29 Mart 2013 Cuma

Distal Radiyus Kırıkları

Distal radiyus kırıkları, bütün ortopedik yaralanmalar içerisinde en sık görülenidir. Bütün ön kol kırıklarının % 74’ünü ve bütün kırık vakalarının da 1 / 6’sını oluşturmaktadır. Bu kırıkların % 50’si, radyokarpal veyâ radyoulnar eklemleri de içine alır. İki şekilde ortaya çıkarlar : Genç hastalarda yüksek enerjili yaralanmalarda ve daha yaşlı hastalarda düşmeye bağlı olarak.
1 – Sınıflandırma : Oluş mekanizmasına ve anatomiye göre, birkaç sınıflandıma sistemi tanımlanmıştır. Frykman, tip 1’den tip 8’e kadar bir sınıflandırma yapmıştır (Şekil 10 – 41). Melone, dört parçalı şaft, radyal stiloid, dorsomedyal ve palmar medyal fragmanlara dayalı eklem içi kırıkları tanımlamıştır (Şekil 10 – 42) : Tip – 1 minimum yerinden çıkma, Tip – 2 bilek kemiğinde (carpus) yerinden oynama, Tip – 3 volar sivri uç ve Tip – 4 volar fragmanın yer değiştirmesi.


2 – Adlandırmalar :


Colles – Dorsale yer değiştirme


Smith – Volare yer değiştirme


Dorsal Barton – Dorsal radyal kenar (Şekil 10 – 43).


Şoför Kırığı – Radyal stiloid (Şekil 10 – 44).


Volar Barton – Volar radyal kenar


3 – Değerlendirme :


Dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Medyan sinir, en sık hasar gören ve birincil nöropraksiye uğrayan sinirdir. Ön kol kompartmanını kontrol edin ve özellikle yaşlı hastalarda veyâ yüksek enerjili kırıklarda, omuz ve dirseği de değerlendirin. Redükte edilemeyen eklemi içeren distal radyoulnar eklem hasarı, genellikle extensor carpi ulnaris tendon tuzaklanmasına bağlıdır.


Radyografik Değerlendirme – Lateral görünümde, normalde 11 derecelik bir volar eğim açısı mevcuttur. Postero – anteriyor görünümde, radyal kalınlık 12 mm olup, eğim açısı 23 derecedir.


Kabul Edilebilir Sınırlardaki Redüksiyon Ölçütleri – Palmar eğim açısındaki 10 dereceden daha küçük değişiklikler, 2 mm.den daha az radyal kısalma, radyal açıdaki 5 dereceden daha küçük değişiklikler, eklemde stepof.


4 – Tedavi :


Tedavide amaç eklemde, distal radyal anatomide ve radyal ulnar komşulukta restoras yon, redüksiyonu sağlamak, kırığın kaynamasını temin etmek ve hareket fonksiyonlarını tekrar kazandırmaktır. Kırığın instabilitesi ve redüksiyon, tedavideki kilit noktalardır. Redüksiyon öncesi filmler, kırığın stabilitesinin tesbitinde çok önemlidir. İnstabilite ölçütleri arasında, yerinden çok fazla oynamış olan eklem içi kırıklar, volar veyâ dorsal kominüsyon, 20 dereceden daha fazla dorsal açılanma (apex volar) veyâ belirgin osteoporoz, ilk kırıktaki yer değiştirme veyâ 5 mm.den daha fazla kısalma veyâ dorsal kominüsyon, eklem ucu kırığı ve palmar yönde yer değiştiren kominüte eklem dışı kırıklar vardır. Tedavi seçenekleri arasında, kastingli kapalı redüksiyon, perkutanöz iğneleme, dış fiksasyon veyâ ORIF vardır. Kastingli kapalı redüksiyon, 2 – 3 haftalık dönemde tekrar yerine gelme için sıkı takip gerektirir. Tekrarlayan redüksiyon girişimleri, % 50’den daha az yüz güldürücü sonuçla birliktedir. Perkutanöz iğneleme, kararsız durumdaki eklem dışı bir kırıkta, sagittal hizalamayı sağlamak maksadıyla yapılır. Perkutanöz iğneler, volar veyâ iki yönlü kortikal kominüsyon mevcutsa uzunluk sağlamaz. Dış fiksasyon (sabitleme), kominüsyonlu kararsız eklem dışı kırıkları ve kominüsyonlu kararsız eklem içi kırıklar için bir tedavi seçeneğidir. Dış fiksasyon, 10 derecelik palmar eğimi güvenilir bir şekilde düzeltmez, çünkü daha güçlü olan volar ligamentler, dorsal ligamentlerin uzunluğu restore edilmeden önce gerginleşir. % 15 ile % 60 arasında değişen komplikasyon oranlarının, dış fiksasyonla bir arada olduğu rapor edilmiştir. Bu komplikasyonlar arasında, iğnenin giriş yerinde enfeksiyon, iğnede gevşeme, kırık komplikasyonları, radyal duyusal iyatrojenik sinir hasarı ve bilekte ve elde sertlik vardır. Dış fiksasyonun süresinin kısaltılması, 5 mm.den daha az karpal distraksiyon ve nötral bilek pozisyonunun sağlanması, en iyi şekilde sonuçlanır. Eklem ucu kırıklarında ve kompleks kominüte eklem içi kırıklarda, ORIF tatbik edilir. Kompleks kırıklar, dış fiksasyon, iğne sabitlemesi ve ORIF’in bir kombinasyonunu gerektirebilir. Bu yaklaşım, kırıktaki büyük olan eklem parçası ve yer değiştirme yönüne göre düzenlenir.


5 – Komplikasyonlar :


Nörolojik Hasar : Medyan sinir, en fazla hasara uğrayan sinir olup, kırıktaki yer değiştirmeye veyâ hematoma bağlı traksiyonla birlikte nöropraksi mevcuttur. Ulnar nöropatiler, distal radyoulnar eklem hasarıyla bağlantılıdır.


Tendon Hasarı : Distal radyoulnar hasarlanmalar, ekstensör karpi ulnarisi veyâ ekstensör dijiti minimiyi sıkıştırabilir. Geç dönemde sürtünmelere bağlı yırtılmalar da görülebilir. Bunun en fazla görüldüğü yer, ekstensör pollisis longustur.


Distal Radyoulnar Eklem Hasarı : Ulnar stiloid tabanındaki kırıklar, TFC hasarıyla bir aradadır. Eklem stabilizasyonu için, ulnar stiloidin anatomik redüksiyonu ve supinasyonda immobilizasyonla tedavi uygulanır. Geç komplikasyonlar arasında artroz, insatbilite, kavramada zayıflık ve sınırlı önkol rotasyonu vardır. Radyal uzunluğun restorasyonu, bu problemlerin önüne geçilmesi için gereklidir. Kronik instabilitenin ve ağrının geç dönem tedavisinde, distal ulnar eksizyon (Darrach) veyâ distal radyoulnar eklem füzyonu ve proksimal ulnar psödoartroz oluşturma tatbik edilir.


Radyal Karpal Artroz : 1 – 2 mm.den daha fazla bir basamaklanma (stepoff), radyolojik yönden artroza yol açar. Bu bulguların % 90’ından fazlasını sonucu semptomatiktir. Bu durum, anatomik redüksiyonun önemini vurgulamaktadır. Eklem dışı yanlış kaynama veyâ kaynamama durumları, açık kama (vedj) osteotomisini, ORIF’i ve kemik greftlemesini gerektirir.


Karpal Hasar :


Skafoid kırıkları, genç erişkinlerde yüksek enerjiyle en sık meydana gelen kırıklardır. Anstabil distal radius kırıklarında, skafoide ORIF uygulanır. Skafolunat ligament, en sık yaralanan bağdır. Eklem dışı kaynamama durumu, karpal instabiliteye yol açabilir.


Skafoid Kırıklar :


Skafoid kırıkları, sıklıkla enfiye çukurunda ağrı ve hassasiyetle karakterize bir tablodur. Tanınması veyâ tedavisi güç olan komplikasyonlardan korunmak için, yüksek derecede şüphecilik gerekir. X ışını tetkikleri, PA, lateral ve ulnar deviasyonlu PA görüntülerini içerir (Tablo 10 – 2). İlk çekilen filmlerdeki tanı hassasiyeti % 64’tür. Eğer X ışını hassasiyeti normalse ve fakat yüksek derecede bir şüphe mevcutsa, immobilizasyon için başparmak spika kastı uygulanır ve 10 – 14 gün içerisinde tekrar film çekilir. Eğer çekilen takrar filmleri de negatifse, bu durumda kemik taraması, BT, tomogram veyâ MR tatbik edilir. Tanıdaki 28 günlük bir gecikme, % 45’lik bir kaynamama oranıyla birliktedir. 28 günden önce erken tanı ve tedavi, % 5’lik bir kaynamamayla bir aradadır.


1 – Sınıflandırma : (Şekil 10 – 45)


Seviye, yön, stabilite ve kronikleşme yönünden sınıflandırılan skafoid kırıkları şunlardır : Boyun kırıkları, yatay gövde kırıkları, dikey gövde kırıkları ve proksimal kutup kırıkları. Proksimal kutup kırıklarının, skafoidin kanlanma mekanizması dolayısıyla yüksek seviyede kaynamama ve osteonekroz riski mevcuttur. Tip – A kırıkları akut ve stabil, Tip – B kırıkları akut ve anstabil, Tip – C kırıkları gecikmiş kaynamalı ve Tip – D kırıkları da kaynamayan tipte kırıklardır. Kırık instabilitesinin ölçütleri arasında, herhangi bir açılanmada 1 mm.den daha fazla yer değiştirme, 45 dereceden daha büyük skafolunat açı ve 15 dereceden daha büyük kapitolunat açılanma vardır.


2 – Tedavi :


Yerinden kaymamış olan distal kırıklar, 8 – 12 haftalık kısa kol başparmak spika kastı immobilizasyonuyla tedavi edilebilir. Yerinden kaymamış proksimal veyâ gövde kırıklarında, kısa kol başparmak spika kastını müteakiben, 6 haftalık uzun kol başparmak spika kastı uygulanır. Yerinden oynamış kırıklar, stabil ORIF gerektirir. Volar kominüteli kırıklar volar yaklaşım gerektirir fakat, çok az yer değiştirmiş olan gövde ve proksimal kutup kırıkları, dorsal yaklaşımla tedavi edilebilir. Yerinden kaymamış olan, kaynamamış veyâ kaynaması gecikmiş kırıklar, kortikokanselöz kemik greftiyle tedavi edilir. Yerinden oynamış ve kaynamamış kırıklar, trapezoid veyâ kama (vedj) greftlemeli ORIF’i gerektirir. Kurtarma işlemleri arasında, dört köşeli füzyonlu skafoid eksizyon, proksimal karpektomi ve bilek artrodezi mevcuttur.



Distal Radiyus Kırıkları

28 Mart 2013 Perşembe

Ramsay-Hunt Sendromu

Bu sendromu, ilk tanımlayan “Hunt” olmuÅŸtur. Åžimdilerde sendrom, Herpes Zoster Sefalicus veya  Herpes Zoster  Oticus olarak da isimlendirilmektedir.


Ramsay Hunt Sendromu, varisella zoster virüsünün primer enfeksiyonundan sonra, ileri yaşta görülen nüksüdür. Bu hastalıkta, varisella zoster virusa ait antikorlar, artan titrelerle gösterilmiştir. Bu nedenle hastalığın kliniğine geçmeden önce, varisella zoster virusunu kısaca tanıtmak yerinde olacaktır.


Varisella zoster virüs, herpes virüs ailesine mensuptur ve gruba ait tüm özelliklere sahiptir. Virüs, insan hücrelerinde kolşisine benzer etki yapar ve  mitozu metafazda durdurur. Virüs embriyonlu yumurtada ve deney hayvanlarında üretilemez ve hücrelerde transformasyon yapmaz.


Virüsün primer enfeksionu su çiçeÄŸine yol açar (varisella). Rekürrent enfeksionlarında ise herpes zoster hastalığı oluÅŸur. Virüs damlacık enfeksionu ile üst solunum sistemi mukozasından girer, burada ilk üremesini takiben viremi yapar ve lenf yoluyla RES’e ulaşır. Deriye lokalize olarak epitel hücrelerde ÅŸiÅŸme, balonlaÅŸma, tipinde dejenerasyon ve sıvı birikimi sonucu veziküller oluÅŸturur (su çiçeÄŸi). Primer enfeksiyondan sonra virüs dorsal sinir köklerine ve duyu ganglionlarına çekilir ve orada kalır. Sellüler immünitenin zayıfladığı durumlarda (yaÅŸlılık, kemoterapi alımı, radyoterapi alımı, travma, malign tümörler, immün yetmezlik gibi) virüs reaktive olur, duyu siniri boyunca geriye göç ederek, onun innerve ettiÄŸi eritemli deri bölgesine bir ÅŸerit halinde yer alan aÄŸrılı vezikül kümelerinin oluÅŸmasına neden olur Herpes Zoster). Virüs yine kan yoluyla yayılıp BOS’a geçer ve spiral ve vestibuler ganglionlarda nörit ve ensefalomyelomenenjit yapar.


Virüsün Laboratuar Tanısı:


-Virüs izolasyonu,


-Viral antijenlerin gösterilmesi,


-Sitoloji (Tzanck testi); İntranükleer A tipi inklüzyonların gösterilmesi.


-Seroloji; İlk hafta sonunda ortaya çıkan antikorlar çeşitli yöntemlerle gösterilebilir. (Nötralizasyon, CF, ELİSA,RİA, ve IFAT gibi) Antikorlar giderek azalırsa da yaşam boyu sürerler.
Virüs  epidemiyolojisi  ve  korunma:     


Varisella zoster virüs; solunum yolundan damlacık yoluyla bulaşır. BulaÅŸmada formitlerin fazla önemi yoktur. Direk temas esastır. Hastalar döküntü  çıkmadan 2 gün önceden itibaren, bütün lezyonlar kabuklanıncaya kadar bulaşıcı kabul edilirler. Virüs son derece bulaşıcıdır ve bağışık olmayanlarda, temas halinde enfeksiyon olasılığı %90′dan fazladır. YetiÅŸkinlerde %90′dan fazla oranda varisella zoster virüsüne karşı antikorlar müspettir.


Varisella zoster virüsü ile enfekte olanların %10 kadarında, zaman içinde herpes zoster ortaya çıkabilir. Herpes zoster sporadik olgular halinde görülür. Zoster lezyonlarında virüs vardır ve bağışık olmayan kişilerde zoster vezikülleri ile temas suçiçeğine yol açar.


Virüsten genel populasyonun korunmasında özel bir yöntem bildirilmemiştir. İzolasyon ve temasın engellenmesi esastır. Yüksek risk altındaki çocuklara (lösemili, kortikosteroid alan, immün yetmezlikli) koruyucu olarak Varisella Zoster İmmün Globulin (VSIG) yapılabilir. Ayrıca atenüe varisella zoster virüs aşısı yapılarak uzun süreli korunmada sağlanabilir.


Ramsay Hunt Sendromun’da Klinik ve Seyir;


Bir mayoklinik çalışmasında herpes zosterin tahmin edilen yıllık insidansı  100.000′de 130′dur. Her yaÅŸta görülebilir, ancak atak oranı 60 yaşın üzerinde dramatik olarak artar ve bu populasyonda ayrımlanan risk faktörleri, virüsün reaktivasyonuna yol açan risk faktörleri ile paraleldir (yaÅŸlılık, kemoterapi  veya  radyoterapi alımı, travma, malignite, immün yetmezlik).


Viral prodromu izleyen dönemde, önce kulak ve çevresinde şiddetli ve keskin bir ağrı meydana gelir. Kulak kepçesi kızarır ve şişer. Airucula, dışkulakyolu  ve bazen kulak zarında, üç dört gün sonra herpetik veziküller görülür. Komşu ganglionlar şişer ve herpes geçtikten sonrrada  nöralji ortaya çıkar. Veziküller  genellikle yedinci sinirin kulak kepçesine dal verdiği bölgeleri tutar. Kulak üzerinde, retroauricular bölgede, yüzde, omuzda, ağızda, buccal mukozada, dilde, farinks ve larinkste bulunabilir. Yine hastalarda genel bir keyifsizlik ile subfebril ateş ve regional LAP eşlik eder.


Periferik fasiyal paralizi; hastaların %60′ı ile %90′ında bulunur. Varisella zoster, fasiyal paralizinin ikinci en sık nedenidir. Fasiyal paralizili hastalarda herpes  zosterin insidansı %4,5 ile %9 arasında hesaplanmıştır. Fasiyal paralizi periferik tipte ve tamdır. Veziküllerle paralizi ile aynı taraftadır. Paralizi veziküllerden 2-3 gün sonra ortaya çıkar, fakat bazen de bir haftaya kadar geciktiÄŸi görülebilir. Nöropraksi ve aksonotmezis tespit edilir. Tad duyusu ve lakrimasyon bozulmuÅŸtur.


Hastalığın hafif formlarında hiç nörolojik belirti olmayabileceği gibi şiddetli formlarında; retrokohlear sağırlık (%40), uğultu, başdönmesi, denge bozuklukğu, bulantı, kusma, sağlam tarafa vuran nistagmus (%40) görülebilir. Vestibüler belirtiler, kısa süre sonra geriler ancak sağırlık ve tinnitus, sürekli kalabilir.


Ciddi okuler semptomlar, herpes zoster oftalmicus ile birlikte görülebilir. Bu komplikasyonlar; üveit, keratokonjonktivit, optik nörit ve glocomu içerir ve daha çok trigeminal sinirin oftalmik bölümünün tutulumu ile birliktedir.


Herpes zoster oftalmicus’un, herpes simplexle olan lokalize deri rashlarından ayırımı zordur. Keratitisli vakalarda, bu her iki durumda olabilir ve ayrılmaları çok önemlidir. Çünkü herpes zosterde topikal steroid tedavisi kullanılırken, herpes simplexte kontrendikedir. Bu iki durumun ayrılmasında, biomikroskopi için göz konsültasyonu, boyama, sitoloji ve virüs izolasyon çalışmaları kullanılmalıdır.


Tanı:


Dış kulak yolu ve kulak zarında vesiküller inspeksionla veya otoskopik yöntemle gösterilebilir. Odiogramda retrocohlear sağırlık saptanabilir. Vestibuler testlerde, spontan nistagmus ve temel labirentin cevabın supresyonu izlenebilir. Elektrodiagnostik yöntemle fasiyal  sinirin fonksionları ölçülebilir veya bunun için Schirmer’s testi yapılabilir. 9 ve 10. sinirlerin etkilenmesi rekaltif olarak sıktır ve bu sinirlerin parezisi ile farenxte erupsionlar izlenebilir. Ek olarak viral seroloji ve BOS incelemesi yapılır. Serüz menenjite baÄŸlı olarak, hücre sayılarında ve protein içeriÄŸinde artma gösterilebilir.


Ayırıcı Tanı:


-Miringitis bulloza


-Herpes simplex


-Ä°diopatik fasiyal paralizi.


Hastalığın Bell’s palsy ile ayrımı bunlar içerisinde önemli yer tutar.


Bell’s palsy ile karşılaÅŸtırıldığında; Ramsay Hunt Sendromunda; veziküllerin mevcudiyeti, postherpetik aÄŸrının bulunması ile iÅŸitme ve dengenin yüksek oranda etkilenmesi önemli ayırımı noktalarıdır. Yine Ramsay Hunt Sendromu nadiren tekrarlarken bu oran Bell’s palsy’de %12′lere kadar ulaÅŸmaktadır. Ayrıca kraniyal sinir semptomları ile birliktelik Bell’s palsy’li hastalara nazaran daha sıktır.


Önemli ayırım noktaladından biride sendromda, fasiyal paralizi ÅŸiddetinin ve prognozun Bell’s palsy’e oranla daha kötü olmasıdır. Petersan 1977′de yaptığı çalışmada hastaların sadece %22′sinde tam iyileÅŸme rapor etmiÅŸtir. Ve yine Devriese (1977) tam iyileÅŸme oranını sadece %16 olarak bulmuÅŸtur. Bell’s palsy’deki gibi, paralizinin ÅŸiddetinin iyileÅŸme ile ilintili olduÄŸu tahmin edilmektedir. Fasiyal fonksionlarda tam kayıp olan hastaların sadece %10′unda tam iyileÅŸme olurken, tam olmayan kayıplarda bu oran yaklaşık olarak %66 bulunmuÅŸtur (Devriese ve Moesker 1988).


Tedavi:


Analjezikler (narkotikler ve Non-steroid antienflamatuar ilaçlar) ve vitamin B komplexleri semptomatik tedavide önemli yer tutar.


Yine sistemik kortikosteroidler, deri veziküllerinin gelişiminden önce veya sonra, steroid kullanımı için bir kontraendikasyon yoksa başlanabilir. Steroid tedavisinin spesifik yararlanımı, postherpetik nevraljinin azaltılmasıdır. Erken dönemde ve uygun dozda kullanımı, akut ağrıyı dindirir, vertigoyu azaltır ve postherpetik nevraljinin insidansını düşürür. Fasiyal paralizinin iyileşmesinde steroid kullanımı uzlaşılamayan bir konudur ancak ödem çözücü etkisinden dolayı kullanımı yaygındır. Yine nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile B vitamini steroidlerle kombine kullanılır. Fasiyal paralizinin tedavisinde ayrıca cerrahi dekompresyon ve cerrahi rekonstruksion ile fizyoterapide kullanılmaktadır. Yine vesiküller üzerine topikal olarak steroidli-antibiotikli kremlerde uygulanabilir.


Antiviral Tedavi:


Antiviral ajanlardan asiklovir ile tedavi ağrının susturulmasında ve veziküllerin rezolüsyonunda uygun bir tedavidir. Yine herpes zoster fasiyal paralizinin tedavisinde de tavsiye edilmektedir. Bazı otörler asiklovir tedavisinden sonra, fasiyal fonksionların erken dönemde geriye döndüğünü rapor etmişlerdir  (Dolour ve Hetzler 1984 ve Ivarsson 1987). Ancak yararlı bir etkisi olmadığı yönünde de çalışmalar vardır (Schrader 1989).


Herpes Zoster cephalicus tedavisinde yeri olan asiklovirden, burada ayrıca bahsetmek yerinde olacaktır.


Asiklovir; belirgin antiviral etkinliği yanında, konakçı hüvreleri üzerine, minimum toksik etki gösteren ve halen varolanlar içinde herpes viruslara etkili en selektif ilaçtır. Hem lokal hem de sistemik olarak kullanılabilir (oral ve IV). Kimyasal yapısı bakımından doğal guanozin nükleozidinin asiklik bir anoloğudur.


Asiklovir bir ön ilaçtır. Ä°nfekte konakçı hücrelerde, viral DNA tarafından kodlanan bir enzim olan, timidin kinaz’ın aracılığı ile önce asiklovir monofosfata dönüştürülür. Viral timidin kinaz’ın substrata özgüllüğü, memeli hücresinin aynı enziminkine göre farklıdır. Bu nedenle infekte olmayan hücrelerde asiklovir etkin ÅŸekle dönüştürülemez ve bu asiklovirin selektif oluÅŸunun ana nedenini oluÅŸturur. Ä°nfekte hücrelerde asiklovir monofosfat, konakçı hücrenin kinazları tarafından, antiviral etkinlik gösteren esas metabolit olan, asiklovir trifosfat’a dönüştürülür.


Asiklovir doku kültürlerinde, herpes simplex virusuna karşı benzer ilaçlar olan, vidarabin, trifluridin ve idoksuridinden daha güçlü etkilidir.


Herpes simplex ve varisella zoster viruslarının asiklovire doğal olarak rezistan suşları bulunmuştur. Bu ilacın ve benzerlerinin  bir süre kullanılması sonucu, kazanılmış rezistans oluşumu beklenir. Asiklovire doğal rezistansın özel bir çeşidi, herpes virusların vücudun çeşitli yerlerinde (örneğin; nöral ganglionlarda) uzun süre saklanan ve nükse neden olan latent virüs şekillerinin bu ilaç ve diğer ilaçlar tarafından etkilenmemesidir.


Asiklovir, immün yetmezliği olan hastalarda meydana gelen, mukokutanöz herpes simplex infeksionlarının ve varisella zoster infeksionlarının yayılmasını önlemek için ve mortalitesi yüksek, yayılmış infeksionların (herpes ensefaliti gibi) tedavisi için yaşamsal bir öneme sahiptir. İmmün sistemi normal kimselerdeki benzer infeksionlarda ise yararları kısıtlı derecededir.


Asiklovir, ağızdan günde beÅŸkez 200-400 mg verilir. Ağır sistemik infeksionlarda IV infüzyonla uygulanır. IV injeksiyonu veya doku içine injeksiyon kontra endikedir. Yüzeyel enfeksionların lokal tedavisi için %3′lük merhemi kullanılır.


Asiklovir tedavisinin önemli bir eksikliği, ister lokal ister sistemik kullanılsın, bu ilaçla infeksionun klinik seyrinin düzeltilmesine rağmen, nüks oranının düşürülememesidir. Bu durum herpes simplex ve varisella zoster infeksionlarının, latent viruslarının ilaçtan etkilenmemesiyle açıklanır.


Asiklovir’in kullanıldığı Herpes simplex enfeksionları ÅŸunlardır..


- Genital herpes simplex enfeksionu.


-Herpes labialis


-Oftalmik Herpes simplex enfeksionu.


-Variselle zoster enfeksionu.


-Herpes ensefaliti.


Asiklovirin yan etkileri;


IV uygulandığında dahi, genellikle ciddi bir yan etki oluşturmaz. Kanda üre azotu ve kreatinin değerlerini yükseltir. (Renal tubuluslarda kristalize olarak çöker) infüzyon yapılan yerde tromboflebit yapabilir. Nadiren deliriyuma neden olabilir. Lokal olarak uygulanan yerde, yanma, iğnelenme, kaşıntı yapabilir. Deney hayvanlarında teratojenik olmamakla beraber, gebelerde güvenilirliği saptanmamıştır.


Prognoz:


Ramsay Hunt Sendromunda prognoz, yaşamsal anlamda iyidir ancak fonksiyonlar açısından kötüdür. Fasiyal sinir paralizisinin iyileşmesi yavaştır ve yalnızca parsiyel iyileşme vardır.


Kohleovestibuler kayıplar ise genellikle irreversıbldır.
Dr. Atilla MESCÄ°OÄžLU, Ekim 1996



Ramsay-Hunt Sendromu

İshal (Diyare) Nedir

Tanımlama :


İshal (diyare), günlük dışkılama sayısının (2-3 kezden) ve miktarının normalden (200 gram) fazla, kıvamının ise sulu olması halidir. İnfeksiyöz ya da infeksiyöz olmayan birçok nedenle ortaya çıkabilir. Sadece yenmiş/içilmiş olan aşırı yağlı yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapısına bağlı olarak, hiçbir hastalık olmaksızın gelişebileceği gibi,çok ciddi sonuçlara yol açabilecek örneğin kolera, divertiküloz, iskemik kolit, malignensi, medüller tiroid kanseri  gibi klinik tablolar da söz konusu olabilmektedir.


Akut ishal, genel bir ifade ile üç haftadan kısa sürmüş olgularda, kronik ishal ise daha uzun süren tablolarda söz konusudur. Başlıca akut ishal nedenleri aşağıdaki tabloda verilmiştir.


 


Tablo. Akut ishal nedenleri




























Ä°shal nedeni



Mekanizma


Ä°nfeksiyonlarToksin, invazyon, direkt etki ile emilim bozukluÄŸu
İlaç reaksiyonlarıAllerji, nöral aktivasyon, emilim ve floraya etki
İnflamatuvar barsak hastalıkları (akut epizotlar)Oluşan ülserlerin yol açtığı akut ataklar
İskemiMukozal bütünlüğün bozulması
Sistemik hastalıklarda ishal ataklarıKalsitonin artışı (Karsinoid S., medüller tiroid Ca)

Endotoksemi (Bruselloz, listeryoz, enterik ateÅŸ)


Bağ dokusu bozuklukları (SLE, mikst)



Yukarıda belirtilen nedenler arasında en sık ishale yol açanlar, GİS (mide-barsak) infeksiyonlarıdır

Akut infeksiyöz ishaller, tüm dünyada sıklıkla karşılaşılan klinik tablolardır. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaşından küçük çocuklardaki ölüm nedenlerinin ¼ kadarından sorumludur. Ülkemizde çocuk ölüm nedenlerinin 4. sırasında yer almaktadır. Beş yaşın altındaki her bebek yılda ortalama üç kez ishal olmaktadır. İnfektif etkenlerin alınım yolu genellikle oral yol olduğu için, bireysel hastalıktan çok aile içi ya da kitlesel hastalık tabloları ile karşılaşılmaktadır. Bu bakımdan, hastalardan anamnez alınırken özellikle yakın çevresinde aynı/benzer tabloların olup olmadığı, yakın geçmişte seyahat edilen bölgeler, topluca yenen besinler, ayrıca kullanılan ilaçlar ve var olan diğer hastalıklar sorgulanmalıdır.


Akut infeksiyöz ishallerin büyük çoğunluğu besinlerle bulaştığı için bunlara Besin Zehirlenmeleri de denmekte olup, çoğu zaman infektif nedenlere bağlı ishaller ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Bulaşmada en çok karşılaşılan yollar; kontamine suların içilmesi, direkt ya da indirekt olarak kontamine olmuş besinlerin yenmesi ve immünitesi bozuk konakçıda endojen floranın GİS mukozasına invazyonu olarak özetlenebilir. Hastalıktan sorumlu olan çoğu etken uygun yöntemlerle klorlanmış suda uzun süre yaşayamamaktadır. Bu nedenle su kaynaklı salgınlar; ya klora kısmen dirençli etkenlerle (Rotavirüs gibi) ya da yeterli klorlama yapılmamış, çok fazla yoğunluk ve çeşitte patojen ile, örneğin kanalizasyon suları ile kontamine suların ve güvenilir, kapalı su şebekesi dışından edinilmiş örneğin kuyu sularının içilmesi sonucunda gelişmektedir. Bir ülkenin gelişmişliği ile o ülkede görülen GİS infeksiyonlarının ters orantılı olduğu söylenebilir.



Tanı:


Görüldüğü üzere akut infeksiyöz ishal; pek çok mikroorganizma tarafından oluşturulan, birbirinin benzeri klinik tablolar sergileyebilen ya da özgün fizik muayene bulguları ile ayırıcı tanıya varılamayan tablolardır. Bununla birlikte, iyi kategorize edildiklerinde tedavi açısından önemli bir sorunla karşılaşılmamaktadır.


Bu hastalıkların tanısında en önemli aşama, hasta ve hastalığı hakkında ayrıntılı bir anamnez almaktır. Hastanın mesleği (hayvancılık?, sık seyahat?), normal dışkılama özellikleri, aldığı ilaçlar (özellikle antibiyotikler, laksatifler, radyoterapi), beslenme alışkanlıkları ve son zamandaki değişimler, hastalığın şiddeti ve seyri ile ilgili bilgiler, cinsel alışkanlıkları, konağın var ise sistemik hastalıklarının ve immünitesinin sorgulanması (IgA eksikliği-kronik G.intestinalis infeksiyonu, aklorhidri-kolay GİS infeksiyonu, AIDS-Cryptosporidium infeksiyonu), son zamandaki seyahatleri, dışkının önceki ve o andaki özellikleri (kıvam, kan-mukus-cerahat içeriği, dışkılama sayısı, miktarı), hastada dehidratasyon belirtilerinin var olup olmadığı (idrar miktarında ve terde azalma, susuzluk hissi, ağız kuruluğu), karın ağrısının varlığı ve lokalizasyonu öğrenilmelidir.


Hastalara eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Genel durumu, toksik hastalık tablosunu ifade eden aşırı halsizlik, baygınlık hissi, dalgınlık, oryantasyon bozukluğu gibi belirtiler, ateş, periferik ve santral arteriyel atımların kontrolü (filiform?), gereğinde santral venöz kateterizasyon ile effektif dolaşan kan volümünün belirlenmesi çok önemlidir. Özellikle ihmal edilmiş ya da hastalığın şiddetine göre (kolerada) acil sıvı-elektrolit replasmanına başlanmamış sekretuvar ishallerde ağır dehidratasyonu gösteren idrar, ter, gözyaşı kaybı, normal vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kısa süre içinde kaybedilmesi gibi belirtiler saptandığında en kısa sürede sağaltıma başlanmasının gerekliliği akıldan çıkarılmamalıdır. Cilt turgoru ekstrasellüler mesafe, dil ıslaklığı ya da kuruluğu ise intrasellüler mesafe hakkında kabaca bilgi verebilir. Daha sonra sistemik muayene ile önceki sistemik hastalığı ya da yeni gelişmiş klinik tablo hakkında bilgi edinilir. Hastada batın muayenesinin özel bir değeri vardır. Peritonite özgün bulgular ya da özel ağrılı noktalar dikkatle araştırılarak akut cerrahi batın ekarte edilmelidir.


             1-  Bulgular :


- Ateş : Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen infeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir .


- Dışkı Özellikleri : Dışkıda az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise infeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir .


- İshalin Süresi : Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır. Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli infeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır.


- Yenilen besinin türü : Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni infeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır .

- Antibiyotik ve diÄŸer ilaçların kullanımı : Klindamisin, linkomisin baÅŸta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile’nin etken olduÄŸu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaÅŸlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir . Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir


- Yolculuk : Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.


- Hasta ve ilgili özel durumlar : İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidiumgibi diğer bazı parazitler etken olabilir.


Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda infeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.


Karın ağrısı: Birçok infeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
2- Laboratuvar Tanı :

Hastanın klinik tablosu belirlendikten ve gerekli ise acil girişimlerde bulunulduktan sonra laboratuvar tanıya geçilmelidir. Öncelikle hemogram yapılmalıdır.Çoğu zaman asıl tanıya, dışkının uygun yöntemlerle incelenmesi yolu ile ulaşılabilmektedir. Dışkının makroskopisi ayırıcı tanıda önemlidir. Dışkının serum fizyolojikteki süspansiyonu hazırlanır ve ışık mikroskobunda incelenir:

İshal tanısında şu yöntemlere de başvurulur:


Dışkı kültürü, serolojik tanı, toksin araştırılması, proktosigmoidoskopi. Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, ? Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir.

İshal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
Akut ishalli hastaya yaklaşım:






Ateş,kanlı ishal,fekal lökosit:,

az volümlü sıkdışkılama


Toksik tablo var


Kanlı ishal,

Az volümlü sık dışkılama


Az volümlü çok sık dışkılama

V                                                 V                                                   V






             İnvaziv ishal              İnvaziv ishal        İnvaziv olmayan ishal

V                                                 V                                                   V






Shigellalar, Salmonellalar,

ETEC, EHEC, EIEC,


C.jejuni, Y.enterocilitica,


V. parahaemolyticus


               E.histolyticaAteş

V        V





             Var

V


Ozmotik ishal


(Virüsler, EPEC)


               Yok

V


Enteritler


*Sekretuar ishal


(ETEC; V. cholerae vd)


*G.intestinalis


*C.parvum



Tedavi:


Çoğu ishal olgusunda, immünitesi normal olan konakçıda tedavi semptomatik ve yerine koyma (substitüsyon) tedavisinden ibarettir. En acil ve önemli tedavi, kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin en kısa sürede yerine konmasıdır. Bu amaçla, sadece i.v. yolun kullanılabileceği ağır dehidratasyon tablosu yok ise oral rehidratasyon sıvıları öncelikli olarak kullanılmalıdır. Ağızdanl alım asla terk edilmemeli, az az ancak sık sık beslenerek bulantı uyarılmamalıdır. Sadece kolerada (günümüzde kinolonlarla, 2-3 gün) ve ciddi turist ishallerinde (ko-trimoksazol, kinolonlar, doksisiklin, 3-5 gün) antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Viral etkenler için özgün bir tedavi bulunmamaktadır. G.intestinalis enteritinde 5-7 gün süre ile metronidazol, ornidazol ya da tek doz seknidazol (5-nitroimidazol türevleri) kullanılır. C.parvum infeksiyonlarında ise paramomisin hariç spiramisin, transfer faktör, somatostatin gibi denenmiş tedavilerin hiçbirinden arzulanan sonuç alınamamıştır. Paramomisin tedavisi halen geçerliliğini korumaktadır.


Amipli dizanteri ve daha ciddi parazit hastalıkları mutlaka tedavi edilmesi gereken tablolardır. Aksi halde kronikleşme ve uzak organ komplikasyonlarına ilerleme gibi önemli risklerle karşılaşılabilir. Bu amaçla 5-nitroimidazol türevleri kullanılır.


Antibiyotik kullanımının en çok tartışıldığı hastalık tabloları invazif ishallerdir. Birçok araştırmada özellikle basilli dizanteri, kolera gibi klinik tablolarda antibiyotiklerin ishal süresini kısalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı görülmüştür.


Sonuç olarak antibiyotik kullanımında seçicilik ÅŸarttır. Ä°mmünitesi normal oldukça Salmonella (tifo hariç) ve E.coli kolitlerinde ve tablo ağır olmadıkça, hasta yaÅŸlı ya da küçük çocuk olmadıkça basilli dizanteride kullanımı koÅŸul deÄŸildir. Bu olgularda antibiyotik kullanımı sadece ağır olgulara ve risk gruplarına saklanmalıdır. DiÄŸer ciddi olabilen bir tablo da C.difficile kolitidir, bu hastalar öncelikle metronidazol ile saÄŸaltılmalıdır (10 gün). Bununla saÄŸaltım saÄŸlanamayacak ciddi olgularda ise oral Vankomisin (4×125-250 mg) kullanılır.


Bizmut subsalisilat gibi antisekretuvar ajanlar; Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimüle etmesi, enterotoksinleri bloke etmesi ve bizmutun antibakteriyel etkisi gibi nedenlerle sıvı-elektrolit kaybının çok fazla olduğu akut infeksiyöz ishallerde kullanılabilir ilaçlardır. Loperamid (Lopermid, Diadef, Diyasif, Lorimid) ve Difenoksilat-atropin (Lomotil) gibi opiad türevlerinin de Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimule edici, intestinal motiliteyi ve abdominal krampları azaltıcı etkisi bulunmaktadır. Sayılan antidiyareik tüm ilaçların, invazif gastroenteritlerin tedavisinde kullanılmasının sakıncaları vardır. Akut infeksiyöz ishallerdeki kullanımlarının sekretuvar ishaller ile sınırlı kalması önerilmektedir. Yüksek ateşli, kanlı-mukuslu ishallerde tercih edilmemesi gereken seçeneklerdir.



Ä°shal (Diyare) Nedir

VATS Uygulama Örnekleri

Soliter Pulmoner Nodül, Metastatik ve Primer Tümörler


Daha evvel teÅŸhis konmamış olan ve cerrahi olarak çıkartılması gereken çapı 3 cm’den küçük, plevraya yakın yerleÅŸimli soliter pulmoner nodül torakoskopi ile çıkarılabilir. Torakoskopik rezeksiyon özellikle vucüdun diÄŸer organlarında primeri bulunup tedavisi tamamlanmış ve akciÄŸerde SPN tarzında metastaz yapmış vakalarda endikedir. Çünkü bu tür lezyonlarda mediastinal diseksiyon gibi daha ileri cerrahi gerektiren uygulamalara gerek yoktur.


Eğer torakoskopik rezeksiyon uygulanan nodülün patolojik tanısı primer akciğer kanseri ise yapılacak işlem torakotomiye geçmek, rezeksiyon ve mediastinal lenf disseksiyonu yapmak olmalıdır. Hastanın pulmoner rezervi ve genel durumu torakotomiye uygun değil ise torakoskopik rezeksiyon ile yetinilebilinir. Bu durumda sadece T1NOMO evresindeki hastalar için tedavi şansından bahsedilebilir.


Nüks ve Hava Kaçağı Olan Pnömotorakslar, Büllöz Hastalıklar


Bu olgularda %100′lere varan baÅŸarılı sonuçlar alınmaktadır. Persistan hava kaçağı devam eden olgularda ve 3.kez tekrarlayan pnömotoraks bulunan olgularda torakoskopi indikasyonu vardır. Torakoskopi için açılan deliklerden birinden toraks kavitesine sokulan gazlı bezle paryetal ve viseral plevraya yapılan abrazyon hem nüksleri önlenmek için yeterli pevral adhezyon saÄŸlamakta, hem operasyon zamanını kısaltmakta hemde plevra rezeksiyonun yol açabileceÄŸi kanam gibi komplikasyonları önlemektedir.


Cerrahi endikasyonu bulunan büllöz akciğerde de torakoskopik bül rezeksiyonu yapılabilmektedir.


Diffüz ve Fokal Akciğer Hastalıkları


AkciÄŸerdeki patolojinin saptandığı bölgeden en az iki alandan wedge rezeksiyon ile biopsi alınmalı ve ‘frozen’ ile patolojik tetkik yapılmalıdır: Ä°nterstisyel fibrozis, interstisyel pnömoni, hipersensivite pnömonisi, diffüz nekrotizan granülomatöz hastalık, sarkoidoz bu hastalıklar arasındadır.


Plevral Hastalıklar


Plevral sıvısı veya plevral kitlesi bulunan tekrarlayan torasentez ve plevra biopsileri ile teşhis konamayan idiopatik plevral efüzyon, tekrarlayan (rekürren) malign plevral efüzyon ve plevral kitlelerde torakoskopik biopsi ile kesin teşhis konur. En sık rastlanan plevral tümörler mezotelyoma ve lenfomadır. Plevral metastaz tespit edeilen olgularda plörödezis uygulanması uygundur.


Perikardial Efüzyon ve Kardiak Girişimler


Kronik inflamatuar perikardit veya malign perikardial effizyonu bulunan ponksiyonlara rağmen nüks eden ve tamponad bulgusu gösteren olgularda torakoskopi ile parsiyel perikardiyektomi yapılabilir. Frenik sinirin önünden ve arkasından geniş bir perikard bölümü rezeke edilir. Bu işlemin soldan yapılması uygundur.


Mediastinal Kist ve Kitleler


En sık rastlanan ve torakoskopik olarak çıkarılmaya müsait kistler perikardial, bronkojenik ve enterik kistlerdir. Seyrek olarak mediastende kist hidatiÄŸe de rastlanır. Torakoskopik olarak en sık çıkartılan tümörler nörojenik tm’ler teratomlar ve lenfomalardır.


Daha Nadir Olarak Yapılan Cerrahi Girişimler



  • Göğüs duvarı kitleleri

  • Sempatektomiler

  • Toraks travmaları

  • Özofageal ve vagal giriÅŸimler

  • Akalazya

  • Kardiomiyotomi



VATS Uygulama Örnekleri

Genetik Kopyalama

Åžubat ayının 22’sinden itibaren, Ä°skoçya’nın Edinburg kentinde, biyoteknoloji alanında tuhaf bir geliÅŸme kaydedildiÄŸi, “Dünyanın sonu”, “Frankenstein” gibi ifadeleri de içeren dedikodularla birlikte etrafta konu olmaya baÅŸladı. Bilim çevreleri de basın da ÅŸaÅŸkındı, çünkü, seçkin yazarların ve bazı bilim adamlarının birkaç gündür zaten haberdar oldukları ve konuyu “patlatmayı” bekledikleri bu geliÅŸme, bir biçimde basına sızmış, dilden dile dolaÅŸmaya baÅŸlamıştı bile. Normalde pek de ciddiye alınmayacak böyle bir “dedikodunun” bu denli yayılabilmesi, iÅŸin içine çeÅŸitli dallarda makalelere yer veren saygın bilimsel dergi Nature’ın adının karışmasıyla olmuÅŸtu. Gerçekten de Nature, dedikodu niteliÄŸini fersah fersah aÅŸan bir bilimsel geliÅŸmeyle ilgili bir makaleyi 27 Åžubat’ta yayınlayacağını bilim yazarlarına duyurmuÅŸ ve bu tarihe kadar “ambargolu” olan bir basın bülteni dağıtmıştı. Batı ülkelerinde yazarlar normal olarak bu ambargolara uyar, hazırladıkları yazıları, ambargonun bittiÄŸi tarihte, aynı anda yayına verirler. Ancak, aralarında ünlü The Observer’ın da bulunduÄŸu bazı dergi ve gazeteler ambargoyu çoktan delmiÅŸ, konuyu kamuoyuna duyurmuÅŸtu bile. Haberin, kaynağı olan Nature ve ambargoya saygı gösteren çoÄŸu nitelikli dergi ve gazetede yer almaması da, dedikodu trafiÄŸini artırmış, ortaya atılan spekülasyonlarla beklenenden fazla ilgi toplanabilmiÅŸti.


Hatta, Mart ayının başlarında, koyun klonlama haberinin yarattığı ilgi ortamını değerlendirmek isteyen bazı haberciler, aynı yöntemle Oregon Primat Araştırmaları Merkezi’nde maymunların klonlandığını öne sürdüler. Oysa, Oregon’da gerçekleştirilen, embriyo hücrelerinin oldukça sıradan bir yöntemle çoğaltılmasıyla yapılmış bir deneydi. Klonlama, yetişkin bir canlıdan alınan herhangi bir somatik (bedene ait) hücrenin kullanılmasıyla canlının genetik ikizinin yaratılmasını açıklamakta. Kavramsal temelleri çoktandır hazır olan bu işlemin uygulamada gerçekleştirilemeyeceği düşünülüyordu.


Edinburg’daki Roslin Enstitüsünden Dr. Wilmut ve ekibi bunu baÅŸarmış gibi görünüyor. “Ben bu filmi daha önce seyretmiÅŸtim!” diyenleri rahatlatmak için hemen belirtelim ki, aynı ekip 1995 yılında embriyo hücrelerini kullanarak yine ikiz koyunlar üretmiÅŸ ve bunu duyuran makaleyi yine Nature dergisinde yayımlatmıştı. Bu deney de basına yansımış, ancak, son geliÅŸmeler kadar yankı uyandırmamıştı. Ne de olsa bu yöntem, döllenmiÅŸ yumurtanın kazayla bölünüp tek yumurta ikizlerine yol açtığı bildik süreçlerden farksızdı. Sıklıkla unutulduÄŸu için tekrarlamakta yarar var ki, Wilmut’un son baÅŸarısının önemi, iÅŸe somatik bir hücrenin çekirdeÄŸiyle baÅŸlamasında yatıyor. Bu baÅŸarının ortaklarını anarken PPL Tıbbi AraÅŸtırmalar ÅŸirketini de atlamamak gerek. Borsalarda tırmanışa geçen hisseleriyle geliÅŸmenin meyvelerini ÅŸimdiden yemeye baÅŸlayan PPL, projenin hem amaçlarını belirleyerek hem de maddi olanakları yaratarak kuzu Dolly’nin varlığının temel sebebi olmuÅŸ.


Dr. Wilmut’un gerçekleÅŸtirdiÄŸi baÅŸarı şöyle özetlenebilir: YetiÅŸkin bir koyundan alınan somatik bir hücrenin çekirdeÄŸini dahice bir yöntemle, baÅŸka bir koyuna ait, çekirdeÄŸi alınmış bir yumurtaya yerleÅŸtirmek ve bilinen “tüp bebek” yöntemiyle yeni bir koyuna yaÅŸam vermek. Adını, ünlü ÅŸarkıcı Dolly Parton’dan alan kuzu Dolly, isim annesinin deÄŸilse de, DNA annesinin genetik ikizi. Dolly, sevimli görünüşüyle kamuoyunun sempatisini kazanmış ve tüm bu süreç ilginç bir bilimsel oyun olarak sunulmuÅŸsa da gerçekte deney oldukça iyi belirlenmiÅŸ bilimsel ve maddi hedefleri olan, soÄŸukkanlı bir süreç. Zaten Dolly’nin araÅŸtırmacılar arasındaki adı da en az varlığı kadar “soÄŸukkanlıca” seçilmiÅŸ: 6LL3… PPL’in idari sorumlusu Dr. Ron James, ÅŸirket sırlarını kaybetme kaygısıyla maddi hedeflerini pek açığa vurmamakla birlikte, hemofili hastaları için koyunlara insan kanı pıhtılaÅŸma faktörü ürettirmeyi de içeren pek çok önemli ticari hedefin ipuçlarını veriyor.


PPL ve Roslin Enstitüsü’nün çalışmaları, geçmiÅŸi çok eskilere dayanan ve önemli geliÅŸmelerin kaydedildiÄŸi bir alan olan transjenik (gen aktarılmasıyla ilgili) araÅŸtırmaların bir üst aÅŸamaya, nükleer transfer (çekirdek aktarılması) evresine doÄŸru ilerletilmesinden baÅŸka birÅŸey deÄŸil. Yıllardır baÅŸarıyla sürdürülen transjenik çalışmalarda tek boynuzlu keçi, üç bacaklı tavuk gibi görünüşte çarpıcı, yararı kısıtlı çalışmaların yanı sıra, insan proteinlerinin hayvanlara ürettirilmesi gibi, modern tıp için çığır açıcı sayılabilecek baÅŸarılar kaydedildi. Son geliÅŸmelere imzasını atan ekip, daha önce insan bünyesince üretilen molekülleri gen transferi yöntemiyle bir koyuna ürettirmeyi baÅŸarmıştı. Söz konusu deneyde gerek duyulan moleküllerin koyunun tüm hücrelerinde deÄŸil, sadece süt bezlerinde sentezlenmesinin saÄŸlanması, koyunun “ilaç fabrikası” olarak deÄŸerlendirilmesini beraberinde getiriyordu. Dolly baÅŸarısının en önemli potansiyel yararı da bununla ilgili zaten. Gen transferi yöntemiyle, istediÄŸiniz maddeyi sentezleyebilen bir canlıya sahip olduÄŸunuzda, madde verimini artırmak üzere aynı süreci zaman ve para harcayarak yinelemeye çabalamak yerine elinizdeki canlının genetik ikizlerini yaratabilirseniz, ticari deÄŸer arz edebilecek miktarda ilaç hammaddesi üretimine geçebilirsiniz. Elinizde birkaç on tane genetik özdeÅŸ canlı biriktikten sonra, bu küçük sürüyü doÄŸal yollardan üremeye bırakacak olursanız, hem “yatırımınız” kendi kendine büyüyecek, hem de genetik çeÅŸitlilik yeniden oluÅŸmaya baÅŸlayacağından, tek bir virüs tipinin tüm “fabrikayı” yok etmesinin önünü alacaksınız demektir.


Biraz Ayrıntı


Ä°skoç ekibin gerçekleÅŸtirdiÄŸi klonlama deneyinin, dünyanın pek çok bölgesine dağılmış sayısız standart biyoteknoloji laboratuvarında “kolayca” gerçekleÅŸtirilebileceÄŸi söyleniyor. Yine de uygulanan yöntem, günlük gazetelerdeki basit ÅŸemalarda anlatıldığı kadar kolay ve hemen tekrarlanabilir türden deÄŸil. Ä°skoç ekibin baÅŸarısı ve önceki sayısız benzeri çalışmanın baÅŸarısızlığı, Wilmut’un, verici koyundan alınan hücre çekirdeÄŸiyle, kullanılan embriyonik hücrenin “frekanslarını” çok hassas biçimde çakıştırabilmesine dayanıyor. Bu yöntemle araÅŸtırmacılar, yetiÅŸkin çekirdeÄŸin genetik saatini sıfırlamayı, tüm geliÅŸim sürecini baÅŸa almayı becerebilmiÅŸler. Yöntemin ayrıntılarına girmeden önce bazı temel kavramlara açıklık getirmekte yarar var.


ÇoÄŸu memeli canlı gibi insan bedeni de milyarlarca hücreden oluÅŸuyor. Bu hücrelerin milyonlarcası her saniye bölünmeyi sürdürerek beden geliÅŸimini devam ettiriyor ve yıpranmış hücreleri yeniliyor. Bu hücrelerin önemli kısmı bedenimizin belli baÅŸlı bölümlerini oluÅŸturan “somatik hücreler.” Tek istisna, üreme hücreleri. EÅŸeyli üreme, gametlerin (sperm ve yumurta) ortaya çıktığı “mayoz bölünme”yle baÅŸlıyor. Cinsel birleÅŸme sonucunda, spermin yumurtayı döllemesiyle de yeni bir canlının ilk hücresi “zigot” oluÅŸuyor. Bu noktadan sonra geliÅŸmeye dönük hücre bölünmeleri, “mayoz” deÄŸil, “mitoz” yoluyla ilerliyor.


Koyun ve insan hücrelerinin de dahil olduÄŸu ökaryotik yani, çekirdeÄŸi olan hücreler, farklı geliÅŸim evreleri içeren bir yaÅŸam döngüsü geçiriyorlar. Bu döngüyü, hücrenin görece duraÄŸan olduÄŸu “interfaz” ve belirgin biçimde bölünmenin gerçekleÅŸtiÄŸi mitoz evrelerine ayırmak mümkün. Hücre, yaÅŸam döngüsünün yüzde doksan kadarını interfaz evresinde geçiriyor. Aslında, bu duraklama evresi göründüğü kadar sakin deÄŸil; hücre, tüm bileÅŸenlerini DNA’yı sona bırakacak biçimde çoÄŸaltarak, bölünmeye hazırlanıyor. Alt evreleri son derece iç içe girmiÅŸ olan interfaz evresini iÅŸlevsellik açısından G1, S ve G2 alt evrelerine ayırmak yerleÅŸmiÅŸ bir gelenek. Yani, hücrenin yaÅŸam döngüsü bu üç evre ve M (mitoz)’dan oluÅŸuyor. G1 evresi, DNA dışındaki bileÅŸenlerin çoÄŸaldığı bir dinlenme dönemi. S, DNA’nın bölünmesiyle sonuçlanan bir geçiÅŸ evresi. G2 ise, iç geliÅŸmenin tamamlanıp, hücrenin mitoz yoluyla bölünmeye hazırlandığı süreci içeriyor.


Hücrelerin hangi evreyi ne kadar sürede tamamlayacakları bir biçimde programlanmış durumda. Belli bir organizmanın tüm hücreleri bu evreleri aynı sürede tamamlıyorlar. Yine de, ani çevresel koşul değişiklikleri hücreleri G1 evresinde kıstırabiliyor; sözgelimi, besleyici maddelerin miktarı birdenbire minimum düzeye düştüğünde. G1 evresinin belli bir aşamasında, öncesinde bu duraklamaya izin verilen sabit bir kritik noktası var. Bu kritik nokta aşılırsa, çevresel koşullar ne yönde olursa olsun, DNA replikasyonunun önü alınamıyor. İleride göreceğimiz gibi, bu noktanın denetim altında tutulabilmesi, Wilmut ve ekibinin başarılı bir klonlama gerçekleştirebilmelerinin altın anahtarı olmuştur.


Bu noktada bir parantez açarak G1, S, G2 ve M evrelerinin denetim altına alınmasının, hücrenin yaşam döngüsünü olduğu kadar, hücrenin özelleşmesini, sözgelimi beyinden veya kas hücrelerinden hangisine dönüşeceğini de kontrol altına alabilmeyi, bir başka deyişle, hücrenin genetik saatini sıfırlamayı sağladığını ekleyelim. Wilmut ve ekibi Dolly’i klonlayıncaya kadar bu sürecin tersinmez olduğu, söz gelimi, bir defa kas hücresi olmaya karar vermiş bir hücrenin yeniden programlanamayacağı zannediliyordu. Peki Wilmut bunu nasıl başardı?


Soruyu tersinden cevaplayacak olursak, diÄŸerlerinin bunu baÅŸaramamalarının nedeninin, kullandıkları somatik hücrelerin çekirdeklerini S veya G2 evrelerindeki konakçı hücrelere yerleÅŸtirmeleri olduÄŸunu söyleyebiliriz. Eski kuramsal bilgilere göre bu yöntemin iÅŸe yaraması gerekiyordu, çünkü çekirdeÄŸin mitoza yaklaÅŸmış olması avantaj olarak görülüyordu. Ancak bu denemelerde, iÅŸler bir türlü yolunda gitmedi. KaynaÅŸtırmadan sonra, hücre fazladan bir parça daha mitoz geçiriyor ve yararsız, kopuk kromozom parçaları meydana geliyordu. Bu “korsan” genler, geliÅŸimin normal seyrini sürdürmesi için ciddi bir engel oluÅŸturuyordu. Dersini çok iyi çalışmış olan Wilmut, bu olumsuz deneyleri deÄŸerlendirerek hücreyi G1 evresinin kritik noktadan önceki duraksama döneminde, “G0 evresinde” kıstırmaya karar verdi.


Verici koyundan alınan meme dokusu hücrelerini kültür ortamında gelişmeye bırakan Wilmut, hücrelerin geçirdiği evreleri sıkı gözetim altında tutarak bir hücreyi G0 evresinde kıstırıp bu haliyle durağanlığa bırakmayı başarmıştı. Bunun için, hücrenin besin ortamını neredeyse öldürme sınırına kadar geriletmiş, tüm süreci dondurarak bir anlamda genetik saati de sıfırlayabilmişti. Üstelik bu evre, kaynaştırılacağı yumurta hücresinin mayoz gelişim sırasında girdiği, bu işlem için en uygun olan metafaz-II evresiyle de mükemmel bir uyum içindeydi. İşlemin diğer kısımları yemek tariflerinde olduğu kadar sıradan ve kolay uygulanabilir nitelikte. G0 evresindeki çekirdek metafaz-II evresindeki yumurtayla kaynaştırılıp, normal besin koşulları ve hafif bir elektrik şoku etkisiyle olağan çoğalma sürecine yeniden sokulduğunda, her şey tüp bebek olarak bilinen, in vitro fertilizasyon sürecindeki işleyişe uygun hale geliyor. Zigot, anne koyunun rahmine yerleştiriliyor ve gerekli hormonlarla normal hamilelik süreci başlatılıyor.


Wilmut ve ekibinin gerçekleştirdikleri hakkında bilinenler, yukarıda kaba hatlarıyla anlatılanlarla sınırlı. Sürecin duyurulmayan kritik bir evresi varsa, bu ticari bir sır olarak kalacağa benziyor. Ancak, herkesin olup bitenler hakkında aynı bilgilere sahip olması, deneyin başarısı konusunda kimsenin şüphe duymamasını gerektirmiyor. 277 denemeden sadece birinin başarılı olması başta olmak üzere, çoğu uzmanın takıldığı pek çok soru işareti var. Herşeyin ötesinde, herhangi bir olgunun bilimsel gelişme olarak kabul edilmesi için, sürecin yinelenebilirliğinin gösterilmesi gerekiyor.


Bir embriyolog, Jonathan Slack, çok daha temel şüpheleri öne sürüyor: “AraÅŸtırmacılar, yumurta hücresindeki DNA’ları tümüyle temizleyememiÅŸ olabilirler. Dolayısıyla Dolly, sıradan bir koyun olabilir.” Slack, alınan meme hücresinin henüz tamamen özelleÅŸmemiÅŸ olabileceÄŸini, böyle vakalara meme hücrelerinde, bedenin diÄŸer kısımlarına göre daha sık rastlanılabildiÄŸini de ekliyor. Zaten Wilmut da, bedenin diÄŸer kısımlarından alınan hücrelerin aynı sonucu verebileceÄŸinden bizzat şüpheli. ÖrneÄŸin, büyük olasılıkla kas veya beyin hücrelerinin asla bu amaçla kullanılamayacaklarını belirtiyor. Ãœstüne üstlük, koyun bu deneylerde kullanılabilecek canlılar arasında biraz “ayrıcalıklı” bir örnek. Koyun embriyolarında hücresel özelleÅŸme süreci zigot ancak 8-16 hücreye bölündükten sonra baÅŸlıyor. Geleneksel laboratuvar canlısı farelerde ise aynı süreç ilk bölünmeden itibaren gözlenebiliyor. Ä°nsanlarda ise ikinci bölünmeden itibaren… Bu durum, aynı deneyin fare ve insanlarda asla baÅŸarılı olamaması olasılığını beraberinde getiriyor.


Dile getirilen açık noktalardan biri de, hücrelerde DNA barındıran tek organelin çekirdek olmayışı. Kendi DNA’sına sahip organellerden mitokondrinin özellikle önem taşıdığı savlanıyor. Memeli hayvanlarda mitokondriyal DNA, embriyo gelişimi sırasında sadece anneden alınıyor. Her yumurta hücresi, farklı tipte DNA’lara sahip yüzlerce mitokondriyle donatılmış. Bu mitokondriler zigotun bölünmesinin ileri evrelerinde, embriyo hücrelerine dengeli bir biçimde dağılıyor; ancak, canlının daha ileri gelişim evrelerinde, bu denge belli tipteki DNA’lara doğru kayabiliyor. Parkinson, Alzheimer gibi hastalıkların temelinde bu mitokondriyal DNA kayması sürecinin etkileri var. Bu yüzden kimileri, sağlıklı bir kuzu olarak doğan Dolly’nin, zigot gelişimine müdahele edilmiş olması yüzünden sağlıksız bir koyun olarak yaşlanabileceğini öne sürüyorlar. Şimdilik Dolly’nin tek sağlıksız yönü, basına teşhir edilirken sabit tutulması amacıyla fazla beslenmesi yüzünden ortaya çıkan tombulluğu.


Klonlamalı mı?


Klonlamanın özellikle de insan klonlama konusunun etik boyutu kamuoyunca, günlük yaÅŸamda kültürün, temel bilimsel birikimin, tarih, siyaset ve toplumbilimin en yaygın ve temel kavramlarıyla tartışılabilir nitelik kazanmıştır. Nükleer enerji kullanımı, hormon destekli tarım, ozon tabakasına zarar veren gazların üretimi gibi, farklı toplum kesimlerince kolayca anlaşılabilir ve tartışılabilir kabul edilen klonlama, ÅŸimdiden kamuoyunun gündeminde yerini aldı. Kamuoyunun, bilimsel ve teknolojik geliÅŸmelerin uygulanıp uygulanmaması konusunda birtakım ahlaki gerekçelerle ne ÅŸekilde ve ne ölçüde yaptırım uygulayabileceÄŸi tartışmalı olsa da, ÅŸu anda kamuoyunun isteksizliÄŸi klonlama çalışmalarının daha ileri aÅŸamalara taşınmasına en güçlü engel olarak gösteriliyor. Oysa, “tüp bebek” diye bilinen in vitro fertilizasyonun, baÅŸlangıçtaki ÅŸiddetli tepkilerden sonra kolayca kabullenilmesi, iÅŸin içine “çocuk sahibi olma isteÄŸi ve hakkı” karıştığı durumlarda (aynı argüman klonlama konusunda da sıkça kullanılıyor) toplumun ne kadar kolay ikna olabileceÄŸinin bir göstergesi.


Bilimkurgu romanları ve filmlerinde kaba hatlarıyla çokça tartışılmış olan klonlama konusunda halihazırda belli belirsiz bir kamuoyu “oluÅŸturulmuÅŸ” durumda. Åžu anda sürmekte olan tartışmaların bilinen yanlışlara yeniden düşmemesi için birkaç temel olguya açıklık getirmek gerekiyor. Olası yanılgıların en sık rastlananı, klonlanmış bir canlının, (tartışmalara sıkça insan da dahil ediliyor) genin alındığı canlının fizyolojik özellikleri bir yana, kiÅŸilik özellikleri bakımından özdeÅŸi olacağı kanısı.


Kazanılmış özelliklerin kalıtsal yolla taşınabileceği yanılgısı, Philosophie Zooloique (Zoolojinin Felsefesi) adlı ünlü yapıtı 1809 yılında yayınlanmış olan, Fransız zoolog Jean Baptiste Lamarck’a dayanıyor. Lamarck’ın görüşlerinin takipçileri, insanların gözlemlenebilir kişilik özelliklerinin önemli ölçüde kalıtsal nitelik taşıdığını savlayarak, çevresel koşulların gelişim üzerindeki etkilerini neredeyse tamamen yadsıyorlardı. Oysa, genetik, evrim, psikoloji gibi alanların ortaya koyduğu çağdaş ölçütler, kazanılmış karakterlerin kalıtsal nitelik gösteremeyeceğini ortaya koyarak, kişilik oluşumunda çevresel etmenlerin güçlü bir paya sahip olduğunu kanıtlamıştır.


Bu baÄŸlamda, basında da yankı bulan “koyunlar zaten birbirlerine benzerler” esprisinin aslında ciddi bilimsel doÄŸrulara iÅŸaret ettiÄŸinin altını çizmek gerekiyor. Klonlanmış bir koyunun, genetik annesinin genetik ikizi olduÄŸu ölçülerek gösterilebilir bir gerçektir. Oysa, gözlemlenebilir kiÅŸilik özellikleri oldukça kısıtlı olan koyunların birbirlerine benzemeleri kaçınılmazdır. Çok daha karmaşık bir organizma olan insanoÄŸlu, sayısız gözlemlenebilir kiÅŸilik özelliÄŸi sayesinde, genetik ikizinden kolayca ayırt edilebilir.


Tüm bunların ötesinde, klonlanmış bir insanın sadece kiÅŸilik bakımından deÄŸil, fizyolojik ve bedensel özellikleri bakımından da, genetik ikizinden farklı olacağını peÅŸinen kabullenmek gerekiyor. Bir bebeÄŸin biçimsel özelliklerinin ana rahminde geçirdiÄŸi geliÅŸim süreci içerisinde tümüyle DNA’sı tarafından belirlendiÄŸi görüşü yaygın bir yanılgı. DNA molekülü, insan geometrisine dair tüm bilgileri en sadeleÅŸmiÅŸ biçimiyle bile bütünüyle kapsayamayacak kadar küçük. ÇoÄŸu biçimsel özellik, akışkan dinamiÄŸi, organik kimya gibi alanlardaki temel evrensel yasaların kontrolünde meydana geliyor. Bu süreçte de, her zaman için rastlantı ve farklılaÅŸmalara yeterince yer var. Bir genetik ikiz, kuramsal açıdan, eÅŸine en fazla eÅŸ yumurta ikizlerinin birbirlerine benzedikleri kadar benzeyebilir. Uygulamada ise, benzerlik derecesi çok daha düşük olacaktır; aynı rahimde aynı anda geliÅŸmediÄŸi, aynı fiziksel ve kültürel ortamda doÄŸup büyüyemediÄŸi için… Ä°ÅŸin bu boyutunu da göz önünde bulunduran Aldoux Huxley, romanında, Bokanovski Süreci’yle çoÄŸaltılmış bebekleri, yetiÅŸtirme çiftliklerinde psikolojik koÅŸullandırmaya tutma gereÄŸi duymuÅŸtu. Benzer biçimde, 1976’da yazdığı The Boys from Brazil romanında Adolf Hitler’den klonlanan genç Hitler’lerin öyküsünü kurgulayan Ira Levin, klonları, Adolf Hitler’in kiÅŸiliÄŸinin geliÅŸtiÄŸi tüm olaylar zincirinin benzerine tabi tutma gereÄŸini hissetmiÅŸti. Tüm bu “hal çarelerine” raÄŸmen, kopya insanın genetik annesinden çoÄŸu yönden farklı olması kaçınılmaz görünüyor. DiÄŸer tüm koÅŸullar denk olsa bile, kopya birey, aynı zamanda ikizi olan bir anneye sahip olmasından psikolojik bakımdan etkilenecektir. SaÄŸduyumuz bize Hitler’i genlerinin deÄŸil, Weimar Cumhuriyeti sonrası sosyo-ekonomik koÅŸulların ve genç Adolf’un kıstırıldığı maddi ve manevi bunalımların yarattığını öğretiyor.


Tüm bunların ışığında, klonlama konusundaki popüler tartışmaları, tıkanıp kaldıkları, “beklenmedik bir ikize sahip olma” fobisinden kurtarılıp, daha gerçekçi zeminlere çekilmesi gerekiyor. Gen havuzunun (belli bir topluluktaki genetik çeÅŸitlilik) daralması, hayvancılığın geleneksel yapısından koparılıp biyoteknoloji ÅŸirketlerinin güdümüne girmesi, yol açılabilecek genetik bozuklukların kontrolden çıkması, bu alanda çalışan bazı ÅŸirketlerin (söz gelimi PPL’in) tüm tekel karşıtı yasal önlemleri delerek ciddi ekonomik dengesizliklere yol açması gibi akla gelebilecek sayısız somut etik sorununun tartışılması gerekiyor. Yoksa, akademik organlardan dini cemaatlere kadar sayısız grup geliÅŸmeleri “kitaba uydurma” çabasıyla, kısır tartışmalara girebilir. ÖrneÄŸin, Budist bir araÅŸtırmacı, Dolly’nin eski yaÅŸamında ne gibi bir kabahat iÅŸleyip de bu yaÅŸama klonlanmış olarak gelmeyi hak ettiÄŸi üzerine kafa yoruyormuÅŸ.


Aslında biyoteknolojik tekelcilik tehdidine, Cesur Yeni Dünya’da Aldous Huxley de iÅŸaret etmiÅŸti: “İç ve Dış Salgı Tröstü alanından hormon ve sütleriyle Fernham Royal’daki büyük fabrikaya hammadde saÄŸlayan ÅŸu binlerce davarın böğürtüsü duyuluyordu…”


İnsanoğlunun temel kaygıları, şimdilik bazı temel koşullarda klonlamayla çelişiyor gibi görülüyor: Bir çiftçi düşünün ki, kendisi için tüm evreni ifade eden kasabasında herkese hayranlıktan parmaklarını ısırtan bir danaya sahip olsun. Bu danayı klonlayıp tüm sürüsünü özdeş yapmayı ister miydi? Büyük olasılıkla biraz düşündükten sonra bundan vazgeçerdi. Danasının biricik oluşu ve genetik çeşitliliği sayesinde bu danaya yaşam veren sürüsünün daha da güzel bir dana doğurması olasılığı çok daha değerli. Ömrü boyunca aynı dananın ikizlerine sahip olmayı kabullenmiş bir çiftçinin komşusu her an elinde daha güzel bir danayı ipinden tutarak getirebilir.



Genetik Kopyalama

27 Mart 2013 Çarşamba

Vats Uygulama Tekniği

Hasta operasyon masasına alındıktan ve indikasyon yapıldıktan sonra çift lümenli tüp ile entübe edilmelidir.


 Hasta Pozisyonu


Hasta standart postero-lateral torakotomi insizyonu yapılacakmış gibi yatırılır ve boyanır. Lateral dekübitis pozisyonunda kol abdüksiyonda skapula maksimum yukarıda olacak şekilde asılır. İnterkostallerin açılmasını kolaylaştıracak kadar masa bükülür veya göğüs kafesinin altına 10 cm yüksekliğinde rulo yastık konur.


Giriş Noktasının Saptanması


Aksiller üçgen toraksa giriÅŸ sırasında geniÅŸ adele engeli bulunmadığı için en uygun bölgedir (ÅŸekil 3).Önde pektoralis major lateral kenarı arkada lat. Dorsinin lateral kenarı ve aÅŸağıda diafragma ile sınırlıdır.Apeks, mid-aksiller hatta 2. interkostal aralıktadır. Skapula ucu iki parmak laterali genellikle adezyonun olmadığı bir bölgedir.Bu bölge yaklaşık mid aksiller hatta yakın 5.-6.-7. interkostal aralıklara denk gelir ve çoÄŸunlukla ilk giriÅŸ için tercih edilen bölgedir.Ä°lk insizyon için genellikle mid-aksiller hatta 7. interkostal aralık tercih edilir. Cilde yapılan 2 cm’lik insizyondan sonra toraks duvarı katları interkostal aralığa kadar makas ile disseke edilir.Bu seviyede 10 mm lik trokar ile toraksa girilir. YerleÅŸtirilen 10 mm’lik kanülün içinden torakoskop geçirilerek akciÄŸerin yüzeyi varsa yapışıklıklar ve toraks duvarı gözlemlenerek sistemik inspeksiyon yapılır.Bu inspeksiyonda izlenmesi tavsiye edilen aÅŸamalar ÅŸunlardır:



  1. Önde mediasten

  2. Arkada özofagus, aorta, n.vagus

  3. Ãœstte damarlar sinirler

  4. Altta diafragma

  5. Pulmoner parankim


Diğer kanül yerleri parmakla interkostale yapılan bası izlenerek lokalize edilir ve torakoskop görüntüsü eşliğinde tri angulasyon prensipleri göz önünde bulundurularak yerleştirilir. 2. ve 3. trokarların giriş yerlerine karar verildikten sonra ihtiyaca göre 5 mm veya 10 mm trokarlarla yeni delikler açılır. Genellikle tercih edilen lokalizasyonlar 5. ve 6. interkostal aralık ön ve arka aksiller hatlardır. Buralardan akciğer pensleri sokularak akciğer ekarte edilir ve hemitoraksın diafragmatik ve mediastinal bölgelerininde eksplorasyonu tamamlanır. Genellikle 3 trokar deliği yeterli olmaktaysa da gerekli vakalarda 4. ve 5. deliği açmak için çekinilmemelidir.


Disseksiyon, hemostaz, sütür gibi temel teknikler açık cerrahidekine benzer ÅŸekilde uygulanmakla birlikte VATS’ta bazı kısıtlılıklar söz konusudur. En önemlileri; derinlik hissi olmadan aletlerin koordinasyonu saÄŸlama, dokunma hissinden yoksun çalışma, yerleri sabit olan trokarlardan geçirilmiÅŸ aletlerin kısıtlı hareketleri ile yetinme, operasyon sahası yerine monitör ekranına bakarak uzun saplı aletlerle el-göz koordinasyonu saÄŸlamaya çalışma olarak sıralanabilir. Teleskopun büyütmesi mesafe ile ters orantılıdır. Patolojiye yaklaÅŸtıkça büyütme artarken, ameliyat sahası daralır. Bu ayarlama kamera üzerindeki yakınlaÅŸtırma (zoom) fonksiyonu ile teleskopu oynatmadan da yapılabilir. GiriÅŸim sonunda kanama kontrolünü takiben hava kaçağı olsun veya olmasın 1 adet toraks dreni açılan deliklerden birinden konarak operasyona son verilir.


Cerrahi Komplikasyonlar


Ä°ntraoperatif kanama ve akciÄŸer yaralanması en sık görülen komplikasyonlardır. Uzamış hava kaçağı ve bronkoplevral fistül görülebilir. Mortalite oranı %1′den azdır.


Cerrahi Avantajları


Torakotomiye kıyasla daha az invazif ve daha az morbittir. VATS uygulanan hastalarda major adeleler kesilmemekte, kotlar birbirinden ayrılamamakta eklemler disloke olmamakta kırılmamakta tendonlar, sinirler ve damarlar harap edilmemektedir. Postop ağrı ve hastanın iyileşme periyodu üzerinde negatif bir etkisi görülmemiştir. VATS ile pulmoner fonksiyonların korunduğu önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Atelektezi oranı torakotomi yapılan hastalara göre düşüktür.


VATS uygulamalarında çabuk iyileşme, erken işe dönme ile maliyetleri düşürmektedir.



Vats Uygulama TekniÄŸi

Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) Uygulamaları

Torakoskopi, perkütanöz minimal bir invaziv teknik olarak 20. yy başından beri kullanılmaktadır. Torakoskopinin okülerinden direkt gözle bakılarak akciğerin büyük kısmı, paryetal plevra, diafragma, perikard ve mediasten gözlenmiş ve lizis, biopsi gibi bazı küçük girişimler sınırlı ölçüde yapılabilmiştir.


Işığa duyarlı silikonçip kullanılarak minyatürize edilen mikroçip kameraların üretilmesi ve endoskopların okülerine monitorize edilmesi ile videoskopik cerrahi uygulamaları, başta genel cerrahi olmak üzere bir çok branşta büyük bir ivme kazanmıştır. VATS uygulamaları toraks cerrahisinde son 25 yıl içerisindeki en önemli gelişme olarak kabul edilmektedir.


Plevral kavite ilk kez George Kelling tarafından 1902 yılında köpeklerde bir sistoskop ile incelenmiÅŸtir. Ä°nsanlarda ilk torakoskopi uygulaması Stokholm Ãœ.Tıp Fak.’den Hans Christian Jacobaeus tarafından gerçekleÅŸtirilmiÅŸtir. AraÅŸtırmacı, o yıllarda tüberküloz tedavisinde kullanılan, ‘yapay pnömotoraks’ ile kollaps için intraplevral pnömoliz tekniÄŸini geliÅŸtirmiÅŸtir.


Ä°lerleyen yıllarda torakoskopi Dr. Anton Stattler tarafından kullanılarak, 1936 yılında spontan pnömotoraksın morfolojik görünümü tanımlanmış ve tedavisinde talk pudraj yöntemi kullanılmıştır. 50′li yıllardan 80′li yılların sonuna kadar torakoskopi uygulamaları, bu dar çerçeve içerisinde devam etmiÅŸtir. 90′lı yılların başında VATS toraks cerrahisine bir devrim yaratmış ve yaygın kullanım alanı bulmuÅŸtur.


Uygulama Alanları


VATS, birçok tanı ve tedavi amaçlı giriÅŸimlerde yerleÅŸmiÅŸ bir teknik olarak kullanılmaktadır. Tanı amacı ile plevral ve parankimal biopsilerde kullanımı, torakoskopinin açık torakotomi öncesi yapılan standart uygulamasıdır.Güncel uygulama alanları olarak, plevra, akciÄŸer, perikard, mediasten biopsileri, plörödezis, plörektomi, periferik pulmoner nodüllerin ‘wedge’ rezeksiyonu, pnömotoraksta bül rezeksiyonu, perikarda yönelik bazı giriÅŸimler, mediastinal kistlerin eksizyonu, mediastinal evreleme, sempatektomi ve lobektomi sayılabilir.


VATS Cerrahisinin Kontrendikasyonları


Plevral kavitede yeterli yer olmaması VATS’ ın kesin kontrendike olduÄŸu durumların başında gelir. Pnömotoraks oluÅŸturmayı önleyecek derecede yapışıklıkların var olduÄŸu durumlarda en az 100-200 ml’lik parsiyel pnömotoraks oluÅŸturulamazsa torakoskopi yapılamaz. Ventilatör desteÄŸi gerektiren solunum yetmezliÄŸi bir diÄŸer mutlak kontrendikasyondur. Solunum fonksiyonlarının ileri derecede düşük olması ile seyreden, tansiyon pnömotoraksı veya masif plevral effizyonu olan ve torakoskopi sonrasında kollabe olan akciÄŸeri ekspanse olarak solunum fonksiyonlarının düzelmesi beklenen hastalar dışındaki, ‘istirahat dispnesi’ bulunan hastalara torakoskopi uygulanmamamlıdır. DiÄŸer kontrendikasyonlar görecelidir. Bunlar; hastanın mevcut diÄŸer diÄŸer kronik hastalıkları, genel durum bozukluÄŸu, yüksek ateÅŸ (ampiyem hariç) hipoksemi, hipokoagülobilite, kardiak sorunlar ve önceki torakotomilerdir. Son 3 ay içerisinde MI geçirmiÅŸ ve gerekli kardiyak incelemeleri yapılmamış olan hastalarda da torakoskopi yapılmamalıdır.


Videotorakoskopik Cerrahi Ekipman


Torakoskopi ekipmanı elektronik, hassas aygıtlar olduklarından bakımları yapılırken ve operasyon sırasında dikkatli davranmalıdır. Bir torakoskopi setinde ucu 0′(düz), 30′ (oblik açılı), 90′ (dik açılı) görüntülü rijit ve/veya fleksbl torakoskop, bunun ışık kaynağı ile irtibatını saÄŸlayan fiberoptik ışık kablosu, soÄŸuk ışık kaynağı, torakoskopa monte edilen ve görüntüyü ekrana yansıtmaya saÄŸlayan kamera, monitör ve görüntüleri kaydetmek için video cihazı mevcuttur. Cerrahın manipulasyon için kullanacağı baÅŸlıca aletler; 5 mm’lik, 10 mm’lik, 12 mm’lik ve 15 mm’lik trokarlar, bujiler, endoskopik stapler, endoskopik akciÄŸer pensleri, endoskopik diÄŸer pens, ekartör, makas, endo loop, endo portegü gibi sütür ekipmanlarından oluÅŸur.


Videotorakoskopide Hasta Hazırlığı


Ameliyat öncesi hazırlık herhangi bir major göğüs cerrahi girişiminde olduğu gibidir (SFT, kardiak inceleme). Ancak VATS ile solunum fonksiyonları post-op dönemde açık torakotomideki kadar etkilenmediğinden, cerrahi girişim olarak görülmeyen bazı yaşlı ve kardioplumoner yetmezliği olan hastalar vats ile opere edilebilmektedir. Hastalar tek akciğer anestezisini tolere edebilmelidir. Operasyon öncesi hasta anlayabileceği şekilde bilgilendirilmeli ve gerekli görüldüğünde açık torakotomiye geçilebileceği hususunda aydınlatılmalıdır.


Tansiyon pnömotoraks veya masif plevral efüzyon bulunan durumlarda terapötik plevral drenaj torakoskopi sırasında sağlanabilir. Birçok hastalıkta akciğer ve plevranın da diğer hastalıklardan etkilenebileceği göz önünde tutulmalıdır. Hastanın daha önce sistemik steroid veya immünosupresif tedavi görüp görmediği araştırılmalıdır. Akciğerden rezeksiyon yada biopsi yapılan bu tür hastalarda oluşan bronkoplevral fistüller geç iyileşirler.


Radyolojik değerlendirmede rutin olarak P-A ve lateral göğüs filmleri mevcut olmalıdır. Bu hastaların hemen tamamına artık BT de artık radyolojik rutinler içinde sayılmalıdır. Pulmoner infrakt düşündüren olgularda ventilasyon perfizyon sintigrafisi yardımcı olurken, diffüz akciğer hastalığı bulunan olgularda bu tetkik torakoskopi uygulancak hemitoraksı saptamak için kullanılabilir. Radyolojik tetkikler torokoskopun toraksa sokulacağı en ideal yerin saptanmasını sağlar. Torakoskopi öncesinde akciğer fonksiyon testleri (spirometri, akciğer volüm ve difüzyon kapsitelerinin ölçümü) yapılarak ve kan gazları tetkik edilerek hastanın respiratuar durumunun değerlendirilmesi hem operasyon sırasında hasta çift lümenli tüple entübe edildiğinde bir akciğer solunum dışı bırakılacağından, hem de operasyon sonrası hastanın pulmoner rezervlerini saptamak için gereklidir. Daha evvel geçirilmiş bir MI ve aritmilerini saptamak için EKG çekilmeli eğer gerek görülürse eforlu EKG, sintigrafi gibi ileri tetkikler yapılmalıdır.


Plevral effizyonu bulunan hastalarda rutin olarak plevra sıvısının biojkimya, bakterioloji, patoloji lab.’na gönderilerek inceletilmesi ile tanıya varmaya çalışılmalıdır. Bu metodlarla hastaların %50′sine tanı koymanın mümkün olduÄŸu düşünülürse hastada gereksiz yere torakoskopi olmaktan kurtulacaktır.



Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) Uygulamaları

Rüya Nedir

 Düş olarak da bilinir, uyku sırasında canlı, çarpıcı, görsel ve işitsel var sanılarla  (halüsinasyon) ortaya çıkan yaşantı. Çok sıradan ve gerçeğe yakın olabileceği gibi, fantezilerle yüklü, gerçeküstü rüyalara da rastlanır. Rüyalara çok eski çağlardan bu yana büyük önem verilmiş, rüyaların kökeni ve önemine ilişkin kavramlar yüzyıllar büyük ölçüde değişmiştir.


Uyanık geçen yaşamla rüyaların ayırt edilmesi konusu uzun süre tartışma konusu olmuştur. Birçok kültürde bu ayrım net değildir; rüyada yaşananların uyanıkken yaşananlar kadar gerçek olduğu varsayılır. Eski çağlarda rüyaları tanrıların gönderdiğine inanılır, rüyaların geleceğe ilişkin kehanetler yada  hastaları iyileştirecek bilgiler içerdiği düşünülürdü. Eski Mısırlılar yaklaşık dört bin yıl önce rüya yorumlarını derlemişlerdi; Kitabı Mukaddes de içinde olmak üzere birçok Ortadoğu ve Asya kaynaklı metinde kehanet içeren rüyalardan söz edilir. Eski Yunanlılarda da rüyaların kehanet gücüne inanılırdı. Bununla birlikte Aristoteles rüyaları görece bilimsel bir yaklaşımla ele almış, duyu izlenimlerinin ve coşkuların rolünü vurgulamıştır. Rüyaların kökeninde tanrısal bir varlık olduğuna ilişkin yaygın inanış 19. yüzyılın ortalarına doğru gerilemeye başladı. Bu dönemde rüyalar üzerine ayrıntılı bir inceleme yapan Alfred Maury, rüyanın uyku sırasında duyu izlenimlerinin yanlış yorumlanmasından kaynaklandığı sonucuna vardı. Buna göre, uykuda duyulan gürültü rüyada gök gürültüsü ve fırtına görülmesine yol açıyordu. Çağdaş rüya kuraları ise rüyaların uyanıklık halinin uzantısı olduğunu vurgular.


20. yüzyılın ikinci yarısında rüya araştırmaları rüya sürecinin fizyolojisi ile rüyaların içeriği üzerine yoğunlaştı. Araştırmacılar rüyanın görüldüğü anın tam olarak belirlenmesini sağlayan fizyolojik ip uçları buldular. Rüya, hızlı göz hareketleri ( REM : “rapid eye movement” ), uyanıklıktakine benzer beyin dalgaları ve fizyolojik etkinlikte artmayla ortaya çıkan ve REM uykusu olarak adlandırılan dönemde görülür. 1950’li yıllarda REM uykusunun bulunmasından bu yana yağılan deneylerde REM uykusu belirtileri görülen denekler uyandırıldığında çoğu yoğun, canlı, görüntüler içerene rüyalar gördüklerini bildirmiştir. REM dışındaki uyku dönemlerinde uyandırılan denekler daha ender olarak rüya gördüklerini bildirmiş, bu rüyalar daha zor hatırlanmıştır. Bu bulgular REM uykusu ile canlı, kendiliğinden hatırlanabilen rüyalar arasında bir bağlantı olduğunu düşündürür. Öte yandan, gece korkuları, karabasanlar, enürezi ve uyurgezerlik gibi davranış bozukluklarının sıradan rüya görmeyle ilişkili olmadığı bulunmuştur.


REM uykusu, uyku süresince yaklaşık 90 dakikada bir ortaya çıkar. Uzunluğu 10 dakikadan başlar, giderek artar. On yaşından 60’lı yaşların ortasına değin insanda uykuda geçen zamanın yaklaşık dörtte biri REM dönemi oluşturur. Bu süre çeşitli ilaçların alınmasına yada uyuyanın REM sırasında uyandırılmasına bağlı olarak gördüğü rüya sayısını arttırır.


Hızlı göz hareketlerinin saptanmasıyla kişinin rüya gördüğü başkaları tarafından belirlenebilirse de, gördüğü rüyanın içeriğinin yalnız kendisi farkındadır. Bu nedenle, rüyaların incelenmesinde rüya gören kişinin uyandıktan sonra verdiği bilgiden başka kaynak yoktur. Bununla birlikte rüyaların incelenme biçimi rüyaların içeriğini etkileyebilir. Örneğin, evde görülen rüyaların, laboratuar koşullarında görülenlerden daha kişisel ayrıntılar içerdiği saptanmıştır. Rüyalarda duyum sananlardan rahatsızlık verici olanlar, hoş duyguların iki kat fazla bildirilmektedir. Rüyaların çoğunun içeriğinin, rüya gören kişinin yakın tanıdıkları ve iyi bildiği ortamların simgelerinden oluştuğu, rüyalara eşlik eden yabancılık ve gariplik duygusunun, rüyadaki keskin zaman ve mekan atlamalarından kaynaklandığı düşünülür.


Rüyalar bilimsel ve duygusal sorunlarda oldukça yaratıcı çözümlerin ortaya çıkmasına yardımcı olmuş, sanatta yeni akımlara kaynaklık etmiştir. Bunun bilim alanında iyi bir örneği benzen molekülünün yapısını bulmaya çalışan Kekule von Stradonitz’in rüyasında kendi kuyruğunu ısırılan bir yılan görmesiyle benzenin halka yapısında olduğunu fark etmesidir. Rüya görme sırasında bilinç dışında bir tür bilişsel çözümlemenin ortaya çıktığı, bunun da bilinçli iç görüyü kolaylaştırdığı sanılmaktadır.


Rüyaların anlamı ve önemi konusunda en iyi bilinen görüş Sigmund Freud’un Die Traumdeutung ‘da (1900 ; Rüyalar ve Yorumları, 1972) geliştirdiği psikanalizci rüya kuramıdır. Freud’ a gör, rüyada görülen olaylar, bilinçdışı arzuların örtülü olarak dışavurumundan başka bir şey değildir. Sıklıkla cinsellikle ilgili yasaklanmış dürtüleri simgeleyen bu arzular normal olarak bilincin dışında tutulur, bastırılır. Uyku sırasında bastırmanın gücü azaldığından arzular serbestçe dışa vurulursa da rüya gören kişinin bilincine girmelerini engellemek amacıyla kabul edilebilir imgelere dönüştürülür. Bu dönüştürmede uyku sırasında algılana duyu uyaranlarından önceden yaşanmış olaylardan ve derinde yerleşmiş anılardan yararlanılır. Psikanalizde rüyaların yorumlanarak bilinç dışının incelenmesine önem verilir.


Freud’ u izleyenlerden Alfred Adler rüyaların geçmişten çok geleceğin planlanmasına yardımcı olma işlevini üstlendiğini ileri sürdü. Rüyalar ve yorumlarıyla ilgili en kapsamlı araştırmayı yapan Carl Gustav Jung’ a göre rüyadaki imge ve simgelere tek başına incelendiğinde kişi için özel anlam taşıdığı, kişinin bunlara yansıttığı görülür.



Rüya Nedir

Düşlerin Ayırt Ettirici Ruhbilimsel Özellikleri

Düşler üzerine bilimsel düşüncemiz, onların, kendi zihinsel etkinliğimizin ürünleri olduğu varsayımından yola çıkmaktadır. Bununla birlikte tamamlanmış düş, bize yabancı bir şeymiş gibi bizi çarpar. Bu konuda kendi sorumluluğumuzu benimsememeye yatkınızdır. Düşlerin aklımıza yabancı olduğu biçimindeki bu duygunun kökeni nedir? Düşlerin kaynağı üzerine tartışmamızın çerçevesinde bu yabancılığın, düşlerin içeriğinde yer alan malzemeden ileri gelemeyeceği sonucuna varmak zorundayız; çünkü bu malzeme büyük kesimiyle hem düş görme hem de uyanıklık yaşamında ortaktır.



Düşlerin Ayırt Ettirici Ruhbilimsel Özellikleri

Düşlerin Malzemesi Düşlerde Bellek

Bir düşün içeriğini oluşturan tüm malzeme, bir biçimde yaşantıdan türemiştir; yani düş içinde yeniden üretilmiş ya da anımsanmıştır hiç değilse bunu tartışılmaz bir olgu olarak kabul edebiliriz. Ama bir düşün içeriği ile gerçeklik arasında böylesi bir ilişkinin yalnızca onları kıyaslama sonucunda hemen ortaya çıkıvereceğini varsaymak yanılgı olurdu. Tersine, bu ilişkinin özenle araştırılması gerekir ve pek çok olguda da uzun süre gizli kalabilir. Bunun nedeni, düşlerdeki bellek yeteneğinin sergilediği ve genellikle değinilmiş olmasına karşın bugüne dek açıklanmaya direnmiş olan bir dizi gariplikte yatar. Bu nitelikler biraz daha derinlemesine incelenmeyi hak etmektedir.


Bir düş içeriği içinde ortaya çıkan bir malzemenin, uyanıklık durumunda bilgimizin ya da deneyimimizin bir kesimini oluşturduğunun ayırdığına varamayabiliriz. Kuşkusuz, söz konusu şeyi düşümüzde gördüğümüzü anımsarız ama onu gerçek yaşamda yaşayıp yaşamadığımızı ya da ne zaman yaşadığımızı anımsayamayız. Bu yüzden düşün kullandığı kaynak konusunda kuşkuda kalır ve düşlerin bağımsız bir üretim gücü olduğuna inanmaya kışkırtılırız. En sonunda, sıklıkla uzun bir süre geçtikden sonra, bazı taze yaşantılar öteki olayın yitmiş anısını anımsatır ve aynı zamanda düşün kaynağını da ortaya koyar. Böylece, düşte, uyanıklık belleğimizin ulaşamadığı bir şeyleri bilip anımsadığımızı teslim etmek zorunda kalırız.


Bunun özellikle çarpıcı bir örneği Delboeuf tarafından kendi yaşantılarına dayanılarak verilmiştir. O bir düşünde, evlerini avlusunu karla kaplanmış görmüş ve karlara gömülü yarı yarıya donmuş iki kertenkele bulmuştu. Bir hayvan sever olduğundan onları almış, ısıtmış, sonra da taş duvardaki ait oldukları küçük deliğe bırakmıştı. Ayrıca onlara duvarın üzerinde yetişmiş ve çok sevdiklerini bildikleri eğreltiotundan birkaç yaprak vermişti. Düşte bitkinin adını biliyordu:Asplenium ruta muralis. Düş sürüp gitmiş ve bir süre sonra yeniden kertenkelelere dönmüştü. O zaman Delboeuf şaşkınlık içinde eğreltiotu kalıntıları üzerinde iki yeni kertenkele görmüştü. Sonra çevresine bakındı ve bir beşinci ve sonra da bir altıncı kertenkelenin duvardaki deliğe doğru ilerlediğini gördü ve bütün cadde tümü de aynı yönde ilerleyen bir kertenkeleler geçidiyle dolana kadar sürdü.


Uyanıkken Delboeuf pek az bitkinin Latince adını bilmekteydi ve bunların arasında Asplenium yoktu. Bu adı taşıyan bir eğreltiotunun gerçekten var olduğunu büyük bir şaşkınlıkla öğrendi. Doğru adı Asplenium ruta muraria idi ve düşte hafifçe çarpıtılmıştı. Bunun bir rastlantı olabilmesi çok zordu; Delboeuf için düşünde “Asplenium” adına ilişkin bilgiye nasıl sahip olduğu bir sır olarak kaldı.


Düşlerin, uyanıklık yaşamında ulaşılamayan anıları emirlerinde bulundurmaları olgusu öylesine olağanüstü ve kuramsal açıdan öylesine önemlidir ki bazı başka hipermnezik düş örnekleriyle bağlantılı olarak bu olguya biraz daha dikkat çekilir. Maury bir zamanlar gün boyu “Mussidan” sözcüğünün nasıl da durmadan aklına geldiğini anlatır. Onun Fransa ‘da bir kent adı olduğundan başka hiçbir şey bilmemektedir. Bir gece düşünde Mussidan ‘dan geldiğini söyleyen ve kendisine oranın neresi olduğu sorulduğunda Dordogne iline bağlı küçük bir kasaba olduğunu söyleyen bir adamla konuşur. Maury uyandığında kendisine düşünde verilen bilgiye hiç inanmamıştır; ancak bir coğrafya sözlüğünden bilginin son derece doğru olduğunu öğrenir. Bu örnekte düşün üst düzeydeki bilgisi desteklenmiştir ancak bu bilginin unutulmuş kaynağı ortaya çıkarılamamıştır.



Düşlerin Malzemesi Düşlerde Bellek

Düşlerin Uyanıklık Yaşamıyla İlgisi

Uykudan henüz uyanmış birinin incelikli olmayan yargılaması, düşlerinin başka bir dünyadan geldiğini değil de, sanki kendisini başka bir dünyaya götürdüğünü varsayar. Düş görüngüleri üzerine özenli bir derleme yapan ünlü ve yaşlı fizyolog Burdach pek çok kez alıntı yapılmış bir yazısında bu kanıyı anlatır: “Düşlerde, günlük yaşam, zahmetleri ve hazları, sevinçleri ve acılarıyla asla yinelenmez. Tersine, düşlerin başlıca amacı bizi onlardan arındırmaktır. Hatta aklımız bir şeylerle dopdolu olduğunda, derin acılarla perişan olduğumuzda ya da tüm zeka gücümüz bir sorun tarafından emildiğinde bile bir düş, bizim duygusal durumumuza bürünüp gerçekliği simgelerle temsil etmekten başka bir şey yapmayacaktır.” I.H. Fichte, aynı anlamda, “bütünleyici düşlerde” den söz eder ve onları, ruhun kendini sağaltıcı doğasının gizli nimetlerinden biri olarak betimler. Strümpell, düşlerin doğası ve kökeni üzerine yaptığı çalışmada (geniş çapta ve haklı olarak büyük beğeni kazanmış bir çalışma) aynı etkiden söz eder: “Düş gören insan uyanıklık bilinçliliğinin dünyasından uzaklaştırılır.” Ayrıca : “Düşlerde uyanıklık bilinçliliğimizin düzenli içeriklerine ilişkin belleğimizin ve bilinçliliğimizin normal davranışları hemen tümüyle yitmiştir.” Ve de “Düşlerde, akıl, uyanıklık yaşamının olağan içerikleri ve olaylarından neredeyse belleksiz bir biçimde kopar.” diye yazar.


Bununla birlikte, yazarların önemli bir çoğunluğu, düşlerle uyanıklık yaşamının ilişkisi konusunda karşıt bir görüşü benimserler. Böylece Haffner :” Birinci planda düşler, uyanıklık yaşamını sürdürür. Düşlerimiz kendilerini, kısa önce bilincimizde yer almış düşüncelere düzenli olarak bağlarlar. Dikkatli bir gözlem,bir düşü, bir gün öncesinin yaşantılarına bağlayan bir ipliği hemen her zaman bulacaktır.” Weygandt özel olarak Burdach ’in az önce aldığım anlatımına karşı çıkar: “ Çünkü düşlerin çoğunda onların bizi olağan yaşamdan kurtarmak yerine aslında yeniden ortaya götürdüğü, sıklıkla ve açık olarak gözlemlenebilir. “ Maury kısa bir formül öne sürer:” Gördüğümüz söylediğimiz, arzu ettiğimiz ya da yaptığımız şeylerin düşünü görürüz. “ Jessen ise ruhbilim kitabında biraz daha geniş bir biçimde yaklaşır:” Bir düşün içeriği, değişmez bir biçimde düş görenin bireysel kişiliğine, yaşına, cinsiyetine, sınıfına, eğitim standardına ve alışılmış yaşam biçimi ile geçmiş tüm yaşamının olay ve deneyimlerine az ya da çok bağımlıdır. “


Bu soru üzerine en ulaşılmaz tutum, Winterstein ‘ın alıntı yaptığı filozof J.G.E. Maass tarafından benimsenmiştir:” Deneyimler, en sık olarak en sıcak tutkularımızın odaklandığı şeyleri düşümüzde gördüğümüz yolundaki görüşümüzü desteklemektedir. Ve bu da tutkularımızın düşlerimiz üzerinde bir etkisi olması gerektiğini gösterir. Hırslı adam, düşlerinde, kazanmış olduğu (ya da kazandığını hayal ettiği) ya da kazanmak istediği defne dalından taçları görür; oysa aşık, düşlerinde, tatlı umutlarının nesnesiyle uğraşmaktadır. Yürekte uyuklayan bedensel arzu ya da itilmişlikler, eğer bir şeyler onları harekete geçirirse, kendilerine eşlik eden düşüncelerden doğan bir düşe neden olur ya da zaten var olan bir düşe bu düşüncelerin karışmasına yol açarlar. “


Düşlerin içeriğinin uyanıklık yaşamına bağımlılığı konusundaki aynı görüş antik çağda da benimsenmişti. Radestock, Xerxest ‘in Yunanistan seferine çıkmadan önce nasıl cesaret kırıcı öneriler aldığını, ama düşlerinde hep bu sefere kışkırtıldığını, öte yandan İran ‘lı yaşlı bir bilge düş yorumcusu olan Artabanus ‘un, ona, ısrarla, kural olarak düş resimlerinin uyanık adamın zaten düşündüğü şeyleri içerdiğini söylediğini anlatır.



Düşlerin Uyanıklık Yaşamıyla İlgisi

Sara Nedir

* Genellikle şuur kaybı ile birlikte olan ve nöbetlerle giden bir sinir sistemi hastalığıdır. Bir sara nöbeti, beyin fonksiyonunda kısa süreli bir bozukluk olarak tarif edilebilir.
HASTALIÄžIN SEBEBÄ° :


* Sara’ nın bir kısmının sebebi bilinmez. Bunlar bilhassa çocuklukta başlar. Bilinen sebeplerinden bazıları; Kafa yaralanmaları, beyin tümörleri, beyin damar hastalıkları, kan şekeri azlığı, kanda üre artışı, kalp sektesi, bazı ilaçlar ve alkoldür.


HASTALIĞIN GELİŞİMİ VE BELİRTİLERİ :



  • Ä°lk safhada hasta kaşıntı, koku, mide aÄŸrısı gibi hisler duyar.

  • Hasta ÅŸuurunu kaybeder, ayakta ise düşer

  • Hastanın bütün kasları aynı anda kasılır, sonra ise hem gevÅŸer hem kasılır.

  • Daha sonra hasta derin bir uykuya dalar.

  • ÇeÅŸitli ÅŸuur kayıpları, hastalığın belirtileri arasındadır.


HASTALIÄžIN TEDAVÄ°SÄ° :
          Tedavi; sosyal, psikolojik ve ilaçlarla yapılır.



  • Çocuksa, okula devam etmelidir.

  • YetiÅŸkinler, ağır iÅŸlerde çalışmaktan kaçınmalıdır.

  • Nöbeti teÅŸvik eden faktörlere dikkat edilmelidir.

  • Nöbet esnasında hastanın etrafında ateÅŸli, sivri, keskin ve sert cisimlerin bulundurulmamasına özen gösterilmelidir.


Bunların dışında sara, ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılmaktadır.



Sara Nedir

26 Mart 2013 Salı

Düşler Uyandıktan Sonra Neden Unutulur

Düşlerin sabahleyin eriyip gittiği herkesçe bilinir. Kuşkusuz anımsanabilirler; çünkü biz düşleri ancak uyandıktan sonra belleğimizde kalanlardan biliriz. Ama çok sık olarak, bir düşü kısmen anımsadığımız oysa geceleyin daha fazlasının bulunduğu duygusuna kapılırız; ayrıca, günün akışı içinde, sabahleyin hala canlı olan bir düşün birkaç küçük parça dışında nasıl da eriyip gittiğini gözlemleyebiliriz; sıklıkla ne gördüğümüzü bilmeksizin düş gördüğümüzü biliriz; ve de düşlerin unutulmaya yatkınlığı bizim için o denli tanıdık bir şeydir ki birinin gece düş görmesi ve sabahleyin ne gördüğünü ya da düş görüp görmediğini bilmemesi olasılığı bize hiç de saçma gelmez. Öte yandan, bazen düşlerin bellekte olağandışı bir kalıcılık gösterdikleri de olur.


Düşlerin unutulmasına ilişkin en ayrıntılı derleme Strümpell tarafından yapılandır. Bu, kesinlikle çok karmaşık bir görüngüdür, çünkü Strümpell bu olayı tek bir nedene değil pek çok nedene bağlamıştır.


Her şeyden önce, uyanıklık yaşamında unutmaya yönelten tüm nedenler, düşlerde de işlemektedir. Uyanıkken sayısız duyumsama ve algıyı düzenli olarak hemen unuturuz, çünkü onlar çok zayıftır ya da onlara eklenen zihinsel uyarılma çok hafiftir. Aynı şey çoğu düş imgesine de uyar: unutulurlar çünkü çok zayıftırlar, oysa onlara komşu olan daha güçlü imgeler anımsanır. Ancak güç etmeni bir düş imgesinin anımsanıp anımsanmayacağını belirlemede tek başına yeterli değildir. Strümpell de diğerleri gibi çok canlı olduğunu bildiğimiz düş imgelerini sıklıkla unuttuğumuzu, oysa gölgeli ve duyumsal güçten yoksun pek çoğunun bellekte saklananlar arasında bulunduğunu kabul eder. Ayrıca uyanıkken yalnızca bir kez ortaya çıkmış bir olayı kolayca unutmaya, birçok kez algılanmış bir şeyi ise kolayca anımsamaya eğilimli oluruz. Düş imgeleri eşi olmayan yaşantılardır ve bu olgu, bizim ayırımsız tüm düşleri unutmamıza katkıda bulunur. Üçüncü bir unutma nedenine daha fazla önem yüklenmiştir. Duyumların, düşüncelerin ve benzerlerinin belirli bir dereceye değin anımsanma duyarlığına ulaşmaları için, birbirlerinden soyutlanmış olarak kalmamaları, uygun dizilenme ve gruplamalar halinde sıralanmış olmaları temeldir. Eğer kısa bir şiir dizesi kendisini oluşturan sözcüklere bölünür ve bunlar karıştırılırsa anımsanması çok güç bir hal alır. Eğer sözcükler uygun biçimde düzenlenir ve uygun sıraya sokulursa bir sözcük diğerine yardım eder ve anlamla yüklenmiş olan bütün, bellek tarafından kolayca alınıp uzun süre saklanabilir. Genelde anlamsızı saklamak, karışık ve düzensiz olanı saklamak kadar zor ve olağan dışıdır.



Düşler Uyandıktan Sonra Neden Unutulur

Düşlerin Uyaranları Ve Kaynakları

“Düşler hazımsızlıktan ileri gelir” diye bir halk deyişi vardır ve bu bize, düşlerin uyaranları ve kaynaklarından ne kastedildiğini kavramada yardımcı olur. Bu kavramların ardında bir kuram yatmaktadır ve bu kurama göre düşler, bir uyku bozukluğunun sonucudurlar: uyku sırasında rahatsız edici bir şey olmazsa düş görmezdik; düş de işte bu rahatsızlığa bir tepkidir.


Düşlerin heyecan verici nedenleri üzerine tartışmalar, konuya ilişkin literatürde çok geniş bir yer kaplar. Sorunun ancak düşler bir biyolojik araştırma konusu olduktan sonra ortaya çıktığı açıktır. Düşlerin tanrıların esini olduğuna inanan eskilerin düşlerin uyaranlarını araştırmak için hiçbir gereksinimleri olmamıştır: düşler ilahi ya da şeytani güçlerin arzusundan doğmuştu ve içeriklerini de bu güçlerin bilgileri ya da amaçları belirlemekteydi. Bilim hemen düş görmeye yol açan uyaranların her zaman aynı olup olmadığı ya da değişik türden böyle uyaranlar bulunup bulunmadığı sorusuyla karşı karşıya gelmiş; bu da düşlerin nedenlerini açıklamanın ruhbilimin mi yoksa fizyolojinin mi alanına girdiği tartışmasını getirmiştir. Çoğu otoriteler uykuyu bozan nedenlerin (yani düş görmenin kaynaklarının) değişik türden olabileceği ve bedensel uyarıların ve zihinsel uyarılmaların aynı biçimde düş kışkırtıcısı olarak rol oynayabileceğinde  düşünce birliği içinde gibi görünmektedirler. Ancak, düşlerin şu ya da bu kaynağına öncelik verilmesinde ve de düşlerin üretilmesindeki etmenler olarak onlara verdikleri önemin sıralanmasında görüşler büyük ölçüde farklılaşmaktadır.



Düşlerin Uyaranları Ve Kaynakları