Distal radiyus kırıkları, bütün ortopedik yaralanmalar içerisinde en sık görülenidir. Bütün ön kol kırıklarının % 74’ünü ve bütün kırık vakalarının da 1 / 6’sını oluşturmaktadır. Bu kırıkların % 50’si, radyokarpal veyâ radyoulnar eklemleri de içine alır. İki şekilde ortaya çıkarlar : Genç hastalarda yüksek enerjili yaralanmalarda ve daha yaşlı hastalarda düşmeye bağlı olarak.
1 – Sınıflandırma : Oluş mekanizmasına ve anatomiye göre, birkaç sınıflandıma sistemi tanımlanmıştır. Frykman, tip 1’den tip 8’e kadar bir sınıflandırma yapmıştır (Şekil 10 – 41). Melone, dört parçalı şaft, radyal stiloid, dorsomedyal ve palmar medyal fragmanlara dayalı eklem içi kırıkları tanımlamıştır (Şekil 10 – 42) : Tip – 1 minimum yerinden çıkma, Tip – 2 bilek kemiğinde (carpus) yerinden oynama, Tip – 3 volar sivri uç ve Tip – 4 volar fragmanın yer değiştirmesi.
2 – Adlandırmalar :
Colles – Dorsale yer değiştirme
Smith – Volare yer değiştirme
Dorsal Barton – Dorsal radyal kenar (Şekil 10 – 43).
Şoför Kırığı – Radyal stiloid (Şekil 10 – 44).
Volar Barton – Volar radyal kenar
3 – Değerlendirme :
Dikkatli bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Medyan sinir, en sık hasar gören ve birincil nöropraksiye uğrayan sinirdir. Ön kol kompartmanını kontrol edin ve özellikle yaşlı hastalarda veyâ yüksek enerjili kırıklarda, omuz ve dirseği de değerlendirin. Redükte edilemeyen eklemi içeren distal radyoulnar eklem hasarı, genellikle extensor carpi ulnaris tendon tuzaklanmasına bağlıdır.
Radyografik Değerlendirme – Lateral görünümde, normalde 11 derecelik bir volar eğim açısı mevcuttur. Postero – anteriyor görünümde, radyal kalınlık 12 mm olup, eğim açısı 23 derecedir.
Kabul Edilebilir Sınırlardaki Redüksiyon Ölçütleri – Palmar eğim açısındaki 10 dereceden daha küçük değişiklikler, 2 mm.den daha az radyal kısalma, radyal açıdaki 5 dereceden daha küçük değişiklikler, eklemde stepof.
4 – Tedavi :
Tedavide amaç eklemde, distal radyal anatomide ve radyal ulnar komşulukta restoras yon, redüksiyonu sağlamak, kırığın kaynamasını temin etmek ve hareket fonksiyonlarını tekrar kazandırmaktır. Kırığın instabilitesi ve redüksiyon, tedavideki kilit noktalardır. Redüksiyon öncesi filmler, kırığın stabilitesinin tesbitinde çok önemlidir. İnstabilite ölçütleri arasında, yerinden çok fazla oynamış olan eklem içi kırıklar, volar veyâ dorsal kominüsyon, 20 dereceden daha fazla dorsal açılanma (apex volar) veyâ belirgin osteoporoz, ilk kırıktaki yer değiştirme veyâ 5 mm.den daha fazla kısalma veyâ dorsal kominüsyon, eklem ucu kırığı ve palmar yönde yer değiştiren kominüte eklem dışı kırıklar vardır. Tedavi seçenekleri arasında, kastingli kapalı redüksiyon, perkutanöz iğneleme, dış fiksasyon veyâ ORIF vardır. Kastingli kapalı redüksiyon, 2 – 3 haftalık dönemde tekrar yerine gelme için sıkı takip gerektirir. Tekrarlayan redüksiyon girişimleri, % 50’den daha az yüz güldürücü sonuçla birliktedir. Perkutanöz iğneleme, kararsız durumdaki eklem dışı bir kırıkta, sagittal hizalamayı sağlamak maksadıyla yapılır. Perkutanöz iğneler, volar veyâ iki yönlü kortikal kominüsyon mevcutsa uzunluk sağlamaz. Dış fiksasyon (sabitleme), kominüsyonlu kararsız eklem dışı kırıkları ve kominüsyonlu kararsız eklem içi kırıklar için bir tedavi seçeneğidir. Dış fiksasyon, 10 derecelik palmar eğimi güvenilir bir şekilde düzeltmez, çünkü daha güçlü olan volar ligamentler, dorsal ligamentlerin uzunluğu restore edilmeden önce gerginleşir. % 15 ile % 60 arasında değişen komplikasyon oranlarının, dış fiksasyonla bir arada olduğu rapor edilmiştir. Bu komplikasyonlar arasında, iğnenin giriş yerinde enfeksiyon, iğnede gevşeme, kırık komplikasyonları, radyal duyusal iyatrojenik sinir hasarı ve bilekte ve elde sertlik vardır. Dış fiksasyonun süresinin kısaltılması, 5 mm.den daha az karpal distraksiyon ve nötral bilek pozisyonunun sağlanması, en iyi şekilde sonuçlanır. Eklem ucu kırıklarında ve kompleks kominüte eklem içi kırıklarda, ORIF tatbik edilir. Kompleks kırıklar, dış fiksasyon, iğne sabitlemesi ve ORIF’in bir kombinasyonunu gerektirebilir. Bu yaklaşım, kırıktaki büyük olan eklem parçası ve yer değiştirme yönüne göre düzenlenir.
5 – Komplikasyonlar :
Nörolojik Hasar : Medyan sinir, en fazla hasara uğrayan sinir olup, kırıktaki yer değiştirmeye veyâ hematoma bağlı traksiyonla birlikte nöropraksi mevcuttur. Ulnar nöropatiler, distal radyoulnar eklem hasarıyla bağlantılıdır.
Tendon Hasarı : Distal radyoulnar hasarlanmalar, ekstensör karpi ulnarisi veyâ ekstensör dijiti minimiyi sıkıştırabilir. Geç dönemde sürtünmelere bağlı yırtılmalar da görülebilir. Bunun en fazla görüldüğü yer, ekstensör pollisis longustur.
Distal Radyoulnar Eklem Hasarı : Ulnar stiloid tabanındaki kırıklar, TFC hasarıyla bir aradadır. Eklem stabilizasyonu için, ulnar stiloidin anatomik redüksiyonu ve supinasyonda immobilizasyonla tedavi uygulanır. Geç komplikasyonlar arasında artroz, insatbilite, kavramada zayıflık ve sınırlı önkol rotasyonu vardır. Radyal uzunluğun restorasyonu, bu problemlerin önüne geçilmesi için gereklidir. Kronik instabilitenin ve ağrının geç dönem tedavisinde, distal ulnar eksizyon (Darrach) veyâ distal radyoulnar eklem füzyonu ve proksimal ulnar psödoartroz oluşturma tatbik edilir.
Radyal Karpal Artroz : 1 – 2 mm.den daha fazla bir basamaklanma (stepoff), radyolojik yönden artroza yol açar. Bu bulguların % 90’ından fazlasını sonucu semptomatiktir. Bu durum, anatomik redüksiyonun önemini vurgulamaktadır. Eklem dışı yanlış kaynama veyâ kaynamama durumları, açık kama (vedj) osteotomisini, ORIF’i ve kemik greftlemesini gerektirir.
Karpal Hasar :
Skafoid kırıkları, genç erişkinlerde yüksek enerjiyle en sık meydana gelen kırıklardır. Anstabil distal radius kırıklarında, skafoide ORIF uygulanır. Skafolunat ligament, en sık yaralanan bağdır. Eklem dışı kaynamama durumu, karpal instabiliteye yol açabilir.
Skafoid Kırıklar :
Skafoid kırıkları, sıklıkla enfiye çukurunda ağrı ve hassasiyetle karakterize bir tablodur. Tanınması veyâ tedavisi güç olan komplikasyonlardan korunmak için, yüksek derecede şüphecilik gerekir. X ışını tetkikleri, PA, lateral ve ulnar deviasyonlu PA görüntülerini içerir (Tablo 10 – 2). İlk çekilen filmlerdeki tanı hassasiyeti % 64’tür. Eğer X ışını hassasiyeti normalse ve fakat yüksek derecede bir şüphe mevcutsa, immobilizasyon için başparmak spika kastı uygulanır ve 10 – 14 gün içerisinde tekrar film çekilir. Eğer çekilen takrar filmleri de negatifse, bu durumda kemik taraması, BT, tomogram veyâ MR tatbik edilir. Tanıdaki 28 günlük bir gecikme, % 45’lik bir kaynamama oranıyla birliktedir. 28 günden önce erken tanı ve tedavi, % 5’lik bir kaynamamayla bir aradadır.
1 – Sınıflandırma : (Şekil 10 – 45)
Seviye, yön, stabilite ve kronikleşme yönünden sınıflandırılan skafoid kırıkları şunlardır : Boyun kırıkları, yatay gövde kırıkları, dikey gövde kırıkları ve proksimal kutup kırıkları. Proksimal kutup kırıklarının, skafoidin kanlanma mekanizması dolayısıyla yüksek seviyede kaynamama ve osteonekroz riski mevcuttur. Tip – A kırıkları akut ve stabil, Tip – B kırıkları akut ve anstabil, Tip – C kırıkları gecikmiş kaynamalı ve Tip – D kırıkları da kaynamayan tipte kırıklardır. Kırık instabilitesinin ölçütleri arasında, herhangi bir açılanmada 1 mm.den daha fazla yer değiştirme, 45 dereceden daha büyük skafolunat açı ve 15 dereceden daha büyük kapitolunat açılanma vardır.
2 – Tedavi :
Yerinden kaymamış olan distal kırıklar, 8 – 12 haftalık kısa kol başparmak spika kastı immobilizasyonuyla tedavi edilebilir. Yerinden kaymamış proksimal veyâ gövde kırıklarında, kısa kol başparmak spika kastını müteakiben, 6 haftalık uzun kol başparmak spika kastı uygulanır. Yerinden oynamış kırıklar, stabil ORIF gerektirir. Volar kominüteli kırıklar volar yaklaşım gerektirir fakat, çok az yer değiştirmiş olan gövde ve proksimal kutup kırıkları, dorsal yaklaşımla tedavi edilebilir. Yerinden kaymamış olan, kaynamamış veyâ kaynaması gecikmiş kırıklar, kortikokanselöz kemik greftiyle tedavi edilir. Yerinden oynamış ve kaynamamış kırıklar, trapezoid veyâ kama (vedj) greftlemeli ORIF’i gerektirir. Kurtarma işlemleri arasında, dört köşeli füzyonlu skafoid eksizyon, proksimal karpektomi ve bilek artrodezi mevcuttur.
Distal Radiyus Kırıkları
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder