Otitis Eksterna Nedir

Dış kulak yolu enfeksiyonları temel olarak etyolojisine, lokalizasyonuna ve hastalığın klinik seyrine göre sınıflandırılabilir. Otitis externa, esas olarak auricula ve dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonunu içerir. Kulak kepçesi ve dış kulak yolunu, yüz ve şakak derisi kapladığı için, bu kısımda rastlanılan hastalıklar gerçekte bir deri hastalığıdır. Hastalık hafif bir inflamasyondan hayatı tehdit edici boyutlara kadar değişik seyirlerde olabilir. Kulak Burun Boğaz populasyonu içerisinde sık karşılaşılan bir durumdur ve yayınlarda %3 ile %10 arasında değişmektedir. Dış kulak yolunun anatomi ve fizyolojisinin kavranması,potansiyel patojen mikropların bilinmesi ve klinik prezantasyonun tanınmasıyla doğru ve zamanında tanı koyma olanağı sağlanmış ve tedavi kolaylaşmıştır. Enfeksiyonun kontrolü dış kulak yolunun temizlenmesi ve debridmanı ile sağlanır, bu topikal tedavinin etki gösterebilmesi içinde gereklidir. Oral antimikrobiyaller gerekli olmayabilir ancak uygun analjezi hastanın tedaviye uyumu ve rahatı için şarttır.

Otitis Externanın Sınıflandırılması:

1) Akut diffüz ( bakteriyal ) 4) Egzematöz

2) Akut lokalize 5) Fungal

3) Kronik 6) Nekrotizan ( malign)

Herbir kategorinin tanısal karekteristikleri ve ayrı ayrı tedavi protokolleri vardır.

ANATOMÄ° VE FÄ°ZYOLOJÄ°

Auricula(Pinna): Dış kulak; auricula ve dış kulak yolundan oluşur. Her ikisi de mesodermden köken alan elastik kıkırdak ihtiva ederler. Oysaki kulak memesi, kepçenin altında bir ek gibidir ve yalnızca deri ve adipoz doku içerir. Auricula 6 tane tepecikten meydana gelir. Büyümesi, genel vücüt gelişimine paraleldir ve yaklaşık 9 yaş civarında erişkin yaş boyutlarına ulaşır. Auriculanın deri ve elastik kıkırdak kısımları; tragus, antitragus, anterior helikal krus, konka, heliks ve antihelikstir. Auricula ve tragusun iç kulağı saklayıcı ve koruyucu özelliği vardır.

Airuculanın topografisi, başlıca elastik kıkırdaklar tarafından şekillendirilir. Bu kıkırdakların kalınlığı 0,5 mm ile 2 mm arasındadır. Deri ve subkutanöz doku elastik kıkırdağın irregüler yapısını kavrayacak şekildedir. Deride sebase ter bezleri ile kıllar mevcuttur. Sebase bezler mediale ve laterale doğru yayılırlar ve triangular fossa ve konka bölgesinde yüksek konsantrasyonda bulunurlar. Oysa ter bezleri seyrek ve dağınıktır. Genel olarak bütün auriculada kıllar bulunur ancak yaşlı erkeklerde tragus ve antitragusta daha fazla olan uzun ve kalın kıllar bulunur. Kıllar koruyucu role sahiptir. Kulak memesi ise özellikle yağlı dokudan zengindir ve fizyolojik fonksiyonu tam olarak bilinmez.

Dış Kulak Yolu: Dış kulak yolu yaklaşık olarak 2,5 cm uzunluğundadır. Bu kanalın fonksiyonu, sesin orta kulağa iletimi ve orta ve iç kulak yapılarının yabancı nesne ve çevresel etkilerden korunmasıdır. 1/3 lateral kısımda kıkırdak vardır ve aşağıda yukarıda ve arkada yer alır, oysa 2/3 medialde kemik kısım vardır ve aşağıda ve önde yer alır. Kıkırdak ve kemik kanal duvarın açılanması vardır. Kıkırdak kısıma önden bakışta, 2 veya 3 değişik yerleşimde vertikal fissürler görülebilir. (Santorini fissürü gibi) Bu fissürler dış kulak yolu ve parotis bezi arasında enfeksiyon veya neoplazmın yayılımı açısından potansiyel boşluk oluştururlar.

Kemik-kıkırdak birleÅŸim yeri isthmus olarak adlandırılır ve dış kulak yolunun en dar segmentini oluÅŸturur. Ä°sthmus medialde inferior tympanic recess’e, lateralde tympanic annulus’a doÄŸru uzanır. Arka-üstten, ön-alta kadar olan kemik mesafesi 4-6 mm arasındadır ve burada timpanik membran ile kemik kanal açılanması mevcuttur.

Cerumen Üretimi: Kemik kanaldaki cilt kalınlığı 0,2mm dir ve bu timpanik membren epiteli ile devamlılık halindedir. Bu kısımdaki deri kıkırdak kısımdan oldukça incedir. Kemik kanalda çok ince bir dermal ve subdermal tabaka vardır ve bu salgı bezi ve kıl follikülü içermez. Kıkırdak kısmın kalınlığı ise 0,5mm-1mm arasında değişir ve kıl folliküllleri, sebaseöz (yağ üreten) bezler ve apokrin (seromusinöz) bezlerden bol miktarda vardır. Bu üç salgı yapısı apopolisebaseöz uniti oluştururlar ve bu yapının cerumen üretimi kadar koruyucu fonksiyonu da vardır.

Kıl folliküllerinin sayısı lateral 1/3 kısımda medial bölümden daha fazladır. Bazen genel olarak dış kulak yolunda kıl folliküllerinin sayısı az olabilir. Bunlarda erectör pili kasları yoktur fakat cerumen yapımı ile ilişkili özel glandüler yapılar vardır. Sebaseöz ve apokrin bezlerin herikisi, kıl folliküllerinin dıştaki köklerinin kılıflarından gelişir. Bu nedenle bu bezlerin sayısal dağılımı kıl follikülleri ile benzerdir.

Cerumen (earwax ), sebaseöz ve apokrin glandların ürettiği sekresyonun, kombinasyonu ile oluşur. İlave olarak desquame epitel hücreleri bulunur. Bu kombinasyon asidik bir tabaka oluşturur ve dış kulak yolunun enfeksiyondan korunmasında yardımcı olur. Genetik ve ırksal özelliklerin farklılığı; serumenin görünüşü, kıvamı, immünglobulin ve lizozim içeriği gibi fiziksel karekteristiğinde değişikliklere neden olabilir. Üretilen cerumen kademeli olarak dışa doğru göçer ve buradan dışarıya dökülür.

Buşonların özel bir şeklide, kulak zarına yakın dış kulak yolu kemik kısmı derisinin anormal bir döküntü yapmasıdır. Yer yer keratinli, soluk sarı renkli bir yığın, kulak zarına yakın bir kısımda toplanır. Son derece serttir. Çıkarılmaları büyük promlem doğurur. Buna epitelyal buşon ve bazı yayınlarda dış kulak yolu kolesteatomu gibi adlar verilmiştir.

OTİTİS EXTERNADA PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

Normalde dış kulak yolu iyi korunaklıdır ve kendi kendini temizleme özelliÄŸi vardır. Fakat bazı faktörler tek tek veya kombine olarak otitis externa oluÅŸumunu kolaylaÅŸtırırlar. Özellikle kulak temizlenmesi iki ÅŸekilde predispozisyon yaratır: Birincisi, cerumen alınmaya çalışılırken oldukça frajil olan dış kulak yolu derisi travmatize edilir ki bu enfeksiyona uygun zemin hazırlar. Ä°kincisi, cerumenin olmayışı, onun fiziksel koruması, antimikrobiyal etkisi, düşük pH’ı saÄŸlaması ve lizozomal etkisi gibi koruyucu etkilerinin de olmaması anlamına gelir. Cerumen fiziksel tahriÅŸ ve kaşıma nedeniyle itilerek artık ÅŸeklinde kalabilir ve dış kulak yolunun su teması ile yumuÅŸayıp, derinin pH’sının artmasına yol açabilir. Yine dışa doÄŸru olan epitel göçünün bazı kimselerde deÄŸiÅŸik ve tümüyle ters olup kulak zarına doÄŸru olması aynı mekanizmayla enfeksiyonu kolaylaÅŸtırır. Ayrıca dış kulak yolunun dar, uzun ve kıvrıntılı yapısı özellikle banyo ve yüzmelerden sonra bir miktar suyun içerde kalmasına ve ıslaklık sonucu mikropların özellikle de mantarların yerleÅŸmesine uygun ortam hazırlar.

AKUT DÄ°FFÃœZ OTÄ°TÄ°S EXTERNA

Akut diffüz otitis externa (ADOE)-(swimmer’s ear), dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonudur. Otolojik öykü ve muayene tanısaldır ve tipik belirti ve semptomlar verir. Kardinal belirtiler; kaşıntı, palpasyonla hassasiyet ve aÄŸrıdır. Ayrıca iÅŸitme kaybı ve kulakta dolgunluk hisside olabilir. Ä°nflamasyona sekonder geliÅŸen ödem nedeniyle dış kulak yolu daralır ve sekresyon ve döküntülerin birikimi nedeniylede stenoz geliÅŸebilir.

Fizik muayenede en genel belirti dış kulak yolunda ödem ve eritem bulunmasıdır. Bu tragus ve konkaya da yayılabilir. Ayrıca dış kulak yolu derisinde sekresyon sızması, pürülan kulak akıntısı ve kabuklanmada görülebilir. Airucula ve tragusun palpasyonu ile çiğneme hareketi ağrı nedeni olabilir. İlave semptomlar olarak ateş yüksekliği, preauriculer, postauriculer ve anterior servikal lenfadenopati gözlenebilir.

Hastalık preinflamatuar ve akut inflamatuar dönem olarak iki evrede izlenebilir. İnflamatuar evre hafif, orta ve şiddetli olabilir. Preinflamatuar evre kaşıntı, ödem ve dolgunluk hissini içerir. Hafif inflamatuar devre kaşıntı ve ağrının artmasıyla karakterizedir. Muayenede hafif ödem ve eritem mevcuttur ve dış kulak yolu açıktır. Derinin dökülmesi ile minimal miktarda beyaz ve hafif kirli sekresyon görülebilir. Orta faz sırasında kaşıntı, auriculada hassasiyet ve dışkulak yolunda ağrı şiddetini arttırır. Dış kulak yolu henüz açıktır fakat lümen, dış kulak yolu irritasyonu, sekresyonun yoğunluğunun artması ve ödeme bağlı daralmıştır. Sekresyon artık eksudatiftir.

ADOE’nın ÅŸiddetli evresinde aÄŸrı tolere edilemeyecek düzeydedir ve kulak etrafındaki yumuÅŸak doku ve derinin hareketi ile çiÄŸneme sırasında oluÅŸabilmektedir. Dış kulak yolu lümeni ödem,eritem ve pürülan akıntının artmasına baÄŸlı tıkanabilir. Bu evrede enfeksiyonun yaygınlığı sıklıkla kulağın dışınada ulaşır. YumuÅŸak dokuların ve bölgesel lenf nodlarının tutulumu eÅŸlik eder. Ä°nfeksiyonun antero-lateralde parotis bezi ve subkutanöz dokuya ve antero-medialde temporo- mandibuler bileÅŸkeye yayılımı Santorini fissürü aracılığıyla olur. Posteriorda kartilaginöz kanal ve konnektif dokuyu geçerek mastoid ve kemik kanallara ulaşır. Buradan kanal boyunca damar penetrasyonu ile timpano-mastoid sütüre geçer. Medialde infratemporal fossaya yönelerek 9 ve 12. kranial sinirlere kadar tutulur ve kafa kemiklerinin osteomyelitine potansiyel taşır.

Dış kulak yolunda pH 4-5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli antimikrobiyal etki gösterir. ADOE’da dış kulak yolunun asidik pH’sında deÄŸiÅŸme ve alkali pH’a doÄŸru kayma olur. Buda patojen bakterilerin üremesine izin verir. Bu deÄŸiÅŸiklikler ılık ıslak ortamlarda, yüzme ve banyo sonrası cerumenin yer deÄŸiÅŸtirmesiylede geliÅŸebilir. Dış kulak yolu temizlenirken yapılan travma, keskin uçlu, yabancı nesnelerle kaşıma hatta kendi parmağı ile zorlama bile kanalda abrazyon ve laserasyona yol açarak defekt oluÅŸturur ve inokülasyona zemin hazırlar. Dış kulak yolunda izole edilen en sık iki mikroorganizma normal flora elemanları olan Stafilococcus Epidermidis ve Corynebacterium Species’tir. ADOE’da kültürlerde saptanan en sık patojen ajanlar ise Psödomanas Auroginosa ve Stafilococcus Aureus’tur.

Tedavi:

Otitis extermanın tedavisinde starateji, enfeksiyonu eriterek dış kulak yolu restorasyonunun saÄŸlanması ve orjinal saÄŸlıklı durumuna getirilmesidir. Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir. Mikroskop altında dikkatli aspirasyon ve debridman yapılmalıdır. Topikal göz ve kulak damlaları veya hidrojen peroksit epitel artıklarının uzaklaÅŸtırılmasında kullanılır. Özellikle kalın, kabuklanmış, yapışmış dokular varsa bunların kanal derisinden ayrılmasında faydalıdır. Hastanın toleransı ve uyumu temizliÄŸin yapılabilmesi için gereklidir.Ancak kısa sürede bile çok aÄŸrılı olabilir. Bu durumda temizliÄŸin efektif olması için analjezi gerekebilir. Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre devam edebilmesi için dış kulak yoluna konan Pack veya Vick’ler kullanılır. Bunlar çeÅŸitli ÅŸekillerde bükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır. Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını saÄŸlar hemde dış kulak yolunun daha fazla daralmasını önlerler. Topikal damlalar günde 3-4 kez kullanılabilir. TemizliÄŸin sıklığı kanal tarafından üretilen sekresyon veya dökülmelerin miktarıyla uyumlu olarak deÄŸiÅŸebilir. Gerekirse haftada bir ciddi ÅŸekilde temizlemek gerekebilir.

Değişik topikal preperatlar içinde, süspansiyon, solüsyon, losyon, jel ve kremler vardır. Otitis externada en çok kullanılan preperatlar süspansiyon ve losyonlardır. Çünkü bunların uygulaması kolaydır. Ajanların asidite oranı 3 ile 6 arasında değişir ki bu bakteri ve mantarların üremesini inhibe eder. Asidik ajanları kullanırken istenmeyen bir etki yanma oluşturmasıdır. Çünkü bu hastalarda kulak damlalarına göre daha nötr olan göz damlaları kullanılır. Göz damlalarının bir avantajıda düşük yoğunlukta olması ve otitis externada karşılaşılan dar lümenlere penetrasyonunun iyi olmasıdır.

Steroidli veya steroidsiz antibiyotik preperatları şeklinde kullanılabilen damlalarda mevcuttur. Topikal steroid preperatları dış kulak yolundaki ödem ve inflamasyonu azaltarak ağrıyı önler.

Topikal antibiyotik preperatlarının en belirgin yan etkisi antibiyotik allerjisi veya oportunistik bakteri ve mantarların direnç kazanmasıdır. Topikal antifungal ajanların pH değeri 4,5 ile 8 arasında değişir ve hastalar tarafından iyi tolere edilir. Eğer kültürde bakteri ve fungal mikroorganizmaların herikiside izole edilmişse topikal antibiyotik ve antifungal preperatlar beraber olarak kullanılabilir.

Otitis externanın tedavisinde oral ilaçlar nadir olarak kullanılır. Enfeksiyonun yaygınlığı dış kulak yolunun sınırlarının ötesine geçmişse, auriculer veya fasiyal sellulit oluşmuşsa veya üst boyun ve parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir. Antibiyotik seçimi kültüre göre yapılır ve en az 10 gün verilmelidir. En sık olarak antipsödomonal ilaçlar (ciprofloxacin) veya antistafilococcal ilaç (dicloxacillin veya cephalexin) kullanılır. Ciddi vakalarda intravenöz antibiyotikler kullanılabilir. Analjezikler, sıklıkla non-streoid antiinflamatuarlar veya opioidler hastanın tedaviye uyumu ve konforu için gereklidir.

AKUT LOKALÄ°ZE OTÄ°TÄ°S EXTERNA

Akut lokalize otitis externa (ALOE) fronkulozis olarak bilinir ve apopolisebaseöz unit’in obstruksiyonu sonucunda oluÅŸur. Daha çok dış kulak yolu arka üst kısmı ve lateral 1/3 kısmında görülür. Genellikle travma sonucu inokülasyon ve obstruksiyona baÄŸlı geliÅŸir. Kültürde üretilen patojenik mikroorganizmalar; stafilococcus aureus baÅŸta olmak üzere diÄŸer stafilokoklar ve streptokoklardır.

ALOE’nın semptomları lokalize aÄŸrı, kaşıntı, ödem ve eritemdir. Fluktuasyon olması abseleÅŸmeye gidiÅŸi gösterir. EÄŸer ödem ve abse kanalı tıkarsa iÅŸitme kaybı geliÅŸebilir. Tedavide absenin uç verdiÄŸi yerden yüzeyel bir insizyon ile drenaj uygulanır. Ayrıca topikal ve oral antibiyotikler, lokal sıcak pansuman ile oral analjezikler kullanılır. Antistafilococcal penisilinler ve I.kuÅŸak sefalospolinler uygun antibiyotik seçeneklerdir.

KRONÄ°K OTÄ°TÄ°S EXTERNA

Kronik otitis externa; (KOE) sürekli olarak devam eden hafif derecedeki enfeksiyon ve inflamasyon tarafından dış kulak yolu derisinin kalınlaşması sonucu gelişir. Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık hissinden yakınırlar. Fizik muayenede dış kulak yolu derisinin kuru ve hipertrofik olduğu ve cerumenin olmadığı görülür. Bu hipertrofik derinin kalınlığı değişebilir fakat değişmeyen sonuç en azından parsiyel kanal stenozunun gelişimidir. Ağrı, auricula ve dış kulak yolunun manuplasyonları dışında pek rahatsız etmez. Mukopürülan otore, deri dökülmesine nadiren eşlik eder. Bu boşalma ve dökülmeler hastalarda akut alevlenmelere predispozisyon yaratırlar.

KOE’da kültür raporları deÄŸiÅŸkendir ve normal veya non-patojenik flora olarak gelebilir. Çünkü hastalar KBB uzmanına sevk edilmeden önce haftalar hatta aylardır, topikal veya oral antibiyotik kullanıyorlardır. KOE tedavisinde asıl amaç, dış kulak derisini restore etmek, orjinal saÄŸlıklı durumuna kavuÅŸturmak ve cerumenin yeniden üretimini geliÅŸtirmektir. Sık otomikroskopik temizleme ve debridman ile topikal ajanların kullanımı ile sıklıkla baÅŸarılı olunabilir. Nadiren tedavide cerrahi yöntemler gerekir. Uzun süreli uygulanan medikal tedaviye yanıtsızlık KOE da cerrahi yönteme endikasyon yaratır. Bu aÅŸamada dış kulak yolunu geniÅŸletme ve yeni yüzey oluÅŸturma tasarlanabilir (Canalplasty).

Conchal flap meatoplasty ilk olarak Hinds ve Gray tarafından 1950′lerde yapılmıştır. Bu teknik dış kulak yolu çapının arttırılması, kanal duvar derisinin inceltilmesi, posterior kanal duvar kıkırdağı ve konkal çukur birleÅŸiminde pürüzsüz bir kenar oluÅŸturarak meanın geniÅŸletilmesidir. Paperella kemik ve kıkırdak kanal derisinin tamamen ayrılmasını içeren ayrı bir yöntem tanımlamıştır. Bu yöntem deri ve konkal kartilajın soyulup atılması ile external meanın geniÅŸletilmesi ve buraya splitt-thickness deri greftinin konmasıdır.

EGZEMATÖZ OTİTİS EXTERNA

Egzematöz otitis externa (EOE), bünyesinde değişik dermatolojik varyasyonlar tanımlanmıştır. Örneğin; atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit, psoriazis, lupus eritematozus, nörodermatit ve infantil egzema gibi. Bu nedenle hastaların öyküsünde önceki veya eşlik eden dermatolojik hastalıklar detaylı araştırılmalıdır. Kaşıntı genellikle primer şikayettir. Muayenede eritem, ödem, kepeklenme, kabuklanma, ıslaklık ve sızıntı tarzında akıntı ile dış kulak yolu ve kepçesinde çatlaklar ve ürtiker görülebilir. Tedavide başarı için, altta yatan dermatolojik hastalıkların tedavisi ve koruma önemlidir.Atopik dermatitisli vakalarda suçlu allerjenlerden uzaklaşma gereklidir. Bununla birlikte kaşıntıdan kurtulmak için, kortikosteroidli preparatlar ve kurutucu ajanlar kullanılabir. Daha şiddetli formlarda oral anti pruritikler ve oral antihistaminikler verilebilir.

OTOMÄ°KOZ

Otomikoz, fungal otitis externa olarak bilinir ve Amerika’da otitis externalı vakaların yaklaşık olarak %10′unu oluÅŸturmaktadır. Bu oran tropikal iklimlerde dahada yüksektir. Fungal enfeksiyon genellikle kanalda nem oranının yükselmesiyle birliktedir. Yine önceden bakteriyel enfeksiyon nedeniyle uzun süreli topikal antibiyotik kullanımına baÄŸlı dış kulak yolu florasının deÄŸiÅŸmesi de enfeksiyonu kolaylaÅŸtırıcı etmenlerdir. Hastaların önceki tıbbi öykülerinde diabet ve immünsupresif durumlar olabilir.

Otomikozun erken belirtileri kaşıntı ve yoÄŸun otorenin geliÅŸimidir. Kültür alınması önemlidir. Fizik muayenede dış kulak yolunda siyah, gri, mavimsi-yeÅŸil, sarı veya beyaz renkte fungal büyüme ve birikinti izlenebilir. Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus saptanır. Ä°kinci sıklıkta görülen ajan ise Candidalardır. Karşılaşılan diÄŸer fungal ajanlar Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces ve Penicillium’dur.

Fungal enfeksiyonların tedavisinde dış kulak yolunu asitleştirici ajanlar ile antifungal topikal kulak damlaları örneğin; Thimerasol veya Gention Violet kullanılır. Gention Violet nonspesifik bir ajandır ve asidifikasyon ve kurutma etkisinin yanında genel antimikrobiyal etki gösterir. Bunun yanında spesifik anti fungal ajan olan Clotrimazole(Lotrimin) daha efektiftir. Geçmişte Aspergillusa sensitif oral antifungal ilaçlar mevcut değildi ancak yakın zamanda İtraconazole(Sporanox) başlanması ile bu mikroorganizmaya yönelik mükemmel sonuçlar alınmıştır.

BÜLLÖZ EXTERNAL OTİT

Mirenjitis Bülloza Hemorojika timpanik membran ve dış kulak yolunun zara komşu kısmının viral enfeksiyonudur. Genellikle üst solunum yolları enfeksiyonu ile beraberdir ve kış aylarında görülür. Hasta şiddetli ağrı ve işitmede azalmadan şikayet eder. Muayenede membranın yüzeyinde kırmızı büller görülür. Büllerin içi çilek rengi sıvı ile doludur. Büllöz mirenjit sık olarak her iki kulağı da tutar. Bazı vakalarda orta kulak effüzyonu gelişebilir ve bazende sensorinöral işitme kaybı gözlenebilir. Etken organizma kesin değildir. Bazı vakalarda Psodomanas veya Mycoplazma üretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır.

Büllöz mirenjitin tedavisi; topikal tedavi, sistemik antibiyotikler ve analjezikleri içerir. Büllerin miringotomi bıçağıyla patlatılması ağrıyı azaltabilir.

GRANÃœLER EXTERNAL OTÄ°T

Granüler mirenjitte sadece zar üzerinde bir miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi, bütün zarı ve kanalın derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı,ağrı ve otore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik inflamatuar hastalıklar sebep olabilir. Granülasyon dokusunun az olduğu durumlarda küretaj veya gümüş nitratla koterizasyon yapılabilir. Formaldehit gibi diğer denature edici ajanlarda kullanılabilir. Topikal antibiyotikler ve oral steroidlerde verilebilir. Bazen kanalın derin kısmında obliteratif bir inflamasyon ve epitelizasyon gelişebilir.

HERPES ENFEKSÄ°YONLARI

Herpes simplex virüsüde auriculayı tutmasına rağmen bu bölgede en sık herpes zoster enfeksiyon yapar. Herpes zoster sinir köklerinde yerleşen Varisella virüsünün reaktivasyonu sonucu oluşur. Bir veziküller yığını şeklinde ortaya çıkar. Vücudun segmental innervasyonuna göre spesifik dermatomlarda bu kabarcıklar gözlenir. Kulakta en fazla konka ve kanalın yüzeyel kısmında görülür. Kulağın Herpes Zoster enfeksiyonunda olaya işitme kaybı, vertigo ve fasiyal paralizide eklenebilir.

Dış kulak yolu Herpes Enfeksiyonlarının tedavisi topikal debridman ve antiviral ajanları içerir. Olaya sekonder bakteriyal enfeksiyonlar eklenirse antibiyoterapi kullanılır. Oral steroidler postherpetik nöralji insidansını azaltmak için verilir. Yine antiviral ajanlardan asiklovir oral veya intravenöz kullanılabilir.

PERÄ°KONDRÄ°T VE KONDRÄ°TLER

Bunlar perikondrium ve kıkırdağın inflamasyonudur. Dış kulak yolunun bir enfeksiyonu olarak gelişebilecekleri gibi, kaza veya cerrahi travma sonucu da gelişebilirler. Muayenede şiddetli ağrı ve kanalda kaşıntı mevcuttur. Zamanla cilt üzerinde pullanma ve kabuklanmalar ile seröz veya pürülan exuda olabilir, endurasyon ve eritem gelişebilir. Hafif derecedeki vakalarda tedavi olarak debridman topikal ve oral antibiyotik tedavisi uygulanır. Kültürlerde daha çok psödomonas üretilir ve bunun için Ciprofloxacin uygun tedavidir. Yine psödomanasa etkili topikal damlalar örneğin; gentamisin verilebilir. Eğer enfeksiyon bölgesel yumuşak doku ve lenf nodlarına yayılmışsa hospitalize edilmeli ve parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

OTÄ°TÄ°S EXTERNA’NIN KOMPLÄ°KASYONLARI

Otitis externa genellikle benign seyreder. İyi bir hasta hekim işbirliği ve enfeksiyona gerekli önemin verilmesiyle kolayca iyileşir. Hastaların doktora geç başvurmaları komplikasyonların gelişimine yol açabilir ancak bu oldukça nadirdir. Çünkü şiddetli ağrı ve usandırıcı diğer semptomlar hastaları genellikle erkenden doktora yönlendirir. Bununla birlikte hastalar semptomlarından kurtulmak için evlerinde inefektif veya karşıt etkili ilaçlar kullanabilirler. Yine hastalar kuvvetle kaşıyarak ve tahriş ederek travmatizasyonu arttırırlar ve enfeksiyonun yayılmasına veya kolayca tekrarlamasına yol açarlar. Dış kulak yolu etrafına radyoterapi alanlar, immünsupresif hastalar veya diabetiklerde patojenlerin tekrarlayan çoğalmalarıyla karşılaşılabilir. Otitis externanın komplikasyonları değişik düzeyde olabilir. Hafif ve lokal düzeyde tutulumdan, yaşamı tehdit edici nekrotizan otitis externaya kadar değişebilir.Dış kulak yolu stenozu, mirinjitis ve bunların sonucu timpanik membran perforasyonu, enfeksiyonun bölgesel yayılımına bağlı auriculer sellulit, kondrit ve parotit yanında nekrotizan otitis externaya progresyon komplikasyonlar arasında sayılabilir. Kanalda oluşan ödem lenfatik ve venöz drenajı inhibe ederek enfeksiyonun bölgesel yayılımına iyi bir yol oluşturur. Bunlar arasında önemli bir komplikasyon olan nekrotizan otitis externadan biraz daha detaylı bahsetmek yerinde olacaktır.

Nekrotizon external otit önceleri malign external otit olarak bilinirdi. Bu enfeksiyon ölümcül potansiyel taşır. Genellikle dış kulak yolundan başlar ve kafatası kemiklerine ulaşır.

Tanısal Özellikler;

1)Bir aydan uzun süreli otalji.

2)Birkaç haftadır devam eden pürülan otore ve granülasyon dokusu

3)Diabeten Mellitus veya baÅŸka immunsupresif durumlar veya ileri yaÅŸ.

4)Kraniyal sinir tutulumu; özellikle 7, bazen 9 ve 10.

5)Kültürlerde P.species ve P.auroginoza üretilir.

6)Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler olan Gallium ve Technetium hastalık varlığında diğer yöntemlerden daha spesifik bilgiler verir. Ayrca kontrastlı MRI ve kontrastlı CT dende yararlanılabilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destruksiyonu ve erozyonu, osteomyelit, invazyon alanı ve kafatasına yayılım gibi konularda bilgi edinilir.

Nekrotizon external otitin ilerlemesi ile kranial nöropati, yakın komşuluktaki yapılara yayılım, (mastoid, kafatası, dural sinüsler, beyin), menenjit, beyin apsesi ve ölüm görülebilir.

Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyotik tedavisi, günlük temizleme ve debritman kullanılır. Agresif medikal tedaviye rağmen yanıt alınamadığı durumlarda granülasyonun sürekliliği ve kranial sinir tutulumu halinde ilave olarak cerrahi yöntemler kullanılır. Granülasyon dokularını temizlemeye ve diğer komplikasyonları önlemeye yönelik olarak orta kulak explorasyonu, mastoidektomi, fasiyal sinir dekompresyonu yine cevap alınamazsa temporal kemik rezeksiyonu yapılabilir.

OTÄ°TÄ°S EXTERNADAN KORUNMA

Otitis Externa’dan en önemli tedavi basamağını korunma oluÅŸturur. Otitis externa oluÅŸturabilecek risk faktörleri hakkında hastaların eÄŸitimi çok önemlidir. Nemli ve rutubetli iklimlerde yaÅŸayanlar ile su sporuyla uÄŸraÅŸanlar daha çok risk altındadırlar. Bunlarda, dış kulak yolunda ıslak birikimler, deride yumuÅŸama, pH deÄŸiÅŸikliÄŸi ve otitis externaya sık yakalanma eÄŸilimi geliÅŸir. Su geçirmeyen kulak tıpaları enfeksiyonu önemli oranda engellerken, suya maruz kaldıktan sonra kulak kanalının kurulanması da önemlidir. Bunun için kuru hava veya %70′lik etil alkol kullanılabilir.

Belki de genel populasyona yapılabilecek en önemli uyarı kulak ve kulak yolu derisine yönelik manuplasyonlardan kaçınmaları olacaktır. Kulağın kuvvetle temizlenmesi ve kaşıma ile yapılan tahriş veya yabancı nesneler hatta kişinin kendi parmağıyla bile oluşan abrazyon ve laserasyonlar mikroorganizmanın inokülasyonu için çok iyi bir zemin oluşturur ve enfeksiyon bariyerini ortadan kaldırır.

Otitis externa yanında bütün hastalıkların önlenmesinde iyi bir hasta-hekim işbirliği gerekmektedir. Bu sayede hastalıklardan doğacak rahatsızlıklar önlenirken, ilave olarak ev ve iş aktivitelerinde gelişecek kayıplar ve tedavi masrafları da önlenmiş olacaktır.

OTOTOKSÄ°SÄ°TE

Topikal kulak damlalarına bağlı ototoksisite nadir görülür ve genellikle iki yolla gelişir. Birincisi direkt yoldur ve perfore kulak zarlarında görülür. Preparatların direk olarak oval veya yuvarlak pencereye kontakt temasıyla gelişir. Preparatlar diffüz olarak membrandan geçerek labirentin vestibülüne veya kokleaya yayılabilir. İndirekt yol ise topikal kulak damlalarının deri tarafından sistemik absorbsiyon göstermesiyle olur. Topikal damlalara bağlı gelişen potansiyel ototoksik etkiler sensörinöral işitme kaybı, çınlama ve vertigodur.

Hayvan çalışmalarında ayrımlanan ototoksik materyallerin sayısı oldukça fazladır ve bunların bir çoÄŸu günlük kullanımda uygulanmaktadır. Buna raÄŸmen kullanılan topikal kulak preparatları klinik uygulamada kabul edilebilir ve tercih edilebilir güvenliktedir. 1994′te topikal damlaların güvenliÄŸi yeniden gözden geçirildiÄŸinde Roland Ä°ngiliz literatüründe sadece 4 tane sensorinöral iÅŸitme kaybı geliÅŸen vaka not etmiÅŸtir. Bu sonuç hayvan modellerindeki aÅŸikar ototoksisite ile çeliÅŸkilidir. Buda muhtemelen insan yuvarlak penceresi bölgesi anatomisinin farklılığından kaynaklanmaktadır.

KAYNAKLAR

1) Dennis I.Bojrab, MD, Thomas Bruderly, Do, and Yasser Abdulrazzak, MD: Otolaryngologıc Clinics Of Nort America, 29:761-781, 1996

2) Christopher J.Linstrom and Frank E.Lucente: Ä°nfekcions Of The External Ear, Head And Neck Surgery-Otolaryngology Edited by Byron J.Bailey, 1rd ed, Vol 2, Ch:117, Lippincott Company, Philadelphia, 1993, 1542-1556.

3) Akyıldız A.N: Dış Kulak Yolu Hastalıkları, Kulak Hastalıkları ve Mikroşirurjisi, eh:12, Ongun Kardeşler Matbaacılık Sanayi, Ankara; 285-304.

4) Çakır N: Dış Kulak Hastalıkları, Otolaryngoloji – BaÅŸ ve Boyun Cerrahisi, 1rd ed, Vol:1, Ch:1, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Åžti., Ä°stanbul, 1996, 49-53.
Dr. Atilla MESCÄ°OÄžLU

Otitis Eksterna Nedir