Visseral ağrı, ciltteki nosiseptörlere göre daha az nosiseptör içeren iç organlardan (vissera) kaynaklanır. Uyarılar otonom sisteme ait afferent yollarla taşınır. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan uyarılar, sakral parasempatik sinirler; farenks, trakea ve özofagusun üst kısmından kalkan uyarılar ise n. glosso-faringeus ile n. vagus tarafından iletilir. Diğer visseral organların duyu sinirleri ise sempatik sinirler aracılığı ile medulla spinalise taşınırlar.
Visseral ağrı, torasik ya da abdominal iç organların doku hasarı, spesifik infiltrasyon, kompresyon, distansiyon veya dilatasyonu ile birliktedir. Visseral ağrı yaygın, sızlama, kesin lokalize edilemeyen ve sıklıkla da yansıyan özelliktedir. Kan basıncı ile nabız sayısında düşme, kas rijiditesi ve hiperestezi ile birlikte görülür. İnatçı tipteki ağrı, visseranın cerrahi olarak çıkarılması ile de her zaman sonuçlandırılamaz.
Bilindiği gibi ağrıyı algılayan reseptörler; kimyasal, mekanik veya termal uyarılarla aktive olurlar. Visserler en fazla mekanik uyarılara duyarlıdırlar. Sinir uçlarında bulunan veziküllerdeki reseptör substratı uyarı gelince serbestleşir ve reseptörle etkileşime girince sinirde depolarizasyona yol açar Bu aktivite sinir terminali çevresindeki spesifik hidrolitik enzim tarafından sonlandırılır. Dokunun karşılaştığı ciddi bir travmada hidrolitik enzim hasara uğrayabilir. Bu da uzun süreli sinir hücresi depolarizasyonuna yani inatçı ağrıya yol açabilir. Normal koşullarda visseral ağrıyı başlatmak için yeterli olan tek bir uyarı (ki genel olarak visserler en çok mekanik uyarılara duyarlıdır), organın gerilim, distansiyon veya kontraksiyonu ile oluşan intravisseral basınç tarafından başlatılabilir.
Batında ağrı A ve C lifleri ile iletilmektedir. A lifleri, kas ve derideki keskin, lokalize ağrıları iletirlerken, C lifleri vissera, kas ve peritondaki lokalize edilemeyen kaba ağrıyı iletmektedir. Paryetal ağrı impulsları C lifleri ile taşınır, T6–L1 dermatomlarına yansır, visseral ağrıya göre daha lokalize ve yoğun hissedilir.
Bu ağrılı uyarıların modülasyonu hem periferik hem de serebral kaynaklardan gelen girdilerle yapılmaktadır.
Ağrılı uyaranları taşıyan periferik liflerin hücre cismi (ağrı yolunun 1. nöronu) arka kök gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinoza’da(SG) arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar(2. nöron). SG da ayrıca, enkefalinerjik ara nöronlar bulunmaktadır. Bunlar hem presinaptik inhibisyon hem de post sinaptik inhibisyon yoluyla 1. nörondan 2. nörona ağrılı impuls geçişini baskı altında tutarlar. İkinci nöronun aksiyonları orta hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik trakt ve spino-retikülo-diensefalik trakt olmak üzere iki kolon oluştururlar. Spinotalamik yolda yukarı çıkar, beyin sapından geçerken mezensefalon hizasında periakuaduktal gri maddeye dallar verir ve talamusun posterolateral çekirdeğinde sonlanır (3. nöron). Özetle; spinal kordun dorsal boynuzunda, visserlerden gelen (1. nöron) afferent liflerle sinaps yapan nöronlar(2. nöron) karşı tarafa geçip spinotalamik yolla talamusa ulaşırlar ve üçüncü nöron ile serebral kortekse duyuyu taşırlar. Vücudun her iki yarısından gelen ağrı impulsları postsentral girusun korteksine ulaşır ve duyu ilk defa ağrı olarak burada algılanır(3). Çocuklarda inhibitör mekanizmaların tam olarak gelişmemesi nedeni ile nosisepsiyon inhibisyonunun olmaması ağrı algılanmasında önemli rol oynamaktadır(4). Diğer taraftan, serebral korteksde oluşan olaylar, örneğin anksiyete ve spinal korddaki lokal etkenlerin ağrı eşiğini veya algılanmasını etkileyebildiği tezi, ağrının oluşumunu açıklamada bir yol gibi görülmektedir.
Visseral ağrı nedenleri. Visseral kaynaklı inatçı ağrı, ciltteki ağrının neden olduğundan daha çok klinik sorunlara neden olmaktadır. Bu ağrının değerlendirilebilmesi için visseral ağrının tanımlanabilmesi gerekmektedir. Bu amaçla visseral ağrı mekanizması üzerine yapılan deneysel çalışmalarda, kütanöz uyarılabilirlikle ilgili çalışmalardan yararlanılmaktadır. Ağrı ve hiperaljeziyi açıklayan nöral mekanizmalar ve bu yönde oluşturulan konseptlere dayanarak karar vermeye çalışılmasına karşılık, somatik ve visseral yapıların ağrı duyarlılığı ve yanıtlarını aynı bakış açısı ile değerlendirmek olası değildir. Örneğin, cilde dıştan uygulanarak yapılan ağrı çalışmalarında koruyucu refleks yanıtlar alınabilmesine karşılık, visseranın yanıtını alabilmek için gerekli, dışta kolaylıkla uygulanabilen çalışmaların vücut visserasına uygulanmasında güçlükler bulunmaktadır. Bazı durumlarda, örneğin barsak spazmı veya üreterik geçişte ağrının koruyucu özelliği; “koruyucu refleksler†ya da etkili ölçümler ile birlikteliğinin pek açık olamayışı gibi nedenlerle, daha az değerlendirilebilmektedir. Diğer bir sorun nosiseptif afferentlerin kavramı ile ilgilidir. Bunun yanında Sherington, sadece zararlı uyarılar ya da doku hasarına neden olan uyarılar ile aktive olan özel yapılı reseptörlerin varlığını ileri sürmektedir. Zararlı uyarılar konseptini visseraya uygulamak çok zordur; doku hasarına neden olan, örneğin içi boş visseral organ perforasyonları ve neoplastik gelişim her zaman ağrılı olmadığı gibi, ağrılı uyaranlarda her zaman doku hasarına neden olmamaktadırlar. Sonuç olarak bu iki dokuda (kütanöz ve vissera) ağrı mekanizmalarının farklı olduğu sonucuna varılmaktadır(5).
Nedenler. Elektriksel uyarı, kimyasal irritanlar, termal ve mekanik uyarılar sağlıklı normal kişide cilde uygulandığında ağrı meydana getirirler. Eklem ve kas gibi somatik dokular benzer şekilde doğrudan uyarılmaya duyarlıdırlar. Kasa uygulanan güçlü bir mekanik bası ya da bir eklemin distorsiyonu ağrı meydana getirmektedir. İrritan kimyasal maddelerin kas ve ekleme injeksiyonu da ağrıyı başlatır. Cilde uygulanan uyarının şiddeti artırıldıkça ağrı daha da lokalize olmaktadır. Somatik dokularda duyarlılığın bu şekilde olmasına karşılık, visseral dokuların duyarlılığında derinleştikçe artan farklılaşma görülmektedir. Akciğer, böbrek ve karaciğer gibi bazı organların malignitelerinde, büyümeyle birlikte büyük çaplı harabiyete uğrasalar da, ağrının artmadığı görülmektedir.
Buna karşılık visseral yapıların duyarlı oldukları diğer bazı uyarılar da vardır. Distansiyon bunlardan biri olup, içi boş kas yapıdaki organlarda, özöfagustan rektuma kadar olan gastrointestinal sistemde, böbrek pelvisinden mesaneye kadar olan üriner sistemde ağrı meydana getirir. Ancak ağrının şiddeti sağlıklı kişilerde daha düşük düzeyde kalmaktadır. Düz kasta aktif kontraksiyon, örneğin bir obstrüksiyon da ağrı meydana getirmektedir, bu ağrı gebelik ağrısında olduğu gibi dalga şeklinde oluşur.
Visseral ağrı için başka bir etkili uyarı ise iskemidir. İskemi nedeni ile sinir uçları etrafında ortaya çıkan doku metabolitleri ağrıya neden olur. İkinci bir olasılıkta koroner oklüzyon ile arterlerin spazmına bağlı olan mekanik etkilerdir. En güzel örnek iskemik kalp hastalığıdır. Benzer şekilde, diğer visseral dokularda da iskemi ağrıya neden olur. İskemi olduğunda, saniyelerle ölçülebilecek kadar çok kısa bir sürede ağrıların arttığı görülür. Fakat sıklıkla ağrının artmasına neden olan uyarının önemli komponenti iskemik dokuda oluşan kimyasallardır. İnsan visseral dokusuna, algojenik kimyasal uygulandığında ağrı meydana gelir. Bu konuda etkileri en iyi araştırılmış ve doğal olarak ortaya çıkan ajan olan bradikinin, sağlıklı gönüllülerin abdominal kavitesine infüze edildiğinde ağrı meydana geldiği görülmüştür. Her ne kadar tam olarak saptanamamışsa da, bradikinin normal olarak kalpte de algojenik olmalıdır. Diğer irritanlar bazı visseralarda, örneğin mesanede, ağrı oluşturabilirler.
Enflamasyon kaynaklı ağrının oluş mekanizması henüz net olarak açıklığa kavuşmamasına karşılık, enflamasyon, visseral eşiği azaltarak ağrı algılanmasını kolaylaştırır. Klinik öneme haiz olarak iltihabi durumlarda visseral ağrı tetiklenebilir. Üriner sistemde iltihap bol olduğunda ağrılı olabilmektedir. Örneğin sistitte, mesane boşalırken ağrı meydana gelmektedir.
Somatik dokularda uyarının uygulandığı bölge genişledikçe, ortaya çıkan ağrıda, ağrı eşiğinde azalma görülmeden, hafif bir artış görülür. Buna karşılık, visseral bölgede ağrı oluşturan eşik basınçlarını tahmin etmek, özellikle içi boş visseralarda dokuya zarar vermeyen şişme basınçları söz konusu olması nedeniyle, genellikle zordur. Ayrıca ağrıya neden olacak basıncın eşiğinin tahmin edilmesinde, uyarılan dokunun alanı, kritik öneme sahip olması nedeni ile, etkili rol oynar. Cilttekinin aksine, ağrı için eşik değer azalabilir.
Lokalizasyon. Somatik ağrılar genel olarak lokalizedir. Visseral ağrının lokalizasyonunda ise iki konum bildirilmektedir. Bu lokalizasyonlardan birisi visseral ağrının, vücudun daha derinlerinde algılanmasıdır ki bu tipi gerçek visseral ağrı (splanknik ağrı) olarak isimlendirilir ve genellikle vücudun ön ya da arka orta hatta algılanılır. Miyokard enfarktüsünde, başlangıçta hissedilen ağrı örnek olarak gösterilebilir. Bir diğeri başlangıçta orta hatta hissedilen apandisit ağrısıdır. “Gerçek†visseral ağrı genellikle lokalize ağrıdan daha şiddetli (stimulus olduğunda daha geniş bir alanda algılanılır) ve daha diffüz sınırlara sahiptir. Çoğunlukla da hastalığın başlangıcında ve bulantı hissi ile birliktedir. Otonomik ve motor refleksler derin ağrı ile birlikte olup sıklıkla aşırı ve uzamıştır.
Visseral ağrının diğer bir lokalizasyonu ise yansıyan ağrı olarak tanımlanan ağrı yerleşimidir. Cildin uyarılması ile ortaya çıkan ağrının aksine, visseral ağrıların çoğu bulunduğu yerden uzakta lokalizedir. Bu fenomene yansıyan ağrı adı verilmektedir. Visseradan gelen afferentler, vissera ile uyuşan dermatomların kutanöz yapılarından gelen afferentlerle birlikte dorsal boynuza girerler. Sinir impulslarının bu iki kaynağı sinaptik kavşakta iç içe geçerek yansıyan ağrı (referred pain) fenomenini oluştururlar. Visseral yapılardan gelen giriş (input) arttığı zaman, visseral ve kutanöz yapılar arasında inputlarını paylaştıran lifler tarafından daha fazla uyarı alınır. Sonuç olarak bu input beyin tarafından kutanöz yapılar tarafından oluşturulmuş olarak algılanır(6). Ağrının yansıdığı bölge, etkilenen vissera ile ayni spinal sinirlerden innerve olan adale, cilt ya da her ikisi olup, genellikle segmental ve yüzeyseldir. Bu duruma klasik örnek olarak myokard infarktüsü(MI) sonrasında kısa sürede gelişen ağrı gösterilebilir. İlk ağrı, göğüste derinliklerde hissedilirken dakikalar içinde çoğunlukla pariyetal yapılara yönelir. Ağrının belirli bir lokalizasyonu olmamasına karşılık genellikle göğüste ve sol kolda hissedilir. Bazı hastalarda söz edilen ağrı daha da yüzeyselleşerek kütanöz yapıları kapsar.
Hiperaljezi, yansıyan ağrının (kasa ve cilde yansıyan ağrıda da) önemli bir özelliği olup, duyarlılık dakikalar hatta saatler gerekecek şekilde yavaştır.
Güçlü uyarı ve cildin duyarlılığında ortaya çıkan değişiklikler ile zararsız uyarının ağrı oluşturabilir hale gelmesine ve zararlı uyarının, normal dokuda beklenenden daha çok ağrı oluşturmasına “primer hiperaljezi “ denir. Hiperaljezi, primer duyusal nosiseptörlerin bir kısmının duyarlılaşmasından meydana gelmektedir. Cilt hasarın olduğu alanda bazen hassasiyet çok artar. Bu duruma “sekonder hiperaljezi†adı verilir
Visseral yapının duyarlılığındaki değişiklikleri gözleme olanağı çok kısıtlı olmasına karşılık, özellikle inflamatuvar durumlarda visseral yapılarda hiperaljezi oluştuğu bildirilmektedir. Apendiks, ancak inflamasyonunda, doğrudan mekanik olarak ağrıya neden olmaktadır. Üreter, böbrek, over, mide ve özofagus ile ilgili örnekler vardır. Gastrik fistülü bulunan hastanın, sağlıklı iken barsak mukozasının sıkıştırılmasında ağrı duymamasına karşılık, aynı uyarı mukoza inflame iken yapılırsa ağrı duyduğu bildirilmiştir.. İnflame visseranın artmış duyarlılığı ile ilgili çalışmalar azdır, fakat ayni bilgiler non-kardiyak göğüs ağrısı ve irritabl barsak sendromlu hastalar için de bulunmaktadır. Visseral dokunun değişen uyarılabilirliği inflamasyon gibi patolojik durumlarda yeni nörofizyolojik durumlara geçiş göstermektedir.
Visseral Ağrılar
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder