Lazerler, Tıpta Ve Özellikle Göz Tedavisindeki Uygulamaları

Lazerler, 20. yüzyılın ikinci yarısındaki en büyük icatlar listesinde zirveye yakın bir yerde yer almaktadır. Uydu, bilgisayar ve entegre devre ile birlikte yüksek teknolojinin sembolüdür.

Müzikhollerden Apollo projesine, kompakt disk okuyucularından göz cerrahisine kadar, “yıldız savaşları”’nı da içine alarak lazer hiç kuşkusuz modern fiziğin en yaygın teknik uygulamalarından biri olmuştur. Işığın saflığı ve kullanım alanlarının esnekliği, hemen maddeyle enerji hakkında bilgilerin tümünden yararlanan bilgileri içerir. Bunun en önemli kanıtı, 1966’da nobel ödülü kazanan Fransız fizikçi A. Kastler’in lazerin doğuşunda belirleyici bir rol oynayacak olan “optik pompalama” çalışmasıdır.

Lazer zaten “Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation”’ın yani “uyarılmış ışınım yayımıyla mikrodalga yükseltilmesi” kısaltması olan “maser”’in oğludur, çünkü uyarılmış yayım uygulamaları, ışık alanından önce mikrodalga alanında ortaya çıkmıştır: maser 1954’te doğmuş ve ancak 1960’ta Amerikalı Maiman ilk yakutlu lazeri gerçekleştirmiştir.

Ama uyarılmış yayımın ilkesi oldukça eskiye dayanır: 1917’den itibaren Einstein, kendiliğinden yayım ve soğurmanın ötesinde, maddeyle ışık arasındaki etkileşimin bu üçüncü ürünün kuramsal gerekliliğini ortaya koymuştu. Ayrıca, bu durumda yayımlanan ışığın uyarıcı ışıkla bağlantılı, uyumlu olması gerekeceğini, böylece bunun etkin bir şekilde büyütüleceğini göstermişti. Ama, bütün klasik ışık kaynaklarında uyarılmış yayım, kendiliğinden yayıma göre çok küçüktür. Bunun baskın olabilmesi için, hem çok daha fazla uyarıcı bağdaşık ışık, hem de yayım yapabilecek durumda, yani yüksek bir enerji durumunda bulunan çok sayıda atom gereklidir. İşte, “optik pompalama” nın belirleyici rolü buradadır ve bu üst enerji durumlarındaki atom topluluğunun sayısını arttırır.

Buradan anlaşıldığı gibi lazerin işleyişi pek kolay değildir. Ancak, bu işleyiş üzerinde daha derinlere inmeden sonucu değerlendirilebilir, yani lazerden yayımlanan ışığın tüm diğer ışıklara göre farkının ne olduğunu sorabiliriz. Zaten içimizden pek azı bir lazer yapabilir, ama hepimiz lazerin yayımladığı ışığın ilgi çekici özelliklerinden faydalanmaktan uzak kalmıyoruz.

 

I.1. LAZERİN İLKESİ

LAZERİN İŞLEYİŞİ, UYGUN ŞEKİLDE UYARILMIŞ BİR ORTAMIN ATOMLARININ YAYIMLADIĞI UYARILMIŞ IŞIĞA DAYANIR.

Herhangi bir ortamda, belirli bir elementin atomları, molekülleri veya iyonları birçok enerji düzeyi gösterir ve bu enerji düzeyleri arasında gidip gelirken, enerjileri iki düzey arasındaki farka eşit olan fotonlar yayımlar veya soğurur. Belirli bir frekansta bir foton yayımlamaya yatkın yüksek enerjili bir atom, tam olarak aynı frekansta bir ışıkla foton vermeye “teşvik edilebilir” ve yayımlanan ışık uyarıcı ışıkla bağdaşık (“senkronize”) olur.

I.1.A. ORTAM

Bununla birlikte, dengede bulunan bir ortamda alt enerji düzeyleri üst enerji düzeylerine göre daha kalabalıktır ve soğurma, uyarılmış yayıma önemli ölçüde baskındır. İşte bu yüzdendir ki bu olay, Einstein tarafından tanımlanmasından (1917) 1960’a kadar kullanılamadı; o yıl, üst enerji düzeylerinde çoğunlukta bir atom topluluğu bulunduran denge dışı ortamları gerçekleştirmek mümkün oldu.

Kullanılan ilk ortam, içinde az miktarda krom oksit bulunduran (yüzde 0.05) alümin kristalinden ibaret yakuttur. Bu krom iyonları yeşil ve maviyi kolaylıkla soğurur (yakutun kırmızı rengi buradan kaynaklanır) ve bu iyonlar yoğun ve parıltılı bir beyaz ışıkla aydınlatılırsa üst düzeylere geçebilir; bu düzeyden geri inerken 694.3 nanometrelik (metrenin milyarda biri) dalga boyuna sahip kırmızı bir ışık yayımlar. Bu ışıktan yeterli boyutta kullanma imkanı olursa, bu yayım uyarılabilir.

I.1.B. İKİ AYNA

Her iki tabanı paralel ve iyice parlatılmış yakuttan bir silindir yapılırsa, bu şekilde oluşmuş olan iki ayna yönü kendilerine dik olan ışığı silindir içine hapseder. Üstelik bunlar arasındaki uzaklık uygunsa, belirli bir dalga boyuna denk gelen ışık bağdaşık olur: bu “rezonans yapan çukurluğun” uçlarındaki ardışık yansımalardan sonra bütün dalgalar senkronize olur. Bunun sonunda silindirin ekseni boyunca yönlendirilmiş bir ışıkla kat edilen ortamdan bağdaşık ve monokromatik (tek renkli) bir ışık çıkar. Nihayet, bu ışığın frekansı ortamda uyarılmış yayımın frekansına denk gelirse, uyarılmış yayım yeterince büyüdükten sonra dışarıya alınabilir-ancak kısmen sır sürülmüş uç yüzeylerden birini delerek-. Böylece paralel, bağdaşık, monokromatik bir demet, kısası bir lazer demeti elde edilir.

 

I.2. DİĞERLERİNE BENZEMEYEN BİR IŞIK

LAZER DEMETİ, KLASİK KAYNAKLARDAN YAYIMLANAN IŞIKLARDAN BİRÇOK BAKIMDAN FARKLIDIR. ÇOK MONOKROMATİK, ÇOK PARALEL VE BAĞDAŞIKTIR.

Lazerin yayımladığı ışığın belirli bir dalga boyu vardır ve buna ait güç kilovatla ölçülür. Bu kesinlik kısmen, kullanılan yayımlayıcı enerji düzeyinin darlığına ve daha çok iki aynanın oluşturduğu rezonans boşluğunun oynadığı seçici role bağlıdır. İki ayna arasındaki uzaklık yayımlanan ışığın dalga boyunu belirlediğinden, dalga boyunu hafifçe değiştirmek için bu uzaklık değiştirilebilir (sıcaklık veya magnetik alan değişikliği ile).

I.2.A. PARALEL BİR DEMET

Gene aynaların varlığıdır ki, lazer demetine olağanüstü paralelliğini kazandırır: demeti oluşturan ışık iki ayna arasında birçok defa gidip gelmiştir ve eğer bunların doğrultuları tam anlamıyla dik olmasaydı, ışık boşluğun kenarlarından çıkmış olurdu.

Klasik bir ışık kaynağıyla ancak, odaklaştırıcı elemanları olan veya olmayan diyaframlar yardımıyla paralel bir ışık demeti oluşturulabilir: bu arada kırınım, elde edilen demeti genişletir. Aynı kırınım lazer demetini de genişletir, ama lazer demeti “doğuştan paraleldir” ve deliğin bütün genişliği boyunca çıkar: kırınımdan kaynaklan yelpaze şeklinde açılma yay dakikasının altında kalır.

I.2.B. BAĞDAŞIK BİR DEMET

Lazer demeti içine ince ve paralel iki yarık açılmış bir ekran yerleştirilirse girişim saçakları elde edilir, bu da iki yarıktan geçen ışıkların sabit bir faz farkı olduğunu gösterir. İki yarık klasik bir ışık kaynağıyla aydınlatılırsa girişim görülmez: kaynağın atomları kısa ışık darbeleri yayımlamakta, bunların faz farkları her an rasgele ve aralıksız değişmektedir. Böyle bir klasik kaynakla saçaklar elde etmek için iki yarığın, her atom yayımını “ikiye bölecek” şekilde bir başka yarıkla aydınlatılması gerekir.

Diğer iki niteliğinin yanı sıra daha az belirgin olan lazer demetinin bağdaşıklığı teknolojik uygulamalar bakımından oldukça zengindir: bunun sayesinde holografi gelişmiş ve lazerin metroloji ve optik lifler aracılığıyla iletimde kullanılması imkanı ortaya çıkmıştır.

I.3. PROJEKTÖR, METRE, TEL, NEŞTER, HAMLAÇ…

KOMPAKT DİKLERİN OKUNMASINDAN GÖZ CERRAHİSİNE VE ORADAN DÜNYA-AY UZAKLIĞININ ÖLÇÜLMESİNE KADAR, LAZERİN UYGULAMALARI ÜÇ ÖZELLİĞE DAYANIR.

Holografi, laboratuarlardaki bazı çok “sivri” uygulamalar-mesela spektroskopi (tayfgözlem) için uygulama- ve “lazer-show”lardaki estetik gösteriler bir kenara bırakılırsa, lazer uygulamaları üç kategoride toplanabilir: ölçümler, haberleşme ve ısıtma.

I.3.A. ÖLÇÜMLER VE KONTROLLER

Lazer demeti hem çok uzun mesafelerin ölçülmesini ve hem de karşılaştırmalı ölçümlerin çok büyük bir hassasiyet ve kesinlikle yapılmasını sağlar. Önce, paralelliği ve pek az dağılma göstermesiyle uzun mesafelerde algılanabilen bir enerji verir. Daha sonra iyice monokromatik ve önemli bir güce sahip olan ışığı onu, gerek girişimölçer ölçümlerinde, gerek Doppler etkili çizgisel hızların ölçümünde ideal bir kaynak durumuna getirir. Böylece lazer çok geniş bir ölçüm yelpazesi içinde uygulama alanları bulur: uydulardan Dünya kabuğundaki zayıf hareketlerin gözlemlenmesi, duyarlı aletlerin yönlendirilmesi veya kompakt disklerin okunması gibi…

Nihayet, zanaat alanında da lazer demeti “ışık ışını”nı maddeleştirmektedir: böylece, bugüne kadar görülmemiş bir kolaylıkla en ince optik ayarlamalar, mesela büyük spektrografların (tayfçeker) optik ayarlamaları gerçekleştirilebilmektedir.

I.3.B. HABERLEŞMELER

Bir vericinin iletilebileceği bilgi hacmi” bant gemiliğine”, yani bilgiyi taşıyan kipleme için kullanılabilir frekans yelpazesine bağlıdır. Oysa, kipleme frekansı “taşıyıcı” denen kiplenmiş dalganın frekansından büyük ölçüde daha düşüktür (genellikle 10 mislinden daha fazla); ve ihtiyaçların çok büyük ölçüde artması gitgide daha yüksek frekansların, 1000 megahertz’e kadar frekansların kullanılmasını gerektirmektedir.

Ne var ki, görünür ışık 400 milyon megahertzlik bir yelpazeyi içine almaktadır. Pek tabii bunu yeterli bir enerjiyle, bağdaşık bir şekilde üretebilirsek, imkanların ne kadar çoğalabileceğini tahmin edebiliriz. İşte lazerin tam olarak yaptığı budur. Gerek serbest demetlerle (mesela Dünya ile bir uydu arasında), gerek yönlendirilmiş demetlerle (optik liflerde) hiç kuşkusuz gelecek lazerle şıklı haberleşmenin olacaktır. Optikelektronikte kullanılan düzenekler güç lazerlerinden farklıdır: burada boyları birkaç milimetre olan yarı iletkenli lazerler kullanılır.

I.3.C. ISITMA

Lazer demeti çok büyük bir hassasiyetle kilovatlarca enerjiyi bir noktaya odaklamaya da yarar. Şu halde boyutları çok küçültülmüş bir alanı ısıtmayı da sağlar. Böylece ister çelik levhalara, ister çeşitli kalınlıklarda doku kesmeye uyarlanmış olsun, kesme lazerleri gerçekleştirilmiştir. Tıp alanında en ilgi çekici uygulamalar göz cerrahisinde görülmektedir. Retinadaki yırtığın yarılmasını önlemek için çok belirgin noktaları ısıtmak gerekir ki, lazer bunu sağlamaktadır:; üstelik ışığı gözle görüldüğü için, gözün kırılma yapan ortamlarını fazla ısıtarak fazla hırpalamaz.

Pek doğal olarak bunun tehlikeleri de vardır: bir paralel lazer demeti göze çarparsa, göz bunu derhal retina üzerine odaklar ve bu kazanın sonucu retina ciddi şekilde yanar. Lazerle çalışanlar, bu ışığın doğrudan kendi gözlerine gelmemesine özen göstermelidir.

 

 

I.4. HOLOGRAFİ

LAZER BİR CİSMİN FOTOĞRAFINI ÇEKMEZ, AMA UYGUN ŞEKİLDE AYDINLATILDIĞINDA, ÜÇ BOYUTLU GÖRÜNTÜSÜNÜ VEREN BİR “HOLOGRAMINI” ALIR.

Holografinin ilkesi, D. Gabor tarafından 1948’de ortaya kondu: demek ki lazerden oldukça öncelere dayanmaktadır, ama hem güçlü, hem de bağdaşık ışık demeti sayesinde lazer holografiyi uygulanabilir kılmıştır.

I.4.A. İLKE

Bir cismin bir ışık dalgasının genliğini değil fazını değiştirdiğini, yani çeşitli ışık titreşimleri arasına basit bir zaman kayması soktuğunu düşünelim. Bu dalgayı bir film üzerine aktarırsak zaman kaymasıyla ilgili hiçbir kayıt alınmaz. Ama bu dalga, cisimle değişikliğe uğramamış bir “referans” dalgayla çakıştırılırsa, iki dalga girişim yapar ve kaymaları-cisim yüzünden-film üzerinde karanlık ve ışıklı çizgilerden oluşmuş almaşık bir dizi halinde yer alır; bu çizgiler görünürde rasgele dağılmış gibidir, ama konumları, biçimleri ve birbirinden uzaklıkları cismin doğasına ve yerleştirilmesine bağlıdır.

Bu şekilde elde edilmiş “hologram” tanınabilir hiçbir şeye benzemez, ama gene de cisimden gelen dalgaca taşınana bütün bilgiyi kodlanmış biçimde içinde saklar; bu bilgi, dekode edebilecek bir durum yaratabildiği ölçüde cismin görünüşünü yeniden oluşturabilecek yeterliliktedir.

Bunun için üzerine, hologramı gerçekleştirmeye yarayan aynı referans dalgayı yönlendirmek yeterli olur: o zaman bu aynı ışıkla aydınlatılmış cisme doğrudan bakıldığında ne görülürse, o görülmeye başlanır. Ve başımızı biraz oynatınca görüntü hafifçe değişir; hatta ilk cisimce gizlenmiş muhtemel başka cisimleri de görmek mümkün olur…

I.4.B. NEDEN LAZER ?

Demek ki holografinin ilkesi, girişim yapacak olan iki dalganın bağdaşık olması koşuluyla bu girişim olayına dayanır. Klasik bağdaşık olmayan kaynaklar, alışılagelmiş girişim montajlarındaki gibi, aynı ince yarıklardan ikiye ayrılmaları gerektirir, bu da çok az bir güç verir. Lazerle, buna karşılık kilovatlarca güçte bağdaşık bir ışık elde edilir ve demet iki bağdaşık kısma ayrılabilir. Hatta iki farklı lazere girişim yaptırılabilir. Nitekim holografi, neredeyse tamamen kuramsal bir tuhaflık iken, 1962’den sonra etkili bir teknik haline geldi. Onu Lippmann yöntemiyle-o da girişime dayanır-birleştirerek sadece üç boyutlu değil, renkli görüntüler de elde etmek mümkün olmuştur.

I.4.C. DİĞER LAZERLER

İlginç enerji düzeyleri gösteren, yani atom sayılarının tersine çevrilmesine yatkın olan herhangi bir malzemeyle lazer yapmak mümkündür. Çok sayıda yarı iletkenle yapılan şey budur ve bunlardan çok az güçlü, ama son derece küçük boyutlarıyla ilgi çekici olan lazerler gerçekleştirilmektedir.

Yine çok sayıda gazla lazerler gerçekleştirilir ve moleküllerin enerji düzeylerini (CO₂ lazeri), iyonlaşmış bir gazın uyarılmış durumlarını (argon lazeri) veya bir elementin üst düzeyini bir başka elementin çok kalabalık düzeyiyle çakışmasını (helyum-neon lazeri) kullanan en az üç çeşit gaz lazeri bilinmektedir. Böylece morötesinden, uzak kızılaltına kadar uzanan geniş bir frekans yelpazesini kullanan lazerlere sahip olunur.

 

 

 

II. TEMEL İLKELER

Atomlar ve moleküller alçak ve yüksek enerji düzeylerinde bulunabilirler. Alçak enerji düzeyinde bulunanları, genellikle ısı etkisiyle uyararak daha yüksek düzeylere geçirmek olanaklıdır;yüksek düzeylere geçen atomlar ve moleküller daha alçak bir düzeye geri dönerken ışık salarlar. Adi ışık kaynaklarında, uyarılmış durumdaki çok sayıda atom ve molekül birbirlerinden bağımsız olarak ve birçok değişik renkte (bir başka deyişle, dalga boyunda) ışık yayarlar. Ama, bir atomun uyarılmış durumda bulunduğu kısa zaman aralığında üzerine belirli bir dalga boyunda ışık düşürülecek olursa, atom kendisini uyaran bu dalga ile aynı fazda ışınım salar. Bu ışınım, böylece, uyaran dalgaya eklenmiş ve onu güçlendirmiş olur;, eğer bu olgu yeterince yoğun bir biçimde gerçekleştirilirse sonuçta çok güçlü ve tümüyle eş fazlı bir ışık demeti elde edilir (“eş fazlı” terimi, demeti oluşturan dalgaların tümünün aynı frekansta (aynı renkte) olduğunu ve aynı fazda titreştiklerini ifade eder).

Uyarılmış yayım ilkesini Einstein 1917’de ortaya koymuş ama 1950’lere gelinceye değin bu ilke uygulamaya geçirilememişti. 1953’te ABDli fizikçiler C.H. Townes ve A.L. Schawlow bu ilkeden yararlanarak mikrodalga frekanslarında çalışan maseri gerçekleştirdiler. SSCBLİ fizikçiler A. Phorov ve N. Basov da, bağımsız olarak, benzer çalışmalar yürüttüler. ABDli fizikçi T.H. Maiman tarafından 1960’da gerçekleştirilen ilk lazerde yakuttan bir çubuk kullanılıyordu; sonradan çok çeşitli lazer türleri gerçekleştirildi.

Uyarılmış yayım olayı, kendiliğinden yayım olayı gibi, uyarılmış bir E₂ enerji halinden, bir E₁ alt enerji düzeyine düşen bir atomun, bir molekülün vb. bir foton yayımlanmasına karşılık gelir. Böylece oluşan ışımanın v frekansı E₂-E₁=hv bağıntısıyla verilir (h Planck değişmezi). Uyarılmış yayım, bir fotonun sistem üzerine, E₂den E₁e geçişi belirten, E₂-E₁ enerjisiyle gelmesinden kaynaklanır. Isıl dengede olan bir sistemde, uyarılmış parçacık sayısı önemsizdir. Bu durumda, sistem üzerine gelen v=(E₂-E₁)/h frekanslı bir ışımanın soğurulma olasılığı, uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığından çok daha yüksektir. Söz konusu ışımanın uyarılmış bir yayıma yol açma olasılığının kayda değer olması için, E₂ enerjili parçacıkların sayısı N₂’den, E₁ enerjili parçacıkların sayısı N₁’den büyük olması gerekir. Bu sonuca ulaşmak için, pompalama adı verilen bir dış uyarma yardımıyla, bir nüfus evirtimi gerçekleştirilir.

Uyarılmış yayım sırasında ortaya çıkan iki enerji düzeyi her zaman temel enerji düzeyi ve pompalamayla erişilen uyarılmış düzey değildir. Burada çoğu kez, Söz konusu olan ara düzeylerdir (şek. 1 ve 2).

Lazer olayını başlatmak için uyarılmış yayımı olanaklı kılacak enerji düzeylerine sahip kurucu öğelerden (atomlar, moleküller, iyonlar vb.) oluşan etkin bir ortam gereklidir. Bu ortam, iki enerji düzeyi arasında nüfus evirtimi oluşturacak biçimde pompalanır. Frekansı ışınımsal geçişe karşılık gelen tek renkli bir ışık demeti etkin bir ortama gönderildiğinde buradan uyarılmış yayımla yükseltilmiş olarak ve aynı doğrultuda çıkar. Bu yükseltici ortamı, bir ışıma üretecine dönüştürmek için bir rezonans boşluğuna yerleştirmek gerekir. Bir lazerde bu boşluk, birbirine koşut ve yayımlanan ışımaya dik iki aynadan oluşur (Pérot-Fabry boşluğu). Aynalardan en az biri, üretilen ışımanın dışarı çıkabilmesini sağlamak için kısmen saydamdır. Aynalar arasındaki uzaklık birkaç santimetreden birkaç metreye kadar değişebilir.

Bir lazerin yayımladığı ışık hem uzayda hem de zamanda bağdaşıktır, çünkü fotonlar aynı dalga boyunda, aynı doğrultuda ve aralarında faz farkı olmaksızın yayımlanır. Bundan önemli pratik sonuçlar elde edilir:

1. Bağdaşık olmayan kaynakların ışımalarının tersine, lazer ışıması yönlendirilmiştir; demetin ıraksaması birkaç saniyelik bir açıyla sınırlandırılabilir. Dolayısıyla küçük bir uzay açısı içinde kimi zaman çok büyük bir enerji ya da güç elde edilebilir.

2. Bir lazer demeti odaklandığında, kullanılan optik düzeneğin odağında çok küçük boyutlu (birkaç dalga boyu kadar) bir odak lekesi, dolayısıyla da birim yüzey başına çok büyük bir enerji yoğunluğu elde edilir.

Çeşitli ayırt edici özellikleri yönünden birbirinden farlı birçok lazer türü vardır. Bunlar etkin ortama göre (katı, sıvı, gaz, yarıiletken), pompalama biçimine göre (flaş, gazlı deşarj tüpü, akım pompalamalı, kimyasal tepkime) ya da çalışma biçimine göre (sürekli, başıboş, tetiklemeli) sınıflandırılabilir.

Optik pompalama (bir yansıtıcı ile çevrili, helis biçiminde ya da doğrusal flaş) özellikle katı lazerleri için (şek. 3 ve 4), elektriksel pompalama (elektriksel boşalma) ise gaz lazerleri için kullanılır. Kimyasal tepkimeyle pompalama, birbirlerine etkiyen maddeler (örneğin döteryum fluorür molekülleri veren fluor+döteryum) kullanarak uyarılmış durumda moleküller üretmeye dayanır. Kimi durumlarda, üretilen molekülün (eksipleks [uyarılmış kompleksi], temel hali ayrışık olduğundan ancak uyarılmış elektron hallerinde bir bağlı hal vardır, bu da nüfus evirtimini kolaylaştırır (örneğin soy gaz halojenürleri).

Etkin ortam sürekli olarak pompalandığında, lazer yayımı kalıcı olabilir: böylece sürekli bir lazer elde edilir. Pompalama flaş yapılırsa, yayım darbelidir. Bir lazer darbesinin süresi, genellikle flaşın süresinden kısa olduğundan uyarılmış düzey ardışık olarak boşalır ve yeniden dolar, bu da flaşın çalışmasının sona ermesiyle tamamlanan birbirine yakın lazer darbelerinden oluşmuş bir dizinin elde edilmesine neden olur (başıboş çalışma). Darbeli bir lazerde, çalışma eşiğine erişildiğinde lazer yayımı engellenebilirse pompalama daha yüksek bir düzeye dek sürdürülebilir. Daha sonra yayım, kısa (birkaç nanosaniye kadar) bir darbe biçiminde serbest bırakılarak tepe değeri oldukça büyük bir güç elde edilebilir. Yayımı başlatmak için döner prizma, Kerr etkisi ya da akustik-optik etki gibi değişik yöntemler kullanılır.

Yapılış ve kullanım alanları açısından değişik türlerde lazerler geliştirilmiştir, bunların en önemlileri aşağıda sıralanmıştır.

 

 

 

 

 

 

 

 

III. LAZER ÇEŞİTLERİ

OPTİK POMPALAMALI KATI LAZERLER

Lazer etkisinin oluşması için atomları uyararak yüksek enerji düzeylerine çıkmalarını sağlamanın yollarından biri lazerde kullanılan maddeye, bu maddenin yayacağı ışığın frekansından daha yüksek frekanslı ışık düşürmektir. Optik pompalama olarak adlandırılan bu sürecin verimi düşük olduğundan güçlü bir pompalama gerçekleştirilmesi gerekir.

Optik pompalamalı lazerde uygun malzemeden yapılmış bir çubuk bulunur; bu çubuğun uçları düz ve birbirine paralel olacak biçimde parlatılmış ve lazer ışığının yansıyabilmesi için ayna ile kaplanmıştır. Çubuğun yan çeperi saydamdır, böylece pompalayıcı lambadan gelen ışığın çubuğun içine girmesi sağlanır. Pompalayıcı lamba darbeli çalışan bir gaz boşalmalı lamba (fotoğrafçılıkta kullanılan elektronik flaş lambasının benzeri) olabilir; bu lamba çubuğun çevresine sarılmış olabileceği gibi, çubuğun yanına boylamasına yerleştirilmiş ya da ışığının bir ayna aracılığıyla çubuğa odaklanması sağlanmış olabilir. İlk lazerde yapay bir gök yakut kristali (safir, alüminyum oksit) olan pembe yakut kullanılmıştı. Sonraları birçok azrak toprak elementleri kullanıldı; en yaygın kullanılan element neodimdir. Bu tür lazerden çok güçlü ışık çakımları biçiminde binlerce wattlık güçler elde edilebilir.

SIVI LAZERLER

Katı lazerlerin bir sakıncası yüksek güçte çalışırken malzeme içinde oluşan ya da pompalama lambasından kaynaklanan çok büyük ısının etkisiyle zaman zaman kırılma ve hasar ortaya çıkmasıdır. Sıvı lazerlerde, kristal ya da camsı çubuk yerine saydam bir bölme içine konmuş uygun bir sıvı (örn. neodim oksit ya da neodim klorürün selenyum oksiklorürdeki eriyiği) kullanılır. Sıvının içine konduğu bölme istenildiği kadar büyük yapılabilir, böylece yüksek güçlerin elde edilmesi olanaklı olur. Ne var ki inorganik sıvıların pek azı lazerlerde kullanılmaya elverişlidir.

BOYARMADDELİ LAZERLER

Bazı organik boyar maddeler flüorışıma özelliği gösterir, bir başka deyişle üzerlerine düşen ışığı farklı bir renkte yeniden yayımlarlar. Atomlarının uyarılmış durumda bulunma süresinin çok kısa (saniyenin kesri kadar) olmasına ve yayımlanan ışığın dar bir bantta toplanmasının olanaklı olmamasına karşılık, boyarmaddelerin lazerlerde kullanılmasının nedeni bunların geniş bir frekans bölmesi içinde ayarlanabilme özelliği göstermesidir.

Rodamin 6G gibi boyarmaddeler başka bir lazerle uyarılma sonucunda lazer etkisi gösterir. Turuncu-sarı bir ışık yayan rodamin 6G, sürekli olarak çalışan (ışığı darbeler biçiminde değil sürekli bir demet olarak veren) ilk lazerin gerçekleştirilmesinde yaralanılan boyarmaddedir; böylece frekansı ayarlanabilen sürekli bir lazer demetinin elde edilmesi olanaklı olmuştur. Bir başka boyarmadde olan metilumbelliferon, hidroklorik asitle karıştırıldığında ışık tayfının morötesinden sarıya kadar uzanan bölgesinde lazer etkisi gösterir, böylece tayfın bu bölgesinde istenen dalga boyunda lazer ışığı elde edilebilir.

GAZ LAZERLERİ

Gazlı boşalmada atomlar uyarılmış düzeylere geçerler ve ışık yayımlarlar; bu olgunun en yaygın örneği ışıklı neon lambalarıdır. Bu süreçte bazen çok sayıda atom, belirli bir enerji düzeyinde birikebilir; boşalmalı lambalı iki ucuna aynalar yerleştirilecek olursa lazer etkisi ortaya çıkar. Bu olguya yol açan koşullar seyrek ortaya çıkar ve boşalmanın ortaya saldığı ışınımdaki dalga boylarının pek azı için geçerlidir; ama birçok gazda lazer etkisi oluşturulabilmektedir. Elde edilen lazer demeti ideal doğru çizgiye çok yakındır; bu nedenle inşaat işlerinde hizalama amacıyla kullanılır.

DİNAMİK GAZ LAZERLERİ

Sıcak bir gaz hızla soğutulursa, alçak enerji düzeylerinin birindeki moleküllerin sayısı daha hızlı azalıp yüksek bir düzeydeki moleküllerin sayısının altına düşebilir; bu durumda lazer etkisi ortaya çıkar. Bu koşul, yanmakta olan ve azotla karıştırılmış karbon monoksitin bir jet (fışkırma) memesinden çıkarken birden genleşmesi sırasında sağlanabilir. Böyle bir lazerden 30 bin wattın üstünde yüksek güçler elde edilebilmiştir.

KİMYASAL LAZERLER

Bazı kimyasal tepkimelerde lazer etkisinin oluşmasına yeterli olacak sayıda yüksek enerjili atomlar ortaya çıkar. Örneğin, hidrojen ve flüor elementleri hidrojen flüorür oluşturmak üzere tepkimeye girdiğinde ortamda bulunan karbon di oksit gazında lazer etkisi oluşur. Bu tür lazerlerde az miktarda kimyasal madde kullanılarak yüksek enerjiler elde etmek olanaklıdır.

YARIİLETKEN LAZERLER

Yarıiletken lazerde farklı türden katkılanmış iki yarıiletken madde düz bir bitişim oluşturacak biçimde yan yana getirilmiştir. Böyle bir aygıttan yüksek şiddette bir elektrik akımı geçirilirse eklem bölgesinde lazer ışığı ortaya çıkar. Çıkış güçleri sınırlı olan yarıiletken lazerler, maliyetlerinin düşüklüğü, boyutlarının küçük olması ve verimliliklerinin yüksekliği nedeniyle kısa erimli iletişimde (telefon, televizyon vb.) ve uzaklık ölçme aygıtlarında kullanılır.

LAZERLERİN YÜKSELTEÇ VE OSİLATÖR OLARAK KULLANILMASI

Lazerlerin çoğunda etkin malzeme uzun ve dar bir sütun biçimindedir, bunun iki ucuna birbirine bakan birer ayna yerleştirilmiştir. Aynalar kaldırılırsa, bu aygıt, güçlü bir lazer demetini yükselterek daha da güçlü bir lazer demeti oluşturmak amacıyla kullanılabilir. Aynaların varlığı ise aygıtın bir osilatör (titreşim üreteci) olarak çalışması sonucunu doğurur; bu durumda üretilen lazer demetinin dalga boyu, başlıca iki etmene bağlıdır: Aynalar arasındaki uzaklık ve lazer ortamının nitelikleri.

KISA, GÜÇLÜ DARBELER ÜRETEN LAZERLER

Yükselteç olarak çalışan sütun ile iki uçtaki aynalar arasına yerleştirilen bir engelleyici (obtüratör) kapalıyken lazer etkisi oluşamaz. Lazer etkisinin ortaya çıkması için gerekli koşullar sağlanmışken engelleyici birden açılırsa, sütunda depolanmış durumdaki enerji, saniyenin çok küçük bir kesri kadar süren ve tepe gücü birkaç yüz bin kilowatt olabilen çok güçlü bir ışık darbesi biçiminde açığa çıkar. Bu işleme “Q anahtarlaması” denir. Q anahtarı mekanik bir engelleyici olabilir; ama genellikle normal durumda ışık geçirmeyen, bir elektrik darbesi uygulandığında ise saydam duruma geçen sıvı ya da katı bir optik engelleyici kullanılır. Engelleyici olarak, normal durumda ışık geçirmeyen, ama üzerine lazer ışığı düşürüldüğünde saydamlaşan bir boyarmaddeden de yararlanılabilir.

Bir lazer genellikle birkaç kipte birden (bir başka deyişle, değişik frekanslarda) titreşim yapar. Bu kipler kip kilitlenmesi denen bir yöntemle eş zamanlanabilir; bu durumda daha da güçlü ve kısa süreli darbeler elde edilir. Böyle darbelerden çok hızlı delik açma işlemlerinde yararlanılır; deliğin açılması o kadar kısa sürede gerçekleşir ki, çevredeki malzeme bu işlemden etkilenmez. Bu tür ışık darbeleri bilimsel araştırmalarda da kullanılır.

AYARLANABİLİR LAZERLER

Lazerin değişik frekanslara ayarlanabilmesi bilimsel araştırmalar açısından önemli bir özelliktir; bu olanağı sağlayan lazer türleri arasında geniş bir frekans bandında çalışabilen boyarmaddeli lazerler başta gelir. Aynalardan biri yerine yalnızca belirli bir frekanstaki ışığı yansıtan bir ayna (örn. bir kırınım ağı) konarak istenen dalga boyu seçilir. Bazı katı lazerler de, sıcaklık ve kristalin yönlenişi değiştirilerek, dar bir frekans bölgesi içinde ayarlanabilir. Kimi lazerler ise, harmonikler (gelen lazer demeti frekansının tamsayı katları frekanslı demetler) üretebilir; lityum iyodat kristalinin bu özelliğinden yararlanılarak, kızılötesi ışınımdan sudan daha kolay geçebilen yeşil lazer ışığı elde edilir.

KATI LAZERLERİ

Kullanılan ilk gereç yakuttur (1960). Bu, % 0.05 oranında üçdeğereli krom iyonları (Cr+++) içeren, saydam bir Al₂O₃ alümin kristalidir; krom iyonlarının enerji düzeylerinin konumu nedeniyle nüfus evirtimine olanak verir. Uygulamada, yapay yakutlardan yontulmuş çubuklar kullanılır. Yayım dalga boyu, kızıl bölgede 694.3 nm dir. Başıboş çalışmada bir yakut lazeri 30-40 kilowatt, darbeli çalışmada ise 30 ile 100 MW arası güç sağlar.

Neodimli cam, yakut lazerlerinden birkaç yıl sonra ortaya çıkmıştır. burada, neodim iyonlarıyla (Nd+++) katkılanmış biçimsiz bir malzeme (cam) söz konusudur. Bu, 1060nm de (yakın kızılötesi) yayım yapan, 4 düzeyli bir malzemedir. Neodimli cam lazerleri yalnızca darbelidir. Bunların birbirinden oldukça farklı iki türü vardır: askeri uzaklık ölçümde kullanılan küçük lazerler ve plazmaları, çekirdek kaynaşmalarını incelemede kullanılan yüksek güçlü lazerler. İkinci tür lazerler bir lazer yükselteçleri bataryası biçimindedir.

YAG (Yttrium Alüminyum Garnet) neodime katkılanmış ve aynı dalga boyu üzerinden yayım yapan bir itriyum ve alüminyum grenasıdır. Bu gereç sürekli ya da darbeli bir çalışmaya olanak verir. Erbiyum ya da holmiyum iyonları gibi başka malzemeler üzerinde de incelemeler yapılmaktadır.

 

 

GAZ LAZERLERİ

Ortam çoğu kez bir gaz karışımından oluşur; karışımdaki bileşenlerden biri, uyarımını çarpışmalarla öbürüne aktarır. En yaygın olanları, güçleri zayıf (miliwatt düzeyinde) olmakla birlikte, helyum-neon lazerleridir. Bu lazerlerde yayım çizgilerini veren neon gazıdır. En çok kullanılan dalga boyu, kızıl bölgede 632.8 nm’dir. 1150 ve 3390 nm’lik tayf çizgileri de kullanılabilir.

İyon lazerleri, etkin malzemesi iyonlaştırılmış bir gaz olan gaz lazerleridir. En yaygın olan argon lazeridir. Argon atomları, bir elektrik boşalmasının elektronlarıyla çarpışarak iyonlaşır. Bu lazerlerle çok sayıda tayf sayısı elde edilebilir (mavi-yeşil bölgede 488 nm, 496.5 nm ve 514.5 nm). Yayımlanan güç yüksektir (onlarca watt).

Karbondioksit lazerleri’nde, CO2 karbondioksit moleküllerinin temel elektron durumundaki titreşim-dönme geçişlerinden yararlanılır. Gaz karışım CO₂, azot ve helyumdan oluşur ve uyarma azot moleküllerinden karbondioksit moleküllerine aktarılır. Sürekli ya da darbeli olabilen yayım kızılaltı bölgede (10.6 mm ya da 9.6 mm) yapılır. Karbondioksit lazerlerinin %10 ile %15 arasında değişen yüksek bir verimi vardır. Maksimum güç, sürekli çalışmada 400 kW, kısa darbeli çalışmada ise 10 TW dir.

HF/DF kimyasal lazerler’de lazer yayımı verecek olan, titreşim yönünden uyarılmış HF ya da DF moleküllerini üretmek için flüor atomunun hidrojen (ya da izotopu döteryum) üzerindeki tepkimesinden yaralanılır. En güçlü lazerlerde, flüor atomu, F₂ flüor molekülünün (ya da NF₃ bileşiğinin) özel bir odada hidrojenle (ya da bir hidrokarbonla) yanmasıyla elde edilir. Yayım dalga boyları HFF lazer için 2.7 mm, DF lazer için ise 3.8 mm dolayındadır. DF lazer bugüne dek gerçekleştirilmiş olan en güçlü sürekli lazerdir. ABD ‘de yapılmış bir ilkörnek, 2.2 MW lik bir güç sağlanmıştır.

Metal buharlı lazerler’de (en yaygın olanı helyum-kadmiyum lazeridir) etkin ortam, buhar halindeki kadmiyumdan oluşur. 100 miliwatt’a kadar olan güçlerde, 441.6 ve 325 nm’lik dalga boylarıyla sürekli çalışma sağlanabilir.

En son gerçekleştirilmiş lazer tipi olan iyot lazerleri’nde etkin ortam olarak atom halinde iyot kullanılır ve cam lazerinin dalga boyuna yakın, 1315 nm’lik bir dalga boyu üzerinden yayım gerçekleştirilir. Bu tip bir lazer ile 1 TW’lık bir güç sağlanmıştır.

SERBEST ELEKTRONLU LAZERLER

Bunlar, bir hızlandırıcıdan çıkan yüksek enerjili elektron paketlerini, evirici olarak adlandırılan bir dizi mıknatısın oluşturduğu sabit, almaşık bir magnetik alanın içinden geçirerek senkroton, bağdaşık ve tek renkli yeğin bir ışıma kaynağı elde etmeye olanak verir. Elektronların enerjileri ya da magnetik alanın dönemi değiştirilerek, X ışınlarının dalga boylarından, uzak kızılötesinin dalga boylarına kadar değişen dalga boyları elde edilebilir.

 

 

IV. LAZERİN UYGULAMA ALANLARI

Lazer ışımasına özgü özellikler (düşük ıraksama, çok küçük bir yüzey üzerine odaklaştırılabilme, yüksek oranda tekrenklilik ve bağdaşıklık, darbeli lazerlerle çok yüksek ani güçler elde edilebilmesi) bu düzeneklerin giderek daha geniş uygulama alanları bulmasını sağlamaktadır:

v Makine yapımında, optikte ve bayındırlık işlerinde (yollar, tüneller vb.) hizalama;

v Yüzeyleri, uzunlukları, düzeyleri biçim değiştirmeleri (holografi, lazer taneliliği, harelenme ile) ve yer değiştirmeleri ölçme, hız ölçüm, açıları ölçme, lazer cayrometresi, uzaklık ölçüm, tane ölçüm vb.;

v Bir lazer demetini yoğunlaştırarak kaynak, işleme, delme, kesme;

v Plazmaları üretme ve inceleme, denetimli nükleer kaynaşma tepkimeleri üretme;

v Serbest uzayda telekomünikasyon ve özellikle optik liflerle sabit noktalar arasında bağlantı kurma;

v Çubuklu kodların okunması, sayısal plakların (işitsel ya da görsel) okunması;

v Foto dizgi, baskı makineleri;

v Lazer gösterileri, lazer hologramları;

v Tıbbi ve askeri uygulamalar.

Lazer ışığı, başka kaynaklardan elde edilen ışığa oranla çok daha güçlü, tek renkli ve eş fazlıdır; dağılmadan yayılan çok ince bir demeti oluşturur. Farklı türden lazerler bu niteliklere değişik oranlarda uyan demetler üretirler; ayrıca lazerler arasında büyüklük, verim ve dalga boyu açılarından da farklılıklar vardır. Her uygulama alanı için en uygun lazer türü seçilerek lazerin bulunuşundan önce çok zor gerçekleştirilebilen ya da hiç gerçekleştirilemeyen birçok işlem yapılabilmektedir.

Gaz (örn. helyum-neon) lazeriyle üretilen ve görünür ışıktan oluşan sürekli bir demet, ideal doğru çizgiye çok yakındır ve bu niteliği nedeniyle her tür hizalama işinde kullanılır. Böyle bir lazerden çıkan demetin ıraksaması (demeti oluşturan ışınların birbirlerinden uzaklaşmaları) 1/1000 dolayındadır, bu da kuramsal sınıra yakın bir değerdir. Büyük inşaatlarda, örneğin delerek tünel açan makinelerin denetiminde ya da boru hatlarının döşenmesinde lazerden yaygın bir biçimde yararlanılır. Büyük jet uçaklarının yapımında kullanılan tezgahlarda hizalama amacıyla lazer kullanılarak 60 m’lik uzaklıklarda 0.25mm duyarlıkla çalışmak olanaklıdır.

Darbeli lazer, ışıklı radarlarda kullanılır; “lidar” olarak adlandırılan bu radar, ışık demetinin çok ince olması nedeniyle, hedeflerin keskin bir biçimde belirlenmesine olanak sağlar. Radarda olduğu gibi, lidarda da bir cismin uzaklığı, ışığın o cisme ulaşması ve yansıyıp geri gelmesi için gereken zaman ölçülerek bulunur. Ay yüzeyine yerleştirilmiş bir aynadan yansıyıp Yer’e geri dönen lidar yankıları yardımıyla cisimlerin uzaklığı 30 cm’lik hata payıyla ölçülebilmektedir. Ay’a ilk inen astronotlar, Ay’ın yüzeyine, bu ölçümlerde kullanılmak üzere çok prizmalı bir yansıtıcı yerleştirmişlerdir. Yer yüzeyindeki iki gözlemevinden bu aynanın uzaklığı ve doğrultusu aynı anda ölçülürse, bulunan sonuçlardan gözlemevleri arasındaki uzaklık büyük doğrulukla hesaplanabilir. Bu türden bir dizi ölçüm yaparak kıtaların birbirlerine göre kayma hızlarını belirlemek olanaklıdır.

Bir uçağa düşey doğrultuda yerleştirilen lazerli bir radar aracılığıyla, uçağın yerden yüksekliği ölçülebilir ya da örneğin, bir stadyumdaki yarış pistlerinin ya da bir evin çatısının biçimi gibi ince ayrıntılar belirlenebilir. Darbeli lazerli radarla toz parçacılarından, hatta yükseklerdeki hava moleküllerinden yankı almak olanaklıdır. Böylece hava yoğunluklarının ölçülmesi ve hava akımlarının izlenmesi olanaklı olur. Hava alanları üzerindeki bulut örtüsünün yüksekliği basit bir lidar aygıtıyla ölçülebilir.

Lazer demetinin çok yüksek bir eş fazlılık özelliği göstermesi, ışık demetlerinin girişimine dayanan ölçmeler ve uygulamalar bakımından önemli bir üstünlüktür. İkiye ayrılan ve farklı yollar izledikten sonra yeniden bir araya getirilen iki demetin arasında bir faz farkı ortaya çıkabilir. Demetler aynı fazdaysa birbirlerini güçlendirir, zıt fazdaysa zayıflatırlar. İki dalganın toplamı olan dalga, dalgaların izledikleri yolların uzunlukları arasındaki fark yarım dalga boyu (görünen ışık için yaklaşık 0.00003 cm) kadar değiştiğinde aydınlık çizgiden karanlık çizgiye geçen girişim saçakları oluşturur. Bu olgudan yararlanan ölçme aygıtlarına girişimölçer (interferometre) denir. Lazerli girişimölçerlerle çok küçük yer değişimleri saptanabilir, uzaklıklar büyük kesinlikle ölçülebilir. Lazer ışınlarının ıraksamaksızın yol almaları, bu tür ölçümlerin çok büyük uzaklıklar için yapılmasını olanaklı kılar; örneğin yerkabuğundaki kırıkların (fay) iki yanında ortaya çıkan yer değiştirmeler bu yöntemle izlenebilir. İmalat sanayisinde lazerli girişimölçerlerin çok ince tellerin çaplarının ölçülmesi, otomatik takım tezgahlarından çıkan ürünlerin denetimi, üretilen optik parçaların sınanması gibi uygulama alanları vardır.

Lazer ışınları çok yüksek bir tekrenklilik özelliği gösterir, bu nedenle ışığın frekansındaki çok küçük kaymaların saptanmasını olanaklı kılar. Lazere doğru yaklaşmakta olan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı, cismin hızına bağlı olarak yükselir; uzaklaşan bir cisimden yansıyan ışığın frekansı ile alçalır. Cisme gönderilen ve yansıyarak geri gelen lazer demetleri bir fotodedektörde bir araya getirilirse iki demetin frekanslarından farklı frekansta bir sinyal elde edilir; bu yolla çok küçük hızların ölçülmesi olanaklıdır.

Lazerden çıkan ışığın kare ya da daire biçimindeki bir halkada dolanması sağlanabilir. Halkanın içinde saat yönünde ve saat yönünün tersinde dolanacak biçimde iki ayrı dalga üretilir. Halka sabitse bu iki dalganın frekansları birbirine eşittir; ama halka da dönüyorsa dalgaların frekansları arasında bir fark belirir, bu fark halkanın dönüş hızı ile orantılıdır. Bu nedenle böyle halka biçimli bir lazer, kendisinde hiçbir hareketli parça bulunmadığı halde, dönmeye duyarlı bir cayroskop işlevi görür.

Lazer ışığının çok parlak ve eş fazlı olmasından görsel etkiler oluşturmakta yararlanılır. Lazerler üç boyutluluk (derinlik) etkisi veren fotoğrafçılıkta da (örn. holografi) yaygın olarak kullanılır.

Bazı lazerlerin verdiği ışık çok güçlüdür; bu ışık mercekler yardımıyla bir noktaya odaklanabilir, böylece elde edilen daha da güçlü ışıkla az miktarda herhangi bir madde buharlaştırılabilir, en sert malzemede küçük delikler açılabilir. Örneğin yakutlu lazerlerle elmasta delik açılabilir, böylece tel çekme işleminde kullanılan kalıplar elde edilir; ya da saatlerde yatak olarak kullanılmak üzere gök yakutta delikler açılabilir. Lazer ışığı canlı hücrenin yalnızca bir bölümünü buharlaştıracak kadar keskin odaklanabilir, böylece kromozomlar üzerinde mikroşirürji olanaklı duruma gelmiştir. Işık geçirmeyen bir film üzerindeki çok küçük ve birbirlerine çok yakın noktaların buharlaştırılması tekniğiyle çok büyük miktarda bilgi saklayabilen bilgisayar bellekleri yapılabilmektedir.

Darbeli lazer demetinin ısıtma etkisi seçici ve çok hızlı bir biçimde kendisini gösterir. Bu etkiden yararlanarak mürekkebi kağıt üzerinden silen bir aygıt geliştirilmiştir; mürekkep lazer ışığını soğurarak buharlaşır ve yanar, bu sırada kağıt etkilenmemiş olarak kalır.

Mekanik olarak ulaşılması olanaksız noktaların ısıtılması da lazerle gerçekleştirilebilmektedir. Lazerin ilk uygulama alanlarından biri olan ağtabaka (retina) cerrahisinde bu özellikten yararlanılır. Daha güçlü lazerlerle başka cerrahi dallarında denemeler yapılmaktadır.

Lazerler küçük ölçekli kesme ve kaynak işlerinde de kullanılmaktadır. Bir maddenin lazerle üretilen güçlü ışık darbesiyle buharlaştırılması ve bu buharın uygun aygıtlarla çözümlenmesi yoluyla çok küçük miktardaki örneklerin çözümlenmesi olanaklı olmaktadır.

Güçlü, tekrenkli ve ıraksamaz oluşu nedeniyle lazer ışığı, ışık saçılımının söz konusu olduğu deney ve uygulamak açısından büyük önem taşır. Saçılıma uğrayarak dalga boyu ya da doğrultusu değişen ışık, çok zayıf bile olsa, kolaylıkla ayırt edilebilir. Raman etkisi denilen saçılım olgusunda, molekül türleri, yol açtıkları kendilerine özgü dalga boyu değişimleri aracılığıyla belirlenebilir. Lazerler ve duyarlı spektroskopi aygıtları kullanılarak kullanılarak çok küçük miktardaki saydam sıvı, gaz ya da katıyı çözümlemek olanaklıdır. Raman saçılımına uğramış lazer ışığından yaralanılarak atmosferdeki kirleticiler uzak masefelerden belirlenip ölçülebilir.

Lazer demetlerinden iletişimde de yararlanılır. Işığın frekansı çok yüksek olduğundan (görünen ışık için 5´10¹⁴ hertz dolayında ) çok karmaşık ve yüksek frekanslı sinyallerle modüle edilebilir. Tek bir lazer demetiyle, kuramsal olarak, mevcut bütün radyo kanallarının taşıdığı bilgiyi taşımak olanaklıdır; pratikte, aynı anda yedi televizyon kanalı iletilebilmektedir. Lazer ışığı yağmur, sis, kar gibi doğa olaylarından etkilendiğinden, güvenilir bir iletişim sağlayabilmek için lazer demetinin koruyucu borular içinden geçirilmesi gerekir. Lazerler özel amaçlı iletişim sistemlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Lazer demetinin ıraksamazlık özelliği, uzayda gerçekleştirilen uzak mesafe iletişiminde düşük güçlü vericiler kullanılmasını olanaklı kılmaktadır.

Bilimsel alanda lazer kaynakları, yayınım olayına, özellikle de Raman yayınımı ve Brillouin yayınımına ilişkin bütün deneyleri yeniden gündeme getirmiş ve bu alanda büyük gelişmeler sağlamıştır. Bu kaynaklar çok sayıda tayfgözlem ölçümünü artan bir duyarlıkla gerçekleştirmeye olanak verir (çizgilerin Doppler genişlemesinin ortadan kaldırılması). Bu kaynaklar yardımıyla kırınım problemlerini incelemede ve özellikle üç boyutlu görüntü elde etmeye olanak veren holografi tekniğinde çok önemli gelişmeler kaydedildi. Lazer kaynakları, çok yeğin alanlarla ortaya çıkan problemlere ilişkin olan ve doğrusal olmayan optik adı verilen yeni bir araştırma alanının doğmasına neden oldu. Ayarlanabilir lazerlerin (bunların yayım frekansları ayarlanabilir) yakın geçmişteki gelişimi, kimyasal tepkimelerin mekanizmalarını daha iyi anlamaya olanak veren lazerle seçici fotokimyanın gelişmesine yol açtı. Lazer uyarmalarının seçiciliği, gaz halindeki moleküler bir bileşiğin farlı izotop türlerini ayırmada kullanılabilir (uranyum 235’in ayrılması).

IV.1. GÜVENLİK

Lazer ışıması, çok genel olarak göz için tehlikelidir. Göz merceği, aldığı ışımayı retina üzerine odaklaştırır, bu ise göz merceğine bir lazer ışıması gelmesi durumunda retina üzerinde (yayımın uzay bağdaşımı özelliği göstermesi nedeniyle) birim yüzey başına gücü (ya da enerjisi) oldukça yüksek olan çok küçük boyutlu bir lazer lekesinin oluşumuna yol açar. Retinaya yönelik tehlike, göz ortamlarının saydam oldukları (400 ile 1400 nm arasındaki) dalga boylarında söz konusudur. Tehlike eşiği değerleri yayımın dalga boyuna, süresine ve biçimine (sürekli, darbeli vb.) bağlıdır. Örneğin, 0.25 saniyeden daha uzun süre göze gelen 1 mW’lık bir görünür lazer yayımı tehlikelidir. Odaklaştırmanın olmaması durumunda, deri lezyonu oluşumunun eşik değeri yaklaşık 0.1 W/cm² bir aydınlatma düzeyine karşılık gelir.

IV.2. LAZERİN TIPTAKİ UYGULAMALARI

Uzmanlık dallarına göre, argon lazeri (foto pıhtılaşma), CO₂ lazeri ((lazer bisturisi) ve YAG lazeri (bunun ışınları her çeşit doku tarafından emilir) kullanılır.

K.B.B. hekimliğinde gırtlak urlarının cerrahisinde (özellikle ses tellerinin iyicil urları, ve çocuk papilomatozu) CO₂ lazeri kullanılır. Kulak cerrahisinde ise argon lazeri kullanılır (otosponjiyoz).

Kadın hastalıklarında, çoğunlukla, dölyatağı boynu displazilerinde ve Fallop borusu cerrahisinde CO₂ lazeri kullanılır.

Gastroenterolojide, sindirim sistemi anjiyomları, mide ve kalın bağırsak küçük polipleri YAG lazeri ile tedavi edilir. Deri hastalıklarında, yüzdeki düz anjiyomları gidermede ve dövmeleri silmede özellikle argon lazeri kullanılır.

Ağız ve diş hastalıklarında CO₂-helyum lazerlerinden diş çürüklerinin tedavisinde yararlanılır.

Lazerin en önemli uygulama alanı göz hastalıklarıdır. Argon lazeri birçok göz hastalığının tedavisinde kullanılır. Bir biyomikroskop ve çok aynalı bir kontakt cam birlikte kullanılarak retina dekolmanları , diyabete bağlı retina hastalığı, retina damar bozuklukları , glokom ve bazı göz kanserleri , vb. önlenebilir ve tedavi edilebilir.

IV.3. LAZERİN ASKERİ UYGULAMALARI

Bunların iki telemetrenin yerini alan lazer telemetresi’dir. Bu aygıtın çalışma ilkesi radarınkine benzer. Uzaklık ölçümü yapılacak hedefe bir ışık vurumu yollanır: yankının varış süresi uzaklığın hesaplanmasını sağlar. Bu telemetrelerde genellikle katı lazerleri (yakut, sonra günümüzde neodim katkılı cam) kullanılır.

Lazer cayrometreleri, mekanik olarak çok basittir, dönme hızlarını çok büyük bir duyarlıkla (ters yönde dolaşan iki ışık dalgası arasındaki hareketle oluşan Doppler etkisiyle) ölçerler. Lazer cayrometreleri yakın gelecekte kimi deniz seyir sistemlerinde kullanılan cayroskopların yerini alacaktır.

Buna karşılık, lazer demetiyle iletim sistemleri, ışık dalgalarının yayılmasına meteoroloji koşullarının etkisi nedeniyle klasik hertz demetlerinin yerini alamamıştır; bununla birlikte, kimi özel durumlarda kullanılmaktadır. Tanksavar güdümlü mermileri, klasik uzaktan kumanda kabloları yerine, bir lazer demetiyle uzaktan güdümlü hale getirilmiştir. ABD, bir uydu ile dalmış denizaltılar arasında, ışığı deniz suyunda yayılan mavi-yeşil lazer yardımıyla iletimler gerçekleştirmeye çalışmaktadır.

Lazerin ilginç diğer bir askeri kullanımı da hedef belirlemedir. Lazerle aydınlatılan hedef, böylece bir güdümlü merminin ya da bombanın özgüdücüsü tarafından belirlenir (bu tür bombalar Amerikalılar tarafından Vietnam’da kullanılmıştır).

Aslında, lazer silahı’ndan söz edildiğinde, laboratuarlarda kontrollü erime deneylerinde kullanılanlarla aynı türde olan güçlü büyük lazerler (karbondioksitli lazerler ya da yakın gelecekte kimyasal lazerler) akla gelir. Bunlar, zaman ve uzay içinde, bir ışık topu yardımıyla kıtalar arası bir güdümlü mermi üzerine yöneltilmiş oldukça büyük bir enerji birikimi sağlarlar, bu enerji de, nükleer başlıkların yok edilmesine yetecektir.

 

V. LAZERİN TIPTA VE ÖZELLİKLE GÖZ TEDAVİSİNDEKİ UYGULAMALARI

 

V.1. FOTOKOAGULASYONUN

PRENSİPLERİ

Lazer son 10 yıl içerisinde oftalmolojide öyle büyük bir etki yarattı ki retinal hastalıkları tedavi ederken her oftalmolojist bunun avantaj ve sınırlarından haberdar oldular. Bunların çoğu lazeri kullanma konusundaki isteklerini belirtmişlerdir, pekçoğu zaten kullanmaktadırlar. Lazerin kullanımı çok kolay olup sadece yüzeysel anestezi gerektirmektedir. Fotokoagulasyon yanıkları hastaya ve doktora fazla zahmet vermeden fundusa yerleştirilebilir. Bu harika buluş, aslında büyük bir sorumluluk taşır, çünkü hem hastayı lazerle tedavi etmek mümkündür, hem de lazer tedavisine gerek duymadan.

BİYOFİZİK

Meyer-Schwickerath ilk kez iyileştirici yanıkların retinaya güçlü ışık kaynağı fokuslayarak yapılabileceğini keşfetmiştir. Hala geniş çapta kullanılan xenon ark fotokoagulatörünü geliştirmiştir. Xenon ark ampulü beyaz ve infro-kırmızı ışık verebilmesi için belli bir akımla çarptırılır. Özenle kullanıldığında ksenon ark fotokoagulatörü lazer fotokoagulasyonu kadar etkili olabilir.

LAZER (Light amplification by stimulated emission of radiation)

Bir lazer tüpü belli basınç seviyesinde argon gazıyla doldurulmuştur. Elektron şeklindeki akım tüpten geçtiğinde argon molekülleri mavi-yeşil bir ışık yayar. Bu ışın ya aynalar tarafından tüpü dibinde toplanıp bir fiber optik kabloyla slitlamba ya da alternatif bir optik sisteme iletilir. Sınırlı lazer ışını böylece göze iletilmiş olur. Bu retinanın üzerinde yuvarlak bir yanık yaratır, benek gibi.

Bu beneğin boyutları merceklerin ayrılması aracılığıyla genişleyebilir. 50 mikrondan 1000 mikron büyüklüğüne kadar olan benekler retinaya iletilebilir. Pratikte sadece 200 mikron yada 500 mikronluk benekler kullanılır. Fundusta yeterli burnu yapmak için gerekli zaman 0.1 saniyedir. Fotokoagulasyon için kullanılan diğer lazer kaynakları yakut kristal lazer, artık pek kullanılmayan; kripton, neodim ve karbondioksit gaz lazerlerini içermektedir. Son üç kaynak argon kadar geniş kabul görmemiştir. Ama kriptonun kırmızı ışığının pratikte pek çok avantajının olduğu da bir gerçektir.

IŞIĞIN TRANSMİSYONU, DAĞITIMI VE EMİLMESİ

Normal gözde, çok küçük mavi-yeşil ışın kornea veya mercek tarafından emilir. Nükleer bir kataraktta ve makular bölgedeki xanthophyll pigmenti ve aynı zamanda hemoglobin de kısmen argon lazer gazını emecektir. Bu yüzden retinal yüzeye yakın olan makuladan, retinal damarlardan ve hemorrajdan kaçınmak gerekir. Retinal yüzeyi içeren lazer yanığı fibroplastik yaralı dokuyu doğurabilir. Mavi-yeşil ışığın çoğu pigment epiteli seviyesinde emilir. Bundan dolayı, hassas ve az yoğunlukta bir yanık dıştaki retinal katmanlarca sınırlandırılmıştır. Yoğun bir yanık tehlikeli olabilir çünkü retinanın tüm kalınlığını sarabilir. Bu da sinir lifi tabakasını yok edebilir ve sektör alan noksanlığına yol açabilir. Yoğun bir yanık ayrıca retina üzerinde glial doku oluşmasına yol açabilir. Ayrıca Bruch’s zarı ve choriocapillariedeki damarlara ait retinal boşluğa istila edebilir.

Lazer ışını kontak lensin yüzeyiyle kısmen dağıtılır, eğer zarar görmüşse ve ödem oluşmuşsa kornea ve retinayla ve kandaki gibi mat camsı olan mercek opaklığıyla dağıtılır. Işığın dağıtımı, kırmızı yerine daha çok mavi-yeşil olarak anılır. Bu argın lazerin bir dezavantajıdır. Ortamdaki opaklığın oluşumu durumunda, yanık yaratmak için küçük bir nokta miktarı güç ve daha uzun süre gerekli olabilir.

Beyaz hücreler ışığı yansıttığı için chorioretinal uyuşma, zarar görmüş hücre ve optik diskin yüzeyini yakmak gerçekten imkansız hale gelir. Nitekim pigmentasyon bölgeleri lazer ışının emilişini arttırır ve bu çok hassas olan yanıklarla sonuçlanabilir.

ENERJİ YOĞUNLUĞU VE ISI LOKALİZASYONU

Belirli bir yanığın enerji yoğunluğu kullanılan güç ve benek büyüklüğüyle belirlenir. 50 yada 100 mikronluk benekler herhangi bir güç ortamındaki daha büyük benekten daha fazla enerji yoğunluğu sunar. Bunu retina ve koroidin kopmasına ve hemorraja neden olan ve küçük bir benekle daha fazla benzerlik taşıyan bütün bir yanığın yada patlayıcı bir yanığın tehlikesi izler. Koroidal kan akımı tarafından dağıtılmış ısı miktarı eşitlendiğinde beneğin yarıçapı bir dengeye ulaşana kadar yükseltilen ekspozür zamanıyla genişletilebilir. Bu nedenle 0.5 saniyeden uzun bir süre yanık dağıtmanın hiçbir avantajı yoktur.

BENEK BOYUTU, GÜCÜ VE ZAMANI

Bağımsız olarak değişebilen üç parametre beneğin boyutu, gücü ve zamanıdır. 200 mikronluk bir benek boyutu genellikle makular bölge için seçilirken, 500 mikronluk ise çevresel retina için seçilir. Ortamdaki opaklıktan ötürü 50 mikrondan 100 mikrona kadar olan benekler sadece çok yüksek enerji yoğunluğuna ihtiyaç duyulduğunda ve hassas yanıklara ihtiyaç duyulduğunda seçilir. Pek çok durumda, küçük beneklere ihtiyaç yoktur.

En sık kullanılan zamanlar 0.1 veya 0.2 saniyedir. Camsı kan gibi ışık opasite tarafından dağıtılır ve emilirse, zaman 0.5 hatta 1 saniyeye kadar yükselebilir. Büyük beneklerden doğru dağıtılmış azaltılmış enerji yoğunluğundan dolayı, bunlar, genel bir kural olarak, aşırı hassas yanıklardan komplikasyonları engellemek için kullanılmalıdır.

Her ayrı durum için ihtiyaç duyulan doğru ortamlar, test yanıklarının görünüşünün klinik kararına dayanır. Genellikle, güç ortamları alt-eşik seviyelerinde seçilirler ve test benekleri koyuca renklendirilmiş fundi içindeki açık gri ve uçuk fundi içindeki donuk sarının doğru görünüşlerine sahip olana dek yavaşca artırılırlar.

FOVEA ve MACULAR BÖLGENİN ÖNEMİ

Photocoagulation, gerek Macula’ya gerekse diabet için yüzeysel bir retinal ablation yüzeysel fundusun tamamına uygulandığında foveal vizyonu korumak için dizyan edilmiştir. İnsanlar, retinaların büyük bir bölümü olmadan da fonksiyonlarını normal bir şekilde devam ettirebilirler. Bir kişi, 20°’lik görüş açısı ve normal merkezi görüş ile – merkezi görüşün 6/60 oranında azaltılmış olması neredeyse hiçbir insani görsel işlevlerini yerine getirememesine rağmen araba kullanabilmektedir. Ne yazık ki fovea’nın çok hassas anatomik dizaynı onu hastalıklara ve ısıya karşı çevresel retinadan daha savunmasız kılar.

Macula’nın kendisi, fovea’dan yaklaşık olarak iki disk-çapı kadar dışarıya genişleyen artırılmış pigmentasyon bölgesidir. Xanthophyll pigment ve daha büyüğü, Macular bölgedeki daha fazla pigmentlenmiş retinal pigment epitel hücreleri daha çok mavi/yeşil lazer ışığını absorbe ederler ve bu fovea’nın kritik merkezi bölgesine yayılan bir yanıkla sonuçlanabilir. Bu sebepten, benekler genellikle Macula’nın damar serbest bölgesinin içine yerleştirilmezler. Kripton’un kırmızı ışığı, Macular Xanthophyll tarafından daha az absorbe edilir ve parafoveal lezyonların tedavisinde bir avantaj sağlayabilir. Damar serbest bölgenin savunmasızlığının nedeni kolayca oedematous hale gelmesidir. Hücreler, glial destekleyici yapılar tarafından gevşekçe bağlanmışlardır. Oedematous şiş, sistik ödem ve sinaptik bağlantıları bozulmasına yol açar.

LAZER TERCİHİ

Ticari olarak kullanılabilecek birçok lazer mevcuttur. Şimdilerde, her ne kadar kripton da kullanılıyor olsa da çoğunlukla argon kullanılır. Elde edilen ısı, hava veya su ile soğutulur. Genelde, suyla soğutma sistemi daha efektiftir. Fakat hava ile soğutulan lazerler daha ucuzdur. En önemli tercih sebebi teknik desteğin sağlanabilirliği ve makinanın düzenli servisi olmasıdır.

 

LAZERİN XENON ARK PHOTOCOAGULATION İLE

KARŞILAŞTIRILMASI

Xenon Photocoagulatörlerinin lazer makinalarından daha ucuz ve taşınabilir olmalarından beri, opthalmolojistler için daha kolay kullanılabilir olmuşlardır. İkisininde elde edilebileceği durumlarda, lazer karşılaştırıldığında ateş komplikasyonlarındaki kolaylığından dolayı tercih edilir. Nitekim, önemle belirtilmelidir ki xenon ark photocoagulation’u diabetlerin çevresel retinal ablation’u için argon kadar efektif olduğu kanıtlanmıştır.Xenon ark photocoagulatörlerinin dezavantajları, küçük benek oluşturmadaki yetersizliği, gücü regüle etmedeki zorluğu ve direk bir ophthalmoscopik dağıtım sistemi kullanmalarıdır. Xenon photocoagulatörü ile, çevresel retinal yaraları tedavi etmek kolay değildir. Fovea yakınındaki yaralar, eğer son derce dikkatlice tatbik edilirse tedavi edilirler. Birçok durumda retrobulbar anesteziye iğtiyaç duyulması her ne kadar çok zor bir iş olsa da, komple bir çevresel retinal ablation için xenon ark photocoagulatör kullanmak yine de mümkündür. Sadece lazer bulunamadığı için neovascularization veya diğer risk faktörleri diabetik retinopathy’de mevcut olsa da şeker hastalarından hiçbiri bu tedaviyi geri çevirmemelidir.

Pre-retinal fibrosis’in, macular pucker’in ve çekilme ayrımlasının genişlemesinin komplikasyonları xenon ark photocoagulatör ile daha yaygındır; çünkü yanıkların yoğunluğunun ve daha da sık tam kalınlığının kontrolu daha güçtür. Aynı sebepten dolayı, xenon ışığı ile çevresel photocoagulation uygulanmasından oluşan alan bozuklukları, arogon ile oluşana nazaran daha büyük ve daha eksiksizdir. Fovea etrafındaki tedavi, yanıkların yerleştirilmesine bağlı olmasına rağmen, xenon ile uygulanan, argon ile uygulanana göre, daha ciddi para-central scotomata ile sonuçlanmaktadır. Xenon ( 3 derece ) ile kullanılan en küçük benek boyutu, retinada yaklaşık 1 mm çapındadır veya argondaki en büyük benek boyutunun ( 500 micron ) iki katı kadardır.

Xenon ark photocoagulation, retinal yaşların (deliklerin), retinoblastoma, retrolental fibroplasia ve küçük kötü niyetli melanomanın tedavisinde kullanılabilir. Local anestezi altında argon lazer photocoagulation tolere edemeyen bazı hastalar, xenon arc lazeri kullanarak genel anestezi ile tedavi edilebilirler. Çalışan bir mikroskop yoluyla dağıtılan lazer bir alternatiftir; ama genellikle elde edilebilir değildir.

 

V.2. LAZER UYGULAMASININ TEDAVİ

ÖNCESİ HAZIRLIĞI VE TEKNİĞİ

TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK

Lazer photocoagulation uygulamasına, prosedür ve onun beklenen etkilerine karşı bilgilendirilmiş, her hastanın ihtiyaçlarına göre dikkatlice biçim verilir.

 

KLİNİK MUAYENE

Eksiksiz bir ophthalmik bir muayene çok gereklidir. Bu, düzeltilmiş görsel keskinliği, genel slit lamp’i ve görsel alan muayenesini direk ve indirek ophthalmoskopi ve ayrıca Godmann üçlü ayna kontak lensi muayenesini kapsar. Teadviden sonra herhangi bir değişikliği kaydetmek için merkezi görsel keskinliğin dikkatli değerlendirilmesi tedaviden önce önemlidir. Korneal veya lens matlığının değerlendirilmesi, veya camsı bulanıklık da ayrıca önemlidir. Eğer çevredeki yaralar tedavi edilecekse üç aynalı lens bölgeyi muayene etmek için kullanılmalıdır. Bu durum, tedavi sırasında, lenslerin veya camsı opasitelerin sahip olduğu engellerin değerlendirilmesine izin verir.

ENDİREKT OFTALMOSKOPİ

Retina’yı lazer tedavisinden hemen önce indirek ophthalmoskopi ile muayene edilmesi tavsiye edilir. Bu prosedürün, retinın muayene edilecek bölgesi, genellikle ekvatorun arkadaki kısmı olduğu için hasta ile oturulup yönlendirilmesi gerekir. Bu, deliklerin veya gözyaşlarının genellikle aşırı retinal çevrede bulunan retinal ayrılmaya sahip hastalar için uygulanan indirek ophthalmoskop kullanımından farklıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde, hastaların bir kanepe üzerine yatması gereklidir. Lazer tedavinin hemen öncesin fundusun indirek ophthalmik muayene, cerraha uygulayacağı patalojiyi ve çarpıcı dönüm noktalarını hatırlatır. Retina’nın kaba bir taslağının çizilmesinde veya tedavi edilecek alanların fotografik çıktısının işaretlenmesinde çok yardımcı olur.

FUNDAL FOTOGRAFİ VE FLUORESAN ANJİYOGRAFİ

Eğer macula yakınındaki sızan veya ischaemic yaralar tedavi edilecekse veya eğer çevresel retinal ablation, diabetik retinopathy için tasarlanıyorsa fluoresan anjiogramın ön hazırlık olarak elde edilmesi genellikle tavsiye edilir. Bu tip yaraların yeri, fluoresan ile tam olarak belirlenmelidir ve renkli fotoğraflarla dikkatlice karşılaştırılmalıdır. Birleştirilmiş bilgi, düzenlice planlanmış bir tedavi için son derece önemlidir.

Bir fluoresan anjiogramın elde edilememesi, daha klinik yaraların tedavi edilememesi ile sonuçlanır. edilememesi ile sonuçlanır. Durumların birçoğunda, özellikle diabetik retinopathyde, bu tedavi, bütün sızan veya ischaemik bölgelerle ilgilenilmediği için yüzünden başarısız olabilir. Ocular mediadaki matlıklar iyi fotoğrafların çekilmesini engellediği durumlarda, yardımcı olabilecek bir alternatif, Goldmann lensleriyle veya uygun filtrelerle uygulanan indirek ophthalmoskopla yapılan fluoresan çalışmalarını içeren retinanın doğru çizimleri olabilir.

ÖNEMLİ AÇIKLAMALAR

Durumu hasraya açıklamak önemlidir; bu amaç doğrultusunda renkli fundal fotoğraflar ve fluoresan anjiogramlar özellikle kullanılır. Lazer photocoagulation’nunda asıl prosedürün detaylı açıklaması, diğer cerrahi prosedürlerden daha önemlidir; çünkü “lazer” kelimesinin bu konuda fazla bilgisi olmayan pek çok insan için güçlü bilimsel silah gibi ürkütücü bir imajı vardır.

Işığın parlak ışıltıları, biraz acı vericidir ve görme gücünü, hemen tedavi sonrasında, aşırı ışık sonrası retinal beyazlaşma nedeniyle köreltirler. Geçici makuler ödem veya zayıflamış odaklama, birkaç gün için ortaya çıkabilir.

Çoğu lazer tedavisi, özellikle retinal yaşlar, retinal yeni damarlar ve macular hastalık için olanlar, genellikle görme gücünü iyileştirmezler; ama ilerleyen kötüleşmeyeye engel olurlar. Daha ileri kötüleşmeyi engellemede tedavi genellikle son derece etkili olmasına rağmen normal görme gücü eski haline gelmeyebilir. Sonuçlar, hastaların beklentilerini karşılayamayabilir. Bu sebeplerden dolayı, dikkatli açıklama önemlidir.

Retinal ablation seansları sırasında uygulanan kapsamlı lazer photocoagulation, tedavi sonrası birkaç saat için, dikkate değer acıya neden olabilmektedir. Bundan dolayı hastalar önceden uyarılmalıdırlar. Çevresel retinal ablation ve düzenli bir takip için birden çok tedavi seanslarına ihtiyaç vardır. Görsel bozulma ve daha ileri tedaviye ihtiyaç olasılığı da, özellikle diabetik retinopathy için, tedaviden önce açıklanmalıdır.

Son olarak, retina’ya “kaynak yapılması” esasıyla çalışan, photocoagulation’nın kasten yakılan alanların yok ettiği, özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar, küçük scotomata, kısıtlanmış görüş alanı, ışığa ve karanlığa alışmanın gecikmesi ve yıllar sonra yıpranmış renkli görme formunda ortaya çıkan yan etkileri tolere etmek zorunda kalacaktırlar.

LAZER TEDAVİSİNİN TEKNİKLERİ

DÖNÜM NOKTALARI

Hemen tedavi öncesinde, renkli fotoğrafların ve fluoresan anjiogramların gözden geçirilmesi önemlidir; özellikle foveal alanların etrafında yanıklar gerekirse. Tedavi sırasında, resimlerin incelenmesinde çeşitli metodlar mevcuttur. Poloroid fotoğraflar veya fluoresan çıktılar, en pratik olanlarıdır. Bazı cerrahlar, tedaviye ihtiyacı bulunan bölgelerin, fotoğraflar üzerinde, işaretlemeyi tercih ederler; böylece etkilenmiş bölgenin topografisini tanıma fırsatı bulmuş olurlar.

GÖZBEBEĞİNİN BÜYÜMESİ

Gözbebeği, tropicamide veya homatropine ile maksimum düzeyde büyütülmelidir. Phenylephrine iyi bir ilavedir, ama cardiovascular hastalığa sahip hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Sık bir problem, gözbebeğinin, damlalar etkisini kaybettikten sonra daralmasıdır. Bu, rahatsız edici olmasının yanı sıra tehlikelidir; çünkü, kısıtlanmış görüş, yanıkların yanlış konumlandırılmasına neden olur. Bu durum, cerrahın, hastalarını görürken lazer kullandığı kalabalık kliniklerde, oldukça sık görülür. Homotropinin kullanımı, uzun dayanımından ötürü tercih edilir.

ANESTEZİ

Durumların büyük çoğunluğunda, basit bir güncel anestezi yeterli olmaktadır. Düşük bir acı eşiğindeki normal bir hasta, subkonjunktival anesteziye ihtiyaç duyabilir. Eğer gözünü sabit tutma güçlüğü çekiyorsa, retrobulbar anesteziye gerek duyulur. Hasta, yatay meridia doğrultusunda özellikle fundus öncesinde, tedavi edilirken yaygın olarak hissedilen kısa, az etkili bir acıya karşı uyarılmalıdır. Retrobulbar veya subkonjunktival anesteziye iris veya açı tedavi edilecekse genellikle ihtiyaç duyulur.

HASTA / CERRAH POZİSYONU

Hasta ve cerrah slit lamp’e rahat bir şekilde konumlanmalıdırlar. Bu, 30 dakika süren çevresel retinal ablation sürecinde büyük önem taşır.

Cerrah, kontrol konsolünü kontrol etmeli ve güvenlik düğmesinin kapalı olduğundan emin olmalıdır. Güç, zaman ve benek büyüklüğünün ayarı yapılmış ve üç aynalı kontak lens %2 – %6‘lık methylcellulose veya saline ile anestezi yapılmış kornea’ya uygulanır.

LAZER TEKNİĞİ

Hastanın rahat ve gözlerini sabit tutabileceğinden emin olmak için tek ya da iki yöne bakması sağlanmalıdır. Hastadan fovea ve diski tanımlanırken sabir ışığa bakması istenir. Daha sonra, gözlerinin baktığı yönü değiştirmesi istenir; böylece tedavi uygulancak bölgeler görüntüye gelir. Sadece bu basmakta güvenlik düğmesi açık bırakılmalıdır.

Arka kutuptaki yaralar, her zaman merkezi ayna aracığıyla tedavi edilirler. Bu hastanın, pek çok yöne birden bakmasını gerektirir. Retinal yırtık gibi birtakım çevresel yaralar olması durumunda hastanın dümdüz karşıya bakması gereklidir. Yaraların konumu, üç aynalı lenslerden, ekvotardaki veya öndeki aynanın yardımıyla belirlenir.

Her zaman düşük güç seviyesi ile başlanır ve retinadaki tepkinin duyarlılığına göre ihtiyaç duyulması durumunda gerekli miktarda artırılır. İki veya üç yanık, fovea’dan yeterince uzağa, kritik olmayan bölgeye uygulanır ve yanığın yoğunluğu ölçülür. İdeal bir yanık, donuk fundi’de sarı ve pigmentli hastalarda gri olmalıdır. Eğer beyaz ise veya saran bir ışık halkası hızla gelişiyorsa, yanık çok şiddetlidir.

Sonra, tedavi alanlarınının çevresi işaretlenir, özellikle fovea’ya yakınsa, ve sonra merkezi doldurulur. Damarların, büyük ve küçük, pıhtılaşmasından kaçınılmalıdır.

Tedavinin sonunda, methylcellulose temizlenir ve görme gücünün bir süre daha bulanık kalacağına dair hasta uyarılmalıdır. Hastalara, sonradan başağrısı ortaya çıkarsa, analjetikler almaları konusunda tavsiye de bulunulmalıdır.

 

V.3. PRATİK TAVSİYELER

GENEL DÜŞÜNCÜLER

HASTA BEKLENTİLERİ

Özellikle diabetik retinopatisi olan hastalar, lazer fotokoagulasyonundan sonra genellikle gelişmiş bir görüş elde edemezler. Eğer tedavi öncesi görüş 6/12 ise, üçyıl sonra 6/12 lik bir sonuç , 6/9 veya 6/6 lık bir istinai sonuçla, iyidir. Eğer bu durumu anlayamazlarsa, bu onlar için, özellikle tek gözleriyle iyi görüyorlarsa, çok üzücü olabilir.

Genelde bakılırsa, diabetik retinopati (pan-retinal photocoagulation) için çevresel retinal ablasyonla tedavi edilen hastaların %50 si mükemmel tedavili ortalama bir tek hata düşer. Eğer oijinal görüş 6/6 idiyse, görüş 6/9 a düşebilir ve bunlar okuma zorluklarını arttırır. Bu nedenle, hastaları 6/6 görüş ile tedavi ederken yan etkilerini bilhassa dikkatlice anlatmak önemlidir.

Tabii ki çevresel retinal ablasyon ile birlikte diğer görsel problemler de mevcuttur. Işığa adaptasyon o kadar geciktirilebilir ki, hastaların ışık açıldıktan sonra veya güneş ışığına çıktıklarından sonra düzgün görmeleri 2-3 dakika alabilir. Karanlığa adaptasyon da benzer olarak diğerine nazaran daha loş bir odaya girildiğinde hastaların görmeden ve hareket edebilmelerinden önce beş dakikaya kadar beklemeleri gibi bir etki yaratabilir. Renkli görüş de yıpranmış görünür, öyle ki kırmızı bir elma pembe görünür. Lazer ablasyonundan sonra bazen distorsiyon veya mikropsiya meydana gelir. Makular ödem veya subretinal bir yeni damar için foveaya yakın lazer tedavisi, hastanın beklentileri dikkatlice gözden geçirildikten sonra yapılmalıdır. Görüşü kötü yapmak çok kolaydır.

FLUORESAN ANJİYOGRAFİSİ

Flüoresan anjiografinin her zaman gerekli olup olmadığı sıkça tartışılagelmiş bir konudur. Bu, hastanın ne kadar acı çekiyor olduğuna bağlıdır. Fluoresan anjiyogram özellikle patoloji yerleştirilmişse ve foveadan uzaktaysa gereksiz olabilir. Okular medianın katarakt veya vitreous hemorrajdan dolayı net olmadığı durumlarda pratik olmayabilir. Fluoresan anjiyografiyi uygulamanın asıl nedenleri, çevresel retinanın değişimlerini incelemek ve fovea yakınlarındaki patolojiyi tanımlayabilmektir.

Diabetik retinopatide, çevresel fluoresan, kapilar non-perfüzyonun lekeleri ve neovaskülarizasyon bölgeleri öteki türlü kaçırılabilecekken tanımlanabilir olduğundan beri kullanışlıdır. Merkezi serus retinopati ve disciform ayrılması gibi durumlarda, fluoresan sızıntıları veya foveya subretinal yeni damar ilişkisinin değerlendirilmesi tedavi için gereklidir.

YANIKLARIN YOĞUNLUĞU VE SAYISI

Yoğunluk ve dağıtılması gereken lazer beneklerihala dikkate değer bir karmaşayı devam ettirmektedir. Bu, hastanın durumuna göre değişir. Genelde, foveadaki bir durum tedavi ediliyorsa,patolojiyi kapatmak için gerekli minimum sayıda benekler kullanılmalıdır.

Merkezi serus retinopatide, spontane bir şekilde tekrar kapatılabilen, düşük yoğunluklu bir yada dört benek dağıtılmalıdır. 100 miliwattta, 0.1 saniye süreyle 200 mikron görünür baygın bir yanık sağlar. Yaşlılık makular dejenerasyonundaki gibisubretinal yeni damarlarla uğraşırken, derin yanıklar yeni damarları, her ne kadar bu lezyonlar fovea yakınlarında konuçlandırılmış olsalarda yoketmek için gereklidir. Arka plana bağlı olarak 1000 miliwattlık güç gereklidir.

Öte yandan, diabetik retinopatideki disk neovaskularizasyonunu tedavi ederken, tüm potansiyel iskamik retinanın able edilmesi gerelidir. 500 mikronluk 3000 benek çevresel retinaya dağıtılırlar. Bunun dışında, tedavi yetersiz kalabilir. Burada önemli olan tedavi edilen bölgedir. Yanıklar oldukça az ve görünür olabilirler.

TEKNİKLER

KÜÇÜK GÖZBEBEĞİ

İyi bir gözbebeği genişlemesi iyidir. Gözbebekleri yarım genişlediklerinde, hasta sub-optimal şartlarda muamele görecektir. Bu tehlikeli olabilir. Argon lazerle yapılan üç foveal yanığın farkındayız ve, her durumda, cerrah iyi bir fundal görüşe sahip değildir.

Tedavi sırasında küçük gözbebeği olmasının en yaygın sebebi, cerrahın diğer hastalarla ilgilenirken gözyaşlarının etkilerini kaybetmeleridir. Bu durum özellikle gözbebekleri tamamen genişlemeyen diabetiklerde yaygındır. Zaman kazanmak için, cerrah tedaviye yarı genişlemiş bir gözbebeği ile başlamaya karar verir. Sıklıkla, hastaların, sonradan görüşle karışabilecek lens matlıkları veya vitreous hemorrajları olur. Tedavi bundan dolayı oldukça zorlaşır. Bu nedenlerden dolayı, kısa etkili mydriatic kullanmaktansa homatropine kullanılması gözbebeklerini genişletmek için tavsiye edilir. Böylece, tedavi gecikse bile, gözbebeği genişlemiş olarak kalacaktır. Bu durumun tek dezavantajı, hastanın, gözbebeğinin bir gün boyunca genişlemiş olarak kalmasından şikayet etmesi veya bunun tedaviye küçük bir gözbebeğinden doğru girişmenin tercih edilir olmasıdır.

Bazen, özellikle diabetklerde, genişlemeyi kolaylaştıran %10luk phenylephrine katılması kullanışlı olur. Nitekim, özellikle kardiyovaskular problemleri olan hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Rapor edilen kardiyovaskular ve serebrovaskular felaketlere göre, %10luk phenylephrineden iki damladan fazla kullanılmamalıdır.

RAHATLIK

Her ne kadar tedavi yaklaşık yarım saat sürse de hem hastanın hem de cerrahın rahat ettiğinden emin olunmalıdır. Hastanın sandalyesi, dağıtıcı sistem ve cerrahın sandalyesi uygun yüksekliklere ayarlanmalıdır. Cerrahın dinlenmesi için bir dirsek boşluğu bırakılması özellikle birçok başarılı durum ele alacaksa kullanışlı olur.

ZOR HASTALAR

Arasıra, sıkıntı ve heyecan yüzünden hasta zordur. Telkin veya prosedürün detaylı bir açılaması yararlı olacaktır. Bazen, sakinleştirici ve acıdan şikayet eden hastalara da analgesic verilir. Acı nadiren çok şiddetlidir ki bu durumda da subconjunctival veya retrobulbar enjeksiyona ihtiyaç duyulur. Sabitleyici ışık, tedavi sırasında gözlerini hızlı hareket ettiren hastalar için kullanılır. Bu durum için nadiren anesteziye ihtiyaç duyulur.

BENEKLERİN BOYUTU VE SAYISI

En sık kullanılan benek boyutları 200 mikron ve 500 mikrondur. Genellikle, 200 mikronluk benekler makula yakınında ve 500 mikronluk benekler retinal çevrede kullanılır. 50 mikron ve 100 mikronluk benek boyutları, katarakt veya vitreous hemorraj hastalarında okular mediaya geçişte ve subretinal yeni damarların tahribinde yüksek enerji yoğunluğu gerektiğinde kullanılırlar. Benek boyutları değişebilir: örneğin, merkezi serous retinopati için dört veya daha az, diabetik makulapati için 100′den 500′e kadar, proliferatif diabetik retinopatide çevresel retinal nakil için 3000 veya daha çok.

BENEK BOYUTU VE GÜCÜ

Değişik benek boyutları için gerek duyulan gücün altında yatan prensibi hatırlamak önemlidir. Büyük benek boyutları, çok ince bir lazer demeti önüne ırksak bir mercek yerleştirerek elde edilir. Bu nedenle, büyük benek boyutları geniş bir alana yayılmış olan enerji kadar enerji uygularlar. Öte yandan, küçük benek boyutu kullanıldığında, gücün azaltılması gerekmektedir. Bu konu önemli belirtilmektedir çünkü cerrah, benek boyutu küçültülmesine rağmen unutabilir ve aynı gücü kullanmaya çalışabilir. Bu, çok derin retinal yanıklara neden olabilir ve komplikasyonlara kadar varabilir.

GOLDMANN 3 AYNA MERCEĞİ

En çok kullanılan kontak lens Goldmann üçlü ayna lensidir. İndirekt oftalmoskoptan net olarak görülen yaralar, özellikle katarakt veya vitreous hemorraj gibi okular media’da matlıkların bulunduğu durumlarda Goldmann lensi ile kolayca görülemezler.

Gerideki pundusun tüm alanı merceğin merkezinden doğru 200 mikronluk beneklerle tedavi edilir. Bu, burundan optik diski de içine alan makulayı çevreleyen bölgeyi içine alır. Bunlara hastaya gözünü değişik yönlere çevirmesini söyleyerek ulaşılır.

500 mikronluk benek boyutu, dikdörtgensel gerideki retinal ayna gerideki fundusu çevreleyen bir bölgeyi tedavi etmek için kullanılır. Lazer yanıklarını optik diske ve makulaya yerleştirmek mümkün olduğunda kullanım halindeyken önemli noktaları belirleyebilmek için muazzam özen gösterilmelidir. Eğer göz düz ileriye bakmıyorsa veya Goldmann merceği eğilmişse önlemler alınmalıdır. Her iki durumda da, yanıklar istemeyerek de olsa foveaya veya yakınına yerleştirilebilirler. Genelde, merceği merkeze doğru eğmek görüntüyü makulaya doğru hareket ettirir ve eğer hasta ayna doğrultusunda dikkatlice bakarsa, görüntü de makulaya doğru kayar.

BİRDEN ÇOK SEANSTA TEDAVİ

Diabetik retinopatiyi tedavi ederken, pre-retinal hemorrajlı disk yeni damarlar gibi acil tedavi gerektiren endikasyonlar mevcut değilse tedaviyi birçok seansa yaymak hep istenen bir şeydir. Bunun için birçok program mevcuttur. Benzer olarak, hastaları diabetik makulapati ile tedavi ederken, hastalık hızlıca ilerlemezken her seansta makulanın bir çeyreğiyle ilgilenmek faydalıdır. Bu, makular ödemin kötüleşmesi ihtimalini önleyecektir ve tedavi, haftalar veya aylar süren değişik seanslar halinde programlanabilir.

YENİ DAMARLAR

Çevresel veya disk neovaskularizasyonun direkt olarak tatbik edilmesine ihtiyaç yoktur. Eğer çevreleyen ischaemic retina tahrip olmuşsa, anormal yeni damarlar kötüleşecektir. Retinal çevrede minimal neovaskularizasyon oluşsa dahi, bir çevresel flüoresan anjiyogram tatbik edilmelidir. Eğer muazzam kılcal non-perfüzyon bölgeleri bulunduğunda, yeni damarlar ve makular ödemin ilerleyici gelişmesine kadar varabilmeye eğilimdeyken fotokoagulasyon ile tedavi etmeye ihtiyaç duyulacaktır.

BOŞALIMLAR

Bir lazer yanığı ancak lazer ışınları pigment tarafından absorbe edildiği zaman oluşturulabilir. Bundan dolayı, bir exudate üzerine gönderilen yanık ışık yansıtılana kadar fazla reaksiyon vermeyecektir. Eğer bu tip bir bölge tedaviye ihtiyaç duyuyorsa, benekler exudatelerin üstünden çok çevresine yerleştirilmeleri gerekmektedir.

PAPİLLOMAKULAR DEMET

Çok fazla derin olmayan yanıkları papillo makular demet ile tedavi ederken çok az bir tehlike mevcuttur. Isı retinal pigment epiteli tarafından absorbe edildikçe hücrelerin reaksiyonu ve tahribi retinanın dış tabakalarında gerçekleşir. Bu nedenle, papillo makular demetin içine yerleştirilen doğru derinlikteki lazer yanıklarıyla sinir hücresi tabakası zarar görmeyecektir. Nitekim, bölgede retinal hemorrajlar mevcutsa veya retina daha önceki tedavilerden ötürü incelmişse, sinir hücresi tabakasına zarar verme tehlikesi vardır.

KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ

FOVEA’NIN ÖNLENMESİ

Fovea hem merkezi hem de renkli görüşle alakadar olması bakımından insan vücudundaki en önemli bölgelerden biridir. Lazer fotokoagulasyonun en önemli amaçlarından biri foveal fonksiyonların korunmasıdır. Ne yazık ki fovea lazere karşı retinanın diğer bölgelerinden daha duyarlıdır. Bu sebepten, foveanın zarar görmesini engellemek için özel dikkat gösterilmesi gereklidir. Bunu yapabilmek için öncelikle foveanın tanımlanması gereklidir. Bu genelde kolaydır. Nitekim, diabetik makulapatideki gibi makular ödemli bazı hastalarda kesin lokasyonundan emin olmak zor olabilir. Makulanın flüoresan anjiyogramı faydalıdır. Eğer klinik araştırmada pozisyonu kesin olarak belirlenemiyorsa, lazer yanıklarını foveanın bulunabileceği alanlardan uzakta ve kılcal serbest bölgenin kesinlikle dışında yerleştirilmesi önemlidir.

Makular bölgeyi tedavi ederken, her zaman, aynalardan birinde değil Goldmann merceğinin merkezi bölgesinde çalışılmalıdır. Kılcal serbest bölge yaklaşık bir disk çapının üçte biri kadardır. Bütün yanıkları kılcal serbest bölgenin dışına yerleştirmek önemlidir. Bu bölgedeki herhangi bir yanığın etkisini, xanthophyll ve yoğun pigment epitelinden dolayı foveaya dağıtabilir. Bu merkezi görüşe zarar verecektir. Bir kişi küçük makular damarları yakmaktan kaçınmayı da hatırlamalıdır çünkü sirkülasyonu bozabilir ve bu makular ödemi şiddetlendirebilir.

Bazen, hemorraj makulada veya yakınında bulunur. Lazer yanıklarını makula yakınındaki hemorrajların üzerine konumlandırmaktan sakınmak önemlidir çünkü retinal yüzeydeki makular bir kırışıklığın gelişmesine varabilen lifsi doku hücrelerinin doğmasını uyarabilir.

Çevresel retinal ablasyon –temporal çeyreğin tedavisinden önce foveadan merkezi aynaya doğru yanal olarak iki sıra yanık yerleştirerek- uygulanırken foveadaki bilinçsiz yanıklardan kaçınılması faydalıdır. Süperior ve temporal damar altları da önemli dönüm noktalarıdır. Çevreyi tedavi ederken, yanıklar, gerideki fundusdan ekvatora aynalardan birinden geçirilerek yerleştirilmelidir.

DAMARLARIN ÖNLENMESİ

Lazer fotokoagulasyonunda herhangi bir damarın bilinçli olarak yakıldığı bir durum söz konusu değildir. Eğer bir damar yakılmışsa, venus kapanmasına ve ileri komplikasyonlara neden olabilir. Eğer diabetik retinopati için, çevresel retinal ablasyonda lazerle, daha büyük damar kapatılırsa, bu yıllar sonra hasta için sıkıntı verici olabilir. Proliferatif retinopatinin yeterli kontrolüne rağmen ileri vitreous hemorraj tekrarlarıyla karşı karşıya kalabilir. Öte yandan, eğer bir retinal atardamar yanmışsa, bu, yarım saat içerisinde spazma kadar gidebilir ve sonra çok az veya hiçbir hasar olmaksızın tekrar açılır.

FIBROSISİN ÖNLENMESİ

Fibrous dokusu mevcut olduğu zaman, lazer, yara dokusunun ileri üremesi ve retinadaki çekilmenin uyarılması durumunu daha da kötüleştirecek yanıkların bulunduğu bölgeye tatbik edilmemelidir.

HEMORRAJIN ÖNLENMESİ

Hemorrajın direkt fotokoagulasyonu özellikle makula yakınlarında bulunuyorlarsa önlenmeleri gerekmektedir. Retinal hemorraj tarafından emilen lazer yanıkları retinanın iç sınır zarına zarar verebilir ve hücrelerin retinal yüzeye doğru gelişmesine izin verebilir.

DİSK YENİ DAMARLARIN ÖNLENMESİ

Termal optik neuritis veya hemorraja varabilen disk yeni damarların direkt tedavi edilmesinden kaçınılmalıdır. Birçok disk yeni damar yeterli çevresel retinal ablasyondan sonra geriler.

 

 

 

 

 

V.4. LAZER FOTOKOAGULASYONUNUN

KOMPLİKASYONLARI VE LİMİTLERİ

KOMPLİKASYONLAR

Komplikasyonlar nadir görülür. Birçoğu aşırı ve yanlış yönlendirilmiş tedaviden dolayı oluşur. Önlem alındığı taktirde hepsini önlemek mümkündür.

 

KAZARA OLAN FOVEAL YANIKLAR

Bu felaket komplikasyon, tedavi altındaki retinal bölgenin tanımlanmadığı durumlarda ortaya çıkabilir. Benzer olarak, aynadan doğru tedavi ederken, cerrah, temporal çevreden saparak foveaya çok yaklaştığının farkına varamaz. Bu nedenden, bir sıra lazer benekleri cerrahı yaklaştığına dair uyarması açısından foveaya temporal olarak yerleştirilmelidir. Cerrah, optik diskin burunsal bölgesinde olduğunu zannederek foveayı da yakabilir. Bu durum foveanın pozisyonunun tekrar tekrar kontrol edilmesiyle önlenebilir.

BOZULMUŞ FOVEA

Lazer fotokoagulasyonu keskin görüş ödem dolayısıyla azaldığında, foveal hemorraj,hasar görmüş doku yada şiddetli boşaltım durumunda görüşü yeniden düzenleyemez. Bu durumda para-foveal görüş zedelemek suretiyle ileride fonksiyonda gerilemeler görülebilir.

MACULAR ÖDEMİN KÖTÜLEŞMESİ

Komşu bölgelerin fotokoagulasyonunun sonucunda oluşan makular ödem genelde bir ila iki hafta arasında oturur ama bu genelde sert ve daimi olur. Bu hastalarda diabetiklerdeki gibi gerideki kutuptaki sertçe uyuşan kılcal damar sirkülasyonuyla meydana gelir. Ödemli makula kiste dönüşerek geçici görüş kaybına yol açabilir. Bu komplikasyondan makulayı retinal damarlardan kaçınarak ve ayrı bölümlerde tedavi ederek kaçınılabilir.

PRE-RETİNAL FİBROSİSİN HIZLANDIRILMASI

Aşırı duyarlı yanıklar retinanın tüm kalınlığına yayılabilir. Retinanın iç sınırlayıcı zarı kırılmışsa, yaraların yamacındaki glial hücreler pre-retinal fibrosis, makular buruşma veya ayrılan retinal çekilmeye neden olacak şekilde retinal yüzeye doğru sayıca çoğalırlar. Hafif pre- retinal fibrous doku, yeni damarların varlığında mevcutturlar ve bu durumda aşırı yoğun enerji yanıkları uygulandığında ileri doğurmanın tehlikesi mevcuttur.

KOROİDAL AYRILIKLAR

Çevresel retinal ablasyon, özellikle derin yanıklar uygulandığında, koroidal ayrılıkla sonuçlanabilir. Bu öyle acı olabilir ki, mercek/iris diyagramının öncelikli değişimine, açı daralmasına ve hatta ikincil glokomaya neden olabilir. Makula koroidal büyümenin temelinden de hasar görebilir, bundan dolayı seans başına bin benekten fazlası tavsiye edilmez.

RETİNA VEYA KOROİDDEKİ HEMORRAJ

Bu komplikasyon mavi-yeşil argon ışığıyla nadir olarak görülür fakat yakut lazeri veya kriptonun kırmızı ışığıyla daha sık görülür. Hemorraj, bazen, subretinal yeni damar, yana dönmüş veya büyümüş tali damar veya pre-retinal yeni damarların oluşturduğu bir daldan ulaşır. Küçük benek boyutu ve yüksek enerji yoğunluğu riskleri arttırır. Hemorraj, pompalanan kana ileri lazer spotları uygulayarak yada intraocular tansiyonu dijital basınçla yükselterek kontrol edilebilir.

 

 

TERMAL OPTİK NEURİTİS

Caucasianlarda, yanığı optik sinirin üzerine yerleştirmek normalde mümkündür. Nitekim, başka birçok disk yüzeyinde pek çok pigmente sahiptir ve ısıyı da emebilir. Eğer disk yeni damarlarını direkt olarak kapatmak için birden çok tedavi seansları uygulanıyorsa termal optik neurisis oluşabilir. Yeni damarların direkt daralmasından beri, bilhassa diskte, bir tedavi metodu olarak atılmıştır, komplikasyon oluşmayabilir.

RETİNAL DELİK FORMASYONU

Eğer pigmentli bir bölgeye aşırı enerji yoğunluklu bir yanık uygulandığında, özellikle de retina inceyse, bu tamamen kalın bir yanıkla sonuçlanabilir. Retina gaz kabarcıklarının oluşmasıyla patlayabilir. Bu doğru bir güç seçimiyle asla gerçekleşmez.

İNTİBAKIN KAYBEDİLMESİ VE GÖZBEBEKSEL

ANORMALLİKLER

Çevresel retinal ablasyon, gözkapağı yapısı ve irise, geçici gözbebeksel büyümeyle ve zahmetli intibak kaybıyla sonuçlanabilecek otonomik sinir kaynağına zarar verebilir.

KORNEA, İRİS VEYA MERCEĞE UYGULANABİLECEK KAZA

YANIKLARI

Genellikle korneal bir yanık, lazer iridotomiye küçük çaplı bir benekle veya merceğe veya vitreous matlığa sızma çabasında aşırı yüksek güç uygulandığında oluşur. Yanık geçicidir. İrise veya merceğe olan komplikasyonlarda küçük gözbebeğinin varlığında ve ışın eksen dışı dağıtılmışsa; örneğin, çevresel bir aynadan, daha çok oluşur. Nitekim, bu tip komplikasyonlar genellikle ciddi değildir.

 

LAZER FOTOKOAGULASYONUN SINIRLAMALARI

Lazer fotokoagulasyonun yeterli olarak uygulanamadığı veya tedavinin özellikle tehlikeli olduğu birçok durum vardır. Foveal yapının, sistik ödem, hemorraj, sert boşaltım veya yara dokusu tarafından bozulduğu zaman lazer fotokoagulasyonu faydasız olabilir.

MEDİADAKİ MATLIKLAR

Küçük gözbebeği gibi korneal ve mercek matlıkları fundal yaraların yeterli fotokoagulasyonunu engelleyebilir. Vitreous hemorrajın varlığı sıkça karşılaşılan bir problemdir. Proliferatif diabetik retinopatisi ve vitreous hemorrajı olan bir hastada, üst çevresel retinanın küçük bir bölgesini tedavi etmekte sıkça mümkün olabilir. Bu, kanın tekrar emilmesini hızlandırır ve hastanın iki veya üç hafta sonraki gelişinde daha ilerideki bölgeler tedavi edilebilir.

Vitreous kan sıkça bağlantılı olarak yer değiştirebilir ve buğulu matlıklar gözü, kontak lensle iki veya üç benek uygulayacak kadar uzun süre dikkatle atı verilen ateş hattıyla sallanabilir. Genellikle, pre-retinal veya alt hyaloid hemorrajlardan doğru tedavi etmek mümkün olmayabilir. Böyle yaralarda, yanıkları direkt olarak vitreosun kasılması ve pre-retinal yara dokusunun iç sınırlayıcı zarının zarar görmesiyle benzer olarak yüzeye uygulanarak beyazlatılması tavsiye edilmez. Öncelikle yeni vitreous hemorrajın sıkça yerleştirilmesiyle, kanın dağılmasından önce diabetik fundusdan olabildiğince çok tedavi edilmesi akıllıcadır çünkü bu durumu temizlemek aylar alabilir. Lazer fotokoagulasyonunun opaklık nedeniyle engellendiği durumlarda cyro-uygulama chorio-retinal yara bölgeleri yaratmak için alternatif bir metottur.

YÜKSELTİLMİŞ YENİ DAMARLAR

Retinal yüzeyden yükseltilmiş yeni damarların kapatılması nadiren mümkündür. Sadece, mavi-yeşil ışığın çok küçük bir yüzdesi hemoglobin tarafından emilir. Neovaskular dalların besleyici damarlarını kapatma girişimleri önceki yıllarda savunulmuştur fakat bu şekilde tedavi genelde başarısızdır ve çok ender olarak uygulanmaktadır. Damarlara komşu birçok yanıktan doğru indirekt olarak pigment epiteli seviyesinde kapatılabilir. Yeni damarlar, tüm ischaemic retina dağıtıldığında gerilerler.

BEYAZ ZEMİN

Beyaz koroidal atropili veya optik disk üzerindeki bir bölgede yatan yaraları iyileştirmek mümkün değildir. Benzer olarak, tekrarlı toxoplasmoisin bulunduğu ve ışığın emilmesini engelleyen sivri inflammatör yaralar beyaz bir zemin oluştururlar.

Genellikle, sert sarı boşalım üzerinden direkt olarak yeterli yanık elde etmek mümkün değildir. Diyabetler ve sirkinat retinopatide, yanıklar sert boşalıma komşu olan bölgede uygulanabilir. Bu genellikle, boşalımlı materyalin yavaş oluşması ile sonuçlanır.

FIBROUS DOKU VE RETİNAL ÇEKİLME

Beyaz fibrovaskular yara dokusu ısıyı hazır olarak emmeyecektir, ve buna uygulanan lazer fotokoagulasyonu retinal çekilmenin hızlandırabilir. Tedavi, fibrovaskular yara dokusunun varlığında kesin olarak kontra-işaretlenemez fakat dikkatlice uygulanmalıdır. Tam kalınlıklı yanıklar engellenmelidir. Benzer olarak, iyi, pre-retinal zarların varlığında fotokoagulasyonun kullanımı pre-retinal dokunun ve makular büzüşme oluşabildiğinden beri takdire şayan bir risk ihtiva eder.

RETİNAL AYRILIKLAR

Retinal bir ayrılık varlığında retinal bir yanık elde etmek mümkün değildir. Benekler, ayrılmış bölgenin çevresine yerleştirilebilirler. Bu metot genellikle, ayrılığın yayılmasını sınırlamak için kullanılır fakat her zaman başarılı olmaz. Proliferatif diabetik retinopatide, retinanın çekilen ayrılık bölgeleri pre- retinal yara dokusunu tanımlar. Aşırı tedavi, yara dokusunun doğmasını uyarabilir ve ileri ayrılıklarla sonuçlanabilir.

YARA DOKUSUNUN SEBEP OLDUĞU GELİŞEN VITREO

RETİNAL ÇEKİLME

Sızma yaralanmalarında görülen seri gelişen çekilme ve retinal ayrılıkların ağır pre-retinal çekilmesi lazer fotokoagulasyonuyla karşı durulamaz. Bazı klinik durumlarda yükseltilmiş retinayı kapatma çabaları genellikle yeterli korio retinal yapışmayla sonuçlanmaz ve ileri doğurganlığı veya yara dokusunun kasılmasını destekler.

 

V.5. DİABETİK RETİNOPATİYE

YAKLAŞIM

Diabetik retionopathy, endüstrileşmiş ülkelerde yetişkin körlüğünün en önemli sebepşerinden biridir. Gelişen ülkelerde, yaygınlık artışta ve gelişmiş ülkelerdeki durumun benzeri, kısa sürede ortaya çıkacaktır. Geçmişte, tedavi etkili değildi, ama 1970’lerde rastgele klinik denemeleri, photocoagulation’ın, proliferative diabetik retinopathy’e sahip hastaların en azından % 60’ında körlüğü engellediğini kanıtlamıştı.

DİABETİK NÜFUSUN GÖZLEMİ

Ne yazık ki, diabetik retinopathy ilerlediği zaman, photocoagulation’ın pek değeri yoktur. Bundan dolayı, erken teşhis birincil şarttır. Bütün şeker hastaları, uzun yıllara dayanan geçmişi olanlar özellikle, fundi’lerini düzenli olarak, karanlık bir odada genişlemiş göz bebekleri ile yapılan dikkatli bir ophthalmoscopy ile muayene ettirmelidirler. Büyük ve kör edici potasiyele sahip değişimler, ana görme duyusu etkilenmeye başlamadan önce, orda bulunabilirler. Bu sebeple, normal bir görme dusunua sahip olmak gözün tehlikede olmadığının garantisi değildir.

Daha da ileri, bir kere görsel keskinlik, macular involvement sebebiyle kaybolduğu zaman photocoagulation genellikle kaybolanı geriye getiremez. Alışılmış beklenti, görme duyusunun tedavi sırasındaki düzeyini koruması olacaktır. Rutin ophthalmological gözlemleme programının geliştirilmesi, bütün şeker hastaları için, eğer körlüğün maksimum düzeyde engellenmesine erişilmek isteniyorsa, şarttır.

TEDAVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE PATOLOJİK DÜŞÜNCELER

Diabetik retinopathy, birincil olarak, hasara uğramış kılcal damarların artmış sızıntı gösterdikleri, bir microangiopathy’dir. Retinal kılcal damar yatak bölgeleri, retinal ischaemia ve neovascularization gibi, engelleyici özelliklere götürücü kan bileşenleriyle perfused olmasını durdurabilmektedir. Bu oluşumların gelişim sürci, dikkatli ophthalmoscopy ve fluorescein angioraphy tarafından değerlendirilebilir.

DİBETİK RetİNOPATİNİN GEÇMİŞİ

RETİNOPATİNİN KARIŞIK ÖZELLİKLER OLMADAN Kİ GEÇMİŞİ

Diabetik retinopathy’e sahip hastaların büyük çoğunluğu normal görme gücüne sahiptirler ve görme duyularını maculopathy veya proliferative değişimler olmadıkça da kaybetmezler. Retinopathy için gözlemlenmiş şeker hastaları nüfusunun % 40’ına kadarı geçmiş değişimler göstermektedir, çok daha küçük bir oranı görme gücünü kaybetmekte veya lazer photocoagulation’a ihtiyaç duymaktadır. Retinopathy’ın gelişimi ile beraner kurulan en genel ilişki astalığın artan süre ile ilgili olanıdır. Bu hasta grubu içinde, bununla birlikte, her zaman daha büyük sayıda, metabolizması iyi kontrol edilememiş olanları bulunmaktadır. Onlar, hyperlipidaemia, aşırı şişmanlık, sigara ve hiper tansiyon gibi diğer risk faktörlerine de sahiptirler.

Gün boyunca düşük kan şeker düzeylerinin, belirgin glycosurianın olmaması ve düşük glycosylated-hemoglobin düzeyi şeklinde tanımlanmış katı metabolik kontrollerin, gelişen diabetik retinopathy riskini azalttığına ve gelişimini yavaşlattığına dair kanıtlar toplanmaktadır. İdeal kan şeker düzeyinin elde edilemsi bazı durumlarda çok zor ve diğer durumlarda da imkansız olmasına rağmen, ophthalmolojiste düşen görevlerden biri, şeker hastalığının mümkün olduğunca iyi kontrol altında tutulması olacaktır.

Şeker hastalığında ölçülebilen yan anormallikler olarak adlandırabileceğimiz, hyperlipidaemia, artmış akyuvar yoğunluğu, platelet yapışkanlık ve kusurlu fibrinolysislerin çoğu gelişmiş kan şekeri kontrolu ile en iyi şekilde kontrol altına alınabilir. Ensülin aşılama sistemlerinin gelişimi, otomatik ve portatif ev kan şekeri monitörleri ve belki de pankreas adacık hücrelerinin transplantasyonu, gelecekte metabolik kontrol problemini geliştirebilecek ve bu sayede de komplikasyonları düşürebilecektir.

DİABETİK MAKULOPATİ

Sızdıran retinal kılcal damarlar, yağ ve protein tortularından oluşan hard exudateslere sebebiyet veren kronik retinal ödeme yol açabilirler.

Eğer sızıntı merkezde ise ve merkezi görme foveal ödem tarafından tehdit ediliyorsa, photocoagulation daha fazla görme kayıplarını engelleyebilir. Ödem, fovea’ya bulaştığı ve görme gücünün 6 / 36 oranına veya daha fazlaya düştüğü zaman, photocoagulation’ı takiben görme keskinliğindeki düzelme enderdir. Bu tip hastaların tedavisi, öncelikli olarak yararlı merkezi görmenin kaybına göre yapılmalıdır.

Maculopathy’nin tipini belirlemek için yapılan fundal fluorescein angiography – merkezcil, kılcal damar non-perfusion veya yayılma – temeli olan patalojik belirtileri ve görsel prognozları ortaya koymaktadır.

Macular ödem ve hard exudate oluşumu ile sonuçlanan kılcal damar sızıntısının yayılması, lazer photocoagulation ile merkezcil sızıntıdan daha az etkin bir şekilde tedavi edilmektedir. Görme gücü daha, 6 / 36’ya kadar veya daha fazla bir oranda düşmemişse, tedavi, retinanın kurutulmasında başarı sağlar; ama kesin omayan bir değerdedir.

Küçük kılcal damar non-perfusion alanları da macula’yı etkiler ve merkezi görme gücünü, ischaemia veya kılcal damar non-perfusion alanlarına bitişik olan foveal ödem gelişimi ile azaltır.

DİABETİK RETİNOPATİNİN ENGELLEYİCİ ÖN-DOĞURGAN

ÖZELLİKLERİ

Şeker hastaların görülen, retinal dolaşımdaki engellerin klinik belirtileri, pamuk yün spotlarını (yumuşak exudates), büyük leke haemorrhagelarını, bulanık oedematous retina yamalarını, yok edilmiş arterioles, genişlemiş venules içermektedir ki, bunlar beaded veya yok olmuşlardır ve fluorescein angiography üzerinde kılcal damar non-perfusion görülmektedir.

Engelleyici özellikler, genellikle ilk başta, geçici olarak, maculada gelişmektedirler ve ilerleyen aşamalrla , geçici arcade’in ve nasal’ın dış tarafının etrafından optik diske doğru yayılmaktadırlar.

Diabetik retinopathy ve engelleyiv özelliklere sahip hastaların çoğu, yetersiz metabolik kontrolun kanıtlarını taşımaktadırlar. Kan şeker düzeyinin gelişmiş kontrolu, katı diyet, kilo kaybı ve belki de anormal fibrinolysis ve hyperviscosity ile birleştirildiğinde, photocoagulation ile olumlu sonuçlar elde etme şansı artırılabilicektir.

DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ

Retinopathy’e sahip şker hastalarının % 5 ila % 10’u proliferative değişimler geçirmektedirler. Bunlar, ciddi microvascular anormalliklerin varlığında, özellikle, retinal ischaemia ile sonuçlanan, kılcal damar non-perfusion durumunda ortaya çıkmaktadırlar. New vessellerin gelişimini stimüle eden bir maddenin retinadan serbest bırakıldığının sonuç olarak doğru olduğu kabul edilmektedir. Bu durum genellikle, çevresel retinanın içindeki kılcal damar non-perfusion alanlarında ve optik diskte ortaya çıkmaktadır. New vesseller, plazma bileşenleri sızdırmaktadır ve preretinal ve vitreous haemorrhage ile sonuçlanacak şekilde kanayabilmektedirler. Vitreous body, new vesselleri yanında taşıyarak, retinal yüzey üzerinsden contractsaway. Kan vesselleri üzerindeki mekanik çekilme, haemorrhage eğilimini artırmaktadır. Disk new vesselleri, çevrsel vessellere göre daha sık kanamaktadırlar. Ayrılmış posterior vitreous üzerindeki yükseltilmiş veya öndeki new vesseller, düz veya yüzey vessellerine nazaran daha sık kanamaktadırlar. Kan, new vesseller yoluyla çevresel retinadan uzaklaştırılmakta bu da retinal ischaemia’nın kısır döngüsünü artırmaktadır. Neticede, şüpheli sebeplere göre, fibrous doku new vesseller boyunca yatmaktadır ve bu da retinal çekilme, çarpıtma ve ayrılma ile sonuçlanmaktadır. Tam körlüğe, durumların çoğunda, çekilme retinal ayrılma ile karışıklaşan vitreous haemorrhage yol açmakatadır.

Çevresel retinal kesip çıkarma ile retinal ishaemianın bütün alanlarının erken tedavisi, çoğu durumda körlüğü engellemektedir. Tedavinin amacı, foveal görme gücünü koruyarak bütün çevresel retinayı ekvatora kadar yok etmektir. Arka kutuptaki, fluorescein angiogram üzerinde kılcal damarların non-perfusion tarafından fark ettirilen, ischaemia retina’nın alanları da yok edilmelidir.

Hastların küçük bir yüzdesi, genellikle genç yaşta başlamış olanlar ve uzun süreliler, erken aşamalarda ciddi kılcal damar genişlemesi yayılmasına sahip ilerleyen florid proliferative retinopathy geliştirmektedirler. Disk new vesselleri çok önce, haftalar içinde ortaya çıkmaktadır; ciddi macular ödem ise bunları takip etmektedir. Daha sonra vitreous haemorrhage ve ciddi çekilme, görme gücünü bozmaktadır. Kötü niyetli akış sebebiyle, hastaların görme gücü, agresif photocoagulationla kurtarılamıyabilmektedir. Hamilelik döenminde benzer bir florid retinopathy gelişebilmektedir.

GELİŞMİŞ DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ

Proliferative diabetik retinopathy yüzünden kör kalmış bir kaç hasta olmasına rağmen, vitreous haemorrhage’a ve çekilme retinal ayrılmaya, gelişmiş mikrocerrahi vitrectomy teknikleri ile yardım edilebilmektedir, ama genel sonuçlar düş kırıklığına uğtatıcıdır. Eğer bir hasta, gelişmiş retinopathy yüzünden bir gözündeki görme gücünü kaybetmişse, tedavi olmadan giderse, diğer gözündeki görme gücünü kaybetmesi % 50 olasılıkladır. Dolayısıyla, sağlam gözün, fluorescein angiography ile araştırılması ve retinal ischaemia’nın photocoagulation ile gecikmeden tedavi edilmesi gereklidir. Diabetik retinopathy’in sebep olduğu körlüğün engellenmesindeki en önemli engeller, geç teşhis, referral ve riskli olanların tedavisidir.

 

 

 

 

V.6. LAZER FOTOKOAGULASYONUNUN

PRENSİPLERİ VE TEKNİKLERİ

ZEMİN DİABETİK MAKULAPATİ

Lazer fotokoagulasyonunun endikasyonları ve teknikleri diabetik makulapati için belirsizdir. Bu belirsizlik yüzünden, tavsiyeler sadece rehber olması için kullanılmalıdır.

GÖRSEL GÜZELLİK

Görsel güzellik, tedavi için en önemli tek rehberdir. Tedavi için karar vermek genelde zordur. Spektrumun bir ucunda, sert boşalımın izole yaraları, mikroanörizm ve foveadan bir disk-çapı kadar uzak nokta hemorrajları sıkça, seneler sonra merkezi görüşü tehdit etmediği görülmüştür. Spektrumun diğer ucunda ise, görüş sert boşalım veya katı makular ödemden doğru bir kez 6/36 veya 6/60 oranında azaltılmışsa, tehdit genellikle çok geç olur. Genelde, lazer tedavileri, görsel güzelliğin etkilendiği veya tehdit edildiği zaman olmalıdır. Tedavi, görsel güzelliğin 6/36 oranında kötüleştiği zaman değil 6/9 veya 6/12 oranında, başlaması gerekir.

Merkezi görüşü etkilenebilen bütün gözler, ileri yaraların gelişimini bulmak için düzenli bir takibe ihtiyaçları vardır, sıkça tekrar tedavisinin gerekli olduğu gibi.

ODAKSAL YARIKLAR

Odaksal yarıklı bölgeler, genellikle foveaya yanal durumda olan, flüoresan anjiografi de gösterildiği gibi, merkezi görüşün tehdit edilmesi gibi spesifik olarak tedavi edilmelidir. Sadece 200 mikronluk az sayıdaki beneklerin, genellikle 20 gibi az, uygulanmasına ihtiyaç vardır. Odak makulopatisi kolaylıkla tedavi edilir ve sonuçlar genellikle mükemmeldir.

KILCAL NON-PERFÜZYONU

Makuladaki kılcal non-perfüzyonu gözün, lazer fotokoagulasyonuna rağmen cevap vermeyeceğini gösterir. Foveaya komşu kılcal tüm non-perfüzyon bölgelerini tedavi ederek biraz fayda sağlanabilir. Bu durumda, kolayca dekompanze olan tek bulunan kılcal sirkülasyona çok sayıda benek uygulanmaması önemlidir ve geri dönümsüz makular ödemin oluşmasına yol açabilir. Ischaemik makulapati genelde proliferatif retinopati ile tatbik edilir ve ayrıca çevresel ablasyona gerek duyabilir.

DİFÜZE YARIKLAR

Sistoide veya difüze boşalımsal makulapatiye neden olan difüze yarıkların tedavisi daha tatminsizdir. Tüm yarılan bölgeleri ve mikroanörizmleri tedavi etmeye çalışmak veya lazer yanıklarını tüm gerideki kutba düzensizce dağıtmak tartışmaya açık bir konudur.

PRATİK İPUÇLARI

Bazen hemorraj,boşalım veya ödem yüzünden foveayı tanımlamak zor olur. Böyle durumlarda, fibrosise neden olacağından foveal bölgelerden uzak durmak ve hemorrajları fotokoagüle etmemek önemlidir. Foveanın etrafındaki sert boşalımlar lazer ışınını yansıttığından direkt olarak iyileştirilemez. Nitekim, sert boşalımların ucunu iyileştirmek mümkündür. Ayrıca makulanın etrafındaki küçük damarlara zarar vermemek çok önemlidir çünkü bu makular ödemi şiddetlendirebilir.

SEANSLARIN ÇOKLUĞU

Tedaviyi zamana yaymak önemlidir. Her seferinde foveanın bir çeyreğine 40 ila 80 arası benek uygulandığında en iyi sonuçlar alınmaktadır. Amaç zaten ödemli olan foveayı kurutmak ve mikrovasküler anormalliklerde ilerde görülebilecek yarıkları önlemektir. Görüş genelde belirgin bir şekilde gelişmez ama tedaviden önceki seviyede sabitlenmesi beklenir.

İLERİ MAKULAPATİ

Eğer diabetik makulapati görüşün 6/60 oranına düşmesinden sonra fotokoagulasyonla tedavi ediliyorsa, görsel iyileşme retinal ödem ve sert boşalımın etkili olarak temizlenmesine rağmen nadiren başarılı olur. Nitekim, varlığını sürdüren proliferatif hastalılar için hala bazı tedavi yolları gösterilebilir.

ENGELLEYİCİ ÖN PROLİFERATİV ÖZELLİKLİ

ZEMİN RETİNOPATİSİ

Yeni damarların varlığı olmaksızın yayılmış çevresel kılcal non-perfüzyon için en iyi tedavi metodu, kesin değildir. Nitekim, retinal çevreler genellikle sınırlı çevresel retinal ablasyonla tedavi edilirler. Bu, doğurgan retinopati için kullanılan en az 3000 uygulamalar yerine retinal çevreye yaklaşık 1000 (500 mikron) benek yollanarak yapılır.

Retinal çevredeki kılcal non-perfüzyonun yerleştirilmiş lekeleri eğer hasta able etmektense düzenli olarak takip edilebiliyorsa gözlenebilir. Nitekim, bu kategori de bile, kılcal non-perfüzyonun gelişimi tedavi için bir göstergedir.

DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ

Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere’de yapılan birçok kontrollü denemeler doğrulamıştır ki, doğurgan retinopatili diabetik, çevresel retinal ablasyondan (pan-retinal fotokoagulasyon) faydalanılabilinir. Katı acı görsel kaybın riski, yer, miktar ve yeni damarların yükselmesi ve hemorrajın varlığına dayanır. Diskteki yeni damarlar, yükseltilmiş yeni damarlar ve pre-retinal veya vitreous hemorrajın gelişimi zayıf görsel prognosis ve acil tedavi ihtiyacının göstergesidir.

DİSK NEOVASKULARİZASYONU

Optik disklerinde yeni damarlar bulunan tüm hastalar flüoresan anjiografiyle olan değerlendirmeye katlanmalıdırlar ve çevresel retinal ablasyonla tedavi edilmelidirler. Tedavi disk yeni damarların kanama riski nedeniyle olabildiğince çabuk bitirilmelidirler.

ÇEVRESEL RETİNAL NEOVASKULARİZASYON

Retinal çevredeki neovaskularizasyonlu gözler çevresel retinal ablasyonla tedavi edilmelidirler. Bu genelde disk yeni damarlarla o kadar acil değildir çünkü kanama riski ve görsel kayıp daha azdır.

ÇEVRESEL RETİNAL ABLASYONUN TEKNİĞİ

Çevresel retinal ablasyon neovaskularizasyonlu hastalarda kullanılır. Prosedür tüm kılcal non-perfüzyon bölgelerini tahrip etmeyi amaçlar.

Çevresel retina burunsal uçtan optik diske, süperiyör ve inferiyör geçici vaskular kemerlere, makulaya iki disk-çapı yakın ve ekvatora kadar genişleyen halka parçasında tamamen able edilmiştir. Bu yolla, sadece makular demet, makular bölge ve ırak çevresel retina ayrılabilir. Makular bölgedeki lekeler, kılcal non-perfüzyonun, odaksal kılcal sızıntının veya yeni damarların varlığında tedaviye ihtiyaç duyabilir. Çevresel retinal ablasyonda, 500 mikronluk yaklaşık 3000 benek kullanılmalıdır. Yanıklar, derinliği ayarlamak için hafif olmalıdır (pigmentlenmiş zemine göre sarı veya donuk gri) ve neredeyse birbirlerine değmelidirler. Tedavi genelde birden çok seansta yapılır.

500 mikronluk 3000 beneği uygulamak dört yada altı seans alabilir. Birçok oftalmolojist bu tedaviyi bir haftada veya hatta bir seansta tamamlıyorlar. Çabuk tedavi hemorrajın varlığında veya artan neovaskularizasyon durumunda tavsiye edilir. Komplikasyonlar, özellikle makular ödem, nitekim, tedavi ikiden dört haftaya kadar yayıldığı zaman azaltılır.

İLK SEANS

İlk seansta, bir sıra benek (200 mikron veya 500 mikron) genellikle geçici damar köprülerinin tam içine ve makulaya iki disk-çapı uzaklıktaki tedavi bölgesinin iç sınırını çizmek için geçici olarak yerleştirilir. Bu halka tedavisi daha sonra kontak lensin merkezinden doğru üç veya dört sıra dışarıya genişletilir. Eğer gerekirse, tedavi, halkanın ilk oturumundaki sızan bölgelere de uygulanır.

Bu merkezi bölgeyi ilk olarak tedavi etmenin birçok avantajları vardır. Bu merkezi uygulama, çevresel aynalar kullanılırken foveaya kazara zarar verilmesinin engellenmesi için bir rehber gibi görev yapar. Eğer makula sabit bir biçimde oturtulmuşsa, aşırı çevresel tedaviye ikincil olan makular ödem daha az oluşur. Foveal bölge, bu vaskular kemerlerin çevresindeki retinitis proliferanların potansiyel çekilme bölgeleri merkezi tedavi tarafından korunur.

TAKİP EDEN SEANSLAR

Eğer katı makular patoloji de varsa, ve eğer yeni damarlar çok ilerleyici değilse, ilk tedaviyi çevresel ablasyonu tamamlamadan önce bir aya kadar ertelemek daha iyidir. Bu makulanın ödem tarafından zarar görme riskini önler. Öte yandan, ön-retinal hemorrajla seri bir gelişim varsa, devam etmek daha akıllıcadır. Böyle bir durumda, tedavi tamamlanmadan göz körleşebilir.

Orta-çevresel retina, seans başına bir çeyreği tamamlayarak 500 mikronluk 500den 800e kadar benekle sonradan able edilir. Retinal damarlar genişlemiş halkalar gibi venus anormallikleri de engellenirler. Doğurgan yeni damarlar bir kere çevreleyici ischaemic retina tahrip olduktan aylarca sonra özenle tedavi edilmesine gerek yoktur.

Genellikle 0.1den 0.2 saniyeye kadar süren uygulanan lazer ortamları; 500 mikronluk benek boyutu ve 150′den 400 miliwatta kadar lazerin durumuna, mediadaki matlıklara ve zemin pigmentasyonuna bağlı olan güç. Yanıklar düşük şiddette ve şiddetli bir beyazdan daha görülür olmalıdır.

ÖN-RETİNAL HEMORRAJ

Ön-retinal hemorrajın varlığı zayıf görsel prognosisi işaret eder. Tedavi, ileri hemorraj için başarılı fotokoagulasyonu engellediğinden acildir. Bazı cerrahlar bu durumda çevresel ablasyonun bir seansta tamamlanmasını tavsiye ederler. Ön-retinal hemorrajın çevresindeki bölgeler tedavi edilmelidir ve hasta aylar sonra takibe alınmalıdır. Hemorrajla kaplı bölge hemorraj temizlendikçe yavaş yavaş tedavi edilir.

BİRLEŞTİRİLMİŞ MAKULAPATİ VE DOĞURGAN

RETİNOPATİ

İlerleyici neovaskular doğurganlığın makulapatinin son safhasıyla birleştirilmesi özellikle zordur. Gerideki kutba çevresel retinal ablasyonla devam eden dağıtımlı lazer tedavisi, tedavinin merkezi vizyonun kaybedildiği çevresel alanları yok ederken gözü fonksiyonel olarak kör edebilir. Bölgesel bir retinal ablasyonda, bu gruptaki doğurgan elemanı kontrol edebilir ve hareketli vizyonun muhafaza edilmesine izin verir.

BÖLGESEL ÇEKİLME AYRILIKLARI

Doğurgan doku bir kere geliştirildiğinde, lazer fotokoagulasyonun ileri doku kasılmasıyla sonuçlanabilme riski vardır. Eğer makula hala bağlıysa, öncelikle sürekli küçük (100den 200 mikrona kadar) bir sıra lazer benekleriyle korunur. Ancak dört veya altı haftaya kadar, bu ön kaynak sağlamca iyileştirildikten sonra, bir kişi retinal çevrenin ileri fotokoagulasyonunda ilerleme kaydedebilir. Bu yaklaşımla dahi tedavi tehlikelidir. Eğer fibrotik bileşen ilerlemişse fotokoagulasyon daha iyi engellenebilir.

İLERİ DOĞURGAN DİABETİK RETİNOPATİ

Bir kere ileri doğurgan diabetik retinopati gelişince, fotokoagulasyonla tedavi etkili değildir. Bir çok göz lazer tedavisi için çok geç değerlendirilmiştir. Bu nedenle, diabetik retinopati, lazer fotokoagulasyonuyla olacak olan tedavinin iyi görsel sonuçlanabileceği erken bir etapta ortaya çıkarılmalıdır. Vitrektomi veya retinal ayrılık muayenesi, vitreous hemorrajlı veya çekilme retinal ayrılıklı göz ardı edilmiş doğurgan retinopatide sınırlı başarıyla uygulanır.

AÇIKLAMA

Hastaya, tedavini doğasını ve beklenen yan etkilerini sürekli olarak anlatmak önemlidir. Bunlar arasında tedaviden saatler sonraki sızısız acı, geçici miyopluk, merkezi görüşün artan bulanıklığı, mikropsia, yerleşimin bölgesel kaybı, tedavi edilmiş gözdeki görüşün donukluğunun öznel hissi, rengi gitmiş renkli görüş, yavaş ışık-karanlık adaptasyonu ve görsel bölgenin kısıtlanması sayılabilir. Düzeltilmiş görsel sağlamlık sıkça bir hat veya ablasyondan hemen sonra düşer fakat, genellikle tedavi yeterli olmadığı zaman korunur.

Küçük yinelenen vitreous hemorrajlar sıkça yeterli ablasyondan sonra görünüşte oluşabilir. Bazı durumlarda, kaynak slitlamba biyomikroskopisi veya flüoresan anjiografiyle ortaya çıkarılabilir ve mühürlenir, diğer zamanlarda açık olmayabilir.

 

 

TAKİP VE EK TEDAVİ

Başarısızlığın ana sebebinin yetersiz fotokoagulasyon olduğu söylenemez. Eğer, yeni damar bölgeleri, bir veya iki ay sonra ilerleyici veya gerileyici olmayan flüoresan anjiografisi tekrar edilmelidir. Genellikle, ischaemic retinanın çevresel retinal ablasyon tarafından yeterli olarak tedavi edilmemiş küçük lekeler keşfedilir. Bu, ön-retinal hemorraj tarafından önceden kaplanmış olan bölgelerin altında ve yarı-opak retinanın yeterli bir yanığın yerleştirilmesine izin vermediği yerdeki katı retinal ödem durumunda oluşur. Bu tip bölgelerin tekrar tedavi edilmesi gerekebilir.

500 mikronluk ek lazer benekleri önceki yara izlerinin arasına yerleştirilebilir. Bazen, diskteki yeni damarların gerilemesini sağlamak için 5000 veya daha fazla beneğe ihtiyaç duyulur.

Tüm hastalarda düzenli takip gereklidir.

V.7. DİĞER VASKULAR LEZYONLAR

Diabetik retinopati yanında, retinal damar oklüzyonu lazerle tedavi edilebilen en sık karşılaşılan vaskular retinopatidir. Diğer vaskular retinopatiler, Eales’ hastalığı ve orak hücre retinopatisini kapsar. Daha ender durumlar Arteriyal makroanörizm, Leber’s in Coats’ daki miliyer mikroanörizm ve parçasal periarteritisi kapsar. Von Hippel’in retinal hemanjiyoması ve koroidal hemanjiyoma lazer tedavisini garantileyebilir.

MERKEZİ RETİNAL DAMAR OKLÜZYONU

Merkezi retinal oklüzyonu olan gözlerin, genellikle, foveanın ödemden, ischaemic ve hemorrajdan kurtulmasından önce 6/60 veya daha az azaltılmış merkezi görüşleri olur. Lazerle tedavi merkezi görüşü korumayacaktır. Nitekim, bir çok gözün yayılmış kılcal non-perfüzyonu vardır. Bunlar ikincil neovaskular glokomanın acılı kör gözle sonuçlanmasıyla gelişen rubeosis iridis riski altındadırlar. Üç veya dört seanslık çevresel retinal ablasyon rubeosis iridisin gelişimini önleyebilir. Tedaviden sonra bile, görsel kesinlik genellikle 6/60 oranından daha azdır. Nitekim, hasta, trombotik ikincil glokoma ve acılı kör bir gözün etkili tedavisinin gelişme olasılığını korumuştur.

Merkezi retinal damar oklüzyonu, özellikle genç hastalarda, kendini daha yumuşak bir formda gösterir. Dağılmış retinal hemorrajla, tortulu ve büyümüş retinal damarlarla, yünlü olmayan beneklerle ve flüoresan anjiografi üzerinde zarar görmemiş kılcal sirkülasyonla belirir. Görüşün spontane olarak sağlığına kavuşması sıkça görülür. Lazer tedavisi belirtilmemiştir.

DAL RETİNAL DAMAR OKLÜZYONU

Görüş sıkça, makular ödem veya etkilenmiş bölgedeki kılcal non-perfüzyonla süren yeni damarlardan gelişen vitreous hemorraj yüzünden dal retinal damar oklüzyonunda kaybolur. Bazısı, fakat hepsi değil, dal retinal damar oklüzyonu lazer fotokoagulasyonuyla tedavi edilmelidir.

NORMAL MERKEZİ GÖRÜŞ

Merkezi görüntünün etkilenmediği durumlarda, lazer tedavisine ihtiyaç duyulmaz. Görüşe olan ana riski kılcal non-perfüzyonun sonucu olarak yeni damarların geç gelişimidir. Bu vitreous hemorraja neden olabilir. Bu sebepten, fundal flüoresan anjiografi retinal hemorrajların yaklaşık 6-8 haftada azaldığında uygulanmalıdır. Kılcal non-perfüzyon bölgeleri bulunduğunda, bu bölgeler lazerle tedavi edilmelidir. Bu, daha sonra yeni damar oluşumunu önleyecektir.

 

BOZULMUŞ MERKEZİ GÖRÜŞ

Merkezi görüş genelde hemorraj, ödem veya ischaemiden dolayı bozulur ve 6/60 veya daha az oranda düşer. Genelde görüş spontane olarak gelişebildiğinde tedavi hemen başlatılmaz ve makuladaki hemorraj bunu zorlaştırabilir. Bu tip hastalar hemorraj kısmen temizlendiğinden 3-6 hafta içerisinde flüoresan anjiografi olmalıdırlar. Kılcal non-perfüzyon bölgeleri, makular ödemle ve foveanın sistit bozulmasıyla sürecek lazer fotokoagulasyonla tedavi edilmelidir.

Ödemi foveadan temizlemek için, lazer tedavisi foveadan yarım disk-çapı uzağa ve kılcal non-perfüzyonun tüm bölgelerine yerleştirilmelidir. Nitekim, bu teknik olarak hemorraj hemorrajın varlığından ötürü ve foveayı tanımlamanın zorluğundan ötürü zordur. Fovea yakınlarına 200 mikronluk retinal çevreye de 500 mikronluk benekler yerleştirilir. 500 beneğe kadar ihtiyaç duyulabilir.

Eğer kılcal non-perfüzyon bölgeleri yoksa, ve görüş makular ödem yüzünden kadar daha da zordur. Bu hastalar genellikle spontane olarak gelişirler. Öte yandan, kronik sistit ödem makulada gelişebilir ve merkezi ve merkezi görüşü ters olarak etkileyebilir. Katı kronik makular ödemi, üç aydan fazla, merkezi görüşün geçici kaybıyla sonuçlanabilecek bırakmak akıllıca değildir. Katılığa görsel kaybın derecesi iyi bir rehberdir.

YENİ DAMARLAR

Disk veya çevresel yeni damarlar mevcut olduğunda, modifiye edilmiş etkilenmiş bölgenin çeyreğini saran bir çevresel retinal ablasyon devam ettirilmelidir. Bu genelde 500 mikronluk yaklaşık 1000 adet benek gerektirir. Amaç, yeni damarları ischaemic retinayı able ederek geriletmektir.

DİĞER RETİNOPATİLERDEN

NEOVASKULARİZASYON

EALES’ HASTALIĞI

Eales’ hastalığı genellikle genç yetişkin erkekleri etkiler. Bilinmez etiolojinin az tanımlanabilmiş klinik varlığıdır. Körleştirici bir durumdur ve Orta Doğu ve Asya’daki toplumların bazılarında sık görülür. Çevresel retinal damarların iltihaplanması veya engellenmesi, yeni damar oluşumuyla ve vitreous hemorrajla sonuçlanır. Yayılmış kılcal non-perfüzyonlu bir engelleyici tipe perifelebitisli bir saf iltihap tipiyle çeşitlenen bir hastalık spektrumu mevcuttur ve yeni damar oluşumu orak hücre retinopatisi ile görünüşte benzerdir.

Kanayan damarlar, lazerle tedavi edilebilir ve yok edilebilir. Eğer vitreous hemorraj zaten oluşmuşsa, cryoapplikasyon bir alternatif olarak uygulanabilir. Bu yaraların tedavisinde, retinal çevrede oldukları zaman birkaç komplikasyon vardır. Nitekim, bu durumun tedavisi aşırı vitreous hemorraj olmadan veya traksiyon retinal ayrılma çok önce başlatılmalıdır. Eğer aktif periphlebitis mevcutsa lazer dikkatle kullanılmalıdır.

ORAK HÜCRE RETİNOPATİSİ

Çevresel Arteriyal engellemeyle vaskular retinopati, kılcal non-perfüzyon ve yeni damar oluşumu anormal hemoglobinlerle ilişkilendirilebilir. Hemoglobin S ve C Afrikalılarda ve onların Akdeniz uzantılarında sıkça görülür. Retinopati genelde hemoglobin S ve C hastalığında görülür. Neovaskular “seafans” kılcal non-perfüzyon karşılığında çevrede oluşur. Bunlar kanama yapabilirler ve fibrous doku traksiyonu gelişebilir. Bu durumda fotokoagulasyon sıkça kullanılır fakat rolü hala belirsizdir.

 

RETRORENTAL FİBROPLASİA

Retrorental fibroplasia veya yeni doğmuş bir bebeğin retinopatisi çok fazla oksijen verilen prematüre bebeklerde sıklıkla görülür. Geçici çevrede gelişen yeni damarlar cryoapplikasyon veya ksenon fotokoagulasyonu ile başarıyla tedavi edilmektedirler. Çalışan bir mikroskoba yapıştırılan lazer gelecekte faydalı olabilir.

BOŞALIMSAL RETİNOPATİ

Coats’, Lebers’ in miliyar mikroanörizmini, makroanörizmi ve hamangiyoması kapsayan hastalığı bazen aşırı olabilecek ve görüşü tehdit edebilecek sarı boşalımların gelişimine meyilli durumlardır. Lazer fotokoagulatöründen çıkan demet, sarı boşalımlar tarafından yansıtılacak ve tedaviyi zorlaştıracaktır. Değişik seanslarda çevreleyen retinanın tekrarlı tedavisi genellikle ihtiyaç duyulan bir durumdur.

COATS’ HASTALIĞI

Erkek çocuklardaki ve genç yetişkinlerdeki gelişimsel boşalımlı retinopati retinal damarların anormalliklerinin çeşitliliğiyle ilişkilendirilebilir. Klinik resim, retinal telangiectasiadan (Lebers’ miliary aneurysms) büyük boşalımsal retinal ayrılıklara kadar çeşitlenir. Fotokoagulasyon, retinanın bir çeyreğinden daha az bir kısmının dahil olduğu durumlarda tatmin edici sonuçlar verir.

MAKROANÖRİZM

Elde edilmiş arteriyal makroanörizmler genellikle tektir ve daha yaşlı hastalarda hipertansiyon ve arteriosclerosisle oluşur. Eğer görüş makulaya yakınında kronik boşalımla azalır ve yavaşça sızarlar. Bazen vitreous hemorraja neden olarak sızarlar. Lazer tedavisi bu komplikasyonları etkin olarak engeller. Benekler yaranın direkt olarak üzerine değil çevresine yerleştirilir.

 

HAEMANGİOMAS

Fotokoagulasyon, koroidal haemangioma veya Von Hippel’in retinal haemangiomasında faydalı olabilir. Bunlar yerleştirilmiş alt retinal sıvı sızıntısı ve katı boşalımla ilişkilendirilebilir. Tedavinin prensibi, öncelikle, sızan yarayı çevreleyen normal retina bölgesini tutturmaktır. Yaklaşık bir ay sonra, bu prosedür tekrarlanır ve tedavi tümör üzerine yöneltilir. Tümörü ilk oturumda tedavi etmemek önemlidir ve bu büyük boşalımsal retinal ayrılıkları yaratabilir ve makulayı pozisyonundan çıkartabilir. Retinal bir haemangiomanın hyperthropilenmiş besleme damarları tedavi edilmemeli fakat tümör kalıntıları tahrip edildikten sonra gerilemesine izin verilmelidir. Bu iki durumun tedavisi de bir aylık aralarla bir çok seans sürebilir.

 

V.8. MAKULAR HASTALIK- MERKEZİ

SERUS RETİNOPATİSİ VE

ALT-RETİNAL YENİ DAMARLAR

Merkezi serus retinopatisi bir çok durumda tedavi gerektirmez. Alt-retinal yeni damarların bir çok durumu foveanın altında oluşur ve tedavileri imkansızdır. Lazer beneklerinin gönderilmesinde fovea yakınlarında çalışırken özel dikkat gösterildiğinden emin olunmalıdır. Fovea ve kılcal serbest bölge lazer beneklerinin gönderilmesinden önce tanımlanmalıdır. Merkezi serus retinopatisi için en az sayıda hafif şiddetli lazer benekleri uygulanmalıdır. Hafif tedavi sadece alt-retinal damarlara uygulanmalıdır.

MERKEZİ SERUS RETİNOPATİSİ

Bu bulanık görüşle, ditorsiyonla eve tek gözdeki mikropsiayla sonuçlanarak genç yetişkin sağlıklı erkeklerde oluşur. Diagnosis, bir sızıntıyı ve bazen retinal pigment epitelindeki birçok sızıntıyı gösteren flüoresan anjiografisiyle doğrulanır. Steroidi içeren tıbbi tedavi verimsizdir. Serus ayrılık genelde haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar. Sonuç olarak bir çok hasta lazer fotokoagulasyonuna ihtiyaç duymazlar. Nitekim, çok az bir sayısında, sıvının emilmesi yavaş veya durum yinelenen, veya azaltılmış merkezi görüş hastanın işiyle karışır. Emilme, foveadan uzak fakat serus ayrılık bölgesinin içinde 200 mikron çapında birden dörde kadar hafif lazer benekleri yerleştirilerek hızlandırılabilir. Bu tercih edilebilir fakat sızıntıyı direkt tedavi etmek için gerekli değildir. Brunch’s zarının kopma riskini azaltmak için şiddet düşük olmalıdır. Şiddetli yanıklar alt-retinal yeni damarların oluşumuyla ve disiform makular dejenerasyonla sonuçlanabilir.

Denemelik bir test-beneği ilk olarak ayrılmış bölgeye yerleştirilir. Tedavi benekleri, genelde foveaya eksenel olarak veya serus ayrılıkların iferotemporal köşesine herhangi bir minör alan bozukluğu üst burunsallıkla sonuçlanabilecek sızıntı bölgesinin direkt üzerine yerleştirilir. Tedaviden sonra, serus sıvı bir veya iki haftada emilir. Görsel kesinlik gelişir fakat minimal distorsiyon ve bozucu stereopsis ileriki yıl veya iki yıl sonra varlığını sürdürür. Fotokoagulasyon tekrar oluşma oranını azaltır fakat riski elimine edemez.

BAĞLANTILI DURUMLAR

OPTİK PİT

Az bağlantılı bir durum optik diskin konjenital pitiyle ilişkilendirilmiş olan makula serus ayrılığıdır. Bu durum fotokoagulasyondan daha az cevap verir fakat denemeye değerdir. Sınırlı sayıda 200 mikronluk hafif benekler makular ayrılık bölgesinin içine yerleştirilmelidir. 200 mikronluk hafif bir benek sırası da optik diske yatay olarak yerleştirilmelidir. Düzgünce uygulandığında, papillo makular demeti retinal pigment epitelinden kaldırılan sinir lifleri tabakası yüzünden etkilemeyecektir. Ne yazık ki yeniden oluşumlar sık olur.

KATLI SIZINTIYLA MERKEZİ SERUS RETİNOPATİSİ

Merkezi bir serus retinopatisi retinal pigment epitelindeki katlı bozukluklarla ilişkilendirilebilir. Bu durum daha nadirdir ve zayıf görsel prognosisi vardır. Daha yaşlı hastalarda ve miyoplarda görülme eğilimi içersindedir. Eğer azaltılmış merkezi görüş hastanın işiyle karışıyorsa, lazer fotokoagulasyonu foveayla eksenel olan tüm sızıntılarda uygulanmalıdır.

RETİNAL PİGMENT EPİTELSEL AYRILIK

İzole edilmiş pigment epitel ayrılıklar, katlı ve iki yanlı olabilirler ve bazen asimptomatik orta yaş hastalarında fundusun rutin kontrolünde görülür. Foveayı içermesine rağmen görsel bozulma az olabilir. Yalnız bırakılmaları en iyisidir.

Daha yaşlı hastalarda pigment epitelinin serus ayrılıkları disiform makular dejenerasyonun çeşididir. Bu sıklıkla, yeni damardan kanayarak veya pigment epitelinin ayrılmış yaprağının spontane yırtılması ile makular dejenerasyona ilerler. Lazer fotokoagulasyonu pigment epitel ayrılıkları sıklıkla düzleştirecektir fakat aynı zamanda bir yırtığa da neden olabilir. Bu durum için kontrollü bir deneme uzun dönem faydası göstermemiştir.

 

 

 

SERUS AYRILIKLAR ALT-RETİNAL YENİ

DAMARLAR

Merkezi serus retinopatiyi taklit eden ayrılması gereken bir durum makulanın alt-retinal yeni damarla ilişkilendirilmiş olan serus ayrılıklarıdır.

Makulanın ani bir serus ayrılığı yaşlılıkta disiform makular dejenerasyonda oluşabilir. Bu alt-retinal yeni damarların oluşumuyla ilişkilendirilebilir. Benzer bir değişim bazen düşünülmüş hitoplasmosisdeki gibi korio retinitisten sonra olur. Alt-retinal yeni damarların sebeplerinden daha az karşılaşılanları pseudoxanthoma elasticum, yüksek miyop, travmatik koroidal yırtılma ve makular distropilerin devredilmesidir. Alt-retinal yeni damarlar optik diskin ucunda herhangi belirli bir ilişki olmaksızın gelişirler.

Alt-retinal yeni damarların makuladaki lazer tedavileri tatmin edici değildir. toplam sonuçlar zayıf ve durumların %20sinden azı tedavi için bile düşünülmüştür. Her ne kadar istatistikler seçilmiş hastaların tedavi edilmemiş hastalara nazaran daha iyi tedavi edildiğini gösterse de görüşün belli gelişimi çok nadirdir. Tedavide dikkatli ilerleme ve hastaya uzun dönem görsel prognosisin zayıf olduğunu detaylı olarak anlatılması gerekir.

YAŞLILIĞIN MAKULAR DEJENERASYONUYLA DİSİFORM

MAKULAR AYRILIKLAR

Retinal pigment epitelinde ve Brunch’s zarında yaş değişiklikleri retinal pigment epitelindeki drusen depozitlerle ilişkilidir. Bunlar yumuşak serus drusenlarla birleşebilir. Brunch’s ın zarındaki çatlaklar ve retinal pigment epitelinin temel zarının dejenerasyonu gelişir. Choriocapillaristen alt-retinal yeni damarlar pigment epitelinin altına ve potansiyel alt-retinal boşluğun altına hücum etmek için serbesttirler. Bu tip damarlar serum sızdırırlar veya kanarlar ve disiform makular dejenerasyonla sonuçlanan yara dokusu oluşmasına sebep olurlar. Her yıl bu tip hastaların %12si ana gözde aynı durumla karşılaşırlar.

Disiform makular dejenerasyonlu bazı hastalarda (yaklaşık %20) ani görsel kayıpla makulanın serus ayrılıkları oluşur. Flüoresan anjiografi izole foveayla eksenel olan bir alt retinal yeni damar oluşumu gösterebilir. Foveadan, 100 mikronluktan fazla bir yara lazer yanıkları ile tedavi edilebilir. Eğer damar mükemmellikle silinebilmişse, alt-retinal sıvı emilir ve görüş geri dönebilir. Ne yazık ki, bu tip hastaların çoğunluğu tedaviye sıcak bakmazlar çünkü fovealarının altında yeni bir damar yerleştirilmiştir.

Kırmızı kriptonun mavi-yeşile argona göre alt retinal yeni damarların tedavisinde üstünlük göstermesi mümkündür. Makular ksantofil tarafından emilmez ve yatan choriocapillaride Brunch’s ın zarına doğru sızar.

VARSAYILAN HİSTOPLASMOSİS SENDROMU

Bir çok histplsamosis durumu orta-batı ve Amerika’nın güneyinde görülür. Yaşamdaki sistemik enfeksiyon alt retinal yeni damarlarla küçük lokalize koroiretinal yaralar bırakır. Bunlar sızabilir ve orta yaşta ani görsel kayba neden olabilir. Lazer bunları foveadan uzakta bulunduklarında tahrip etmede başarılı olmuştur fakat sonuç olarak tedavinin verimi kanıtlanamamıştır.

PSEUDOXANTHOMA ELASTİCUM

Brunch’s zarındaki miras çatlaklar (angioid streaks) disiform bir yarayla sonuçlanabilir. Lazer iyi kısa dönem sonuçları verebilir fakat makulanın ileri spontane yaralanması genellikle görülür.

 

 

DİĞERLERİ

Miyopik makular dejenerasyonda alt retinal yeni damarlar okazyonel olarak gelişirler. Genelde küçüktürler ve spontane olarak iyileştirmeye meyillidirler. Lazer damarı yok edebilir fakat makular dejenerasyon ilerler.

Travmatik koroidal bozulmada, okazyonel alt yeni damarlar ve serus makular ayrılıklar fotokoagüle edilebilir.

Stargardt’s, Sorby’s pseudoinflammatory, vitelliform ve diğer distropiler gibi miras makular distropileri alt retinal disiform yaraları oluşturabilirler. Lazer tedavisi gösterilmez.

ALT RETİNAL YENİ DAMARLARIN TEDAVİSİ HUSUSUNDA

PRATİK BİLGİLER

Alt retinal damarları tedavi ederken lazeri kullanmada, bir kişi damarların erken koroidal dolumunu gösteren kaliteli flüoresan anjiyogramlar elde etmelidir.

100 mikrondan 200 mikrona kadar olan küçük benek, pigment epitelini beyazlatmak ve yeni damarı tamamen yok etmek amacıyla güçlü bir güç-ortamıyla seçilir. Bu durumdaki ışık tedavisi yeni damarı uyarmaya teşebbüs eder ve çabuk yayılabilecek alt retinal yaralara varabilir. Narin damarlardan ve uygulanan yüksek enerji yoğunluğundan dolayı, küçük bir alt-retinal hemorraj riski artmıştır. Eğer bu olursa, bölge, kan foveayı saramadan önce lazerle taranır.

Lazer tedavisinin başarısı foveayla ilişkili alt retinal yeni damarın pozisyonuna, serus retinal ayrılığın tedaviden önceki gelişim süresine ve tedaviden önceki görsel kesinliğe bağlıdır. Bu durum tedavinin genelde verimsiz olmasından ötürü ayrılığın oluşumundan sonra dört haftadan daha fazla bir sürede dağıtılabiliyorsa medikal bir uyarı olarak alınmalıdır.

V.9. RETİNAL YIRTIKLAR

Lazerin retinal ayırma operasyonundaki esas kullanımı ayrılığın gelişiminden önce retinal yırtıkların prophylactic tedavisindedir. Bu bazen kafes bozulması ve diğer ön ayrılmış patoloji çeşitleri gibi bozulmuş retinal değişiklikleri tedavi etmede kullanılır. Bazen , lazer fotokoagulasyonu retinal ayrılma operasyonunda bir ek olarak kullanılır ve bazı cerrahlar lazer fotokoagulasyonun koroiretinal yapışmayı yaratmak için esas metot olarak kullanmışlardır.

Lazer fotokoagulasyonu herhangi bir ayrılığın olmadığı retinal yırtıkların iyileştirilmesinde kullanılan transkonjunksiyonel cyroaplikasyona alternatif olarak kullanılır. Eğer minimum miktarda retinal ayrılımdan fazlası varsa, cyroaplikasyonla bölgesel scleral iliştirme tercih edilir

PROPHİLAKTİK TEDAVİ-PROSEDÜR

Bir çevresel retinal yırtığın tedavisine başlamadan önce, fundusun bir diyagramını çizmek ve hastayı slitlambadaki üç-aynalı lensle tedavi etmek faydalıdır. İndirekt oftalmoskopi ve bir retinal çizim patolojinin eklenilen bölgesinin pas geçilmesi ihtimalini azaltır. Ayrıca cerrah kendisini sınırlar vasıtasıyla tanır. Üç aynalı lensle tedavi medianın fotokoagulasyon için tamamıyla temiz olup olmadığını gösterir ve cerraha yırtığın yerini tedavi esnasında çabukça bulmasına yardım eder.

ANESTEZİ

Genelde ihtiyaç duyulan sadece bir damla lokal anestezidir. Nitekim, eğer retinal periferde geniş bir alanın kaplanması gerekiyorsa, bazen küçük miktarda alt birleşmiş lokal anestezi enjekte edilmesi tavsiye edilir. Retrobulbarın enjekte edilmesi ise gereksizdir.

TEKNİK

Periferal retinal boşluğu tedavi ederken, kenarlar en azından 3 sıralık 500 mikron benekle çevrelenmeli ve kenarlar birbirine temas ediyor olmalıdır. Nal şeklindeki yırtıklarda, öndeki boynuzları ve sarkan tabanı 500 mikronluk üç sıra ile pıhtılaştırmak önemlidir. Bu durumda yaranın etrafına ekstra bir sıra daha yerleştirmek, tedaviyi riske etmekten daha önemlidir. Sebebi ise ekvatorun önündeki retinanın hiçbir fonksiyonunun olmaması ve görüş alanını etkilemeden büyük alanların tahrip edilebilme ihtimalinin olmasıdır. Büyük periferal retinal yırtıklarda, layıkıyla tedavi yapılabilmesi için 500 mikronun 400 beneğine ihtiyaç duyulacaktır.

Lens opaklığı ve camsı hemorrajlı pek çok hasta lazerle tedavi için uygun olmayabilir. Ora serrataya bitişik olan retinal yırtıklara ulaşmak genelde oldukça zordur. Bu tür durumlarda,transkonjunksiyonel cryoapplikasyona tercih edilir.

Herhangi bir çevreleyici retinal uyumsuzluk durumu genelde lazer için bir kontra-endikasyon yaratır.

KAFESİN BOZULMASI

Kafes bozulması vakalarının çoğu tedavi gerektirmez. Kafes bozulmasının belirtileri iki gözdede retinal uyumsuzluk, aynı gözde retinal yırtık, yüksek miyop, aphakia ve Wagner hastalığını içerir. Retinal yırtıklar kafes bozulmasının ucunda gelişirken, normal retinayı ince kafes bölgesini tedavi etmekten daha önemlidir.500 mikron bebeğin iki sırası bozulmanın hemen bitişiğinde normal retinanın üzerine konumlandırılmalıdır.

 

 

 

RETİNAL AYRILIKDA NADİREN TERCİH EDİLEN

LAZER UYGULAMALARI

A) FOTOKOAGULASYONUN RETİNAL BİRLEŞTİRİCİ

OLARAK KULLANILMASI

Bazen , retinal ayrılma ameliyatlarında retinal yırtıklar scleral sıçrama prosedüründen sonra kısmen açık kalmaktadır. Bu retinal sıvının yavaşça yayılmasına yol açabilir. Genelde yeni bir operasyon ve scleral sıçramanın düzeltilmesine ihtiyaç duyulur. Bazen, eğer sıvının miktarı merkezi görüşü tehdit ediyor görünmüyor ve başlıca cerrahi prosedürleri sağlıyorsa, periferal retinadaki küçük miktardaki sıvı lazer fotokoagulasyonu ile yıkılabilir.

Bu teknik retinal yırtıkları çözmede ayırma kullanılmamasıyla benzeşir. Ilımlı olarak kuvvetli yanıklar alt retinal sıvının perimetresinin etrafındaki birleşik retina bölgesine uygulanır. Üç yada dört sıra 500 mikronluk beneğe ihtiyaç duyulur. Bu metot her zaman başarılı değildir, ama olduğu zaman, hastayı ek bir büyük operasyondan kurtarır. Bazen sıvı yenice yaratılmış bariyerlerden başarısızlıkla sonuçlanan bir geçiş izler. Burada ihtiyaç duyulan sıçramaları cerrahi yollarla düzenleyip ilerlemektir.

B) SKALERAL SIÇRAMALAR İÇİN CHORİORETİNAL

YAPIŞMA YARATMA METODU OLARAK LASER

FOTOKOAGULASYONU

Diyatermi ve cyroterapi yapılmadan scleral sıçrama uygulanarak basit retinal ayrılıkların tedavi edilmesi mümkündür. Nitekim, lazer retinal yırtığın tedavisi için sonradan operasyonel olarak cyroterapiye alternatif olarak kullanılabilir.

 

RETİNAL AYRILMADA LAZER FOTOKOAGULASYONUN

KOMPLİKASYONLARI

Camsı dokuda doğrulmuş telimsi dokunun olduğu yerde,iri ön-retinal geri çekilmenin olduğu hastalarda, yada yaralanmaları etkilemek,retinanın yükseltilmiş bölgelerini fotokoagüle etmemek önemlidir. Lazer yanıklarının yol açtığı sıcaklığın emilmesi ve yanabilirlik, doğurulma oranını artıracak ve bu da retina üzerinde çekmeyi artıracaktır.

 

V.10. GLAUKOMANIN

ÖN PARÇANIN

ve GÖZDEKİ TÜMÖRÜN TEDAVİSİ

Lazer fotokoagulasyonunun glaukoma, ön parça hastalıkları ve göz tümöründe kullanımı sınırlıdır. Böyle durumlarda değeri belirsizdir. Nitekim, kripton ve karbon di oksit gibi yeni lazerlerin ortaya çıkması bunun uygulanma alanlarını genişletecektir.

GLAUKOMA

Lazer, değişen başarı seviyeleriyle glaukomanın pek çok çeşidinin tedavisinde kullanılmıştır. Bu büyük çoğunlukla, periferal iridotomi yaratmak için kullanılmıştır ve ayrıca hastane kabulden ve göze uygulanacak cerrahi bir yarıktan kaçınılması gibi avantajları vardır. Ayrıca nadir durumlarda, irisin ön tabakasının periferal iridektomide taşınmış olduğu zaman iris pigmentinin sonraki tabakasını tedavi etmek faydalıdır. Periferal ön synechiae ve kapatılmış açının parçalarının periferal iris küçültülerek geriletilmesi, yüreklendirici sonuçlar vermiştir. Açık açılı glaukomanın ışınımsı ağ tabakasına lazer yanıkları uygulanarak yapılan tedavisi, suyumsu akıntıyı artırma çabası olarak dışa vurur, fakat bunun uzun vadedeki etkisi kanıtlanmamıştır. Ayrıca lazerle gözkapağı hareketlerini tedavi etmek suretiyle suyumsu salgının azaltılması girişiminde bulunulmuştur.

LAZERLE PERİFERAL İRİDOTOMİ

Kapalı açı glaukoması veya iris bombesi için periferal iridotomi lazerle uygulanabilir. Lazerin uygulanacağı bölge dikkatlice seçilmelidir. Pilokarpinin göz damlasının %1’inin uygulanmasından sonra, irisin en ince bölümleri, genelde orta periferdeki bir oyuk, 50 mikron benek ila 1000 miliwattlık güç kullanılarak ve 0.1 ile 0.2 saniye arası açığa çıkma süresi içinde iyileştirilir. Yüksek enerji yoğunluğundaki ilk lazer yanıkları iris stromasındaki gaz baloncuklarını fazlalaştırmak için kullanılır. Sonra ise iris dokusu sonradan yapılan yanıklarla patlatılır. Bir yumuşak kontak lens korneayı kurumaktan ve yanıklardan korur. İrisi etkilemek için birkaç tekrar gerekebilir. Tedavi biraz rahatsızlık ve acı verici olacağından retrobulbar anestezi gerekli olabilir. Başarısızlık mümkündür ve bu genelde irisin inceliğine veya periferal korneal ödeme bağlıdır.

DİĞER ÖN PARÇA UYGULAMALARI

GÖZBEBEĞİNİN GENİŞLEMESİ

Genelde, gözbebeğinin genişletilmesi en iyi cerrahi müdahalelerle ortaya çıkar; nitekim, daha az etkili olmasına karşın lazer fotokoagulasyonu denenmektedir. Eğer lens varsa, buna girişilmemelidir çünkü bunun katarakta yol açma riski bulunmaktadır.

 

 

İRİS KİSTİNİN EPİTAL İÇERİ BÜYÜMESİ

İrisin üzerindeki iris kisti ve epitelyumun içeri büyümesi veya telimsi dokular lazer uygulamalarıyla başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Tedavinin genelde pek çok kere tekrarlanması gerekmektedir.

RUBEOSİS İRİDİS

Rubeosis iridisin yeni damarları eğer çok erkense direkt lazer fotokoagulasyonu ile ön oda açısı doğrultusunda tedavi edilebilir. Bu ishaemik retinanın ablasyonuna bir birleştirmedir,ve bu çoğu zaman bunun altında yatan sebeptir. Retrobulbar anestezinin devamında 50 mikron ile 100 mikron benek önceki periferal ön synechiae geri çekme ve ağ tabakasında köprü görevi yapan küçük damarları yok etmekte kullanılır. Bu tedavi kullanışsızdır, nitekim, rubeosis iridis fibrovasküler basamağa doğru ilerlemeye başlamıştır ve ön synechiaeler sıkıca yapışmıştır.

GÖZ TÜMÖRLERİ

Lazer fotokoagulasyonunun göz tümörleri için önemi azdır.

GÖZ İÇİNDEKİ TÜMÖRLERDE LAZER TEDAVİSİ

Argon lazerinin göz içindeki habis tümörlerin tedavisinde hiçbir rolü yoktur. koroiddeki habis tümörün tedavisinde argon gazı kesinlikle tavsiye edilmez çünkü yaranın inceliği ve sıkı pigmentasyon mavi-yeşil ışığın tümörün yeni darlarının yok edilebileceği derinliğe girmesini engeller. Ksenon ark fotokoagulasyonu küçük habis tümörleri yok etmek için yaygın olarak kullanılmıştır. Kırmızı ve intra-kırmızı ışığın oranı pigmentlenmiş yaraların daha iyi şekilde içe işlemesine olanak vermektedir. Aylık aralıkla pek çok seansın uygulanması gerekmektedir. Ayrıca radyoterapi yada cyroterapiye alternatif yada tamamlayıcı olarak ksenon fotokoagulasyonuna ikinci gözdeki küçük retinablastomanın tedavisi için ihtiyaç duyulmaktadır. Koroiddeki kanserli tümörün ikincil küçük değişken tabakası da ayrıca ksenon yay fotokoagulasyonuyla yok edilebilir.

VI. OPHTHALMOLOJİ’DE KONTAK

LAZER UYGULAMALARI

JAY L. FEDERMAN VE FUMİTAKA ANDO

Işık enerjisinin ophthalmolojide 40 yıldır tedavi amaçlı kullanımı şans eseri değildir. İnsan gözü, en küçük ışık miktarlarını kimyasal bir reaksiyona dönüştürerek görsel süreci başlatan kompleks yapılı bir duyu organı olarak evrim geçirmiştir. Anatomik yapısı, ışık enerjisini retina’nın photoreceptor hücreleri ve birbirine bitişik retinal pigment epithelium ( RPE ) üzerine odaklayacak şekilde tasarlanmıştır. Bu yapıya gelen ışığın şiddeti, göz kapağı ve gözbebeği tarafından ciddi oranda kontrol edilmektedir. Retina ve retinal pigment epithelium ( RPE ) üzerine odaklanan çok fazla miktarda ışık, chorioretinal yara izi ile sonuçlanabilecek hasara yol açabilir. Klinikte, ışık tarafından oluşturulmuş chorioretinal yaralar, güneş tutulması, ark kaynağı ve katarakt ameliyatı sırasındaki mikroskopik ışık uygulamasından sonra hastalarda görülebilir.

Işık enerjisi, oftalmoloji’nin erken zamanlarında, çeşitli göz merceği bozukluklarının tedavisinde, yüksek kontrollü chorioretinal yanıklar oluşturulmasında kullanılmaktaydı. 1940’ların ortasında, Dr. Gerd Meyer-Schwickerath, güneş ışığını çok ince bir ışık demetine dönüştüren bir cihaz geliştirdi. Bu ince ışık demetini kontrol edip retinanın fotokoagulasyonu için hastanın gözüne yöneltti. Ksenon ark fotokoagulasyonu daha sonraları daha güvenilir bir ışık kaynağı olarak geliştirildi.

Geçen 20 yıllık süre içinde, ophthalmoloji deki lazer kullanımı geliştikçe, yalnızca birkaç dalgaboyu uygulanabilir olarak geriye kalmıştır. Argon ve kripton, retina ve RPE üzerindeki pıhtılaşma etkileri sayesinde kullanılırken Q-switched Nd:YAG ‘lar mekanik dağıtıcı etkileri nedeniyle arka lens kapsülleri üzerinde kullanılıyorlar.

Lazer enerjisi ile ilgili dört klinik deneyimizin hepsi de noncontact slit lamp lazer dağıtım sistemleri ile yapılmıştır; bu sistemde lazer ışığı, hava, su, cam gibi ortamlardan geçerek hedef dokuya ulaşmaktadır. Joffe ve Daikuzono tarafından ilk kez uygulanan, safire seramik kristalinden yapılmış kontak lazer sondalarının gelişimi ile beraber lazer, ophthalmoloji alanında, yeni uygulamaları ile karşımıza çıkmıştır.

Kontak lazer dağıtımının bir teknik olarak kullanımı, ophthalmoloji alanında daha çocukluk aşamasındadır. Lazer enerjisi bir quartz fiberden geçerek safir kristal sondanın içine gönderilmektedir. Laser sonda daha sonra ya iç bitişik doku tabakalarını etkilemesi için gözün yüzeyine, ya da direkt olarak operasyon sırasında dokuya uygulanmaktadır. Pigment rabbitlerine yapılan deneysel çalışmalar, Nf:YAG ve argon dalga boylarının termal etkilerinin kontak lazer sondalarıyla hedef doku yerine etkili olarak iletilebildiklerini ve sondaların hem pıhtılaşma hem de göz merceği dokularının kesilmesinde iyi sonuç verdiklerini, göstermişlerdir.

2,2 mm düz veya yuvarlatılmış sondalarla, conjuctiva’nın yüzeyine, retinaya ve ciliary body’e uygulanan transcleral photocoagulation deneysel olarak başarıyla gerçekleştirilmiştir. Argon lazer enerjisi kullanarak ( 1 W, 1 sn. boyunca ­) bu teknik RPE seviyesinde ve pigmented rabbitlerin içindeki dış retinal tabakalarda phtocoagulation yanıklara sebep olmuştur. Argon dalgaboyu, rabbit gözün ince sclera’sına, yeterli seviyede enerji ile nüfuz ederek hassas RPE’ye ulaşmakta ve bu da sclera’ya etkisi minimum olacak şekilde chorioretinal yaralar oluşturmaktadır. Yaranın clinical görünüşü, nonkontak slit lamp delivery’de görülen ile aynıdır. (Şekil 36.1) Bir hafta içinde bu yaralar pigmented olmaya başlıyorlar ve retina, RPE ve choroid arasında katı bir yapışma oluşuyor. Benzer sonuçlara sürekli dalga Nd:YAG kullanılarak ulaşılmıştır. Bunula birlikte, bu dalgaboyu bütün doku tabakalarınca absorbe edildiği için, teorik olarak daha fazla scleral reaksiyon bekleyebiliriz. Buna karşın biz sclera içinde artmış cellularity gördük; bu durum onun bütünlüğünü ve kuvvetini değiştirebilecek nitelikte değildi. (Şekil 36.2) Kontak lazer, nonkontak slit lamp lazer delivery ile kolaylıkla erişilemeyecek kenardaki retinal bölgelerde kullanılabilmektedir. Bu tekniğin, hastanelerde, kenardaki retina’nın transcleral lazer pıhtılaşmasında, örneğin, kenardaki retinal göz yaşlarının pıhtılaşmasında veya kenardaki retinal bölgenin alınmasında, geleneksel transcleral cryoretinopexy yerine kullanılabileceğine inanmaktayız.

Aynı tekniği kullanarak ciliary body’de oluşturulan deneysel yaralar, ciliary body içinde ve ciliary epithelium’in yıkım bölgelerinde artan pigmentation’a yol açmışlardır. Sclera’nın bütünlüğü, pigmented rabbit çalışmaları sırasında, bitişik iç tabakalarda oluşan yıkıcı yaralara rağmen, korunmuştur. (Şekil 36.3) Bu transcleral yaklaşımı kullanarak, kontak lazer sondaları, ciliary body epithelium’un merkezi yıkımına yol açan yüksek kontrollu bir metod olarak glaucoma’da öenmli olabilir. Teorik olarak, bu teknik, cyclocryopexy’de veya şu anda kullanılmakta olan nonkontak serbest – çalışan Nd:YAG cyclodiathermy’de görülene nazaran daha az anterior segment reaction ile, daha kesin sonuçlar verebilmelidir.

Geçen 10 – 20 yıl içinde, mikrocerrahi tekniklerinde köklü değişiklikler olmuştur; bunlar bütün intraocular tabakalara direkt erişim sağlamışlardır. Lazer sondalarla ilgili deneysel çalışmalar sürmektedir; dış çapı 1 mm. ve uzunluğu 2,5 mm. olan sondalar, çeşitli intraocular cerrahi prosedürler sırasında direkt kontak sağlayarak hedef dokuların kesilmesi ve pıhtılaşması için geliştirilmiştir. (Şekil 36.4) Safir kristal sonda, çoklu kesik vitrectomy prosedürlerinde olduğu gibi sclerotomy yolu ile camlaşmış oyuk içine getirilmektedir. 0,2 mm. konik uç kullanarak rabbit gözü içindeki retinayı kesme sırasında iyi hemostasis ile retinotomies başarılıyla icra edilmiştir. Düşük enerji seviyelerinde, uç retinal yüzey üzerindeyken sürekli dalga Nd:YAG kullanarak tüm retinal tabakalardan geçerek kesikler yapılmıştır. İliştirilmiş retina ile yapılan daha önceki deneylerde, iç scleral fiberlerde kesikler görülmüştür. Şu anda, uç biçimleri, bundan kaçınmak için dizayn edilmektedir, ama, retinal kesimler, öncelikle ayrılmış retina üzerinde yapılacağı için bu durum önemli bir sorun yaratmayacaktır. Kontak sondalar yoluyla dağıtılan sürekli dalga Nd:YAG lazer ile, retinal kesimlerkanama olmadan yapılabilmektedir. Argon lazer enerjisi ile, aynı sondaları kullanarak yapılan ön çalışmlar bir kesim etkisi göstermemektedirler. Bununla birlikte, 0,4 mm. uç, merkezi, ile çalışılırken sürekli dalga Nd:YAG ve argon dalgabotları ile iliştirilmiş retina ve RPE’ye iyi-belirlenmiş endophotocoagulation yanıkları yapılabilmektedir. Bu yanıkların, retina’nın RPE ve choroid ile ani kaynaşmasına yol açtığı görülmektedir. Bu durum ayırma çalışmasında önemlidir, çünkü lazer pıhtılaşması retina, RPE ve choroid’in ani yerleşmesine sebep olabilmektedir.

Göz merceği duvarı resectionları sırasında, bir safir krisatal, lazer skalpel olarak deneysel olarak kullanılmıştır. Makimum-kalınlık kesikleri, harici yaklaşım ile sclera, choroid ve retina yolu ile yapılabilmektedir. Uygun teknik ile, kesim sırasında iyi hemostasis durumu korunabilmektedir. Lazer skalpel, choroidal tümör ve biopsies için göz merceği duvarı resection’nın şu anki tekniğini kullanımı sırasında görülen hemorrhage ve retinal ayrılma komplikasyonlarını önlemede yardımcı olmalıdır.

Kontak lazer kullanımının yararlı olabileceği başka bir alan, glaucoma’nın anterior segment ameliyatını içermektedir. Sıvının filtrasyonunu sağlamak için, açı yapısından geçerek subconjunctival space’e delik açılır. Bu deliğin açılması içinse bir uç anterior odaların içinden geçirilebilir. Bu, fistula’nın atraumatic sürekli filtrasyonunu sağlamak için mevcut yöntem üzerine bir iyileşme sayılabilir. Kontak lazer sondaları, oculoplastic prosedürler için de son derece yararlı olmalıdır.

Biz, kontak lazer sondalarının, muhtemel uygulama alanlarının çokluğu karşısında hevesli kalmaya devam etmekteyiz ve bu teknolojinin, ophthalmoloji’de lazer kullanımında yeni dönemlerin başlangıcını göstereceği kanısındayız. Bu teknoloji klinikte ophthalmoloji’ye giriş yaptığında, şu anda devam eden deneysel çalışmalar, kontak lazer ameliyatlarının dokular üzerindeki etkilerini gösteren, gerekli verileri bize sağlayacaktır.

KAYNAKLAR

 

• BÜYÜK LAROUSSE SÖZLÜK VE ANSİKLOPEDİSİ


• ANABRİTTANİCA SÖZLÜK VE ANSİKLOPEDESİ


• LASER APPLICATIONS IN MEDICINE AND BIOLOGY Volume 4

Edited by M. L. Wolbarsht

Professor of Ophthalmology and Biomedical Engineering

Duke University

Durham, North Carolina

PLENUM PRESS . NEW YORK AND LONDON

• BIOINSTRUMENTATION

Research, Developments and Applications

Donald L. Wise, Ph. D.

Editor

Cabot Professor of Chemical Engineering

Northeastern University

Boston, MA

BUTTERWORTHS

• OPTOELECTRONICS

Endel Uıga

PRENTICE-HALL INTERNATIONAL, INC.

ENGLEWOOD CLIFFS, NEW JERSEY COLUMBUS, OHIO

• THÈMA LAROUSSE ANSİKLOPEDİSİ


• LASER

ITS CLINICAL USES IN EYE DISEASES

Constable & LIM

Churchill Livingstone

By Ian J. Constable

MBBS FRACS FRACO FRCSE

Lions Professors of Ophtalmology

University of Western Australia

Arthur LIM SIEW MING

MBBS AM FRACS FRACO FRCS DO

Visiting Consultant to the Ministry of Health

Republic of Singapore

• ADVANCES IN ND:YAG LASER SURGERY

Stephen N. Joffe and Yanao Oguro

Editors

Spriger – Verlag

New York Berlin Heidelberg London Paris Tokyo

• UNDERSTANDING LASERS

Jeff Hecht

Contributing Editor

Laser & Optronics

HOWARD W. SAMS & COMPANY

A DIVISION OF MACMILLAN, INC. , 1988

Ayrıca katkılarından dolayı Alman Hastanesi doktorlarından Opr. Dr. ALİ NİHAT OFLUOĞLU’na, EMRE ALPTEKİN ve SİMGE BOYACIOĞLU’na teşekkürlerimi sunarım.

Lazerler, Tıpta Ve Özellikle Göz Tedavisindeki Uygulamaları