30 Ocak 2014 Perşembe

Prostat kanseri

prostat kanseri


Prostat kanseri, eskiden olduğu kadar korkutucu bir hastalık olmaktan çıkıp günümüz modern tıbbı sayesinde ilerlemeden kontrol altına alınabilen ve iyileştirilebilen bir hastalık olmuştur.Prostat kanseri, erkek bireylerde üreme kanalının izlediği prostatta kanser oluşumu ile başlar.Prostat hücreleri değişime ya da bozulmaya başladığı anda baş gösteren bu hastalık eğer kontrol altına alınıp tedavi edilmez ise vücuda yayılmaya başlar.


Erkeklerde en sık görülen kanserdir.


  • altı erkekten birinde prostat kanser (PK) gelişir.

  • erkeler için metastatik prostat kanserinden ölüm riski 1/30′dur.

  • yaşlı erkekle hastalığıdır (median 72).

  • otopsi serilerinde 30-40yaş hastalarda %29, 60-70yaş hastalarda %64 oranında PK saptanmıştır.

 


Ailesel yatkınlık (hastaların %42′sinde ailesel yatkınlık söz konusudur.)


  • solid kanserler arasında ailesel yatkınlığın en belirgin olduğu tümörler arasındadır.

  • baba vekardeşlerde 50 yaşından önce PK varsa risk 7 kat artmıştır.

  • baba ve kardeşte ileri yaşlarda PK varsa risk 4 kat artmıştır.

  • birinci derece akrabalardan 1, 2 ve 3 PK’li akrabası olan hastalarda PK gelişme riski sırası ile 2, 5 ve 11 kat artmıştır.

  • 55 yaşından önce PK gelişenlerde  otozomal dominant alel kaybı

  • yaşlı hastalarda PK gelişmişse X’e bağlı alel sorumlu olabilir.

 


Diet.


  • taze sebze meyve koruyucudur.

  • hayvansal yağlar, et tüketim miktarı ile orantılı olarak PK riskini artırır.

  • E vit. ve selenyum koruyucu etkilidir.

 


Coğrafya.


  • Batı Avrupa  ve A.B.D’de özellikle zenzilerde daha sıktır.

  • uzak doğu ülkelerinde en düşüktür.

 


TARAMA


Rektal tuşe: PK’lı hastaların ancak %15-25′ne rektal tuşe ve biopsi ile tanı konabilmektedir. Tuşe normal olan hastalarda biopsi ile %5 PK saptanmaktadır.


PSA: Prostat epitelinde üretilen ve semendeki protenleri parçalayan bir serin proteazdır. Üretiminde andorojenlerin katkısı vardır. Serumda          alfa1 antikimotripsin ve alfa2makroglobine bağlı olarak taşınır. Bir kısmı da serbest dolaşır.  normal populasyonda 50, risk gruplarında 45 yaşından sonra yıllık PSA ve tuşe ile muayene önerilmektedir. PSA bir çok prostat hastalığında ve manipulasyonla yükselir. Yarı ömrü 2-3 gündür. Biopsiden sonra 6-8 hafta  beklenmelidir. 4ng/mL’den büyük PSA değerleri tuşe ye benzer oranda  (%15-25) tanı olanağı sağlar.


 


TRUS: Her iki yöntemden daha doğru ve duyarlı sonuçlar verir ancak pahalı ve uygulaması zor bir testtir.


 


Bu tarama testleri ile erken PK tanı oranı artmıştır. Ancak PK tanısı konan bazı hastalarda hastalık hayatın hiç bir döneminde yaşamı etkilememektedir. Bu hastalarda erken tanı maliyeti tarama yöntemleri ile ilgili görüş ayrılıları yaratmaktadır. ayrıca PSA ile saptanan PK’ların çoğunluğu ileri vre hastalık olduğu için sağkalıma etkili olmayabileceği görüşü mevcuttur.


 


HÜCRE SINIFLAMASI, EVRELEME ve GLEASON SKORU


Hücre sınıflaması:


  • PK’lerinin %95′ni adeno CA oluşturur.

  • epidermoid Ca daha agressif seyirlidir.

  • transizyonel Ca mesane Ca’dan ayırımı zordur. Kemoterpiye yanıt iyidir.

  • KHK ve sarkomlar nadir görülen diğer tiplerdir.

 


Grad: Değişik gradlama sistemleri içerisinde en sık kullanılan Gleason skorlama sistemidir.


PK tanısı için prostatın farklı bölgelerinden en az 6 adet biopsi alınır. u örneklerde tümör paterninin en belirgin olduğu iki örnek morfoojik, stoplazmik ve nükleer özelliklerine göre puanlanır.


Gleason skoru 2-4: düşük


Gleason skoru 5-7: orta


                                   Gleason skoru 8-10: yüksek


 


EVRELEME: Evreleme için gleson skoru ve PSA düzeyi prediktif öneme sahiptir.  Evreleme için yapılan tetkikler bu parametreler ışığında yapılır ve değerlendirilir.


Kemik taraması: PK en sık kemik metastazı yaptığı için TVKS rutin yapılır. PSA ile kemik metastazı arasındaki ilişkiyi araştıran iki önemli çalışma vardır.


1. PSA<20ng/ml  ve kemik ağrısı olmayan 852 hastanın yalnıca 2′sinde (%0.23) TVKS ile kemik metastazı saptanmıştır.


2. 265 hastada PSA<4ng/ml olan 23 hastada kemik metastazı saptanmamıştır. PSA<10ng/ml olan 114 hastanın 2′sinde kemik metastazı saptanmıştır.


 


Lokal invazyon: gleason skoru ve asit fosfataz değerleri lokal invazyon için predikdif


değere sahiptir.TRUS: lokal invazyonu değerlendirmede güvenilir bir tetkiktir.


BT:    Lokal invazyon ve lenf nodunu değerlendirmede güvenilir bir tetkiktir. intraprosta)tik özellikleri değerlendirmede yetersizdir.


MR:   lokal invazyon için gerkirse istenmelidir. TRMR daha başarılıdır. lenf nodu değerlendirmesinde yeterli değil.


 


Lenf nodu disseksiyonu:  retropupik  prostektomide  lenf  nodu  disseksiyonu  kolayca


yapılabilir. perineal prostektomide daha geniş bir insizyon gerekir.


 


1. loklaize PK’inde gleson skoru arttıkça lenf nodu tutulum oranı artar (Gleason 5: %2, gleason 8: %23)


2. lenf nodu disseksiyonu tedavi amacı ile değil, tanı ve sonraki tedavi planı için yapılır. bu nedenle palpable          nodülü olan  ve gleason skoru düşük hastalarda preoperatif seminal vesikül biopsisi tedavi planı için yeterli          olabilir. Bu bulgu LN tutulumu için prediktif değere sahiptir.


3. perineqal prostektomi için; PSA<20ng/ml, düşük gleason skoru ve  özelliklede nonpalpable görüntülenemeyen tümörlerde LND gerekli değildir.


TNM


Tx:primer tümör değerlendirilmemiş.


T0:primer gösterebilen tümör yok


T1:İnsidental olarak saptanmış, nonpalpable, görüntülenemeyen tümörleri kapsar.


a:rezeke edilen dokuda tümör <%5


b:rezeke edilen dokuda tümör>%5


c:PSA yüksekliği gibi bir nedenle yapılan İİB’de tümör mevcut.


T2:tümör prostatta sınırlı.


a:tümör bir lobun <%50


b:tümör bir lobun >%50


c:tümör her iki lobda


T3:tümör prostat kapsülünü aşmış.


a:ekstrakapsüler yayılım mevcut. Komşu organ tutulumu yok.


b:seminal vesikül(ler) tutulmuş.


T4:seminal vesikül organ dışında herhangi bir başka organ tutulumu mevcut.


 


Nx: lenf nodu değerlendirilmemiş


No: lenf nodu tutulumu yok.


N1: bölgesel lenf tutulumu mevcut.


 


Mx. metastaz durumu bilinmiyor.


Mo:metastaz yok


M1


a:bölgesel olmayan lenf nodu tutulumu mevcut.


b:kemik metastazı mevcut.


c: kemikten başka organ metastazı mevcut.


 


Evre                I          :T1aNoMo G1                                                           Jewitt A1


II         :T1aNoMo G2-4                                            Jewitt A2


T1b,cNoMo herhangi bir       G                    Jewitt B


T2NoMo        “                      “                        ”


III       :T3NoMo        “                      “                      Jewitt C


IV       : T4…………………………………..                                   Jewitt D


…………N1……………………….


……………………..M1………….


TEDAVİ


  • Prostat kanserli hastada sağkalım tümörün yaygınlığı ile ilişkilidir. Tümör prostatta sınırlı olduğu zaman ortalama sağ kalım 5 yılın üzerindedir. Lokal ileri hastalık genellikle kürabl değildir. Bug rupta ortalama sağ kalım 5 yıl kadar uzun olabilmesine rağmen önemli bir grup prostat kanserinden ölmektedir. Metastatik prostat kanseri de kürabl değildir ve ortalama sağkalım 1-3 yıl arasındadır. Bu grup hastaların önemli bir kısmı prostat kanserinden ölecektir. Prognozu etkileyen diğer faktörler tümör gradı, hasta yaşı, eşlik eden hastalık, ve serum PSA değerleridir.

  • Kötü differansiye tüömörlerin daha fazla metastaz yapma ihtimali vardır ve daha kötü seyirlidirler. Radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda klinik olarak tüörün T evresi, Gleason skoru, tedavi öncesi PSA değeri gibi faktörler nüks riskini tahmin etmede kullanılabilir Bir çok çalışmada flow-sitometri ile DNA ploidisinin gösterilmesi patolojik C ve D1 evre hastalarda bağımsız bir prognostik faktördür. Diploid tümörler, tetraploid ve anöploid tümörlerden daha iyi seyirlidir.

  •  Net tedavi stratejileri genellikle  genç ve komorbid hastalığı olmayan hastalar için kullanılır. Serum asit fosfataz yüksekliği hem lokalize hem de yaygın hastalıkta kötü prognoztik faktördür. Radikal prostektomiden sonra  saptanabilir PSA’lı hastalarda lokal tedavide başarısızlık veya metastaz ihtimali yüksektir. Bununla birlikte bu gibi hastalarda uzun süre klinik olarak semtom oluşmayabilir.

  • Böylece, artmış veya hareketlenmeye başlamış PSA temelinde başarısızlığın biyokimyasal delilleri tedaviyi değiştirmek için yeterli olmayabilir. Örneğin, küratif amaçlı radikal prostektomi yapılan yaklaşık 2000 hastalık bir serinin retrospektif analizinde 5.3 yıllık bir takip süresince 315 (15%) hastada anormal PSA değeri (biyokimyasal nüks) saptandı. Bu hastaların 103’ünde (%34) klinik nüks gelişti. Biyokimyasal nüksten sonra ortalama klinik metastaz gelişme 8 yıldı. Metastaz geliştikten sonra ortalama sağkalım 5 yıldı.

  • Küratif amaçlı radyoterapiden sonra yükselmiş veya hareketlenen PSA klinik nüks için prognostik bir faktör olabilir. PSA başarısızlık kriterleri tanımlanmasına rağmen klinik progresyon ve sağkalım yerine kulllanıma geçmemiştir. Böylece biyokimyasal başarısızlık temelinde ek tedavi verme kararı zordur. PSA başarısızlık tanımlamasının genel sağ kalım için anlamı bilinmiyor ve cerrahi serilerde olduğu gibi  radyoterapi ile tedavi edilen hastalarda  da Klinik anlamı net olmayabilir.

  • Hormonal tedaviden sonra, saptanamayan düzeylere kadar PSA seviyesinin düşmesi progresyonsuz dönem süresi hakkında bilgi sağlar. Bununla beraber, PSA da %80’den daha az azalma prediktif olmayabilir. PSA ekspresyonu hormonal kontrol altında olduğu için hormonal tedavi ile PSA düzeyinde azalma tümör cevabından bağımsız olabilir.  Böylece klinisyen hormon tedavisne hastanın cevabını monitörize etmek için yalnız PSA seviyesine güvenmez. Klinik kriterlerde takip edilmelidir.

Cerrahi: evre I-II, genç (<70 yaş) ve genel yaşam beklentisi yüksek hastalarda yapılabilir.


  • retropubik yaklaşım:

  • 2. perineal yaklaşım:        geniş ekszyon gerekir

laporoskopik LND morbiditeyi azaltabilir.


LND tanı ve sonraki tedavi planı için gereklidir.


LND morbiditeyi artırır.


LN tutulumu olan hastalarda radikal cerrahi yapılmaz.


 


  • Neoadjuvan hormonal tedavi: değerlendirme altındadır. çalışmalardan henüz yeterli sonuç elde edilmemiştir ve mevcut sonuçlar tatmin                                                   edici düzeyde değildir.

 


  • Cerrahi sonrası:   organ sınırlı tm

yer sınırlı hastalık                               EKSTRAPROSTATİK HASTALIK


cerrahi sınır pozitif hastalık                            “                                  ”


 


Ekstraprostatik hastalıkta rekürrens riski yüksektir. Bu hastalar çalışma gruplarına,  ek hormonal tedaviye ve radyoterapiye adaydır.


  • Komplikasyonlar: impotans, idrar ve fakal inkontinans. Bu komplikasyonlar yaşla daha da artar. Sinir koruyucu cerrahi ile bu komplikasyon oranları anlamlı şekilde azalmaktadır.

  •  

Cryosurgery: sonuçlar hakkında yeterli bilgi yok. Henüz değerlendirme altında.


 


 


Radyoterapi:


  • Evre I-II-III hastalarda uygundur.

  • metastaz olmamalıdır.

  • evreleme laparotomisi ve LND gerek yok.

  • klinik ve patolojik olarak tutulmamış lenf nodlarının tutulmasına gerek yok.

  • cerrahiye aday ancak komorbid hastalığı olan hastalarda uyguntekniklerle sorunsuz uygulanabilir.

  • PSA>15ng/ml olması radyoterapi  başarısızlığı için bir göstergedir.

10 yıllık sağ kalım:     T1= %79


                                                           T2= %66


T3= %55


T4= %20


Komplikasyonlar: cerrahiye benzer komplikasyonlar görülür. 70 yaşın üzerinde bu komplikasyonların oranı artar. Ayrıca TURP yapılan hastalarda strüktür oluşmasını engellemek üzere radyoterpi 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.


 


Brakiterapi: T1-2, düşük gleason skorlu ve düşük PSA’lı hastalarda bir çok merkez uygulamaktadır.


 


 


 


EVRELERRE GÖRE TEDAVİ:


Evre I:


  • radikal cerrahi, radyoterapi, intersitisyel radyoisitop implantastonu ve bekle gör tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Genç ve yaşam beklentisi olan hastalarda  ceraahi-radyoterpi- intersitisyel radyoisitop implantastonu üzerinde durulmalıdır. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.

Standart tedavi:


  1. Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem

  2. Eksternal radyoterapi

  3. Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSA’lı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.

  4. İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir.  Komplikasyon oranları daha düşüktür.

  5. Konformal radyoterapi

 


Evre II


(T1NoMo)


  • radikal cerrahi, radyoterapi, intersitisyel radyoisitop implantastonu ve bekle gör tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Genç ve yaşam beklentisi olan hastalarda  cerrahi-radyoterpi- intersitisyel radyoisitop implantastonu üzerinde durulmalıdır. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.

Standart tedavi:


  1. Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSA’lı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.

  2. Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem

  3. Eksternal radyoterapi

  4. İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir.  Komplikasyon oranları daha düşüktür.

  5. Konformal radyoterapi:  çok sayıda devam eden çalışma vardır.

 


(T2NoMo)


  • radikal cerrahi, radyoterapi ve intersitisyel radyoisitop implantastonu tedavi yaklaşımlarının sonuçları benzerdir. Karar; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihlere göre verilmelidir.

Standart tedavi:


  1. Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vseikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSA’lı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir.

  2. Eksternal radyoterapi

  3. Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem

  4. İntersitisiyel radyoizotop: I-125, palladyum ve iridyum ile yapılmaktadır. Tedavi sonuçları diğer tedavi yöntemlerine benzerdir.  Komplikasyon oranları daha düşüktür.

  5. Konformal radyoterapi: çok sayıda devam eden çalışma vardır.

  6. Cryosurgery : uzun dönem sonuçları bilinmiyor.

 


 


 


Evre III


  • radikal cerrahi, radyoterapi ve intersitisyel radyoisitop implantastonu tedavi yaklaşımları ile tedavi yapılmaktadır.

Standart tedavi:


  1. Eksternal radyoterapi : (konformal rt?)radyoterpiye erken dönemde hormonal tedavinin eklenmesi genel sağkalım, hastalıksız sağkalım ve neden-spesifik ölüm sonuöların faydalı olabimektedir. Hormonal tedavi eklenmesi üzerinde durulmalıdır.

  2. Hormonal tedavi

  3. Radikal prostatektomi: kapsüler yada seminal vesikül tutulumu olan ve cerrahiden 3 hafta sonra ölçülebilen PSA’lı hastalarda postoperatif RT düşünülmelidir. Neadjuvan ve adjuvan hormon tedavisinin rolu tartışmalıdır.

  4. Seçilmiş hastalarda dikkatli gözlem

 


  • Semptomatik tedavi: standart tedavi yaklaşımlarına ek olarak izotop tedavisi ve cryosurgery yapılabilir.

Evre IV


Standart tedavi hormanal tedavidir. Semptomatik amaçla diğer tedavi yaklaşımları eklenebilir.


Standart tedavi:


1. Hormonal tedavi


a.   Orişektomi veya orişektami+androjen blokajı


  1. LHRH analoğu ( flare fenomeni için başlangıçta androjen blokajı ile)

  2. LHRH+androgen blokajı

d.   Estrojenler


  1. Mo hastalarda kür amaçlı RT : hormonl tedavi ile birlikte düşünülmelidir.

  2. Palyatif cerrahi

  3. Bekle gör

  4. Radikal prostektomi+orişektomi?

  5. Kemoterapi?

 


Rekürren hastalık


  • Lokal nüksler için radyoterapi ve cerrahi planlanabilir, ancak lokal nüks gözlendiği zaman bunların ancak %10’da uzak metastaz yoktur. Bu nedenle izole lokla nüks görülen hastalar kesin tedaviden önce metastaz açısından tetkik edilmelidir.

  • İler evre hastalık nüksleri: mtesataik hastaların hemen hepsinde2 yıl içinde hormoal tedaviye direnç gelişir. Hormonarefrakter prostat kanserli hastalarda performans statusu, yüksek alkalen fosfataz ve kreatinin düzeyi, hormona yanır süresinin 1 yıldan kısa olması gibi faktörler kötü prognostik faktörlerdir.

  • Bu hastaların tedavisinde
    • Primer olarak kullanılan LHRH anologları veya östrgenlere devam edilir. EORTC’nin bir çalışmasında tedaviye devam etmenin sağ kalım avantajı sağladığı bildirilmiş, daha sonra bir SWOG bu doğrulanmamıştır.

    • Seçilebilecek herhangi bir ikinci seçim ilacın (aminoglutemid, östrogen,ketakanazol, androjen blokajı, prednizolon) ortalama marker ve klinik yanıtları yanıtı benzer şekildedir (sırasıyla %14-60 ve %0-25). Yanıt süresi 2-4 ayla sınırlıdır.

    • Androgen blokajı alan hastalarda bu tedavinin kesilmesinin 2. Seçim diğer tedavilere benzer oranda cevap oluşturduğu  bildirilmiştir. Bu nedenle yan etkilerde göz önünde tutulursa 2. Seçim için öncelikle düşünülebilir.

    • Bu hastalarda tedavinin amacı palyasyonu sağlamaktır. Prednizolon tek başına palyatif tedavi için daha uygun bir seçim gibi durmaktadır.


  • Kemoterapi. Çok sayıda eski-yeni ajan çalışılmıltır ve çalışmaltadır. Sağ kalım avantajı hiçbirinde gösterilememiştir.

PROSTAT KANSERİNDE HORMONAL TEDAVİ


 


  • Hormonal yada androjen baskılama tedavisi, prostat kanserinde birçok basamakta kullanılır. Genel olarak bu tedavi ileri evre hastalarda % 80-90 remisyon sağlar. Medyan progresyonsuz sağkalım 12 aydan 33 aya çıkar. Hemen her hastada 2 yıl içinde hormona dirençli hastalık gelişir.

  • Serum testesteron düzeylerini sıfırlamak yada fonksiyonlarını engellemek için birçok yöntem vardır. İlk olarak 1950’lerde  östrojen ve orişektomi şeklinde yapılan hormonal tedavilerin sağ kalım ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmış daha sonra LHRH analogları, srteroidal ve nonsteridal antiandrojenler geliştirilmiştir.  Hormon tedavisi ilgili çak sayıda bilgi ve deneyeim olmasına rağmen haklen bir çok konuda tartışma vardır.

 


 


Primer Androjen Ablasyon Yöntemleri


Orişektomi


 


  • Cerrahi kastrasyon birkaç saatlik bir periyot içerisinde dolaşımdaki testesteronu aniden düşüren bir ayaktan tedavi prosedürüdür. Orşiektomi bir tedavi seçeneği olarak önerildiğinde pratikliği ve maliyeti nedeniyle % 50′ye yakın hasta tarafından tercih edilmektedir. LHRH agonistleri tedavisini seçen erkekler, tedavi öncesi fonksiyon düzeyleri aynı olmasına rağmen orşiektomi olanlara kıyasla daha fazla genel seksüel fonksiyon problemi yaşamaktadırlar. Bu hastalar devam eden enjeksiyonlar nedeniyle kendilerini daha az oranda kanserden kurtulmuş olarak değerlendirmektedirler. Oysa bir başka çalışma ise orşiektomi olan erkeklerin LHRH agonistleri kullananlara oranla daha fazla pişmanlık duyduklarım söylemektedir.

 


 


Diethylstilbestrol


 


  • Bir yarı sentetik estrojen bileşiği olan DES, prostat kanseri tedavisindeki ilk cerrahi olmayan seçeneklerden biriydi. Yaygın kullanımı potansiyel belirgin kardiovasküler ve tromboembolik toksisitesi nedeniyle sınırlandırıldı.
    • VACURG ve EORTC’nin günde 3-5 mg DES kullandıkları öncü çalışmaları remisyon oranlarının orşiektomiye denk olduğunu göstermiştir. Yine de DES gruplarında genel mortalite, kardiovasküler ölümlerdeki artış nedeniyle daha yüksek bulunmuştur.

    • Daha yeni bir çalışmada (EORTC 30805) orşiektomi ve 1 mg/gün DES’in eşdeğer oldukları görülmüştür. Bu çalışmada DES alan hastaların % 13′ünde kardiovasküler komplikasyonlar nedeniyle tedaviyi bırakma saptanmışken orşiektomililerde bu durum söz konusu değildir. Komplikasyonların çoğu venöz yapıda olup ödem ve derin venöz tromboz şeklindedir. Lokal ileri ve metastatik hastalarda genel sağkahm ve sübjektif düzelme açısından 3 mg/gün DES tedavisinin LHRH agonistlerine eşdeğer olduğu gösterilmiştir.

    • Metastatik hastalık tedavisinde ise DES’in flutamide üstün olduğu görülmüştür. Birkaç EORTC çalışması (30761 ve 30762) ise 3 mg/gün DES tedavisinin estramustin ve cyproterona eşdeğer olduğunu kanıtlamıştır.

    •  Belirgin kardiovasküler toksisitesi, meme büyümesi gibi komplikasyonları olmayan LHRH analoglarının üretilmesi ile ilk basamak hormonoterapi olarak DES kullanımı tamamen sonlanmıştır. Bugün için ABD’de insan kullanımına yönelik DES üretimi yapılmamaktadır.


 


Cyproteron

 


  • Cyproteron asetat (CPA), androjen-reseptör blokajı yapan ve zayıf antigonadotropik etkiyle serum testesteron düzeyini azaltan steroid yapıda bir progestasyonel antiandrojendir. Kanada’da en sık monoterapi veya LHRH agonistlerinin başlanması ile görülen hastalığın alevlenmesini önleyici bir ajan olarak kullanılır. Aynı zamanda LHRH agonistleri ve orşiektomi ile androjen baskılama tedavisinin neden olduğu sıcak basmasını düzeltmek amacıyla da kullanılır. CPA iyi tolere edilmesine rağmen yüksek kardiovasküler komplikasyonlannın varlığı nedeniyle ABD’de kullanılmamaktadır.

 


LHRH agonistleri ve antagonistleri


 


  • LHRH agonistlerinin üretimi (en sık kullanılanlar: leuprolide ve goserelin) ileri prostat kanseri tedavisinde bir devrim niteliğindedir. Cerrahi gerekliliğini ortadan kaldırarak önemli fiziksel ve psikolojik yarar sağlamıştır.
    • Normalde LHRH hipotalamustan pulsasyonla salınır. Buna bağlı olarak FSH ve LH salgılanır. LH, testislerdeki Leydig hücrelerine bağlanarak testesteron üretimini destekler. Ancak LHRH agonistleri ile tedavi sonrası LHRH’a sürekli olarak maruz kalma nedeniyle sonunda hipofiz reseptörlerinde down regulation oluşur. Böylece FSH ve LH salimim inhibe olur ve testesteron üretimi azalır.
      • LHRH agonistleri tedavinin başında ani bir LH yükselmesi ve ona eşlik eden testesteron düzeyinde artışa neden olurlar. Testesterondaki bu ani yükseliş prostat kanserinin büyümesinde de geçici bir artışa neden olabilir. Bu nedenle bazı hastalarda kemik ağrısında kötüleşme, üriner tıkanıklık veya kanserin hızlı büyümesine bağlı diğer bulgular görülebilir. Bu duruma flare fenomeni denir.
        • LHRH agonistleri, DES ve CPA’dan daha farklı yan etki yaparlar. Kardiovasküler toksisite görülmez. LHRH agonistleri ve cerrahiyi kıyaslayan faz III çalışmalarda sağkalımda bir fark bulunmamıştır. Metastatik prostat kanserinde androjen ablasyonu için en sık kullanılan tedavi 3-4 ayda bir yapılan depo preparatları enjeksiyonudur. Birçok faz III çalışma bu preparatların eşdeğer etkinlikte olduğunu göstermiştir.
          • Modifiye edilmiş gonadotropin releasing hormon preparatları içinde yeni bir ürün Abarelixtir. Standart LHRH agonistlerinden farklı olarak abarelix direkt LHRH antagonistidir ve flare fenomenine neden olmaz. Bu ilaç yeni bir faz III çalışma yapılarak leuprolid asetat ile karşılaştırıldı. Serum testesteron düzeyine bakılarak ölçülen medikal kastrasyon oram 15. günde abarelix grubunda % 75 leuprolid grubunda ise % 10 olarak saptandı. Abarelbc grubunda 15. günde PSA düzeylerindeki oransal düşüş de anlamlı olarak daha yüksekti. Ancak 29. gündeki PSA düzeyleri her iki grupta da benzerdi. Bu çalışma yeterli takip süresine ulaşmadığından, abarelix ve leuprolidin hastalık kontrolünde eşdeğer olup olmadıklarını belirlemekten henüz uzaktır.





 


PC-SPES

 


  • PC-SPES bir prospektif faz II randomize çalışma ile değerlendirilen bitkisel bir üründür. Etkinliğinin arkasındaki mekanizma henüz tam anlaşılamamıştır. Toksisitesi ve biyokimyasal etkilerinin östrojenik olduğu görülmektedir. Yine de ürün analizinde bilinen östrojenlerle bir ilgi kurulamamıştır. Bitkisel bir ürün olduğu için de her tabletin eşit miktarda etkin madde içerip içermediği hakkında kesin bir şey söylenemez. Etkinliğinin değerlendirilmesinde rol alacak bir bulgu olarak da in vitro koşullarda PSA üretimini azalttığı gözlenmiştir. Laboratuar analizlerinde içerisinde warfarin olduğunun kanıtlarına rastlanmıştır. Çok yeni bir başka çalışmada ise DES kanıtlarına rastlanması nedeniyle tüm kullanılan preparatlar toplatılmıştır.

 


Nonsteroidal antiandrojenler

  • Bicalutamide, flutamide ve nilutamid, testesteron ve dihidrotestesteronun androjen reseptörlerine bağlanmasını engellerler. Araştırmacışar karşılaştırmalı çalışmalar sonucunda metastatik hastalıkta bu ilaçların uygulamasının kastrasyon kadar etkili olmadığı kanısına varmışlardır. Antiandrojenlerin konvansiyonel dozda kullanıldıklarında yeterli androjen baskılaması sağlamamaktadır. Bu nedenle ileri prostat kanseri tedavisinde tek ajan olarak kullanılmamalıdırlar.

 


Kombine androjen blokajı


 


  • Monoterapi ile androjen blokajı dolaşımdaki testesteronda % 90′lık bir düşüş yapar. Ancak perifer dolaşımdaki adrenal steroidlerin testesterona dönüşümü nedeniyle halen % 10 oranında testesteron bulunmaktadır.
    • Geçmiş on yıldan daha uzun bir zamandır ürolojik onkoloji alanında sadece bir iki konu, hastaların monoterapi ile mi yoksa kombine androjen blokajı (KAB) ile mi tedavi edilmesi gerektiği sorusundan daha fazla karışıklık yaratmıştır.
      • KAB tedavisi, LHRH agonistleri veya orşiektomiye bir nonsteroidal antiandrojen eklenmesinden oluşmaktadır.
        • 1989′da başlayan yayınlanan ilk çalışmalarda  KAB’in monoterapiye olan potansiyel üstünlüğünü göstermiştir. Çok sayıda çalışmada LHRH analoğu ve orişektomiye çeşitli antiandrojenler eklenmiştir. Bu çalışmalarda yaşam kalitesi, hastalıksız sağ kalım, genel sağ kalımda monoterapiye üstünlük saptanmıştır. Ek olarak ilk tedavi olarak KAB kullanmanın fiare fenomenini de azalttığı görülmüş. Ancak flare’i engellemenin sağkalım farkına bir katkısı olup olmadığı açık değildir.

        • Daha sonraki çok sayıda çalışmadagenel sağ kalım ve hastalıksız sağ kalım arasında anlamlı istatistiksel farklar görülmemiştir.

        • 2000 yılında Prostate Cancer Trialists’ Cooperative Group KAB ile monoterapiyi karşılaştıran çalışmaları özetledikleri bir metaanaliz yayınladı. Bu analiz içerisinde % 98′i randomize edilmiş toplam 8275 hastayı kapsayan 27 çalışma bulunmaktadır. Tüm hastalar içerisinde KAB tedavisi alan hastaların 5 yıllık sağkalımı % 25.4 iken monoterapi alanların % 23.6′dır. bu % 1-2′lik fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

        • Alt grup analizinde cyproterone ile tedavi edilenlerin flutamide yada nilutamide ile tedavi görenlere oranla, özellikle kanser dışı ölümlere sekonder olarak, daha kötü bir gidiş gösterdikleri saptanmıştır. Cyproterone içeren çalışmalar dışarıda tutulduğunda nilutamide ve flutamide içeren KAB tedavisi ile anlamlı bir sağkalım artışı gözlenmektedir. Ancak bu sağkahm avantajı 5 yıl için % 5′i geçmemekte ve daha çok % 2-3′lük bir ilerlemeyi göstermektedir. Bu veriler sonucunda yazarlar ilk basamak hormonal tedavi olarak KAB’ın monoterapiye üstün olmadığını söylemektedirler.

        • Var olan analiz ve datalara rağmen KAB’in kullanımı konusunda bir fikir birliği yoktur. Şu an için monoterapi mi KAB’mi konusundaki nihai karar hasta ve doktorun kendisine kalmıştır.




Radikal prostatektomi ile birlikte hormon tedavisi


Neoadjuvan tedavi


  • Prostatektomi öncesi neoadjuvan hormon tedavisi (3 aylık KAB  sonra prostatektomi ve yalnız prostatektomiyi karşılaştıran iki büyük çalışmada) cerrahi sırasında lokal kontrolun artmasına rağmen diğer sonuçlarda anlamlı fraklılık oluşturmamıştır. Bu çalışmaların genel sonucu, neoadjuvan tedavinin klinik araştırmalar dışında kullanılmaması gerektiği yönündedir.

  • Üç aylık neoadjuvan androjen baskılamasının yeterli olmadığı düşüncesi ile yapılan çalışmalarda (6 ve 8 aylık neodjuvan KAB)  lokal kontrolde ve PSA yanıtında  daha ba şarılı sonuçlar bildirilmiş ancak takip süresinin kısa olması nedeni ile lokal ve marker nüks ile sağkalım sonuçları bildirilmemiştir.

Adjuvan tedavi


  • Hem orişektomi veya LHRH hem de anti androjenlerle yapılan erken adjuvan hormonal tedavinin etkinliğini araştıran çalışmalarda progresyonsuz sağ kalım, sistemik hastalıksız sağ kalım ve kanserle ilişkili ölüm oranların anlamlı başarılar sağlansada hastaların genel mortalite ve sağ kalımlarında değişiklik olmamıştır.
    • Prostat kanserinde hormonal tedavinin zamanlaması halen tartışmalı olmasına rağmen, cerrahi sırasında lenf nodu tutulumu saptanan hastalara erken androjen baskılama tedavisinin verilmesi konusunda gittikçe büyüyen bir fikir birliği vardır. Bu yaklaşım uzun dönem adjuvan tedavi verilmesinin toksisiteleri göz önüne alınarak dengelenmelidir.


Eksternal Radyoterapi ile birlikte hormon tedavisi


  • Lokalize veya lokal ileri prostat kanserinde RT’ye androjen baskılama tedavisinineklenmesinin sonuçlarda ilerleme sağlayıp sağlamadığı konusunda bir çok çalışma yapılmıştır.

  • Farklı sürede ve farklı protolde hormon tedavisi uygulanan bu çalışmalarda; loklal kontrolde, hastalıksız sağ kalımda, neden spesifik ölümde, uzak metastaz gelişme oranında  anlamlı başarılar sağlanmıştır. Çalışmaların bir kısmında genel sağkalım avantajı gösterilmiş, bir bölümünde ise sağ kalım avantajı saptanmamıştır.

  • Maksimum yararın sağlanacağı androjen baskılama tedavisinin uzunluğu halen bilinmemekte.

  • Şu anki genel görüş, yüksek gradlı lokalize tümörlü hastalar ve lokal ileri tümörlü hastaların 2-3 yıllık bir androjen baskılama tedavisinden yarar göreceği yönündedir.

  • Çalışmaların tümü RT’yi bir zaman diliminde RT ve androjen baskılaması ile karşılaştırdıkları için eleştirildiler. Bu çalışmaların hiç biri yalnız androjen baskılama tedavi kolu içermiyordu ve RT’siz bir hormon tedavisi kolu da kombine tedavi ile elde edilen sonuçlara benzer sonuçlar sağlayabilirdi. Bu soru RTOG-0011 çalışması ile gündeme alındı. Bu yüksek riskli hastalar için adjuvan tedavi verilen bir faz III çalışmaydı. Hastalar yalnız RT, iki yıl androjen baskılama tedavisi veya RT ve 2 yıllık bir androjen baskılama kombinasyonu kollarına randomize edildiler. Çalışma halen devam etmektedir.

Brakiterapi ile birlikte hormon tedavisi


Hem adjuvan hemde neadjuvan hormon tedavisinin brakiterapiye eklenmesi ile ilgili kapsamlı, prospektif bir çalışma yoktur.


İleri evre hastalıkta androjen baskılama tedavisi: ne zaman araya girilmeli


  • PSA, normal prostat epitelyal hücrelerinde ve kanser hücrelerinde üretilir. Prostatektomi sonrası PSA ölçülememelidir. Eksternal RT veya brakiterapi sonrası, PSA azalır, plato yapar ve stabil kalır. Cerrahi ve RT sonrası ölçülebilir ve artan PSA rekkürent kanser anlamına gelir.
    • Lokal ileri ve metastatik hastalıkta tedaviyi semptomlar başlayana kadar geciktirmenin prostat kanserine spesifik mortaliteyi artırmadığım söyleyen çalışmaları nedeniyle uygulanmıştı. Bu çalışmada sadece % 41 hasta prostat kanseri nedeniyle ölmüştü. Diğer tıbbi durumlardaki agressif yaklaşımların yaşam beklentisini artırması nedeniyle bu datanın uzun süre kabul görmeyeceği tahmin edilmişti. Bir analizinde DES ile yapılan erken tıbbi kastrasyonun plaseboya kıyasla lokal ileri ve metastatik hastalıkta istatistiksel sağkalım oranlarını artırdığı bulundu. Erken tedavi genç hastalar için en yararlı yöntem olarak öne çıktı.

    • Daha yeni 4 çalışma da modern dönemde bekle ve gör yaklaşımını değerlendirmeye aldı. 1985-1993 yılları arası Medical Research Council çalışması lokal ileri veya asemptomatik metastatik prostat kanserli 938 hastayı ya erken (tanı sırasında) yada geç (semptomlar gelişinceye kadar) monoterapi ile tedavi kollarına randomize etti. Bu çalışmada daha önceki analiz bulgularından anlamlı olarak yüksek oranda hasta (% 67) prostat kanserine sekonder öldü. Bu çalışma hastaları uniform bir evreleme yapmadığı için eleştirilse de erken androjen baskılaması ile hastalığa spesifik ve genel sağkalımda artış olduğunu göstermiştir.
      • Geç tedaviye başlanan hastalar anlamlı olarak daha fazla oranda hastalığa eşlik eden komorbid olaylara maruz kalmışlardır. Ek olarak tanı sırasında metastatik olan hastalar gözlemin medyan 9.ayında tedavi endikasyonu alabildiler ve birkaç hasta ölüm anında tedavisiz kalmıştı. MRC çalışmasının daha uzun dönem sonuçlarını veren yeni bir abstraktta ise erken tedavinin hastalıksız sağkalımı artırmaya devam etmesine rağmen, genel sağkalım farklarının gittikçe küçülmekte olduğu söylenmektedir. İlginç olarak erken tedavi kolunda daha fazla hasta kanser dışı nedenlerle ölmüş ve kardiovasküler hastalık nedeniyle ölümlerde bir artış gözlenmemiştir. Hormonal tedavinin morbidite ve mortaliteye neden olan yan etkiler yapıp yapmadığı açık değildir. Belki de hormonal tedavinin kanseri kontrol altına alması diğer eşlik eden durumların kendi doğal gidişlerine devam etmesine izin vermektedir.

      • 1988-1993 arası ECOG radikal prostatektomi ve pelvik lenfadenektomi uygulanmış ve nodal metastaz saptanmış 98 hasta üzerinde erken hormonal tedavinin etkilerini araştırdı. Hastalar goserelin veya bilateral orşiektomi ile androjen baskılama (tedavi kolu) veya takip (kontrol kolu) kollarına randomize edildiler. Medyan 7.1 yıl takip sonrası erken hormonal tedavi verilen grubun istatistiksel olarak anlamlı daha iyi genel sağkahm (p = 0.02), progresyonsuz sağkalım (p < 0.001) ve prostat kanseri spesifik sağkalım (p = 0.001) oranlarına sahip olduğu saptandı. 10 yıl sonra erken tedavi alan hastaların istatistiksel sağkalım oranı yaklaşık % 80 iken, geç androjen baskılaması yapılanlarda % 55′di (p = 0.02). Bu çalışmanın sonucu, yüksek riskli prostat kanserli hastalarda erken androjen baskılamasını desteklemeye yarayan ek kanıt sağlar.

      • Kesin guideline bulunmamasına rağmen, rekkürrent prostat kanserli hastanın PSA yükseldiği anda semptom başlamasını beklemeksizin androjen baskılama ile tedavi edilmesi yönünde gittikçe artan bir görüş birliği vardır. Bu özellikle agresif hastalığı (Gleason skoru > 8) olanlar için geçerlidir. Böylece artık tedavinin yan etkileri ve onlardan kaçınmanın potansiyel yöntemlerinin araştırılması ilgi alanına girebilmiştir.



Androjen baskılama tedavisinin yan etkileri


  • Önceleri hormonal tedavinin iyi tolere edildiği kabul edilirdi. Hastaya sıklıkla anlatılan tek yan etki libido kaybıydı.

  • Diğer yan etkiler şimdi bilinmektedir. Bunlar halsizlik, kilo alma, depresyon, osteopeni, anemi, kas atrofisi, jinekomasti, sıcak basması, kognitif fonksion kaybı ve HDL’de azalma.

  • Ciddi semptomlar tedavinin değişmesini gerektirebilir. Örneğin östrojen kullanılmasıyla LHRH agonistleri veya orşiektomiye kıyasla daha az hastada sıcak basması görülür. LRHR agonistinin bir östrojenle yer değiştirmesi veya orşiektomi sonrası östrojen eklenmesi bu güçten düşüren problemlerin sıklığını ve ciddiyetini azaltabilir. Venlafaxine gibi diğer ilaçlar da sıcak basmasının ciddiyetinde azalma gösterebilir.
    • Antiandrojen ve cyproterone nadiren beraber kullanılırlar ancak potansiyel fatal hepatotoksisiteye sahiptirler ve daha önceden karaciğer hastalığı olanlarda ihtiyatla kullanılmalıdırlar. Tedavi verilen hastaların Kc enzimleri monitörize edilmelidir.

    • Jinekomasti hormon tedavisi öncesi çok kısa süreli XRT uygulanması ile azaltılabilir. Cinsel gücünü korumak isteyen hastalara ilk basamak tedavi olarak yüksek doz antiandrojen tedavisi veya finasteride ve antiandrojen kombinasyonu verilebilir.


Osteopeni/osteoporozis


  • Hormonoterapi bir kez başlandığında çoğu zaman yıllarca devam eder. Androjen baskılaması ile uzun süren tedavi ciddi semptom veren osteoporozise yola açar. İntermitant androjen blokajı yapılan bir çalışmada bile lomber vertebra ve kalçada yapılan kemik mineral yoğunluğu değerlendirmesinde, hastaların % 46′smda osteopeni, % 20′sinde osteoporozis saptandı. Benzer bir çalışmada en az 12 ay androjen blokajı yapılan hastaların % 50sinde asemptomatik vertebral fraktür geliştiği tespit edildi.

  • Pamidronat ve zoledronik asit prostat kanserli hastalarda osteoporozu, kemik metastazı gelişme oranı  ve zamanını, ağrı palyasyonunu anlamlı sekilde düzeltmektedir.

Klasik androjen baskılamasına alternatifler


Androjen baskılama tedavisinin testesterona bağlı kanser hücrelerini baskılarken oluşturduğu yan etkileri ve toksisitesini azaltmaya yönelik bazı stratejiler araştırılmaktadır.


İntermitant androjen blokajı (IAB)


  • Klotz ve arkadaşları 1986′da intermittant endokrin tedavi verdikleri ileri prostat kanserli 20 hastalık bir çalışma yayınladılar. 19 hasta DES, 1 hasta flutamide aldı. Klinik yanıt alınıncaya kadar, medyan 10 aylık bir süre (2-70 ay), tedavi devam etti. Bu aşamada tedavi kesildi ve daha sonra progresyon gelişince tekrar başlandı. Tedavi kesilmesinden relapsa kadar geçen süre medyan 8 aydı (1-24 ay). Relaps sonrası tüm hastalar tedaviye yanıt verdiler.

  • Şato ve arkadaşları invitro çalışmalarında, geri dönüşümlü androjen baskılaması döngüsünün androjen bağımlı hücrelerde apoptotik potansiyelin kazanılmasına izin verdiğini ve böylece takip eden androjen bağımsız duruma daha yavaş geçiş sağlandığını gösterdiler. Bir çok faz II klinik çalışmada IAB’nın, sürekli androjen blokajının yaptığı yan etkileri azaltabileceği görüşü desteklendi. Hastaların tedavisiz dönemde daha iyi yaşam kalitesine sahip oldukları belirtildi.

  • Bir çalışmada bu tedavisiz dönemde % 42 hastanın kendilerini daha enerjik hissettikleri, % 60oranında sıcak basmasının kaybolduğu ve % 33 oranında azaldığı, libidonun % 75 oranında arttığı, ereksiyonun % 62 oranında iyileştiği gösterilmiştir. IAB ve sürekli tedavi alanlar arasındaki sağkalımların retrospektif olarak karşılaştırılmasında sonuçların benzer olduğu saptandı. Ek not olarak denilebilir ki, 6-12 ay androjen ablasyonu yapılan hastaların yaklaşık % 20-25′i blokaj durdurulduğu zaman gonadal fonksiyonlarını kazanamamakta, serum testesteronları artmamakta ve semptomları düzelmemekte.

  •  6-9 ay androjen blokajı yapılan hastalarda en düşük PSA düzeyi elde edildiğinde LHRH analogları ile tedavi kesilir. Birkaç ay sonraki dönemde testesteron yükselmesi olur. Bu artışı takiben yaşam kalitesinde artış görülür ancak androjen bağımlı hücrelerde proliferasyon başlar. Bazı noktalarda genellikle PSA 4-10 arası yükseldiğinde, androjen baskılaması tekrar başlanır. Bu döngü hastada androjen bağımsız kanser gelişinceye kadar devam eder. Southwest Oncology Group (SWOG), National Cancer Instıtute of Canada (NCIC), South European Uro-Oncological Group (SEUG) ve German Cancer Society çok merkezli geniş randomize faz III çalışmalarla IAB’nin progresyonsuz sağkalım, genel sagkahm ve yaşam kalitesi üzerine olan etkilerini araştırmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları yayınlanıncaya kadar IAB yaklaşımı deneysel kalacaktır.

Sequential androjen blokajı (SAB)


  • Bir nonsteroidal antiandrojenin (flutamide, bicalutamide, nilutamide) finasteride ile kombine edilmesi, testesteronun onun aktif metaboli’ti olan dihidrotestesterona dönüşümünü durdurur ve böylece her ikisinin androjen reseptörlerine bağlanmasını engeller. SAB adı verilen bu yaklaşım, dolaşan testesteron düzeyi normal kalırken hücresel düzeyde androjen baskılanmasına neden olur. Faz II çalışmalarda bu tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda seksüel potansiyel korunurken serum PSA düzeyinde düşüş sağlandığı gözlenmiştir. Şu ana kadar bu yaklaşım faz III çalışmalar yapılarak geleneksel androjen baskılaması ile karşılaştırılmadı ve sağkalım üzerine etkileri bilinmemektedir.

  • Önceleri esas olarak seksüel fonksiyonlarını korumak isteyen ileri evre hastalarda kullanılırken, şimdilerde primer tedavi sonrası biyokimyasal nüks gelişenlerin tedavisinde protokol dışı uygulama olarak kullanılmaktadır. Bu tür bir tedavi kanıtsızdır ve etkisi kesin değildir.

  • Buna rağmen en az bir çalışmada PSA yükselmeye başladığında androjen baskılaması yapılan hastaların yaklaşık %80′inde SAB tedavisine yanıt alındığı gösterilmiştir. Bunun sonucunda gelecekte ileri evre prostat kanserli hastalarda SAB’ın ilk seçim tedavi olabileceği söylenebilir.

Periferal androjen blokajı (PAB)


  • Nonsteroidal antiandrojen olarak bicalutamide’in etkin dozu 50 mg/gün’dür. Çalışmalar ileri evre prostat kanserli hastalarda 150 mg/gün’lük bir dozun kastrasyon veya CAB kadar etkili olabileceğini bildirmişlerdir. Bu yüksek doz yaklaşımı bazen PAB olarak adlandırılır.
    • 2 randomize çalışmayla bu tedavi klasik androjen baskılama tedavisi ile karşılaştırılmıştır. 805 metastatik (M1) ve 480 biyokimyasal ileri (Mo) prostat kanserli hastanın verileri toplanmıştır. Medyan 6.3 yıllık takipte Mo hastalar içinde 150 mg/gün bicalutamide ve medikal veya cerrahi kastrasyön arasında genel sağkalım ve progresyona kadar geçen süre açısından istatistiksel anlamlı bir fark olmadığı gözlenmiştir. M1 hastalar içinse kastrasyon lehine 6 haftalık bir genel sağkalım avantajı vardır.

    • Androjen baskılama tedavisi ile kıyaslandığında yüksek doz bicalutamide ile yapılan PAB daha iyi tolore edildi. Yüksek oranda (yaklaşık % 50) jinekomasti vardı. Bu çalışma ile androjen blokajı gereken hastalarda PAB’in alternatif olabileceği söylenebilir.


Maliyet


  • Sosyal düzeyde androjen baskılama tedavisi değerlendirilirken maliyet de bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Metastatik ama hormon duyarlı bir hasta ortalama 18-24 ayda hormon tedavisine yanıt verir. Sadece PSA yükselmesi olan hastalar bile uzun dönemde tedaviye yanıt verir. Bir çok hasta hastalığı androjenden bağımsız hale geldiğinde bile androjen baskılama tedavisi almaktadır. Hastaların orşiektomi sonrası uzun süre hastanede kaldıkları eski çalışmalarda bile cerrahi uygulamanın maliyeti ortalama süreli bir LHRH agonisti tedavisinin maliyetinden daha azdır. Karar vermede hastanın beklenen sağkalımı önemli bir rol oynamaktadır. Çok ileri evreli hastalar ve beklenen yaşam süresinin kısa olması, bizi LHRH agonistleri ile 1-2 injeksiyon yapılmasına bağlı hem yeterli palyasyon hem de düşük maliyete ulaştırabilir.
    • Maliyet aynı zamanda monoterapi mi KAB mı kararı verilirken de gündeme gelir. Yakın tarihli bir çalışma yaşam kalitesi analizleri ile birlikte değişik androjen ablasyon yöntemlerinin (DES, orşiektomi,medikal monoterapi ve KAB) maliyetlerini değerlendirdi. Orşiektomi, KAB ve LHRH agonistleri ve antiandrojenlerin sağkalım va yaşam kaştesinde benzer etkileri olduğu görüldü. Yıllık maliyet DES için 36 $, depo LHRH agonistleri için 4995 $ ve anti androjenler için 2842 $ olmuştur. Orşiektominin bir kezlik maliyeti 3360 $’dır. En göreceli maliyet açısından en az yararlı yöntem KAB olmuştur. Bu çalışmada orşiektomi+ antiandrojenin hayat boyu maliyeti 20700 $ İken antiandrojen+LHRH agonistinin maliyeti 40300 $ olmuştur.


Gereğinden fazla seçenek?


  • Hormonal tedavi için bir çok seçenek vardır. Bunlardan biri zamanlamadır. Hastalar bir çok noktada tedaviye alınabilirler: lokal tedavi sonrası erken, lokal tedavi sonrası PSA’nın ilk yükseldiği zaman, kesin bir PSA düzeyinde (ör: 4), kemik taraması pozitif olduğunda, semptomlar geliştiğinde veya belirli bir düzeyda PSA iki katına çıktığında (ör:6 aydan kısa sürede).
    • Genel olarak literatür kötü prognostik markerları veya pozitif nodu olan ileri lokal tümörlü hastaların lokal tedavi sonrası adjuvan tedaviden yararlanabileceğini söylemektedir. Açıkça semptomatik metastatik hastaların tedaviye gereksinimleri vardır. Bir çok çalışmadan elde edilen veriler hastaları hastalığın erken döneminde tedavi etmek konusunda gittikçe artan bir eğilim olduğunu göstermektedir. Fakat şu an için PSA progresyonu olan veya asemptomatik metastatik hastalık için hormon tedavisinin zamanlaması hakkında verilebilecek tek doğru bir cevap yoktur.


 


  • Eğer karar hormonal tedavinin başlaması yönünde alınırsa uygun tedavinin seçimi mevcut datalar göz önüne alınarak hastanın gereksinimleri doğrultusunda yapılmalıdır. Yan etkiler hesaba katılacaksa karar, intermittant, periferal veya sequential androjen blokajı çalışmalarından birine göre verilmelidir.

  • LHRH agonistleri, KAB veya orşiektominin hepsi standart tedavi olarak kabul edilebilir. Maliyet ve hasta tercihleri seçime yardımcı olabilir. DES çok sınırlı da olsa halen ABD’de bulunmaktadır. Kardiovasküler toksisitesi nedeniyle ikinci seçim hormonal tedavi olarak bırakılmalıdır. Bazı hastalar nutrisyonel tedavi yada herbal ürünleri tercih edebilirler.

 


Son analizde: uygun hormonal tedavi morbidite ve mortaliteyi azaltmalıdır. Ne zaman araya girmeliyiz bölümünde tartışıldığı gibi var olan kanıtlar erken androjen baskılama tedavisinin mortalite yararı olduğunu desteklemektedir. Demers ve arkadaşlarının yakın tarihli ve 56000 hasta üzerinde yapılan bir çalışmasında, diyagnostik teknikler ve lokal terapilerdeki ilerlemeyle beraber adjuvan veya erken hormonal tedavilerin kullanımındaki artışa paralel olarak prostat kanserine bağlı mortalitenin keskin bir düşüş gösterdiğini belirtilmektedir. Ajuvan olarak ve uygun zamanda tedavi verilmesi için yaşam kalitesi, yaşam niceliği ve maliyetin tümünün daha kesin tanımlanmasını gerektirmektedir. Faz III kanıtlara katı olarak sınırlı kalanlar için, yukarıda tanımlanan ‘standartlar’ her klinik karar yöntemini dikte ettirebilir. Daha kişiselleştirilmiş yaklaşımları arzu eden hekim veya hastalar diğer seçenekleri keşfedebilirler.



Prostat kanseri

22 Ocak 2014 Çarşamba

Dna tanımı ve özellikleri

dna nedir özellikleri ve yapısı nasıldır canlılar için önemi


Gen üzerine kısa bilgi:


DNA nın canlıların genetik şifresi olduğunu sıklıkla duyarız.Belgesellerde, dergilerde gazetelerde vs. Fakat genlerle ilgili olarak her zaman kafamızda soru işaretleri kalır. DNA ne demek?, genler insanın neresinde bulunur veya genlerle nasıl oynarlar gibi sorulardır bunlar. Aslında pekte bahsedildiği kadar karmaşık bir konu değildir.


DNA nedir, nerede bulunur?


DNA “Deoksi Ribo Nükleik Asit” isimli bir tür molekül grubunun kısaltılmış isimidir.DNA’nın çift zincirli ip merdivene benzediğinden bahsetmiştik(Bkz.Önsoz,Sekil-1).Çift zincirli yapıdaki DNA zinciri oldukça uzun bir zincirdir.Bu zincir hücre içindeki özel enzimler ve proteinler aracılığı ile paketlenir.


Nasılki uzun bir ipi makaraya düzenli bir şekilde sarıyorsanız, hücrede buna benzer bir mekanizma ile DNA yı paketleyerek çekirdeğinin (Nukleus) içine yerleştirir.DNA her hücrede bulunur.Örneğin şu an ekrana bakan gözlerinizdeki her hücrenin içinde DNA zinciri paketlenmiş bir vaziyette yerleşik olarak bulunur.Veyahut klavyeyi kullanan ellerinizdeki herbir hücrenin içerisinde ayrı ayrı DNA molekülü bulunur.Böbreklerinizin hücrelerinde, karaciğerinizin hücrelerinde, kemik hücrelerinizde kısacası vücudunuzdaki her hücrede DNA molekülü mevcuttur.


DNA uzun bir zincir olmasına karşılık üzerindeki baz sıraları bir düzen içerisinde taksim edilmiştir. Taksim edilen bu baz gruplarına ise” Gen “denir.Mesela bir canlının DNA zincirinde 15.000.000 adet baz(Nukleotid) dizisi olsun ve bu baz dizileri 1000 ‘ er adet olmak üzere 15 gruba ayrılmış olsun.İşte bu 15 tane grubun her biri birer “gen” dir.İnsan hücresinde ise yaklaşık olarak 3 milyar adet gen bulunur.Tabii her genin içinde binlerce nükleotid dizisi vardır.


dna nedir


Bir canlının bütün karakterleri ise DNA daki genlerde saklıdır.Bu genlerin nasıl olupta bir canlıyı meydana getirdiğine ilerleyen bölümlerde deyineceğiz.


Yukarıdaki DNA zincirine bakacak olursanız a,t,g ve c olmak üzere 4 farklı bazın birbirleriyle karşı karşıya gelerek bağlandığını görürsünüz.Bu bağlanmalar belirli bir düzene göre yapılır. “a=adenin”,”t=timin”,”g=guanin” ve “c=sitozin” bazları arasında adenin bazı yanlızca timin ile guanin bazı ise yanlızca sitozin(c) ile bağ yapar.Bunun nedeni ise oldukça ilginçtir.


Adenin ve Guanin bazları yapısal olarak büyük boylu moleküllerdir.Timin ve Sitozin ise küçük boylu moleküllerdir.Adenin ve timin bazlarını bir futbol topu, guanin ve sitozin bazlarını ise tenis topu olarak düşünebilirsiniz.


Eger adenin bazının karşısına timin değilde guanin gelseydi heliks yapısının düzgün ilerlemesi mümkün olmayacaktı.Fakat DNA da küçük bazlara karşı büyük bazların gelmesiyle aradaki mesafenin her noktada sabit olması sağlanmıştır. DNA nın yapısı bazların bu şekilde ardı ardına sıralanmasıyla uzayıp gider.Aşağıdaki şekilde ise bazların sıralanışı biraz daha anlaşılır bir şekilde görülmektedir.


Eminizki bazların DNA üzerinde bu şekilde sıralanmasının, canlılığın “şifresi” ile ne ilgisi olduğunu merak ediyorsunuzdur.Az öncede belirttiğimiz gibi bu şifrelerin bir canlı organizmayi nasıl meydana getirdiğini şimdi açıklayacağız.


DNA daki şifrelerden canlı bir organizmanın meydana gelmesi, aslında hücre içinde oldukça karmaşık bir dizi işlem neticesinde meyadana gelir.Fakat yazımızda bu işlemleri en kaba haliyle ele aldık.


DNA daki şifrelerin deşifre olup organizmayı meydana getirmesi aşama aşama meydana gelmektedir.Bu aşamalar ise sırasıyla ;


1-) DNA dan RNA sentezi (Transkripsiyon)


2-) RNA dan protein sentezi (Translasyon)


3-) Proteini üretilen hücrenin farklılaşması (Morfogenez)


Şimdi bu aşamaları teker teker ele alarak yanlızca bir DNA molekülünden devasal bir canlının nasıl mükemmel bir şekilde meydana geldiğini öğrenelim.


1-) DNA dan RNA sentezi (Transkripsiyon) :


Erkek bir canlıdan gelen spermin taşıdığı bir miktar DNA ile dişi bir canlıdan gelen yumurtanın taşıdığı DNA birleşerek tam bir DNA yı verir.Bu DNA meydana gelecek yavrunun tüm özelliklerini içinde barındırır.Mesela bu canlının DNA sında 1 milyar gen var ise bu genlerin 500 milyontanesi anneden 500 milyon taneside babadan gelir.Yumurta ile spermin birleşmesinin ardından DNA daki o eşsiz şifreler çözülerek, küçücük bir yumurta (zigot) dan kocaman bir canlıyı meydana getirmeye başlar.


İlk aşama RNA sentezidir.Bu işlem DNA nın açılmasıyla başlar.Biliyoruzki DNA daki bazlar karşı karşıya gelip el ele tutuşarak her iki omurgayı birleştirmişlerdi.Fakat bu bazlar ellerini bırakarak yani aralarındaki bağları kopararak DNA nın çift zincirli yapısını tıpkı bir “fermuar” gibi açmaya başlar. DNA çözülmeye başladıkça “RNA polimeraz” adı verilen özel bir protein DNA nın üzerinde gezerek onu okumaya ve RNA yı sentezlemeye başlar.Bu işlemi daha iyi anlamak icin aşagıdaki şekle bakalım.


dna tanımı


 Şekilde DNA çözülmüş bir vaziyette görülmektedir.Büyük mavi bölge RNA polimerazı temsil etmektedir.Yeşil şerit ise sentezlenen RNA dır.


Anlaşılacağı gibi DNA zinciri açılmış ve RNA polimeraz enzimi vasıtasıyla DNA daki bazlara karşılık gelen diğer bazlar birbirlerine eklenerek RNA üretilmektedir.


Üretilen RNA nın DNA dan tek farkı Adenin bazının karşısına Timin yerin ” U ” harfiyle gösterilen ” Urasil ” bazının gelmiş olmasıdır.Üretimi tamamlanan RNA daha sonra DNA üzerinden ayrılarak bir dizi işleme tabii tutulur.


Bu işlemler sırasında RNA kaba olarak DNA dan üretildikten sonra üzerinde düzeltmeler yapılır.Nasılki bir marangoz kestiği tahtaları düzeltmek için yontuyorsa, hücrede aynı şekilde üretilen kaba RNA yı düzeltmek için bir dizi enzimi görevlendirir.


Not: Üretilen bu RNA, mRNA (mesajcı RNA) dır.


2-) RNA dan protein sentezi (Translasyon):


Düzeltme işlemleri tamamlanmış olan mRNA daha sonra çekirdek (nukleus) den çıkarak “Ribozom” adı verilen bir organele doğru yol almaya başlar.Ribozoma ulaşan mRNA ribozoma bağlanır. mRNA nın bir özelliği ise DNA daki gibi sıralanan bazların 3 lü gruplar halinde ayrılmış olmasıdır.Bir örnek verelim ;


DNA üzerindeki kodonlar ” AATGCCGATGTA ” şeklinde ise, sentezlenen mRNA nın görünümü ” UUA-CGG-CUA-CAU ” şeklinde olacaktır.Dikkat ederseniz baz sıralamasında bir değişme yoktur, yanlızca bazlar 3 lü gruplar halinde taksim edilmişlerdir.Taksim edilen bu 3 lü gruplara ise “Kodon” adı verilir.Tabii RNA da adenin bazına karşılık urasil bazının, guanin bazına karşilik ise sitozin bazının geldiğini unutmamak gerekir.


Bu şekilde üretilen mRNA ribozoma bağlandıktan sonra 3 lü grupların okunmasına başlanır.tRNA adı verilen bir başka RNA çeşidi ise bildiğimiz mRNA veya DNA kadar uzun değildir.tRNA (Taşıyıcı RNA) üzerinde yanlızca 15-20 baz sırası bulundurur.tRNA nın diğer bir özelliği ise birbiri ardına sıralanan bazların bir daire oluşturacak şekilde bağlanmasıdır.Bunu halay çeken bir grup insana benzetebilirsiniz.


tRNA halkasının üzerinde iki önemli bölge vardır.Bu bölgelerden ilki, taşıyacağı aminoasidin tanınmasını sağlayan bölgedir.Diğer bölge ise tRNA nın mRNA ya bağlanacağı, 3 adet baz sırasından oluşan bölgedir.Bu bölgeye ise ” Anti-kodon ” adı verilir. mRNA üzerinde bazların 3 lü gruplar halinde dizildiğinden bahsetmiştik.İşte tRNA üzerinde bulunan, ” anti-kodon ” adı verilen ve yanlızca 3 adet baz sırasından oluşan bu bölge, ribozoma tutunmuş mRNA üzerindeki ” kodon ” adı verilen 3 lü gruplara bağlanır.Tabii tRNA ların anti – kodonları, mRNA üzerindeki kodonlara sırasıyla bağlanırken beraberlerinde taşıdıkları aminoasitleride getirmişlerdir.Bu yüzden tRNA ya bu isim verilmiştir.” Aminoasiti taşıyan RNA ”


tRNA lar aminoasitleri taşıyıp sırasıyla kodonlara bağlandıkça, tRNA ların sırtlarındaki aminoasitlerde birbirleriyle bağlanmaya başlarlar.


dna ne işe yararYandaki şekilde mRNA (messenger RNA) daki kodonlardan birisine bağlanmakta olan bir tRNA görülüyor.Görüldüğü gibi mRNA daki kodonun baz dizilimi GCC, bu kodona bağlanan tRNA nın ise anti – kodonu CGG şeklindedir.

tRNA üzerinde bulunan pembe halka ise ” aminoasit ” i temsil etmektedir.


Yüzlerce binlerce tRNA yanyana dizildiklerinde, üzerlerindeki aminoasitlerde yanyana gelmiş olur.İşte yanyana gelmiş olan bu aminoasitler birbirleriyle bağ yaparak proteini sentez etmeye başlar.Hatırlarsanız protein molekülünün aminoasit zincirlerinden meydana geldiğini soylemiştik.


dna açılımı Yukarıda anlatmak istediğimiz olayları yandaki şekil gayet iyi açıklıyor.Sağ tarafta yaklaşmakta olan mavi renkli tRNA lar görülüyor.tRNA ların üzerlerinde ise yeşil ve sarı renklerle gösterilmiş ” aminoasit ” ler görülüyor.Yeşil renkli şerit mRNA yı, boynuzlu gri yapı ise ribozomu temsil etmektedir.


tRNA lar sırasıyla mRNA üzerine yerleştikten sonra, sırtlarındaki amino asitler bağ yapar.Tam bu sırada işi biten tRNA yükünü boşaltmış olarak mRNA dan bağını kopararır ve ribozomdan ayrılır.Fakat taşıdığı amino asit, kendinden önceki tRNA nın getirdiği aminoasitle bağ yapmış olarak protein zinciri oluşumuna katılır.


Bu gerçektende insanı hayranlık içerisinde bırakan bir sistemdir.Bugün dünya üzerinde yapay olarak üretilen proteinler bile canlı bir hücre tarafından üretilen proteinin adi bir taklidi olmaktadır.


3-) Proteini üretilen hücrenin farklılaşması


Buraya kadar olan aşamalar hücrede protein sentezi için gerekli işlemleri kapsıyordu.Bundan sonra ise üretilen proteinin çeşidine göre hücrenin kazandığı fonksiyondur.


Bir yumurta ile bir spermin birleşmesiyle meydana gelen yapı zigot adını alır ve tek bir hücreden ibarettir.Zigot içerisinde DNA kendisinin bir kopyasını çıkarır.Dolayısıyla hücrede DNA miktarı iki katına çıkmış olur.Fakat hücre derhal bölünmeye başlar bu DNA lardan birisi bir hücreye giderken diğer DNA ise ikinci yavru hücreye aktarılır.Böylelikle hücre ikiye bölünmüş olur.Bölünmeler ta ki anne karnında bir bebeğin meydana gelmesine dek sürer.


Yani tek bir hücre, o kadar çok bölünme geçirirki sayıları trilyonları bulur ve bir canlı embriyoyu (anne karnındaki bebek) meydana getirir.DNA şifrelemesi ise bu noktada devreye girer.


Bir önceki basamağımız protein sentezi ile ilgiliydi.Fakat proteinler çesitli hücreler için farklı tiplerde üretilir.Bir yavru anne karnında gelişirken, yavrunun gözlerini oluşturacak hücrelerdeki DNA lar yanlızca göz organı ile ilgili proteinleri üretirler.Aynı şekilde yavrunun beynini oluşturacak hücrelerin DNA ları ise yanlızca beyin organı ile ilgili proteinleri üretirler.


Burada önemli olan nokta şudur.İnsanın kemik hücresi olsun, karaciğer hücresi olsun, böbrek hucresi olsun kısacası vücudunun her bolgesindeki hücrelerin içindeki DNA larda insanın bütün organlarını oluşturacak bilgiler saklıdır.Fakat saklanan bu bilgilerden yanlızca ilgili organ için üretilecek protinlerin meydana getirilmesi sağlanır.Yani her hücrede insan vücudunun her organının protein bilgileri saklanır fakat bu proteinlerin hepsi üretilmez.Yanlızca meydana getirilecek organla ilgili proteinler üretilir.Bir organda, organla ilgili proteinler dışında DNA da saklanan diğer proteinlerin üretilmemesi için DNA nın üzeri ” Histon ” adı verilen özel bir proteinle örtülür.


Hücrelerin programlanmış bir şekilde farklı farklı proteinler üretip farklı organlara dönüşmesi olayına Tıp dilinde farklılaşma (morfogenez) denir.Bugün bilim adamlarının kafasını kurcalayan en büyük problem ise hücrelerdeki ” Histon ” ların hangi genlerin üzerini örtüp hangilerinin üzerini açık bırakacağını nereden bildiğidir.Çünkü proteinlerde birer moleküldür ve moleküllerde atomlardan oluşur.Dolayısıyla şuursuz atomların bu derece zekice düşünülmüş bir mekanizmayı meydana getirmesi beklenemez.


KLONLAMA (KOPYALAMA)


Kopyalama konusunu açıklamadan önce bazı terimlerin en anlama geldiğini belirtelim.


Kromozom : Kromozomlar, genetik materyalin (DNA) ‘ nın yardımcı proteinlerle birlikte dönümler yapıp katlanmasıyla ve kısalmasıyla oluşan yoğunlaşmış yapılardır.

Somatik hücre : İnsanın veya başka bir canlının eşey hücreleri (üreme) dışındaki tüm hücrelere somatik hücre denir.Örneğin deri hücresi, karaciğer hücresi, kas hücresi gibi.Bu hücrelerin taşıdıkları kromozom sayısı 2n ile gösterilir.

Eşey hücresi : Eşey hücreleri, bir canlının dişi ve erkek bireyleri tarafından üretilen ve ” n ” sayıda kromozom taşıyan üreme hücreleridir.Erkek canlı tarafından üretilen eşey hücresi ” Sperm “, dişi canlının tarafından üretilen eşey hücresine ise ” Yumurta ” adı verilir.


Örnek olarak insanın somatik hücrelerinde daima 46 tane kromozom bulunur.Ve bu 46 kromozom 2n harfiyle gösterilir.Tabii kromozom sayıları canlıdan canlıya değişmektedir.Mesela sığır somatik hücrelerindeki kromozom sayısı 60, farede 40, kurbağada 26 dır.Sayısı ne olursa olsun eğer kromozomlar somatik bir hücreye ait ise 2n harfiyle gösterilir.


Canlının eşey hücrelerinde ise kromozom sayısı somatik hücrelerindekinin yarısı kadardır ve n harfiyle gösterilir.İnsanın somatik hücrelerinde 46 kromozom, eşey hücrelerinde ise yarısı sayıda yani 23 tane kromozom bulunur.Dişi ve erkek eşey hücreleri birleştiği zaman (buna döllenme denir) meydana gelecek yavrunun kromozom sayıları yine 46 olacaktır.


Bir yavru anne ve babasına genetik materyal düzeyinde hiçbir zaman benzemez.Çünki anne birey, eşey hücrelerini (yumurta) meydana getirirken bu eşey hücrelerine kendi DNA sının yarısını nakleder.Aynı şekilde erkek bireyde eşey hücrelerini meydana getirirken (sperm) somatik hücrelerindeki DNA nın yarı miktarını eşey hücrelerine nakleder.Dolayısıyla dünyaya gelecek yavrunun DNA sı ne annenin nede babanın DNA sının aynısıdır.Yavrunun DNA sı anne ve babasının DNA larının karışımı olduğu için bazı karakterleri annesine bazı karakterleride babasına benzer.


Soldaki şekilde, n sayıda kromozom taşıyan dişi ve erkek eşey hücreleri rakam ve harflerle gösterilmiştir.


Dişi ve erkek eşey hücrelerinden her hangi ikisi birbiriyle birleştiği takdirde meydana gelecek yavru anneye de babaya da benzemez.


dna tipleri sayısıDişinin somatik hücrelerinde ” 1 – 2 ” genlerini taşıdığını varsayarsak, dişinin ” 1 ” genetik yapılı eşey hücresiyle erkeğin herhangi bir eşey hücresinin birleşmesi halinde meydana gelecek yavrunun DNA sı ya ” 1 – A ” olacak yada ” 1 – B ” olacaktır.


Aynı şekilde dişinin ” 2 ” genetik yapılı diğer eşey hücresinin erkeğin herhangi bir eşey hücresi ile birleşmesi halinde, meydana gelecek yavru erkeğe de dişiye de benzemeyecektir.


Doğadaki çeşitliliğin diğer bir nedeni ise ” Krossing – over ” olayıdır.Krossin – over ‘ da, kromozomlar arasında parça değiş tokuşu yapılarak genetik materyalin çok daha değişik bir yapıya sahip olması sağlanır.Eşey hücreleri, mayoz bölünme ile meydana getirilirken kromozomlar eşey hücrelerine dağıtılmadan önce krossing – over meydana gelir.Krossing – over ‘ da parça değiş tokuşu ise, birbirinin eşi olan iki kormozomun kromatidleri arasında meydana gelir (Bkz.Hücre sayfası – Bölüm : Hücre bölünmesi).


Klonlama yöntemiyle, eşey hücrelerinden meydana gelecek olan canlının anne veya babasının aynısı olması sağlanabilmektedir.Klonlama yönteminde temel olarak izlenen yol ise dişinin yumurta hücresine, yine dişinin somatik hücrelerinden alınan 2n sayıdaki kromozomun yerleştirilmesidir.Bu şekilde yumurtaya, DNA sı üzerinde hiçbir değişiklik yapılmamış somatik hücre kromozomları enjekte edilerek yapay bir döllenme sağlanmaktadır.


Klonlamayı şekil üzerinde görelim.


dna ve genetik


Şeklin sol tarafında, doğal döllenme görülmektedir.Doğal döllenmede dişi ve erkek eşey hücreleri birleşerek genetik düzeyde kendilerinden farklı bir yavru meydana getirirler.


Sol tarafta ise klonlama yöntemi görülmektedir.Klonlama yönteminde ilk olarak dişi bireyin somatik hücrelerinde bulunan 2n sayıdaki kromozom, özel yöntemlerle hücre dışarısına çıkarılır ve izole edilir.Daha sonra yine dişi bir bireyin yumurta hücresinin n kromzom sayıdaki genetik materyali çıkarılır.


Yumurtadan çıkarılan n sayıdaki kromozomların yerine, dişinin somatik hücrelerden izole edilen 2n sayıdaki orijinal kromozomları yerleştirilir.Bu kromozomlar annenin tüm genetik bilgilerini taşımaktadır.Somatik hücre kromozomları yumurta hücresine yerleştirildikten sonra, yumurta hücresine elektrik sinyalleri gönderilir.Bünyesinde 2n kromozom bulunan yumurta hücresi bu elektrik sinyallerini aldığında sperm tarafından döllendiğini zanneder.Çünki sperm hücresi n sayıdaki kromozomunu yumurtaya aktarırken yumurta zarı üzerinde bir elektrik gradiyent meydana getirir.


Yapay olarak elektrik sinyalleriyle aktif hale geçirilen yumurta hücresi, sahip olduğu enzimlerle içerisine yerleştirilen DNA yı replike edip çoğalmaya başlar. Hücrenin bölünerek çoğalmasıyla nihayetinde embriyo (anne karınında gelişmekte olan yavru) oluşmaya başlar.


Klonlanmış embriyo ile doğal yolla meydana gelen embriyo arasındaki fark DNA sında yatmaktadır.Doğal yolla meydana gelen embriyonun genetik özellikleri, anne ve babasının genlerinin karışımı olduğu için her iki bireydende farklı bir genoma sahiptir.Fakat klonlanmış embriyonun DNA sı annesinin DNA sının aynısıdır.Yani aralarında en ufak bir baz sırasında bile fark yoktur.Dolayısıyla dünyaya gelecek olan yavru, annenin genetik ve morfolojik tüm özelliklerini taşır.


Mesela annesinin DNA sından bir insan embriyosu kopyalandığını var sayalım.Dünyaya gelecek yavrunun göz rengi, saç rengi, yüz şekli, deri rengi, kafa yapısı, genlerinde taşıdığı hastalıkları, vücudunun üzerindeki benleri, kaşlarının uzunluğu kısacası vücudunun tamamı annesinin aynısı olacaktır.Tıpkı tek yumurta ikizlerinde olduğu gibi.


Klonlama işlemi burada anlatıldığı kadar basit olmayıp oldukça karmaşık işlemler vasıtasıyla gerçekleştirilir.Öyle ki yumurtanın yapay olarak döllenmesi için ortam şartlarının olabildiğince ana rahmine benzetilmesi gerekmektedir.Mesela ortamın pH ‘ ı, iyon konsantrasyonu, sıcaklığı vb. gibi.Klonlamanın zor olması nedeniyle yanlızca tek bir yumurta hücresi üzerinde değil yüzlerce hatta binlerce yumurtası üzerinde deneyler yapılmakta, bu klonlama deneylerinden yanlızca bir kaç tanesinden netice alınabilmektedir.


 


MUTASYONLAR


 


Mutasyonlar, bir canlının DNA sı üzerinde yani genetik bilgileri üzerinde meydana gelen değişikliklerdir.Doğada mutasyonlara çok nadiren rastlanılmasına karşın meydana geldiği canlı üzerinde ağır tahribatlara neden olmaktadır.


Mutasyonlar “nokta” mutasyonu ve “kromozom” mutasyonu olmak üzere iki ana sınıfa ayrılır.Bu iki ana mutasyon haricinde de mutasyonlar meydana gelmektedir fakat yazımızda diğer çeşitlerine yer vermedik.”Nokta” mutasyonları, DNA nın yanlızca çok kısıtlı bir bölümünde meydana gelen mutasyonlardır.Bir veya birkac baz sırasının kopması veya yerlerinin değişmesi nokta mutasyonlarına örnek verilebilir.”Kromozom” mutasyonlarına aşağidaki şekillerden sonra deyineceğiz.


dna ve hücredna genler


Soldaki resimde DNA nın paketlenmeden önceki hali görülmektedir.İplik gibi görünen bu yapı upuzun bir baz sırasından oluşur.DNA daki nokta mutasyonları, bu uzun baz sırasındaki bir veya birkaç bazın kopması veya yer değiştirmesi şeklinde meydana gelir.


Sagdaki resimde ise DNA ipliğinin dönümler yaparak paketlenmiş hali görülmektedir (birisi solda birisi sağda iki karmaşık yapı).İşte DNA nın bu şekilde paketlenmiş haline ” Kromozom ” adı verilir. Kromozom mutasyonlarında ise, kromozomun bir parçasında kopma veya crossing-over sırasında yanlış bir kromozomla parça değiş tokuşu meydana gelmektedir.Dolayısıyla kromozom mutasyonları, nokta mutasyonlarından daha ağır hasarlara neden olur.


dna ve kalıtımSağdaki küçük resimde ise nokta mutasyonunu temsil eden bir çizim görülüyor.


Mutasyonların gunumuzdeki en iyi örneklerine Down sendromu, Palindromi(altı parmaklılık), Albinizm (Beyaz saç ve beyaz tenlilik) ve Kan kanserini verebiliriz. Bunların herbiri birbirinden korkunç hastalıklar olup çoğu mutasyonlar canlının ölümüne bile neden olabilmektedir.


Doğada hiçbir yararlı mutasyon yoktur.Meydana gelen mutasyonlar çeşitlerine göre ya canlıda ağır bir hasara neden olur, yada canlı üzerinde etkisiz kalır.


dna nükleotitlerSoldaki iki ayrı karede görülen resimler “Kan kanseri”ne yakalanmış bir insandaki kan hücrelerini göstermektedir. Soldaki resimde görülen hucreler disk seklindeki normal alyuvar (eritrosit) hücreleridir.Fakat kanserli bir insanın kan hücreleri “orak” sekline dönüşmüştür.


Bunun nedeni, kan hucrelerinin üretiminden sorumlu DNA molekülünün üzerinde bulunan şifrelerden birisinin dejenere olmasından dolayıdır.Bu hata kan hücresinin üretildiği proteinin 6.aminoasitinin yerine başka bir aminoasidin bağlanmasına neden olur.


DNA üzerindeki bu küçücük hata bile canlı bir organizma üzerinde korkunç sonuçlar doğurabilmektedir.


Belki zaman zaman televizyonlarda görmuşsünüzdür , 6 ayaklı koyun, iki başlı sığır veya yapışık ikizler.Bu canlıların hepsi mutasyonlar sonucunda sakat kalmışlardır.Özellikle “Çernobil” faciasindan sonraki kuşaklarda korkunç derecede sakatlıklar görülmüştür.


Bunun temelinde ise “mutasyona yol acan etmenler” yatar.Bu etmenlerin başında ise kimyasal maddeler, fiziksel etkiler ve radyoaktif ışıma gelmektedir.Radyoaktif ışınlar çok yüksek enerjili olup gen dizilerinde kopmalara neden olurlar.Çernobil ve Hiroşima şehirlerinde meydana gelen her iki nükleer facianın üzerinden yıllar geçmesine rağmen halen birçok çocuk ya sakat yada kanserli olarak dünyaya gelmektedir.


Aşağıdaki resimlerde mutasyona uğramış bir domuz ve başından anten yerine bir çift bacak çıkmış meyva sineği görülüyor.


dns hücre içidna ve kalıtsal faktörler


 


 


 


Doğada nadiren de olsa kendiliğinden mutasyonlar meydana gelebilmektedir.Fakat canlı hücrelerindeki kusursuz kontrol sistemleri sayesinde DNA üzerinde herhangi bir hataya yer vermemek için bir çok enzim görevlendirilmiştir.Bu enzimler DNA üzerinde sürekli dolaşarak kompa, kayma veya yer değiştirme gibi hataları düzelterek mutasyonun meydana gelmesini engellerler.


Olağanüstü kusursuz bir sistemin yürüyüp gittiği canlılar ve onların hücrelerinde, mutasyon gibi ağır hasarların meydana gelmesi, canlıların iç yapılarının ne kadar kompleks olduğunu ve canlı hücrelerinde kesinlikle hata ve tesadüfe yer verilmediğini gözler önüne sermektedir.



Dna tanımı ve özellikleri

Böbreklerin yapısı ve işlevi

böbreklerin işlevi çalışma şekilleri


Böbrekler bel omurunun her iki yanında yer alırlar. Erkeklerde ki ağırlığı 125-170 gr, kadınlarda 115-155 gr arasında değişir. Boyu 11-12 cm, kalınlığı 2,5-3 cm, eni 5-7,5cm’dir.

Böbrekler iki büyük görev yaparlar:


1- Vücutta metabolüzma soncu oluşan zararlı ürünlerin atılmasını sağlar.

2- Vücut sıvılarının içerdiği maddelerin pek çoğunun yoğunluğunu kontral ederler. Bu sayede vücudun su, tuz, asit, ürela kan yapımı, kemik gelişmesi ve kan basıncının düzenlenmesini sağlarlar. Vücudun tüm organ sistemleri arasında düzenli çalışmasını ayarlarlar. (ŞEKİL: 1 )


böbreklerin işlevleri


Şekil-1


Her iki böbrek birlikte yaklaşık olarak 2.400.000 nefron ihtiva ederler. Nefron kanın süzüldüğü glomerül ve devamı olan tüplerden oluşur. Nefronun asıl görevi kanın böbrekerden geçişi esnasında içindeki istenmeyen maddeleri temizlemektir.


Temizlenmesi gereken maddeler özellikle üre, kreatinin, ürik asit gibi metabolizmanın son ürünleridir. Ayrıca Na, K, CI gibi iyonların gerektiğinden fazlası uzaklaştırılır.


Kan gromerül içinden geçerken önemli bir kısmı nefron tüpleri içine süzülür. Bu süzüntü içinde vücut için gerekli olanlar emilirle (suyun büyük bir kısmı, aminoasitler, glukoz, vitaminler) istenmeyen maddelerin bir kısmıda tüp içine salgılanır. Bu sızıntı, kırmızı karı hücresi ve protein ihtiva etmez. Süzülme, geri emilim ve salgılınım işlemleri sonunda nefronda oluşan idrar toplayıcı kanallara, böbrek papillalarına ve üreterlere boşalır,


Sağıklı tek böbrek vücudun tüm gereksinimini karşılayabilir. Kreatinin klerinsi böbrek çalışmasının iyi bir göstergesidir. Günlük idrar miktarı, kreatinin kan ve idrardaki yoğunluğu ölçülerek hesaplanır.


 


İNSANLARDA BOŞALTIM


 


 


İnsanda boşaltım organı böbrektir. Böbrekler,  idrar kanalı (üreter), idrar torbası (mesane), üretra insanda boşaltım sistemini oluşturur. İnsan böbreği dıştan içe doğru iç tabakadan oluşur.


1- Kabuk (Korteks)


2- Öz (Medulla)


3- Havuzcuk (Pelvis)


 böbrekler ne işe yarar


 


Böbreklere kan atardamar ile girer, toplardamar ile çıkar. İnsanda metabolik artıklar H2O, CO2, NH3, üre, ürik asit, mineraller, zehirler ve kullanılmayan ilaçlardır. Bu maddelerin atılmasında böbrekler, akciğerler, karaciğer ve deri görev yapar.


 


Böbreklerdeki boşaltım birimi nefrondur.


 


Nefronun Yapısı


 


Nefron; malpigi cisimciği (glomerulus + bowman kapsülü), proksimal tüp, kıvrımlı kanallar, henle kanalı, distaltüp ve idrar toplama kanalından oluşur.


 böbrek yetmezliğinde uygulanan tedavi


Böbreklerde idrar oluşumu süzülme, geri emilim ve salgılama (aktif taşıma) olayları sonucunda olur. Süzülme malpigi cisimciğinde olur. Glomerulustan bowman kapsülüne kan plazmasının bir kısmı, su, tuzlar, glikoz, aminoasit, üre, ürik asit, vitamin, keratin gibi maddeler geçer. Kan basıncı arttıkça süzme hızı da artar.


 böbreklerin çalışma şekilleri


 


 


Geri emilim henle kanalında olur. Suyun büyük  bir kısmı glikoz, aminoasit, madensel tuzlar vitamin, üre ve ürik asitin bir kısmı henle kanalını saran kılcallar tarafında emilerek kana verilir.


Su, madenler tuzlar, kerantin, surfat, NH3, üre ve ürik asiti diğer kısmı nefroda kalarak idrarı oluşturur.


Su dışındaki maddelerin geri emilimi aktif taşıma ile olur.


Suyun geri emilimin de hipofizin salgıladığı entidiüretik hormon etkilidir.


Na ve K atılımı ve geri emilimi böbrek üstü bezinden salgılanan aldosteron hormonu tarafından düzenlenir.


Sağlıklı bir insanın idrarında glikoz bulunmaz.


 


Süzülme


 


Kan basıncı ile meydana gelir.


 


Süzülemeyenler             Süzülenler


- Kan Hücreleri             – Aminoasitler


- Plazma                        - Su


- Protein ve yağ            – Glikoz


- Çeşitli İyonlar


- Üre ve ürik asit


 


Geri Emilim


 


Aminoasit ve glikozun tamamı, suyun çoğunluğu, iyonların bir kısmı ve az miktarda azotlu artıklar emilime uğrar. Su ozmozla, diğer maddeler aktif taşıma ile geri emilir.



Böbreklerin yapısı ve işlevi

16 Ocak 2014 Perşembe

Bebeklik Dönemindeki Gelişim

A) BEDENSEL GELİŞİM


Bebeklerin doğumdaki büyüklükleri ve doğumdan sonraki büyüme hızları, onların genel gelişimleri hakkında bize bilgi verir. Ortalama olarak erkek bebekler kızlara göre bütün beden oranları bakımından biraz daha büyüktürler. Bebeğin beden oranlarında görülen değişmeler özellikle birinci yılın ikinci yarısında hızlanır. Doğumdan itibaren incelendiğinde başın en hızlı gelişen organ olduğu görülür. Örneğin, doğumda başın bedene oranı 1/4 iken, bu oranın erişkinlikte 1/8’e düştüğü görülür.


Doğumdan 1 yaşına kadar gövde en hızlı büyüyen alanı oluştururken, bacaklardaki hızlı büyümenin 1 yaşla ergenlik arasında gerçekleştiği görülür. Bedence büyümenin hızı, sosyo-ekonomik koşullarla ve beslenmeyle yakından ilişkilidir. (Ortalama boy ve kilo artışı çizelgeden izlenebilir.)


Doğumda ortalama ağırlık minimum 2268 gr., ortalama 3402 gr., maksimum 6350 gr.’dır.


İlk 3 ay içinde bebeklerin ortalama olarak haftada 170 gr. Almaları beklenir. Bazı çocukların gelişmelerinde büyüme ritmi açısından farklılaştıkları, beklenen ortalamanın altında bir gelişim seyri izledikleri görülür. Başlangıçta küçük çocuk izlenimi veren bu bebekler çocukluk döneminin herhangi bir evresinde hızlı bir büyüme grafiği göstererek akranlarına yetişir.


İSKELET GELİŞİMİ


Yeni doğan 48-50 cm boyundadır. 1-3 yaş arasında boyda ortalama 20,5 cm., ağırlıkta 4,7 kg.’lık bir artış gözlenir. Bundan sonra büyüme yavaşlar.


Yeni doğan iskelet yapısı önceleri yumuşak kıkırdaktan oluşmaktadır. Zamanla kıkırdakta kalsiyum fosfat ve diğer minerallerin depolanmasıyla kemik materyali haline dönüşür.


İskeletin görevi, hareketi dengeli hale getirmek, iç organları korumak ve vücudu dik tutmaktır. Doğuşta bebekte 270 tane kemik vardır. Bunlar incedir, bükülebilir ve birbirine gevşek bir biçimde bağlıdır. Ergenlikte kemiklerin sayısı 350’ye çıkar. Erişkinlikte ise bazı kemikler birleşir ve kemik sayısı 206’ya düşer.


KAS GELİŞİMİ


Yeni doğan kız olsun erkek olsun beden büyüklüğüyle orantılı olarak kas liflerine sahiptir. Baş ve boyuna yakın olan kasların daha aşağıdaki kol ve bacak kaslarına oranla daha önce geliştiği gözlenir. Erkek bebeklerin kas doku oranı, kız bebeklerinkinden daha fazladır. Cinsiyet farklılığından kaynaklanan bu üstünlüğü erkekler tüm yaşlarında ellerinde bulundururlar.


TEMEL FİZYOLİK GEREKSİNMELER


a) Beslenme Gereksinimi: Açlık ve susuzluk gereksinmeleri önem bakımından ayırt edilemez. Yeni doğanın günde 7-8 kez emzirilmesi gerekmektedir. Bunu takip eden haftalarda 5-6’ya indiği görülür. Ama alınan besin miktarında azalma olmaz.


Bu konuda Türk-İslam düşünür İbn-i Sina (980-1037) bundan yüzyıllarca önce şu görüşleri ileri sürmüştür:


“Çocuğun emzirilmesi ve beslenmesine gelince mümkün olduğu kadar ana sütüyle beslenmelidir. Çünkü ana sütü, çocuğun ana rahmindeyken aldığı gıdaya en çok benzer olanıdır. Ve deneyle sabit olmuştur ki çocuğun sancılarının giderilmesinde son derece faydalıdır.”


Bu tavsiye “Analar çocuklarını tam 2 yıl emzirsinler” diye Kuran-ı Kerim’e de uygun düşmektedir.


b) Uyku Gereksinimi: İnsan yaşamının en az bilinen ve en gizemli aynı belki de uykudur. Çocuğun temel fizyolojik gereksinmelerinin başında gelen uyku, çocuğun etkin katkısı gerektirir.


Çocuğa gerekli uykunun süresi bazı öğelere bağlıdır. Bunlardan en önemlisi çocuğun yaşıdır. Küçük çocukların uykuya daha çok gereksinimi vardır. Yeni doğan bebekler günde ortalama 16-18 saat uyuyarak zamanlarının %80’ini uykuda geçirirken 1 yaş bebeklerinde bu süre %50’ye düşmektedir. İlk 3-4 hafta boyunca bebekler ortalama olarak günde 7-8 kez kısa dönemler halinde uyurlar. 6. haftadan itibaren bu kısa uykuların yerini günde 2-4 kez yinelenen uzun uyku periyotlarının aldığı görülür. 28. haftadan itibaren bebeklerin büyük bir çoğunlukla tüm gece boyunca uyudukları, buna ek olarak 1 yaşına kadar gündüzleri de 2-3 kez kısa sürelerle uyku süresi 2-5 yaş için 13-15 saat, 6-8 yaş için 12 saat, 8-10 yaş için 11 saat ve 10 yaşından ergenlik dönemine kadar 10-11 saattir.


ISI VE BEDEN TEMİZLİĞİ


Çocuğun sağlıklı gelişiminde İbn-i Sina ısı ve beden temizliğine de önem vererek şöyle der: “Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de yeni doğmuş çocuğun ılık bir evde uyutulmasıdır.”


Yine İbn-i Sina’ya göre çocuğun yıkanacağı en iyi vakit en uzun uykusundan (yani gece uykusundan) sonradır.


B) BİLİŞSEL GELİŞİM


DUYSAL-MOTOR DÖNEM


Piaget, çocuğu dünya hakkındaki bilgisi şekillendikçe birbirine bağlı zihinsel gelişim evrelerinden geçtiğini savunur.


Çocuk duysal-motor evre içindeyken zekanın görüntüsü hareketleridir. Bu dönemin başında çocuk kendini diğer objelerden ayırdedemez ve davranışları refleks örüntülerle kısıtlanmıştır.


1 yaş çocuğu battaniye üzerindeki oyuncağa ulaşabilmek için battaniyeyi kendisine çeker. Burada çocuk battaniyeyi oyuncağa ulaşmak için kullanmıştır.


Duyusal-motor öğrenmedeki düzenli gelişim sırası, ilk olarak duyuların kullanılmasıyla başlar. Bunun ardından 6. aydan itibaren motor yetenekler, daha sonra, yani ikinci yılda ise bu birincil yeteneklerin koordinasyonu başlar. Sembolleri kullanabilme yeteneği ile birlikte yeni şema türleri gelişir. Bu temsili şemadır. Burada önemli olan mevcut duyusal-motor şemalardan hareketle bir şeyi bir başkasıyla temsil edebilme yeteneğidir.


Duyusal-motor dönemi iki ayrı evrede alınabilir:


1) Refleks-egzersizler dönemi


2) Döner tepkiler dönemi


C) MOTOR GELİŞİM


Yeni doğan ağzına verilen emzik ya da parmağı emer, yanağına ya da ağzına dokunulduğunda yönünü değiştirebilir. Ağlar, öksürür, avucuna konan objeyi yakalayabilir, çığlık atar.


3-4 aya kadar baş, el ve kol hareketleri egemendir. Asimetrik olarak yatabilir. Bunların bu aylar sonunda kaybolması gerekir.


Çocuğun oturması, emeklemesi ve ayakta durabilmesinde biyolojik değişimlerin yani olgunlaşmanın önemi büyüktür.


MOTOR BECERİLERİN GELİŞİMİ


Çocuklardaki ilk iki yıl üzerinde yaptığı yoğun çalışmalar sonucu Mary Shirley motor becerilerinin kazanılmasında bazı ortalama değerlere varmıştır. Shirley’e göre çocukta aylar itibariyle motor beceriler şu gelişim gösterir:


0 aylık: Fötal davranışlar


1 aylık: Çenesini kaldırabilir


2 aylık: Göğsünü kaldırabilir


3 aylık: Objeye ulaşabilir ve onu kaybedebilir


4 aylık: Destekle oturabilir


5 aylık: Kucakta oturabilir ve objeyi yakalar


6 aylık: Bebek iskemlesine oturabilir ve asılı olan objeyi yakalayabilir


7 aylık: Tek başına oturabilir


8 aylık: Yardımla ayağa kalkabilir


9 aylık: Eşyaya tutunmak suretiyle ayakta durabilir


10 aylık: Emekleyebilir


11 aylık: Elinden tutulduğunda yürüyebilir


12 aylık: Ayağa kalkmak için eşyayı tutabilir


13 aylık: Merdivenleri tırmanabilir.


14 aylık: Tek başına ayakta durabilir.


15 aylık: Tek başına yürüyebilir.


D) DİL GELİŞİMİ


AĞLAMA: Bebekler daha birkaç haftalıktan itibaren sesli uyarımları algılamaya ve onlara tepkide bulunmaya başlarlar. Konuşmayı öğrenmek uzun ve karmaşık bir olgudur. Çocuk 12-15 aylıkken ilk sözcüğünü söyleyebilir.


İlk iletişimler ise ağlamayla olur. Bunun nedenleri ilk doğumda kana oksijen sağlama bağırma ve ağlamayla başlar. İlk 2 haftada uyku gereksiniminden kaynaklanır. 7 haftalıktan küçük çocuklarda açlık ağlama için en önemli sebeplerden bir diğeri iken gürültü ve ışık da sebepler arasındadır.


Daha üç aylık bile olmadan çocuk, ağlamanın ilgi toplamak için bir yöntem olduğunu öğrenir. 4 aylık çocuk yetişkinin onunla oynamayı reddettiği zaman, 5 aylık çocuk yetişkin odada olduğu halde onunla ilgilenmediği zaman, 9 aylık çocuk yetişkin başka bebeği tercih ettiği zaman ağlar. Daha ileri aylardaki çocuk aç, yorgun olduğu, korktuğu ya da faaliyeti kesildiği zaman ağlar.


CIVILDAMA: İkinci ayın sonundan itibaren ilk zamanlara oranla ilk zamanlara oranla daha az ağlamaya rastlanırken, bebekler kumru gibi ses çıkarmaya başlar. Bunlar genellikle bebeğin rahat ve hoşnut olduğu zaman çıkardığı seslerdir. Bu sesler dilin temel taşlarıdır.


HECELEME: 5 ve 6. aylarda kumru gibi ses çıkarma tek heceli anlamsız sözcüklere dönüşür. Heceleme yaşı 3-12 ay arasındadır. Çocuk artık isteklerini bu anlamsız hecelerle dile getirir. Ve bazen bu çıkardığı sesler hoşuna gider ve kendi kendine güler.


KONUŞMA: Dudak ve dişlerin koordinasyonu ile meydana gelen seslerin çıkması için ön dişlerin çıkması beklenmelidir. Yani organizma olgunlaşmalıdır. Bunun yanı sıra çocuk bazı sözcüklerin belli anlamları olduğunu bilmedikçe sözcükleri gerçek anlamlarıyla birleştiremez. Çocuk 1 yaşındayken yetişkinin belli kişi ve nesneler için kullandığı sözcükleri hatırında tutmaya başlar. Tüm anlamlar önce belli bir obje, kişi ya da duruma bağlıyken öğrenilir. Örneğin çocuk babasına “baba” diye hitap etmeyi öğrenince tüm erkeklere baba diyebilir.


Çocuk belli şeyleri öğrendiğinde kısa hecelerle anlatabilir. Örneğin gezme yerine “at-ta” demesi. Yetişkinler de eğer bu kısa heceleri kullanmaya başlarsa gerçek objelerin yerini alması daha uzun sürebilir.


Ayrıca çocuk başka motor faaliyetle uğraştığından, örneğin yürümek gibi, konuşmayı ikinci plana atabilir. Ancak yürümeyi öğrendikten sonra artık konuşmayla meşgul olur



E) DUYGUSAL GELİŞİM


BEBEKLİKTE İLK HEYECANLAR


Gülme ve Gülümseme: Hazzın en açık seçik belirtilerinden biri olan gülümseme ikinci ay dolaylarında görülür. Bebekler başka gülümseyen bir yüz gördüklerinde, annelerinin sıcaklığını hissettiğinde ilgilenildiklerinde gülümserler.


Korku: En yaygın heyecan biçimlerinden biri olan korku, canlıların görünen ya da görünmeyen tehlikeler karşısında, bir başka deyişle iyi kavranılmayan, farklı bir olaya karşı gösterdikleri doğal bir tepkidir. Aşırı olmadığı takdirde korku her çocukta görülen normal bir heyecan türüdür. Korkuda canlı varlığın korkuyu başlatan uyarım kaynağından kaçışı söz konusudur. Bebeklik döneminde korkuyu başlatan başlıca etkenler yüksek ses, fiziksel desteğin kaybolması, hayvan, karanlık oda, yüksek yer, yalnız kalma, acı duyma, ani yer değiştirme ya da yabancı kişi, yer ve objelerle karşılaşma olarak sıralanabilir.


Öfke: Öfke çok sık rastlanan bir heyecan türüdür. Özellikle çocukluk döneminde öfkeyi oluşturacak uyaranlar çoktur. Bunlardan bazıları:


  • Oturakta oturmaya zorunlu kılmak

  • Oynamakta olduğu oyuncağı elinden almak

  • Yüzünün yıkanması

  • Odada yalnız bırakılmak

  • Başarıyla sonuçlanmayan bir işle uğraşmak

  • Diğer çocuk ve yetişkinlerle oynamada başarılı olmamak

  • Giydirilmek

  • Giysilerini çıkarmak

  • Yıkanmak

  • Burnunun silinmesi

F) SOSYAL GELİŞİM


Sosyal gelişme bebeğin 3 ay dolaylarında insanla objeler arasındaki farkı görerek değişik tepkiler göstermesiyle başlar. Bebekler 3. ayda insan sesi duyduklarında başların çevirirler, gülümsemeye gülümsemeyle karşılık verirler. Bu ayın başından itibaren sosyal davranış egemen olur. Bebek artık başkalarıyla birlikteyken mutlu, yalnız başına kaldığı zaman mutsuz ve huzursuz olmaya başlar. 4-5 aylıkken diğer bebekleri farketmeyi, gülümseme ve azarlamaya değişik tepki vermeyi öğrenirler. 8-9 aylık olduğunda çocuk başkalarında gözlediği ses ve hareketleri taklit eder. 10-12 aylar arasında aynada kendi görüntüsüyle oynar ve onu öper. Fakat yaşamın 12. ayının sonrasındaki hızlı gelişim çocuğu birçok yönden bağımsız hale getirir. Artık çocuk kendini kanıtlama çabası içine girer. Özellikle ikinci yılın yarısından itibaren taklit, utanma, otoritenin kabulü, rekabet ve ilgi çekme arzusu başlar. 2-3 yaş çocuğu yetişkinlerle birlikte basit faaliyetlerde bulunabilir. Böylece pasif eleman olmaktan kurtulup bağımsızlaşır.



Bebeklik Dönemindeki Gelişim

Spina Bifida Nedir

Spina Bifida, insanda omurgayı oluşturan kemiklerin omurgada bir boşluk veya açıklık oluşturacak şekilde gelişimlerini tamamlayamamalarıdır.


Merkezi Sinir Sistemi


Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik denen iki ana yapıdan oluşur. Her iki yapı da insan embriyosunun gelişimi sırasında aynı dokulardan ve yakın zamanlarda meydana gelirler. Merkezi sinir sistemi sayesinde hareket eder, hisseder, tat alır ve görürüz. Aynı zamanda SSS reflexlerimiz (kendimizi korumak amacıyla istem dışı yapılan ani hareketler) organlarımızın çalışmasını, konuşmamızı sağlayan, dışkı ve idrar yapmamızı kontrol eden ve daha bir çok hayati fonksiyonlarımızı yöneten bir komplekstir.


Beynimiz, organlara göndereceği emirleri, beyin ve omurilikten alkan sinirler yardımıyla gönderir. Aynı zamanda gelen sinyal ve uyarıları da omurilik ve beyne gelen sinirler yardımıyla algılar.


Bu haliyle SSS’ni bir elektrik devresine benzetebiliriz. Devrenin herhangi bir yerinde olan kesinti, yani sinirlerde meydana gelebilecek bir zedelenme, uyarıların alınamaması ve emirlerin iletilememesi anlamına gelmektedir. Bu omurilik zedelenmelerinde veya sinirlerin tam işlev yapamadığı durumlarda da aynıdır. Bozukluk veya işlev kaybı hangi düzeydeyse onun altındaki seviyelerde hareket ve duyu kaybı oluşacaktır. Sinir hücreleri gelişimlerini bizler henüz anne karnındayken tamamlarlar ve ölen, zedelenen bir sinir hücresinin yerine yenisi gelmez. Bu yüzden beynimiz kafatasımızın, omuriliğimiz omurgamızın içinde hem vücudun diğer organlarından hem de dış ortamdan ayrılmış ve korunmuş bir konumdadır. SSS sadece kemik yapılarla korunmaz. Kendi etrafında meninges adı verilen zarlar da bulunur. Böylece beyin ve omurilik kapalı bir kılıf içine alınır. Bu kılıf içerisinde bu organlara uygun bir ortam sağlayan BOS (beyin-omurilik sıvısı) bulunur. Tüm bu sistem sayesinde SSS hem darbeler hem de dışarıdan bulaşabilecek mikrop ve zararlı maddelere karşı korunmuş olur.


 


 


Omurga Nedir?


Omurgamız, omur adı verilen 33 kemikten meydana gelmektedir. Omurgamızın 2 ana işlevi vardır.


1.Kaslarımıza yapışma yeri meydana getirerek vücudumuzun dik durmasını sağlamak


2.Omuriliğin korunması için bir kemik muhafaza meydana getirmek.


 


 


Nöral Tüp Nedir?


Beyin ve omuriliğimizin embriyonik hayatta aynı dokulardan meydana meydana geldiğinden bahsetmiştik. Bu dokuya biz nöral tüp adını veriyoruz. Omuriliğimiz ve omurgamız nöral tüpün parçalarından gelişirler. Bu döllenmeden sonraki ilk 25 gün içerisinde yani hamileliğin erken devresinde meydana gelir. Spina Bifida bu nöral tüpün tam olarak gelişmemesinden oluşur. Omurganın arka kısmındaki koruyucu kısım tam olarak oluşmamıştır, burada bir bölünme vardır ve bu açıklık –bifid- olarak adlandırılır. Bu gelişmeme (gelişim hatası) bir veya birkaç omurda bulunabilir. Genellikle kaburgaların bittiği yer ile leğen kemikleri arasındaki bölgede görülür.


 


 


SPİNA BİFİDA TİPLERİ


Spina Bifida’nın 3 ana tipi vardır;


Spina Bifida occulta (gizli)


Bu spina Bifida’nın oldukça sık görülen hafif bir formudur ve fiziksel sakatlığa çok nadir neden olur. Omurun gelişiminde hafif bir hata vardır.


Spina Bifida occulta’sı olanlarda; hatalı (defisitli) omurun olduğu bölgede küçük bir gamze veya bir saç-kıl demeti bulunabilir. Fakat birçok insan herhangi bir semptom göstermediğinden, bundan habersizdir.


 


 


Kaç Kişi Bundan Etkilenmektedir?


Pek çok insanda Spina Bifida occulta vardır ve bunların büyük bir çoğunluğu hiçbir semptom ve problemle karşılaşmazlar.


Spina Bifida occulta rutin kontroller veya bel ağrısı için çektirilen bir röntgen filmi ile tesadüfen tanınabilir.

Spira Bifida occultası olan kadınlar, hamile kalmaya karar verdiklerinde doğacak bebeklerinde Spina Bifida olma riskini azaltmak için daima yüksek dozda Folik Asid (bir çeşit B vitamini) almalıdırlar.


Herhangi bir komplikasyonu var mıdır?


Ne yazık ki, omurgadaki yapısal bölünme bazı problemlere yol açabilir. Bazen omurilik gerilebilir. Çünkü omurgamız omuriliğimizden daha hızlı büyür. Omuriliğimiz, kendisinden çıkan sinirler nedeniyle omurgamızla ilişki içindedir ve hızlı gelişmeye uyum gösteremez. “Gerilmiş Omurilik” meydana gelir. Bu omuriliğin yeterli fonksiyon göstermesini engeller ve idrar kontrolü, hareket gibi işlevleri etkiler.


Eğer böyle semptomlar gözlenirse, bir hekime baş vurmak ve gerekirse bir beyin cerrahına gitmek önemlidir.


Spina Bifide Kistika (Kiste Benzer)


Burada gözle görülebilen bulgular mevcuttur. Sırtta, kese veya kist şeklinde, üzerinde ince bir deri bulunan bir oluşum bulunur.


Spina Bifida kistika’nın 2 formu bulunur.


*Meningosel


*Myelomeningosel


Meningosel : Bu formda, kese omuriliğimizi saran zar (meninges) yapıları ve beyin omurilik sıvısını içerir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi BOS beyin ve omuriliğimizi korur ve onlara uygun bir ortam sağlar. Meningosel’de sınırlar genelde çok zararlanmamıştır ve fonksiyon görebilir. Buna rağmen az da olsa fiziksel sakatlık bulunabilir. Bu (meningosel) az görülen bir spina Bifida formudur.


Myelomeningosel (meningomyelosel) : Bu daha fazla görülen ve daha ciddi sonuçları olan bir formdur. Myelomeningosel’de kese veya kist, sadece meningesleri ve BOS’u değil, aynı zamanda sinirları ve omuriliğin kısımlarını da içerir. Sonuç olarak, daima belirli bir derecede parafelalizi ve duyu kaybı, kesenin altındaki bölümde görülür. Sakatlığın derecesi spina Bifida’nın yerine ve kesenin içerdiği sinir miktarına göre değişir. Bu durumda olan çocuk ve gençlerin büyük bir bölümü idrar ve dışkı kontrolü ile ilgili ciddi problemler yaşar.


*Spina Bifidali doğan bebeklerin büyük bir kısmında hidrosefali de görülür.
HİDROSEFALİ NEDİR?


Hidrosefali, tam olarak doğru olmasa da “beyinde su olması” diye bilinir. Beynimizin içinde ventrikül dediğimiz, içleri boş olan 4 odacık bulunur. Bunlaür birbirleri ile ilişki içindedir. Ventriküler santral sinir sistemimizin sağlıklı çalışmasını sağlayan ve bu organları dış etkilerden koruyan Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)’u üretirler. Normalde BOS ventrikuler (odacıklar) arasındaki dar geçitlerden geçer, beyin ve omuriliğimizi koruyan meninges adlı zardan kılıf içerisinde dolaşır. BOS’un miktarı, basıncı, içindeki maddelerin bileşimi çok dar sınırlar içinde değişirki SSS bu değişikliklere çok duyarlıdır.


BOS’un drenajı (boşaltımı) SSS’deki kan damarları tarafından emilerek sağlanır. Böylece BOS basıncı, miktarı ve bileşimi normal sınırlar içinde tutulmuş olur. Eğer bu drenaj (boşaltım) herhangi bir nedenle bir noktada tıkanırsa; BOS beynin içinde bulunan ventriküllerde toplanarak onların şişmesine ve genişlemesine yol açar. Genişleyen ventriküler onları çevreleyen beyin dokusunu kafatası içinde baskı altına alır ve bu dokular zararlanırlar.


Bebek ve küçük çocuklarda kafatası kemikleri tam gelişmediğinden kafa genişler ve böylece basıncın azaltılmasına çalışılır. Daha büyük çocuklarda, yetişkinlerde kafanın hacmi, kemikler tam olgunlaştığından kafanın hacmi değişemez.


Hidrosefali Neden Oluşur?


Hidrosefali BOS’un damarlar tarafından dolaşım sistemine boşaltılamaması sonucu oluşur. Buna yol açabilecek birçok sebep vardır.


 


Konjenital Hidrosefali :


Bu, hidrosefalinin doğumdan itibaren bulunması anlamına gelir. Ancak doğuştan (Konjenital) terimi, genetik geçişli (kalıtsal) anlamına gelmemektedir. Konjenital (doğumsal) hidrosefalinin gerçek sebebi genellikle bulunamaz.


 


 


Prematurite :


Prematür (7 ay veya daha erken) doğan bebekler hidrosefali geliştirme açısından risk altındadırlar. Prematür bir bebek, miadında (zamanında) doğan bir bebeğe göre, organları henüz tam olgunlaşmadığından her türlü hastalığa açık durumdadır.


Prematür bebeklerde beyin ve omurilik halen çok hızlı bir gelişme içerisindedir. Bu bebeklerde ventrikullerin hemen bitişiğindeki beyin bölgesi daha fazla önem taşır. Çünkü bu bölgedeki beyin dokusu hızlı gelişim nedeniyle, daha yoğun bir kan akımına ihtiyaç duyar. Yine buradaki kan damarları çok hassastırlar ve kan basıncındaki, BOS basıncındaki artış ve değişiklikler sonucu kolayca zedelenebilirler.


Eğer bu tip komplikasyonlar oluşursa, bebek kan damarlarının yırtılması sonucu kanama geliştirme tehditi altındadır. Kanama ise ventrikul duvarından dışarıya çıkabilecek kadar büyük olan bir pıhtının oluşumuna neden olabilir. Bu pıhtı BOS akımını engellerse, bebekte hidrosefali gelişir. Akım engellenmesi geçici veya kalıcı olabilir.


 


 


Spina Bifida


Spina Bifida ile doğan bebeklerin büyük bir bölümünde hidrosefali vardır. Spinal kanaldaki (omurilikteki) lezyonlara ek olarak beynin doğumdan önce gelişen bazı bölümlerinde fiziksel yapı anormallikler bulunur. Bu da BOS’un etkin boşaltımını engeller; buna bağlı olarak basıncın artması beyinin anormal kısımlarını ve hatta diğer bölgelerini baskı altına alır.


 


 


Diğer Formlar:


 


Menenjit:


Bu beyni çevreleyen zarların enfeksiyonudur. Enfeksiyondan kaynaklanan inflamasyon ve debris (atık)ler beyindeki drenaj (boşaltım) yollarının tıkanmasına yol açar. Böylece hidrosefali gelişir. Menenjit her yaşta olabilen bir enfeksiyondur.


 


 


Tümörler :


Tümörler iyi veya kötü huylu olabilirler. Beyin tümörleri çevre dokularda bası ve şişme oluşturarak, BOS’un iyi drene edilmesini engellerler. Beyin tümörlerinin tedavisinde hidrosefaliyi kontrol etmek amacıyla aralıklı ölçümler yapılması gerekebilir.


 


 


Genetik (kalıtsal) :


Çok nadir durumlarda hidrosefali ailesel genetik bir bozukluktan kaynaklanabilir, yani kalıtsal olabilir.


 


 


Diğer nedenler :


Hidrosefalinin birçok nadir sebebi vardır. SSS’de sıvı dolu kistlerin oluşumu ile birlikte olan bir grup hastalık da (Dandy-walker kistleri gibi) hidrosefali yapabilir. Bu gibi durumlarda hidrosefali genellikle genişleyen kistin çevre dokulara bası yapması sonucu ortaya çıkar.


 


 


HİDROSEFALİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?


Hidrosefalinin bazı tipleri tedavi gerektirmezken, bir kısmı geçici uzun süreli olmayan bir tedavi gerektirir. Bununla beraber birçok hidrosefali tedavi edilmelidir ve bu tedavi genellikle cerrahidir. Tedavi için kullanılan ilaçlar yıllarca uygulanmıştır. Fakat bir çok yan etkilerinin olması ve her zaman başarılı yanıtlar alınmaması sonucu terk edilmişlerdir.


Olağan tedavisi bir şant (shunt) elemanı yerleştirmektir. Ancak bu tedavinin hidrosefaliyi iyileştirmediği, oluşmuş olan beyin dokusu hasarını düzeltmediğini hatırlatmak önemlidir. Şant takılması BOS’un drenajını düzenleyerek, basıncın artmasını ve hastanın durumunun kötüleşmesini engeller. Hastanın semptomları BOS basıncının artması ile genelde artar, ayrıca artan basınç yeni beyin hasarları oluşturabilir.


Bazı özel merkezlerde 3.ventrikülün çıkarılması (ventrikulostomi) adlı bir operasyon da yapılmaktadır.


 


 


ŞANT NEDİR?


Şant (Shunt) beyinde tıkanmış yollara bağlı olarak biriken BOS’un drene edilerek, kan akımına yeniden katılmasını sağlar. Şant düzeneyi bir tüp sistemi ve sıvının drenaj hızını düzenleyen; drene olan sıvının geri akımını engelleyen bir valv (kapak) tan oluşur. Cerrahi olarak üst ucu beyindeki bir ventrikülde, alt ucu ise kalpte (ventrikülo-atrial) veya karın boşluğunda (ventrikülo-abdominal) olarak yerleştirilir. Şant tüm kısımları vücudun içinde kalacak şekilde takılır, böylece dışarıdan görülemez, dış etkilerden korunur. Karın boşluğuna drene edilen (boşaltılan) BOS buradan kan akımına katılır. Diğer bir drenaj yolu’da akciğerleri çevreleyen plevra adı verilen zarın olduğu yere şantın alt ucunu yerleştirerek sağlanır ki; buna ventrikulo-plevral şant adı verilir. Bir çok durumda şantlar bir ömür boyunca takılı kalacağı düşünülerek takılır. Bazen hastanın durumuna oluşabilen komplikasyonlara bağlı olarak şantlar değiştirilebilir.


Komplikasyonlar genellikle drenaj sisteminin herhangi bir yerinde bir tıkanma olmasıyla ortaya çıkarlar. Çok nadir olarak şant düzeneğinin mekaniği veya kapçığı ile ilgili bir problem vardır.


Bazen küçük yaşlarda çocuklara takılan şantların, yıllar içinde çocuğun büyümesi ile kısa kalması sonucu yeni ameliyatlar gerekebilir.


Şantlarda oluşabilen problemler sonucu ortaya çıkan semptomlar (belirtiler) kişiden kişiye o kadar çok farklılık gösterir ki, bunları bir liste haline getirmek adeta olanaksızdır. Ancak daha önce şantında problem yaşayan bir kişi kendisine özgü olan belirtileri bildiğinden, diğer bir şant probleminde bunu tanıyabilir.


 


Şant Blokaji (Akımın Engellenmesi)


Akım engellendiği zaman belirtiler zaman içerisinde basamak basamak gelişir. Bazen bu durum kendini günlük aktivitede dikkatte azalan bir performans ile gösterebilir.


Nadiren belirtiler başağrısı ve kusmaları içerecek kadar ağırdır.


Şant Blokajı (tıkanması) bir takım testlerle doğrulanabilir. Ancak kişi kendisinde şantının tıkandığına dair bulgular sezerse, derhal tıbbi yardım almalıdır.


 


 


Şant Enfeksiyonu


Enfeksiyonda, belirtiler drenaj (akım) yoluna bağlı olarak değişir. Ventrikulo-peritoreal şantlarda (beyin-kanın boşluğu arasında olan-ki son zamanlarda daha çok bunlar tercih edilmektedir) belirtiler, daha çok şant tıkanmasındakilere benzer. Çünkü şant enfekte olmuştur ve alt kısmı burada bulunan doku tarafından kapatılmıştır. Buna eşlik eden ateş, karında ağrı, rahatsızlık hissi bulunabilir. Ventrikulo-atriyal (ventrikul-kalp arasında olan) şantlarda zaman zaman ateş yükselmeleri daha sık gözlenir. Bunlara ek olarak anemi (kansızlık) deride döküntüler ve eklem ağrıları da olabilir.


Ventrikulo-peritoneal şantların aksine bazı şant enfeksiyonları uzun zaman şant tamamen tıkanıncaya kadar belirti vermeyebilir.


Şant enfeksiyonunu saptayabilecek birçok test vardır ve enfeksiyondan şüpheleniyorsa derhal doktora başvurulmalıdır.


 


 


Şant problemleri nasıl tedavi edilir?


Hastalığa yol açan şant blokajları (tıkanma) olan hastalar yeni bir şant takılması veya çalışmayan bölümün çıkartılması için ameliyat edilirler. Enfeksiyonlar genellikle şantın çıkartılması ve yeni bir şant takılmadan önce antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyarlar. Modern antibiyoterapi yöntemleri sayesinde oldukça ciddi bir hastalık olan şant enfeksiyonu başarı ile tedavi edilebilmektedir.


Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi



Spina Bifida Nedir