Permeabilite artışı veya alveolo-kapiller membran bütünlüğünün bozulması ile ekstravasküler akciğer sıvısı artar. Büyük miktarlarda albüminin pulmoner interstisiyuma kaçması ile plazma onkotik basıncının koruyucu etkisi de kaybolur. Böylece kapiller hidrostatik normal, hatta düşük olduğunda bile sıvı transüdasyonu olur. Bu durum çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen akut akciğer zedelenmesinde (ALI) görülebilir ve sıklıkla ARDS olarak adlandırılır. Olayın interstisiyumla sınırlı olduğu durumlar non-kardiojenik pulmoner ödem olarak da adlandırılır.
Nedenleri
Akciğeri doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen birçok olay sonucu gelişebilir (Tablo 2).
Tablo 2. Permeabilite pulmoner ödeminin nedenleri
Direkt nedenler Aspirasyon veya inhalasyon
Toksik kimyasallar
NO2 vb
Sıvılar
Su, mide sıvısı
Duman ve aerosoller
İlaç aşırı dozajı
İlaçlar ve kimyasallar
Eroin, parakat, salisilat vb
Dolaşımdaki toksinler
YIlan zehiri vb
Dolaşımdaki vazoaktif maddeler
Histamin, kinin, serotonin, prostaglandin
Dekompresyon hastalığı
YaÅŸ embolisi
Lenfatik yetersizlik
Amniotik sıvı embolisi
Akciğer kontüzyonu
Akut radyasyon reaksiyonu ındirekt nedenler Sepsis
Dolaşım şoku
Mültipl travma
DIC
Anafilaksi
Pankreatit
Kafa travması
Masif transfüzyon
Yanıklar
Yükseklik
Akciğerin hızlı re-ekspansiyonu
Ciddi havayolu obstrüksiyonu
Diabetik ketoasidoz
Feokromositoma
CPB
Fizyopatoloji
Bu sendrom, sistemik enflamatuar yanıt sendromunun (SIRS)pulmoner yansımasıdır. Olayın temelinde alveolo-kapiller membrandaki hasar vardır. Hasarın nedeni ne olursa olsun akciÄŸer bu enflamatuar yanıta aynı ÅŸekilde cevap verir. Bu cevap büyük miktarlarda sitokin ve diÄŸer sekonder mediatörlerin salımı ile kompleman, koagülasyon, fibrinoliz ve kinin kaskadının aktivasyonunu içerir. BaÅŸlangıçta ortaya çıkan mediatörler tümör nekrosis factor (TNF), interlökin 1 ve 6 (IL- ve IL-6), platelet aktive edici faktör, çeÅŸitli prostaglandiler ve lökotrienlerdir. Daha sonra nötrofil ve makrofajların aktivasyonu ile parankim dokusu oksijen radikalleri ve proteazlara maruz kalır. Salınan mediatörler pulmoner kapiller permeabiliteyi artırır, pulmoner vazokonstriksiyon yapar ve vasküler reaktiviteyi deÄŸiÅŸtirerek hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu kaldırır. Tip I ve II alveol epitel hücreleri harap olur. Alveollere sıvı dolması ve sürfaktan yapımındaki bozuklukla kollaps geliÅŸir. ARDS’nin eksüdatif fazı hızla geçebilir veya bir süre devam edebilir. Genellikle bir fibrotik fazla devam eder ve bazı olgularda Tip II hücrelerdeki hasara paralel derecede nedbeleÅŸme geliÅŸir.
Klinik tablo ve tanı şok akciğeri, erişkin hijyalen membran hastalığı, pompa akciğeri, vertilatör akciğeri olarak da bilinen ARDS, ciddi pulmoner permeabilite ödeminin klinik ifadesidir. Klinik ve laboratuvar verilere göre tanı konur (Tablo 3). Bu sırada sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve kronik pulmoner hastalığı ekarte edilmelidir. Akciğerlerin etkilenmesi homojen olmayıp, altta kalan bölgeler daha çok etkilenir. ARDS en sık olarak sepsis ve travma ile birlikte görülür. Klinik belirtiler sepsis veya yaş embolisinde olduğu gibi saatler veya günler içinde sinsi olara gelişir veya mide içerişi aspirasyonunda olduğu gibi akut olarak gelişir. Tipik belirtiler olarak dispne, takipne, kuru öksürük, retrosternal sıkıntı vardır. Siyanoz bulunabilir. Pembe köpüklü ekspektorasyon ödemin tam olarak yerleştişini gösterir. Dinlemekle kaba krepitasyonlar ve bronşial sesler alınır.
ıntrapulmoner şantlara bağlı olarak hipoksi görülür. Yüksek yoğunluklarda oksijen verilmesine karşın hipoksinin düzeltilmesi güçtür. Ölü boşluk solunumu artmış olmakla birlikte, tipik olarak dakikada soluk volümünün artması ile PCO2 normal veya düşük olabilir. Gaz değişiminde bozukluğun derecesi, pulmoner ödemin miktarına, bronkospazm bulunup bulunmadığına ve pulmoner hipoksik vazokonstriksiyonun etkin olup olmadığına ve önceden varolan bir akciğer patolojisine göre değişir. Solunum yetmezliği başlangıçta gelişebileceği gibi, solunum kaslarında yorgunluk veya alveolokapiller membranın harabiyeti ile sonradan gelişebilir. Altta yatan bir akciğer hastalığı olmadığında hiperkapni gelişmesi ciddi bir kas yorgunluğu ve solunum arresti gelişeceğinin habercisi olabilir. Pulmoner hipertansiyon, normal veya düşük sol ventrikül dolma basınçları tipik hemodinamik bulgulardır. Pulmoner anjiografide tromboemboliye ait küçük dolma defektleri bulunabilir ve bu mortalite oranını artırır. Ayırıcı tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde pulmoner basınçların ölçümü önemlidir. Wedge basıncının normal olması kardiojenik nedenleri ekarte ettirir.
Entübe hastada, tüp içinden sağlanan ödem sıvısında protein düzeyi saptanabilir. Permeabilite ödeminde buradaki protein miktarının serumdakine oranı kardiojenik ödemden daha yüksektir.
Ödemin seyri seri akciğer filmleri, kan gazı tayinleri ile yapılır. Pulmoner ekstravasküler sıvı miktarını izlemek için boya ve ısı dilüsyon teknikleri varsa da bunlar rutin yöntemler değildir.
Tablo 3. ARDS tanı kriterleri.
Klinik tablo Altta yatan kardiak ve kronik pulmoner hastalığın ekarte edilmesi
Solunum sıkıntısı
Dispne solunum sayısı >35/dk Laboratuvar bulguları FiO2 0.6 iken PO2<50 mmHg veya PO2/FiO2²35/dk
V/Q uyumsuzluğu (venöz karşıım, ölü boşluk solunumu)
Akciğer kompliyansı <50 ml/cmH2O
Normal veya düşük PCWP (<18 mmHg) Radyolojik bulgular ınterstisiyel ödem, ardından alveoler ödem
Tedavi
YoÄŸun solunum terapisine ek olarak sepsis veya hipotansiyonun düzeltilmesi gerekir. Hipoksi tedavisinde oksijen verilmesi, PEEP veya CPAP gerekir. Bazı hafif olgular maske ve CPAP ile tedavi edilebilirken çoÄŸunluk entübasyon ve mekanik ventilasyon desteÅŸi gerektirir. PEEP (veya CPAP’in erken ve agressif kullanımı FiO2 oranını düşürme olanağı saÄŸlar. Yüksek tepe basıncı alveollerin aşırı gerilmesi ile hasara neden olabileceÄŸinden kaçınılmalıdır. Kompliyansın düşük olduÄŸu durumlarda yüksek PIP’ten kaçınmak için PH>7.2 olacak ÅŸekilde permissif hiperkapni önerenler de vardır. Yüksek PEEP gerektiren olgularda SIMV daha iyi hemodinamik stabilite saÄŸlayabilir. ınatçı hipoksemisi olan bazı hastalarda PC-IRV, HFJV veya ECMO düğünülebilir. Ağır olgularda NO pulmoner arter basıncını düğürerek, selektif olarak ventile bölgelerin perfüzyonunu artırıp ÅŸantı azaltarak yararlı olabilir. Steroidlerin ARDS’de yararı yoktur.
Permeabilite Pulmoner Ödemi ve Ards Nedir
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder