,İstanbul.1999;185-273.(Carl E. Silver,

John S. Rubin)

3. Larenks’in Kanser Cerrahisi (Traissac Atlası), Tayfun Kirazlı, Murat Cem Miman.

4. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, (Cummings Fredrickson Harker Krause

Schuller).

5. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, K.J.LEE, M.D., F.A.C.S.

6. Baylor College of Science, Department of Otorhinolaryngology

Parsiyel Larenjektomiler Nedir

Otoskleroz Nedir

Otoskleroz labirentin kapsülün, fokuslar halinde daha yumuşak, daha vasküler yeni kemik oluşumuyla karakterize bir hastalığıdır. En sık görünen bulgusu oval pencere etrafındaki otosklerotik değişikliklerden dolayı stapes fiksasyonuna bağlı iletim tipi işitme kaybıdır. Bazen mixt tip, bazende sensorinöral tip işitme kaybıyla karşımıza çıkabilir. Stapes fiksasyonuna ek olarak kemik destrüksiyonu proteolitik enzimler salınımma buda iç kulak nasarına sebep olabilir. Oluşan bu otosklerotik değişiklikler klinik bulgulara yol açıyorsa klinik otoskleroz, yol açmıyorsa histolojik otosklerozdan söz edilir. Histolojik bulguları olan hastaların ancak %12′sinde klinik bulgu vardır. Histolojik otosklerozda cinsiyetler arasında fark bulunmazken klinik otoskleroz kadınlarda daha fazla görülür. Bu bulgu hamileliğin otosklerotik fokus oluşumunu artırmasına bağlı olabilir.

Etyoloji

Otoskleroz etyolojisi kesin değildir. Herediter endokrin, biokimyasal, metabolik ve vasküler faktörler suçlanmıştır, infeksiyon ve travmada sebepler arasında düşünülmüştür. Hastaların %50-60′ında aile anamnezi vardır. HLA tiplerinden AııBı4 ve BW₃₅ ile yakın ilişki bulunmuştur. Geçiş şekli tam anlamıyla belirlenmemesine rağmen otozomal dominant geçişin rol oynadığı düşünülmektedir. Beyazlarda, zencilerden 10 kat daha fazla görülmektedir. Sarı ırkta prevalans düşüktür. Hindistan’da prevalansı çok yüksek bulunmuştur. Otosklerozu aktive eden faktörler arasında cinsiyet ve yaş en çok ilişkili bulunanlardır.Kadınlar arasında insidans erkeklerin 2 katıdır (%65-%35). Kadınlar arasında yüksek prevalans endokrinolojik faktörlerin suçlanmasına neden olmuştur. Gebeliğin otosklerozu aktive ettiği düşünülmüştür. Hastalığın aktivite peryodları fertilite peryodlarıyla ilişki gösterir. Klinik otoskleroz 20-30 yaşları arasında sıktır. Bazen 6 ve 7 yaşlarında bulgu vermeye başlar. Fakat olguların çoğu 15-35 yaşlarında manifest hale geçer. 50 yaşından sonra nadir görülür.

Patogenez

Otosklerozun patogenezi tam olarak aydınlatılmamıştır. Travmatik, vasküler, gelişimsel, immünolojik ve viral sebepler suçlanmıştır. Mayer tarafından öne sürülen teoride mekanik stresin bazı alanlarda bozulmaya yol açtığı ve bunun tamirininde anormal kemik dokusuyla yapıldığı şeklindedir. Mayer otosklerotik fokusun azalmış kan akımına bağlı etkilenen kemik bölgelerinde mevcut olduğuna inanmıştır. Wolff ve Belucci perivasküler doku asiditesinin kemikte yıkıma yol açtığı ve bunun anormal bir tamirinin ger çekleştiğine öne sürerler. Gussen yaşla beraber oluşan vasküler kanal tıkanıklıkları gibi bazı olaylarla oluşan değişikliklerin stapedovestibuler eklemde problem yarattığını söylemiştir. Bu olayın dejeneratif artrite yol açtığını artiküler kartilajda ve oval pencere kenarında erozyon yarattığını gözlemlemiştir. Anson ve Bast labirentin kapsülde otosklerozdaki kemik oluşumuna benzer kemik dokusu üretilebilen kıkırdak adacıklarına rastlamıştır. Yoo ve arkadaşları otosklerotik spesmenlerde Tip II kollogen miktarını yüksek seviyelerde bulmuşlardır. Otosklerozun tip II kollogene bağlı otoimmun bir olay sonucu olduğunu öne sürmüşlerdir. Pages’t hastalığının etyolojisinde viral faktör olabileceği öne sürüldükten sonra pek çok otör otosklerozdada viral etyolojiyi düşünmüştür. Arnold ve Friedman aktif otosklerotik fokus etrafında kızamık ve kızamıkçık virüsü bulmuşlardır. McKenna ve arkadaşları aktif otosklerozlu 11 temporal kemiğin 8′inde PCR yöntemiyle kızamık DNA ve RNA’sını izole etmişlerdir.

Patoloji

Temporal kemikteki Otosklerozun histolojik görünümü vücudun diğer bir yerindeki yeni kemik oluşumuna benzer. Genetik yatkınlığı ve endokondral tabakayı tutması farklı yönleridir.

Otosklerotik fokus 2 faz gösterir. Erken görülen spongiotik faz ve sonra görülen sklerotik faz, erken fazda hipervaskülarize gevşek spongiöz doku normal kemiğin yerini alır. Başlangıçta fokus etrafındaki perivasküler alan geriler. Damarların etrafındaki kemik rezorbe olur ve yerini vasküler kanallar, osteoklast dev hücreleri içeren konnektif doku alır. Perivasküler konnektif doku içinde retiküler hücreler ve fibroblastlar osteoblastlara dönüşür Bunlar bozuk kollojenden oluşan immatür kemik oluştururlar. Bu yeni kemik formasyonu H.E. boyalarıyla mavi boyanır ve bu yüzden Manasse’nin mavi örtüsü diye adlandırılır.

Geç yani sklerotik fazda yeni kemik resorbe edilir ve yerini kollojen fibriller ve düşük yoğunluklu maddenin oluşturduğu yeni kemik oluşumu doldurur. Bu yeni kemik doku kırmızı boyanır.

Tek bir fokusta spongiöz ve skleroze alanlar mozaik bir şekilde bulunabilir. Fokuslar kemik oluşumuna karşın rezorbsiyon bölgelerinin yayılımına bakarak aktif veya inaktif olarak ayrılırlar.

 

Anamnez

Majör semptom işitme kaybıdır. Bu kayıp genellikle progressiftir. Kırk yaşına kadar genellikle progresyon devam eder. Bu progresyon stapes fiksasyonu komplet hale gelene kadar yani hava kemik gapı 50-60 dB olana kadar ilerler. Willis parakuzisi diğer bir semptomdur. Bu hastaların gürültülü ortamlarda yanındakileri daha iyi duymasını ifade eder. Bunun nedeni yanındakilerin daha yüksek sesle konuşmalarıdır. Tinnitus çok önemli semptomlardan biridir. Unilateral, bilateral, devamlı veya fluktuan olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde daha sıktır. Hastalık matür hale gelince azalabilir. Vestibuler semptomlar nadir değildir. Fakat vertigo, unsteadiness ve ciddi labirentin semptomlar nadirdir ve bu tip bulgularda orjin dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Bir diğer semptom otofonidir. Otofoni kişisinin kendi sesini daha yüksek duyması veya alçak sesle konuşmasıdır.

Fizik Muayene

Dikkatli bir otoskopik muayene esastır. En iyi bir operasyon mikroskobuyla yapılır. Bir orta kulak effüzyonu otosklerozu taklit eder ve tanı otoskopik muayene ile konur.Timponoskleroz mevcudiyeti nonotosklerotik kemik zincir lineer fiksasyonuna işaret eder. Özellikle malleus boynu önündeki timpanosklerotik plak malleus fiksasyonuna işaret eder. Böyle bir durumda pnömatik otoskop malleus fiksasyonunu tanıda yardımcı olur. Kronik adhesiv otit, timpanik membran perforasyonu ve kolesteatom otosklerozla aynı semptomları verir ve dikkatli otoskopik muayene ile ayrılırlar.

Kulak muayenesi genellikle normaldir. Bazen pronomontoryum üzerinde ve oval pencere çevresinde hiperemi gözükür. Buna Schwartze belirtisi denir. Bu immatür otospongiotik odakların zengin vasküler yapıya sahip olmalarından dolayıdır.

Diapozon testleri FM’nin önemli bir parçasıdır. 256, 512, 1024 H2′de yapılan diapozon testleri işitme kaybının kondüktif komponentinin olup olmadığını belirler.

En yararlı diapozon testi Rinne testidir. Kemik iletimi hava iletiminden iyiyse Rinne (-)’dir. 512 Hz’de Rinnenın (-) olması kemik-hava yolu farkının 20 dB veya daha fazla olduğunu gösterir. 1024 Hz’de Rinne (-) ligi kemik hava yolu farkının 25 dB veya daha fazla olduğunu gösterir.

Weber testi kondüktif komponentin fazla olduğu tarafı göstermede faydalıdır.

 

 

Odiometrik Bulgular

Başlangıçta tedrici ilerleyici düşük frekansları içeren iletim tipi işitme kaybı gözükür. Hasta genellikle 25 dB’lik işitme kaybı olmadan farkına varmayabilir. Kayıp genellikle 1000 Hz’in altına sınırlıdır. Odiogram yükselen bir trase izler.

Footplate’in tamamen fiksasyonuyla düşük frekanslarda duraklama yüksek frekans kayıplarında progresyon olur. Hava ve kemik yolu farkında artış olur. Odiogram yükselen tipten düz trase çizen tipe dönüşür. Koklear tutulum olmadığında, maximum air-bone gap in sağlandığı 60-65 dB’e varan stapesin komplet fiksasyonuyla oluşan pür kondüktif işitme kaybı oluşur.

Daha ileri aşamada hava iletimi koklear otoskleroz oluşmasıyla bozulmaya devam eder. İşitme kaybı mixt tip bir işitme kaybıyla karakterizedir.

Stapes fiksasyonunun odiometrik bulgusu Carhart çentiğidir. Bu 500 Hz’de 5 dB, 1000 Hz’de 10 dB, 2000 Hz’de 15 dB, 4000 Hz’de 5 dB kemik iletim eşiğindeki yükselmeyle karakterizedir. Carhart çentiğinin oluşumu şu şekilde açıklanmaktadır. Stapesin fiksasyonu insanlarda yaklaşık 2000 Hz’de olan normal ossiküler rezonansı bozar. Ek olarak perilenf ımmobilitesi oluşur, buda normal basınç tarzındaki kemik iletimini bozar.

Vokal diskrimınasyon otosklerozda diğer koklear sağırlıklara göre oldukça yüksek bulunur. Koklear tutulum varsa diskriminasyon %80′in altındadır. Rekrutman sık olarak bulunur. Bekesy odyometresinde l.tipe rastlanır Tip II’ye ancak orta frekanslarda rastlanmaktadır. SİSİ (+)’dir.

Timpanometrik Bulgular

Timpanometrik stapes fiksasyonunu saptamada faydalı bir yol değildir. Timpanogram piki normal basınç seviyesinde görülür. Ancak pikin yüksekliği biraz düşmüş olabilir.

 

Akustik Refleksler

Stapes refleksi, sağ yada sol kulağa sinyal verilmesi sonucunda prob takılı olan kulakta stapes kasının stapesi hareket ettirmesi ve dolayısıyla akustik immitansın artması ile ölçülür. Stapes refleksine 1000-2000 frekanslarında ve işitme eşiğinin en az 70 dB yukarısından başlayarak bakmak gerekir.Otosklerozda prob hasta kulakta iken sinyal hangi kulaktan gelirse gelsin stapes hareket edemeyeceğinden refleks ipsi ve kontraleteral alınmaz. Prob karşı tarafa takıldığında ipsilateral refleks alınır. Kontralateral ise, hasta kulağın duyması azaldığından dolayı ya alınmaz yada çok yüksek seviyelerde alınır. Bir diğer özellikte on-off reaksiyonudur. Stapes fiksasyonunun erken aşamalarında mobilite azaldığından on-off effect (difazik cevap) görülmesi otoskleroz için karakteristiktir.

.

Ayırıcı Tanı

Paget’s hastalığı: Kafa kemiğini ve uzun kemikleri tutar. Petröz piramid, eksternal kanal, orta kulak ve otik kapsül tutulabilir. Temporal kemik tutulumu olan hastaların %50′sinde işitme bozulur. Dörtte birinde de vestibuler problemler olur. İşitme kaybı genellikle mikst kayıptır. Fakat incusun fiksasyon ve rezorpsiyonu olabilir. Fiksasyon oldukça nadirdir. Stopedektomi ve ossiküloplasti pek tatmin edici değildir.

Osteogenesis imperfecta.Tip 1 kollogen bozukluğudur. Dört majör tipi mevcuttur. Multipl faktörler (zor iyileşen), mavi sklera ve iletim tipi işitme kaybı (%25-60), stapeste atrofi, dehissans ve footplate’in kruralardan ayrılması vardır. Stapedektomi yapılır.

Timpanoskleroz: Bir veya tüm kemikçikleri fikse edebilir. Bu da kondüktif işitme kaybı yapar. Zarda skleroze alanlar görülebilir.

CT de zarda kalınlaşma ve attik ve oval pencerede yumuşak doku kitleleri görülebilir. Yüzde elli stapesi tutar. Tedavi amplifikasyon, stapedoktomi ve sklerotik fokusun mobilizasyonunu içerir. Fazta plak çıkarılması iç kulak hasarına sebep olur ve rekürrenside önlemez.

Dejeneratif Artrit: Annuler ligamentte fiksasyon. malleal ve incudostapedial eklemde de ankiloz olabilir.

Lateral ossiküler fiksasyon: Malleus başının teğmene fiksasyonudur. İncusta fikse olabilir veya olmayabilir. Kronik otit veya timpanoskleroz sonucu olabilir. Malleusun boynu kesilir. Başı çıkarılabilir veya turlanır. incus çıkarılır ve stapes ile malleus arasına konur. Replasman protezide kullanılabilir.

İncus-Annulus füzyonu: Uzun süren orta kulak fibrozisinde incusun kemik annuiusa yapışmasıdır. Bulgular fikse malleus sendromuna benzer.

İncus ve malleus fiksasyonu: Normal timpanik membran ve progressif iletim tipi kaybı olan vakaların %1′ini oluşturur. Preoperatif teşhiste pnömatik otoskopla malleus hareketleri kontrol edilerek şüphelenilir.

Ossiküler devamsızlık: İncusun lentiküler proçesinin erozyonu veya travma sonrası olabilir. İşitme kaybı 50-60 dB olabilir ve tam ayrılma varsa stapes refleksleri alınmayabilir. Otosklerozun aksine hava ve kemik yollarındaki kayıp odyometride düz bir trase halindedir. Carhart çentiği yoktur. Timpanogramda artmış kompliansı gösteren derin bir çentik görülür.

Kongenital footpalet fiksasyonu: Nonprogressif konduktif işitme kaybı yapar ve doğumdan beri vardır. Unilateral veya bilateral olabilir. Tedavisinde otosklerozla aynı cerrahi yöntem kullanılır. Ancak başka anomaliler olması ve aşırı perilenf kaçağı olması ihtimali yüksektir.

Radyoloji

CT oval pencere ve footplate’deki patolojik yayılımı saptamada, otoskleroz şüphesiz olan şahıslarda klinik tanıyı sağlamada, bilateral otosklerozlu şahıslarda opere edilecek kulağı seçmede, mixt tip işitme kaybı olanlarda kapsüler tutulumu saptamada, post operatif işitmesi iyi olup sonradan işitmesi kaybolanlarda, metabolik protezi olanlarda protezin durumunu saptamada faydalıdır.

MR sınırlı kullanma sahiptir. Bilateral total işitme kaybı olan ve koklear implant düşünülen hastalarda koklear lümeni değerlendirmek için kullanılır.

Tedavi

Otoskleroz tedavisinde başlıca 3 yöntem mevcuttur.

1 .Amplifikasyon

2.Medikal tedavi

3.Cerrahi tedavi

1.Amplifikasyon: Otosklerozlu hastalarda speech diskriminasyon iyi olduğu için hafif veya orta derecedeki işitme kaybı olan hastalar düşük kazançlı işitme aletlerinden yararlanabilirler. Amplifikasyon özellikle cerrahi uygulanamayan, ya da cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda uygulanır.

2.Medikal tedavi: 0tosklerozun medikal tedavisinde kullanılan ajan sodyum floriddir. Ancak bunun otosklerozdaki etkisi tartışmalıdır. Sodyum floridin kullanım endikasyonları olarak vestibuler semptomların varlığı progressif mikst işitme kaybı, preoperatif stabilizasyon ve koklear otoskleroz sayılabilir. Sodyum florid hastalığın gerilemesinden çok progresyonun durdurulmasında etkilidir.

Sodyum floridin otospongiotik kemikte bulunan ve kemiği inaktif otosklerotik kemiğe dönüştüren rezorbe edici enzimleri inhibe ettiği düşünülmekte. Sodyum florid kullanımıyla aktif endosteal otospongiotik fokustan labirentin sıvılar içine zararlı enzimlerin salınımının önlendiği öne sürülmüştür. Yinede tartışmalı bir konudur. Florid tedavisinin yararlı olmadığını söyleyen otörlerde vardır.

3.Cerrahi tedavi: 0tosk!eroz tedavisi için en sık başvurulan yöntemdir. Günümüzde stapedektomi ve stapedotomi ameliyatları uygulanmaktadır.

Operasyon stapes tam anlamıyla fikse olduğunda endikedir. Bu da hava kemik gapının 35-40 dB oluşuyla ve Rinne’nin 512-1024 frekanslarında negatif oluşuyla belli olur. Stapes fiksasyonunun erken dönemlerinde Rinne sadece 250 Hz’de (-) olur, 512 ve 1024′de (+) olur. aır bone gap’ta 20-25 db’olur. Bu durumda cerrahi stepes tam fikse olana kadar ertelenmelidir. Çünkü operasyonda kazanılacak işitme miktarı azalır ve koklear reaksiyon sonucu daha fazla kayıp riski vardı. Başarılı bir stepedektomi yada stapedotomi. sonrasında sadece konduktif komponentle bir düzelme sağlanmakla kalmaz aynı zamanda Carhart çentiğininde düzelmesini sağlar. Speech diskriminasyonunun düşüklüğü cerrahi için kontrendikedir. Bazı otörlere göre de vertigo anemnezıde cerrahiye kontrendikasyon teşkil eder. Çünkü bunlar endolenfatik hidropsu düşündürür ve bu da operasyonun koklear kayıp komplikasyonunu artırır. Eğer otosklerozlu kulak daha iyi işiten kulaksa operasyon kontrendikedir. Bilateral otosklerozda her zaman daha kötü olan kulak opere edilir. İkinci kulakta bir yıl beklendikten sonra eğer ilk kulakta işitme iyiyse ve stabilse ameliyat yapılır.

Stepedektomide timpanomeatal flep kaldırılır. İncudostapedial eklem ayrılır ve stapesin tendonu kesilir. Stapes tabanı oval pencere üzerinden ayrılır. Oval pencere üzerine konnektif doku, ven, fasia, perikondrium konur ve stapes protezi inkusla ve konnektif doku arasına yerleştirilir.

Stapedotomide ise foot plate çıkarılmadan ortasına bir delik açılır ve protez delik üzerine yerleştirilir. Bu delik üzerine yine konnektif doku konabilir. Bu yöntemin daha az koklear kayıp yapma riski vardır, stapedotomiden sonra protez göçü olasılığı daha azdır. Yine stapedotomiden sonra oval pencere membran laterale değin yer değiştirmesi olasılığı daha azdır.

 

 

İNTRAOPERATİF PROBLEM VE KOMPLİKASYONLAR

Timpanomeatal flebin yırtılması: Çoğu yırtık, kulak memesinden alınan yağ dokusu, temporal fasia ve tragal perikondriumla tatminkar şekilde tamir edilebilir.

İncus’un dislokasyonu: İncusun sublüksasyonu incudomalleolar mafsalın yırtılmasından ibarettir. Fakat yeterli derecede sağlam kalan kapsül incusu onun normal anatomik durumunda tutar. İncus uzun kolunun ileri derecede mobil olmasına rağmen ameliyat, tamamlanabilir ve fonksiyonel sonuç tatminkar olabilir. İncus’un lüksasyonu incudo-mellea mafsalın tam kesilmesine bağlıdır ve incusun kaldırılmasını, malleus-oval pencere arasına protez kullanılmasını gerektirir.

İncus uzun çıkıntısının kırığı: Eğer kırık uzun çıkıntının ucuna yakın yerde olduysa tel protez kalan parça üzerine konulabilir. Eğer kalan parça çok kısa ise, melleus ve oval pencere arasına protez kullanılmalıdır.

Kanama: Dış kulak yolunda bütün kanamalar orta kulağın açılışından önce kontrol altına alınmalıdır. Bazen, tabanın kaldırılması sonunda kanayabilen otosklerotik kemikte geniş vasküler kanallar vardır. Bu yüzden vestibül içine kanamadan kaçınılamayabilir. Birçok kulak cerrahı kan pıhtısını vestibülde bırakmayı dokunmadan stapedektomiyi tamamlayı tercih ederler.

Baş dönmesi: Stapedektomi ameliyatı esnasında meydana gelen baş dönmesi vestibüler organın mekanik olarak uyarılmasına veya soğuk kalorik uyarılmasına bağlıdır. Lokal anestezi kullanılışının avantajlarından biri ameliyat esnasında semptomun gözlenmesine imkan vermesidir.

Perilenf aspirasyonu ve havanın onun yerini alması vestibüler labirentin kollapsı ve yer değiştirmesi ile sonuçlanır ve vertigo ile birliktedir. Vestibül içindeki manevralar vertigoya neden olabilir. Vestibül içinde alet kullanılmamalıdır. Verigo yaratan herhangi bir hareketten kaçınılmalıdır. Herhangi bir taban parçası veya vestibül içine düşen kırık bir alet parçası bırakılmalıdır. Kaldırma teşebbüslerini yüksek sıklıkta sensorinöral işitme kaybı takip eder.

Çok uzun protezin girişi vertigoya neden olabilir. Uygun uzunluk ölçü ile tayin edilmelidir. Incusa konan protezi sıkıştırmadan önce protezin hareketiyle vertigoya neden olup olmadığı tayin edilmelidir.

Anestetik maddenin yuvarlak pencere girintisinde birikmesi onun iç kulakta rezorpsiyonunu neticede vertigo ve nistagmusu başlatır. Enjeksiyon yapılma esnasında anestetik maddenin orta kulağa girişinden sakınmak için dikkatle kullanılmalıdır.

Tabanın Çöküşü: Tabanın çöküşünden kaçınmak için her gayret yapılmalıdır. İleri derecede çökmüş taban veya taban parçacığı vestibüle bırakılmalı ve protez her zaman ki tarzda konulmalıdır. Bu hastalar genellikle ameliyat sonrası birkaç hafta vertigo ve birkaç ay dengesizlik çekerler.

Yüzen Taban: Eğer yeterli önlemlere rağmen yüzen taban olursa, tabanın kaldırılması alt kenara turla bir delik açılarak yapılmalıdır. Oval pencerenin alt kenarında 0,5 mm’lik keskin kesici tur kullanarak bir girinti yapılır.

Obliteratif otosklerozis: Bazı vakalarda footplate ve medial kurural bölge otosklerotik amorf madde ile dolar. Sebebi bilinmiyor. Etnik faktörlerin etkili olduğu öne sürülmüştür. Avustralyada insidans yüksektir.

Obliteratif otoskierozur tedavisi zordur ve tatmin edici değildir. Böyle vakalarda stapesin kruraları çıkarıldıktan sonra elmas tur yardımıyla mavi refle alınana kadar turlanır. Son kısım pik yardımıyla kaldırılır. Daha sonra işlemler diğer hastalarda olduğu gibi yapılır. Yeniden kapanma hastalarda sık görülen bir olaydır. Tur kullanılması bu hastalarda 2-3 yıl sonra gelişebilen gecikmiş sensorinöral tip işitme kaybına yol açar.

Yuvarlak pencere obliterasyonu: Yuvarlak pencere oval pencereden sonra en sık gözüken otosklerotik odaktır. Bu hastalarda erken başlayan bir işitme kaybı olabilir. Buradaki işitme kaybı oval pencereye sınırlı Obliteratif otosklerozdaki iletim tipi işitme kaybının aksine mixt tiptir. Yuvarlak pencere tam kapanmadan işitmede problem yaratmaz. Buradaki tedavide oval pencere obliterasyonun benzendir. Tur yardımıyla temizlenmeye çalışın: Sensorinöral işitme kaybı sıktır. Stapedektomi cerrahisi sonrasıda görülebilir

Fasial sinir dehissansı: Bu olay vakaların %57′sinde vardır. Sadece fasial sinirin oval pencere kruralarına deplase olduğu %15 vaka önemlidir. Sinirin oval pencere üzerinden veya aşağısından geçtiği durumlar tehlikelidir. Sinirin yaralanmasına sebep olabilir. Fasial sinirin oval pencereyi tıkadığı vakalarda stapedektomi kontrendikedir.

Perilenf fışkırması: Periienfte minör sızıntılar nadir değildir. Fakat gusher tarzında perilenf kaçağı nadirdir. Böyle bir durum internal akustik kanalın fundusundaki defektle veya geniş koklear aquaduktusla ilişkili bulunmuştur. Böyle bir vakada ameliyat hemen sonlandırılmalı, oval pencere yumuşak doku ile örtülmeli, orta kulak sponjla doldurulmalı, endometal flep kapatılıp kulak sargısı uygulanmalı. Sıvı kaçağı saatler veya birkaç gün içinde sona erer. Bu süre içinde hasta başı 35° elevasyonda olacak şekilde kaldırılır.

 

POSTOPERATİF PROBLEM VE KOMPLİKASYONLAR

Akut otitis media: Uygun antibiyotikle yoğun olarak tedavi edilmelidir

Süpürativ labirentit ve menenjit: Stapedektominin en ciddi komplikasyonu menenjite yol açan labirentitdir.

Postoperatif vertigo: Vertigo hemen stapedektomi sonrası meydana gelebilir veya başlangıcı gecikebilir. Hemen ameliyat sonrası olan vertigo perilenf kaybı, direkt cerrahi travma veya ameliyat sonrası seröz labirentite bağlıdır ve genellikle birkaç gün içinde yatışır.

Vertigo veya dengesizlik hissi birkaç günden fazla uzun sürerse sebep için araştırma yapılmalıdır. Mümkün olabilen sebepler şunlardır. Çökmüş taban reperativ granüloma, fazla uzun protez ve oval pencere fistülü. Uzun protez pnömatik otoskopla fistül cevabının alınmasıyla tesbit edilir. Sadece hastanın rahatı için değil iç kulak fonksiyonunu korumak içinde cerrahi müdahale gereklidir. Selim paroksismal tip pozisyonel nistagmus (cupulolithiasis) stapes cerrahisinden sonra görülebilir ve muhtemelen otoconianın serbest oluşu ile utriculdeki zarara bağlıdır. Vertigonun bu tipi genellikle sınırlıdır, fakat birkaç ay veya yıllar kalabilir.

Fasial sinir paralizisi: Başlangıçta görülen fasial paralizi genellikle lokal anesteziklerin sonucudur. Fasial fonksiyonların yeniden kazanılışı 2-3 saatte tamamlanır. Eğer hemen görülen fasial paralizi devam ederse cerrahi travma muhtemeldir ve sinir incelenmeli ve 24 saat içinde dekompresyon yapılmalıdır. Operasyondan birkaç gün sonra olan fasial paralizi ödem veya hematoma bağlı olabilir.

Flüktüasyon gösteren iletim tipi işleme kaybı: Protezin uçlarından birinin gevşek bağlantısı sonucudur. Tel halkayı sıkmak veya kaldırıp yerine uygun protez yerleştirmekle düzeltilir.

Postoperatif fibrozis: İncustan promontoryuma uzanan fibröz bir band hava kemik açıklığının tam kapanmayışmın mutad nedenidir. Düzeltici cerrahi fibröz bandın kaldırılışı ve teflon veya silastic bir diskin sokuluşundan ibarettir.

İncus nekrozu: incusun uzun kolunun ucunun basınç nekrozunun, protezin iltasyonuyla veya doğrudan doğruya cerrahi travma nedeniyle olduğu düşünülmektedir.

Gecikmiş ani sensorinoral işitme kaybı: Bu vakalarda protez vestibul içine doğru yer değiştirmiştir. Ani derin sensorinoral sağırlık, baş dönme olmaksızın stapedektomiyi takip eden aylar veya yıllar sonra, özellikle revizyon girişimlerinden sonra olabilir.

Reperatif granülom: Stapedektomi sonrası granülom oluşumu nadir fakat ciddi bir problemdir. Bu olay daha çok oval pencere etrafında gelatin film ve yağ dokusu kullanılan vakalarda görülür. Granüloma anormal bir immünolojik reaksiyon veya greft dokusunun düşük dereceli bir infeksiyonu olarak düşürülür Granüdma orta kulağa veya vestibule sınırlı olabilir veya ikisini de tutabilir. Granüldma erken postoperatif peryodda sıktır. Fakat 2— 4 sonrada görülebilir. Tinnitus, kulak ağrısı, işitmede azalma, vertigo sık semptomlardır. Otoskopide timpanik membranda ödem ve eritem görülür. Cerrahi explorasyon gereklidir. Erken müdahale ile granülomun çıkarımı işitmeyi kurtarabilir.

Protez problemleri; Protezin deplase olması, kısa protez sık astlanan problemlerdir. Protezin yer değiştirmesi kullanılan protezede bağlıdır Özellikle tel, gelatin sponj protezde daha sık rastlanır. Polietilen protezlerde de incus nekrozuna sekonder olarak sık görülen bir durumdur. Tel protezlerde ise incus intakt iken görülür.

Protezin uçlarından birinin gevşek bağlantısı rastlanılan diğer bir durumdur. Fluktüasyon gösteren iletim tipi işitme kaybıyla karakterizedir. Reoperasyonla tel halkayı sıkmak veya uygun bir protezle değiştirmek gereklidir.

Rekürrens: Stapedektomiden sonra yeni kemik oluşumuyla footplate etkilenebilir ve fiksasyon olabilir. Bu tip kapsüler hastalık masif seyreder ve tüm otik kapsülü tutabilir. Bazen yuvarlak pencereyide tuttuğu görülür. Bunların temizlenmesi pek başarılı değildir.

Tinnitus: İşitmede iyileşme olunca tinnitus çoğunlukla kaybolur. Fakat işitmede iyileşme olmasına rağmende persiste edebilir. Sebebi belli değildir. Koklear tutulum veya santral orjinli olabilir.

Tat bozukluğu ve ağız kuruluğu: Chorda timpani sinirinin kesilmesi, veya gerilmesine bağlıdır. House’a göre gerilme, kesilmeden daha fazla problem yaratır. Eğer sinir gerilmişse kesmeyi tavsiye eder. Ağız kuruluğu, tat bozukluğu 3-4 ay sonra geçebilir veya kalıcı olur.

Ani nörosensoryel işitme kaybı: Vestibule kaçan parçaların temizlenmesi veya perilenf aspirasyonu sırasında membranöz labirantın zarar görmesine bağlıdır. Tur sesine bağlı akustik travma sonucunda da olabilir.

Oval pencere fistülü: Perilenf fistül semptomları endolenfatik hidropsunkine benzer. Vertigo ve dengesizlikle işitmenin aniden azalması, hasta kulakta dolgunluk hissi ve bazen uğultu mutad semptomlardır. Gittikçe ilerleyen fakat fluktuasyon gösteren bozulma perilenf fistülde kaidedir.Fistül semptomları stapedektomi sonrası birkaç gün veya aylar sonra olabilir. Fistülün gecikmiş tipi, özellikle polietilen tüp veya teflon protez konuşu sonrası mutaddır. Tel gelfoam protezle görülme sıklığı tel-doku protezden yüksektir. Erken tanı ve tedavi işitmeye önceki iyi seviyesini kazandırabilir.

KURALLAR VE İPUÇLARI

1.Gereken minimum odiometrik test, hava ve kemik yollarının pür ton eşikleri, konuşma, algılama seviyeleri, konuşma diskriminasyon skorlarıdır. Maskingin akıllıca kullanılması çok önemlidir. Odiometrik test sonuçları daima diapozon testin sonuçlarıyla mutabık olmalıdır. Eğer değilse, cerrahi ile ilerlememen fakat bu uyuşmazlığı izah için araştırılmalıdır. Kötü maskeleme nedeniyle gölge eğriye bağlı olabilir.

2.Yeterli bir iletim tipi kayıp, hiç olmazsa iki üç konuşma frekanslarında negatif Rinne testi ile teyid edilmelidir.

3.Ayırt edebilme kabiliyetinin dikkatli değerlendirilmesi esastır. Ayırt edebilmenin daha iyi olduğu kulak ameliyat sonrası sensorinöral sağırlık riski nedeniyle ameliyat edilmemelidir.

4.Dış kulak yolu iltihabı varken katiyen stapedektomi yapılmamalıdır.

5.Otosklerotik büyüme aktivitesine bağlı olarak genç şahıslarda kayıp sıklığı yüksektir Bu muhtemelen stapedektominin Otosklerotik gelişmeyi aktive etmesine bağlıdır.

6.Kötü kulağı, önce ameliyat edin işiten tek kulağı ameliyat etmeyin Bilateral stapedoktomi, yetişkinlerde ilk başarılı ameliyatı takiben 1 yıl ara ile uygulanabilir.

7.Çocuklarda bilateral stapedoktomi uygulamayın.

8.Unilateral alçak ton sensorinörol işitme kayıpları, iletim tipi, işitme kaybını taklit edebilir ve stapez çıkarılırsa, sağırlığa yol açabilir.

9.Tuba problemi olan kulakları ameliyat etmeyin

10.Lokal anestezi, genel anesteziden daha iyi cerrahi koşullar sunar

11.Stapedotomi, iç kulağa, stapedoktorniden daha az travmatiktir

12.Stapez kemerinin çıkarılmasından önce uygulanan stapedotomi, tabanın mobilizasyonunu veya fraktürünü önler.

13.Arzulanandan daha büyük bir açıklık oluşturursanız, TPP’yi yerleştirmeden önce vestibulumu, sıkıştırılmış perikondrium kapayın.

14.Bu bölgede sıklıkla atrikülle fibröz yapışıklıklar bulunması nedeniyle, tabanın süperior kenarının çıkarılmasını önleyin.

15.Teflon pistonun ucu, vestibulumun içine doğru 0.5 mm girmelidir. Protezin büyüklüğü, iyi bir sonuç için önemli noktadır.

16.Obliteratif vakalarda, oval pencere çukurunu, elmas bir delgi ile 0.4-0.5 mm çapında mavi bir saha meydana çıkarana değin, sığ çukur oluşturacak şekilde kazıyın. Oval pencere çukurunu kemik parçacıklarından temizleyin ve son kat kemiği, 0.2 mm 90° taban elevatörü ile kaldırıp atın.

17.Stapedotomi açıklığını bağ dokusu, venöz kan ve fibrin yapıştırıcı ile tıkayın

18.Stapedotomide stapedoktornidekinden daha az iç kulak hasarı riski vardır

19.Stapedotomide protezin göç etme ihtimali, stapedoktomiden daha azdır

20.Stapedotomiden sonra, stapedektomiden sonraki durumun aksine, oval pencere membranmm laterale deplasmanı riski yoktur

21.Manuel perforatörler, elektrikli delgilerden daha iyidir, çünkü cerrahın, tabanın üzerindeki aletin ucundaki basıncı hissetmesine izin verirler

22.Lazer ışınının tabının elle delinmesine üstünlüğü yoktur (özellikle de dehiscent veya çıkıntılı fasyal sinir mevcudiyetinde)

Yrd. Doç. Dr. Harun ÜÇÜNCÜ

Dr. Ümit ÇAKIR

KAYNAKLAR:

1-Paparella, M,M., Shumrich, D.A., Gluckman, J.L, Meyerhoff, W.L.: Otolaryngology.Vol, 3, Saunders Company, Philadelphia, 1991

2-Ballenger J J.: Diseases of the Nosoe, Throat, Ear, Head and Neck. Lea and Febiger, Philadelphia, 1991

3-Gates, A.G.: Current Therapy in Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Decker,Toronto, 1990

4-House J. W.: Otosclerosis. The Otolaryngologic Clinics of North America 26(3);1993

Otoskleroz Nedir

Otoakustik Emisyon

1. Tanımlama, tarihçe ve fizyoloji :

1978’ de Kemp’in otoakustik emisyonları tanımlamasından beri , kulak burun boğaz bilim dalında yeni bir dönem açıldı. Kimi araştırmacılara göre gelecekteki otoloji dalının tanıdaki en önemli silahlarından biri,kimilerine göre ise bir süre uğraşlardan sonra tarihte yerini alacak ,sadece kısıtlı bir bölümde kullanılabilecek ayrıntı idi. Aslında Kemp’den önce 1948’de Gold iç kulakta baziller membranın hareketlerinin otoakustik emisyonlara yol açtığı ve bunların dış kulak yolundan kayıt edilebileceğini öne sürmüştü. Ancak otoakustik emisyon 30 yıl sonra David Kemp tarafından ispat edilebilmişti.Gold’un 1948’den beri geliştirdiği ve kokleanın pasif bir transdüktör olmadığı; skala vestibüli,Reisser membranı, bazal membran ve sakla timpani sisteminin osilasyonunun sadece uyaran enerjisine bağlı olduğu yönündeki teori ile Bekesy’nin pasif modeller ile yaptığı çalışmalar doğrulanmıştır.Özet olarak dış tüylü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir uyaran olmakta ve bu uyarı sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde ); buradan da kayıt edilebilmektedir.

Bir ses stimülüsü , kokleadaki sıvıların, korti organının ve bunları tamamlayan komşu oluşumların oluşturduğu sistemin hidrodinamiklerine bağlı olarak, korti organında bir harekete neden olur. Korti organının titreşimi hücrelerin tüysü uzantılarındaki bükülmelere bağlı olarak, mekano-elektriksel transdüksiyon (MET) diye bilinen bir işlem sonucu dış tüylü hücreler ve iç tüylü hücreler içerisinde bir reseptör potansiyeli ve hücreler boyunca bir reseptör akımı oluşumuna neden olur. İç tüylü hücreler reseptör potansiyeli, hücre içerisinden işitme siniri liflerini bir nörotransmitter madde salınımı kontrol eder. Dış tüylü hücreler ise hareketli bir sisteme sahiptirler ve reseptör akımı ile senkron olarak hareket ederler ( 1983’te Flock dış tüylü hücrelerde kasılabilme yeteneği olan yapılar-aktin,miyosin- bulmuştur. 1985’te ise Brownell bu hücrelerin belirgin olarak kasıldıklarını ispat etmiştir) Ürettikleri titreşimin kuvveti korti organının vibrasyonunu arttırır ve koklea içinde artı bir ses kaynağı gibi davranır ( koklear amplifikasyon ). Böyle bir güç yaratan işlem genel olarak elektro mekanik transdüksiyon veya kokleaya özel olarak aktif proçes diye adlandırılır.Anlatımda kolaylık olması için dış tüylü hücreleri ve korti organını vibrasyonunu içeren sistem, motor sistem; iç tüylü hücreleri ve primer afferent işitme siniri nöronlarını içeren sistem ise duyusal sistem olarak adlandırılır. Kokleanın lezyonları bu ayırım uyarınca motor, duyusal yada mikst olarak sınıflandırılabilir. Kokleadan kaynaklanan “otoakustik emisyon”lar dış tüylü hücrelerin aktivitesine bağlı olarak oluşurlar ve bu nedenle kokleanın sadece motor fonksiyonunu yansıtırlar.

Duyu hücrelerinin siliaları tektorial membran ile temas halindedir. Bunlar titreştiği zaman tektorial ve bazal membranlar arasında radyal güçler oluşur.Bu mekanik uyarı alıcı organda sinirsel uyarı haline çevrilir.Tek sıra oluşturan iç tüylü hücrelerin her biri bir afferent sinir lifine bağlıdır.Spoendline göre bunlar tüm akustik sinirin %95 ini oluştururlar. Oysa bazalda 3 apikale doğru 5 e kadar artan dış tüylü hücrelerin sıra sayısı ile akustik sinirin %5 i oluşur.Apekslerinde W şeklinde siliaları olan dış tüylü hücrelerlerin stereosiliaları bazaldan apekse doğru gittikçe artar. Ayrıca lateral tarafta mediale göre daha çoktur. Dış tüylü hücreler membrana tektorianın direkt etkisi ile, iç tüylü hücreler ise sıvı hareketi ile daha çok uyarılırlar. Bu durum iç ve dış tüylü hücreler arası sensiviteyi açıklar. Bu nedenle akustik travmalarda dış tüylü hücreler daha çabuk ve sık etkilenirler.

2. Sınıflandırma ve özellikler :

Otoakustik emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması uyaranlara göredir. Bilinen herhangi bir uyaran olmaksızın dış kulak yolundan kayıt edilen emisyonlara spontan otoakustik emisyon (SOAEs) denir. Emisyonları kayıt için diğer bir yol ise stimulus göndermektir. Bu yolla kayıt edilenlere ise uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked-EOAEs) denir.

Uyarılmış otoakustik emisyonlar uyarının tipine göre kendi aralarında üçe ayrılırlar. Kısa süreli akustik stimuluslardan sonra kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar (transient evoked- TEOAEs), tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilen stimulus frekans emisyonları(SFOAEs),

genellikle iki saf ses ile elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (distorsion product-DPOAEs) olarak adlandırılırlar.

SPONTAN OTOAKUSTİK EMİSYONLAR

Spontan otoakustik emisyonlar (SOAE) uyarı olmadan dış kulak yolundan kayıt edilen dar bantlı düşük intensiteli akustik sinyallerdir. Tüm popülasyonun % 35-40’ında bulunurlar (Bright &Glattke 1986 ).Yaş ile insidansı değişmektedir. Yaşla birlikte prevalansları ve amplitüdleri azalmaktadır

Genel olarak tüm popülasyona oranla zencilerde fazla Kafkaslarda azdır.

SOAEs uyarılmış emisyonlara göre daha duyarlıdırlar. Ototoksik ilaçlarla ve çevre gürültüsü ile prevalans ve amplitüdleri azalabilir. SOAEs mevcut ise hastanın işitmesinin normale yakın olduğunu söyleyebiliriz fakat mevcut olmaması işitmenin olmadığı anlamına gelmez. Tam olarak açıklanamamakla birlikle iki nokta dikkati çekmektedir.Bunlar sağ kulağın sola göre daha sık “+” olması ve kadınlarda erkeklere nazaran daha çok rastlanmasıdır.

SOAEs ve tinnitus arasında önceleri büyük bir ilgi olduğu düşünülmüştür. 1990 da Penner tinnituslu hastaların %4 ünde SOAEs saptamıştır. Fakat oranın düşük olmasına kayıt edilen frekanslardaki farklar olduğu ileri sürülmüştür (Genelde tinnitus 4000 Hz üstünde iken SOAEs 4000 Hz de “-” gözlenirler ).

Spontan otoakustik emisyonlar sık olarak 0.8-2.5 mHz de rastlanırlar (1000-2000 en sık ). Bununla birlikte Ruggero, Rich ve Freyman 1983 de 7529 Hz de SOAEs kayıt etmişlerdir.

Aynı kulakta multpil dalgalara rastlamak çok nadir değildir ve aynı kişide her iki kulakta da rastlanabilirler ( Bright , Glattge 1983 ). Böyle durumlarda dalgaların aynı frekansda olmaları gerekmez.

SOAE ların en sık kayıtları 10 dB SPL nin altıdır ve tüm bu özellikleri sebebi ile klinik kullanımları çok yararlı değildir.

TRANSİENT EVOKED OTOAKUSTİK EMİSYONLAR:

Transiently evoked yada delayed otoakustik emisyonlar Kemp’in tanımladığı orjinal emisyonlardır ve “Kemp Echoes “ olarakda adlandırılırlar.Bu emisyon türü klinik kullanımda kendini kanıtlamış ve ticari olarakda ölçümlerin yapılabileceği cihazların piyasada bulunduğu bir gruptur. Hemen hemen normal koklear fonksiyonlara sahip tüm kulaklarda mevcuttur ancak bireyler arasında amplitüd ve frekens farklılıkları içerir. % 98 100 civarında sensivite saptanan çalışmalar vardır (Probst 1986 , Stevens 1988 ). Bu ölçümlerde dikkate alınması gereken bir nokta vardır ki o da sensörinöral işitme kayıplarından etkilenmesidir.

0-10 dB kayıpda TEOAEs % 100

10-20 dB kayıpda TEOAEs % 99

20-30 dB kayıpda TEOAEs % 11

30-35 dB kayıpda TEOAEs % 8

40 dB üstünde % 0 saptanır.

Ayrıca göz önüne alınması gereken bir noktada 3500 Hz den sonra emisyonun elde edilmesi azalmaya başlar.

TEOAE özellikle kısa süren, objektif ve kolay uygulanan bir metod olarak koklear fonksiyonların genel monitörizasyonu için uygun bir metottur. Özellikle tarama testlerinde kullanılması yönünde bir çok çalışma vardır ve yukarıda bahsedildiği gibi sensivitesi % 90’ların üzerindedir.

Stimulus klik ya da tone pipe şeklinde olur.

 

DİSTORSİON PRODUCT OTOAKUSTIK EMISYONLAR

Distorsiyon product otoakustik emisyonlar (DPOAEs) daha önce bahsedildiği gibi iki saf ses verilerek saptanırlar. Aslında von Helmholtz ve von Bekesy gibi daha önceki araştırmacılar insan audituar sisteminde distorsionu tanımlamışlardı. 1967 de Goldstein bunun orta kulak değil iç kulağın bir özelliği olduğunu gösterdi. DPOAE da f1 ve f2 olarak adlandırılan iki pür ton uyaran simültane olarak uygulanır.Bu iki uyarana karşı olarak gelen emisyon cevabi matematiksel olarak ilişkilidir. Bu ilişki 2f1- f2 olarak özetlenebilir. DPOAE normal koklear çalışma şartlarında iki ton stimülasyonunun kokleada farklı iki ilerleyen dalga oluşturmasına ve bunların üst üste bindiği koklea bölgelerinde otoakustik emisyonlar ortaya çıkmasına bağlıdır.DPOAE normal çalışma şartlarında oluştuğundan ve patolojik koklear bölgeler test edildiğinde azalmış veya yok olarak bulunduklarından, yani frekansa özgü olduklarından direk klinik uygulama alanı bulurlar.

0.5-8 kHz arası ölçümü bir avantajdır.DPOAE ölçümlerinde TEOAE ölçümlerinden farklı bir prop kullanılır.İki ufak speaker (her iki stimulus için ayrı ayrı ) ve bir mikrofon bulunur. Her iki stimulusun şiddeti 60 dB üstündedir.

STİMULUS FREQUACY OTOAKUSTIK EMISYONLAR

Stimulus frekans otoakustik emisyonlarda pür ton stimuluslar verilerek koklea uyarılır ve cevaplar alınır.Cevaplar stimulusun sürekli verildiği anda alınırlar.Şu anda klinik uygulumarına geçilememesinin en önemli nedeni teknik zorluklar ve ayrıntılardır.Tüm frekanslarda uyarı verip alabilecek bir cihaz şu ana kadar üretilememiştir

3Klinik kullanım:

Bu gün için klinikte uygulaya giren otoakustik emisyon türleri TEOAE ve DPOAE’dir. Bunların kullanıldığı yerleri kısaca şu şekilde özetleyebiliriz

1. İşitme kaybı taramaları

a- Yeni doğan, süt çocuğu ve çocuklarda tarama

b- Erişkinler

c- Davranış odyometrisinde zor karar verilen olgularda ve psikojenik işitme kayıplarında

2. Koklea fonksiyonunun monitörizasyonunda

a- İlaç kullanımı (aminoglikozidler, diüretikler, antineoplastik ajanlar )

b- Akustik travma (iş yeri hekimliği )

c- Dejeneratif prosesler

d- İntraoperatif uyanma

3. Odyolojik ayırıcı tanı:

a- Koklea lezyonları (topodiagnostik )

b- Kokleomekanik tinnitus

Otoakustik emisyonun kullanımı sırasında en önemli nokta sessizliktir.Erişkin hastalar için problem olmasa da bu bazen yenidoğan ve süt çocuklarında sorunlar yaşanmaktadır.Bebekler için önerilen en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur.

Otoakustik emisyon için bir klinik zorlukta orta kulak problemlerinden etkilenmesidir. Effüzyonlu otitlerde, otosklerozda, ve bazen de ventilasyon tüpü olan kulaklarda cevaplar etkilenir.Bu bazen cevabın hiç olmaması şeklinde olabileceği gibi amplitüdün veya frekansın değişmesi şeklinde de olabilir. Burada bir önemli noktada stapedektomi sonrası işitme 30 dB civarına ulaşmışsa cevap alınabilir

TARAMA TESTİ OLARAK KULLANIM :

Tarama testi olarak kullanım otoakustik emisyonların en sık kullanıldığı kollardan biridir. Postpartum birinci gün bile ölçümler kullanılabilir (TEOAEs). Aslında 32. Gestasyon haftasında OHC ler matürasyonlarını tamamlamışlardır ve emisyon cevabına hazırdırlar. Bir çok merkezde önerilen uygulamanın ikinci gün yapılmasının sebebi amnios mayinin orta kulaktan absorbe olması içindir.

DPOAE lerde ise cevaplar ikinci hafta alınmaya başlar.

Otoakustik emisyonlar BERA ile zaman zaman karşılaştırılmakta ise de tarama metodu olarak TEOAE ucuzluğu, fazla süre gerektirmemesi, non invazifliği ve pasif kooperasyonla yapılabilmesi bakımından tarama yönünden üstün gözükmektedir. Fakat unutmamalıdır ki bu iki test aynı endikasyonlarda kullanılmazlar ve otoakustik emisyonlar eşik için bir bilgi vermezler.

DPOAEs TEOAEs kadar geniş çalışmalara sahip değilsede,DPOAE günümüzde TEOAE ye göre daha popüler olma yolundadır. Bunun nedeni ise 8000Hz e kadar uzanan frekans genişliğidir.

Günümüzde otoakustik emisyon, prenatal dönemde sensöral işitme kayba sebep olabilecek durumlara maruz kalmış annelerin çocuklarında (rubeola, toxoplasma, kernikterus,düşük doğum ağırlığı, prematür doğum vs ), menenjit gibi hastalıklar geçiren çocuklarda, endüstriel gürültüye maruz kalan kalabalık guruplarda güvenle kullanılabilecek bir tarama testidir.

KOKLEA MONİTÖRİZASYONU:

TEOAEs ve DPOAEs nin sensivitesi sayesinde ototoksite ve akustik travma gibi kokleayı etkileyen durumlarda değerli bir alettir. Ayrıca salisilatlar, gentamisin ve cisplatin gibi ototoksik ajanların etkilerini erken dönemde gösterebilirler. (Brown, Mc Dowell ve Forge 1989;Kujava, Fallon 1990; Mc Alpini ve Johnstone 1990 ) Bazen bu erken tanı odyolojik bulgular ortaya çıkmadan da gözlenebilir. Böylece ototoksik ilaç alımı zorunlu olan hastalarda vakit kaybı olmadan ve belkide odyolojik olarak mevcut olmadan takip ve tanı mümkün olabilmektedir.

Burada bilinmesi gereken bir noktada DPOAE nin TEOAE ye oranla koklea monitörizasyonunda daha sensitif olduğudur.

ODYOLOJİK AYIRICI TANI:

DPOAEs meniere tanısında gliserol testi ile birlikte kullanılabilir ( Martin 1990 ). Ancak klinik uygulamada üç yönden dikkat gerektirir. Otoakustik emisyon konvansiyonel odyodan daha duyarlı değildir, genelde mıd-frekanslar hakkında bilgi verir, menier de düşük frekanslar hakkında bilgi vermez. Son olarakta 30 dB üstü kayıplar hakkında bilgi vermez.

Akustik nörinomlu hastalarda pre ve post-operatif olarak koklear durumu gösterebilirler.Fakat genel anlamda retro koklear patolojilerinde kullanışsızdırlar çünkü koklea tam olarak çalışsada retrokoklear patolojiler tespit edilmeyebilir.

Akut işitme kayıplı hastaların takibinde önemli bir kolaylık sağlar.

Simülasyon sağırlıklarında, mental retardasyonlu hastalarda kullanılması çok basit ve sonuçları yararlıdır. Kişinin pasif olarak teste katılması yeterlidir.

Ventura 1994 de kontralateral kulağa verilen akustik stimulusların diğer kulaktaki tüm otoakustik emisyonları baskıladığını göstermişlerdir. Bunun medial efferent olivo koklear sistemin aktivasyonuna bağlı olduğu göstermişlerdir.

Sonuçta tüm bu avantaj ve dezavantajlarla otoakustik emisyonun en önemli eksiği standardizasyonunun eksikliğidir. Bu da günümüz de yapılan çok yoğun araştırmalar ve çalışmalarla kapatılmaktadır.

KAYNAKLAR

1- Otolaryngoloji, head & neck surgery UPDATE 1995 C W Cummings

2- The Otolarygologic Clinics Of Nort America -Pediatric otology 1994-3

3- Otoakustik emisyonlar Dr A Oğuz KULAK BURUN BOĞAZ dergisi 40

4- Otoakustik emisyon uygulamalarımız Türk otolaringoloji arşivi vol33 1995

5- XV.World Congress of ENT 1993 satellite symposia

Dr. Ahmet CAYMAZ, Ekim 1997

Otoakustik Emisyon

Otitis Media Sekelleri

Otitis media sırasında ortaya çıkan infeksiyon ve inflamasyon süreci mukoperiosteumun dışına çıkmasa bile orta kulak ve kulak zarında ciddi hasarlara yol açabilir.Bu değişikliklerin hepsi otitis media sekeli olarak adlandırılmaktadır.Bunların bir kısmı ileriye dönük gelişme potansiyeli olan sekellerdir; granülasyon dokusu,retraksiyon poşları bunların başında sayılabilir.Bunlar zaman içinde Kronik Otitis Mediaya (KOM) ve kolesteatoma dönüşebilirler.

Kemikçik hasarları, atelektatik kulak zarları, adeziv otit,orta kulak ve kulak zarında meydana gelen timpanosklerozlar,fibrozis ve sensörinöral işitme kayıpları OM’ların inaktif sekelleridir.

1.Atelektazi, Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşları(RP):

Kulak hastalıklarında atelektazi; kulak zarının orta kulak havasının azalması nedeniyle içeri doğru çöktüğü ve doğal pozisyonundan ayrılarak promontoryuma yada kemikçiklere yaklaştığı durumları anlatmak için kullanılmaktadır.Yani orta kulak boşluğu daralmış, kulak zarı hastalığın ilerlemesine göre promontoryuma yaklaşmıştır.Buna karşılık Adeziv OM terimi kulak zarının promontoryum ve kemikçik sistemine yapıştığı vakaları tanımlamak için kullanılmaktadır.RP ise kulak zarında lokalize çöküntülerdir.Özellikle arka üst kadran ve pars flaksidada olmak üzere kulak zarı içeri çöker ve cepler yapar.

Klinik değerlendirme ve tedavi alternatifleri bakımından RP’yi üç klinik evrede toplayabiliriz.

Evre I : Bütün çapı gözlenebilen küçük poşlar

Evre II: Dibi görülemeyen geniş poşlar

Evre III: Kendi kendini temizleyemeyen büyük poşlar.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Klinik Bulgu ve Beirtiler: RP, atelektazi ve adeziv otitis mediaya göre daha sık karşılaşılan bir OM sekelidir.Lokalize RP’nin en sık olduğu yer pars tensanın arka üst kadranıdır.İkinci sıklıkta RP ile karşılaşılan bölge pars flaksidadır.

Bu olguların en önemli yakınması işitme azlığıdır.İşitme kaybı vakaların çoğunda 40-50 dB civarında iletim tipi bir işitme kaybıdır.Hastalığın ileri evrelerinde,tiz seslerde kemik yolu düşmesi ile karakterize mikst tip işitme kayıplarına rastlanılır.Kemikçik zincirde, özellikle incusun uzun kolunda erime ile birlikte olan vakalarda bile işitme kaybı çok fazla olmaz.Bunun nedeni kulak zarının doğrudan stapes başına yapışması ve iletimin bu yolla sağlanmasıdır.

Muayenede kulak zarı atrofiktir ve büyük çoğunlukla retraktedir.İleri vakalarda timpan zar(TZ) transparandır ve ceplerin dibini görmek olanaksızdır.Pnömatik otoskopla ceplerin mobil yada fikse olup olmadığı araştırılmalıdır.Fikse ceplerin klinik olarak daha ileri bir evreye uyduğu ve kolesteatom yönünden daha riskli olduğu düşünülmelidir.Özellikle arka üst kadranda ve pars flaksidadaki RP’de pars tensanın geri kalan kısmının intakt olması nedeni ile dikkatli bir şekilde yapılamayan otoskopilerde, retraksiyon poşu ve gerisinde saklı duran kolesteatom kolaylıkla gözden kaçabilir.

Adeziv otitte kulak zarı ön kadrandan başlayarak orta kulağa yapışır.Hipotimpanium, sinüs timpani ve epitimpaniumun bütün girintilerini izler.Kemikçik zincirini sarar, fibröz ve kemik annulusu harap eder ve attik bölgesi genişler.İncus ve malleus görünür hale gelir.Bazı vakalarda retraksiyon poşu ile birlikte orta kulakta effüzyona rastlanılır.Bu vakaların yarısında kronik effüzyonlu otitis media ve ventilasyon tüpü (VT) takılması anamnezi vardır.Adeziv otit ve RP olgularının tamamında kulak zarları anormaldir ve orta kulakta bariz bir negatif basınç vardır.Hastaların büyük bir kısmında mastoid havalanması kötüdür.Olguların %80’de diğer kulakta normal değildir.

Retraksiyon Poşları ve Adeziv Otitlerde Patogenez:Effüzyonlu OM’ın (EOM) yetersiz tedavisi durumunda,bu vakalarda RP ve atelektaziler ortaya çıkmaktadır.Mastoid pnömatizasyon ve östaki tüpünün yetersizliği bu riski artıran en önemli iki bünyesel faktördür.Sade (1996) son yıllarda yazdığı makalelerde, bu olguların en tipik özelliğinin yetersiz mastoid havalanması olduğuna dikkati çekmektedir.Pars flaksidadaki RP’nin derinliği ile mastoid havalanma derecesi arasında bariz bir negatif korelasyon olduğu gösterilmiştir.Orta kulaktaki negatif basınçtan en Ançabuk pars tensanın arka üst kadranı etkilenir ve RP ortaya çıkar.Bu bölgenin orta kulak ile mastoid arasındaki geçiş yollarına yakın ama östaki borusuna uzak olması bu bölgedeki infeksiyon ve inflamasyonun daha uzun süre devam etmesine neden olur.

RP üzerinde yapılan çalışmalarda poşlarda fibröz tabaka liflerinin birbirinden ayrıldığı ve aralarında boşluklar ortaya çıktığı gözlenmiştir.Bu boşluklarda DKY epiteli ile zarın iç yüzünü kaplayan mukozanın birbiri ile temas halinde olduğu görülmüştür.Bundan sonra epitel tabakası mukoza içine girmekte ve bu şekilde bir perforasyon olmadan yassı epitel orta kulak mukozasına yerleşmektedir.

Atelektazi,Adeziv Otit ve Retraksiyon Poşlarında Klinik Değerlendirme ve Tedavi:

RP’nin patogenezi göz önüne alındığında RP’yi gelişme evrelerine göre beş gruba ayırmak mümkündür.

1.Grup: Poşta epitel ve mukoza temas halindedir.Fibröz tabaka erimiştir.Poş transparandır. Orta kulak havalanmaktadır ve poş mobildir.Bu tip poşlar evre I’ de yer alır.

2.Grup: Poşun epitel tabakası düzensizdir ve grimsi bir manzara gösterir.Arka üst kadranda poş stapes başına değmektedir.Orta kulak iyi havalanmamaktadır.Zar poş bölgesinde transparanlığını kaybetmiştir.

3.Grup: Poş fiksedir ve içinde keratin ve debrisler birikmeye başlamıştır.Bazı vakalarda poş süpürasyonla örtülüdür ve kulak zarı arka üst kadranda granülasyon dokusu mevcuttur.Bu bir prospektif retraksiyon poşudur ve artık evreIII’dedir.

4.Grup: Poşun sınırları tam görülemez, yer yer fibröz ve kemik annulusta kemik erimeleri saptanır.İncus ve malleus gövdeleri kısmen görünür hale gelir.

5.Grup: Kolesteatom

Burada önemli olan 1. grup poşları tanımaktır.Bu tip poşlarda kolesteatom yoktur ve zaman zaman izlenmesi gereken poşlardır.Bu tip poşlar yaşam boyunca aynen kalırlar.Diğer geri kalan poşlar ise kolesteatom riski taşırlar ve mutlaka müdahale edilmeleri gereken poşlardır.

RP olgularında,hastaların tek yakınması işite kaybı olsa ve bu hasta tarafından önemsenir düzeyde olmasa bile hekim 1. gruptaki RP’yi yakından takip etmeli ve gerektiğinde kolesteatom gelişmesini önlemek için cerrahi tedaviye gitmelidir.

İkinci grup RP de cerrahi tedavi şarttır.Rengi değişmiş incelmiş,üzerindeki epitel tabakası düzensiz hale gelmiş poşlar çıkarılır.Dışarı itilmiş poş bütünüyle çıkarılıp orta kulak mukozası gözden geçirilir.Mukoza normal ise poşun eksize edilmesi ile yetinilir.3 hafta içinde poş kendini yeniler, perforasyon kapanır.Eğer orta kulak mukozası ödemli ve orta kulakta efüzyon varsa,bu kulaklar aynı anda VT takılmalıdır.3. ve 4. grup poşlarda modifiye radikal mastoidektomi yapılmalıdır.Köprü indirilir ve poş bütünüyle çıkarılır.Bu arada ayrılması mümkün olmayan mukozada birlikte alınır.İletim zinciri yeniden kurulur ve meatoplasti yapılır.

2.TİMPANOSKLEROZ:

Timpanoskleroz (TS) KOM’ların iyileşme süreci sonunda ortaya çıkan, mukoza altında hyalen ve kalsifiye birikimler toplanması ile karakterize inaktif bir otit sekelidir.TS tek başına klinik bir tablo olarak ortaya çıktığı gibi kolesteatomlu ve diğer kronik otitlerlede birlikte olabilir.TS’ nin sıklığı kabaca %10 olarak kabul edilir.

TS’un patogenezi hakkında uzlaşmış kesin bir bilgi yoktur.Kulak zarı ve orta kulak mukozasındaki bağ dokusunun AOM ve EOM’lar sırasında hasar görmesi ve bunların onarılma sürecinde kollajen liflerde dejenerasyon ve hyalen birkmesi ile karakterize bir hastalık olduğu düşünülmektedir.Kollajenlerin dejenerasyonuna, infeksiyon ve inflamasyon sırasında ortaya çıkan proteinaz ve kollajenazlar neden olur.

Timpanosklerozun Klinik Tipleri ve Özellikleri:

I-Timpan zar timpanosklerozu:Timpan zar (TZ) timpanosklerotik odakları ya kendi başına yada orta kulak TS’sinin bir belirtisi olarak bulunabilir.Hyalinozis genellikle TZ ön kadranında, bundan daha az sıklıkla arka kadranda yerleşir.TS odaklarının işitme üzerine kötü bir etkisi olmadığı saptanmıştır.Ancak kulak zarını tümüyle kaplayan at nalı biçimindeki hyalinozislerde 5-7 yıl sonra azda olsa bir işitme kaybının ortaya çıktığı bildirilmiştir.

Kulak zarı hyalinozisi effüzyonların tedavisi için ventilasyon tüpü(VT) takılmasından sonra sıklıkla görülür.Ancak Moeller’e göre TS dinamik bir proçestir ve sadece VT takılması ile değil kronik infeksiyonlardan sonrada ortaya çıkabilir.TZ’da meydana gelen ince skar dokusu kulak zarında atrofi olarak ortaya çıkar.Kalın skarlar ise timpanosklerotik odakları yapar.Uzun süre kalan VT’lerde TS’ye rastlanma olasılığı yükselir.VT takılmasından sonra kulak akıntısı görülmesi TS gelişme riskini arttırır.Effüzyonun vizkositesinin yüksek olması,parasentez sırasındaki travma, kulak zarı içine kanama ve havalanmanın meydana getirdiği mekanik etki ve VT’nin kitlesi TS gelişiminde suçlanmışlardır.

II-Orta Kulak Timpanosklerozu:Effüzyonlu otitis mediaların ve KOM’un iyileşme sürecinde, orta kulak mukozasının lamina propriası içinde kalsifiye birikimler ve dejenerasyonla karakterize bir inaktif otit sekelidir.Orta kulak TS vakalarının çoğunun çift taraflı olması ve ileri derecede iletim ya da mikst tip işitme kayıpları meydana getirmesi bakımından sosyal ve tedavi sorunları ortaya koyan önemli bir hastalıktır.

Orta kulakta TS plaklar üç noktada yoğunlaşmıştır.Attik, inkudo-stapedial eklem ve promontoryum.

Attikteki TS plakları, kemikçikleri bir zarf gibi örter ve malleus ile incusu fikse eder.Lateral semi sirküler kanal ve fasial kanal ile kemikçiklerin arası ve ayrıca epitimpanum TS plaklar ile doludur.İncudo-stapedial eklem çevresinde toplanan plaklar incusun uzun kolu ve stapesi örter, görülmelerini önler.Oval pencerede sıklıkla örtülmüştür.Stapes ile fasial kanal ve stapes ile promontoryum arası doludur.Vakaların %40’da promontoryum üzerindede TS ile karşılaşılmıştır.Buradaki TS plakların işitme üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.

Son yıllarda TS’yi Bilgisayarlı Tomografi ile görüntüleme çalışması yapılmıştır.Ancak TS odakların görüntülenmesi büyük ölçüde içerdiği Ca birikimi ile orantılıdır.

Timpanosklerozda Ayırıcı Tanı:Özellikle kulak zarı sağlam olan TS’lerde ayırıcı tanı önem kazanır.Bu tipler, öncelikle otosklerozdan ayırt edilmelidirler.Otosklerozda ailevi anamnez, kulak zarının sağlam ve çoğu vakada normal olması, mastoidin iyi pnömatize olması ve otitis media anamnezinin bulunmaması önemli noktalardır.

Timpanosklerozun Tedavisi:TS’nin tedavisi genellikle cerrahidir.Ancak çağdaş tedavi yaklaşımı üç ana başlık altında toplanmaktadır.I-Koruyucu tedavi II-Medikal tedavi III-Cerrahi tedavi

Koruyucu tedavi: TS’nin oluşmasını engellemeye çalışmaktır.Bunun için otitis medialar TS olasılığı düşünülerek tedavi edimelidir.AOM meydana gelmesini kolaylaştıran risk faktörleri (adenoid hiperplazisi, yarık damak, allerji ve konjenital malformasyonlar) tedavi edilmelidir.

Medikal tedavi:Kalsiyum antagonisti olan Diltiazem, distrofik kalsifikasyonun oluşumunun önlenmesinde kullanılmaktadır. Lizozomal stabilize edici ve antinekrotik özelliği olan kortikosteroidler hyalen plakların oluşumunu yavaşlatmaktadır.

Cerrahi tedavi:İleri iletim tipi işitme kayıplarının mikroşirürjikal metodlarla ortadan kaldırmak ya da hastaya sosyal hayatı için gerekli işitmeyi sağlamak amacını gütmektedir.TS cerrahisinde kademeli timpanoplasti tercih edilmelidir.Çünkü kemikçik zincirini hareketli hale getirebilmek için vakaların çoğunda stapesi kaldırmak ve tabanı açmak gereklidir.

Kaynaklar:

1. Akyıldız N : Otitis medianın sekelleri: Akyıldız N (ed.). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1.1.Baskı, Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara,2001


2. Gerald B.H. : Akut ve kronik otitis media komplikasyonları: Ballenger J.J.(Çeviri Ed:Şenocak D.Kaleli.C), Otolaryngology. Nobel Tıp Kitabevi,Ankara,2000 ; 880-941

Otitis Media Sekelleri

Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi

Adrenerjik İlaçlar

Adrenerjik ilaçlar, doğal (endojen) katekolaminler, sentetik katekolaminler ve sentetik non-katekolaminlerden oluşur. Sentetik non-katekolaminler de kendi aralarında direkt ve inditrekt etkililer olarak ayrılır. Bu ilaçlar sempatik sinir sisteminin endojen katekolaminlerle uyarılmasına benzer yanıtlar oluşturur. Oluşan etkiler; 1. vazokonstrüksiyon, 2. vazodilatasyon, iskelet kaslarında, 3.bronkodilatasyon 4. Kardiak stimülasyon, kalp hızında artış, 5. Miyokardial kontraktilite artışı ve disritmi eğilimi, 6. Hepatik glukojenoliz, 7. Yağ dokusundan serbest yağ asitlerinin salınması, 8. insülin, renin ve hipofiz hormonlarının modülasyonu, 9. santral sinir sisteminin uyarılması ve 10. hipopotasemi olarak özetlenebilir.

Klinik olarak; sempatomimetikler miyokard kontraktilitesini artırmak amacı ile pozitif inotrop ve kan basıncını artırmak için vazopressör olarak kullanılır. Ancak adrenerjik ilaçların bu amaçla kullanımı sırasında, şiddetli hipertansiyon ve buna bağlı olarak organ dolaşımının bozulması ve yeterli β₁ adrenerjik etkisi olmayan ilaçlarda reflex bradikardinin görülmesi önemli dezavantajlarıdır. Atrial dolma basınçlarını ve kardiak outputu ölçmek amacı ile pulmoner arter kateterinin takılması, aynı zamanda sistemik ve pulmoner arter basınçlarını saptamaya olanak sağlayarak bu ilaçların kullanımı sırasında yönlendirici olacaktır.

Sempatomimetiklerin diğer kullanım alanları: 1. Bronkospazm tedavisi, 2. Hayatı tehdit eden şiddetli allerjik reaksiyonlar 3. Lokal anesteziklerin sistemik abzorbsiyonunu azaltarak etki sürelerinin uzatılması.

Yapı Aktivite İlişkisi

Tüm sempatomimetikler beta-phenylethylamine derivesidir. Hydroxyl grubunun benzen halkasının 3 ve 4 pozisyonunda bulunması ile oluşan yapıya katekol denir. Bu şekilde üretilen ilaçlar katekolamin olarak adlandırılır. Örneğin benzen ringinin 3 ve 4 pozisyonunda hidroksil grubu içeren yapı endojen katekolamin olan dopamindir. Dopaminin beta karbonunun hidroksilasyonu ile norepinefrini oluşturur. Epinefrin ise norepinefrinin terminal amin grubunun metilasyonu ile oluşur. Norepinefrinin terminal aminine metil grubu yerine isopropyl grubunun eklenmesi isoproterenolu oluşturur. Dobutamin ise terminal amin grubunda aromatik yapı içerir.

Norepinefrinin ve epinefrinin dextrorotatuar formu levorotatuar izomerinin yaklaşık yarısı kadar aktiviteye sahiptir.

Reseptör Seçiciliği

Sempatomimetiklerin seçiciliği  kimyasal yapılarına bağlıdır. Maksimum β ve α adrenerjik aktivite benzen ringinin 3 ve 4 pozisyonlarında hidroksil grubunun varlığı ile ilişkilidir. Epinefrinin yapısı bu etki için optimaldir. Fenilefrinde olduğu gibi, 4 pozisyonundaki hidroksil grubunun kaldırılması α₁ etkinliğini artırır. Katekolaminin terminal amininin değiştirilmesi β reseptör aktivitesini artırır.

Etki Mekanizması

Sempatomimetikler farmakolojik etkilerini a ve b adrenerjik ve dopaminerjik reseptörleri direkt ve indirekt olarak uyararak gösterir. b adrenerjik reseptör stimülasyonunda adenilat siklazın aktivasyonu ile cAMP’nin artması öne sürülen mekanizmalardan biridir. cAMP’nin artması protein kinazları artırır ve sonuçta kalsiyumun hücre içine akımı ile sitoplazmik Ca⁺⁺ konsantrasyonu artar. Artan Ca⁺⁺ konsantrasyonu aktin ve miyozin etkileşim gücünü artırarak özellikle miyokardın kasılma gücünü artırır. Tersine b₂ stimülasyonu ile Ca⁺⁺ hücre içi konsantrasyonu azalır ve vasküler düz kaslarda ve bronşiollerde relaxasyon gözlenir ki bu da hücre hiperpolarizasyonunun artması sonucudur.

a₁ reseptörlerinin stimülasyonu, hücre içi Ca⁺⁺ konsantrasyonunu hem yukarıdaki mekanizma ile hem de intraselüler bağlı Ca^++’u azaltarak artırır. a₂ stimülasyonu adenilat siklazı baskılar. Dopaminin aracılık ettiği adenilat siklaz aktivasyonu ve eşlik eden intraselüler cAMP artışı dopamin reseptörlerinin uyarılması ile gözlenen renal arter dilatasyonunun olası mekanizmasıdır. Hücre içi cAMP konsantrasyonu posfodiesteraz düzeyi ile de ilişkilidir. Fosfodiesterazlar cAMP’yi inaktif metabolitlerine dönüştürür.

Sempatomimetikler tarafından sergilenen aktivite dokudaki a ve b reseptör düzeyi ile de ilişkilidir. Reseptör sayısı ile mevcut sempatomimetik konsantrasyonu arasında ters bir ilişki sözkonusudur. Örneğin plazma norepinefrin konsantrasyonunun artması ile hücre membranındaki reseptör sayısı azalmaktadır (down regulation). Benzer şekilde bronşial astımlı hastaların, b₂ agonistlerle uzun süreli tedavisi taşiflaksiye neden olur ki bu da reseptör konsantrasyonunun azalması ile açıklanmaktadır.

a ve b reseptörlerin anatomik dağılımı da sempatomimetiklere alınan yanıtta temel faktörlerden biridir. Bronşial düz kaslarda daha çok b₂ reseptörler bulunmaktadır. b₂ reseptörlere etkisi olmayan norepinefrinin bu nedenle bronkodilatör etkisi söz konusu değildir. Tersine izoproterenol ve epinefrin potent bronkodilatörlerdir. Kütanöz kan damarları a adrenerjik reseptörler içeririler ve hem epinefrin hem de norepinefrin ile bu damarlarda vazokonstriksiyon gözlenir. İskelet kaslarını besleyen damarlar b₂ ve a₁ reseptörler içerir, bu nedenle epinefrinin düşük dozları ile vazodilatasyon gözlenirken yüksek dozlarda a aracılı vazokonstriksiyon görülür. b₁ reseptörler epinefrin ve norepinefrine eşit yanıt verirken b₂ reseptörler epinefrine daha duyarlıdır.

Indirekt etkili sempatomimetikler postganglionik sempatik sinir terminallerinden norepinefrin salınımını artırarak adrenerjik reseptörleri aktive ederler. Olası etki şekli bu ilaçların postganglionik sinir sonlarına girerek norepinefrinin salınmasına neden olmaları olarak kabul edilir. Denervasyonda ya da tekrarlayan kullanımlarında, nörotransmitter miktarı azalması sonucu bu ilaçlara alınan yanıt da azalır. Bu ilaçlar daha çok a ve b₁ reseptörlerini etkilerler çünkü norepinefrinin b₂ etkisi hemen hemen yoktur.

Direkt etkili sempatomimetikler katekolamin ve sentetik nonkatekolaminler olan fenilefrin ve methoxaminden oluşur. Bu ilaçlar adrenerjik reseptörleri direkt aktive ederler. Direkt etkili sentetik nonkatekolaminlerin potensleri katekolaminlerden düşüktür. Denervasyon ya da nörotransmitter miktarındaki azalmalar bu ilaçların aktivitesinde azalmaya neden olmaz. Hem a hem de b reseptörlerini uyarırlar. Bu reseptörlere olan afiniteleri ilacın tipine göre değişir. Fenilefrin saf a agonist iken izoproterenol hemen hemen saf b etkilidir. a adrenerjik reseptörleri baskılayan sempatik sinir sistemi bloğunda bu reseptörlerin norepinefrine duyarlılığı artar. Bu durumda istenmeyen ciddi kan basıncı artışları görülebilir.

Metabolizma

Tüm katekolaminler MAO ve COMT enzimleri tarafından yıkılırlar. Mono-amin oksidaz KC, böbrek, GİS’te bulunur ve oksidatif deaminasyonu katalize eder. Katekol-O-metiltransferaz katekolaminlerin metilasyonunda rol oynar. İnaktif metabolitler glukuronik asitle konjuge edilerek metanefrin ve normetanefrin şeklinde idrarla atılır. Sentetik nonkatekolaminler sadece MAO ile yıkılır. Bu nedenle MAO inhibitörü alan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Doğal katekolaminler

Epinefrin

Endojen katekolaminlerin prototipidir. Adrenal medullada sentezlenir, depolanır ve salınır. Klinikte yaygın kullanılan bir katekolamindir.

Etkileri:

Dopamine benzer şekilde düşük dozlarda b reseptörlere agonist yüksek dozlarda ise a reseptörlere agonist etki gösterir. Dopaminden daha güçlü bir sempatomimetik ajandır.Cilt, mukoza, böbrek damarlarında a mimetik etkileri ön planda iken iskelet kası damarlarında b etkileri ön plandadır. Terapötik dozlarda b etkileri ile total rezistansı düşürebilir.

Epinefrin yüksek dozlarda kullanıldığında kalp hızını, sistolik arter basıncını ve kardiak outputu artırır. Ancak b₂ etkileri nedeni ile diastolik ve ortalama arter basınçları değişmez. Hatta sistemik vasküler rezistans kanın iskelet kası damarlarına yönlenmesi nedeni ile azalır. Ortlama arter basıncının değişmemesi reflex bradikardi görülme olasılığını azaltır. Kalp hızı faz 4 depolarizasyonunu hızlandırdığı için artar, bu durum kardiak disritmi olasılığını artırır. Koroner kan akımı kan basıncını etkilemeyen dozlarda dahi artar.

Metabolik etkileri: a. Metabolizmayı artırır (kalorijenik etki). b. Glukoneogenezi artırarak ve insülin salınımını azaltarak hiperglisemiye neden olur. c. Lipolize neden olarak dolaşan ketoasitleri artırır. Genellikle plazma kolesterol, fosfolipit ve düşük dansiteli lipoprotein konsantrasyonu artar d. İskemiden bağımsız olarak kan laktat düzeyini artırır. e. Serum potasyumunu düşürür (1mEq/l). Bu durum daha çok epinefrinin β₂ etkilerinin ön planda olduğu düşük dozlarda görülür ve iskelet kaslarında Na⁺-K⁺ pompasının aktivasyonu ile potasyumun hücre içine girişi ile açıklanır. Ancak KC’den K⁺ salımını artırması hipopotasemiyi azaltır. f. Glandular sekresyonda rol alır.

İrisin radial kaslarında kontraksiyona neden olarak midriazis oluşturur. Orbital kasların kasılması ile eksoftalmus görülebilir. Bu göz bulgularının norepinefrinde daha az ve izoproterenolda görülmemesi, bu durumun α reseptörlerinin uyarılması ile ortaya çıktığını düşündürür.

Antijenik uyarıda mast hücreleri ve bazofillerden enflamatuar mediatörlerin salınmasını engeller. Total lökosit sayısını artırır. Factor V aktivitesinin uyararak koagülasyonu hızlandırır.

Kullanım:

Kardiak arrest sırasında düşük cevaplı ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve asistolide, şiddetli anflaktik reaksiyon ve anaflaktik şokta kullanılır. Miyokardial kontraktiliteyi artırmak amacıyla kullanılır ancak güvenlik aralığının darlığı ve yan etkileri nedeniyle düşük kardiak output ve sirkülatuar şokta ilk seçenek ilaç olarak kullanılmaz. Birlikte bir vazodilatör ajan verilirse böbrek ve splanşik dolaşımda epinefrinin oluşturduğu vazokonstrüksiyon önlenebilir.

Dozaj:

Vazopressör etkileri için 0.01-0.1 mg/kg/dk, b agonist etkileri için ise 0.005-0.02 mg/kg/dk hızlarda kullanılır. Daha yüksek dozlarda hem a hem de b etkileri birlikte görülür. Tek 2-8 mg’lık epinefrin dozu 1-5 dk süren kardiak stimülayon oluşturur.  Anaflakside 0.2-0.5 mg intravenöz veya intramusküler olarak uygulanabilir. Gerkirse bu doz 15 dk da bir tekrarlanabilir. Anaflaktik şokta 1 mg/500ml konsantrasyonda 1-4 ml.dk^-1 hızında kullanılabilir.

Yan etkiler:

Başta halotan olmak üzere bazı volatil ajanlar myokardı katekolaminlere duyarlı kılar. a ve b reseptörlerin aktivasyonu olayın mekanizması olarak gösterilmektedir. Ca⁺⁺ kanal blokerleri ve b blokerlerle engellenebilir. Dozdan bağımsız olarak koroner iskemiye neden olabilir. b bloker alan hastalarda a stimülasyonu  ile şiddetli hipertansiyon gelişir.

Metabolik hızı %35 artırır. Bu nedenle oksijenasyonu bozuk hastalarda doku oksijen ihtiyacını artırır. Dopamin de daha az olmak üzere benzer etkiler gösterir. Dobutaminde ise bu etki yok veya çok azdır.

Norepinefrin

Endojen nörotransmitterdir ve postganglionik sempatik sinir sonlarından salınır. Norepinefrin bir a reseptör agonistidir. Doza bağımlı olarak a ve b resptörleri direkt etkiler. Düşük dozlarda b etkilerinin baskın oluşu nedeniyle CO ve kan basıncını artırır. Yüksek dozlarda ise a etkilerinin öne çıkması nedeniyle kan akımı azalır. b stimülasyonuna bağlı olarak refleks bradikardi oluşabilr. β₂ etkisi yoktur. Kulanımında hiperglisemiye neden olmaz.

Renal yetmezlik ve doku nekrozuna yol açtığından sirkülatuar şokta öncelikli ilaç olarak kullanılmaz. Dopamine refrakter hipotansiyonda ikinci ilaç olarak kullanılır. Yeni yayınlarda norepinefrinin septik şoktaki hastalarda daha az vazokonstriktör olduğu ve organ perfüzyonunu artırdığı belirtilmektedir.

Etkileri:

İv kullanımında iskelet kasları, KC, böbrekte vazokonstrüksiyona neden olur. Doza bağımlı olarak sistemik vasküler rezistansı artırır. Sistolik diastolic, ortalama arter basıncı artar. Venöz dönüş azalır. Venöz dönüşün azalması ile birlikte baroreseptör refleksinin uyarılması kalp hızını düşürür. Kardiak b reseptörleri uyarmasına rağmen kardiak output ancak düşük dozlarda artar. Yüksek dozlarda ise kardiak output afterload artışı ve vazokonstriksiyon nedeniyle düşer. Kronik yüksek norepinefrin düzeylerinde, prekapiller vazokonstriksiyon nedeni ile proteinsiz sıvının ekstraselüler alana kaçmasına neden olur.

Kullanım:

Septik şokta istenen vazokonstriksiyonun dopaminle sağlanamadığı durumlarda ikinci ilaç olarak kullanılır. Feokromositomada tümor çıkarıldıktan sonra ilk tercih edilecek ilaçtır. Damar dışına kaçması doku iskemisi ve nekrozuna neden olabilir.

Dozaj:

Uygulama için 4 mg.ml^-1’ lik konsantrasyonlar hazırlanmalıdır (1mg/250 ml). istenen hemodinamik etkiyi sağlanmak için 1 mg.dk^-1 hızında infüzyona başlanır 12 mg.dk^-1 ya kadar çıkılabilir. Septik şokta 0.7-210 mg.dk^-1 gibi geniş bir doz aralığında kullanılabileceğine dair veriler mevcuttur.

Yan etkiler:

Vazokonstriksiyona bağlı olarak hipoperfüzyon ve vital organlarda iskemiye neden olabilir.

Dopamin

Üç tür adrenoseptöre doza bağımlı olarak etki edebildiği için istenen etkinin doz ayarlaması ile sağlanabilmesine olanak tanıyan bir ajandır. Diğer sempatomimetik ilaçlardan farklı olarak renal ve mezenterik damarlarda dopamin reseptörleri aracılığı ile dilatasyon oluşturur.

Etkileri:

Dopamin 0.5-3 mg.kg^-1.dk^-1 hızında kendine özgü reseptörleri aktive ederek renal mezenterik ve serebral sirkülasyonu artırır. Renal dopaminerjik etki idrar ve sodyum atılımını renal kan akımından bağımsız olarak artırır. Kardiak output artışı ve aldesteron salınımının azalması bu etkiye katkıda bulunur. Dopamin 3-7.5 mg.kg^-1.dk^-1 hızında uygulandığında b reseptörleri aktive ederek kardiak outputu, kontraktiliteyi ve hızı artırır. Sistemik vasküler rezistansı ise düşürür. 7.5 mg.kg ^-1.dk^-1 üzeri dozlarda doza bağımlı olarak a etkileri ön plana çıkar ve sonuçta PVR ve SVR artar. Vazokonstriksiyon ve afterload artışı sonucu kardiak output düşer. Sürekli infüzyonlarda taşiflaksi gelişebilir.

İnfüzyon şeklinde dopamin alanlarda hiperglisemi sık görülür. Sürekli dopamin infüzyonu hipoksemiye ventilatuar yanıtı baskılayabilir.

Kullanım:

Kardiyojenik ve sirkülatuar şok sendromlarının tedavisinde kullanılır. Pulmoner arter basıncını artırdığı için sağ kalp yetmezliği, ARDS ve pulmoner hipertansiyonda kullanımı önerilmez. Oligürik böbrek yetmezliğinde veya bu riski taşıyan hastalarda koruyucu amaçla kullanılır.

Yan Etkiler:

Taşiaritmi dopamin kullanımı sırasında sık  karşılaşılan komplikasyondur. b agonist dozlarda daha çok sinüs taşikardisi olur. Ventriküler taşikardi ve VES de görülebilir. Dopamin uygulamasının diğer bir komplikasyonu iskemik ekstremite nekrozudur. 1.5 mg.kg^-1.dk^-1’ dan düşük dozlarda görülür. Phentolamin gibi bir a blokerinin iskemi farkedilince başlanması ekstremite nekrozunu önler.

Sentetik Katekolaminler

İzoproterenol

Etkili bir sempatomimetiktir. β₁ ve β₂ reseptörleri uyarır.

Klinik kullanım: a. İv ve aerosol şeklinde bronkodilatasyon sağlamak amacı ile, ki en sık kullanım alanı budur. b. Komplet kalp bloğunda kalp hızını artırmak amacı ile, c. Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda pulmoner vasküler resistansı azaltmak amacı ile kullanılır.

Kalp hızını, sistolik arter basıncını artırır, myokardial kontraktiliteyi artırır, OAB, DAB, SVR düşer.

Dobutamin

İzoproterenolden modifiye edilmiş sentetik bir katekolamindir. Sistolik kalp yetmezliğinde tercih edilir. b₁ agonistidir, orta derecede b₂ etkileri gözlenebilir.

Etkileri:

Doza bağımlı olarak strok volümü artırır. Dopaminin aksine PCWP doza bağımlı olarak düşer. Strok volüm artışına SVR azalması da katkıda bulunur ve sonuçta arteryel kan basıncı değişmez. Sağ ve sol kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır. Kalp hızını ve kontraktiliteyi artırır. Yoğun bakımda inotropik ve kronotropik etkiler tüm hastalarda benzer şekilde gözlenmez. Özellikle yaşlı hastalarda genç hastalara göre dobutaminin iki katı dozlarda kullanılması gerekebilir. Bu nedenle veriliş hızı hemodinamik cevaba göre belirlenir.

PVR’yi artırır. Tersine mitral yetmezlik gibi artmış PVR sözkonusu ise, özellikle mitral kapak tamirinden sonra kullanımında PVR’yi düşürür. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon etkilenmez.

Kullanım:

Dobutamin sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük kardiak output sendromunda tercih edilen bir ilaçtır. Kardiyojenik şokta arteryel kan basıncını artırmadığından tek başına kullanımı tercih edilmez. Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamakta yetersiz kalınan normal kardiak outputlu hastalarda doku oksijenasyonunu artırmak amacıyla kullanılabilir.

Kontrendikasyon:

Diastolik disfonksiyona bağlı kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaz. SVR’yi düşürebilir ancak bir çok hastada bu etki gözlenmez. Yüksek dozlarda taşikardi ve disritmi görülebilir.

Sentetik Nonkatekolaminler

Efedrin

Efedrin a ve b reseptörleri uyaran indirekt etkili sentetik nonkatekolamindir. Endojen norepinefrin salımını artırır. Aynı zamanda direkt etkileri vardır. Oral kullanılabilir, çünkü MAO tarafından GİS’te yıkılmaz. İntramusküler uygulamada lokal vazokonstrüksiyona sebep olmadığı için kullanılabilir.

Kardiovasküler etkileri epinefrine benzer ancak etki süresi 10 kat daha uzundur. Kalp hızı ve kan basınçları artar. KC ve böbrek kan akımı azalır. SVR azalır veya değişmez. Birlikte b bloker kullanılmışsa a etkileri ön planda olacaktır. İkinci dozunda birinci dozuna göre daha az sempatik yanıt alınır. Uygulamadan sonra kan basınçları normale dönmüş olsa dahi bu böyledir ( taşiflaksi).

Kullanım: Özellikle inhalasyon ve rejyonal anesteziden sonra görülen sempatik bloğa bağlı hipotansiyonun kontrolünde kullanılır. Uterin kan akımı rejyonel anesteziden sonra kullanıldığında değişmez. Kronik astımlılarda bronkodilatasyon sağlamak amacı ile oral kullanılabilir. Laparaskopik cerrahilerden sonra bulantı-kusmayı önlediği bildirilmektedir.

Mefentermin

İndirekt etkili a ve b reseptörleri uyaran sentetik nonkatekolamindir. Metilamfetamine yapı olarak çok benzemesine rağmen SSS etkileri yoktur. Etkileri efedrine benzer. Pozitif inotrop etkilerine rağmen antiaritmik etkileri sözkonusudur.

Metaraminol

a ve b reseptörleri uyaran sentetik nonkatekolamindir. Norepinefrin salımını artırarak ve yalancı transmitter benzeri etkileri ile sempatomimetik etki gösterir.Uzun süreli infüzyonunda hipertansif hastalarda kan basıncını düşürür. İlaç birden kesildiğinde norepinefrin depoları dolana kadar şiddetli hipotansiyon görülür. MAO ve COMT tarafından yıkılmaz.

Klinik kullanım: Daha çok periferik vazokonstrüksiyon yapar. Miyokardial aktiviteyi hafifçe artırır. 1.5-5 mg uygulamalarında sistolik ve diastolik kan basıncı artar. Renal ve serebral kan basıncı azalır. Refleks bradikardiye sebep olduğundan kardiak output azalır.

Fenilefrin

a₁ reseptörlerini direkt olarak uyaran sentetik nonkatekolamindir. Norepinefrin salımını çok az uyarır. b reseptörlere etkisi azdır. a₁ reseptörleri uyaran dozu a₂ reseptörleri uyaran dozdan oldukça düşüktür. Bu nedenle arterial konstrüksiyonla birlikte daha çok venokonstrüksiyona neden olur. Klinik olarak etkileri norepinefrine benzer ancak daha az potent ve uzun etkilidir.

İv uygulanmasından sonra doza bağlı olarak periferik vazokonstrüksiyon oluşturur. Refleks bradikardi nedeni ile kardiak output düşer.

Klinik kullanım: Rejyonel anesteziden sonra görülen kan basıncı düşüşünde ve inhalasyon anestezisinden sonra gözlenen periferik vazodilatasyonun tedavisinde kullanılır. 20- 50 mg.dk^-1 dozunda kardiopulmoner by-passtan sonra kan basıncını yükseltmek için veya karotid endarterektomide kan basıncını normalin üstünde tutmak için kullanılır. Refleks vagal etkisi olduğundan kalp hızını düşürmek amacı ile kullanılabilir. Topikal olarak nazal dekonjesyonda kulanılmaktadır.

Metoksamin

a1 reseptörlerini direkt olarak uyaran sentetik nonkatekolamindir. Etkileri fenilefrine benzer ancak venokonstrüksiyon minimaldir.

Amrinon

Pozitif inotrop ve vazodilatör etkili bir fosfodiesteraz inhibitörüdür. Potansiyel fayda ve kombine etkilerine karşılık dobutaminden üstün bir ajan olduğu söylenemez.

Etkileri:

Kardiak outputu kardiak strok work’u etkilemeden artırır. Kardiak etkileri dobutaminle eşdeğerdir. Adrenerjik reseptörleri etkilemediğinden, bu etkileri olan dobutaminle kombine edilebilir. b reseptör blokerleri ile etkileri önlenemez.

Kullanım:

Sistolik kalp yetmezliğine bağlı düşük output durumunda tek ajan olarak kullanılabilir. Daha çok refrakter kalp yetmezliğinde dobutaminle birlikte ikinci ilaç olarak kullanılır.

Dozaj:

0.75-1.5 mg.kg^-1 dozunda kullanılır.

Yan Etkiler:

Trombositopeni ve daha çok hipovolemik hastalarada olmak üzere hipotansiyona neden olabilir.

Selektif β₂ agonistler

Selektif b₂ agonistler bronşiol ve uterus kaslarını b1 stimülasyona neden olmadan gevşetirler. Metaproterenol, terbutalin, albuterol ve bitolterol kardiak stimülasyona sebep olmayan selektif b₂ agonistleridir ve uzun etkilidirler. İnhalasyon yoluyla kullanılabilirler. COMT tarafından yıkılmazlar.

Eskiden beri akut gelişen bronkospazmda terbutalin ve epinefrin kullanılmaktaydı. Yenilerde nebulizasyon ya da inhalasyon yoluyla verilen b₂ agonistlerin bu eski uygulama kadar etkili olduğu belirtilmektedir. Trakeal tüp varlığında inhalasyon yoluyla verilen b₂ agonistlerinin %50-70’inin trakeaya ulaşmamaktadır. Uygulamanın inspirasyon sırasına denk getirilmesi bu oranı düşürebilir.

 

 

 

 

 

 

Tablo 1. Selektif β₂ agonistlerin karşılaştırılması

b₂                    Pik    Etki Süresi

Selectivitesi     (min)   (h)       Uygulma şekli

Metaproterenol           +++                 30-60   3-4       MDI, Solüsyon,Oral

Terbutalin                   ++++               60        4          MDI, Solüsyon, Subkutanöz

Albuterol                    ++++               30-60   4          MDI, Oral

Bitolterol                     ++++               30-60   5          MDI

Isoetharin                    ++                   15-60   2-3       MDI, Solüsyon

Ritodrine                     + + + +                                   Intravenöz, Oral

++, minimal stimülasyon; +++, moderate stimülasyon; ++++, belirgin stimülasyon. MDI, metered-dose inhaler; Solüsyon, nebulizatör solüsyonu.

Metaproterenol

Metaproterenol selektif b₂ agonistidir ve astım tedavisindde kullanılır.Oral kulanıldığında glukoronik asitle konjuge halde idrarla atılır. MDI ile uygulandığında günlük 16 inhalasyon aşılmamalıdır (650 mg.inhalasyon^-1).

Terbutalin

Terbutalin b₂ agonistidir. Oral, subkutan ve inhalasyon yoluyla astım tedavisinde kullanılır. Her 0.25 mg’lık terbutalin enjeksiyonu epinefrine benzer bronkodilatasyon oluşturur ancak etki süresi daha kısadır. İlaç 15-30 dk’da bir bu dozda subkütan verilebilir. İnhalasyonla verildiğinde doz 16-20’yi aşmamalıdır (200 mg.inhalasyon^-1)

Ticari olarak önerilmese de, ritodrin gibi, prematüre doğumun önlenmesinde bazen tercih edilmektedir. Böyle bir uygulamada taşikardi, pulmoner ödem, hiperglisemi, hipokalemi gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir.

Albuterol

Selektif b₂ agonistidir ve astım tedavisinde standart ilaç olarak kabul edilmektedir. Albuterol ile inhalan ajanların etkileri additif olduğundan anestezi altındaki hastalarda tercih edilen bir bronkodilatördür. Santral etkileri ile de solunumu uyarabilmektedir. MDI ile kullanıldığında bir-beş dk arayla üç inhalasyon yapılır ve bu uygulama 4-6 saatte bir tekrar edilebilir. Günlük doz 16-20’yi aşmamalıdır (90 mg.inhalasyon^-1). İv verildiğinde taşikardi ve hipokalemi görülebilir.

Bitolterol

Bitolterol selektif b₂ agonistidir. Etkileri albuterole benzer ancak daha potent ve uzun etkilidir. İnhalasyon yoluyla alındığında pulmoner esterazlar tarafından aktif bir katekolamin olan colterola dönüştürülür. Kardiovasküler yan etkileri nadirdir. Günlük 20 inhalasyon aşılmamalıdır (370 mg.inhalasyon^-1).

Ritodrin

Selektif b₂ agonistidir. Prematüre doğumu önlemek amacı ile tercih edilir. Plasentayı geçtiğinden hem bebekte hem de annede kardiovasküler ve metabolik yan etkilere neden olabilir. Doza bağımlı olarak diastolik kan basıncı düşüşü ile birlikte reflex taşikardi ve kardiak output artışına neden olur. Renin salımına neden olduğundan su, K⁺ ve Na⁺ tutar. Agresif sıvı tedavisi uygulanacak olursa pulmoner ödem görülebilir. Bu nedenle bu hastalarda sıvı alımı günlük iki L’yi aşmayacak şekilde düzenlenmelidir. b₂ reseptörlerinin uyarılmasına bağlı hücre içine K⁺ akışı görülebilir ancak genellikle tedavi gerektirmez. Ancak birlikte diüretik kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Hiperglisemiye neden olarak fetusta hipoglisemiye neden olabilir. İntravenöz infüzyonla kullanıldığında kan şekeri ve K⁺ monitörizasyonu mutlaka yapılmalıdır.

Teofilin

Teofilin çok iyi tanımlanmış bronkodilatördür. Diğer b₂ agonistleri ile aynı derecede bronkodilatasyon sağladığından önceliğin diğer ilaçlara verilmesi, teofilinin ise diğer b₂ agonistlere ve steroidlere yanıt alınamadığı zaman kullanılması genel kabul görmektedir.

Teofilinin bronkodilatör etkilerine ilave olarak a. Pozitif kardiak inotropik, b. Vazodilatör, c.diüretik, d. Santral sinir sistemini uyarıcı etkileri vardır. Gastroözefagial sfinkteri gevşeterek gastroözefagial reflüye sebep olabilir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. cAMP’nin artması, Ca⁺⁺ transportunun mobilasyonu, adenozin reseptörlerinin inhibisyonu veya prostoglandinlerin antagonizasyonu olası etki mekanizmalarından biri olabilir. Teofilinin histamin reaktivitesine karşı koruyucu etkileri endojen katekolamin salınımını uyarmasına bağlı olabilir. Terapötik plazma konsantrasyonu 10-20 mg.ml^-1’dir. Bunun üzerindeki dozlarda kardiak aritmi, konvülziyon gibi yan etkilerle karşılaşılabilir. Toksik konsantrasyonlarda inhalasyon anestezikleri ile birlikte kullanılıyorsa kardiak disritmi olasılığı artmaktadır. Bu etki özellikle halotanla birlikte kullanıldığında belirgindir. Kolaylıkla plasentayı geçtiğinden gebelik sırasında bebekte toksisiteye neden olabilir.

KC’de metabolize olur ve böbreklerle atılır. Plazma düzeylerinin sık takibi önemlidir. Çünkü teofilin metabolizması kişisel farklılıklar gösterir. Alkolizm yada kalp yetmezliğine bağlı KC disfonksiyonunda, simetidin alanlarda ya da ileri yaşlarda teofilin metabolizması yavaşlar. Sigara teofilin metabolizmasını hızlandırır. Eliminasyon yarı ömrü sigara kullananlarda 8.7 saat, kullanmayanlarda 5.5 saattir.

Pentoksifilin

Pentoksifilin eritrositlerin fleksibilitesini artıran, kan vizkositesini azaltan ve bu nedenle kapiller kan akımını ve doku oksijenasyonunu artıran bir metilksantin derivesidir. Kronik oklüsif damar hastalığı olan olgular 2-4 haftalık oral kullanımdan fayda görmektedir. 8 saatte bir 400 mg kullanılır. Vazodilatör veya antikoagülan değildir.

Yan etkileri nadirdir fakat hipotansiyon, anjina pektoris ve disritmilere sebep olabilir. Hasta özellikle antikoagülan kullanıyorsa kanama zamanını uzatabilir. Dijital ve b blokerlerle birlikte kullanılabilir.

b Reseptör Antagonistleri

Yaygın kullanılan ilaçlardır ve operasyon için gelen hastalardaki kullanma oranı yüksektir. Daha önce b bloker kullananların operasyon sırasında hemodinamik olarak stabil olmayacağı şeklindeki kanı değişmiş, hatta bu ilaçlar anestezi pratiğindde stres yanıtı önlemek ve kardiovasküler sistemi korumak amacı ile yer edinmiştir. Karmaşık bir spektrumları olmasına karşın kullanımda uzun etkili, kardioselektif, intrinsik sempatomimetik etkisi olan ve yağda çözünen ajanlar tercih edilir. Anestezi pratiğinde iv kullanılabilen formülasyonlar daha çok kabul görmektedir. Sempatomimetiklerle kombine kullanıldıklarında reseptörlere bağlanmak için yarışırlar.

Non-selektif b blokerler b₁ ve b₂ resptörlerinin ikisine de bağlanır. Bu grup ilaçlar; propranolol, nadolol, pindolol, sotalol, oxprenolol, penbutolol ve timolol’den oluşur. Kardioselektif b blokerler b₁ reseptörlerine bağlanır ve bu nedenle temel etkileri kardiaktır. AV iletimini, kalp hızını ve myokardial kontraktiliteyi baskılar, lipolize sebep olur. Yüksek dozlarda b₁ selektivitesi kaybolur, b₂ reseptörlerine de bağlanırlar ve sonuçta bronkokonstüksiyon, vasokonstrüksiyon ve glukojenolize sebep olurlar. Kardioselektif b blokerler; atenolol, betaxalol, bevantolol, esmolol ve metoprololden oluşur. Bu ilaçlar Reynaud hastalığı, obstrüktif AC hastalığı, diabet ve periferik damar hastalığı olan hastalarda tercih edilir. Ancak şiddetli obstrüktif AC hastalıklarında kullanılmamalıdır.

Bazı b blokerler intrinsik sempatomimetik aktiviteye sahiptir. Bu ilaçlar; asebutolol, carteolol, celiprolol, dilevalol, oxprenolol, penbutolol ve penbutololdur. Hiperreaktif havayolu hastalığı, bradikardi ve periferik damar hastalığı olan olgularda tercih edilirler. Anjina semptomlarının giderilmesinde, ve MI’da mortaliteyi azaltmazlar. Propranolol ve acebutolol mebran stabilize edici etkiye sahiptir.

Kullanım Alanları

1. Myokard iskemisinde: Tüm b blokerler bu amaçla kullanılabilir. Ancak ISA’si olan ilaçlar tercih edilmez.


2. Hipertansiyon:


3. Kardiak aritmiler


4. Taşikardi


5. Tirotoksikoz


6. Perioperatif kullanım

Propranolol

Nonselektif bir β antagonistidir. Anestezi sırasında kalp hızını yavaşlatmak amacı ile intravenöz olarak 0.1-0.5 mg’lık tek doz halinde kullanılır. İnhalasyon anestezikleri ve intravenöz ajanlarla negatif inotropik ya da kronotropik etkiler gözlenmesi olasıdır ancak bu durum anlamlı bir klinik sorun oluşturmaz.

Timolol

Glokom tedavisinde topikal olarak uygulanan bir ilaçtır. Atropin uygulamasına dirençli bradikardi ve hipotansiyon oluşmasına neden olacak boyutta sistemik absorbsiyon sözkonusu olabilir.

Esmolol

Kardioselektif bir β₁ antagonistidir. Kalp atım hızı ve sistemik arter basıncında hızlı ve kısa etkili düşüşler sağlamak amacıyla 0.5 mg.kg^-1’lık tek intravenöz bolus veya 50-200 μg.kg^-1dk^-1 hızında intravenöz infüzyonla kullanılır. Plazma esterazları tarafından hızla hidrolize edilmesi önemli bir özelliğidir. Bu özellik tedavi sırasında ilaç etkisinin hızlı kontrolüne olanak sağlar.

Labetolol

Selektif α₁ ve nonselektif β antagonist etkiler oluşturur. Tek doz şeklinde uygulanan bu ilaç genel anestezi sırasında ağrılı uyaranlara bağlı ani gelişen hipertansiyon ve taşikardinin kontrol edilmesinde kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde kulanılmaz. Bronkospazma neden olabilir. Doz: 0,05-0,15 mg.kg^-1

 

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Hücre membranı ile etkileşerek Ca⁺⁺ iyonlarının spesifik kanallardan hücre içine geçişini olumsuz yönde etkileyen ilaçlardır. Bu ilaçlar birbirlerine benzemeyen yapıları, farklı elektrofizyolojik ve farmakolojik özellikleri ile heterojen bir ilaç grubudur. En çok supraventriküler taşiaritmilerin ve koroner arter vazospazmının tedavisinde kullanılırlar.

Verapamil

Supraventriküler aritmilerin tedavisinde ilk seçenek ilaçtır. Atrial fibrilasyon veya flatteri olan hastalarda kalp atım hızının yavaşlatılmasında etkilidir. Doza bağımlı olarak EKG’de P-R intervalini artırır, kardiak impulsların atrioventriküler düğümdeki iletimini yavaşlatır.

Aksesuar yolda iletim hızını artırabileceğinden Wolf Parkinson White sendromunu olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır. β antagonistlerin aksine verapamil obstrüktif AC hastalığı olan kişilerde solunum yolu direncini artırmaz.

Nifedipin

Koroner arter hastalığına bağlı anjina pektoris tedavisinde kullanılır. Bu anlamda nitrogliserinden daha etkilidir. Vazodilatasyon sonucu kan basıncını düşürür. Ancak kompansatuar taşikardi gelişir. Afterload düşüşü ve taşikardi sonucu kardiak output artabilir.

Diltiazem

Güçlü bir koroner vazodilatör ancak zayıf bir periferik vazodilatördür. Bradikardiye neden olabilir.

Nikardipin

Sinüs düğümü aktivitesini ve atrioventriküler düğümdeki kardiak impuls iletimini değiştirmeden koroner arterlerde vazodilatasyona neden olur.

Nimodipin

Lipofilik bir ajandır. Serebral arterlerde oluşturduğu selektif vazodilatasyon, subaraknoid kanamaları izleyen serebral vazospazmın neden olduğu nörolojik defisitleri olumlu yönde etkiler.

Ganglionik İlaçlar

Ganglionik agonistler: Klinik olarak yararlı bir ganglionik agonist yoktur. Nikotin ganglionik agonistlerin prototipidir. Asetilkolin deneysel olarak atropinden sonra uygulandığında ganglion stimülasyonuna neden olur ve adrenal medulldan epinefrin salınımını uyarır.

Ganglionik Antagonistler

Hipertansiyon tedavisinde 1950-1960’lı yıllarda kullanılmışlardır Ancak sempatik ve parasempatik ganglionların transmisyonu ile etkileştiklerinden önemli yan etkilere sebep olurlar. Hexametonyum bu grup ilaçların prototipidir.

Trimetafan

Nitropurissid kadar güvenilir ve etkili olmamasına karşın nitropurissit toksisitesinden  veya β blokerlerin yan etkilerinden kaçınılması gereken durumlarda anlık kan basıncı kontrolünde kullanılabilir. Serebral kan akımını artırmadığından hipertansif ensefalopatide serebral ödeme neden olunmadan veya hipertansiyonun eşlik ettiği serebral kanamada kullanılabilir. Akut aort disseksiyonunda kalp hızı artırışına neden olunmadan hipertansiyonun kontrolünde yararlı olabilir.

Kontrollü hipotansiyonda nitropurisside alternatif olarak kullanılır. Nitropurissidle beraber kullanıldığında sempato-adrenal yanıt ve rebound hipertansiyondan kaçınılmış olunur ve nitropurissidin yüksek dozlarından kaçınılmasına olanak sağlar.

Kolinerjik İlaçlar

Kolinerjik agonistler

Betanekol, metakolin, karbakol gibi ilaçlardan oluşur. Anestezi pratiğinde yerleri yoktur. Betanekol postoperatif mide peristaltizmini uyarmak amacı ile ve atonik mesane tedavisinde kullanılır.

Antikolinerjik ilaçlar

Postganglionik sinirlerde yarışmalı olarak oluşturdukları inhibisyonla ACh’nin muskarinik etkilerini engellerler.

Atropin tersiyer amin yapısı nedeni ile kan beyin bariyerini kolaylıkla geçer. SSS etkileri 1-2 mg gibi yüksek dozlarında oluşur. Antikolinerjik ilaçların muskarinik etkilerini önlemek amacı ile nöromusküler ajanların reverse’inde kullanılır. Glikopirrolat sentetik bir antimuskarinik ilaçtır ve kan beyin bariyerini geçmediğinden bu amaçla kullanımı yaygınlaşmıştır.

Skopolamin daha çok postoperatif bulantı ve kusma tedavisinde kullanılır.

Sedasyondan deliryuma kadar değişen bulgularla seyreden santral antikolinerjik sendromun, santral sinir sistemindeki muskarinik reseptörlerin antikolinerjiklerle inhibisyonunu yansıtıyor olması olasıdır. Glikopirrolat bu açıdan kan beyin bariyerini geçmiyor olması nedeni ile tercih edilebilecek bir ilaçtır. Santral antiklolinerjik sendrom tedavisinde tersiyer amin yapısı nedeni ile kan beyin bariyerini geçebilen tek antikolinesteraz olan fizostigmin kullanılır.

Antikolinesterazlar

Antikolinesterazın ACh’ini parçalayan etkisini inhibe ederler. Sonuçta hem muskarinik hem de nikotinik reseptörlerde ACh birikir. Bu ilaçlar nöromusküler bloğun döndürülmesinde ve myastenia gravis tedavisinde kullanılır.

Fizostigmin ilk sentezlenmiş olan ve organofosfatlar dışında klinikte kullanılabilen tek quarterner amonyum yapısında olmayan antikolinesterazdır. Neostigmin myastenia gravis tedavisinde kullanılır. Neostigmin ve pridostigmin yapılarındaki pozitif yüklü nitrojenle enzimdeki negatif yüklü katalitik bölgeye bağlanırlar. Bu durumda karbamasyon oluşur ve enzim artık etki edemez. Edrofonyumun ester ve karbamat grubu yoktur. Pozitif yüklü nitrojeni ile enzimin negatif yüklü asetilkolinesteraz bölgesine bağlanır. Edroforyum aynı zamanda sinir terminallerinden ACh salımını da uyarır. Bu nedenle derin nöromusküler bloğun döndürülmesi sözkonusu ise tercih edilebilir. Süksinilkolin ve mivakuryumun hidrolizinde rol alan butirilkolinesteraza daha çok affinite gösterdiğinden mivakuryumun reverse edilmesinde avantajlı olabilir.

Dr. Mahmut Durmuş

Otonom Sinir Sistemi Farmakolojisi